10ma ed. Corso Avanzato di terapia antibiotica Pisa 16-18/11/2015
Mario VendittiDipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Università ”La Sapienza”Roma
Le fungine invasive: il paziente critico
a. Chi è? b. dove è ricoverato?
Evoluzione della patologia fungina nel tempo
prima del 1960:
- micosi endemiche: criptococcosi,
istoplasmosi, coccidiomicosi,
blastomicosi.
1960- 1980; 1960-80
- micosi invasive in oncoematologia: 2000-11
candidosi invasiva, epatite focale da candida,
aspergillosi, zigomicosi, fusariosi,
tricosporonosi etc
1980- 2000:
- micosi su dispositivi impiantati:
- candidemie, candidosi invasiva, aspergillosi
in nuove categorie di pazienti
Increasing incidence of candidemia: long term epidemiological trends; Queensland, Australia, 1999-2008
Incidenza pari a 0.15 casi/ 1000 ricoveri
Playford et al J Hospital infection 2010;76:46-51
44%
60%
Increasing incidence of candidemia: long termepidemiological trends; Queensland, Australia, 1999-2008
Playford et al J Hospital infection 2010;76:46-51
5%
10%
Characteristics of the 779 patients with BSI caused by Candida spp. according to the time at risk
De Rosa FG & Tumbarello M et al JAC, 2012
. No. (%) of patients .
Variable EOC (≤10 days) LOC (.10 days) P value
(n=183) (n=596)
medicine 94 (51.4) 249 (41.8) 0.02
surgery 39 (21.3) 209 (35.1) 0.001
ICU 50 (27.3) 138 (23.2) 0.24
23.4%
65%85%
Peripherally inserted central catheter as a predominant risk factor for
candidemia in critically ill pts in IMW in Italy Tascini C et al Intensive Care Medicine 2015
CANDIDEMIA IN INTERNAL MEDICINEDEPARTMENTS: THE BURDEN OF A RISING PROBLEM
Factors associated with hospitalization in IMWs compared with other wards
Bassetti M et al Plos One 2013
CANDIDAEMIA IN INTERNAL MEDICINE
DEPARTMENTS: THE BURDEN OF A RISING PROBLEMBassetti M & Viscoli C Clin Mirobiol Infection 2013
Relationship between hospital mortality and the timing
of antifungal treatment
Time to blood cultures positivity in different
Candida spp
0
10
20
30
40
50
60
C. krusei C. tropicalis C. parapsilosis C. albicans C.glabrata
Ore per la positivizzazione
% positivity within the critical window: 12-24h
Candida score validationLeón C et al Crit Care Med. 2009;37:1624-33
Candida score
variabile punteggio
NPT 1pluricolon. Candida 1chirurgia (addominale) 1
Sepsi grave/shock settico 2
Candidosi invasiva nel paziente non criticoPatologie di base-deficit immunitario
Epatopatia
Insufficienza Renale
Tumori Solidi
Diabete Mellito
Immunità cellulo mediata Immunità umorale.
Attivazione dei linfociti B e produzione di autoanticorpi.
Immunità cellulo-mediata•Alterata chemiotassi dei neutrofili e dei monociti
•Deficit fagociticoAlterata immunità umorale.
Deficit immunità cellulo-mediata e umorale.Neutropenia indotta da citostatici
•Immunità cellulo mediata
•Alterata chemiotassi dei granulociti neutrofili e dei monociti.
Altri
fattori
di rischio?
Fattori conseguenti alla traslocazione microbica +/-
pressione antibiotica!!
Postoperative Infections in Cytoreductive SurgeryWith Hyperthermic Intraperitoneal Intraoperative
Chemotherapy for Peritoneal CarcinomatosisA. CAPONE,, M. VALLE, F. PROIETTI, O. FEDERICI, A. GAROFALO, AND N. PETROSILLO
• 29 infezioni in 11 di 30 (37%) pazienti trattati con chirurgia citoredittiva (+/-peritonectomia) e chemioterapia citostatica locale
• Mortalità associate: 36% con infezione vs 5% senza infezione (p=0.04)
• Peritonectomia totale associata al rischio di infezione alla analisi multivariata
• 13 SSI, 8 sindromi settiche, 6 BSI, 2 polmoniti …….
• Candida spp (3 C albicans e 1 C guillermondii) isolata in 4 delle 6 BSI.
• Candida spp isolata in 6 (21%) delle 29 infezioni ed in 5 degli 11 pazienti con infezione (45%)
• Alla fine comunque il 20% dei pazienti ha sviluppato una infezione da Candida……..
Journal of Surgical Oncology 2007;96:507–513
Candidemia after cardiac surgery in the intensive care unit: an observational study
Pasero D, De Rosa FG, … & Di Perri G Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:374-378
The flow diagram showed patients admitted to the cardiac ICU and selected for ICU-LOS )48 hours and exclusions criteria. ICU-LOS, intensive care unit length of stay.
1.3%
7.4%
Fattori predittivi indipendenti di candidemia e di morte
secondaria a candidemia dopo chirurgia cardiotoracica
Variabile OR P sens spec PPV NPV accuratezza
- Candidemia
VM>10 gg 28.2 <.001 97% 99% 97% 99% 99%
Inf. Batterica 9.4 <.001 100% 92% 76% 100% 94%
CPBP>120 min 8.1 <.01 70% 85% 54% 92% 82%
Diabete mellito 2.4 <.01 60% 70% 33% 87% 68%
Modello globale 53% 100% 100% 90% 90%
- Morte per candidemia
APACHE II 21.7 <.001 80% 80% 67% 89% 80%
Michalopoulos AS et al CHEST 124: 2244, 2003
Ipoperfusione intestinale
traslocazione di Candida
Metastasi
fungemica
Fase sessile MDR
CVC
Protesi valvolare
cardiaca
Pace-maker
Fattori predisponenti la candidemia nei
pazienti cardiochirurgici• Pressione antibiotica
- profilassi perioperatoria
- terapia della VAP
• Aumentata permeabillità della mucosa intestinale
- ipoperfusione splancnica con acidosi intramucosa
durante la CEC
- infezioni batteriche + antibiotici = > endotossiemia che
danneggia la mucosa intestinale
• Altri fattori di rischio concomitanti
- cvc, NPT, insufficienza renale acuta +/- CAVH,
chirurgia recente, diabete mellito ……
Selezione a favore di Candida
Aumentata traslocazione di
Candida
Nistatina topica in profilassi nel paziente cardiochirurgico:
esperienza personale: aa. 2012-sett 2015 Ceccarelli G, Falcone M, Tritapepe G & Venditti M unpublished data
anni n pazienti candidemie n,%
2012 39 2, 5%
2013 * 30 6, 20%
2012-13* 69 8, 11.6%
2013* 30 0
2014 55 0
2015** 54 1, 2%§
2013-15*/** 139 1, 0.7%
* Fino a giugno 2013, * da luglio 2013, * fino a settembre 2015; § perforazione intestinale
P=0.001
Agents of BSI after 393 episodes of CDAD Falcone M, Russo A, Goldoni P, Farcomeni A, Vullo V & Venditti M Antimicrob Agents Chemother 2015
Pathogens CDAD/BSI+ (n=72)
Enterobacteriaceae 14(19%)
Enterococcus spp 10(14%)
Candida spp 34(47%)
- C albicans 15(44%)
- C glabrata 9(26%)
- C tropicalis 5(15%)
- other spp 5(15%)
Polimicrobial BSI 14(19%)
C albicans+E faecalis 6(43%)
C tropicalis+E feacium 1(7%)
KPC-K pneumoniae+E. faecalis 3(21%)
KPC-K pneumoniae+E. faecium 1(7%)
KPC-K pneumoniae+C glabrata 2(14%)
KPC-K pneumoniae+C tropicalis 1(7%)
Out of 38 bacteria isolates,
26(68%) were MDR!
Risk factors and clinical outcomes of candidaemia in patients treated for Clostridium difficile infection
23
Russo A, Falcone M, Murri R, Fantoni M, Carfagna P, Sanguinetti M, Posteraro B, Venditti M Clin Microbiol Infect 2015
Clinical characteristics and outcomes of pts withClostridium/Candida infection as compared with controls:
multivariate analysis
C difficile Infection and Candida Colonization of the
Gut: Is There a Correlation? Raponi GM et al Clin Infect Dis 2014; early on line
Yeast Prevalence in C difficile Infection–Positive and Negative Patients
83% 67%P=0.0
2
6/7 027 CDC were colonized by C albicans
Reduced Acquisition and Overgrowth of VRE and Candida spp in Patients
Treated With Fidaxo Versus Vanco for C difficile InfectionNerandzic MN et al Clinical Infectious Diseases 2012;55(S2):S121–6
% of pts with negative pretreatment cultures for VRE and Candida spp who acquired VRE or
Candida spp in stool during treatment
Vanco Treatment’s Association with Delayed Intestinal Tissue
Injury, Clostridial Overgrowth, and Recurrence of CDI in Mice Warren CA et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 57: 689–696, 2013
histopathology scores of cecal tissues of uninfected mice, infected mice, mice infected
and treated with vanco, and mice infected treated with nitazoxanide
30 day Mortality after CDAD Russo A, Falcone M, Carfagna P , Sanguinetti M Venditti M CMI, 2015 and manuscript in preparation, 2015
Clostridium/Candida+ Clostridium/Candida-
Severe C difficile infection is associated with the development of
candidemia? A multicenter case-control study
28
Russo A, Falcone M, Murri R, Fantoni M, Carfagna P, Sanguinetti M, Posteraro B, Venditti M Clin Microbiol Infection 2015
Complicanze cliniche della infezione del catetere intravascolare:
focus su Candida
1. Cellulite locale2. Tromboflebite (anche dopo rimozione)
+/- cellulite locale3. Sepsi +/- shock settico: mortalità ca. 80%4. Endocardite: murale, valvolare, dx o sin
(problema PVE)5. Embolia settica polmonare6. Aneurisma micotico7. Osteomielite, spondilodiscite (nosocomiale)8. Endoftalmite: frequente e subdola9. Nefrite: rara e subdola
100
30
0
50
10
Ho
sp
ita
l m
ort
ali
ty (
%) 80
40
20
90
60
70
Septic shock attributed to Candida infection:
importance of empiric therapy and source control
Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy
and adequate source control within 24 hours of the onset of septic shock (P<0.001
for the comparison of patients receiving both antifungal therapy and adequate
source control within 24 hours of the onset of shock to the other 3 groups)
Kollef M, et al. Clin Infect Dis 2012;54(12):1739–46
Treatmentwithin 24 hours + + - -
Adequatesource control + - + -
142 38 20 24N=
1.0
0.0P
rop
ort
ion
of
su
bje
cts
ali
ve
0.8
0.4
0.2
0.6
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Hospital length of stay (days)
Patients receiving no treatment within 24 hours of shock
Patients receiving treatment within 24 hours of shock
Treatment of candida in non-neutropenic patients
(ESCMID guidelines 2012)
Blood culture
positive for yeast
or empiric therapy
(CIII)
Start antifungal
therapy
(AII)
Strongly
recommended:
echinocandin (AI)
Moderately
recommended:
L-AMB or
voriconazole (BI)
Marginally
recommended:
fluconazole or ABLC
(CI)
Not recommeded (D):
Conventional Amphotericin B
Itraconazole
Posaconazole
Combination
Remove CVC
Treatment of candida in non-neutropenic
patients (ESCMID guidelines 2012)
Treatment with echinocandins
(AI)
Treatment for at least 14 days
after candidemia
resolution (BII)
After 10 days:-Stable-Isolate susceptible to fluco- PO suitable
YesStep-down to
fluco (BII)
no
Remains in echinocandin
Diagnostic procedures recommended:
- 1 daily blood culture till negativization ( BIII)
-Fundoscopic examination ( BII)- TEE (BII)
Cornely OA et al. Clin Microbiol Infection, 2012
Candidosi invasive….
+/- candidemia nel paziente chirugico
CVC relate
1. Endocardite
2. tromboflebite,
3. Endoftalmite
4. Nefrite
5. Etc
6. Etc, etc,
non CVC relate
1.Peritoniti
secondarie/terziarie
nosocomiali
2.Cistopielite CATUR relata
3.Infezioni di ferita con corpo
estraneo (protesi ortopediche,
ventricoliti su shunt…)
4.Tromboflebite pelvica
5.…. E di nuovo
l’endocardite……
Candidosi invasive….
+/- candidemia nel paziente chirugico
CVC relate
1. Endocardite
2. tromboflebite,
3. Endoftalmite
4. Nefrite
5. Etc
6. Etc, etc,
non CVC relate
1.Peritoniti
secondarie/terziarie
nosocomiali
2.Cistopielite CATUR relata
3.Infezioni di ferita con corpo
estraneo (protesi ortopediche,
ventricoliti su shunt…)
4.Tromboflebite pelvica
5.…. E di nuovo
l’endocardite……
Candidosi invasive….
+/- candidemia nel paziente chirugico
CVC relate
1. Endocardite
2. tromboflebite,
3. Endoftalmite
4. Nefrite
5. Etc
6. Etc, etc,
non CVC relate
1.Peritoniti
secondarie/terziarie
nosocomiali
2.Cistopielite CATUR relata
3.Infezioni di ferita con corpo
estraneo (protesi ortopediche,
ventricoliti su shunt…)
4.Tromboflebite pelvica
5.…. E di nuovo
l’endocardite……
Current pharmacological concepts for wise use of echinocandins in the treatment of
Candida infections in septic critically ill patientsPea F. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 11(10), 989–997 (2013)
Plasma and peritoneal fluid population pharmacokinetics of
micafungin in post-surgical patients with severe peritonitis.
Grau S et al J Antimicrob Chemother. 2015 Oct;70(10):2854-61
Anidulafungin for the treatment of candidaemia/invasive
candidiasis in selected critically ill patients
70,7 69,5 60,2 50,50,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
EOIVT (n=157)
EOT (n=154)
2 weeks post-EOT
(n=128)
6 weeks post-EOT
(n=109)
Pro
port
ion
of
pati
ents
(%
)
Primary Endpoint
Secondary Endpoints
Global success in eMITT patients
candidemia vs infection in sterile site only
. N cases (%successes) .
clinical successes micro successes
Candidemia 108 (68%) * 112 (72%) §
Sterile site only 46 (74%) * 46 (74%) §
* p=0.44 § p=0.84
Peritonitis?
Rumke et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 680–687
Interazione tra Aspergillus con l’ Ospite
Immunodeficienza Ipereattività immune
Inci
den
za d
ell’
Asp
ergi
llosi
Aspergillosi invasiva
•Aspergilloma•Colonizzazione
tracheo bronchiale
Aspergillosi allergica
.www.aspergillus.man.ac.uk
Normale funzione
immunitaria
granulocitopenia
BPCO, steroidi,Cirrosi,
Aspergillosi polmonare cronica:forme cliniche
• Aspergilloma (fungus ball)
• Aspergillosi cronica cavitaria polmonare (complex aspergilloma)
• Aspergillosi cronica necrotizzante polmonare (aspergillosi semi-invasiva , aspergillosi invasiva subacuta )
• Aspergillosi tracheo-bronchiale ( aspergillosi pseudo-membranosa)
Soubani, Chest 2002; Uffredi Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; Denning Clin Infect Dis2003
Malattia da Aspergillus
• Sudbdola e indolente capace di accellerare in una progressione fatale
• Necessità e possibilità di diagnosi precoce con surrogati marker?
• Nuove categorie a rischio
• Prospettive terapeutiche….
Paziente femmina, 54 aa, immunodeficienza comune variabile –immunoglobuline sc (intollerante iv) anemia emolitica autoimmune steroidi ad alte dosi per 15 gg + rituximab….. Ascesso polmonare-ascessi cerebrali, beta-d-glucano 327 u.i., galattomannano 0.5 su
siero 1.7 nel BAL (positivo per Aspergillus)
Invasive Pulmonary Aspergillosis in non-neutropenic pts: analysis of a 14-month prospective clinical experience
Russo A, Falcone M, Vena A, Venditti C, Mancini C, Venditti MJ. Chemother, October issue, 2011
Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with COPDs: a prospective study
He et al. Critical Care 2011, 15:R5
• more than three kinds of antibiotics used before the ICU admission. OR,1.208; P = 0.022
• accumulated doses of corticosteroids (>350 mg) received before the ICU admission. OR, 8.661; P = 0.038
• APACHE II scores >18. OR, 19.488; P = 0.008
Independent predictors of IBPA with statistical significance
Aspergillosis in ICU patients:
epidemiology and economic outcomes
• 412 (6.4%) ICU patients with IA were identified.
• Mean age was 63.9 years
• Co-morbidities included acute respiratory failure (76%),
acute renal failure (41%) and diseases requiring steroid use
(77%).
• In-hospital mortality was 46%.
• The most frequently used AF was voriconazole (71%).
• Mean LOS was 26.9 days and mean total hospital cost was
$76,235.
• Each 1 day lag before initiating AF therapy was associated
with 1.28 days longer hospital stay and 3.5% increase in
• costs (p < 0.0001 for both).
Baddley et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:29
Istologia+
Infezione fungina invasiva “provata”
Fattori dell’ospite
Caratteristichecliniche e
radiologiche
Micologia +
Conferma diagnosi
Microscopic image of an Aspergillus culture-positive BAL sample from a patient with IA, showing A. fumigatus hyphae after immunofluorescent staining with the mouse GT-specific pAb as a primary
antibody. (b) Microscopic image of an Aspergillus culture negative BAL sample from a patient with no IA. (c) Microscopic image of a lung tissue from a patient with histologically documented IA (d)
Microscopic image of a lung tissue from a patient with histologically documented fusariosisBugli A et al Pathogens and Diseases 2014
Istologi
a+
Infezione fungina invasiva “probabile”
Fattori dell’ospite
Caratteristichecliniche e
radiologiche
Micologia +
Comparison of Epidemiological, Clinical, and Biological
Features of Invasive Aspergillosis in Neutropenic and
Nonneutropenic Patients: A 6-Year SurveyCornillet A et al Clinical Infectious Diseases 2006; 43:577–84
Risk of IPA: from IMW to ICU• Prolonged treatment with steroids before admission
(> 3 weeks).
• Chronic obstructive pulmonary disease.
• Liver cirrhosis
• HIV infection.
• Systemic diseases requiring immunosuppressive therapy.
• SOT.
• Diabetes mellitus.
• Renal failure with RRT.
• Influenza A (H1N1) infection.
• Post extracorporeal membrane oxigenation (ECMO).
Trof RJ, Beishuizen A, Debets-Ossenkopp YJ et al. Management of invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic critically ill patients.
Intensive Care Med. 2007 Oct;33(10):1694-703. Epub 2007 Jul 24.
Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, et al. Invasive aspergillosis in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15;45(2):205-16. Epub 2007 Jun 13.
Corticosteroidi e aspergillosi
Gli steroidi sono un fattore di crescita per Aspergillus
Ng et al. Microb 1994; 140:2475–79Lionakis et al. Lancet 2003; 362:1828–38
Immunosuppressive Treatment Modalities Addressed
• Infliximab (anti-TNFa, Remicade®)
• Etanercept (sTNFRp75, Enbrel®)
• Rituximab (anti-CD20, Mabthera®)
• Alemtuzumab (anti-CD52, MabCampath®)
• Basiliximab (anti-IL2Ra/-CD25, Simulect®)
• Fludarabine (nucleoside analog, Fludara®)
• Combinations
“Multiple formazioni nodulari solide a margini regolari e densità disomogenea con livelli idro-aerei
Multiple formazioni nodulari satellitiDiffusi addensamenti parenchimali a vetro
smerigliato”
Invasive aspergillosis in patients with liver disease
Falcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti MMedical Mycology december issue, 2010 Early Online
Depressione della immunità umorale
Depressione della immunità cellulomediata• CD 4 in CP-A: 515/uL
• CD4 in CP-B: 514/uL
• CD4 in CP-C: 307/uL
• Soggetti sani: 1313/uL
Depressione della fagocitosi in CP-B e C• Quantitativa
• Qualitativa
• Ridotta migrazione PMN
Deficit immunologici pro-Aspergillus nei pazienti con danno epatico
Invasive aspergillosis in patients with liver diseaseFalcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti MMedical Mycology december issue, 2010 Early Online
caratter 1972-99 2000-09
(n=31) (n=41)
maschi, età media 71%; 42 aa 71%, 48 aa
Cirrosi avanzata 19% 71%
Danno epatico acuto 64% 29%
Steroidi 71% 49%
Infezione disseminata 48% 17%
Infezione polmonare (sola) 51% 78%
Infezione SNC 42% 19%
Infezione cardiaca 19% 7%
Terapia antifungina 23% 68%
Morti 67% 58%
Diagnosi post mortem 84% 41%
Pazienti con aspergillosi invasiva in due diversi periodi: 1973-99 vs 2000-09
DEMO DATA
LIVER DISEASE& SEVERITY
HOST-RELATED ADDITIONALPREDISPOSING
FACTOR
IAdiagnosis
THERAPY OUTCOME
Male, 45 years
Acute hepatitis on chronic alcohol related hepatitis
Child C-13MELD 28
Maddrey score>32
Prolonged systemic steroids
Probable L- ampho B (4 days)
Dead
Male, 51 years
alcohol-related cirrhosis
Child C-11MELD 30
Proven None (post-mortem
diagnosis)
Dead
Male, 37 years
Acute hepatitis on chronic alcohol related hepatitis
Child C-12MELD 30
Maddrey score>32
Prolonged systemic steroids
Probable L - amphoB Dead
Female,35 years
Autoimmuneacute hepatitis
on chronic hepatitisChild C 9MELD 38
Prolonged systemic steroids
Probable L-ampho B; IV vori +
anidulafungin
Dead
Male, 57 years
Acute hepatitis on chronic alcohol related hepatitis
Child C-13MELD 28
Maddrey score>32
Prolonged systemic steroids
Probable L-ampho Bfor 2 ws
than posa;Stop steroids
Survived
Male, 78 years
Child C Proven Vori L-ampho B
Dead
Female, 51 years
Child A Proven L- ampho B Dead
Nuovi fattori di rischio
Epatopatia grave (Child-Pugh C)
BPCO
Trattamento corticosteroideo
prolungato
Farmaci biologici
Triggers?
Chest radiographs performed at day 1 (left) showing bilateral reticular-nodular infiltrates, and at day 10 (right)
showing extensive bilateral consolidations.
Fatal Invasive Pulmonary Aspergillosis Complicating Influenza A (H1N1)v Infection
Carfagna P, Brandimarte P, Caccese R, Campagna D, Brandimarte C, Venditti M.Mycoses on line early, 2011
Severe and Persistent Depletion of Circulating Plasmacytoid Dendritic Cells in Patients with 2009 Pandemic H1N1
InfectionLichtner M, Mastroianni CM, Rossi R, Russo GL, Belvisi V, Marocco R, Mascia C, Del Borgo C, Mengoni F, Sauzullo I,
d’Ettorre G, D’Agostino C, . Massetti AP, Vullo V
Plos one 2011 on line early
Circulating myeloid dendritic cells (mDC) and
plasmacytoid DC (pDC) in pandemic H1N1-infected patients
Istologi
a+
Infezione fungina invasiva “probabile”
Fattori dell’ospite
Caratteristiche cliniche e
radiologiche
Micologia +
lesioni Definizioni
NoduliOpacità ovoidale di tessuto molle < 3cm che nasconde completamente lavascolarizzazione bronchiale sottostante. Sottocategorie di noduliincludono:•Macronoduli (noduli grandi con diametro ≥ 1cm)•Ragruppamenti di piccoli noduli (diametro < 1cm)
Lesioni delle vie respiratorie periferiche
Presenza di attenuazione a mosaico, air trapping, a tree-in-bud sign, oopacità peribronchiale.
Opacità a vetro smerigliato /GGO: Ground-glass opacity
Attenuazione offuscata del polmone con una consistenza intermedia traaria e liquido che non nasconde la vascolarizzazione bronchialesottostante.
Halo sign (Segnodell’alone)
Macronodulo circondato da una zona a vetro smerigliato.
Air-crescent sign(Segno dellamezza luna)
Tasca gassosa a forma di mezza luna che occupa l’interfaccia diseparazione tra un sequestro polmonare attribuibile a necrosi e unperimetro di polmone ancora funzionante.
ConsolidamentoaAumento omogeneo dell’attenuazione del parenchima polmonare chenasconde I margini dei vasi e le pareti delle vie respiratorie (può esserepresente un broncogramma aereo)
MassaaQualsiasi lesione polmonare osservata in una radiografia del torace conun’opacità di diametro > 3cm.
CT
Standard Glossary of CT Imaging Definitions to Categorize Pulmonary Lesions (Park et al. Journal of Infection 2011 63, 447-456)
A: Halo Sign
B: Infarct-shaped
consolidation
C: Cavity
OPPURE
D: Air crescent sign
Park et al. Journal of Infection
2011 63, 447-456
IPA nel neutropenico: quadri TC
A: Micronoduli centrolobulari o raggruppati
B: Bronchettasie
Opacità ramificate
lineari
C: Opacità peribronchiale o consolidazione: manifestazione di
forma invasiva delle vie respiratorie
Park et al. Journal of Infection 2011 63, 447-456
IPA nel paziente non neutropenico
IPA in heart transplant recipients: two radiologic patterns with different prognosis
Munoz P et al J Heart Lung Transpl 2013
Risk factors for mortality by univariate and multivariate analysis
AngioIPA
AirIPA
IPA in heart transplant recipients: two radiologic patterns with different prognosis
Munoz P et al J Heart Lung Transpl 2013
Istologia+
Infezione fungina invasiva “provata”
Fattori dell’ospite
Caratteristichecliniche e
radiologiche
Micologia +
Conferma diagnosi
PREDICTORS OF MORTALITY IN NONNEUTROPENICPATIENTS WITH INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS (IPA): DOES
GALACTOMANNAN HAVE A ROLE?Russo A, Giuliano S, Vena A, Falcone M, Lucidi C, Merli M & Venditti M submitted 2013
Number (%) of patients
Variable Survivors Nonsurvivors P RR (95% CI)
(n=17) (n=7)
Cirrhosis 1 (5.9) 6 (85.7) >.01 1.45 (2.12-100)
Voriconazole 15 (88.2) 2 (28.6) >.01 .17 (.04-.66)
GM index
(mean ± SD) 1.9 ± .6 3.6 ± 2.8 .02 …
Not significant variables:
age, sex, steroid & immunosuppressive therapy, other comorbidities (hematologic malignancies, solid tumor, BPCO, HIV infection…),
presence of fever or leukocytosis, concomitant antibiotic therapy…
Univariate analysis of factors associated with death among patients with IPA.
deathscirrhosis vs non cirrhosis:
6% vs 87%
Prima scelta6 mg/kg ev ogni 12 ore 1° giorno
poi 4 mg/kg ev ogni 12 ore
Oppure
orale 200 mg ogni 12 ore
(assorbimento intestinale intatto)
Walsh et al (IDSA guidelines) Ciln Infect Dis 46: 327, 2008Trof RJ et al Intensive Care Med 33: 1694, 2007
Terapia
AlternativeAmfotericina B-liposomiale paziente critico in insufficienza renale e/o epatica; impossibilità di dosare livelli di voriconazolo alte dosi settimanali
Caspofungin Micafungin Itraconazolo Posaconazolo
Voriconazolo
Ruolo della echinocandina nel trattamento iniziale
36
40
39
38
37
Decorso della febbre
5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11
Amb 10 mg/Kg
Terapia iperbarica
G- CSF
Invasive Mycosesì: strategies for effective managementKontajionnis G American Journal of Medicine, The 2012; 125:S25-S38
Distribution of serum posaconazole levels obtained by The Fungus TestingLaboratory, San Antonio, Texas, from Dec 26, 2007 through Dec 30, 2008.
Mucormicosi: terapia iniziale
1.L-Ampho + Posaconazolo
2.Livelli sierici di Posaconazolo adeguati
3.Posaconazolo in monoterapia
Conclusioni• La candidosi invasiva nella ultima decade si è dimostrata più ferquentemente nei pazienti non critici degenti in Medicina Interna: può essere l’effetto di un aumento di nuovi immunodepressi, oppure l’evoluzione indolente di una infezione contratta in UTI (es. EPV).
• La aspergillosi invasiva sta diventando un problema emergente nei pazienti non critici in virtù di nuove
categorie di pazienti immunodepressi. I quadri clinici possono essere indolenti alla presentazione iniziale ed evolvere poi in virtù di nuovi “trigger” (es. H1N1) in maniera rapidamente progressiva . Voriconazolo & L
ampho B i farmaci di scelta. Ruolo delle echinocandine?
• Per la mucormicosi, il posaconazolo lascia intravedere nuove prospettive di terapia medica. L-ampho ad alte
dosi possibile alternativa, inizialmente in associazione con posoconazolo. Associazione ai fattori di
crescita?..........ed alla ossigenoterapia iperbarica?