A cura di: Renata Magliola 1 Salvatore Di Gioia 2 Maria Vittoria Rossi 3 Ylenia Pocchiola 4 In collaborazione con: Giorgio Gilli 5* Elisabetta Carraro 6* Elisabetta Fea 5* Deborah Traversi 5* Ilaria Gorrasi 5* Giuseppe Zicari 6* Si ringraziano i referenti del Sistema di Sorveglianza delle Malattie Trasmesse da Alimenti (MTA) dei SIAN delle Aziende Sanitarie Locali che hanno contribuito alla realizzazione del presente Rapporto: ASL Zona Abitanti* Referente MTA 1,2,3,4 Torino 900.608 De Naro Papa Filippo 5 Rivoli 373.839 Cimmieri Claudio 6 Ciriè 178.946 Stanzione Stefano 7 Chivasso 194.610 Marconcini Anna 8 Moncalieri 295.775 Tanti Ugo, Aldrighetti Anna 9 Ivrea 188.583 Piras Maria 10 Pinerolo 132.309 Paltrinieri Giovanna 11 Vercelli 174.936 De Fabiani Ivana 12 Biella 178.211 Nguon Bovannrith 13 Novara 333.092 Rigoni Ivana 14 Omegna 172.374 Ferrari Paolo 15 Cuneo 156.493 Bassetti Gian Luigi 16 Mondovì 86.631 Romano Franco 17 Fossano 165.127 Caputo Marcello 18 Alba 163.695 Borello Paolo 19 Asti 202.158 Soardo Vincenzo 20 Alessandria 186.963 Saporita Concetta Teresa 21 Casale Monferrato 114.887 Budel Paola 22 Novi Ligure 142.496 Roveta Marco Piemonte 4.341.733 * ISTAT 2005. 1 Direttore del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL 7 e Responsabile del Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti. 2 Medico della S.C. SIAN dell’ASL 7 (Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti). 3 Funzionario Direzione Sanità Pubblica della Regione Piemonte. 4 ASL 20, Alessandria. 5 Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino. 6 Dipartimento di Scienze dell’Ambiente e della Vita dell’Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”. * Convenzione dal titolo: “Sorveglianza e Prevenzione delle Malattie Trasmesse dagli Alimenti”
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A cura di:
Renata Magliola1
Salvatore Di Gioia2
Maria Vittoria Rossi3
Ylenia Pocchiola4
In collaborazione con:
Giorgio Gilli5*
Elisabetta Carraro6*
Elisabetta Fea5*
Deborah Traversi5*
Ilaria Gorrasi5*
Giuseppe Zicari6*
Si ringraziano i referenti del Sistema di Sorveglianza delle Malattie Trasmesse da Alimenti (MTA) dei SIAN delle Aziende Sanitarie Locali che hanno contribuito alla realizzazione del presente Rapporto:
ASL Zona Abitanti* Referente MTA 1,2,3,4 Torino 900.608 De Naro Papa Filippo
5 Rivoli 373.839 Cimmieri Claudio 6 Ciriè 178.946 Stanzione Stefano 7 Chivasso 194.610 Marconcini Anna 8 Moncalieri 295.775 Tanti Ugo, Aldrighetti Anna 9 Ivrea 188.583 Piras Maria
10 Pinerolo 132.309 Paltrinieri Giovanna 11 Vercelli 174.936 De Fabiani Ivana 12 Biella 178.211 Nguon Bovannrith 13 Novara 333.092 Rigoni Ivana 14 Omegna 172.374 Ferrari Paolo 15 Cuneo 156.493 Bassetti Gian Luigi 16 Mondovì 86.631 Romano Franco 17 Fossano 165.127 Caputo Marcello 18 Alba 163.695 Borello Paolo 19 Asti 202.158 Soardo Vincenzo 20 Alessandria 186.963 Saporita Concetta Teresa 21 Casale Monferrato 114.887 Budel Paola 22 Novi Ligure 142.496 Roveta Marco
Piemonte 4.341.733
* ISTAT 2005.
1 Direttore del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL 7 e Responsabile del Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti.
2 Medico della S.C. SIAN dell’ASL 7 (Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti).
3 Funzionario Direzione Sanità Pubblica della Regione Piemonte. 4 ASL 20, Alessandria. 5 Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino. 6 Dipartimento di Scienze dell’Ambiente e della Vita dell’Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”. * Convenzione dal titolo: “Sorveglianza e Prevenzione delle Malattie Trasmesse dagli Alimenti”
Indice
Pag.
Introduzione 3
Premessa 8
Le malattie a trasmissione alimentare registrate in Piemonte nel 2006 9
Malattie causate dal consumo di funghi 12
Epidemie da tossinfezione e botulismo 15
Alimenti sospetti 20
Agenti identificati nei focolai epidemici da tossinfezione 21
Accertamenti diagnostici 26
Luoghi d’insorgenza delle MTA 29
Andamento temporale 33
Fattori di rischio 36
Le considerazioni conclusive 38
La sorveglianza dei casi singoli 40
Confronto dati SIAN e SIMI 45
Bibliografia 46L’attività del Centro di Riferimento per la Tipizzazione delle Salmonelle in Piemonte 47
Introduzione Nelle ultime decadi, l’andamento delle malattie a trasmissione alimentare (MTA) nei paesi industrializzati è mutato in modo sostanziale: cambiamenti sociali e sanitari da un lato, e nella produzione e distribuzione degli alimenti dall’altro, hanno favorito il controllo e la scomparsa di alcuni patogeni, ma anche la diffusione di nuovi. Quindi, grazie al generale miglioramento delle condizioni igieniche, alla diffusione di alcune tecnologie come la pastorizzazione del latte, ai controlli sugli animali e varie altre misure preventive, alcune patologie alimentari che costituivano un importante problema di sanità pubblica sono ad oggi decisamente ridotte: basti pensare alla febbre tifoide o alla brucellosi. Attualmente, i problemi legati alle malattie a trasmissione alimentare sono decisamente cambiati. La globalizzazione ha favorito la produzione e la distribuzione di alimenti su larga scala, rendendo così possibile il verificarsi di epidemie alimentari a livello internazionale e mondiale. Nel 2001 un’epidemia di Salmonella, attribuita al consumo di noccioline, ha provocato casi in Australia, Canada, Inghilterra, Galles e Scozia (Kirk et al., 2004). Inoltre, sono emersi nuovi ceppi di batteri patogeni, ad esempio Escherichia coli O157:H7 produttore di verocitotossina, riconosciuto come patogeno nei primi anni ’80 ed in grado di provocare coliti emorragiche e gravi malattie come la Sindrome Emolitica Uremica (SEU). Per altri batteri patogeni solo negli ultimi vent’anni è stata individuata la via di trasmissione alimentare, è questo il caso di Listeria monocytogenes e Campylobacter jejuni. Anche i virus della famiglia Caliciviridae, come i Norwalk like-virus, sono stati identificati come patogeni alimentari solo recentemente, nonostante siano stati probabilmente causa di MTA per molti anni; le moderne tecniche analitiche hanno reso possibile la loro identificazione. In particolare, alcuni fattori possono essere identificati come responsabili dell’emergenza di nuovi patogeni, ad esempio le nuove metodologie di produzione e approvvigionamento degli alimenti (allevamenti intensivi di animali, catene alimentari molto più lunghe che in passato) hanno provocato la mutazione di alcune condizioni ambientali, favorendo così la modificazione di nicchie ecologiche e l’instaurarsi di nuovi ceppi batterici. Negli ultimi anni è stato inoltre evidenziato un aumento dell’antibiotico-resistenza da parte di alcuni patogeni, che potrebbe essere collegato all’utilizzo di antibiotici nei mangimi animali, ma anche all’eccessivo utilizzo a scopo terapeutico nell’uomo. E’ aumentato anche il numero di soggetti a rischio, sono ormai numerosi i soggetti immunocompromessi: dai malati di HIV ai trapiantati, ai soggetti in terapie anti-tumorali e ai diabetici, categorie per le quali anche le infezioni più banali potrebbero avere esiti fatali. Attualmente in Italia si evidenzia un decremento delle MTA di natura microbica, ad esempio l’epatite virale A ha subito una forte riduzione di casi negli anni: da 6,27 casi ogni 100.000 abitanti nel 1993 a 2,98 nel 2002; anche le salmonellosi non tifoidee sono passate dai 20.130 casi del 1993 ai 10.720 casi del 2002 (dati ISTAT). Decrementi simili si osservano anche negli Stati Uniti. Bisogna comunque considerare sempre un ampio margine di sottostima per le MTA, causato generalmente da alcuni fattori:
molte malattie a trasmissione alimentare non determinano patologie gravi tali da richiedere il ricorso al medico;
la mortalità in caso di MTA è molto bassa (nei paesi industrializzati), legata per lo più ad alcune categorie di soggetti a rischio;
la notifica da parte delle strutture sanitarie è fortemente disattesa; alcuni casi possono non essere riconosciuti come MTA.
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E’ da considerare però che i costi legati alle MTA sono elevati, negli Stati Uniti la spesa globale dovuta alle MTA è ignota, ma per le sole salmonellosi si stima una spesa superiore al miliardo di dollari l’anno. In tale contesto, la sorveglianza delle MTA diventa uno strumento basilare per ottenere le informazioni necessarie a garantire la sicurezza alimentare per le popolazioni. L’ OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) definisce la sorveglianza (o monitoraggio) delle malattie a trasmissione alimentare come un continuo e sistematico lavoro di raccolta, analisi, interpretazione ed utilizzo di informazioni rilevanti per valutare, prevenire e controllare le malattie di origine alimentare. Un sistema di sorveglianza dovrebbe adempiere a diverse funzioni:
• valutare l’incidenza e i costi delle MTA; • identificare gli agenti eziologici e studiare la loro ecologia; • ricostruire l’epidemiologia delle malattie; • identificare comportamenti/pratiche inappropriati che possono portare alla contaminazione
degli alimenti e quindi alla malattia; • individuare interventi prioritari di salute pubblica; • mettere a punto interventi di prevenzione e di controllo; • promuovere azioni immediate da attuare in situazioni di emergenza, come ad esempio nel
caso delle epidemie; • promuovere la formazione e l’aggiornamento degli operatori del sistema sanitario.
L’importanza dell’attività di sorveglianza delle MTA è riconosciuta a livello mondiale, tanto che l’OMS sta cercando di costruire un “network of networks”, ovvero una rete di sorveglianza mondiale con l’obiettivo di garantire una migliore e rapida individuazione delle epidemie, di facilitare la comunicazione tra gli addetti ai lavori e di rafforzare i sistemi di sorveglianza nei paesi in via di sviluppo, che sono ad oggi i più colpiti dalle MTA (WHO, 2002). L’OMS ha individuato quattro categorie di sistemi di sorveglianza delle MTA, che si riconducono ai sistemi esistenti a livello mondiale: la sensibilità nel riuscire ad individuare delle epidemie varia in modo notevole nelle diverse categorie.
• Categoria 1 – Nessuna sorveglianza formale Questa situazione esiste solitamente in Paesi con instabilità politica, recenti storie di guerra o estrema povertà. Il sistema di Sanità Pubblica è carente o inesistente; alcune attività di sorveglianza possono essere intraprese da enti esterni o da associazioni non governative, ad esempio nel caso di epidemie inusuali o che coinvolgono un grande numero di persone.
• Categoria 2 – Sorveglianza basata su dati clinici Questo tipo di sorveglianza prevede la raccolta, analisi e interpretazione di dati clinici (ad esempio sintomi gastro-enterici) da almeno alcuni siti sentinella.
• Categoria 3 – Sorveglianza basata sui laboratori. E’ basata sulla raccolta, analisi ed interpretazione di dati di laboratorio da parte almeno di alcuni siti sentinella. Questo sistema dovrebbe utilizzare definizioni di casi standard per classificare le malattie, e i laboratori dovrebbero utilizzare metodi validati e riconosciuti a livello internazionale per l’identificazione dei patogeni. Come per la sorveglianza basata sui dati clinici, i dati dovrebbero essere riportati routinariamente, raccolti a livello centrale, e tempestivamente diffusi alla comunità di salute pubblica. I dati raccolti riguardano l’identificazione eziologica, il conteggio dei casi dovuti a uno specifico agente, la caratterizzazione del patogeno (sierotipizzazione). Si possono ricavare informazioni riguardo i trend dei patogeni nel tempo, la variazione stagionale, la definizione della
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popolazione a rischio e il riconoscimento dell’origine di epidemie sia locali che diffuse nella nazione.
• Categoria 4 – Sorveglianza integrata della catena alimentare E’ questo il modello ideale di funzionamento di un sistema di sorveglianza delle MTA, che prevede la raccolta, analisi e interpretazione di dati integrati provenienti dai monitoraggi effettuati su animali, sugli alimenti e sull’uomo, comprendendo così l’intera catena alimentare. Questo sistema permette di calcolare dei tassi di incidenza affidabili, conferisce la capacità di utilizzare dati di alimenti e/o animali per generare ipotesi di malattie umane, dà una stima esaustiva del carico delle MTA, conferisce l’abilità di valutare l’efficienza degli interventi politici di sicurezza, di individuare e controllare i rischi presenti negli alimenti, di riconoscere patogeni emergenti negli animali. In Italia, le reti informative per le malattie a trasmissione alimentare si basano sul sistema di notifica obbligatoria delle malattie infettive previsto dal Decreto Ministeriale del 15/12/1990, coordinato a livello nazionale dal Ministero della Salute. Tale decreto prevede che le malattie notificabili siano suddivise in cinque classi secondo la gravità e la possibilità di intervento o la necessità di raccogliere informazioni particolari. Le classi di interesse per le malattie a trasmissione alimentare sono le classi I, II, IV e V. Il Sistema Informativo delle Malattie Infettive (SIMI) raccoglie tutte le segnalazioni inerenti le malattie infettive e diffusive a notifica obbligatoria. Dal 1994 questo sistema è anche informatizzato, è un sistema sperimentale coordinato dall’ISS (Istituto Superiore di Sanità) che attualmente include 17 delle 20 regioni italiane, che hanno accettato volontariamente di partecipare. Di seguito è mostrato il flusso informativo delle notifiche di malattie infettive in Italia (www.simi.iss.it).
L’indagine epidemiologica relativa agli episodi epidemici di tossinfezione alimentare è regolamentata dal D.Lgs. 3/3/93 n.123 “Attuazione della direttiva 89/397/CEE relativa al controllo
ufficiale dei prodotti alimentari”, dove l’art. 6 stabilisce l’obbligo da parte dell’azienda sanitaria locale di effettuare l’indagine epidemiologica e di trasmettere il rapporto alla Regione entro 30 giorni. La Regione provvede poi all’inoltro dello stesso al Ministero della Salute. L’indagine deve essere effettuata “…al fine di accertare: l’agente eziologico, il veicolo e le modalità di trasmissione, la provenienza dell’alimento contaminato, i fattori causali…”. Il decreto non dà altre indicazioni su come svolgere l’inchiesta. Altri obblighi e procedure per l’indagine epidemiologica dei focolai di tossinfezione alimentare sono contenuti nel Decreto Legislativo 4 aprile 2006, n. 191 “Attuazione della direttiva 2003/99/CE sulle misure di sorveglianza delle zoonosi e degli agenti zoonotici”. Oltre alla rete di sorveglianza SIMI, in Italia sono attivi altri sistemi di monitoraggio delle malattie a trasmissione alimentare. Dal 1997 è attivo il sistema ENTER-NET (Enteric Pathogen Network) Italia, coordinato dall’ISS, un sistema di sorveglianza delle infezioni da Salmonella ed E. coli produttori di vero-citotossina nell’uomo. Questa rete fa parte del più ampio sistema di sorveglianza ENTER-NET, che comprende 23 paesi europei e collabora anche con paesi extra europei. Obiettivo generale del sistema internazionale è di confrontare l’epidemiologia delle MTA attraverso la tipizzazione dei ceppi batterici isolati e, con l’utilizzo di un database unificato, riconoscere eventuali episodi epidemici riconducibili ad una causa comune. In Piemonte la rete ENTER-NET fa riferimento all’Azienda Ospedaliera “Maggiore della Carità” di Novara. Dal 2002 è anche attiva la rete ENTER-VET, che ha lo scopo di raccogliere i dati relativi agli isolamenti da Salmonella da campioni di origine veterinaria. Il sistema è coordinato dal Centro di Referenza Nazionale per le Salmonellosi, presso l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie e fa riferimento agli Istituti Zooprofilattici Sperimentali nazionali. Dal 2004, il Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (CNESPS), dell’ISS in collaborazione con la Regione Piemonte e un gruppo esterno di esperti in microbiologia ed epidemiologia, ha sviluppato MICRONET, un prototipo di sistema di sorveglianza basato sui laboratori che inviano a cadenze stabilite le informazioni sulle infezioni confermate. Questo sistema consente di raccogliere, in tempo reale, informazioni ad ampio spettro sia su eventi comuni che su infezioni meno comuni, sia in condizioni epidemiologiche normali che d'emergenza (ad esempio bioterrorismo). E’ un’ottima base di partenza per attuare a livello nazionale un sistema di sorveglianza epidemiologica basata sulle conferme di laboratorio. Gli attuali sistemi di sorveglianza delle MTA in Italia sono sistemi passivi che rientrano nelle categorie di sorveglianza individuate dall’OMS di tipo 2 e 3, ovvero raccolgono prevalentemente dati di tipo clinico o forniti dai laboratori di analisi. La situazione sembra comunque orientarsi verso un sistema della categoria 4, la funzione di ENTERVET ad esempio può essere determinante al fine di integrare dati relativi agli animali per ipotizzare l’origine di patologie umane. Oltre ai sistemi di sorveglianza nazionali, esistono anche dei sistemi gestiti a livello regionale, come quelli attuati in Piemonte, in Emilia Romagna ed in Toscana. In Piemonte è attivo il “Sistema di sorveglianza dei focolai epidemici di Malattie Trasmesse dagli Alimenti”, formalizzato con il D.G.R. n. 85-4977 del 28 dicembre 2001 ed istituito a partire dall’anno 2002. Tale sistema effettua una sorveglianza attiva delle MTA nella Regione Piemonte: il Centro di Riferimento Regionale comunica con i Referenti SIAN delle singole ASL, ricevendo le segnalazioni relative ai casi singoli ed ai focolai epidemici di MTA, e producendo un continuo scambio di informazioni. Il sistema di sorveglianza della Regione Piemonte è stato progettato con l’obiettivo di effettuare un monitoraggio epidemiologico rientrante nella Categoria 4 prevista dall’OMS.
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In Italia sono comunque numerose le fonti di informazione che, se ben integrate, permetterebbero una sorveglianza migliore della catena alimentare. Diversi Enti, e strutture pubbliche e private raccolgono informazioni inerenti la sicurezza alimentare; di seguito sono riportate alcune possibili fonti di dati già esistenti, utili per l’attuazione di indagini epidemiologiche più approfondite:
- Sistema di allerta nazionale ed europeo; - SIMI; - monitoraggi eseguiti dal Ministero delle Politiche Agricole (es. sui fitofarmaci); - monitoraggi analitici da parte degli Istituti Zooprofilattici Sperimentali; - Vigilanza veterinaria; - attività di vigilanza operata dai NAS dell’Arma dei Carabinieri; - SIAN; - monitoraggi analitici da parte dei laboratori chimici e microbiologici delle ASL, delle ARPA e degli altri Enti pubblici (es. Ispettorato Repressione Frodi); - monitoraggio svolto dai centri micologici; - attività di analisi e consulenza svolta dai laboratori di analisi privati (sia clinici che degli alimenti); - attività di autocontrollo (HACCP) svolta dalle diverse aziende.
La sorveglianza dell’andamento delle malattie trasmesse dagli alimenti, effettuata attraverso l’integrazione dei dati provenienti dai diversi sistemi di monitoraggio ed attraverso accurate indagini epidemiologiche, permette di ottenere informazioni spesso non evidenziabili con altre metodologie di indagine, come quella basata esclusivamente sul controllo analitico, permettendo anche di rilevare eventi non previsti o poco frequenti o di minore gravità. I risultati così ottenuti permettono di avere informazioni utili per progettare sistemi di prevenzione e cura più mirati ed efficienti, e di programmare politiche in grado di ottenere una riduzione dei costi conseguenti, in questo caso, alla gestione e prevenzione delle malattie trasmesse dagli alimenti.
Premessa Il presente lavoro riporta i dati relativi alle notifiche pervenute al Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti, situato presso il SIAN dell’ASL 7 di Chivasso (TO), nell’ambito del “Sistema di sorveglianza dei focolai epidemici di Malattie Trasmesse dagli Alimenti (MTA)”, formalizzato con il D.G.R. n. 85-4977 del 28 dicembre 2001 ed istituito dal mese di aprile dell’anno 2002. Tale sistema prevede la raccolta di dati relativi ai focolai epidemici di MTA definiti come “due o più casi di malattia correlati al consumo di un alimento comune”. In caso di botulismo, di intossicazioni da funghi, da tossine marine o da sostanze chimiche, anche un solo caso è stato considerato focolaio epidemico. Il monitoraggio prevede anche la registrazione dei cosiddetti “casi singoli”, ovvero delle segnalazioni di malattie trasmesse dagli alimenti che hanno colpito singoli individui. L’inserimento delle notifiche degli episodi di focolai epidemici nella banca dati viene effettuato solo se esiste almeno una delle seguenti conferme:
• accertamento clinico e valutazione di contesto (effettuata dal medico segnalatore); • positività di laboratorio su matrice alimentare e/o biologica; • eventuale evidenza epidemiologica.
Per i “casi singoli” viene richiesta la conferma laboratoristica. Il sistema di sorveglianza prevede che nel SIAN (Servizio Igiene Alimenti Nutrizione) di ciascuna ASL sia presente un referente con il compito di:
• coordinare un gruppo di lavoro aziendale sulle MTA; • attuare interventi di formazione ed aggiornamento all’interno della propria azienda; • garantire la regolarità delle segnalazioni al nucleo operativo regionale.
Il flusso informativo proveniente dai 19 referenti SIAN delle 22 Aziende Sanitarie (il SIAN dell’ASL 1 comprende le ASL numero 1, 2, 3 e 4) viene raccolto dal Centro di Coordinamento Regionale. I dati raccolti, prima di essere elaborati, sono sottoposti a verifica di completezza e di qualità; eventuali inesattezze, incoerenze e mancanze di dati vengono chiarite attraverso richieste di integrazioni e colloqui con i referenti SIAN. I tassi di incidenza sono stati calcolati utilizzando la Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte, dell’anno 2005. I dati considerati nel presente elaborato si riferiscono alle malattie a trasmissione alimentare segnalate al Centro di Coordinamento Regionale dall’anno 2002 all’anno 2006. Per la stesura di questo documento riassuntivo delle MTA registrate ci si è avvalsi della collaborazione del Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino e del Dipartimento di Scienze dell’ambiente e della vita, dell’Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”.
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Le malattie a trasmissione alimentare registrate in Piemonte nel 2006 Nel 2006 i focolai epidemici di MTA (Malattie a Trasmissione Alimentare) segnalati al sistema di sorveglianza regionale sono stati complessivamente 81, di cui 59 attribuiti ad una tossinfezione alimentare, 22 al consumo di funghi e nessuno al botulismo. Nelle epidemie da tossinfezione sono stati registrati in totale 1.169 soggetti esposti, dei quali 502 malati e 95 per i quali è stato necessario un ricovero ospedaliero. Come nei precedenti anni non è stato segnalato alcun caso fatale. In tabella 1 sono riepilogati i focolai epidemici di MTA segnalati al sistema regionale dall’anno 2002 all’anno 2006, ed in tabella 2 i soggetti coinvolti negli episodi di tossinfezione alimentare. Il 2004 risulta l’anno con il maggior numero di focolai epidemici ed il maggior numero di malati.
Tabella 1 – Riepilogo dei focolai epidemici di MTA (2002-2006)
Tot. 2002-2006 319 5.982 2.429 484 0 * Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi Nella tabella 3 sono riassunti i dati relativi ai casi di avvelenamento da funghi. I 22 episodi verificatisi nel 2006 hanno causato in totale 37 malati; di rilevante importanza è la presenza di un caso fatale, situazione che non si era mai verificata nei precedenti anni di monitoraggio. La morte di uno dei due soggetti esposti è stata provocata dall’ingestione del fungo velenoso Amanita phalloides. L’anno con il maggior numero di intossicati è il 2005, anno caratterizzato da una cospicua crescita fungina, in cui sono stati registrati 40 episodi che hanno coinvolto 68 soggetti.
Tabella 3 – Episodi di intossicazione da funghi
Anni Totale episodi N. soggetti malati N. casi fatali
Considerando globalmente le MTA registrate nel 2006 si può notare che le tossinfezioni risultano più rilevanti delle malattie attribuite al consumo dei funghi, in quanto sono state responsabili del 73% dei focolai epidemici registrati (condizione analoga agli altri anni). Nel 2006 non sono stati segnalati casi di botulismo.
Grafico 1 – Percentuale di focolai epidemici ripartiti per causa di MTA nell’anno 2006
2006
73%
27%0%
Tossinfezione Funghi Botulismo
Per quanto riguarda il numero totale di malati, le tossinfezioni coprono il 93% dell’incidenza totale delle MTA, mentre solo il 7% dei casi è stato provocato dall’ingestione di funghi.
Grafico 2 – Percentuale di malati ripartiti per causa di MTA nell’anno 2006 2006
7% 0%
93%
Tossinfezione Funghi Botulismo
Prendendo in considerazione il quinquennio di monitoraggio 2002-2006, si evidenzia che il botulismo rappresenta una piccola percentuale delle cause di MTA, con tre episodi verificatisi rispettivamente negli anni 2002, 2003 e 2004, che hanno provocato complessivamente 3 malati. Le proporzioni tra le tossinfezioni e gli avvelenamenti da funghi, sia per quanto riguarda gli episodi che il numero dei malati registrati nel 2006, non si discostano molto da quelle degli anni 2002-2006.
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Grafico 3 – Percentuale di focolai epidemici ripartiti per causa di MTA negli anni 2002-2006 2002-2006
68%
31%1%
Tossinfezione Funghi Botulismo
Grafico 4 – Percentuale di malati ripartiti per causa di MTA negli anni 2002-2006 2002-2006
0,112%
90,86%
9,03%
Tossinfezione Funghi Botulismo
Globalmente, negli episodi di tossinfezione registrati nel 2006, la frazione di soggetti malati è stata pari a circa il 40% degli esposti, mentre quella dei ricoverati pari all’8% degli esposti, situazione analoga ai precedenti anni di monitoraggio. Grafico 5 – Malati ed ospedalizzati rispetto agli esposti, negli episodi di tossinfezione e botulismo
(2002-2006)*
esposti 100%
malati43%
ospedalizzati 8%
esposti100%
malati41%
ospedalizzati8%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2006 media 2002-2006
n° so
gget
ti co
invo
lti
* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi.
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Malattie causate dal consumo di funghi Per malattie causate dal consumo di funghi si intendono le intossicazioni dovute all’ingestione di funghi velenosi e le intossicazioni dovute alle intolleranze individuali, provocate ad esempio dal consumo di funghi non velenosi crudi o mal cotti. All’interno di ogni SIAN vi è un Centro Micologico che adempie a diversi compiti:
- controllo ufficiale dei funghi posti in commercio; - consulenza ai raccoglitori; - pronta consulenza micologica agli ospedali; - informazione ed educazione sanitaria; - studio e ricerca in campo micologico; - formazione ed aggiornamento.
In complesso nelle 22 ASL operano 50 esperti micologi. I Centri Micologici raccolgono le informazioni relative ai casi di avvelenamento da funghi che sono trasmesse al sistema di sorveglianza delle MTA dei SIAN. Rispetto all’anno 2005, il numero di casi registrati dal sistema di sorveglianza è sensibilmente diminuito, ed è però confrontabile con i numeri registrati negli anni precedenti. Più precisamente sono stati registrati 22 episodi nel 2006, contro i 40 del 2005 con un decremento del 45% (2004: 28 episodi; 2003: 22 episodi; 2002: 28 episodi). Probabilmente l’elevato numero di malati registrato nell’anno 2005 è correlabile all’aumento della crescita fungina registrato in quel periodo. Per gli episodi da avvelenamento da funghi è stato possibile utilizzare anche i dati relativi agli anni 2000 e 2001, dato che tali episodi venivano già regolarmente censiti (grafico 6). Tutti i casi accertati nel 2006 sono riconducibili a materiale raccolto da raccoglitori privati e nessun caso è associato a funghi provenienti dalla commercializzazione. Si evidenzia che alcuni casi di malattia sono stati causati dal consumo di specie fungine considerate commestibili, quali Boletus edulis, Xerocomus badius, Suillus spp., Leccinum spp. Quattro casi sono stati causati dal consumo di Armillaria mellea (specie commestibile e commercializzabile), che è edibile solo se consumata dopo un’adeguata cottura. Un caso è stato provocato da Ptycoverpa bohemica, che seppur considerata commestibile dalla letteratura scientifica come tutte le Morchellaceae, deve essere consumata previa adeguata cottura. Infine, un caso è stato provocato da una specie appartenente al genere Coprinus, in cui sono annoverate specie che possono risultare tossiche se associate al consumo di bevande alcoliche (Coprinus atramentarius). Altri casi sono dovuti al consumo di specie fungine velenose, ma non mortali, ad esempio Russula emetica o Agaricus xanthoderma, fungo confondibile con il classico prataiolo (Agaricus campestris). Un unico caso fatale di avvelenamento da funghi è stato provocato dal consumo di Amanita phalloides. Di seguito sono riportate alcune tabelle riassuntive dei dati raccolti dai Centri Micologici.
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Tabella 4 – Riepilogo dei casi di intossicazione da funghi (2006) Specie fungina identificata N° malati Tipologia del materiale esaminato Provenienza
Xeromonus badius 1 Funghi freschi Privato Boletus edulis e Tricholoma spp. 3 Resti di fungo Privato Macrolepiota procera Macrolepiota rachodes 2 Parti di funghi, residui di pulitura Privato
Amanita phalloides 2 Descrizione del privato in assenza di materiale Privato
Agaricus xanthoderma 2 Descrizione del privato in assenza di materiale Privato
Leccinum spp. 1 Funghi freschi Privato Coprinus spp. 1 Funghi freschi Privato Omphalotus olearius 1 Funghi fresci Privato Leccinum aurantiacum 1 Funghi freschi Privato Armillaria mellea 1 Funghi freschi Privato Amanita phalloides 2 Frammenti di funghi cotti Privato Armillaria mellea 1 Risotto con funghi freschi Privato Armillaria mellea 2 Vomito Privato Entoloma lividum 2 Funghi cotti Privato Entoloma spp. 3 Funghi cotti Privato Agaricus xanthoderma 2 Funghi cotti Privato Macrolepiota spp. Suillus spp. 2 Funghi cotti Privato Entoloma rodhopolium 1 Residui fungini Privato Armillaria mellea 1 Funghi cotti Privato Ptycoverpa bohemica 1 Avanzi del pasto Privato Russula emetica 4 Avanzi del pasto Privato Omphalotus olearius 1 Funghi freschi Privato Nel grafico 6 si può notare che l’andamento negli anni del numero di episodi segue l’andamento del numero di soggetti ammalatisi, con una media di circa 2 malati per ogni episodio di avvelenamento da funghi. L’anno 2000 risulta il più interessato da malattie conseguenti al consumo di funghi.
Grafico 6 – Numero di episodi e di soggetti malati causati dal consumo di funghi (2000-2006)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
N° episodi N° malati
13
Prendendo in considerazione gli episodi da avvelenamento da funghi, suddivisi per ASL di segnalazione, si evidenzia che nel quinquennio 2002-2006, l’ASL 15 non ha segnalato alcun caso. Nel 2006, sei ASL non hanno segnalato alcun episodio, ed i tassi di incidenza più elevati sono stati registrati dalle ASL n. 16 di Mondovì e n. 22 di Novi Ligure (tabella 5).
Tabella 5 – Numero episodi di MTA da consumo di funghi suddivisi per ASL di segnalazione (2002-2006)
I casi di avvelenamento da funghi, nel 2006, risultano concentrati nei mesi di settembre ed ottobre, che corrispondono al principale periodo di crescita e di raccolta; nel mese di ottobre è stato segnalato il maggior numero di episodi, in tutto 11 ed il maggior numero di malati (in tutto 22).
Grafico 7 – Distribuzione nei mesi degli episodi e dei malati causati dal consumo di funghi
(2006)
0
5
10
15
20
25
Gennaio
Febbra
ioMarz
oApri
le
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settem
bre
Ottobre
Novem
bre
Dicembre
n° episodi n° malati
14
Epidemie da tossinfezione e botulismo In questa parte del lavoro verranno considerati esclusivamente i focolai epidemici dovuti alle tossinfezioni, compreso il botulismo; saranno quindi esclusi gli episodi da avvelenamento da funghi. Nella sezione iniziale il botulismo è stato considerato separatamente in modo da poter essere evidenziato facilmente, mentre in questa sezione i casi di botulismo sono considerati insieme alle altre tossinfezioni alimentari. Come precedentemente evidenziato, nel 2006 non è stato segnalato alcun caso di botulismo, e nel periodo 2002-2005 sono stati segnalati complessivamente tre focolai epidemici che hanno registrato tre malati. In alcuni casi verrà utilizzata l’abbreviazione MTA come sinonimo di focolaio epidemico da tossinfezione, escludendo sempre le malattie provocate dal consumo di funghi. In tabella 6 sono elencati i focolai epidemici da tossinfezione registrati dal sistema di sorveglianza regionale dal 2002 al 2006, suddivisi per ASL di segnalazione; sono inoltre descritte le frequenze dei focolai epidemici di MTA su 100.000 abitanti. Nel 2006 tre ASL non hanno segnalato alcuna tossinfezione (tabella 6), e due di queste hanno registrato un solo focolaio in tutto il quinquennio di attività del sistema di sorveglianza; a tal riguardo si rileva la difficoltà di attribuire con certezza la mancanza di segnalazione ad una reale situazione di negatività, in quanto potrebbe permanere qualche carenza di registrazione. Sia per il 2006, che per il quinquennio 2002-2006, l’ASL 18 registra la maggiore frequenza di focolai di MTA su 100.000 abitanti, con valori rispettivamente di 4,3 nel 2006, e 7,2 nel periodo 2002-2006. La frequenza regionale per il quinquennio 2002-2006 è pari a 1,5 focolai epidemici di MTA ogni 100.000 abitanti, all’anno.
15
Tabella 6 – Epidemie da tossinfezione e botulismo suddivise per ASL di segnalazione, e frequenza nella popolazione (2002-2006)*
* Con la sigla MTA si intendono i focolai epidemici da tossinfezione Aggregando i dati per Provincia, nel 2006, Asti presenta il maggiore valore di frequenza di focolai di MTA sulla popolazione (3,9) seguita da Biella (3,4); per il quinquennio 2002-2006 Cuneo è la Provincia con la maggiore frequenza, 3,7 focolai all’anno ogni 100.000 abitanti, ed Alessandria quella con il valore minore (0,4).
16
Tabella 7 – Focolai epidemici da tossinfezione e botulismo suddivisi per Provincia, e frequenza sulla popolazione (2002-2006)
Nel quinquennio 2002-2006 la frequenza di focolai di MTA per la Regione Piemonte ha oscillato entro valori compresi tra 1,3 e 1,8 episodi di MTA all’anno, ogni 100.000 abitanti.
Grafico 8 – Frequenza dei focolai epidemici da tossinfezione e botulismo (Regione Piemonte) per 100.000 abitanti (2002-2006)
1,4
1,8
1,6
1,4
1,3
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2002 2003 2004 2005 2006
MTA
su
100.
000
abita
nti
Nella tabella successiva sono riportati i tassi di incidenza dei focolai epidemici da tossinfezione registrati nell’anno 2006. Si evidenzia che l’ASL 17 di Fossano e l’ASL 15 di Cuneo riportano i tassi di incidenza più elevati.
17
Tabella 8 - Tassi di incidenza su 100.000 abitanti (2006)
ASL Zona N° malati
Incidenza su
100.000 abitanti, 2006
ASL 1,2,3,4 Torino 14 1,6 ASL 5 Rivoli 62 16,6 ASL 6 Ciriè 14 7,8 ASL 7 Chivasso 18 9,2 ASL 8 Moncalieri 2 0,7 ASL 9 Ivrea 10 5,3
ASL 10 Pinerolo 12 9,1 ASL 11 Vercelli 0 0,0 ASL 12 Biella 12 6,7 ASL 13 Novara 15 4,5
ASL 14 Verbano Cusio Ossola 10 5,8
ASL 15 Cuneo 89 56,9 ASL 16 Mondovì 2 2,3 ASL 17 Fossano 126 76,3 ASL 18 Alba 33 20,2 ASL 19 Asti 64 31,7 ASL 20 Alessandria 19 10,2 ASL 21 Casale Monferrato 0 0,0 ASL 22 Novi Ligure 0 0,0
REGIONE PIEMONTE 502 11,6
Grafico 9 – Tassi di incidenza su 100.000 abitanti per ASL (2006)
Di seguito sono descritte brevemente le dieci epidemie che hanno provocato il maggior numero di malati nell’anno 2006.
Tabella 9 – Sintesi dei focolai epidemici da tossinfezione più gravi (2006)
N. e
spos
ti
N° m
alat
i
N.
ospe
daliz
zati
Descrizione dell’epidemia
213 105 NP* Epidemia generata dal consumo di un pasto preparato e consumato in un ristorante durante un pranzo nuziale (alimento ed agente eziologico non identificati).
97 74 20 L’alimento sospettato è il vitello tonnato preparato in ristorante. E’ stata trovata Salmonella enteritidis su vitello congelato. Complessivamente sono state effettuate coprocolture su 88 pazienti e 5 alimentaristi. 51 malati ed 1 alimentarista hanno coprocolture positive per Salmonella enteritidis; 1 malato per Salmonella tiphimurium.
210 46 NP Arrosto al latte preparato e consumato in mensa assistenziale, contaminato da Clostridium perfringens e Bacillus cereus. Effettuate 4 coprocolture su malati ricercando Salmonella, Shigella e Campylobacter con esito negativo.
73 38 6 Malattia generata da merluzzo acquistato in un deposito di surgelati all’ingrosso. Trovata Salmonella enteritidis gruppo D nelle feci di 12 pazienti dei 33 analizzati, ed in 6 dei 16 alimentaristi.
200 17 NP Malattia generata in seguito ad un pranzo in mensa aziendale. Effettuata coprocoltura su un malato con esito negativo. Alimento ed agente responsabile non identificati.
65 11 1 Epidemia originata in mensa assistenziale senza identificazione dell’alimento responsabile. Effettuata coprocoltura con ricerca di Salmonella su dieci malati con esito negativo; tampone microbiologico su frigo negativo.
18 11 0 L’alimento sospettato è un’insalata di riso ai frutti di mare (da prodotto congelato), preparato in casa privata e consumato in un bar. Stafilococco rilevato nel tampone oro-faringeo di uno dei due pazienti esaminati.
10 10 2 Malattia causata dal consumo di carne kebab in un ristorante, non conservata idoneamente e mal cotta. Non identificato l’agente responsabile.
10 10 0 Malattia generata tra le mura domestiche, probabilmente a causa del consumo di vitello tonnato (cercata e trovata Salmonella nelle feci di un paziente).
17 6 6 Malattia generata dal consumo di dolci a base di crema pasticcera con uova fresche, preparati in pasticceria. Lo Stafilococco è stato ritrovato nell’alimento originale e sugli utensili per la preparazione. Effettuata coprocoltura con ricerca di Salmonella per un malato con esito negativo; effettuato tampone oro-faringeo per ricerca di Stafilococco su 3 alimentaristi, con esito negativo.
* NP: non pervenuto. Nota: per alimentaristi si intendono i soggetti responsabili della preparazione e/o della distribuzione degli alimenti, escludendo gli alimenti preparati nelle abitazioni private.
19
Alimenti sospetti La tabella successiva evidenzia la difficoltà nell’identificare l’alimento in ogni episodio di sospetta tossinfezione, in quanto la frazione di focolai in cui si è reperito l’alimento sospetto conforme all’originale è pari solamente al 17% nell’anno 2006, ed al 14% per il quinquennio 2002-2006. Anche nel caso di interventi da parte degli operatori del SIAN immediatamente dopo la segnalazione, il reperimento dell’alimento sospetto è comunque difficile. Per sopperire a questa difficoltà, in alcuni casi, vengono analizzati alimenti analoghi all’originale, ad esempio alimenti appartenenti allo stesso lotto produttivo ma di diverse confezioni. Si precisa che nella ristorazione collettiva scolastica viene di norma richiesto di conservare un campione di ogni pietanza per 48 ore.
Tabella 10 - Alimenti implicati nelle tossinfezioni alimentari (2002-2006)
Anni Numero
epidemie da tossinfezione
Alimento non noto
(n. epidemie)
Alimento non reperito
(n. epidemie)
Alimento reperito
(n. epidemie)
% di epidemie con alimento
reperito 2006 59 10 39 10 17%
2002-2006 319 232 52 44 14% Per alcuni focolai viene segnalata più di una categoria di alimento sospetto (ad esempio le uova e la carne). Nel 2006 gli alimenti a base di uova cotte e crude, la carne ed i prodotti della pesca sono stati individuati come i principali responsabili dell’origine di tossinfezioni. Per 10 focolai non è stato possibile risalire ad un alimento in particolare. Una sola epidemia è attribuita al consumo di verdure, in questo caso un minestrone di porri.
Grafico 10 – Alimenti sospettati quali responsabili dell’insorgenza di MTA (2006)
21% 21% 21%
17%
13%
8%
2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
alimenti a base di uova
carne pesce non noto altro* latte/latticini verdure
NOTA: in alcuni focolai epidemici sono state segnalate più categorie di alimenti sospetti. *Per altro si intendono alimenti elaborati per i quali non è possibile individuare un ingrediente in particolare come potenziale fattore di rischio (ad esempio lasagne, risotto liofilizzato ed arancini).
20
Agenti identificati nei focolai epidemici da tossinfezione Nei grafici successivi vengono presentati gli agenti causali ritenuti responsabili degli episodi di tossinfezione. Nel periodo 2002-2006, per il 73% dei focolai epidemici è stato individuato un probabile agente responsabile; una percentuale così elevata è da attribuire probabilmente al fatto che la maggior parte delle segnalazioni ha origine da una convalida analitica di laboratorio. Nel sistema USA ad esempio, nel 2005 la percentuale di focolai in cui è stato confermato l’agente eziologico è stata del 42% circa. Nell’ultimo anno di monitoraggio, per il 48% circa dei focolai epidemici non è stato possibile identificare alcun agente probabile.
Grafico 11 – Probabili agenti implicati nei focolai epidemici da tossinfezione (2006)
47,5%
33,9%
3,4% 3,4%5,1% 5,1%1,7% 1,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Non no
to
Salmon
ella
Istam
ina
Virus e
patite
A
Bacillu
s cere
us
Stafilo
cocco
Clostrid
ium pe
rfring
ens
Listeri
a mon
ocytog
enes
Botulin
o
Campy
lobact
er
Escheri
chia c
oli
Rotavir
us
Grafico12 – Probabili agenti implicati nei focolai epidemici da tossinfezione (2002-2006)
La Salmonella risulta essere l’agente microbiologico più segnalato, ma è da evidenziare che probabilmente è anche il più ricercato. In molti degli accertamenti analitici effettuati sui malati infatti vengono eseguite delle coprocolture con ricerca di Salmonella, Shigella e Campylobacter; si rileva la necessità di ampliare lo spettro delle analisi effettuate, e di renderle più mirate in relazione ai sintomi ed agli alimenti sospettati. Nel 2006 si segnalano tre tossinfezioni (5,1% del totale) provocate dal virus dell’epatite A, ed altre tre dall’istamina, che solitamente è convalidata da evidenze cliniche associate al consumo di pesce. Nel 2003 si è verificata un’epidemia attribuita alla Datura stramonium, una pianta altamente velenosa per l’elevata concentrazione di alcaloidi. Nel grafico successivo vengono evidenziate le associazioni tra agenti eziologici ed alimenti, per le MTA segnalate nel 2006; alcune sono confermate dalle analisi sull’alimento ed altre da analisi sul malato. Come già si evince dalla letteratura da tempo, gli alimenti a base di uova sono associati per la maggior parte alla Salmonella: sono inclusi alimenti a base di uova cotte e crude, come ad esempio tiramisù e frittate. L’unica MTA attribuita a Lysteria monocytogenes è associata al consumo di salsiccia cruda; il Clostridium perfringens è stato trovato insieme al Bacillus Cereus in un arrosto al latte. Tutti gli episodi di epatite A sono attribuiti al consumo di frutti di mare, e le intossicazioni da istamina al consumo di tonno. Lo Stafilococco è associato alla carne, ed al latte e derivati; per l’unica MTA generata dal consumo di verdure, in particolare un minestrone di porri, non è stato possibile risalire all’agente responsabile.
Grafico 13 – Percentuale di agenti identificati negli alimenti ritenuti responsabili dell’insorgenza
di MTA (2006).
Salmonella
SalmonellaSalmonella
Salmonella
SalmonellaSalmonella
Stafilocco
Listeria
nonnoto
non noto
non noto
non noto
non noto
non noto
non noto
Virus epatite A
Istamina
StafiloccoStafiloccoBacillus cereus
Bacillus cereus
Bacillus cereusCl. perfringens
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
alimenti a basedi uova
carne prodotti dellapesca
non noto altro* latte/latticini verdure
* Per altro si intendono alimenti elaborati per i quali non è possibile individuare un ingrediente particolare come potenziale fattore di rischio (ad esempio: lasagne, risotto liofilizzato ed arancini).
22
La Salmonella rimane comunque la principale causa di MTA sia per l’anno 2006 che per il quinquennio 2002-2006; nei grafici successivi sono mostrate le percentuali di malati e di ricoverati per Salmonella rispetto al totale. Si evidenzia che nell’anno 2003, per il 79% dei malati e l’81% dei ricoverati per tossinfezione alimentare è stato identificato l’agente eziologico Salmonella. Tra il 2002 ed il 2006, circa la metà dei ricoveri per MTA ha registrato la presenza di Salmonella.
Grafico 14 – Percentuale di malati con salmonella sul totale (2002-2006)*
34%35%30%
79%
24%
0
100
200
300
400
500
600
700
2002 2003 2004 2005 2006
n° m
alat
i
totale malati malati con salmonella
* Salmonella ritrovata con coprocoltura
Grafico 15 – Percentuale di ricoveri con salmonella sul totale (2002-2006)
46%44%
52%81%
41%
0
20
40
60
80
100
120
140
2002 2003 2004 2005 2006
n° r
icov
erat
i
totale ricoveri ricoveri con salmonella
* Salmonella ritrovata con coprocoltura
23
I grafici successivi mostrano i luoghi di insorgenza delle epidemie causate da Salmonella (sono considerati i luoghi di preparazione dell’alimento ritenuto responsabile). Nel 2006, 20 dei 59 focolai epidemici registrati sono stati attribuiti a Salmonella, 10 dei quali si sono originati tra le mura domestiche e 5 nella ristorazione pubblica. Per gli altri 5 non è stato possibile risalire al luogo di preparazione dell’alimento.
Grafico 16 – Percentuale di focolai epidemici causati da Salmonella, classificati per luogo di insorgenza (2006)*
MTA con salmonella 2006
Casa privata50% Non noto
25%
Ristorazione collettiva
0%
Ristorazione pubblica
25%
* I dati fanno riferimento ai 20 focolai epidemici in cui sono state identificate le Salmonelle
Grafico 17 – Percentuale di focolai epidemici causati da Salmonella, classificati per luogo di insorgenza (2002-2006)*
MTA con salmonella 2002-2006
Ristorazione pubblica
17%
Ristorazione collettiva
3%Non noto
9%
Casa privata71%
* I dati fanno riferimento ai 153 focolai epidemici in cui sono state identificate le Salmonelle
24
Nel grafico successivo sono mostrati gli alimenti segnalati nelle epidemie causate da Salmonella, nel periodo 2002-2006. Le uova costituiscono la categoria maggiormente coinvolta.
Grafico 18 – Alimenti segnalati nelle MTA in cui è stata ritrovata la salmonella (2002-2006)
NOTA: la Salmonella è stata identificata negli alimenti o nei soggetti malati.
uova crude
uova cotte
uova cotte
pesce pesce
pesce
carnecarne carne
carne
crema
non notonon noto
non notonon noto
non noto
altro*
panna
uova crude uova crude uova crude uova crude
uova cotteuova cotte
pesce
pesce
carneacqua
yougurtyougurt crema
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2002 2003 2004 2005 2006
* Per altro si intendono alimenti elaborati per i quali non è possibile individuare un ingrediente particolare come potenziale fattore di rischio (in questo caso toast ed arancini).
25
Accertamenti diagnostici L’attuale sistema di validazione epidemiologica dei focolai epidemici utilizza principalmente il criterio della convalida analitica di laboratorio. Per questo motivo per il 71% dei 59 focolai epidemici dell’anno 2006 sono disponibili risultati analitici microbiologici, principalmente da coprocolture (per il 63% dei focolai epidemici). E’ da evidenziare che quasi il 50% di tutte le coprocoltutre effettuate ha dato un risultato positivo, soprattutto per il ritrovamento della Salmonella. In complesso sono stati effettuati accertamenti diagnostici in oltre il 40% dei malati, e nel 21% sono stati ritrovati microrganismi potenzialmente patogeni nelle feci. Le analisi del sangue sono state effettuate per confermare la probabile malattia causata dal virus dell’epatite A.
Tabella 11 - Accertamenti diagnostici (2006)
Anni N° focolai epidemici
N° focolai epidemici
con accertamenti diagnostici
N° focolai epidemici
con coprocolture
N° di focolai
epidemici con analisi del sangue
N° focolai epidemici
con tamponi oro-faringei
2006 59 42 (71%) 37 (63%) 4 (7%) 1 (2%)
Tabella 12 – Soggetti malati esaminati ed esiti degli accertamenti (2006)
N° soggetti esaminati N. esiti positivi N. esiti negativi Coprocoltura 211 103 108
Analisi del sangue 4 3 1 Tampone faringeo 1 1 0
Totale 216 107 109
Grafico 19 – Risultati esami diagnostici effettuati sui malati (2006)
502
216 (43% )
107 (49,5% )
0
100
200
300
400
500
600
N°
sogg
etti
coin
volti
N. malati N. malati esaminati N.esiti positivi
Dei 107 esiti positivi il 96% sono convalidati da coprocolture, il 3% da analisi del sangue e l’1% da tamponi oro- faringei.
Grafico 20 – Percentuale di soggetti che hanno effettuato coprocoltura ed esito delle analisi
(2006)
2006
esito positivo
49%
esito negativo
51%
malati che non hanno effettuato
coprocoltura 58%
malati che hanno
effettuato coprocoltura
42%
Grafico 21 – Percentuale di soggetti che hanno effettuato coprocoltura ed esito delle analisi
(2002-2006)
2002-2006
esito negativo
52%esito
positivo48%
malati che non hanno effettuato
coprocoltura 55%
malati che hanno
effettuato coprocoltura
45%
27
In 6 dei 59 focolai epidemici registrati sono stati effettuati degli accertamenti analitici su 46 alimentaristi, nel 22% dei 46 soggetti esaminati sono stati identificati microrganismi patogeni, principalmente attraverso la coprocoltura. La coprocoltura è stata effettuata per il 78% degli alimentaristi esaminati, registrando un 17% di positività, mentre i tamponi oro-faringei sono stati effettuati nel 30% degli alimentaristi, ed uno solo è risultato positivo. Sono state effettuate delle analisi del sangue per verificare l’eventuale malattia dovuta al virus dell’epatite A (è stata registrata una sola positività alla ricerca degli anticorpi). In tre focolai epidemici sono state effettuate delle analisi microbiologiche su superfici ed attrezzature di lavoro, che hanno registrato un solo ritrovamento di patogeni.
Tabella 14 – Altri accertamenti analitici effettuati (2006)
N° focolai epidemici con
analisi su alimentaristi
N° alimentaristi
analizzati
N° coprocolture
N° tamponi
oro -faringei
N° analisi del sangue
N° alimentaristi
analizzati con esito positivo
N° focolai epidemici
con analisi ambientali
6 46 36 (78%) (8 positive)
14 (30%) (1 positivo)
3 (7%) (1 positiva) 10 (22%) 3 (7%)
(1 positiva) Nota: in alcune epidemie sono state effettuate diverse tipologie di analisi (sui malati, sugli alimentaristi ed ambientali).
Grafico 22 – Esiti degli altri accertamenti analitici effettuati (su alimentaristi ed analisi ambientali)
83 3
111
14
36
10
46
05
101520253035404550
Aliment
aristi
anali
zzati
Esiti posi
tivi
Tot. co
procol
ture
Coprocoltu
re po
sitive
Tot. ta
mponi fa
ringei
Tampo
ni posi
tivi
Tot. an
alisi d
el san
gue
Analisi d
el san
gue posi
tive
Tot. an
alisi a
mbienta
li
Analisi a
mbienta
li positi
ve
28
Luoghi d’insorgenza delle MTA Di seguito i dati sono raggruppati in base ai luoghi di insorgenza delle tossinfezioni utilizzando la seguente classificazione:
- Ristorazione collettiva: mensa scolastica, aziendale, assistenziale, ospedaliera. - Ristorazione pubblica: ristoranti, bar, rosticcerie, venditori ambulanti, centri temporanei di preparazione e somministrazione di alimenti (es. sagre di paese). - Abitazione privata: cucina familiare.
Il maggior numero di focolai epidemici si origina tra le mura domestiche, ma la ristorazione pubblica e collettiva coinvolgono un numero medio di persone per focolaio maggiore. Complessivamente dalla ristorazione pubblica si origina il maggior numero di malati, seguita numericamente dalle abitazioni private e dalla ristorazione collettiva. Si evidenzia che nel 2006, per il 12% di focolai epidemici non è noto il luogo di preparazione e consumo dell’alimento.
Grafico 23 – Percentuale di focolai epidemici da tossinfezione e botulismo (MTA) per luogo di preparazione degli alimenti (2006)
Focolai di MTA 2006
Non noto12%
Ristorazionepubblica
34%
Abitazione privata
49%
Ristorazione collettiva
5%
Legenda: Ristorazione collettiva: mensa scolastica, aziendale, assistenziale, ospedaliera. Ristorazione pubblica: ristoranti, bar, rosticcerie, venditori ambulanti, centri temporanei di somministrazione di alimenti (es.: sagre). Abitazione privata: cucina familiare.
Grafico 24 – Percentuale di malati da tossinfezione e botulismo (MTA) per luogo di preparazione
degli alimenti (2006)
Soggetti malati 2006
Non noto6%Abitazione
privata23%
Ristorazione collettiva
15%
Ristorazione pubblica
56%
29
Grafico 25 – Percentuale di focolai epidemici da tossinfezione e botulismo per luogo di preparazione degli alimenti (2002-2006)
Focolai di MTA 2002 - 2006
Ristorazione pubblica
24%
Non noto6%
Abitazione privata
63%
Ristorazione collettiva
7%
Grafico 26 – Percentuale di malati da tossinfezione e botulismo per luogo di preparazione degli alimenti (2002-2006)
Soggetti malati 2002 - 2006
Non noto2%
Ristorazione pubblica
42%
Abitazione privata
33%
Ristorazione collettiva
23%
La ristorazione pubblica e collettiva, come mostrato nei grafici successivi, coinvolgono un numero medio di soggetti per focolaio epidemico da 3 a 6 volte superiore rispetto ai focolai che originano tra le mura domestiche.
30
Grafico 27 – Relazione, in base al luogo di preparazione dell’alimento, tra numero di epidemie e numero di malati (2006)
25 74
3 14
28520
4 115
294
287
0 50 100 150 200 250 300
Collettiva
Pubblica*
Familiare
Non nota
media malati/epidemian. malatin.epidemie
* Nella ristorazione pubblica sono state registrate tre epidemie originate durante manifestazioni temporanee (hanno causato l’intossicazione di 42 soggetti, con una media di 14 per epidemia).
Grafico 28 – Relazione, in base al luogo di preparazione dell’alimento, tra numero di epidemie e numero di malati (2002-2006)
28 558
21 12
100377
4 809
203 3
59 18
0 200 400 600 800 1000 1200
Collettiva
Pubblica
Familiare
Non nota
n. malatin.epidemie media malati/epidemia
31
Il grafico successivo evidenzia come dalle ristorazioni pubbliche e collettive originino il maggior numero di malati, anche se il maggior numero di focolai epidemici nasce tra le mura domestiche. Grafico 29 – Andamento del numero di malati nel tempo. In rosso sono evidenziati i malati originati dalla ristorazione pubblica e collettiva, in nero i malati originati tra le mura domestiche
115
359
157
236
136165
196
263
388355
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2002 2003 2004 2005 2006
anni
n° m
alat
i
Malati originati tra le mura domestiche Malati da ristorazione
32
Andamento temporale Nelle tabelle successive sono riportati i focolai epidemici da tossinfezione alimentare verificatisi nei diversi mesi, per l’anno 2006 e per il quinquennio 2002-2006 (sono esclusi gli avvelenamenti da funghi, ma sono compresi i casi di botulismo). I mesi dell’anno che presentano il maggior numero di malati sono quelli più caldi ed è registrato un incremento anche nel mese di gennaio. In agosto si registra il maggior numero di ricoverati.
Tabella 15 – Riepilogo focolai epidemici da tossinfezione per mese (2006)*
2006 N° focolai
da botulismo
N° focolai da tossinfezione Totale 2006 N. esposti N. malati N. ricoverati
Gennaio 0 8 8 36 28 3 Febbraio 0 6 6 29 27 14
Marzo 0 5 5 75 18 6 Aprile 0 3 3 12 11 1
Maggio 0 8 8 255 76 12 Giugno 0 8 8 264 56 11 Luglio 0 5 5 12 8 4 Agosto 0 6 6 147 97 29
Settembre 0 2 2 85 47 7 Ottobre 0 3 3 215 107 1
Novembre 0 3 3 21 13 5 Dicembre 0 2 2 18 14 2
Totale 0 59 59 1.169 502 95 * Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi
Tabella 16 – Riepilogo focolai epidemici da tossinfezione per mese (2002-2006)*
2002-2006 N° focolai
da botulismo
N° focolai da Tossinfezione
Totale 2002-2006 N. esposti N. malati N. ricoverati
Gennaio 1 18 19 605 296 16 Febbraio 0 13 13 111 63 23
Marzo 0 14 14 201 44 17 Aprile 0 24 24 338 188 36
Maggio 0 30 30 796 213 36 Giugno 1 30 31 804 238 54 Luglio 0 37 37 822 348 52 Agosto 0 35 35 639 258 112
Settembre 0 40 40 867 338 69 Ottobre 0 28 28 377 224 27
Novembre 1 23 24 249 117 28 Dicembre 0 24 24 173 102 14
Totale 3 316 319 5.982 2.429 484 * Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi
33
Grafico 30 – Andamento delle segnalazioni dei focolai epidemici di tossinfezione (2006)*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Gennai
o
Febbra
ioMarz
oAprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settem
bre
Ottobre
Novembre
Dicembre
n° fo
cola
i
* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi
Grafico 31 - Andamento delle segnalazioni dei focolai epidemici di tossinfezione (2002-2006)*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Gennai
o
Febbra
ioMarz
oAprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settem
bre
Ottobre
Novembre
Dicembre
n° fo
cola
i
* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi
34
I grafici successivi mostrano la distribuzione del numero di esposti, di malati e di ricoverati per mese, nel 2006 e nel quinquennio 2002-2006.
Grafico 32 – Distribuzione del numero di soggetti coinvolti nelle tossinfezioni per mese (2006)*
Anno 2006
0
50
100
150
200
250
Gennaio
Febbra
ioMarz
oApri
le
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settem
bre
Ottobre
Novem
bre
Dicembre
N° s
ogge
tti
N. esposti N. malati N. ricoverati
* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi
Grafico 33 – Distribuzione del numero soggetti coinvolti nelle tossinfezioni per mese (2002-2006)*
Anni 2002 - 2006
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Gennaio
Febbra
ioMarz
oApri
le
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settem
bre
Ottobre
Novem
bre
Dicembre
N° s
ogge
tti
N. esposti N. malati N. ricoverati
* Sono esclusi gli avvelenamenti da funghi
35
Fattori di rischio Le schede utilizzate per la segnalazione dei focolai epidemici di MTA prevedono l’annotazione dei fattori di rischio che possono aver contribuito all’insorgenza dell’epidemia, e che sono stati raggruppati secondo i seguenti criteri:
1= scorretto mantenimento della temperatura 2= cottura inadeguata 3= contaminazione attrezzature/piani di lavoro 4= cibo ottenuto da fonti non controllate 5= cattiva igiene dell’ambiente 6= contaminazione dei cibi cotti 7= più di un giorno tra preparazione e consumo 8= altro
Si evidenzia che in alcune schede sono annotati più fattori di rischio. Nel grafico 34 sono mostrati i dati relativi ai fattori di rischio individuati nelle epidemie segnalate nel 2006; nelle 59 epidemie segnalate, per 36 non è stato annotato alcun probabile fattore di rischio (voce 9 = nessuna conclusione); alla voce n. 8 “altro” nella maggior parte delle segnalazioni non è seguita alcuna indicazione particolare, ed in alcune schede sono annotati più fattori di rischio (anche tutti). Per i dati del periodo 2002-2005 (grafico 35) non è stato possibile risalire alla frazione costituita dalla voce numero 9, quella relativa alla mancata segnalazione dei probabili fattori di rischio. Per questo motivo le percentuali sono calcolate escludendo dal totale la frazione delle schede in cui non è stata effettuata alcuna segnalazione riguardo ai fattori di rischio. Anche per il periodo 2002-2005 non sono state rilevate indicazioni specifiche per la segnalazione della voce n. 8 “altro”. Nel 2006, e nel quinquennio 2002-2006 i fattori di rischio più segnalati sono stati lo scorretto mantenimento della temperatura e la contaminazione di attrezzature e piani di lavoro.
36
Grafico 34 – Fattori che possono avere influenzato l’insorgenza delle MTA* (2006)
23,7%
13,6% 11,9% 11,9% 11,9% 11,9%
49,2%
5,1% 5,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LEGENDA Tipologia di fattore che può avere influenzato l’insorgenza del focolaio epidemico. Nel 61,1 % dei focolai non è stato segnalato alcun fattore (riferimenti n. 8 e 9).
1= scorretto mantenimento della temperatura 5= cattiva igiene dell’ambiente 2= cottura inadeguata 6= contaminazione dei cibi cotti 3= contaminazione attrezzature/piani di lavoro 7= più di un giorno tra preparazione e consumo 4= cibo ottenuto da fonti non controllate 8= altro 9= nessuna conclusione
* Si evidenzia che per alcune epidemie è stato segnalato più di un fattore di rischio, e che alla voce altro non è seguita alcuna segnalazione.
Grafico 35 – Fattori che possono avere influenzato l’insorgenza delle MTA (2002-2006)*
2002-2006
28,8%
11,1%13,5%
7,7%6,7%
7,7%
16,8%
7,7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
1 2 3 4 5 6 7 8
LEGENDA Tipologia di fattore che può avere influenzato l’insorgenza dell’epidemia.
1= scorretto mantenimento della temperatura 5= cattiva igiene dell’ambiente 2= cottura inadeguata 6= contaminazione dei cibi cotti 3= contaminazione attrezzature/piani di lavoro 7= più di un giorno tra preparazione e consumo 4= cibo ottenuto da fonti non controllate 8= altro
* Le percentuali sono calcolate escludendo dal totale i casi in cui non è stata registrata alcuna conclusione.
37
Le considerazioni conclusive Nelle scheda di registrazione dei focolai epidemici viene richiesto di effettuare una valutazione conclusiva sulle possibili cause che hanno determinato l’epidemia, potendo utilizzare i seguenti criteri di classificazione:
Criterio 1., epidemia eziologicamente confermata: quando l’agente è stato identificato in almeno 2 esposti o nel veicolo alimentare.
Criterio 2., alimento microbiologicamente confermato: nel caso di positività agli esami colturali degli alimenti.
Criterio 3., alimento statisticamente confermato: quando i rischi relativi alimento-specifici risultano maggiori ad 1, e quando il consumo dell’alimento spiega più del 50% dei malati (il rischio relativo è calcolato con il rapporto tra il numero malati che hanno consumato l’alimento sul numero totale di esposti, ed il numero malati che non hanno consumato l’alimento sul numero totale di non esposti).
Criterio 4., alimento anamnesticamente riportato: quando risultano presenti solo evidenze circostanziali.
In base ai suddetti criteri possono essere espresse le seguenti conclusioni: A) correlazione certa tra consumo di alimento e tossinfezione: riscontro dello stesso germe patogeno in matrici alimentari e biologiche, insieme alla convalida statistica fornita dal calcolo del Rischio Relativo RR e/o dell’Intervallo di Confidenza CI (estremo inferiore>1) per lo stesso alimento; cioè presenza dei Criteri 1, 2 e 3 contemporaneamente.
B) correlazione probabile tra consumo di alimento e tossinfezione: riscontro di un germe patogeno in una sola matrice con o senza evidenza epidemiologica (presenza del criterio 1 oppure 2, con o senza criterio 3). C) correlazione possibile tra consumo di alimento e tossinfezione se supportata da evidenza epidemiologica statistica con RR e/o CI (estremo inferiore>1) per uno o più alimenti (presenza del criterio 3). D) presenza di elementi di contesto senza alcuna evidenza analitica (presenza del criterio 4). Si evidenzia che nel 2006, la conclusione di tipo A è stata quella meno segnalata (nel 3% dei focolai epidemici), mentre la conclusione di tipo D è stata quella registrata maggiormente (nel 53% dei focolai epidemici). La valutazione soggettiva degli elementi di contesto, conclusione di tipo D ha quindi costituito il criterio più evidenziato, seguito dalla conclusione di tipo B (36%). Quindi, nel 2006 i due criteri più adottati per definire delle conclusioni sui focolai sono stati quello delle evidenze circostanziali (criterio soggettivo) e quello della convalida analitica di laboratorio, sui pazienti e sugli alimenti. L’evidenza epidemiologica statistica è stata poco utilizzata, probabilmente anche perchè nella maggior parte dei focolai epidemici i soggetti coinvolti sono pochi e non si hanno sufficienti informazioni riguardo agli alimenti. Dall’analisi dei dati si evidenzia la necessità di dover migliorare la compilazione della scheda di segnalazione effettuando interviste più approfondite e più tempestive, necessarie per l’utilizzo dello strumento della validazione statistica (conclusioni di tipo A e C).
38
Grafico 36 – Sintesi sui tipi di conclusioni segnalate (2006)
31 (53%)
21 (36%)
5 (9%)2 (3%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
D B C ACategoria conclusione
Legenda A= correlazione certa B= correlazione probabile (conferma analitica) C= correlazione possibile (evidenza epidemiologica/statistica) D= presenza di elementi di contesto (criterio soggettivo)
39
La sorveglianza dei casi singoli In questa sezione vengono considerati i dati relativi ai casi singoli di MTA segnalati al sistema di sorveglianza regionale; sono esclusi gli avvelenamenti da funghi ed il botulismo, per i quali anche solo un caso è stato considerato un’epidemia. Nell’anno 2006 sono stati registrati in totale 424 casi singoli di tossinfezione (206 femmine e 217 maschi, più un caso in cui il genere non è specificato), di cui 292 (69%) sono stati ospedalizzati. Gli agenti eziologici sono stati confermati nel 90% dei soggetti coinvolti (382 casi).
Tabella 17 – Riepilogo casi singoli di MTA (2006)
N° casi singoli N° ospedalizzati* N° casi singoli fatali N° casi singoli
con agenti eziologici accertati
424 292 0 382 *Per tre casi singoli non è stato possibile risalire all’eventuale ospedalizzazione.
Nella tabella successiva è riportato il numero dei casi singoli segnalati da ciascuna ASL nel 2006 e l’incidenza relativa alla popolazione di riferimento per ogni distretto sanitario. Si può evidenziare che esiste una notevole variabilità nella frequenza di segnalazione effettuata dalle diverse ASL. In un caso non sono state registrate segnalazioni, mentre in due casi è stato registrato un solo malato. Le Province con la maggiore incidenza di casi singoli di malattie a trasmissione alimentare sono state quelle di Asti e di Biella.
Tabella 18 - Frequenza dei casi singoli per ASL di segnalazione (2006)
Alessandria 444.346 28 6,3 Regione Piemonte 4.341.733 424 9,8
*ISTAT 2005. E’ stato possibile registrare informazioni sul probabile alimento responsabile della malattia solo per il 14% dei malati (58 casi singoli). Tra gli alimenti sospetti più segnalati vi sono le uova (per 35 casi singoli), e la carne ed i prodotti della pesca (per 11 casi singoli). Dei 424 casi, 15 sono conseguenti al consumo di alimenti avvenuto durante permanenze all’estero: 8 (il 53%) dei soggetti interessati aveva un’età superiore ai 40 anni, 3 soggetti (il 20%) un’età inferiore ai 2 anni e gli altri un’età compresa tra i 2 e i 40 anni. In complesso il 4% dei casi singoli ha consumato l’alimento durante viaggi all’estero, e per 8 soggetti (2%) è stato possibile individuare un alimento sospetto.
Grafico 37 – Alimenti segnalati come probabile causa di MTA
NOTA: Per il 14% dei 58 casi si tratta di alimenti consumati all’estero (in complesso il 4%). In totale si sono ammalate 424 persone, e per 382 (90%) è stato possibile risalire al probabile agente eziologico grazie alle determinazioni analitiche di laboratorio. Questa tipologia di segnalazione utilizza esclusivamente la segnalazione clinica convalidata da un accertamento diagnostico. Come per gli episodi di tossinfezione, l’agente eziologico maggiormente identificato è la Salmonella, accertata nel 73% dei pazienti. Il secondo agente in ordine di frequenza di segnalazione, e cioè per 48 malati (11% dei malati), è il virus dell’epatite A. In tre casi singoli sono
41
stati confermati contemporaneamente due agenti eziologici diversi: Salmonella e Rotavirus; Stafilococco e Campylobacter jejuni; Salmonella e Clostridium difficile. In 42 casi singoli non è stato possibile avere informazioni sul probabile agente eziologico coinvolto.
Non noto: 42 0 10 % * I tre casi singoli in cui sono stati trovati contemporaneamente due agenti eziologici diversi, nel conteggio sono stati considerati separatamente (i 385 agenti eziologici confermati si riferiscono a 382 pazienti).
Grafico 38 - Percentuale di agenti eziologici confermati nei casi singoli (2006)
73%
11% 10%
1%3% 0,2%0,2%0,2%0,5%0,7%0,7%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Salm
onell
a
Virus E
patite
A
Non no
to
Campy
lobact
er jej
uni
Rotavir
us
Brucell
osi
Febb
re tifo
ide
Clostrid
ium di
fficile
Stafilo
cocco
Listeria
Tenia
42
L’analisi della distribuzione nell’anno dei casi singoli evidenzia che nel mese di gennaio e nei mesi più caldi (da giugno a settembre), aumenta la frequenza di segnalazione (andamento simile a quello registrato dai focolai epidemici). Per 27 casi singoli (6%) non è stato possibile risalire alla data esatta di inizio della manifestazione dei sintomi. I mesi di febbraio e di dicembre sono risultati essere i periodi dell’anno che registrano il minor numero di malati.
Tabella 21 - Numero di casi singoli di MTA per mese (2006) Mese inizio
sintomi Numero casi
singoli Frequenza
% Gennaio 44 10,4 Febbraio 16 3,8 Marzo 29 6,8 Aprile 27 6,4 Maggio 32 7,5 Giugno 32 7,5 Luglio 52 12,3 Agosto 46 10,8 Settembre 38 9,0 Ottobre 32 7,5 Novembre 32 7,5 Dicembre 17 4,0 Mese non noto 27 6,4 Totale 424 100
Grafico 39 - Distribuzione dei casi singoli nell’anno (2006)
0
10
20
30
40
50
60
Gennaio
Febbrai
o
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settem
bre
Ottobre
Novem
bre
Dicembre
Mese no
n noto
n° c
asi s
ingo
li
Come si evidenzia dalla tabella successiva, le fasce di età in cui è segnalato il maggior numero di casi singoli corrispondono al periodo infantile, periodo nel quale i soggetti sono particolarmente suscettibili. In particolare, tra i 2 ed i 5 anni sono stati registrati 122 casi (29%). Il 36% dei malati ha un’età compresa tra 1 e 5 anni e, in totale, oltre il 50% dei soggetti ha un’età inferiore ai 15 anni. In due casi non è stato possibile risalire all’età del malato. Il 20% dei malati ha un’età superiore ai 60 anni.
43
Tabella 22 – Distribuzione dei casi singoli per fasce di età (2006)
Grafico 40 - Distribuzione dei casi singoli per età (2006)
0
20
40
60
80
100
120
140
0-1
2 5
6 10
11 1
5
16-2
0
21-2
5
26-3
0
31-3
5
36-4
0
41-4
5
46-5
0
51-5
5
56-6
0
61-6
5
65-7
0
71-7
5
76-8
0
81-8
5
86-9
0
91-9
5
96-1
00
101-
102
Età
non
regi
stra
ta
fasce di età
n. c
asi s
ingo
li
44
Confronto dati SIAN e SIMI In questa parte del lavoro sono stati confrontati i dati raccolti nel 2006 dai SIAN, con quelli dello stesso anno raccolti dal SIMI della Regione Piemonte. Il SIMI, “Sistema Informativo delle Malattie Infettive”, raccoglie tutte le segnalazioni inerenti le malattie infettive e diffusive a notifica obbligatoria incluse nelle classi previste dal D.M. 15/12/90 (G.U. dell’8 gennaio 1991, n. 6), e quindi anche quelle inerenti le malattie a trasmissione alimentare, sia i focolai epidemici che i casi singoli. Il gruppo di lavoro del SIMI opera presso l’Istituto Superiore di Sanità nel Centro Nazionale di Epidemiologia e Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS), ha referenti presso ogni ASL, come il SIAN, ed ha il centro di riferimento regionale preso l’ASL 20 di Alessandria (http://www.simi.iss.it/). Dal confronto dei dati registrati nel 2006 dalle reti di sorveglianza SIAN e SIMI, emerge che il 24% dei 59 focolai epidemici registrati dal SIAN non sono stati segnalati al SIMI. Riguardo il periodo 2002-2006, il 35% risulta non essere segnalato al SIMI. Questa informazione è ricavata dalla scheda di conferma delle epidemie utilizzata dal SIAN. Per quanto riguarda i casi singoli, è invece il SIMI ad aver registrato un numero maggiore. Confrontando, ad esempio, le segnalazioni dei casi singoli di infezioni da salmonella non tifoidea nel 2006, risultano 308 casi registrati dal SIAN e 578 dal SIMI. Questi dati evidenziano la necessità di un migliore coordinamento comunicazione tra i due sistemi di sorveglianza epidemiologica.
Tabella 23 – Confronto delle segnalazioni di focolai epidemici avvenute al SIAN ed al SIMI nell’anno 2006
Focolai segnalati SIAN Focolai segnalati al SIMI Differenza tra SIAN e SIMI
59 45 24%
Grafico 41 – % di segnalazione al SIMI delle MTA registrate dal SIAN (2006)
Anno 2006
76%
24%
Segnalazione al SIMI No segnalazione al SIMI
Grafico 42 – % di segnalazione al SIMI delle MTA registrate dal SIAN (2002-2006)
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L’ attività del Centro di Riferimento per la Tipizzazione delle Salmonelle
in Piemonte
U.O.A. di Microbiologia Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità
Novara
A Cura di: Vesselina Kroumova, M. Simona Caroppo, Ilaria Crespi, Stefania Grasso, Paola Macaluso, Gian Lorenzo Molinari, Stefano Andreoni, Giacomo Fortina
Durante l’anno 2006 il laboratorio di microbiologia e virologia dell’AO “Maggiore della Carità” di Novara ha continuato l’attività di sorveglianza delle salmonellosi, nell’ambito del monitoraggio delle infezioni da patogeni enterici (ENTER-NET). Come già noto, il progetto prevede che tutti i laboratori della Regione Piemonte aderenti alla rete di sorveglianza inviino al laboratorio di riferimento (AO Novara) i ceppi di Salmonella isolati da materiale umano. Ogni ceppo batterico deve essere accompagnato da una scheda di sorveglianza “ENTERNET- Italia”, nella quale vengono richieste:
origine e caratteristiche del campione biologico;
dati anagrafici del paziente ed eventuali cause sospette (viaggi, alimenti, etc.); identificazione microbiologica e sensibilità agli antibiotici.
Il Centro di Riferimento effettua la sierotipizzazione e saggia il pannello di antibiotici richiesti, alcuni dei quali utilizzati in terapia, altri meno utilizzati dal punto di vista clinico, ma interessanti dal punto di vista epidemiologico. Tutti i dati vengono mensilmente trasmessi all’I.S.S. tramite la rete ENTER-NET. Anche quest’anno l’attività di raccolta dei ceppi di Salmonella ha coinvolto tutto il Piemonte (figura 1); questo ha consentito al laboratorio di microbiologia e virologia dell’AO “Maggiore della Carità” di Novara di essere segnalato dal rapporto annuale del progetto ENTER-NET come il centro italiano che ha contribuito alla sorveglianza delle infezioni da patogeni enterici con il maggior numero di ceppi di Salmonella di origine umana sierotipizzati.
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Figura 1 – Mappa attività raccolta ceppi di Salmonella nell’anno 2006
Su una quota delle Salmonelle ricevute è stata eseguita la caratterizzazione con tecniche laboratoristiche molecolari (PFGE, Pulsed Field Gel Electrophoresis). In particolare in questo senso sono state analizzate le popolazioni dei due serovar più frequentemente isolati, S. typhimurium e S. enteritidis. Tra queste ultime è stato particolarmente interessante lo studio di un episodio epidemico verificatosi nel cuneese durante il mese di agosto. L’indagine epidemiologica segnalava 51 casi coinvolti con isolamento di Salmonella dalle feci; l’analisi molecolare, eseguita sui 45 campioni ricevuti, ha fornito la certezza dell’evento, dimostrando che i ceppi isolati dai casi coinvolti avevano un profilo molecolare identico o comunque estremamente simile. Inoltre ha definito la reale dimensione dell’evento, escludendo dal cluster epidemico 5 dei casi segnalati. E’ stato possibile caratterizzare anche il ceppo isolato dall’alimento sospettato di aver provocato l’epidemia (vitello tonnato): il profilo di restrizione è risultato identico a quello dei ceppi inclusi nel cluster epidemico. Per il 2007 ci si prefigge quale obiettivo la più tempestiva caratterizzazione molecolare dei ceppi a disposizione, in modo da individuare prontamente eventuali focolai epidemici. I campioni di Salmonelle ricevute nel periodo aprile 2001 - dicembre 2006 sono stati 2847, dei quali 94 nell’anno 2001, 279 nell’anno 2002, 475 nel 2003, 658 nel 2004, 730 nel 2005, 611 nel 2006 (grafico 1).
48
94
279
475
658
730
611
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Numero di Salmonelle
Grafico 1 - Numero di Salmonelle ricevute nei sei anni di attività
Come negli anni passati, la frequenza d’isolamento delle Salmonelle ha mostrato il classico andamento stagionale, con un incremento nel secondo semestre dell’anno (grafico 2). Nel 2006 si è mantenuta la distribuzione temporale dei ceppi ricevuti, già raggiunta nel 2005. Anche la tempestività dell’invio del ceppo isolato al laboratorio di riferimento è risultata soddisfacente.
0
50
100
150
200
250
300
gen-mar 40 60 116 172 152
apr-giu 15 51 78 130 156 80
lug-set 25 87 201 224 212 256
ott-dic 54 101 136 188 190 123
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Grafico 2 - Andamento trimestrale del numero di Salmonella ricevute
49
Anche i dati del 2006 confermano la netta predominanza di S. typhimurium e S. enteritidis tra i serovar isolati, come già rilevato negli anni precedenti e segnalato in letteratura: le loro frequenze d’isolamento sono state rispettivamente del 50 % e del 27 %. S. typhimurium si riconferma come la Salmonella maggiormente diffusa, in accordo con i dati nazionali diffusi dal rapporto ENTER-NET 2005, anche se con una lieve flessione rispetto all’anno precedente (50 % vs 59 %). Per quanto riguarda S. enteritidis, la frequenza d’isolamento si è riallineata con quella degli anni passati, dopo la diminuzione registrata nel 2005 (16% vs 30%). Il dato però potrebbe essere conseguenza dell’epidemia di S. enteritidis precedentemente citata. Anche per l’anno 2006 è interessante segnalare il comportamento di alcuni sierotipi che vengono isolati con discreta frequenza. La tabella 1 evidenzia che alcuni di essi presentano una certa costanza d’isolamento (S. infantis), altri hanno subito negli anni delle oscillazioni (S. give, S. rissen), altri ancora hanno mostrato un incremento per poi assestarsi su valori costanti (S. branderburg, S. napoli). Questo fenomeno è stato approfondito in particolare per le Salmonelle Napoli attraverso l’impiego delle nuove tecniche molecolari: l’analisi dei profili di restrizione dei ceppi isolati nel 2006 ha mostrato, rispetto a quelli degli anni 2003-2005 una minor omogeneità. Ciò si spiega col fatto che il serovar, comparso per la prima volta nel novarese nel 2003, è ormai endemico e trasmettendosi da soggetto a soggetto sta accumulando mutazioni che danno come risultato profili di restrizione diversi dall’originale. Infine alcuni serovar (S. derby, S. newport) hanno mostrato un incremento d’isolamento dai primi anni di attività del laboratorio ad oggi. Va inoltre sottolineato l’isolamento di 3 ceppi di S. typhi e di alcuni serovar mai isolati in passato (S. manchester, S. messina, S. telelkebir).
Serovar 2004 % 2005 % 2006 %
S. infantis 14 2,12 18 2,47 14 2,29
S. give 3 0,44 21 2,96 7 1.15
S. rissen 16 2,34 4 0,54 8 1.31
S. brandeburg 3 0,44 9 1,21 6 0,98
S. napoli 10 1,46 21 2,96 14 2,29
S. derby 25 3,79 21 2,88 31 5,07
S. newport 1 0,16 1 0,14 11 1,80
Tabella 1 - Numero di isolamenti negli anni 2004-2006 di alcuni sierotipi di Salmonella
50
Nella tabella 2 sono riassunti il numero e l’incidenza di isolamento dei diversi serovar negli anni 2001-2006.
Tabella 2 - Numero e incidenza di isolamento di Salmonella negli anni 2001-2006
Per quanto riguarda la sensibilità agli antibiotici, come da protocollo su tutti i ceppi isolati è stato eseguito l’antibiogramma con il metodo Kirby-Bauer saggiando le seguenti molecole: Ac. Nalidixico, Ampicillina, Cefotaxime, Ciprofloxacina, Cloramfenicolo, Gentamicina, Tetraciclina, Cefalotina, Amoxicillina+Ac. Clavulanico, Trimethoprim+sulfametoxazolo.
I risultati ottenuti indicano che i serovar diversi da typhimurium ed enteritidis continuano a mantenere una sensibilità pressoché totale nei confronti dei vari antibiotici, con la comparsa di resistenze solo sporadiche, e limitate al massimo a una o poche molecole.
Al contrario, dei 308 ceppi di S. typhimurium isolati nel 2006 soltanto 47, pari al 15%, sono risultati sensibili a tutti gli antibiotici saggiati, mentre ben 261, l’85%, si sono dimostrati resistenti ad almeno uno degli antibiotici saggiati.
52
Dalla tabella 3 risulta evidente la diffusione e la distribuzione delle resistenze di S. typhimurium negli anni 2004-2006. Così come per il 2005 gli antibiotipi più diffusi sono risultati AM-TE con il 36,4% e AM-TE-C con il 14,9%. Un antibiotipo emergente è AM-TE-C-SXT, che quest’anno raggiunge la frequenza del 10% a fronte del 4,1% registrato nel 2005.
2004 2005 2006 TOTALE
No. % No. % No. % No. % AM 10 4,1 31 7,9 18 6,9 59 6,56 TE 15 6,1 31 7,9 18 6,9 64 7,12 AM KF 4 1,6 1 0,3 2 0,8 7 0,78 AM TE 71 28,9 152 38,8 95 36,4 318 35,37 AM GM 0 0,0 3 0,8 0 0,0 3 0,33 AM C 0 0,0 2 0,5 3 1,1 5 0,56 AM SXT 0 0,0 2 0,5 2 0,8 4 0,44 AM C AMC 0 0,0 2 0,5 0 0,0 2 0,22 AM AMC KF 4 1,6 0 0,0 0 0,0 4 0,44 AM TE NA 8 3,3 11 2,8 5 1,9 24 2,67 AM TE GM 10 4,1 3 0,8 2 0,8 15 1,67 AM TE C 33 13,4 67 17,1 39 14,9 139 15,46 AM TE AMC 3 1,2 2 0,5 0 0,0 5 0,56 AM TE KF 3 1,2 3 0,8 3 1,1 9 1,00 AM TE SXT 13 5,3 18 4,6 8 3,1 39 4,34 AM TE SXT C 15 6,1 16 4,1 26 10,0 57 6,34 AM TE AMC KF 0 0,0 4 1,0 1 0,4 5 0,56 AM TE C AMC 15 6,1 10 2,6 1 0,4 26 2,89 AM TE NA C 6 2,4 3 0,8 1 0,4 10 1,11 AM TE GM KF 3 1,2 0 0,0 0 0,0 3 0,33 AM TE C KF 0 0,0 2 0,5 0 0,0 2 0,22 AM TE C AMC KF 4 1,6 0 0,0 0 0,0 4 0,44 AM TE C GM SXT 0 0,0 2 0,5 7 2,7 9 1,00 AM TE C AMC SXT 6 2,4 0 0,0 0 0,0 6 0,67 AM TE C AMC GM 5 2,0 1 0,3 1 0,4 7 0,78 AM TE C KF SXT 2 0,8 0 0,0 0 0,0 2 0,22 AM TE AMC SXT KF 5 2,0 1 0,3 0 0,0 6 0,67 AM TE C AMC KF SXT 2 0,8 1 0,3 0 0,0 3 0,33 AM CTX CIP C GM KF SXT 0 0,0 1 0,3 0 0,0 1 0,11 NA AMC C GM TE AMC SXT 0 0,0 1 0,3 0 0,0 1 0,11 AM CTX C GM TE AMC KF SXT 0 0,0 1 0,3 0 0,0 1 0,11
Altri tipi di resistenze 9 3,7 21 5,4 29 11,1 59 6,56
TOT 246 100,0 392 100,0 261 100,0 899 100,0
Tabella 3 - Antibiotico-resistenze delle S. typhimurium negli anni 2004-2006
Da quanto esposto si riconferma quindi l’importanza di una costante sorveglianza delle infezioni umane da Salmonella, che continuano a rappresentare un importante problema di Sanità Pubblica sia per i risvolti clinici che per quelli economici.
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Si ringraziano per la collaborazione: 1. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista –TORINO 2. Presidio Ospedaliero Oftalmico – TORINO 3. Ospedale Amedeo di Savoia - TORINO 4. Ospedale S. Croce – MONCALIERI (TO) 5. Ospedale Maggiore – CHIERI (TO) 6. Ospedale S. Lorenzo – CARMAGNOLA (TO) 7. Dipartimento di Prevenzione – Ospedale CIRIE ‘ (TO) 8. Ospedale CHIVASSO (TO) 9. Ospedale S. Croce e Carle – CUNEO 10. Ospedali ALBA e BRA (CN) 11. Dipartimento di prevenzione – Ospedale BIELLA 12. Ospedale S. Antonio e Biagio – ALESSANDRIA 13. Ospedale VERBANIA 14. Ospedale S. Biagio – DOMODOSSOLA (VB) 15. Presidio Ospedaliero OMEGNA (VB) 16. Centro Medico Riabilitazione – VERUNO (NO) 17. Ospedale BORGOMANERO (NO) 18. Ospedale S. Rocco – GALLIATE (NO) 19. Ospedale Rivoli (TO) 20. Ospedale Civile E.Agnelli PINEROLO (TO) 21. Ospedale Santo Spirito CASALE 22. Ospedale VERCELLI 23. Istituto auxologico italiano VERBANIA 24. CTO Torino 25. Ospedale di Savigliano (TO) 26. Asti 27. Clinica San Gaudenzio (NO) 28. ASL 16 Ospedale di Mondovi
