N UM E R O 1 0 - 2 0 1 4

dmdirigenzamedica

I L M E N S I L E D E L L ’ A N A A O A S S OM E D

Dirigenza Medica - Anno XIII - n. 10 - 2014 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma - www.anaao.it

Regioni

Parlano i segretari regionaliAnaao di Liguria, provinciadi Trento e Marchea pagina 7

a pagina 2

L’EDITORIALEdi Domenico Iscaro

Programma nazionale Esiti

Migliorano le performanceospedaliere. Ma moltestrutture sotto standarda pagina 4

Campagnastraordinariaiscrizioni PORTA

UN COLLEGAIN ANAAO

Scorrendo i dati riportati nel sondaggio SWGsi ricava una condi-zione delmedico dipendente ben definita nei suoi caratteri prin-cipali. Ci viene rappresentato un medico frustrato e deluso delsuo ruolo di dirigente, che crede nella necessità di rimettere indiscussione la scelta dell’aziendalismo e la figura del DG (87%),e che ritiene fondamentale il rafforzamento della componentemedica nelle scelte gestionali (97%).Unmedico insoddisfatto per la invadenza della politica nell’ambiodella professione al punto che il 97%degli intervistati ritiene chela politica sia decisiva nella progressione di carriera a fronte diunametà (il 53%) che pensa che la competenza professionale or-mai sia un fattore secondario per la progressione di carriera. Edancora si scopre unmedico preoccupato per una condizione eco-nomica impoverita dal blocco dei contratti e delle retribuzioni,“stanco” perché oppresso da carichi di lavoro sempre più gravo-si, ostaggio di un servizio sanitario ingessato da un blocco delturn-over che offre pochi spiragli alle assunzioni. A questo si ag-giunga l’ansia e la preoccupazione per un crescente contenzio-somedico legale, percepito come unaminaccia dalla quasi tota-lità degli intervistati (il 93%) e che incide in modo drammaticosulla serenità professionale deimedici (97)%.Un dato questo dicosì rilevante proporzione che ben si concilia con l’espandersidella medicina difensiva e con le nostre battaglie per arrivarequanto prima ad una revisione organica della responsabilità ci-vile deimedici. In conclusione e nonostante tutto la grandemag-gioranza dei medici continua a credere nella sanità pubblica enel Ssn e considera ancora buona la qualità dei servizi e degli

ospedali in Italia (67%) anche sein molti cominciano a credere(49%) che assistiamo ad un suoprogressivo peggioramento, so-prattutto a confronto con gli al-tri paesi europei rispetto ai qua-li il 35% degli intervistati ritieneche la sanità funzioni peggio.Al di là della proporzione dellepercentuali, peraltro senza so-stanziali variazioni per fasce dietà e collocazione geografica, si

potrebbe dire che non c’è nulla di nuovo e che al contrario tut-to era ampiamente prevedibile. Infatti il sondaggio riproponel’attualità della “questione medica” con punte allarmanti di di-sagio e stanchezza.Ma quello che va enfatizzato è un altro nuo-vo e certamente non secondario aspetto. La questione medica,intesa come crisi umana, sociale e professionale del medico, èormai una questione “strutturale”, intimamente connessa e con-solidata nella figura del medico dipendente italiano, quasi fosseuna componente del suo patrimonio genetico. Una trasforma-zione che non sorprende e che viene da lontano, un processotendenzialemanifestatosi in forma embrionale alla fine degli an-ni ‘70 e basato su un doppio binario di cambiamento: la buro-cratizzazione e la proletarizzazione. Comincia da allora a deli-

nearsi una figura di medico progressivamente assorbita in sem-pre più ingombranti organizzazioni burocratiche e comincia acaratterizzarsi una categoria medica depotenziata dalla sua do-minanza professionale e progressivamente privata del controllodella propria attività lavorativa.Le grandimutazioni epidemiologiche e demografiche, la costantevariabilità dei bisogni, gli interessi economici di mercato e l’in-vestimento di sempre maggiori risorse economiche gestite dal-la politica, hanno imposto nuovi e più complessi modelli orga-nizzativi nei quali il medico non ha più il controllo totale del suolavoro che invece è trattato al pari di unamerce venduta sulmer-cato sanitario in cambio di un salario. Secondo questa visioneappare comprensibile anche il fenomeno del task shifting, ossiaassicurare prestazioni sanitarie trasferendo competenze ed equi-valenti quote di ruolo sociale dal medico a figure professionaliche garantiscano unminor costo di produzione. Il task shiftinged in aggiunta i rischi di malpractice, con tutto il corollario dispeculazioni e linciaggio mediatico che ne consegue, sono par-te importante di una deprofessionalizzazione strisciante che con-tribuisce ad allontanare il medico dal centro del sistema e ad ac-crescere la sua crisi di identità.A testimoniare questa progressiva erosione del ruolo sociale stala straordinaria noncuranza della questione medica in generalee del ruolo della dirigenzamedica in particolare da parte dei bloc-chi politici che di volta in volta si sono affermati nel paese e sisono succeduti al governo. Quasi sempre è prevalsa l’ostinazio-ne, al di là di ogni colore politico, ad ignorare la questione me-dica come noi la proponiamo e come i sondaggi evidenziano, eda non riconoscere che la centralità del medico costituisce unapremessa non trattabile per una credibile riforma del sistema.Tuttavia il sondaggio SWGci consegna, direi con una certa sor-presa, una buona notizia ed anche unmotivo di speranza. Il sin-dacato raccoglie ancora una ampia adesione tra i medici dipen-denti (78%) che ancora in grandemaggioranza dichiarano di ave-re fiducia nella sua azione e ritengono utili le sue iniziative (66%).In conclusione il sindacato è ancora percepito come elementodi difesa deimedici anche se non sempre efficace nella sua azio-ne e limitato nei risultati. Se ne deduce quindi che un primo edimportante strumento per affrontare e cercare di risolvere i te-mi della complessa questione medica deve essere il sindacato.Questa è una constatazione ancora più sorprendente se si con-sidera lo stato attuale del nostro mondo sindacale. La intersin-dacalemedica che per dodici anni è stata un responsabile tenta-tivo di fare convergere su obbiettivi comuni sindacati medici didiverse origini e storie cercando di superare con i fatti una fram-mentazione difficilmente giustificabile e anacronistica, ha com-piuto il suo percorso e si è ormai arenata in rituali autoreferen-ziali ed esibizioni spesso inefficaci ed incomprensibili alla granparte della categoria. La soluzione di questi ultimi giorni di unnuova aggregazione di sigle sindacali che raccoglie una parte diquelle sigle, su temi ampiamente già in passato unanimementeelaborati ed ancora condivisi dalla totalità dei componenti del-la intersindacale, nasconde questioni tattiche del momento edella politica.Un salto indietro nel tempoquando i sindacatime-dici si guardavano con sospettoma anche quando le condizionieconomiche del paese giustificavano diversi orientamenti e pro-poste. Oggi quel film già visto appare quantomeno inadeguatoalla complessità della sfida nascosta nella questionemedica.Ma sulla necessità di un sindacato moderno adeguato ai nuovibisogni della categoria l’Anaao ha già dimostrato il suo impegnoe con due congressi inmenodi un annoha avviato un importantee prezioso rinnovamento organizzativo proprio per adeguarsi al-le diverse condizioni del mondo del lavoro.

Solo il sindacatopuò risolverela “questione medica”

EDITORIALEdi Domenico Iscaro

Presidente Anaao Assomed

Ma sulla necessità di un sindacatomoderno adeguato ai nuovi bisognidella categoria l’Anaao ha giàdimostrato il suo impegno e con duecongressi in meno di un anno haavviato un importante e preziosorinnovamento organizzativo proprioper adeguarsi alle diverse condizionidel mondo del lavoro

2 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 3

Dal numero di parti cesarei primari fino ai tempidi operazione per una frattura al femore, pas-sando per l’analisi dell’indice dimortalità per in-farto. È una sanità italiana che migliora, ma lofa a macchia di leopardo e in alcuni casi ancoraa bassa velocità, quella analizzata dall’edizione2014 del Programma nazionale esiti (Pne) svi-luppato daAgenas per conto delMinistero del-la Salute. A fronte di unmiglioramento delle per-formance si evidenziano ancora “forti disomo-geneità nell’efficacia e nell’appropriatezza dellecure tra Regioni, aree, ospedali, con importan-ti variazioni temporali”. Troppi i parti cesareiprimari al Sud e soprattutto in Campania, mi-gliorano i tempi di operazione della frattura delfemore nell’anziano (anche se ancora siamo lon-tani dagli standard) senza dimenticare comemol-te strutture non raggiungono ancora i volumid’interventominimi prefissati per esempio peri parti (le strutture conmeno di 500 parti annui)e per alcune operazioni di tumore.

“Non è una classifica”Il Pne attraverso i suoi 129 indicatori di vo-lume, esito/processo e ospedalizzazione “nonfornisce graduatorie, pagelle o giudizi né a li-vello regionale né a livello di struttura” speci-ficano in ogni caso Agenas e Ministero chesottolineano come esso sia “uno strumentooperativo a disposizione delle regioni, delleaziende e degli operatori per il miglioramen-to delle performance e per l’analisi dei profi-li critici, attraverso attività di audit” e so-prattutto che “le evidenze scientifiche mo-strano che dove esso viene utilizzato comestrumento di governance migliora la qualitàdelle cure”.

Le performanceCesareiDa una prima analisi del Programma migliora-no le performance sui parti cesarei primari pas-sati dal 29% del 2008 al 26% del 2013. Riman-gono però ancora molto evidenti le differenzetra le regioni del nord con valori intorno al 20%e le meridionali con valori prossimi al 40% eche, nel caso della Campania, arrivano al 50%.L’esito più favorevole l’ha registrato l’Ospeda-le di Carate-Carate Brianza (Monza) che su 1.629interventi effettuati solo il 5,16% sono stati ce-sarei. La Clinica Villa Cinzia di Napoli, invece,con 92,7% di cesarei primari ha registrato l’esi-to più sfavorevole.

Fratture di femore in 48 oreMigliorano anche i dati sulla proporzione difratture di femore nei pazienti over 65 operateentro due giorni: sono passate dal 28.7% del2008 al 45.7% del 2013, restando però ancora aldi sotto dello standard atteso, superiore all’80%.In ogni caso, il progresso, secondo le stime ba-sate sui dati di mortalità a un anno, mostra cheil numero di decessi prevenuti in questo perio-do, grazie all’anticipazione dell’intervento è dicirca 6.000. Se il valore nazionale medio è del45.7%, anche in questo caso si osserva una no-tevole variabilità intra e interregionale con va-lori per struttura ospedaliera che variano da unminimo del 10% ad un massimo del 90%. Laperformance più favorevole l’ha registrata

Programma nazionale Esiti

Migliorano le cure ospedaliere.Ma molte strutturesono sotto standardAl sud ancora troppi cesarei,migliorano i tempi d’interventoper frattura del femorema è ancora troppo elevato il numerodi ospedali che eseguono un numero di operazioni sotto glistandardminimi.Questo e non solo lo scenario osservato dalProgramma nazionale esiti 2014 di Agenas eMinistero dellaSalute sulla qualità delle cure erogate dagli ospedali italiani.

4 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

!"#$$%"#&'()&,(-+"(2&1.$("3(.$+&*41"%"51*+&(.$"+&67&+"(D&8-('1#&(91$1&:$#)1#&6;<=>?&#..+&@ABC&

E(51+.(& F$"%$$%"#& :.$("3(.$1&3#)%$#$1& G91$1&,#3+"(3+)1&

"#!$%&'#(%! )*+,!-'./(0#&/12/3#(%! 445! 67879!:%*;#(#! )*+,!<,!=3%;/1=#*>/&(?%@%!A.!B#3C#D(#(#! EE! 678F9!"#!:3/(>%! )*+,!=&/*1=&/*! 45G! 6E879!H#'.%! )*+,!<,!2#3.#!B%3/>>.1H#>.(#! 6I 6E8E9!J/(/>%! )*+,!<,!2#3.#!0/&!"3#>%1K/&>3/! 6I 6E8L9!<.;.&.#! -,),!"3/*.0.%!)*+,!"./M%(>/12/**.(#! IG! 6E9!<.;.&.#! -,),!B#3.N#&0.1=#>#(.#! 75! 6F8I9!"#!$%&'#(%! )*+,!-'./(0#&/1$3?(.;%! 6O! 6F8L9!H#'.%! )*+,!=,:,),!-,!-&/*.(.1P%M#! 47F! 6F849!

E(51+.(& F$"%$$%"#& :.$("3(.$1&3#)%$#$1& G91$1&9,#3+"(3+)1&

<.;.&.#! )*+,!$#3%(/1P%M/%1"#>>.! FO! 459!<#30/D(#! )*+,!<,!K3#(;/*;%1Q?%3%! 4EE! 45849!H#'.%! )*+,!-,!K.%3.(.1:/33#;.(#! 4FI! 458L9!-N3?''%! )*+,!<,!=#M.&&%!A/!H/&&.*1->/**#! 6I! 458O9!"?D&.#! )*+,!0.!B3%>>#D&./1B3%>>#D&./! 45F! 458O9!=#M+#(.#! )*+,!<,!P%;;%1</**#!-?3?(;#! 6O! 458F9!H.D?3.#! )*+,!J.&&#!<;#**.1B/(%@#! LFG! 449!H%MN#30.#! )*+,!=.@.&/1J%DR/3#! 47L! 449!"?D&.#! )*+,!H,!$%(%M%1-(03.#! EG! 449!

Frattura del collo del femore nell’anziano:intervento chirurgico entro 48 ore (media esiti Italia 45,7%). Anno 2013

*Nello specifico sono stati esaminati solo le strutture per cui non è in corso un audit di verifica e non sonostate considerate le strutture con esiti sopra il 90% e al di sotto del 10%.!

?+&-&+.%&/)'4%'-"+1%'(&/'1"#$%&'()*"+)&'-+%2"+%&@'32)4%"')*%1%'51"$%"'6789:A;'"//&'6<=>'

B)#%&/)' C1+0110+)' 5/1)+D)/1%'D"$01"1%'E*%1%'

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

B)#%&/)' C1+0110+)' 5/1)+D)/1%'D"$01"1%'E*%1%'

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

Taglio cesareo:proporzione su parti primari (media esiti Italia 25,98). Anno 2013

*Nell’esame non sono state calcolate, perché i dati sono in attesa di verifica, le strutture con differenze traproporzioni grezze ed aggiustate inferiori al 5¡ o superiori al 95¡ percentile

l’Ospedale di Merano con l’89,9% dei pazientioperati entro due giorni, mentre l’esito più sfa-vorevole l’ospedale Barone Romeo Patti in pro-vincia di Messina con appena il 10% di opera-zioni effettuate entro le 48 ore.

TumoriMa l’evidenza che a maggiori volumi corri-spondono esiti cura migliori è testimoniato an-che dai dati di mortalità per i tumori di colon,polmone, mammella e stomaco dove però sonoancora molte le strutture con bassi volumi (ildato non riporta l’attività per singola Unità dicura complessa ma identifica solo le strutture).Per quelli del colon, nel 2013 in Italia, 805 strut-ture ospedaliere hanno eseguito interventi chi-rurgici per tumori del colon, tra queste, 106 (il13,2%) hanno presentato un volume di attivitàsuperiore ai 50 interventi annui (la mortalità a30 giorni diminuisce decisamente fino a 50/70interventi annui). Per il tumore al polmone so-lo il 16% delle strutture (36 su 231) presentanovolumi di attività superiore ai 100 interventi an-nui (anche in questo caso la mortalità a 30 gior-ni diminuisce decisamente fino a 50/70 inter-venti annui). Per il tumore alla mammella, le li-nee guida internazionali fissano lo standard diqualità minimo in 150 interventi annui. In Ita-lia solo il 13% delle strutture (98 su 761) hannopresentato volumi superiori ai 150 interventi l’an-no. Per il tumore allo stomaco la mortalità a 30giorni dopo l’intervento diminuisce profonda-mente fino circa 20/30 interventi l’anno,ma nelnostro Paese solo 108 su 662 strutture ospeda-

liere che eseguono l’operazione fanno più di 20interventi annui. In ogni caso, sottolinea Age-nas “le conoscenze scientifiche, da sole, nonconsentono di identificare per gli indicatori divolume un preciso e puntuale valore soglia, mi-nimo omassimo. Alla scelta di “volumiminimidi attività” al di sotto dei quali non deve esserepossibile erogare specifici servizi nel Ssn devo-no necessariamente contribuire, oltre alle co-noscenze sul rapporto tra efficacia delle cure eloro costi, le informazioni sulla distribuzionegeografica e accessibilità dei servizi”.

Infarto miocardico acutoAumenta in Italia la proporzione d’infarti trat-tati con l’angioplastica primaria (Ptca) entro 2giorni. Il Pne rivela che è passata dal 27.9% del2008 al 39.6% del 2013. “L’angioplastica prima-ria – si legge nel Focus di Agenas e Ministerodella Salute – è un intervento di provata effica-cia nel ridurre la mortalità per infarto acuto delmiocardio (Ima) e dovrebbe essere effettuatanella maggior parte dei casi di infarto con so-vraslivellamento del tratto ST (Ima Stemi)”. Ildocumento evidenzia però come “la qualità deidati dei sistemi informativi nazionali non con-sente di differenziare con sufficiente validità gliinfarti Stemi da quelli non Stemi e la non di-sponibilità dell’ora della procedura non con-sente di misurare la Ptca effettuata nei 60 o 90minuti dal primo accesso come indicato dallelinee guida. Tale informazione sarà disponibi-le al momento della modifica del contenuto in-formativo delle Sdo (schede di dimissioni ospe-

daliere)”. Comunque ricordiamo che il regola-mento delMinistero della Salute sugli standardquantitativi e qualitativi dell’assistenza ospe-daliera però fissa al 60% per struttura la quotaminima di angioplastica coronarica percutaneaentro 90 minuti dall’accesso in pronto soccor-so in pazienti con Ima Stemi. Osservando i nu-meri, la proporzione di infarti trattati con Ptcaentro 2 giorni è passata dal 27.9% del 2008 al39.6% del 2013. Ma se la media nazionale è del39.6%, il focus “osserva una notevole variabili-tà intra e interregionale con valori per struttu-ra ospedaliera che variano da un minimo dello0.5% ad un massimo del 95%”.

Bypass aortocoronaricoAltro indicatore è quello relativo al volume deiricoveri per bypass aortocoronarico per cui “lamortalità a 30 giorni dopo l’intervento risultaelevata e non significativamente eterogenea trale strutture con volumi inferiori a circa 100 in-terventi/anno, e si riduce decisamente all’au-mentare dei volumi di attività, mantenendo latendenza alla riduzione anche oltre i 250 inter-venti/anno”. Nel 2013, in Italia, 112 struttureospedaliere hanno eseguito interventi di bypass,tra queste, solo 26 strutture (il 23%) hanno pre-sentato un volume di attività superiore a 200interventi annui. Da evidenziare come il rego-lamento del Ministero della Salute sugli stan-dard quantitativi e qualitativi dell’assistenzaospedaliera fissa a 200 il numerominimo di in-terventi chirurgici di bypass aortocoronaricoper struttura.

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 5

di Enrico ReginatoPresidente Fems

Nei giorni 9/11 ottobre si è tenuta a Parigi l’As-sembleaGenerale della Fems, preceduta da unaconferenza organizzata dagli ospiti francesi delsindacato FPS, dal titolo “Mancano medici inEuropa?”. Durante la conferenza sono stati af-frontati i problemi relativi alla demografia me-dica, al numero chiuso per l’accesso alle facoltàmediche con particolare riferimento alla situa-zione francese. Un dato, in particolare, colpi-sce: in Francia il 24% dei medici in servizio si èlaureato all’Estero, di cui lamaggior percentualeè rappresentata dai medici rumeni, seguiti damedici del Maghreb. Le soluzioni sono di là davenire, infatti le università francesi che preve-dono l’accesso a numero chiuso molto restrit-tivo, hanno ridotto le strutture necessarie allaformazione, per cui non è facile aumentare ilnumero di laureati in Medicina, anche in con-siderazione che in Europa, mediamente, è pre-visto un calo delle richieste di accesso alle pro-fessioni sanitarie.Durante l’Assemblea generale sono stati af-frontati diversi argomenti, in particolare è sta-to fatto un bilancio dell’Action Day, e dell’in-contro della Fems con il Commissario EuropeoTonio Borg, cui è stata chiesta una maggiorepresenza dell’Unione Europea nell’armonizza-zione delle regole che i singoli Stati applicanoai servizi sanitari nazionali e contro la riduzio-ne delle risorse loro destinate. Il Commissario,pur condividendo la richiesta di “più Europa”ha affermato che il principio della sussidiarietàche si concretizza nell’autonomia degli StatiMembri nell’organizzazione dei servizi sanita-ri, è un limite al potere decisionale della Com-missione, ma che eserciterà, come di consueto,la sua pressione politica sui singoli Stati. Ha sot-tolineato, inoltre, che le insufficienti condizio-ni di lavoro esistenti in molte realtà, produco-no un’emigrazione di medici verso Paesi dovele condizioni sonomigliori, gravando sulle loroeconomie perché devono investire sulla forma-zione che va a vantaggio dei Paesi oggetto del-l’emigrazione.Nel corso dell’Assemblea generale ho relazio-nato sulla mia partecipazione alla Conferenzadell’Epha (European Public Health Alliance)che si è svolta a Bruxelles il 4 e 5 Settembre, de-dicata alle esistenti disuguaglianze di assisten-za sanitaria nei PaesiMembri della Ue. In quel-l’occasione ho affermato che finché permango-no notevoli disuguaglianze nelle condizioni dilavoro dei medici e del personale sanitario, ledisuguaglianze sono destinate ad aumentare.Argomento che ha trovato d’accordo il nuovoCommissario Europeo designato alla Salute, illituano Andriukaitis, dal quale siamo in attesadi ricevere una convocazione ufficiale per di-

scutere sull’argomento.LaDirettiva Europea sul tempomassimo di la-voro per i medici ospedalieri italiani non è sta-ta ancora applicata nonostante il recente invi-to della Commissione Europea e il deferimen-to dell’Italia alla Corte di Giustizia. Si ricordache la decisione della Commissione è frutto dellavoro congiunto Anaao/Fems. Gli studi legali,forti della posizione della Commissione Euro-pea, stanno partendo con le cause di risarci-mento e staremo a vedere, fra sanzioni della Cor-te di Giustizia e risarcimenti, quanto costerà al-l’Italia la mancata applicazione nonostante lepromesse del Ministro Lorenzin.Nel frattempo continuano i tentativi da partedi alcuni Governi europei di modificare la Di-rettiva in senso peggiorativo per i lavoratori. Perquesto l’Assemblea generale della Fems ha ap-provato unamozione (vedi il box) che ha invia-to alla commissione del Parlamento Europeo,in cui si chiede di mantenere la direttiva attua-le respingendo come è stato fatto fino ad ora lerichieste di modifica.La Fems è diventata partner della Joint Actionon Health Workforce Planning and Foreca-sting, che raggruppa diverse Istituzioni e Asso-ciazioni europee per affrontare i problemi del-

le condizioni di lavoro della forza lavoro sani-taria in Europa, e il 4/5 dicembre p.v. si terrà aRoma, presso il Ministero della Salute, la IIConferenza della JA, sotto l’egida della Presi-denza italiana della UE. (Per chi fosse interes-sato a partecipare: http://euhwforce. wee-bly.com/141204-joint-event-rome.html)L’Assemblea generale ha discusso inoltre delTtip (Transatlantic Trade and Investment Par-tnership) ed ha proposto alle altre organizza-zioni mediche europee di inviare un documen-to comune al Parlamento ed alla CommissioneEuropea chiedendo che il settore della Salutesia tenuto fuori dalla trattativa.Un altro argomento importante è quello dellaconsultazione pubblica promossa dalla Dg San-co (Direzione Generale per la Salute e i Con-sumatori della Commisione Europea) cui ha par-tecipato anche la Fems sulla “Future Eu Agen-da on quality of health care with a special em-phasis on patient safety” (Futura agenda dellaUE sulla qualità delle cure con speciale enfasisulla sicurezza del paziente). I risultati sono sta-ti approvati dal panel di esperti lo scorso 9 Ot-tobre e pubblicati sul sito: http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/006_safe-ty_quality_of_care_en.pdf

Dal 9 all’11 ottobre la Fems ha festeggiato i suoi 50 anni diesistenza a Parigi, luogo della sua fondazione, organizzandoper l’occasione una conferenza dal titolo “Mancano medici inEuropa?” e la stagionale Assemblea Generale

L’Assemblea generale della Fems tenutasi a Parigi il10/11 Ottobre 2014, è stata informata sulle nuoveiniziative relative ad una modifica della Direttiva europeasull'orario di lavoro (Ewtd 2003/88).L’Assemblea Generale ha ribadito la sua posizione alriguardo: la Direttiva non deve essere cambiata perché

garantisce la salute e la sicurezza dei pazienti e dei medici. La mancanza di medici,essendo un problema a se stante o un problema finanziario, non può essere accettatacome una scusa per abbassare gli standard di sicurezza e l’umanità dell’assistenzasanitaria che sono già stati raggiunti e hanno contribuito in modo significativo al fattoche l'Europa (con alcune differenze che non sono state adeguatamente affrontate) èla regione con il più alto standard di assistenza sanitaria su scala globale.L'Assemblea Generale insiste sul fatto che:- Tutto il tempo speso dai medici negli ospedali è da considerarsi al 100% orario dilavoro- Anche i cosiddetti periodi "inattivi" durante il servizio di guardia sul posto di lavoro,sono da considerarsi come al 100% orario di lavoro, perché i periodi "inattivi" sonorichiesti dai datori di lavoro e appartengono alla loro competenza.Esprimendo profonda preoccupazione l'Assemblea Generale ha delegato al ConsiglioDirettivo della Fems di porre la sua attenzione e rispondere a tali iniziative e riferirealla prossima Assemblea Generale.

La mozionedell’assembleagenerale Fems su Ewtd

La Fems compie 50 annial fianco dei medicisalariati europei

“La riforma del Ssr è una leggecon poche luci e tante ombre”

6 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/20146 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

A cura di Laura StabileSegretario RegionaleAnaao Assomed FVG

La legge di riforma del Servizio sani-tario regionale del Friuli VeneziaGiulia recentemente approvata,che è stata elogiata mediaticamen-te quale progetto fortemente in-novativo per la sanità del futuro,che finalmente affermerà la cen-tralità dell’utente è stata invece ac-colta in modo molto critico e pre-occupato da gran parte delle orga-nizzazioni dei professionisti.L’Anaao, l’Ordine dei Medici, maanche la Dirigenza sanitaria e i far-macisti hanno prodotto e inviatoalla Regione documenti dettaglia-ti e fortemente critici. Vediamo al-cuni dei punti più rilevanti.La riforma parte enunciando unprincipio del tutto condivisibile,senz’altro innovativo rispetto aquanto esistente, ma non proprionuovo, affermato dai professioni-sti da almeno 10-15 anni: potenzia-re l'attività dell'assistenza territo-riale inmodo da riservare il ricove-ro ospedaliero ai soli casi realmen-te acuti che lo necessitano. Questoprincipio in realtà non definisceazioni idonee a portare a questo ri-sultato, delineando invece tagli cer-ti per gli ospedali e potenziamentidel tutto incerti del territorio. Daun lato l'assistenza ospedaliera vie-ne ridotta qualitativamente (vi so-no riduzioni delle funzioni degliospedali e nessun potenziamento)e quantitativamente, con tagli pres-soché lineari di posti letto in tuttigli ospedali; dall'altro il potenzia-mento previsto per i servizi terri-toriali appare quasi un libro dei so-gni. Infatti, si prevedono, tra l'al-tro, la diffusione capillare di centridi assistenza primaria sul territorio(uno ogni 20 - 30mila abitanti), chegarantiscano l'attività assistenzia-le nell'arco delle ventiquattr'ore set-te giorni la settimana, assicurandoassistenza medica e specialistica,diagnostica strumentale, prelievi,prenotazioni e servizi amministra-

tivi, assistenza domiciliare.La riforma non sembra prendere inconsiderazione i costi ipotizzabiliper un progetto del genere, ma ilfatto che nella nostra regione do-vrebbero esservi da 40 a 60 centri,dei quali 8 - 12 solo nella piccolaprovincia di Trieste, tutti dotati dilocali, strumentazioni e personalenecessari a garantire l’assistenzaprevista, desta diverse perplessitàsull’effettiva utilità degli stessi e sul-la possibilità che esistano le risor-se necessarie a coprirne i costi. In-fatti, già dal 2014 il finanziamentodel Ssr del Friuli Venezia Giulia hasubito, invocando i costi standard,un taglio di quasi 200milioni di eu-ro rispetto agli anni precedenti (suun totale di circa 2 miliardi) e nel2014 si prevede che le Aziende del-la regione chiudano i bilanci con“buchi” di decine di milioni di eu-ro. La riorganizzazione dell’assi-stenza territoriale, in ogni caso, nondovrebbe limitarsi a unameramol-tiplicazione di strutture e sportel-li: il funzionamento del sistema ri-chiederebbe una forte program-mazione, organizzazione e forma-zione del personale, volte a cam-biare mentalità, cultura e compe-tenze, e la messa a regime del si-stema richiederebbe sicuramentediversi anni. La riforma non ac-cenna a questi aspetti, e vi è la se-ria preoccupazione che la nuovamedicina territoriale, istituita solo“per decreto” regionale, non sia ingrado di evitare come si vorrebbeil ricorso all'ospedale, e che si pro-

duca nella sanità pubblica una ca-renza di assistenza, che oltretuttoalimenterebbe il ricorso alle strut-ture private. Per quanto riguardal’operatività degli ospedali, destagravi preoccupazioni il fatto che laregione preveda che l’organizza-zione di ambulatori e degenze, non-ché la gestione delle tecnologie, siaesercitata in piena autonomia dainfermieri e tecnici sanitari. La nor-mativa vigente attribuisce inveceai Direttori, medici o dirigenti sa-nitari, delle strutture ospedalierela responsabilità organizzativa e ge-stionale: tale previsione, oltre acreare pericolose incertezze su chidebba rispondere dei risultati del-l’attività delle strutture sanitarie, èpalesemente illegittima. È certa-mente auspicabile lo sviluppo e lavalorizzazione delle professioni sa-nitarie, ma questo non può e nondeve essere un pretesto per sosti-tuire l’attività dei medici e dei di-rigenti sanitari con quella di per-sonale a più basso costo, in mododa svilire l’attività di entrambi, per-ché in questa prospettiva, finaliz-zata principalmente a ridurre i co-sti, nemmeno la professionalità diinfermieri e tecnici sanitari sareb-be valorizzata.La riorganizzazione della rete ospe-daliera regionale non riconverte insostanza alcun presidio ospedalie-ro per acuti attualmente operante,mantenendo otto ospedali, maunendoli formalmente a due a duee dichiarando quindi di aver ridot-to gli ospedali a quattro, per cui a

regime saranno 4 in teoria, ma 8 inrealtà. Un altro aspetto fortemen-te preoccupante riguarda l’Univer-sità, che è presente nei due mag-giori ospedali della regione, a Trie-ste e a Udine. Si prevede, dopo unperiodo di commissariamento didue anni al massimo, che le Azien-de ospedaliero universitarie di Trie-ste e di Udine siano “incorporate”dalle corrispondenti Aziende ter-ritoriali, in modo da costituire ri-spettivamente l'Azienda sanitariauniversitaria integrata di Trieste el'Azienda sanitaria universitaria in-tegrata di Udine.La normativa vigente (D.Lgs.517/99) prevede che gli ospedali do-ve è presente l'Università siano au-tonome “aziende ospedaliero uni-versitarie”, e non presidi ospeda-lieri delle Asl. L’Università esten-derebbe quindi la propria influen-za sul territorio, e si aprirebbe lastrada al fatto che l'Università ge-stisca strutture al di fuori di quelleche sinora sono state le aziende diriferimento, concedendo ulterioripossibilità di ottenere posti apica-li a universitari che non sono riu-sciti a sviluppare la propria carrie-ra in ambito accademico (come at-tualmente già avviene, ma solo al-l'interno delle aziende “miste”), af-fidando sempre più l'assistenzapubblica a un'istituzione che ha al-tra mission e altri interessi, e che,per legge, dovrebbe partecipare al-la gestione solo entro i limiti delleproprie esigenze di didattica e ri-cerca.

La sanità del Friuli Venezia Giulia si rifà il look ma, nonostantel’accoglienza mediatica positiva, per le organizzazioni deiprofessionisti sono tanti gli elementi di preoccupazione.A cominciare dalla riforma dell’assistenza territoriale che appareincerta, con la riduzione dell’assistenza ospedaliera e ilpotenziamento per i servizi territoriali che sembra un libro dei sogni.

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 7

Giovanni Battista Traverso,Segretario RegionaleAnaao Assomed Liguria

“Ènecessariaunacrescitadellaculturasindacaleperpresentarciai tavoli concompetenza,autorevolezza,autonomia”

Dott. Traverso, quali sono leprincipali criticità della Liguria?Le criticità che riscontriamo sonoquelle comuni a tutto il Paese in cuila crisi economica e sociale perdu-ra da diversi anni e di cui, al mo-mento, non si intravedono vied’uscita.Nel nostro contesto i pro-blemi sono acuiti da una inerzia po-litica disperante, una stagnazioneeconomica iniziata ben prima diquesta crisi e da una preoccupantecurva demografica caratterizzata daun progressivo calo demografico,dovuto a bassa natalità ed emigra-zione qualificata, associato all’in-vecchiamento della popolazione.Nello specifico i pesanti tagli im-posti dalla spending review hannoportato ad accorpamento di repar-ti e chiusura di ospedali che si ri-flettono pesantemente sul versan-te occupazionale. Il blocco del turnover ha portato ad avere repartisguarniti o presidiati da colleghi dietà avanzata nella piena fase del bur-nout (evidenziata dall’ultimo son-daggio della Wap), a fronte di ungran numero giovanimedici disoc-cupati o sottooccupati.Il previsto riassetto della rete ospe-daliera e il coinvolgimento dellame-

dicina territoriale non si è concre-tizzato per cui i nostri pronto soc-corso devono far fronte ad unautenza sproporzionata alle risorsee che,molto spesso, richiede rispo-ste più di carattere sociale che sa-nitario. Tale situazione di tensionenon raramente porta a situazioniconflittuali che sfociano in atteg-giamenti aggressivi nei confronti dicolleghi. Non ultimo la politicaespansiva dell’università che si stacostantemente appropriando dispazi e reparti ospedalieri con con-seguente mortificazione dei medi-ci ospedalieri che vedono immise-rite le loro possibilità di carriera eristretti i propri spazi professiona-li. Si assiste inoltre, quasi compia-ciuti, a una progressiva fuga di pro-fessionisti che trovano nel privatoo in strutture decentrate opportu-nità professionali maggiori in as-senza di tutte le incognite e gli im-pegni onerosi che la sanità pubbli-ca nella nostra regione comporta.Tali problematiche, associate ad untrattamento economico che, pertanti giovani colleghi, da mortifi-cante sta diventando oltraggioso,necessitano di interlocutori che datroppo tempo purtroppo appaionodistanti, non interessati o quanto-meno astenici e miopi.Quindi, secondo lei, quali sonole possibili soluzioni?Ritengo che le segreterie aziendaliabbiano una valenza strategica. InLiguria abbiamo avuto un ricambio

notevole dei quadri con un rinnovodi circa l’80% dei nostri segretariaziendali. L’impegno è quello di unacrescita della “cultura sindacale” ditutti con l’obiettivo, attraverso unacostante formazione e comunica-zione, di presentarci ai tavoli di con-fronto caratterizzati dai tratti di-stintivi della nostra associazione:competenza, autorevolezza, auto-nomia. Penso sia fondamentaleuscire dall’isolamento nel quale datroppi anni ci troviamo. L’obietti-vo è di ristabilire l’alleanza con i sog-getti che più hanno a cuore le sortidel Ssn. E quindi stiamo aprendocanali di dialogo con associazioni ditutela delmalato, della salute e del-la prevenzione cercando il coinvol-gimento delle comunità locali chenella governance delle aziende han-no una valenza politica di non po-co peso. È fondamentale valutarenuove strategie di comunicazione(partecipazione a dibattiti, radio oTv locali, acquisto di spazi su quo-tidiani) che permettano di dare vo-ce al nostro disagio e alle nostre pro-poste. A livello istituzionale l’im-pegno è quello di cercare ogni pos-sibile canale per trovare interlocu-tori che considerino i dirigenti me-dici come cardine del Ssr e comeportatori di istanze, esperienze ecultura indispensabili per l’esisten-za stessa della sanità pubblica.Se dovesse indicare delle urgen-ze quali sarebbero?In primo luogo l’applicazione degliistituti contrattuali quali l’indenni-tà di esclusività e gli incarichi diri-genziali al superamento dei 5 e 15anni. Non è accettabile l’applica-zione di istituti contrattuali amac-chia di leopardo con difformità to-tali a distanza di una manciata dichilometri. La tutela dei giovani conmassima vigilanza sulle proceduradi assunzione, di attribuzione di in-carichi, contratti atipici etc. Sbloc-co del turnover per assicurare unpassaggio di competenze profes-sionali continuo ed organico.La sicurezza dell’ambiente di lavo-ro, il rispetto degli orari di lavoro

stabiliti dal contratto e carichi di la-voro congrui sono il presuppostoindispensabile per un servizio diqualità ai cittadini. Inoltre otti-mizzazione delle procedure e co-stante attenzione alla riduzione delrischio clinico da parte delle azien-de per la tutela dei pazienti e il con-trasto all’aumento del contenziosomedico legale.Le sue parole d’ordine.Insieme per crescere. Partecipareper cambiare. Passione per attrarre.

Romano NardelliSegretario Provincia Autonoma di TrentoAnaao Assomed

“Il coinvolgimentodelsindacatonelle sceltedi politica sanitariaèfondamentale”

Dott.Nardelli quali sono le prin-cipali criticità nella sua regione?Le difficoltà economiche che han-no investito anche la nostra Pro-vinciaAutonoma hanno di fatto ac-celerato i processi decisionali fattipermodificare lo status organizza-tivo ed operativo della sanità tren-tina che è storicamente organizza-ta, anche per ragioni orografiche,su più strutture ospedaliere moltolegate al territorio.L’impossibilità di garantire in ogniospedale sia un’attività clinica coe-rente con le linee guida nazionali einternazionali, sia la presenza ca-pillare degli specialisti obbligherà ascelte dolorosema necessarie, cen-tralizzando sulle strutture ospeda-liere principali alcune attività.In questi giorni stiamo vivendo unafase di stallo, dove le decisioni del-la politica sono ancora in una fasedi ampia discussione. È prevista lacopertura del 40%delle cessazionilegate a pensionamenti o trasferi-menti. LaDirigenzamedica trenti-na fa riferimento al contratto di la-voro provinciale (sostitutivo di quel-lo nazionale) stilato nel 2006, che

Penso siafondamentale usciredall’isolamentonel quale da troppianni ci troviamo

“

Liguria, Provincia Autonoma di Trento, Marche

Interviste ai segretari Regionali

8 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

riprende ampiamente il contrattodi lavoro nazionale e prevede alcu-ne peculiarità locali. La più rilevan-te è legata alle 200 ore che possonoessere richieste al singolo Dirigen-te oltre alle 38 “… ove e se necessa-rio per il raggiungimento degliobiettivi di budget…”.Oltre il 50%dei medici ospedalieri trentini ef-fettuano queste 200 ore “opziona-li” ed in molti casi le superano ab-bondantemente .Quali sono le azioni che statemettendo in campo per supera-re queste criticità?Il tavolo delle trattative con l’Azien-da provinciale per i servizi sanitari(unica azienda sanitaria) è attivo estiamo affrontando sul riconosci-mento delle ore eccedenti la 200° esu un’applicazione condivisa dellemodalità di tale riconoscimento.I contatti con la dirigenza azienda-le che negli anni scorsi sono semprestati regolari ed improntati ad uncorretto e vivace confronto, negliultimi tempi ha subito un significa-tivo rallentamento, in gran parte le-gato all’individuazione delle nuovelinee guida operative aziendali edalle loro conseguenze applicative.Se invece dovesse indicare delleurgenze quali sarebbero?Le urgenze sono legate alle proble-matiche sopra citate: il numero deimedici ospedalieri trentini non èmai stato “sovradimensionato” ri-spetto all’attività richiesta ed ef-fettuata, quindi un taglio nel tur-nover (speriamo non lineare) di 6

medici su 10 avrà un impatto im-portante, così come le 200 ore che,facendo ormai parte della nostra at-tività quotidiana, hanno sostan-zialmente “dopato il mercato”aprendo alla possibilità che questitagli mettano ulteriormente in cri-si l’organizzazione.Qual è la sua parola d’ordine co-me responsabile regionale?Coinvolgimento del sindacato nel-le scelte di politica sanitaria. La no-stra attività da sempre è stata ca-ratterizzata da una politica sinda-cale legata sì alle prerogative eco-nomiche e normative contrattuali,ma anche dal coinvolgimento, dan-do ampia disponibilità all’azienda ealla politica per un confronto e unaconsulenza tecnica/professionale.Adesso questo coinvolgimento se-condo me è fondamentale, viste levere e proprie sfide che affrontere-mo. La stessa parola d’ordine puòvalere ancheper il futuroOrdine deimedici, perché non sia la ceneren-tolamisconosciuta o il puro organodi avvallo di decisioni non discusse.

Oriano MercanteSegretario RegionaleAnaao Assomed Marche

“Dapiùdi unannoemezzoaspettiamo lariorganizzazionedellareteospedaliera”

Dott. Mercante, quali sono leprincipali criticità della sua re-gione?Le principali criticità sono rappre-sentate dalla frammentazione ec-cessiva della rete ospedaliera cheoffre un eccessivo numero di ero-gazione di prestazioni e, in quantotali, in alcuni casi di qualità nonpro-prio elevata. A volte si è ovviato aquesta frammentazione per copri-re turni di lavoro nei vari nosocomicon un’eccessivamobilità intra areavasta dei medici, allettati talora da“medaglie” prive di consistenza so-stanziale (economica).Ci sono poi le ore in più effettuate,specie nei reparti chirurgici con ab-negazione e passione, che favori-scono il vampirismo delle direzio-ni sul sudato lavoro dei medici.Il precariato ancora non è stato ri-solto, abbiamo un blocco del tur-nover eccessivo, pur nel rispetto deivincoli di bilancio, che non con-sente un’ottimizzazione delle ri-sorse nell'implementazione dellanuova rete clinica regionale. Ab-biamo strutture eccessivamente ca-renti di operatori e con carichi di

lavoro esagerati che comportano unaccentuato rischio professionale eun rischio di fornitura di prestazio-ni professionali di bassa qualità. In-fine l’eccessiva mobilità sanitariaextraregionale, conseguenza in par-te della dequalificazione dei serviziesistenti sia dal punto di vista pro-fessionale che organizzativo.Quali azioni state mettendo incampo per superare queste cri-ticità?La regione sta attuando una rior-ganizzazione della rete ospedalie-ra importante con riconversionedei piccoli ospedali e la ristruttu-razione delle reti cliniche esisten-ti che assumeranno la fisionomia diun bacino regionale. Purtroppo, acausa di problematiche politiche lariorganizzazione che tutti aspetta-no e che risolverebbe parte dei pro-blemi sopra richiamati tarda ad ar-rivare pur essendo pronta dal mar-zo dell'anno passato. Tale riorga-nizzazione diventerebbe il presup-posto per la definizione dei nuoviorganici che risolverebbero una del-le criticità sopra richiamate. Spe-riamo di non doverla attendere an-cora per un anno, ovvero fino alleprossime elezioni regionali nelmag-gio 2015. Si sta tentando di recupe-rare l’eccessivamobilità passiva, so-prattutto sull'Emilia Romagna, po-tenziando i servizi di confine. Gliesiti però sono scarsi considerato ilfatto che una gran quantità di pro-fessionisti, quelli maggiormentequalificati, soprattutto nella partenord delleMarche, stanno andandoin pensione.Questi, lasciando il set-tore pubblico anzitempo, andrannoa confluire nel privato con accen-tuazione della concorrenza e quin-di degli squilibri esistenti che pro-ducono la mobilità passiva.Invece bisognerebbe aumentare ilnumero di posti letto nella partenord della regione, togliendoli dal-la provincia di Ancona ed andreb-bero assunti professionisti di in-dubbia validità e richiamo profes-sionale.

Se invece dovesse indicare delleurgenze?La riorganizzazione delle reti cli-niche dovrebbe partire subito. Piùtardi partirà, maggiori saranno glisquilibri da correggere. Poi c’è bi-sogno di un intervento chiaro e so-stenuto che permetta di ridurre leliste di attesa in modo significati-vo. Si pensi che per una Rnm nelnord delle Marche ci possono es-sere anche sei mesi di lista di atte-sa eccetto le urgenze. Poi non ci sipuò lamentare se la gente va inRo-magna e noi paghiamo un ospeda-le virtuale. Bisognerebbe far lavo-rare la diagnostica pesante almeno12-18 ore al giorno per ridurre le de-genze ospedaliere e le liste di atte-sa. C’è invece la prospettiva più cherealistica che le prossime elezioniregionali (che si svolgeranno nelmaggio 2015) provochino un intol-lerabile immobilismo o, peggio,ma-novre clientelari che aggraverannola situazione attuale.Le sue parole d’ordine come re-sponsabile regionale?Una delle prime azioni di questaSegreteria Regionale vuole essereil recupero di competenze econo-miche che noi riteniamo indebita-mente ed erroneamente sottratteaiMedici e ai Dirigenti Sanitari. Lanostra azione vuole concentrarsi inparticolare sul recupero di sommedel salario di risultato, il quale, inseguito alla circolare n. 4 della Re-gioneMarche, del 2.7.1993, che di-sponeva unilateralmente la ridu-zione del fondo di risultato del1993, veniva illegittimamente de-curtato del 17.38% con aggravioeconomico e lesione dei diritti deiDirigentiMedici e Sanitari, del va-lore economico stimato dell’ordi-ne delle decine di milioni di euro.Basta col buonismo e con la ragio-nevolezza di fronte a una contro-parte in taluni casi approfittatricee cinica, con ancora un eccessivoindirizzo delle risorse a potenziareuna macchina amministrativa giàabbondantemente pletorica.

La riorganizzazionedelle reti clinichedovrebbe partiresubito. Più tardipartirà, maggiorisaranno gli squilibrida correggere

“

Serve un maggiorcoinvolgimentodel sindacatonelle sceltedi politica sanitaria

“

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 9

di Fabio FlorianelloPresidente Consiglio NazionaleAnaao Assomed

Non c’è dubbio che la sanità lombarda rappresentiun’eccellenza nel Paese e non solo. E il fatto chepartendo da questa premessa voglia riformaresé stessa è un fatto di grande rilievo soprattut-to per La modalità di voler partire dall’analisidel sistema esistente con una fotografia fissatain un Libro Bianco, per poi arrivare ad indica-re alcune direttrici di riforma.Ma vediamo quali riflessioni suscita propriol’analisi dell’esistente.Innanzitutto la ripartizione del fondo sanitariofra i tre sistemi di assistenza: prevenzione e am-bienti di lavoro, territorio ed ospedali.Il D.lgs. 68/2011 e successiva Delibera Cipe di-cembre/2013 prevede rispettivamente il 5%, il51 % ed il 44 % . Il Libro Bianco riporta qual-che sensibile differenza in Lombardia, vale a di-re rispettivamente il 4,6 % , il 54,7% ed il 40%.In altri termini il “sistema ospedaliero” apparesottofinanziato , così come “prevenzione ed am-bienti di lavoro”, mentre al “territorio” sono at-tribuiti fondi maggiori di quanto previsto in se-de nazionale. Ed è questa la prima riflessione dafarsi dato che proprio il “sistema territoriale”emerge dal libro Bianco come quello più in dif-ficoltà ad erogare assistenza, sotto il profilo del-l’organizzazione, dei punti di riferimento o, perdirla con le stesse parole del libro, per la man-canza di una “regia complessiva”.Gli Ospedali, da sempre al centro dell’atten-zione per gli eccessi di spesa, gli sprechi, le listed’attesa, gli affollamenti in Pronto Soccorso, lamalpractice, ecc. e su cui sono incentrati la qua-si totalità dei controlli, da questa prima istan-tanea escono conmeno risorse rispetto a quan-to previsto a livello nazionale.La seconda riflessione riguarda l’incidenza del-le singole voci di spesa per la gestione corren-te. In Lombardia si spende il 27,6% per il “per-sonale” del Ssr contro una media nazionale del

32 %, i “beni e servizi” sono al 30,3% rispetto al32,5%, i “farmaceutici” ricevono il 7,5 % rispet-to all’ 8,1 laMedicina Convenzionata è al 4,9%rispetto al 6,0 % nazionale. E all’obiezione diuna spesa più attenta rispetto agli sprechi di al-tre regioni basta considerare la ripartizione dispesa di quelle regioni dove peraltro la sanità èdi ottimo livello e non sono sottoposte a com-missariamenti. Interessante, al contrario, la si-tuazione della Commissariata Lazio con unaspesa inferiore alla media nazionale sia sul Per-sonale sia sulla Medicina Convenzionata.Un’ulteriore considerazione riguarda l’ Ospe-dalità privata accreditata, risorsa peraltro fon-damentale nel Sistema sanitario regionale, cheassorbe il 12% rispetto alla media nazionale del7,8%, più alta di quella del Lazio all’11,9%.E per restare nella competizione tra soggettierogatori forse sarebbe da aggiungere qualchedato che il Libro Bianco ha tralasciato. Infattil’accreditamento istituzionale definisce i re-quisiti minimi di tipo strutturale, organizzati-vo e tecnologico che le strutture sanitarie de-vono avere. E pur nel rispetto di tali requisiti lasituazione lombarda nell’ambito dei Servizi perl’Emergenza/Urgenza vede la presenza di Deanel 67% delle Strutture pubbliche contro l’8,2%del Privato accreditato, di Pronto Soccorso inoltre il 72% del Pubblico contro il 22% del Pri-vato , di un PS pediatrico nel 37,7% contro il

2,8% di Terapie Intensive (UTI) in quasi il 74% contro il 17% . Se si aggiunge poi la notevoledifferenza di servizi per il trasfusionale e la dia-lisi si evidenzia una partecipazione ridotta delPrivato alla rete Emergenza/Urgenza.La conseguenza è spesso un affollamento deiPs/Dea e difficoltà nel reperimento dei PostiLetto per Acuti che devono far riferimento inprevalenza alle strutture Pubbliche.Nell’ambito del “sistema Ospedaliero” vi sonopoi da fare altre riflessioni circa i tempi di atte-sa, carichi amministrativi emotivazione del per-sonale.Sui tempi di attesa (libro Bianco pag. 93) si sot-tolinea la necessità di un generico migliora-mento, senza tuttavia approfondire la questio-ne ma solo accennandola, dell’appropriatezza.Non si chiarisce che molte prestazioni ambu-latoriali sono inutili o inappropriate, moltissi-me legate alla medicina difensiva, molte so-prattutto strumentali legate alla mancanza diun parere specialistico, altre dovute agli obiet-tivi di produttività aziendale. Inoltre vi sono lecarenze di organico per il blocco del turnover,i carichi amministrativi che allungano semprepiù il tempo/prestazione, le tecnologie e l’orga-nizzazione dei Servizi.A proposito dei carichi amministrativi si legge(pag 16 Appendice: Il Sistema.Ospedaliero)“medici, infermieri, tecnici e altro personale di

La riforma dellasanità lombarda

Personale SSR%

Beni e Servizi % Medicina Convenzionata %

SpecialisticaConvenzionata%

Farmaceuticaconv %

Lombardia 27,6 30,3 4,9 5,4 7,5

Piemonte 34,1 32,5 5,6 3,3 7,6

Veneto 31 32 5,2 4,1 6,2

Emilia Rom 34,5 34,8 6,1 2,3 6,5

Toscana 35,8 37,8 5,8 2,3 7,8

Lazio 26,4 33,8 5,6 4,7 8,5

ITALIA 32 32,5 6,0 % 4,2 8,1 %

Incidenza delle voci di spesa sanitaria pubblica del SSR per la gestione corrente,secondo la classificazione economica – Anno 2012 (Libro Bianco pag 31 )

Servizi E/UReg.Lombardia

% StrutturePubbliche

% Priv Accr

DEA 66,7 8,2

PS 72,1 22,2

PS ped 37,7 2,78

Centri Trasf 62,3 1,4

U.T.I. 73,8 16,7

Dialisi 57,4 12,5

Fonte: Min Salute 2011

In un Libro Bianco la regione Lombardia ha scattato unafotografia del sistema sanitario regionale prefigurandole linee guida per il suo sviluppo. In queste pagine l’analisie le riflessioni su alcune direttrici di riforma che la politicasanitaria regionale sta portando avanti

segue a pagina 12

10 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

Precariatosempre più “stabile”.Da Nord a Sudnessuno è escluso

Domenico MontemurroResponsabile NazionaleSettore Anaao GiovaniClaudia PozziResponsabile Macro RegioneCentro Settore Anaao Giovani

Formazione medica.Mina vagante in mano alTar o riforma strutturale?

06 OTT - Gentile Direttore,desideriamo fare il punto su una situa-zione che, se non valutata e gestita intempi rapidi, rischia di diventare a dir po-co esplosiva.Oggi si assiste ad un sempre più cre-scente aumento del numero di iscrizio-ni alla Scuola di Medicina e Chirurgia.Questo dato, accanto alla riduzione deiposti nelle Scuole di Specializzazione edalla mancanza di nuove assunzioni ed al-la selva proliferante di contratti di lavo-ro “atipici”, rende ragione di una scom-messa persa con le nuove generazionimediche.Le ragioni storiche del brusco aumentodel numero degli iscritti alle Scuole diMedicina e Chirurgia hanno inizio dal2007, anno in cui è partita una vera epropria battaglia di maxi ricorsi contro ilnumero chiuso basata essenzialmentesu irregolarità delle prove concorsuali le-gate a vizi dell’ anonimato e violazionedella segretezza concorsuale. Dal 2013l’oggetto del ricorso si è allargato almancato riconoscimento del cosiddetto

“bonus maturità”.Si sono così susseguite numerose sen-tenze che, a partire da dicembre 2013,con i ricorsi al Tar di Palermo, del Lazioe il decreto scuola, hanno sancito il di-ritto di iscrizione in sovrannumero a cir-ca 3000 studenti, per finire ai ricorsi col-lettivi, e pilotati, del 2014 con l’ingres-so di altre 2.150 unità, dichiarando per-tanto l’illegittimità e, di fatto, la fine delnumero chiuso.Traducendo le sentenze in cifre, per i so-li aa 2013-14 e 2014-2015, le iscrizio-ni previste ai Corsi di laurea in Medici-na e Chirurgia, sommando i posti per il2013-14 che ammontano a 10157 equelli per il 2014-15 a 9983 con gli stu-denti in sovrannumero spalmati sui dueanni accademici, saranno più di 25mila,dato previsionale in aumento rispetto aicirca 7500 dell’aa 2000-2001. Consi-derando una media dell’80% che con-segue il titolo di laurea e un tasso di ab-bandono tra il 5 e 10%, avremo circa17.500 nuovi laureati, determinando ainvarianza di programmazione dei postiin scuola di specialità, una classe di al-meno 12mila potenziali disoccupati “atavolino”. Questo numero aumenterà an-cora se consideriamo le scorciatoie del-la “fuga” dal numero chiuso. Molti aspi-ranti camici bianchi, per aggirare l’osta-colo del test di ammissione al Corso diLaurea, spesso incoraggiati e sostenutida organizzazioni di studio private, deci-dono di iscriversi a Facoltà estere. Le me-te più ambite sono le nazioni dell'Europadell'Est e la Spagna. L’Università Catto-lica Nostra Signora del Buon Consiglio,

un ateneo privato con sede a Tirana, con-venzionato con la Statale di Milano, laSeconda Università di Roma e l’Univer-sità di Bari, rilascia titoli con valore lega-le anche nel nostro Paese e consente,dopo il primo anno di corso, di rientrarein un percorso di studi in Italia. Ad ogginon è stato adottato alcun provvedimentoconcreto, se non un dimezzamento deiposti disponibili per l’aa 2014-2015 euna sentenza del Consiglio di Stato chedichiara “legittima l’esclusione da unqualsiasi anno di corso degli studenti diuniversità estere, che non superino laprova selettiva di primo accesso, elu-dendo con corsi di studio avviati all’esterola normativa nazionale….”, senza risol-vere il pregresso e facilitando nuovi ri-corsi.Quali sono, dunque, le soluzioni per ge-stire questo fenomeno? Lasciamo che laprogrammazione venga guidata dai ri-corsi al Tar, senza avere la possibilità diprevedere il reale numero di iscritti perciascun anno, oppure mettiamo mano ariforme strutturali?Il modello francese potrebbe non esse-re una soluzione in Italia, per mancanzadi strutture idonee ad accogliere tutti ineoiscritti e la necessità di riorganizzareil sistema di valutazione meritocratica,per cui appare necessario trovare altresoluzioni.Anaao Giovani ritiene necessario partireda una riforma del test d’ingresso lega-ta al concetto più ampio di «program-mazione» che tenga conto di una valuta-zione “vocazionale” e attitudinale, anchea partire dalle scuole superiori, garan-

tendo un rapporto ottimale tra studenti estrutture di formazione. Nell’ambito delCorso di Laurea occorre iniziare ad ac-quisire un’esperienza formativa profes-sionalizzante attraverso un percorso cherappresenti un continuum tra studi pre epost laurea, delocalizzato dall’Universitàverso Teaching Hospitals individuati instrutture del Ssn accreditate a costitui-re una vera e propria rete formativa. Inol-tre, per agevolare il precoce inserimen-to dei giovani medici nel mondo lavora-tivo, si riformi l’esame di Stato da svol-gersi all’interno del percorso di studiodel corso di laurea con l’ottenimento diuna “laurea abilitante alla professione”.Strettamente connessa alla riforma peril Corso di Laurea, occorre prevedere uncorretto numero di accessi alle scuole dispecializzazione su base nazionale se-condo un turn over pensionistico, chetenga conto anche dei modelli di orga-nizzazione del lavoro, garantendo poi l’ac-cesso al mondo del lavoro. Perché allo-ra non considerare un Jobs Act specifi-co per i giovani medici?Nonostante le irregolarità rilevate duran-te i concorsi a numero chiuso, che han-no aperto le porte al Tar e che non han-no mai individuato un responsabile népolitico né amministrativo, il lungo per-corso formativo, le spese per sosteneregli studi spesso in una città diversa daquella di origine e le incertezze nella fa-se post-laurea, evidentemente ad oggile motivazioni che spingono un giovanea iscriversi al corso di laurea in Medici-na sono ancora molte e meriterebberoun’approfondita analisi sociologica.

quotidianosanità

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 11

Dario AmatiResponsabile Macro Regione NordSettore Anaao Giovani

I “cinesi”siamo noi!

Molto spesso sui quotidiani nazionali si sente parlare di sfrut-tamento del lavoro. Persone costrette a lavorare anche di not-te, il sabato e la domenica, senza pausa settimanale, spessoriposando pochissimo in luoghi non idonei e per giunta nellostesso luogo in cui lavorano. In questi casi, soprattutto le don-ne, sono le maggiori vittime dei loro “aguzzini”. La maternitàpuò diventare un dramma e la causa della perdita “dell'irrego-lare” rapporto lavorativo. Chi si ammala non viene pagato maè sostituito da un altro lavoratore disposto, pur di avere unafonte di sostentamento, a lavorare alle medesime intolleranticondizioni.I datori di lavoro spesso omettono il versamento dei contribu-ti e molto spesso rinnovano il rapporto di lavoro di pochi me-si in pochi mesi in modo da trattenere il lavoratore sotto un pe-sante giogo di incertezza. Esiste una rete organizzata che in-troduce questi lavoratori sul mercato, una sorta di “caporali”,che li indirizzano verso chi li sfrutterà. In questo modo i dato-ri di lavoro si arricchiscono, non versano i contributi, e truffa-no lo stato eludendo le norme so lavoro dipendente.Questo sembrerebbe il quadretto di un laboratorio più o me-no clandestino diretto da imprenditori asiatici privi di scrupo-li. Eppure così non è. Questo è quanto normalmente capitanelle nostre ASL e negli Ospedali.Il fenomeno del precariato in medicina, non è soltanto un pro-blema di carattere giuslaboristico, ma anche di palese viola-zione delle norme fondamentali sul lavoro. Viene “assunto” unmedico con contratto atipico spesso con partita IVA, o conprogetto, o con borsa di studio per farlo lavorare in modo ana-logo ad un lavoratore dipendente sotto mentite spoglie. Ma lacosa più vergognosa di cui ho avuto notizia e che in alcuneASL/ASO viene fatta firmare una sorta di “liberatoria” in cui ilpovero medico, è costretto a sottoscrivere che quanto dovessecapitare durante un turno, una guardia o peggio un interven-to chirurgico, sarà sotto la sola responsabilità del medico sol-levando l'azienda da qualsia addebito. Qui direi che siamo giàoltre il limite. E non si pensi che questo “povero tapino” sia ri-compensato da lauti guadagni. Mediamente la retribuzione siaggira intorno a 30 euro lordi orari, che per 152 ore mensilifanno 4560 euro lordi. Considerando una tassazione calcola-ta per difetto al 50% otteniamo 2280 euro netti. A questa ci-fra dobbiamo togliere il premio assicurativo che è in questocaso, totalmente a carico del medico. Un premio medio perchi non svolge attività chirurgica si attesta intorno ai 4000 eu-ro annui che sono 333 euro mensili. Quindi in un mese ri-mangono in tasca 2280 – 333 = 1947 euro. Se dividiamo1947 per 152 ore mensili otteniamo una retribuzione orarianetta di 12,8 euro, tutto senza garanzie, riposi, malattia, ma-ternità ecc. E questo non è sfruttamento?Contestualmente il nostro datore di lavoro si arricchisce per-ché sfrutta lavoratori “falsamente” autonomi come lavoratorisubordinati con tanto di turni firmati dal direttore delle unitàoperative ed avvallati dalla direzione sanitaria. Peccato chequesta è truffa, che diventa aggravata se qualcuno avesse per-cepito gli obiettivi dovuti al falso risparmio derivante dall'utiliz-zo improprio di questa forza lavoro. Sfruttamento del lavoro(603 bis del codice penale), omesso versamento dei contri-buti e chi più ne ha più ne metta...Concludiamo che l'utilizzo di medici nelle ASL e negli Ospe-dali con contratti-non-contratti è vero e proprio sfruttamento.Tutto ciò rende i luoghi di cura simili a quei laboratori clande-stini in cui i lavoratori lavorano sottopagati in condizioni so-vraumane. Ci rimane quest'ultima considerazione: “i cinesi sia-mo noi!!!”.

12 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

assistenza devono esseremessi in condizione didedicare la maggior parte del proprio tempo aipazienti, riducendo al minimo essenziale atti-vità amministrative” . “Il personale ammini-strativo deve svolgere le proprie funzioni conl’obiettivo di semplificare l’attività”. Sono af-fermazioni importanti specie alla luce di un da-to non presente nel Libro Bianco che evidenziacome il Personale Amministrativo in Lombar-dia sia pari al 12,7%, contro una media nazio-nale dell’11,3% (fonte Min Salute Annuario delPersonale 2011) .Circa le motivazioni del Personale (pag 8 Ap-

pendice: Il Sistema.Ospedaliero) sono da sot-tolineare le condivisibili affermazioni conte-nute nella stessa Appendice:“intervenire sulla variabile più critica in tutti isistemi di servizi alla persona, ossia la qualità ela motivazione del personale a tutti i livelli”,…….. “ interferenza di alcuni manager che con-fondono la loro responsabilità di garantire lemigliori condizioni organizzative per medici,infermieri e altre figure di assistenza con il po-tere gerarchico autoreferenziale o di politici chenon si limitano a dare indirizzi, fissare obietti-vi ma intervengono impropriamente su scelte

gestionali e organizzative. E per finire “la Re-gione deve mettere in campo politiche specifi-che di incentivazione, sul piano retributivomanon solo, senza le quali le proposte di riorga-nizzazione e rilancio del Ssr corrono un eleva-to rischio di restare inapplicate”.Come dire che senza riconoscimento di ruolo,di responsabilità e incentivi del PersonaleOspe-daliero e senza coinvolgimento nel processo dicambiamento ogni progetto di riforma è desti-nato, inevitabilmente, a restare sulla carta.Siamo tutti d’accordo.

dmdirigenzamedicaSede di Roma:via XX Settembre, 68tel. 06.4245741 -Fax 06.48.90.35.23Sede di Milano:via D. Scarlatti, 27dirigenza.medica@anaao.itwww.anaao.it

DirettoreCostantino Troise

DirettoreresponsabileSilvia Procaccini

Comitatodi redazione:Giorgio CavalleroDomenico IscaroMario LavecchiaCarlo Palermo

Coordinamento redazionaleEster Maragò

Progetto graficoe impaginazione

EditoreEdizioni Health CommuinicationVia Vittore Carpaccio 180147 Romaemail: redazione@hcom.ittel. 06.59.44.61fax 06.59.44.62.28

Registrazione al Tribunale diMilano n.182/2002 del 25.3.2002.Sped. in abb. postale - D.L.353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, dcb Roma

Diritto alla riservatezza: “Dirigenza Medica”garantiscela massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonatinel rispetto della legge 675/96

StampaSTRpress, Pomezia (Rm)

Costo a copia: euro 2,50

Finito di stamparenel mese di settembre 2014

segue da pagina 9

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 13

di Alessandra SpedicatoSettore Anaao Giovani

Numerosi protagonisti delmondo della Sanitàfrancese iniziano amettere in discussio-ne il sistema di sele-zione e formazione deifuturimedici in patria.Prima di entrare nel merito della discussione èbene ricordare brevemente come è strutturatol’iter educativo nell’Hexagone.Il giovane studente, aspirante medico, deve af-frontare un anno accademico denominato “Pa-ces” (Première Année Commune des Etudes deSanté) che è comune a quattro Facoltà: Medi-cina, Odontoiatria, Farmacia e Ostetricia.Nel corso dei due semestri si seguono corsi discienze di base (biologia, fisica, chimica), discienzemediche (anatomia, istologia, fisica, chi-mica), di scienze umane e sociali.Al termine del secondo semestre viene svolta laselezione nazionale per l’ingresso nel percorsospecifico scelto.Inmedia soltanto il 20%degli studenti che han-nomanifestato l’intenzione di dedicarsi agli stu-di medici riesce ad ottenere l’accesso al secon-do anno e dunque a iniziare il percorso di studiverso la carriera di cerusico. Il restante 80% siritrova ‘malheuresement’ ad aver sprecato tem-po ed energie!Nel 2014 in Francia su 58mila studenti fre-

quentanti il Paces, solo 7.492 sono stati ammessial secondo anno nel percorso di medicina (ri-cordiamo che in Italia nello stesso anno si sonopresentati al Test di ammissione circa 60milastudenti e per 10mila ammissioni – 15mila am-missioni se saranno accettati i ricorsi al Tar).Anche l’accesso alle altre quattro facoltà del Pa-ces è limitato dal numero chiuso (nel 2013 i po-sti riservati per odontoiatria sono stati 1.200,per ostetricia 1.017 e per farmacologia 3.095).Per gli studenti che non superano la selezione,non esiste un percorso definito o meglio, il si-stema formativo non prevede ufficialmente nes-suna ancora di salvezza.Gli studenti possono decidere di tentare nuo-vamente l’anno successivo oppure possono in-dirizzarsi verso altre facoltà, non necessaria-mente correlate al settore sanitario.Esiste una passerella tra il Paces e la Facoltà diBiologia: se il curriculum personale è buono sipuò accedere - dopo un colloquio e la valuta-zione dei titoli - al secondo o addirittura terzoanno della facoltà di Biologia (L2 o L3) oppure

ripartire dall’inizio come se si fosse appena usci-ti dalla scuola superiore (che in Francia prendeil nome di Baccalauréat).Alternativa è l’iscrizione al secondo anno del ci-clo preparatorio per la scuola di Ingegneria. Pos-sono anche iscriversi al L2 di Fisica o Chimica,che permette successivamente di accedere adaltre facoltà tecniche tra cui di nuovo inge-gneria.La Scuola Superiore di Ottica accoglie a Feb-braio anche studenti che decidono di ritirarsidal Paces già alla fine del primo semestre e of-fre un piano formativo che va dai 2 ai 5 anni distudio (BAC +2 a BAC +5).Soluzioni dunque esistono, ma sono demanda-te alla sensibilità e volontà di ciascuno studen-te (tanto che i blog sull’argomento sono nume-rosissimi), soprattutto alla capacità del singolodi non arroccarsi sulle proprie posizioni ma diplasmare ex novo i progetti fatti sul proprio fu-turo.Trovare una soluzione a tale spreco di risorseumane ed economiche non è semplice.

Selezione e formazionedei futuri medici

Se il modello francesenon è più così appetibile

In Francia si sta aprendo un acceso dibattito sulla bontà del sistema di selezione eformazione dei futuri medici. Tanto che l’Associazione nazionale degli studenti dimedicina francese ha espresso l’esigenza di rivedere il “numerus clausus” perché non offreuna equità di accesso al sistema. E il Presidente della Conferenza dei Docenti haammesso che bisogna rivedere il numero chiuso alla luce di obiettivi pedagogici prefissati

Il Ministro dell’Istruzione francese immaginala creazione di una licenza sanitaria (licence san-té) sul paradigma del Processo di Bologna. Dun-que un percorso di studi strutturato su tre pas-saggi: licence,master, doctorat anche detto Lmdcosì come sta già avvenendo per altri percorsidi studio. La licence (durata 3 anni) permettel’accesso al mondo del lavoro, il master (durata2 anni) prepara la strada verso un percorso pro-fessionale più qualificato e di alto livello o orien-tato alla ricerca e il doctorat (3 anni) è una ulte-riore specializzazione che permette di esserepiù competitivi anche sul piano internaziona-le. L’Isni (intersyndicat national des internes)mette in guardia su tale proposta evidenziandoche così facendo si ottiene solo uno spreco dirisorse umane ritardato nel tempo (in tre anni,quelli della durata della licence) e dunque anchepiù insidioso perché non tutti gli studenti chesi iscrivono nella speranza di diventare mediciaccetteranno poi di ripiegare verso un percor-so alternativo in una professione sanitaria.Ricordiamo che nel 2013 solo il 18% degli stu-denti ha superato il Paces! L’associazione na-zionale degli studenti di medicina francese (As-sociation nationale des étudiants en médecinede France Anemf) sottolinea l’esigenza di rive-dere il numerus clausus (ma non specifica co-me) perché non offre una equità di accesso alsistema. Infatti, mentre circa l’80% degli stu-denti del Paces vedono sfumare il loro sogno al-la fine del primo anno di studi e sono poi malindirizzati verso corsi di studi alternativi (tan-to che una importante quota di studenti cam-bia radicalmente orientamento) è anche veroche soggetti più facoltosi possono provare unpercorso di studi all’estero per poi rientrare nel-la Facoltà di medicina dalla “porta di servizio”.Un esempio è l’università di Medicina in Ro-

mania “Cluj IuliuHatieganu” dove si svolge re-golarmente un corso di studi in medicina cheprevede anche la lingua francese. Il titolo è dun-que facilmente acquisito e legalmente ricono-sciuto nell’Hexagone a seguito della direttivacomunitaria 2005/36/Ce.Quanto sopra non è poi tanto distante da quan-to sta accadendo tra Italia e Albania con la crea-zione dell’Università Cattolica Nostra Signoradel Buon Consiglio. Tale sistema non solo ali-menta le disparità sociali ma scombina anchegli obiettivi di programmazione della demo-grafia medica su cui il numero chiuso consentedi lavorare. Certo è che, con l’apertura dellefrontiere ai diversi professionisti, diventa sem-pre più difficile cercare di modulare e pro-grammare il numero di operatori sanitari all’in-terno dei diversi paesi. Nel 2013 sono risultatiiscritti all’albo nazionale francese 6.940 nuovimedici di cui 1.728 - più di un quarto - sono diprovenienza straniera, comunitaria e non co-munitaria (Algeria, Tunisia, Libia).Inoltre sempre piùmedici (soprattutto france-si) si formano all’estero e tornano in patria peraffrontare l’Ecn - Eprouve ClassantNationales- cioè l’esame di ammissione alla specializza-zione. Quest’anno sono 258 contro i 202 del-l’anno precedente, tanto che l’Osservatorio na-

zionale della demografia delle professioni sani-tarie (Ente di cui in Italia se ne sente l’esigen-za, al fine di avere un centro unico di raccolta egestione di tutti i dati del personale medico enon solo) ha dovuto rivedere tutte le proiezio-ni che aveva fatto nell’arco temporale 2015-2025riguardo una possibile penuria di medici.A questo punto la funzione del numerus clau-sus deve essere quella di permettere una for-mazione di qualità del personalemedico, sia dalpunto di vista teorico che pratico.Un’indagine interna condotta tra gli specializ-zandi francesi, che vedonomoltissima parte delloro tempo indirizzata verso un orientamentopratico della professione, ha evidenziato che imomenti dedicati alle lezioni teoriche sono tra-scurati anche inmisuramaggiore del 50% a cau-sa della difficoltà di allontanarsi dagli ospedalidi tirocinio.I ministri della Salute e dell’insegnamento su-periore si apprestano ad aprire un dibattito sul-la revisione del sistema formativo in medicina.Di un dibattito aperto a tutte le figure che ruo-tano attorno al mondo della Sanità se ne sentel’esigenza anche in Italia e, su tali temi l’Anaaoha già pronta la sua proposta per ovviare alla fu-tura carenza di medici in Italia e alla lacuna for-mativa della componente pratica nel percorsodi studi dei giovani medici.In Francia il Presidente della Conferenza deiDocenti ha ammesso che bisogna rivedere il nu-mero chiuso alla luce di obiettivi pedagogici pre-fissati e ha sottolineato come è criticabile la bru-talità di un concorso che giudica gli studenti do-po che questi hanno “ingurgitato” (cit.) nozio-ni in un tempo troppo breve (un anno).Cosa direbbe mai degli aspiranti dottori italia-ni che hanno solo una estate per ingurgitare ta-li nozionismi?

14 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014

Di un dibattito sulla revisione delsistema formativo in medicinaaperto a tutte le figure cheruotano attorno al mondo dellaSanità se ne sente l’esigenzaanche in Italia e, su tali temil’Anaao ha già pronta la suaproposta per ovviare alla futuracarenza di medici

“

Qual è lo stato di salute dei medici? Quali le patologie più frequenti che lepesanti condizioni di lavoro in corsia provocano? È possibile conciliare la vitaprivata e quella professionale senza danno per la salute?L’indagine promossa da Anaao Giovani intende tracciare un identikit delleprincipali patologie da cui sono affetti i medici nel nostro Paese,strettamente collegate all’aumentare dei carichi di lavori dovuti ai drasticitagli delle risorse destinate al Servizio sanitario nazionale imposti per legge.Partecipa alla Survey e aiutaci a capire l'entità del problema rispondendoalle domande; in questo modo ci permetterai di denunciare le situazione piùcritiche e di elaborare una proposta per "ricapitalizzare" il lavoro medico. LaSurvey è rivolta ai medici che lavorano negli ospedali italiani in qualsiasiforma, dal giovane in formazione specialistica al “senior”.Vai su https://it.surveymonkey.com/s/P9R7P23per compilare la survey

SURVEYPER TUTTI I MEDICI

Tagliare la sanitànuoce alla salute.Anche dei medici.Indagine sullepatologie dei camicibianchi correlate allavoro.

SURVEY

Le valutazioni del lavoratore, che possono rag-giungere anche livelli di particolare aggressivi-tà, risultano difficilmente contenibili per esse-re una specificazione del più generale diritto,attribuito a tutti i cittadini dall’art. 21 della Co-stituzione, “di manifestare liberamente il pro-prio pensiero con la parola, con lo scritto e ognialtro mezzo di diffusione”.Proprio in ragione della delicatezza della que-stione, la giurisprudenza ha delimitato i confi-ni del diritto di critica al fine di bilanciarlo congli altri diritti concernenti beni di pari rilevan-za costituzionale.Infatti, il diritto di critica trova un essenzialelimite nell’interesse alla reputazione ed all’onoreda parte del destinatario della critica.È quindi illecito l’esercizio del diritto di criticache lede l’onore o la reputazione od ogni altroaspetto fondamentale della personalità, tutela-ti direttamente dagli artt. 2 e 3 della Costitu-zione, poiché il diritto di esprimere liberamen-te il proprio pensiero in forma critica non le-gittima la violazione di altri beni costituzional-mente garantiti. In questa prospettiva, apparelesiva la critica priva di un fondamento di veri-tà e quella che oltrepassi il limite della necessi-tà e pertinenza.In particolare, i fatti narrati devono corrispon-dere a criteri di veridicità ed obiettività. Per-tanto, il lavoratore ha l’onere di soppesare l’ef-fettiva consistenza degli elementi in propriopossesso prima di dare pubblica risonanza a pre-sunte o reali responsabilità, di rilievo anche pe-nale, che valgono a screditare l’immagine del da-tore di lavoro.Sempre con riguardo sempre al contenuto del-la critica, viene in rilievo, accanto al principiodi continenza sostanziale, il vincolo della co-siddetta pertinenza, vale a dire della coerenzadellamanifestazione del pensiero agli scopi per-seguiti. Ulteriore vincolo posto al diritto di cri-tica è la cosiddetta continenza formale, che im-pone la correttezza delle forme espressive uti-lizzate. La critica deve essere quindimanifestatain formamoderata, conmodalità non lesive del-l’onorabilità e del decoro del datore di lavoro.Sono quindi illegittime le critiche che si so-stanziano, a prescindere dalla veridicità dei fat-ti narrati, in frasi denigratorie o offensive.Per le stesse ragioni è illegittima la critica che

non sia improntata a leale chiarezza, ossia chericorra a sottintesi, ad accostamenti suggestio-nanti, o, addirittura, a vere e proprie insinua-zioni.Peraltro, la giurisprudenza ha escluso che nonrisponda a lealtà, la critica espressa con la for-ma espressiva della satira, che essendo intesa,con accento caricaturale, alla dissacrazione edallo smascheramento di errori e di vizi di una opiù persone, ha carattere essenzialmente sim-bolico e paradossale. Quando la critica, espres-sa dal lavoratore eccede i limiti posti dalla giu-risprudenza, ricorre una lesione dei principi dicorrettezza, fedeltà e fiducia fra le parti del rap-porto di lavoro.Infatti, la critica espressa conmodalità tali, perla gravità e natura, da ledere la fiducia del dato-re di lavoro, mina il presupposto essenziale del-la collaborazione fra datore di lavoro e lavora-tore, integrando la giusta causa di licenzia-mento. Al riguardo, la giurisprudenza ha rite-nuto legittimo il licenziamento occasionato dauna condotta extralavorativa che si traduca iningiuria o diffamazione, tali da ledere irrepara-bilmente al rapporto fiduciario alla base del con-tratto di lavoro. La valutazione in merito al ca-

rattere diffamatorio, o meno, della manifesta-zione del pensiero del lavoratore consiste nel-l’accertamento, di carattere oggettivo, della ve-ridicità delle notizie rese pubbliche, e in una in-dagine di natura soggettiva circa il rilievo deldiscredito, con riguardo alle qualità personalidel destinatario della critica nel determinatocontesto sociale in cui vive.L’idoneità della critica a ledere il rapporto fi-duciario non dipende invece dal relativo ambi-to di diffusione.Infatti, se è vero che solo la critica manifestataall’esterno del rapporto di lavoro sembrerebbeidonea a causare un danno all’immagine del da-tore di lavoro, anche la manifestazione di opi-nioni, limitata all’ambito della sfera privata deisoggetti coinvolti e non portata a conoscenzadei terzi, può comunque determinare un dannoalla sferamorale ed esistenziale del datore di la-voro, di per sé suscettibile di incrinare il rap-porto fiduciario alla base del contratto di lavo-ro e, quindi, a seconda della gravità delle espres-sioni e del contenuto, risulta suscettibili di le-gittimare il licenziamento.Da ultimo, va precisato che gli ordinari limiti aldiritto di critica sono attenuati, allorché il di-ritto di critica sia esercitato dal lavoratore nel-l’esercizio delle funzioni di rappresentanza sin-dacale. Al riguardo, la giurisprudenza ha rite-nuto che la critica rivolta alla protezione d’in-teressi collettivi, al quale la Costituzione con-ferisce valore preminente, non risulta sottopo-sta a particolari limiti.Pertanto, la critica sindacale, quale esplicazio-ne della più generale libertà sindacale, è lecitaanche allorché sia caratterizzata da modalitàesplicative particolarmente aspre e pungenti.Tuttavia, la natura sindacale della critica va va-lutata in relazione alla finalità collettiva perse-guita. Pertanto, la critica espressa dal rappre-sentante sindacale su materie estranee all’areadegli interessi collettivi è soggetta agli ordinarilimiti di correttezza, veridicità e continenza va-levoli per la generalità dei lavoratori.

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2014 15

TUTELA LAVOROAvv. Francesco Maria Mantovani

Consulente legale Anaao Assomed

L’esercizio, da parte del lavoratore, del diritto di criticanei confronti del datore di lavoro rappresenta un temaparticolarmente dibattuto in giurisprudenza

del lavoratore e del rappresentantesindacale nella giurisprudenza

Il diritto di critica

ANAAO TI TUTELA

COPERTURA TUTELA LEGALE GRATUITAL’Anaao Assomed offre agli iscritti la polizzadi TUTELA LEGALE compresa nella quotaassociativa senza alcun onere aggiuntivo. Lacopertura comprende le spese legalisostenute in sede PENALE E CIVILE con unmassimale di €25.000 per sinistro e perAssicurato senza limite annuo, conpossibilità di elevare i massimali sino a€100.000 per sinistro con integrazione aproprio carico.VIENI A CONOSCERE I DETTAGLI DELLAPOLIZZA SU WWW.ANAAO.IT

ANAAO TI ASSICURA

POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILEPROFESSIONALE “COLPA GRAVE”GRATIS FINO AL 30 GIUGNO 2015(massimale pari a €5.000.000 e retroattivitàfino a 10 anni).I rinnovi al prezzo più basso del mercato.VIENI A CONOSCERE I DETTAGLI DELLAPOLIZZA SU WWW.ANAAO.IT

PRONTO SOCCORSOMEDICO-LEGALE E ASSICURATIVOIl servizio rileva e risponde rapidamente allerichieste di consulenza medico-legale-assicurativa, anche non urgenti, rispetto agliadempimenti necessari per un’adeguata tutelae supporta gli iscritti in caso di contenzioso.L’Associato può richiedere gratuitamentel’attivazione di questo servizio cui risponde inprima battuta il personale Anaao Assomedadeguatamente formato. L’operatrice, verificatal’iscrizione all’Associazione, raccoglie i dati ele informazioni necessarie, acquisisce irecapiti e mette in contatto il richiedente conun Medico Legale e, se possibile, anche conun legale.

COPERTURA ASSICURATIVACONTAGIO OSPEDALIEROAgli associati viene riservata la possibilità diacquistare la POLIZZA CONTAGIOOSPEDALIERO per la tutela personale,potendo scegliere tra più massimali nel casosi contragga durante l’attività lavorativa unadelle seguenti malattie: HIV, EPATITE B,EPATITE C a partire da €67,00.

ANAAO TI ASSISTE

ASSISTENZA LEGALEIl servizio mette a disposizione degli iscrittiun avvocato che li segue sia nell'attività diconsulenza che nella difesa stragiudizialeevitando di doversi necessariamenterivolgere ad un legale di fiducia e sostenerecosti aggiuntivi.È possibile contattare i consulenti legaliattraverso:• HELP DESK TELEFONICO e presenza

presso la sede Anaao Assomed di Romail LUNEDI – MERCOLEDI – VENERDI dalleore 10.00 alle ore 17.00 –telefono 064245741.

• E-M@IL inoltrando il quesito aservizi@anaao.it

• REPERIBILITÀ TELEFONICA DAL LUNEDIAL VENERDÌ al numero 064245741.

• Per i casi urgenti è possibile fissare unappuntamento anche in giorni diversi daquelli stabiliti.

ASSISTENZA FISCALEIl servizio intende rispondere ad alcuneesigenze degli iscritti:• Acquisizione e controllo del Mod. 730

precompilato dal contribuente e rilasciodel relativo visto di conformità.

• Assistenza alla compilazioneMOD. 730 Singolo.

• Assistenza alla compilazioneMOD. 730 Congiunto.

• Correzione per rilascio del visto diconformità dei precompilati errati.

• Gestione delle collaboratrici familiari.• Elaborazione F24 IMU• Elaborazione F24 TARES

ANAAO TI FORMA

La Fondazione Pietro Paci e la ScuolaNazionale di Formazione Quadri da oltre 10anni offrono agli iscritti all’Anaao Assomedla possibilità di seguire gratuitamente corsiECM qualificati e riconosciuti dallaCommissione Nazionale per la FormazioneContinua del Ministero della Salute.La formazione offerta dall’Associazione sipone l’obiettivo di sviluppare le conoscenzee le competenze nel campo della gestione eorganizzazione dei servizi sanitari perconsentire un esercizio più autorevole eresponsabile del proprio ruolo dirigenziale.Il catalogo dei corsi e le modalità diiscrizione sono disponibili sul sitowww.fondazionepietropaci.it.

ANAAO TI INFORMA

Segui tutte le notizie in tempo realesu www.anaao.it

AZIONE LEGALE ANAAO PERIL RISARCIMENTO DI FERIEE RIPOSI NON GODUTI

I Governi italiani non hanno finora datoapplicazione alla Direttiva Europea 2003/88nei confronti dei Medici e dirigenti sanitaridipendenti.L’Anaao Assomed ha promosso, inconvenzione con GCP (Gestione CreditiPubblici), un’azione legale a condizionivantaggiose per gli iscritti all’Associazione,finalizzata al risarcimento dei danni per ilmancato godimento dei riposi giornalieri e ilsuperamento del tetto di 48 ore dell’orario dilavoro settimanale da parte del personalemedico e dirigente sanitario diverso daquello di struttura complessa.Tutte le info e le istruzioni sul sitowww.anaao.it

800-689955

ww

w.a

naao

.itPer medici e dirigenti sanitari dipendenti del Ssnche si iscrivono per la prima volta all’Anaao Assomeddal 15 settembre al 31 dicembre 2014Quota di iscrizione di 16 euro al mese fino al 30 giugno 2015