Date post: | 13-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Dr.ssa Marta Fiscon
Università degli studi di Padova
Sicurezza ed efficacia della profilassi
con Amfotericina B a complessi lipidici per via aerosolica
in una coorte di pazienti sottoposti a trapianto di polmone
Unità di Chirurgia Toracica,
Dipartimento Trapianti
Azienda Ospedaliera di Padova
Prof. Federico Rea
Dr.ssa Monica Loy
Unità di Malattie Infettive e Tropicali,
Azienda Ospedaliera di Padova
Dr. Dino Sgarabotto
Dr.ssa Anna Ferrari
Dr.ssa Serena Marinello
Dr.ssa Veronica Zanichelli
Poster
n.168
Le infezioni fungine invasive (IFI) sono un'importante causa di mortalità e
morbidità nei pazienti trapiantati. Le più comuni sono la candidiasi
invasiva (53%) e l'Aspergillosi invasiva (19%).
L’incidenza di aspergillosi invasiva dopo trapianto di polmone varia in
letteratura dal 2,4% al 16%. Questo ampio range riflette le differenze
nella definizione dei criteri diagnostici di aspergillosi invasiva, il tipo di
immunosoppressione attuato e la profilassi antifungina attuata dopo il
trapianto.
Aspergillosi nel trapianto di polmone
Fattori di rischio: colonizzazione da Aspergillus, Infezioni dal donatore fattori legati al trapianto polmonare, malattia da CMV, IRA in dialisi, neutropenia prolungata, rigetto.
Antifungini in profilassi
nel paziente trapiantato di polmone (1)
Quale profilassi?
Tollerabilità
Inizio/Durata
Vie di somministrazione
Pazienti candidabili
Interazioni farmacologiche
Efficacia
Antifungini in profilassi
nel paziente trapiantato di polmone (2)
Solo pochi antimicotici sono registrati per l'uso in profilassi delle infezioni
fungine e sono:
Fluconazolo (profilassi meningite criptococcica, candidiasi
oroesofagea nei soggetti HIV a rischio, candidosi vaginale
ricorrente, pazienti ematologici con neutropenie prolungate)
Posaconazolo (profilassi antiAspergillus nella LMA dell'adulto)
Per tutti gli altri antifungini l'uso in profilassi è off-label
Secondo AST (American Society of Transplantation): Itraconazolo o
Voriconazolo 200 mg BID (colonizzazioni del tratto respiratorio) oppure
Fungizone 10-20 mg BID tutti i giorni in aerosol oppure ABLC aerosol 50
o 100 mg al dì per 4 giorni e poi 50 mg alla settimana fino a dimissione
oppure Ambisome aerosol 25 mg per 3 volte alla settimana per 2 mesi
e poi per 2 volte alla settimana fino al 6° mese e poi 25 mg ogni 2
settimane per il resto della vita.
Scopo dello studio
Lo scopo di questo studio longitudinale retrospettivo è quello di
determinare la sicurezza e l'efficacia della profilassi antifungina
costituita da un breve ciclo di amfotericina B liposomiale (ABLC)
per via endovenosa, seguita dalla somministrazione settimanaledi ABLC per via aereosolica.
Pazienti e metodi:
arruolamento e trattamento
ABLC ev
3 mg/kg/die
(5 gg)
ABLC in aereosol
(50 mg/dose
1 vv/settimana)
Arruolati nello studio: tutti i pazienti sottoposti a trapianto di
polmone da gennaio 2008 a gennaio 2012, presso l’Azienda
Ospedaliera di Padova.
Schema di trattamento per la profilassi anti-aspergillo:
Pazienti e metodi:
timepoint e variabili considerate
Presenza/assenza di aspergillosi
invasiva
Altre concomitanti
profilassi antifungine
Prescrizione di una terapia antifungina
empirica o mirata
Presenza di infezioni
batteriche severe
Presenza di altri fattori di rischio
- Altre terapie immunosoppressive
- Steroidi ad alte dosi anti-rigetto
- Infezione da CMV
- Diabete
- Emodialisi
- ECMO
0-8
se
ttima
ne
8-2
4
settim
an
e
Risultati:
caratteristiche dei pazienti
Risultati:
somministrazione di ABLC
Risultati:
incidenza IFI
4,2%
21,8%
11,8%
Conclusioni (1)
Nel trapianto di polmone non è ancora stato
individuato il farmaco ideale per una profilassi
antiaspergillo
Nonostante la sicurezza di ABLC somministrato per
via aereosolica sia stata dimostrata ampiamente e
il costo sia contenuto, la reale efficacia di tale
regime, intrapreso come profilassi nei pazienti
sottoposti a trapianto di polmone, non è stata
ancora chiarita.
Conclusioni (2)
Il nostro studio suggerisce che l’uso di ABLC in
aereosol potrebbe essere di grande utilità come
profilassi anti-aspergillo nei pazienti sottoposti a
trapianto di polmone
Servono maggiori sforzi da parte della comunità
scientifica nell’individuazione di una corretta dose
e durata della profilassi
Conclusioni (3)
Dai nostri dati si è evidenziata un’alta incidenza di
candidiasi invasiva, a suggerire che l’aggiunta di
una profilassi con fluconazolo potrebbe essere utile
nella profilassi antifungina post-trapianto di
polmone.
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Grazie per l’attenzione
Curr Opin Infect Dis. 2013 Aug;26(4):317-25. Is universal antifungal prophylaxis mandatory in lung transplant patients? Schaenman JM.
Nebulizzatori per aereosol
Nebulizzatori a ultrasuoni (piezoelettrici): non affibabili
per dimensioni irregolari dell’aerosol prodotto (ma
sono silenziosi!)
Nebulizzatori a compressione: 6-8 litri/min con
produzione di aerosol con dimensioni più regolari ed
adeguate per diffondere bene nell’albero
bronchiale.
Aria compressa da sistema centralizzato + erogatore.
Aria compressa da piccolo compressore portatile +
erogatore
Efficienza erogatori (principio di Venturi): variabile
Efficienza erogatori
Hudson: per 50 mg di ABLC nell’erogatore
5 mg di dose polmonare depositata
AeroEclipse: per 35 mg di ABLC nell’erogatore 5.7 mg di dose polmonare depositata
Altri erogatori: anche solo 2.6 mg
Diametro medio delle particelle di aerosol di ABLC: 3.7 micron
Diametro medio delle spore di Aspergillus: 2-3.5 micron
Corcoran TE et al: Am J Transpl 2006; 6: 2765-73
Cicogna et al: Antimicrob Agents Chemother 1997, 41:259–261
Cicogna et al: Antimicrob Agents Chemother 1997, 41:259–261
Effetti collaterali di ABLC e AmB
aeresol
Drew RH et al: Transplantation 2004; 77: 232-237
Wheezing Cough Discontinuation
AmB
desoxycholateaerosol
19.9% 10.6 12.2%
ABLC aerosol 2.1% 2.1 5.9%
Schema profilassi con ABLC
Drew RA and Perfect JR
50 mg al dì per 4 giorni e poi 50 mg alla
settimana per 8-10 settimane
Se il paziente è intubato, l’erogazione va
aumentata a 100 mg per ogni singola
somministrazione per aumento dello spazio
morto respiratorio
Erogatore utilizzato Hudson RCI
Palmer SM et al Transplantation, 2001; 72: 545-8
AmBd/ABLC tolerability
Drew et al. Transplantation Vol. 77, 232–237, No. 2, January 27, 2004
L-AmB tolerability
Rinders midollo
Ambisome
Slobbe, Boersma and Rijnders. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 855–859
Mortalità
Lipid-based formulations including
aerosolized Abelcet (ABLC) and Ambisome
(L-AmB) are considered superior to amphotericin
B deoxycholate because of ease of drug delivery
given the products are already in solution, the
potential for better tissue penetration, a longer
half-life, and the observation of fewer side effects
in clinical practice [44,68,69]