Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio
di Bilancio di Salute neonatale: tra ospedale e territorio
di cosa parleremo stasera
Traccia dei BdS da Agenda della Salute
• Il BdS neonatale, cioè quello fatto al Punto Nascita consta di 14 pagine 8 delle quali di messaggi di promozione della salute e 6 cliniche
• Il primo BdS fuori dall’ospedale consta di 4 pagine 2 delle quali sono con messaggi di promozione della salute e 2 clinici
4.6.1 Il percorso nascita Altre priorità consistono: • nell’estensione dello screening audiologico neonatale della sordità congenita per raggiungere almeno il 90% dei neonati, condividendo un documento tecnico di indirizzo che definisca le modalità dello screening ed il percorso del paziente affetto da sordità; • nella ricerca del riflesso rosso per la diagnosi precoce della cataratta congenita, considerato fondamentale nell‟ambito di una buona pratica clinica.
• Durata degenza
• Quanto è il calo fisiologico e i tempi i recupero del peso neonatale
• Tutta la letteratura suggerisce che la prima visita sia fatta entro 24 ore dalla nascita, ovviamente se tutto il percorso è avvenuto fisiologicamente. Questo offre ampio margine per poterla eseguire in presenza della madre, in condizioni di temperatura ambiente, di luce, di intimità ottimali
Dati della letteratura del 1984 (Britton e Britton AJDC) evidenziavano che i nati da parto fisiologico che appaiono normali alla nascita e dopo 6 ore hanno il 97,8% di probabilità di rimanere normali nei giorni successivi; il restante 2,2% hanno per 2/3 problemi di ittero, per 1/3 problemi di controlli clinici e di laboratorio; solo nello 0,13% vi è una affezione potenzialmente pericolosa per la vita
Difetto congenito dell’udito 1 su mille
cataratta congenita2/10.000 (Studio ad Atlanta)responsabile di circa il 10-15% di tutte le cecità infantili
Retinoblastoma 1/20.000
Un neonato su 250 presenta qualche forma di opacità del cristallino
Glaucoma primitivo 1/10.000 alla nascita.
Aggancio visivo
Aggancio visivo
Nelson 15^ edizione 1996
• Gli occhi spesso, si aprono spontaneamente se il neonato è sostenuto e inclinato gentilmente avanti e indietro. Questa manovra, risultato dei riflessi labirintici e del collo, ha più successo, per ispezionare gli occhi, rispetto a quella di separare forzatamente le palpebre. Emorragie congiuntivali e retiniche non sono di per sé molto significative. I riflessi pupillari sono presenti dopo 28-30 settimane di gestazione. L'iride dovrebbe essere ispezionata alla ricerca di colobomi ed eterocromia. Una cornea con diametro superiore a 1 cm in un neonato a termine suggerisce un glaucoma congenito e richiede una pronta consulenza oftalmologica. La presenza di riflessi rossi bilaterali indica l'assenza di cataratta o di patologia intraoculare (cap. da 578 a 581). La leucocoria (riflesso pupillare bianco) suggerisce cataratta, tumore, corioretinite, retinopatia del prematuro o persistenza di vitreo primario iperplastico e giustifica una consulenza oftalmologica.
Come si forma il riflesso rosso
• La luce attraversa i mezzi trasparenti dell’ occhio e poi in sequenza gli strati più interni della retina, l’epitelio pigmentato e la coroide e la luce viene poi riflessa dalla sclera facendo il percorso inverso
• Il colore rosso è dato dalla presenza del sangue nella coroide
Un epitelio pigmentato molto scuro può ridurre l’intensità del riflesso ( pelle scura)
Un epitelio pigmentato distrofico o assente dà un riflesso più intenso (albini)
Riflessi normali
Riflesso rosso normale
• Il risultato di un esame riflesso rosso deve essere valutato come negativo o normalenegativo o normale quando i riflessi dei 2 occhi sono uguali per colore, intensità e chiarezza.
La visibilità del riflesso rosso dipende
•Dalla dilatazione della pupilla (midriasi)•Dalla intensità del fascio di luce illuminante•Dall’ angolo fra la direzione del fascio di luce illuminante e l’ asse visivo dell’ osservatore
Finalità essenziali del riflesso rosso
• Il primo scopo è di mettere in evidenza le eventuali opacità dei mezzi diottrici dell’occhio (opacità del cristallino nella cataratta)
• Il secondo è di individuare eventuali leucocorie (presenza di riflesso biancastro al posto di quello rosso normale)
• A che età?: nel periodo neonatale ed a tutte le visite per i bilanci di salute nel primo anno di vita
Secondo le raccomandazioni dell’AAP un riflesso rosso anormale dovrebbe essere
seguito da 1 di queste 2 azioni:1. Rivalutazione del riflesso rosso dopo
dilatazione delle pupille con “tropicamide allo 0,5%” circa 15 minuti prima.
2. Visita oculistica da parte di un oculista con esperienza nell'esame e nel trattamento degli occhi dei bambini, compreso l'esame oculare di fundus, usando la tecnica dell’oftalmoscopia indiretta dopo dilatazione delle pupille.
Cataratta congenita
Retinoblastoma
Glaucoma
Coloboma
Basta il riflesso rosso?
• Un buon esame oculistico inizia dall’anamnesi.
Anamnesi famigliare
• Presenza di gravi malattie oculari congenite (retinopatie, glaucoma, cataratta, retinoblastoma, altre patologie malformative e metaboliche)
• Difetti significativi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia)
• Ambliopia • Strabismo
Anamnesi pre-peri-post natale • Infezioni connatali (TORCH) e post natali
(meningite, encefalite, infezioni erpetiche ecc.)• Prematurità semplice• Prematurità con distress respiratorio ed
ossigenoterapia• Sofferenza perinatale ipossico-ischemica
(asfissia nel neonato a termine, emorragia intraventricolare o leucomalacia periventricolare nel pretermine)
• Pretermine VVLBW (very very low birth weight )• Sindromi malformative• Traumi peri e post natali
Ispezione occhi e facies • Asimmetrie facciali ed orbitarie • Atteggiamenti anomali del capo (torcicollo
oculare ecc.) • Anomalie palpebrali (ptosi, cisti dermoidi ecc.) • Diametro corneale (patologico se uguale o
superiore a 11.5 mm.) • Anomalie bulbari (microftalmo, buftalmo,
trasparenza corneale ecc.) • Anomalie dei movimenti oculari (strabismo,
nistagmo,ecc.)
Dilatazione della pupilla• In genere i bambini hanno una pupilla più
dilatata degli adulti• Per questo le fotografie con flash dei
bambini vengono spesso con gli “occhi rossi”
• Molte macchine fotografiche moderne hanno un meccanismo per cercare di evitare gli “occhi rossi”. Consiste in un pre-lampo del flash che provoca una temporanea miosi
Angolo fra la direzione del fascio di luce illuminante e l’ asse visivo dell’ osservatore
• Minore è l’ angolo, maggiore è la possibilità di vedere il riflesso
• Un angolo minore si ottiene1. Allontanandosi dal soggetto2. Avvicinando la sorgente luminosa all’asse visivo
dell’osservatoreEsempio: i fari di una macchina che illuminano gli occhi di un
animale distante sulla strada di notte. 1. Animale distante 2. Fari relativamente vicini all’asse ottico del guidatore
L’oftalmoscopio diretto
• Lo strumento ha una sorgente luminosa che emette una luce regolabile, con una direzione quasi identica all’ asse di osservazione ( nel foro dell’ oftalmoscopio)
• Posizionando correttamente l’ oftalmoscopio, si ottiene contemporaneamente il riflesso rosso di entrambi gli occhi.
Fotoscreening
• Con le macchine fotografiche, in particolare quelle digitali, si può ottenere un’immagine del riflesso rosso di entrambi gli occhi contemporaneamente
• La stessa immagine può essere archiviata e valutata da osservatori diversi
Come si esegue il riflesso rosso
• L’operatore si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) ed osserva l’area pupillare mediante l’oftalmoscopio diretto o, in mancanza, l’otoscopio (il riflesso evocabile con l’oftalmoscopio è senz’altro più brillante e netto).
• L'esame viene eseguito in un ambiente poco illuminato.
• Il medico si pone di fronte al paziente ed osserva attraverso l’oculare dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di 60-80 cm, i campi pupillari illuminati.
• Per esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa 30-40cm.
American Accademy of Pediatrics 2002
Consiglio
Quando si rileva un’anomalia si può massaggiare la palpebra nei bambini più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose possono simulare opacità) e rivalutare con attenzione il riflesso.
Dilatazione perché
• Per rendere accessibile all’esplorazione tutto il cristallino
• Perché il bambino è portato a guardare direttamente4 la luce dell’oftalmocopio con conseguente miosi riflessa; nel neonato la pupilla è di per se miotica.
Dilatazione
∀ α-tropicamide 0,5% con fenilefrina 10% (disponibile commercialmente già in associazione): 15 minuti prima dell’esame
∀ α-tropicamide 1%: 15 minuti prima dell’esame (eventualmente ripetendo l’instillazione a distanza di 5 minuti dalla prima)
Cataratta congenita incompleta
Cataratta congenita completa
Frequenza cataratta congenita
• Frequenza: 2/10.000 (Studio ad Atlanta)• La cataratta congenita è responsabile di
circa il 10-15% di tutte le cecità infantili• Un neonato su 250 presenta qualche
forma di opacità del cristallino
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• Idiopatica (59%).• Infezioni intrauterine: rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi,
varicella, sifilide, virus della polio.• Prematurità e sofferenza feto-neonatale.• Ereditarietà: autosomica dominante, autosomica recessiva, X-
linked.• Malattie metaboliche: galattosemia, diabete, ipocalcemia,
ipoglicemia, m. di Wilson, m. di Fabry, m. di Refsum.• Anomalie oculari: aniridia e anomalie del segmento anteriore,
persistenza del vitreo primitivo iperplastico, microftalmo, retinopatia del prematuro.
• Alterazioni cromosomiche: trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18, sindrome di Turner.
• Malattie a carattere sistemico: malformazioni craniofacciali, malattie scheletriche e digitali, anomalie del SNC, sindromi ad interessamento renale {sindrome di Alport, sindrome di Lowe, sindrome di Potter).
• Malattie muscolari: distrofia miotonica.• Malattie dermatologiche: sindrome di Cockayne, progena,
dermatite atopica, incontinentia pigmenti, ittiosi.
Retinoblastoma
• Frequenza 1/20.000• Trasmissione ereditaria
autosomica dominante 40%• Diagnosi prima dei tre anni
80%
Glaucoma
• Primitivo 1/10.000 alla nascita.• Diametro corneale superiore a 12
mm.
Aniridia
Aniridia
Coloboma
Persistenza della “tunica vasculosa lentis”