AGENAS - Assistenza re e Residenziale Nelle Normative Regionali

5/13/2018 AGENAS - Assistenza re e Residenziale Nelle Normative Regionali - slidepdf.com

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Progetto di ricerca finalizzata ex art. 12 del D.Lgs. 502/92: “La condizione

dell’anziano non autosufficiente – Analisi comparativa delle attuali forme di tutela e

delle potenziali prospettive”.

Assistenza domiciliare e residenziale nelle normative regionali :glossario e sintesi delle indicazioni programmatorie

a cura del Gruppo di lavoro della ricerca, cui partecipano le seguenti Unità

operative: Regioni Lazio, Lombardia, Marche, Molise, Sicilia, Toscana,

Umbria, Veneto, Provincia autonoma di Trento, ANCI-Federsanità, CENSIS

e ASSR.

Documento di lavoro per il seminario:

“L’organizzazione dei servizi per l’anziano fragile tra omogeneità culturale, livelli

essenziali di assistenza e molteplicità organizzative”, Roma, 14 luglio 2005



Sommario

Premessale indicazioni su RSA e ADI nella normativa nazionale............. p. I

Provincia autonoma di Trento:glossario e normativa ADI .......................................................... p. 1glossario e normativa RSA.......................................................... p. 5

Regione Lombardia:glossario e normativa ADI .......................................................... p. 10

glossario e normativa RSA.......................................................... p. 18

Regione Venetoglossario e normativa ADI............................................................. p. 31glossario e normativa RSA ............................................................ p. 37

Regione Toscanaglossario e normativa ADI............................................................. p. 42glossario e normativa RSA ............................................................ p. 52

Regione Lazio

glossario e normativa ADI............................................................. p. 55glossario e normativa RSA ............................................................ p. 59

Regione Umbriaglossario e normativa ADI............................................................. p. 67glossario e normativa RSA ............................................................ p. 70

Regione Marcheglossario e normativa ADI............................................................. p. 74glossario e normativa RSA ............................................................ p. 78

Regione Moliseglossario e normativa ADI............................................................. p. 82glossario e normativa RSA ............................................................ p. 85

Regione Siciliaglossario e normativa ADI............................................................. p. 88glossario e normativa RSA ............................................................ p. 92



I

PREMESSA

Le Residenze Sanitarie Assistenziali

Sono state definite dalle norme nazionali come “ presidi che offrono a soggetti non autosufficienti,

anziani e non, con esiti di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio,

un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello“alto” di assistenza tutelare ed alberghiera” (DPR 14 gennaio 1997).

Malgrado la numerosità delle indicazioni nazionali, la materia risulta ancora poco organica e poco“leggibile” sia da un punto di vista generale, anche per la crescente possibilità di offrire rispostediversificate ai bisogni delle persone fragili, sia nelle scelte regionali, che risultano difficilmenteconfrontabili. La carenza di punti di riferimento concordati sulla tipologia di destinatari, sui criteridi accesso, sulle tipologie di prestazioni erogate, e prima ancora sul “significato” di residenza

sanitaria assistenziale, rende oggi difficile poter confrontare le strutture.A partire dal 1988, sino all’anno 2004, le normative nazionali riguardanti le RSA sono circa unaventina e si avviano dal programma straordinario di investimenti previsto dall’art. 20 della legge n.67 del 1988, per poi snodarsi attraverso il DPCM 22.12.1989, primo atto esplicitamente dedicato adoffrire indirizzi alle Regioni per la realizzazione di strutture sanitarie residenziali per anziani nonautosufficienti non assistibili a domicilio o nei servizi semiresidenziali.Assumono, successivamente, la veste di una serie di riflessioni e di indicazioni operative nelProgetto obiettivo “Tutela della salute degli anziani” del 1991-95, i cui contenuti essenziali sono poiripresi dal PSN 1994-1996 e dalle linee guida ministeriali n. 1/1994 sulle RSA.Un punto di riferimento successivo è il DPR 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi per l’esercizio

delle attività da parte delle strutture sanitarie pubbliche e private, che offre – tra l’altro – unadefinizione di RSA e ne definisce la dotazione minima (20 p.l.), e massima (120 p.l.), oltre aiconnessi requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi. Poche sono, invece, le indicazioni nuove

previste dalle “Linee guida per le attività di riabilitazione” approvate con provvedimento dellaConferenza Stato-Regioni del 7.5.1998.Successivamente il PSN 1998-2000 orienta decisamente il SSN verso un nuovo equilibrio traterritorio ed ospedale, sia nelle risorse sia nelle attività; le suddette indicazioni trovano conferma nei

più recenti atti programmatori: DPCM 29 novembre 2001 sulla definizione dei livelli essenziali diassistenza; bozza del progetto anziani elaborata nel 2003; PSN 2003-05; patto di stabilità internoapprovato con accordo Stato-Regioni del 23.3.2005.

Nessuna Regione italiana ha scelto una definizione di RSA uguale a quella di un’altra regione, mala gran parte di queste: Abruzzo, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise,Piemonte, Sardegna, Toscana, P.A. Trento, Valle d’Aosta e Veneto ha sostanzialmente previsto glistessi contenuti del DPR 14 gennaio 1997.

Nel processo di definizione delle RSA, alcune Regioni non hanno espressamente indicato - quale possibile utente della struttura - il soggetto disabile, salvo poi avviare la realizzazione di RSAdedicate specificatamente a questa categoria; non si tratta pertanto di sostanziali differenze rispettoalla concezione prevalente. L’unica variante, non particolarmente significativa, è quella del Venetoe della Sicilia che hanno voluto destinare le RSA a “soggetti prevalentemente non autosufficienti”.



II

L’Assistenza Domiciliare Integrata

Per quanto riguarda l’assistenza domiciliare integrata, è noto che l’origine delle normative regionaliin materia è duplice: da un lato la produzione normativa nazionale, inclusi gli accordi collettivi

nazionali per la medicina generale, che negli ultimi dieci anni ha dato forte impulso alle cure adomicilio; dall’altro lato gli interventi che ogni Regione ha introdotto nel campo socio-assistenziale.Infatti, l’assistenza a domicilio è sorta in questo settore, e solo successivamente si è venutadistinguendo da essa un’altra forma di assistenza domiciliare, caratterizzata da una specificaconnotazione sanitaria e che il Piano sanitario nazionale 1994-96 ha codificato con il termine di“Assistenza Domiciliare Integrata”.L’ADI nasce come un modello assistenziale volto ad assicurare l’erogazione coordinata econtinuativa di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica, riabilitativa) e socio-assistenziali (curadella persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da parte di diverse figure

professionali fra loro funzionalmente coordinate. E’ deputata, pertanto, a soddisfare esigenzecomplesse, di persone che richiedono una assistenza continuativa di tipo sociosanitario. La

responsabilità assistenziale è attribuita al medico di medicina generale; la sede organizzativa è neldistretto; la sua realizzazione richiede la definizione di piani personalizzati di assistenza in relazioneai bisogni della persona.Inizialmente, tale forma di assistenza ha riguardato essenzialmente la popolazione anziana e idisabili, e successivamente si è estesa alla cura di altre patologie, quali l’AIDS, l’Alzheimer, i

pazienti allo stato terminale, nell’ottica di orientare sempre più gli interventi verso forme nonospedalizzate di assistenza e più vicine alle esigenze di umanizzazione e di rispetto della qualitàdella vita della popolazione. La più recente evoluzione nel settore è volta a creare una rete integratadei diversi servizi domiciliari, da quelli più semplici a quelli più complessi (dall’assistenzainfermieristica semplice, all’assistenza sanitaria a domicilio con apparecchiature e sistemicomplessi, alla presa in carico socio-sanitaria).

Il PSN 1994-96 pone l’obiettivo di assicurare tale forma di assistenza, entro l’anno 1996, ad almenoil 2% degli anziani over 65, non ospitati in RSA, non autosufficienti, parzialmente autosufficienti oa grave rischio di invalidità. Questo obiettivo trova una incentivazione nella legge 23.12.1996, n.662.

Il PSN 1998-2000 mette in rilievo il principio secondo cui curare a casa significa un cambiamentodi prospettiva sostanziale: si tratta di passare “dal malato che ruota attorno alle strutture erogatrici”alle “strutture e professioni che assumono come centro di gravità la persona con i suoi bisogni”. Suquesti aspetti il Piano stabilisce la sua azione su principi di ordine organizzativo e professionale,

richiede la complementarietà tra i diversi moduli assistenziali, prevede anche le condizioninecessarie per l’attivazione dell’ADI e le modalità per verificare le attività ed i risultati conseguiti.

Si devono citare anche le indicazioni sul programma nazionale per la realizzazione di strutture per l’assistenza palliativa – “hospice”, previste dalla legge 26.2.1999, n. 39, dal DM 28.9.1999 e dalDPCM 20 gennaio 2000, nonché dal recente accordo Stato-Regioni del 19 aprile 2001 sul“documento di iniziative per l'organizzazione della rete dei servizi delle cure palliative”. Collegataal tema delle cure palliative, è anche la legge 8 gennaio 2001, n. 8, recante: “Norme per agevolarel'impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”.

Gli Accordi collettivi nazionali dell’anno 2000 con i medici di medicina generale, con i pediatri di

libera scelta (DPR 270 e DPR 272), nonché con i medici specialisti ambulatoriali (DPR 271)assumono un particolare rilievo per l’attivazione dell’ADI (in particolare, gli artt. 32, 39 e 45;



III

l’allegato G “Assistenza programmata domiciliare nei confronti dei soggetti non ambulabili”;l’allegato H “Assistenza domiciliare integrata”).

Per quanto riguarda l’approccio al malato oncologico, vanno richiamate le “Linee guida concernentila prevenzione, la diagnosi e l'assistenza in oncologia”, approvate con apposito accordo sottoscritto

tra Stato e Regioni l'8 marzo 2001 (in sostituzione di quelle del 1996). Le linee guida contengonoanche specifiche indicazioni sulle cure palliative rivolte ai malati terminali per cancro, in ambitodomiciliare, ambulatoriale e presso le strutture residenziali per le cure palliative – hospice.

In materia di AIDS l’attivazione dell’assistenza sanitaria domiciliare è già prevista dalla legge 5giugno 1990, n. 135 - art.1, capo 2; nonché dal D.P.R. 14 settembre 1991. Ulteriori indicazioni sonocontenute nel Progetto Obiettivo AIDS, approvato con DPR 8.3.2000, che dedica un capitolo agliinterventi di tipo domiciliare, ambulatoriale e presso le comunità alloggio e residenze collettive.

Le più recenti indicazioni in materia sono contenute nel PSN 2003-2005 che inserisce, tra gliobiettivi strategici, la “realizzazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per

l’assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili”. Il Piano evidenzia la necessità di potenziare e garantire il corretto dimensionamento dei nodi della rete (ospedalizzazione a domicilio,assistenza domiciliare integrata, centri diurni integrati, residenze sanitarie assistenziali e istituti diriabilitazione) in accordo con il loro effettivo utilizzo. Interessante anche l’accenno alla possibilitàdi utilizzo di forme di “cash and care”, ossia trasferimenti monetari alle famiglie collegateall’erogazione di servizi finali, quali l’acquisto di determinate prestazioni socio-sanitarie daerogatori qualificati, allo scopo di sostenere il lavoro familiare ed informale di cura.

Se questi sono i riferimenti normativi, per quanto riguarda i le tipologie di assistenza socio-sanitariain Europa e in Italia negli ultimi anni si sono sperimentati modelli diversi, tuttora in rapidaevoluzione, nell’intento di trovare risposte ad una domanda senza precedenti di cura per patologiecroniche e degenerative, soprattutto delle persone anziane. Si va dalla semplice assistenzainfermieristica a domicilio, all’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), fino ad esperienze di veraospedalizzazione domiciliare, inserendo tali tipologie erogative in un contesto di rete caratterizzatoda innovazioni strutturali e funzionali rappresentate, ad esempio, dalle strutture di degenza per

pazienti terminali (cosiddetto “hospice”), dagli ospedali di comunità (“country hospital ”), dai lettidi sollievo (inserimento temporaneo presso strutture residenziali).Si mira a costruire una rete integrata di servizi sanitari e socio-sanitari, di tipo domiciliare,semiresidenziale e residenziale, che offrano interventi flessibili e specifici in relazione ai bisognidella persona. Come fondamentale presupposto per un sistema a rete, si mira a potenziare la sceltadella valutazione multidimensionale del bisogno della persona, che – come la letteratura indica da

tempo – costituisce un presupposto importante per determinare, in forma personalizzata, gliinterventi necessari.Tuttavia le Regioni, e talora anche le aziende sanitarie all’interno di una stessa Regione,differiscono nella scelta della modalità operativa per effettuare la valutazione multidimensionale.L’orientamento che sembra prevalere nelle Regioni è volto a “semplificare” i percorsi, affidando ad“equipe multidimensionali di valutazione” (UVM) i casi più complessi, mentre quelli più semplicisono stabiliti dal MMG o dal Referente sanitario del distretto in accordo con il MMG.

Non c’è tuttavia una scelta univoca: alcune Regioni sottolineano il ruolo della UVM, per la suacapacità di leggere le diverse dimensioni dei problemi, altre più la decisione del MMG, per la suaconoscenza della persona. Va, inoltre, chiarito, come è composta la UVM, come nucleo di base, equanto riesca realmente ad arricchirsi delle figure specialistiche necessarie (cardiologo,

pneumologo, ecc.).



IV

Assistenza post-ospedaliera

Nel corso di questi ultimi anni si è assistito ad un crescente utilizzo del long-term care, ed in particolare delle attività di riabilitazione e lungodegenza, realizzate in parte in sede ospedaliera edin parte in strutture residenziali o a domicilio.Come si è già indicato, il confine tra le diverse forme di intervento è spesso incerto, malgrado il

tentativo di porre ordine effettuato da alcuni interventi legislativi, come le linee guida sulla Riabilitazione adottate il 7 maggio 1998 del Ministero della salute (pubblicate sulla G.U. 30 maggio1998, n. 124), che definiscono un metodo per la strategia riabilitativa (modalità per la presa incarico della persona e la valutazione; definizione del progetto riabilitativo, ecc.) e raggruppano gliinterventi riabilitativi in 3 fasi: fase intensiva, fase estensiva, fase di mantenimento.

Le linee guida sono un importante punto di riferimento per il progetto riabilitativo, tuttaviarimangono ancora aspetti da chiarire, che riflettono anche i confini del progresso scientifico nellamateria, come i criteri per definire “appropriato” un intervento riabilitativo; per misurarne gli esiti,

per chiarire dove finisce l’ambito della riabilitazione estensiva e inizia l’assistenza residenziale; per scegliere l’intervento in sede ospedaliera o sul territorio.

Va rilevato che nel corso degli ultimi anni si è registrato un forte incremento nella degenzaospedaliera classificata come attività di riabilitazione, che comprende almeno tre codici di attivitànel flusso informativo sanitario basato sulle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO): cod. 56(Recupero e Riabilitazione funzionale); cod. 75 (Neurorialibilitazione); cod. 28 (Unità spinale).Dal 2000 al 2002 queste tipologie di attività hanno registrato un incremento medio del 13%,

pervenendo a circa 250.000 ricoveri, per quasi 6.200.000 giornate di degenza, con una durata mediadi degenza di 25 giorni e un numero di posti letto pari a circa 19.550 (0,34 posti letto per milleabitanti).

I posti letto di lungodegenza in ospedale (cod. 60) sono circa 9.150 ed erogano attività per untotale di 2.840.000 giornate di degenza, con una durata media di degenza di 32 giorni (da: Rapporto

Annuale sull’attività di ricovero ospedaliero del Ministero della Salute, anno 2002). Si tratta dello0,16 posti letto per mille abitanti; valore ancora ben lontano dal parametro 0,5 p.l. per mille abitanti

previsto dalla programmazione nazionale, secondo cui i posti letto di lungodegenza dovrebberoessere oltre 29.000 , con una potenzialità di quasi 10 milioni di giornate di degenza.

Sia per le degenze riabilitative che per le lungodegenze in diverse Regioni è in atto un processo diridefinizione delle modalità e delle tipologie assistenziali.



1

P.A. TRENTO

GLOSSARIO ADI

Definizione

L’Assistenza domiciliare integrata (ADI) è un modello assistenziale volto ad assicurarel’erogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica, riabilitativa)e socio-assistenziali (cura della persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da partedi diverse figure professionali fra loro funzionalmente coordinate. E’ deputata, pertanto, asoddisfare esigenze complesse, di persone che richiedono una assistenza continuativa di tiposociosanitario. Questa forma di assistenza è prevista dalla convenzione dei Medici di MedicinaGenerale (MMG) e viene attivata dal MMG anche su proposta dell’Ospedale. E’ attuabile per malattie di elevata complessità sanitaria attraverso un programma di assistenza integrato tra medicodi medicina generale (responsabile clinico), infermiere e medico del Distretto. L’ ADI è attivata neiDistretti, attraverso la valutazione multidimensionale e la definizione di un piano di assistenzaindividuale da parte dell’ Unità Valutativa Multidisciplinare (UVM) in relazione ai bisogni della

persona.Lo standard assistenziale previsto è la presenza programmata del medico di medicina

generale, dell’infermiere e dei servizi sociali (ove ritenuti necessari) in base al progetto assistenzialeindividualizzato condiviso. La continuità medica è a carico del medico di medicina generale e delservizio di continuità assistenziale (attivabile anche in modo specifico); è garantita la continuitàinfermieristica 7 giorni su 7 nella fascia oraria 8.00-20.00. E’ prevista la fornitura tempestiva di

presidi, ausili e farmaci per l’assistenza. L’ ADI ha come obiettivo, pertanto, quello di garantire unamigliore qualità della vita della persona, con il mantenimento a domicilio dei malati, garantendo

un’idonea assistenza, in alternativa al ricovero ospedaliero o all’ accesso in residenza sanitariaassistenziale.

Modalità di accesso/Valutazione dei pazienti

L’accertamento ai fini dell’accesso all’assistenza domiciliare integrata (ADI) e alleResidenze Sanitarie Assistenziali (RSA), viene effettuato dalle Unità Valutative Multidisciplinari(UVM), attraverso la scheda di valutazione multidimensionale (SVM), articolata nelle sezioni areasanitaria, area cognitiva e funzionale e rete sociale; la combinazione dei risultati dei diversi testconsente poi di individuare il profilo di autonomia della persona valutata. L’istituzione dell’UVM,quindi, configura un diverso approccio alla valutazione della non autosufficienza e

conseguentemente all'attivazione delle risposte assistenziali e sanitarie, ritenute più appropriate al bisogno dell’ utente.. L’UVM infatti si inserisce nella rete dei servizi socio-sanitari territoriali,rappresentando la porta di accesso degli stessi.

Durata del trattamento

Secondo quanto previsto dal piano individualizzato di assistenza (P.A.I.).

Le patologie prevalenti

Le patologie prevalenti dei soggetti seguiti in ADI sono rappresentate da pazienti affetti daneoplasie in fase preterminale e/o terminale, che necessitano di cure palliative e da pazienti nonautosufficienti affetti da malattie cronico-degenerative, con elevata necessità di assistenza sanitaria.



2

P.A. TRENTO

NORMATIVA A.D.I.

L’ADI ha rappresentato il punto d’arrivo di una esperienza pluriennale di integrazione ecollaborazione sul territorio dei servizi sociali e sanitari. Nell’avvio del servizio di assistenzadomiciliare (inizialmente definito “assistenza aperta”), regolato con le L.P. n. 38/73 e n. 40/74 ,comprensori e consorzi sanitari hanno rilevato immediatamente la necessità di una integrazione traservizi sociali e sanitari. Nel tempo la coesione tra i due servizi è progressivamente aumentata ed harappresentato sempre più una risorsa molto importante per il raggiungimento di obiettivi quali ilfavorire e il mantenere la persona anziana nel proprio ambiente, il permettere l’assunzione in caricodi situazioni con patologie sempre più gravi.

Con la riforma provinciale dell’assistenza L.P. 12.7.1991, n. 14: “Ordinamento dei servizi

socio-assistenziali in provincia di Trento” si riaffermano interventi di assistenza domiciliare con

prestazioni sia di natura socio-assistenziale, sia sanitaria; quest’ultime assicurate dai servizicompetenti delle USL ( art. 26 comma 1 e art. 32 comma 1).

Il Progetto obiettivo“tutela della salute degli anziani”, contenuto nella L.P. 6.12.1993, n. 38:

“Piano sanitario provinciale 1993-1995” - prevede il potenziamento quali-quantitativo dell’ADI.Tra i criteri preferenziali per l’individuazione dell’utenza, particolare attenzione va posta alle

persone dimesse o dimissibili dalle strutture ospedaliere, agli anziani terminali, alle persone arischio di ricovero ed anche ad aiuto e sostegno della rete primaria e/o familiare in caso di rilevantecarenza o assenza della stessa. E’ prevista altresì la determinazione degli standard organizzativi egestionali per i servizi di assistenza domiciliare.

La sperimentazione dell’ADI nei vari Distretti è stata realizzata già negli anni 1996-97nell’ambito di un più ampio progetto d’integrazione tra servizi sanitari territoriali ed ospedalieri,finalizzato alla gestione programmata dei ricoveri e delle dimissioni (obiettivo 6.3 anno 1996,obiettivo 6.2 anno 1997 e obiettivo 5.2 anno 1998 del Piano di attività dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (D.G.P del 21/11/1997 n. 13066 “Obiettivi annuali specifici assegnati

all'Azienda provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 1998”: integrazione territorio e ospedale per la gestione programmata dei ricoveri e delle dimissioni-protocolli e linee guida; assistenzadomiciliare integrata e ospedalizzazione a domicilio.)

La L.P. del 28/05/1998 n. 6 “Interventi a favore degli anziani e delle persone non

autosufficienti o con gravi disabilità” contiene disposizioni per favorire l’assistenza a soggetti nonautosufficienti nella famiglia.

La D.G.P. del 29/10/1999 n. 7181 “Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda

provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2000” assegnava l’ obiettivo specifico: attivazioneADI- Cure Palliative nel Comune di Trento.

Con la D.G.P del 29/09/2000 n. 2427 “Indirizzi per l’attivazione della rete per le cure palliative” è stato approvato il programma per l'attivazione in Provincia di Trento della rete deiservizi dedicati all'assistenza dei malati terminali.

La D.G.P. del 09/11/2001 n. 2868 “Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda

provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2002: Assistenza domiciliare integrata curepalliative” prevedeva l’ estensione dell’ADI-Cure Palliative a tutto il Distretto Trento e Valle deiLaghi.



3

La D.G.P 08/11/2002 n.2760 “Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda provinciale

per i servizi sanitari per l'esercizio 2003: Assistenza domiciliare integrata- cure palliative”,stabiliva l’estensione del progetto ADI-Cure Palliative al Distretto della Vallagarina.

A seguito della L. 16/01/2003, n. 3, che prevede all’art. 53 l’assegnazione alla ProvinciaAutonoma di Trento di un contributo straordinario per lo svolgimento in via sperimentale di unservizio di ADI, con D.G.P. del 17/10/2003 n. 2648 “Approvazione delle Linee di indirizzo per

l’avvio di un programma di assistenza domiciliare integrata per le finalità di cui all’art.53 della Legge n. 3/2003” e con l’ obiettivo n. 8 “Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda

provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2004,”si è avviata una nuova sperimentazione diADI, in 4 Distretti.

Per il 2005 è stato assegnato all'Azienda provinciale per i servizi sanitari l’ obiettivo diestendere ad un Distretto periferico il progetto ADI-cure palliative, con l’ individuazione di formeorganizzative adeguate al contesto territoriale, attraverso un forte coinvolgimento dei medici dimedicina generale.

Avviata positivamente l’esperienza ADI, si è ritenuto di dover continuare nella direzionetracciata puntando all’attivazione dell’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM). La Giunta

provinciale ha approvato a tal fine la D.G.P. 29.12.2000 n. 3634 – “Disciplina delle Unità

Valutative Multidisciplinari (UVM) da costituire a livello territoriale e disposizioni per la loroattivazione".

L’ U.V.M. è uno strumento operativo per la valutazione dei bisogni complessi, sanitari e socio-assistenziali e per l’individuazione, nell’ambito delle risorse disponibili, degli interventi che megliorispondono ai bisogni della persona, da attuarsi in modo integrato e coordinato da parte della retedei servizi esistenti.

Una rilevante attività del servizio è il coordinamento all’interno dell’Unità ValutativaMultidisciplinare tra le diverse figure professionali. E’ realizzata in stretta integrazione con i medici

di medicina generale (Accordo Provinciale con i Medici di Medicina Generale del 06/08/2001: art.9 compiti obbligatori del medico di assistenza primaria), le UU.OO. ospedaliere e con ilServizio sociale del Comune o del Comprensorio ed è finalizzata:

1) a valutare il profilo della persona che ha un bisogno elevato di assistenza sanitaria e sociale;2) a proporre, con le risorse disponibili, un progetto assistenziale domiciliare con il medico del

paziente, l’infermiere ed il supporto dei servizi sociali;3) a proporre, nei casi con debole o assente rete sociale, l’accoglienza in RSA temporanea o

definitiva. L’UVM è attivata dal MMG, dal medico ospedaliero o dall’ assistente sociale.

Le attività domiciliari prevalenti sono:

1) assistenza domiciliare integrata (ADI) – Questa forma di assistenza viene attivata aseguito di valutazione dei bisogni da parte dell’ Unità valutativa multidisciplinare (UVM) edi definizione di un piano individualizzato di assistenza. L’ attivazione dell’ UVM è dicompetenza del MMG, del medico ospedaliero e dell’ assistente sociale.. Viene attivata per malattie di elevata complessità sanitaria attraverso un piano di assistenza integrato tramedico di famiglia (responsabile clinico), infermiere, medico del distretto e servizi socio-assistenziali. L’ UVM può essere integrata da medici specialisti (geriatri, psichiatri, fisiatriecc.) quando ritenuto opportuno.

2) assistenza domiciliare integrata-cure palliative - E’ una forma assistenziale dedicata a pazienti con malattia neoplastica in fase avanzata; è attivata dal MMG e/o dal medicoospedaliero . Obiettivo dell’assistenza è garantire la continuità, mantenendo il paziente adomicilio, con il supporto clinico-assistenziale adeguato alle esigenze dello stesso e



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sostenendo la migliore qualità di vita possibile per il paziente, mediante il controllo deldolore e degli altri sintomi legati alla malattia, con il sostegno della famiglia. In ogniaspetto dell’assistenza è prioritario il rispetto della volontà del paziente e della famiglia.Responsabile clinico del paziente è il medico di famiglia (MMG) che condivide l’approccioterapeutico-assistenziale con il medico e l’infermiere del servizio cure palliative. Prevede

interventi domiciliari del medico di famiglia, dello specialista palliativista, dell’infermiere edelle assistenti domiciliari coordinate dall’assistente sociale, previa definizione di un pianoindividuale di assistenza.

Lo standard assistenziale garantito dal servizio "Assistenza Domiciliare Integrata - CurePalliative" (ADI-CP) è la presa in carico multidisciplinare con un approccio di équipe, latempestività della risposta, la fornitura facilitata di presidi, ausili e farmaci urgenti e lacontinuità assistenziale 7 giorni su 7. È garantita l'assistenza diurna per i servizi socio-assistenziali, mentre quella sanitaria copre le 24 ore (dalle 8 alle 20 da parte del medico diassistenza primaria, medico qualificato in ADI e cure palliative e personale infermieristicodedicato; nelle ore notturne reperibilità notturna del personale infermieristico dedicato con

reperibilità telefonica dei medici delle cure palliative e supporto dei medici di continuitàassistenziale nei casi critici). L’attività programmata del medico di medicina generale è prevalente rispetto all’attività del medico palliativista, mentre è rilevante l’attività diquest’ultimo nel fine settimana e festivi, attività che è in costante incremento a confermadell’importanza della continuità sanitaria a pazienti spesso fortemente instabili clinicamente.

3) assistenza domiciliare programmata-ADP: è un programma di assistenza attuato dalmedico di famiglia e/o dall’infermiere; è indicata per pazienti non deambulanti, per lo piùaffetti da patologie degenerative croniche stabilizzate e assistibili a domicilio con visite

programmate periodiche del medico di medicina generale e/o dell’infermiere. E’ unatipologia di assistenza prevista dalla convenzione dei medici di medicina generale, conl’obiettivo di tenere sotto controllo l’andamento della malattia, mediante visite periodiche.Responsabile clinico del paziente è il medico di medicina generale.

4) interventi occasionali dell’infermiere: in caso di malattie che impediscono l’accessoall’ambulatorio infermieristico (persone non autosufficienti, anziani con gravi problemi dideambulazione, pazienti dimessi dall’ Ospedale con necessità di continuità della cura ecc.),l’infermiere può effettuare, previa prescrizione del medico curante, interventi domiciliarioccasionali, quali medicazioni, controllo dei parametri vitali, prelievi ematochimici ecc. Per l’esecuzione di tecniche assistenziali quali: medicazioni semplici, somministrazione difarmaci come insulina o anticoagulanti per via sottocutanea, controllo della glicemia,misurazione della pressione arteriosa, viene privilegiato l’addestramento dei pazienti e deifamiliari.



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P.A. TRENTO

GLOSSARIO R.S.A.

Definizione.

La residenza sanitaria assistenziale ( RSA) è una struttura residenziale per l’erogazione diservizi sociosanitari integrati, a prevalente valenza sanitaria, gestita da soggetti pubblici o privati.Essa risponde a bisogni, richiedenti trattamenti continui, di anziani non autosufficienti, non curabilia domicilio, nonché di persone non autosufficienti o con gravi disabilità fisiche o psichiche.

(Dalla Delibera di Giunta Provinciale 30.12.2002 n. 3403 “D.P.G.P. 27.11.2000, n. 30-48/Leg in materia diautorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private -approvazione dei criteri per la verifica dei requisiti minimi ed emanazione direttive per l'avvio e la gestione

delle procedure di autorizzazione”).

La situazione

Le RSA presenti nella Provincia Autonoma di Trento sono di due tipologie: RSA territorialia loro volta distinte in due sottotipi a seconda della presenza di un nucleo ad alto fabbisognoassistenziale e RSA a sede ospedaliera. La Provincia Autonoma di Trento ha adottato in viasperimentale nel 2002 un progetto ai fini di un miglioramento di qualità delle RSA (D.G.P. del21/12/2001 n. 3467 “Direttive per l’assistenza agli ospiti non autosufficienti in RSA efinanziamento della spesa per l’anno 2002”). Tale progetto prevedeva l’istituzione di nuclei ad altofabbisogno assistenziale all’interno di alcune RSA. I nuclei ad alto fabbisogno assistenziale, sono didue tipi: sanitario (utenti affetti da forme patologiche severe che necessitano di assistenzaqualificata ed intensiva) o per demenze gravi (utenti con gravi disturbi comportamentali).

Le RSA territoriali presenti sul territorio della Provincia Autonoma di Trento sono ad oggi47, di cui 14 con la presenza di un nucleo ad alto fabbisogno assistenziale: ad esse vanno aggiunte 3RSA-Ospedaliere, che garantiscono un'assistenza a maggior grado di intensità a fronte di una duratatemporanea del ricovero.. I posti letto in RSA sono 4.345, così suddivisi: n. 4150 posti letto per ospiti non autosufficienti ( dei quali 240 in nuclei ad alto fabbisogno assistenziale, 41 in posti lettodi sollievo, 65 in RSA ospedaliera) e 200 circa per ospiti autosufficienti.

La delibera di Giunta provinciale del 22 ottobre 2004 n. 2407 fissa il fabbisogno di posti inRSA Ospedaliere in 200 posti per residenti di età uguale o superiore ai 75 anni.

La spesa sostenuta dalla Provincia Autonoma di Trento per l'assistenza sanitaria nelle RSA è pari a circa 100 milioni di euro (12% del Fondo sanitario).

In ciascuna delle RSA è prevista la presenza di un medico coordinatore (dipendente o inconvenzione), che presta la sua opera per un numero di ore proporzionale al numero dei pazientiospitati e alla tipologia di RSA.

“ Fin dagli anni ’90 la Provincia autonoma si è impegnata nella trasformazione delle

vecchie case di riposo (42 in provincia di Trento gestite da IPAB e 5 da cooperative) in RSA (con

assorbimento di circa 3600 posti letto) sull’intero territorio. Il difficile passaggio dalle vecchiecase di riposo alle nuove RSA si è basato su alcune scelte di fondo. Quella più significativa è la

possibilità concessa alle strutture di caratterizzarsi nel loro territorio come centri di produzione di



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servizi territoriali diversi, ciascuno con un proprio centro di costo e di ricavo: strutture dedicate

non solo alla RSA quindi, ma anche alla casa di soggiorno per ospiti autosufficienti, al centrodiurno per l’erogazione di prestazioni assistenziali, alla produzione di pasti da consegnare a

domicilio. La possibile polivalenza delle strutture rappresenta una risorsa fondamentale per la

diversificazione dell’offerta nella rete locale dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari, per la

continuità della presa in carico nel passaggio da un servizio all’altro e per consolidare il legamecon la comunità locale.

Durante il 2002 le RSA del Trentino hanno elaborato la Carta dei Servizi, seguendo le linee

predisposte dalla Provincia. Ciò ha spinto molti a creare dei gruppi di lavoro per analizzare il

livello dei servizi offerti, allo scopo di definire degli standard di qualità adeguati da inserire nellaCarta stessa”.(In materia si veda: RSA: lavori in corso per un nuovo servizio sociosanitario, di Massimiliano Colombo,2001, da Trentinosalute.net – Punto Omega 7)

Tipologia di servizi erogati.

- assistenza sanitaria medica e infermieristica generale e specialistica;- trattamenti per il mantenimento e il miglioramento dello stato di salute e di autonomia della

persona;- riattivazione psico-sociale e prevenzione dell'immobilizzazione;- assistenza alla persona nello svolgimento di attività di vita quotidiana;- attività sociali.

L'assistenza sanitaria, medica, infermieristica, riabilitativa nonché farmaci e materiale sanitario sono garantiti direttamente dall'APSS o dal

gestore della RSA in base a specifici accordi.

All'interno della RSA sono svolte sia funzioni socio-sanitarie, sia funzioni socio-assistenziali..

Una quota dei posti letto è riservata a ricoveri temporanei per:- soggetti non autosufficienti, normalmente assistiti in ambito familiare, per esigenze

temporanee delle famiglie stesse (servizi di sollievo per le famiglie);- soggetti in situazioni di urgenza e di bisogno sociosanitario in attesa di idoneo progetto

assistenziale;- soggetti dimessi da Ospedali non immediatamente assistibili a domicilio e che necessitano

di convalescenza e riabilitazione.

Durata del trattamento.

Illimitata o temporanea.

Valutazione dei pazienti.

L’accesso alle RSA della provincia di Trento è subordinato alla valutazione da partedell’Unità Valutativa Multidisciplinare (UVM).

La D.G.P. n. 3403 del 2002 prevede: “la RSA deve utilizzare un modello organizzativo che,anche attraverso l'integrazione con i servizi dell'Azienda Sanitaria e dei servizi sociali territorialigarantisca:



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- valutazione multidimensionale, attraverso appositi strumenti validati dei problemi/bisognisanitari, cognitivi, psicologici e sociali dell'ospite al momento dell'ammissione e

periodicamente;- stesura e revisione periodica di un piano di assistenza individualizzato corrispondente ai

problemi/bisogni identificati dall'UVM;

- lavoro degli operatori deputati all'assistenza secondo le modalità e le logiche dell'équipeinterdisciplinare;- raccolta dei dati delle singole valutazioni multidimensionali tale da permettere il controllo

continuo delle attività della RSA;- coinvolgimento della famiglia dell'ospite;- valorizzazione dell'intervento del volontariato;- personale medico, infermieristico, di assistenza alla persona, di riabilitazione e di assistenza

sociale in relazione alle dimensioni ed alla tipologia delle prestazioni erogate e nel rispetto delleindicazioni provinciali.”

Altre forme di assistenza residenziale.

- Residenza sanitaria assistenziale a sede ospedaliera (RSAO) - Destinata a utenti nonautosufficienti post-acuti con condizioni cliniche stabilizzate, che richiedono un rilevanteimpegno assistenziale, medico e infermieristico. Prevede una durata di degenza non superiore asei mesi.

- Centro Servizi - E’ una struttura semiresidenziale diurna per soggetti anziani nonautosufficienti o con parziale compromissione della capacità funzionale, disabili adulti inassistenza domiciliare. Servizi offerti: cura e igiene della personale, mensa e lavanderia,

prestazioni sanitarie.

- Centro diurno per anziani - E’ una struttura semiresidenzale che eroga servizi socio-assistenziali e sociosanitari per persone anziane non autosufficienti o con gravi disabilità.- Casa di soggiorno - E’ una struttura residenziale volta ad assicurare condizioni abitative idonee

ad anziani non autosufficienti con compromessa capacità di condurre vita autonoma o che nefacciano espressamente richiesta. L'assistenza medica è garantita da medici di assistenza

primaria e di continuità assistenziale.



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P.A. TRENTO

NORMATIVA R.S.A.

La Legge Provinciale 28-05-1998 n. 6 prevede che la RSA si ponga come obiettivo di promuovere e mantenere la salute e l’assistenza agli ospiti non autosufficienti (dove la nonautosufficienza deve essere definita da un’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM), daistituire a livello distrettuale. Le RSA sono trattate all’art. 16 dove viene data una loro definizione.

L’art. 10- bis è rivolto ai servizi di sollievo per le famiglie, cioè a quel servizio che permettedi accogliere anziani e persone non autosufficienti, temporaneamente, sollevando le famigliedall’attività di assistenza.

L’art. 11 è rivolto al centro servizi, la cui attività concorre con quella di altri servizi, in particolare con l’assistenza domiciliare per favorire l’anziano nel proprio ambiente ed evitare ilricorso al collocamento in strutture residenziali.

Nell’art. 18 si specifica che la gestione delle RSA può essere attuata:- dall’azienda provinciale per i servizi sanitari,- dai comuni,- dalle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza,- da altri enti pubblici,- da soggetti privati senza scopo di lucro o con scopi di lucro.

Dal 1° gennaio 1999, grazie ad un provvedimento della Giunta Provinciale di Trento, le vecchiecase di riposo (42 in provincia di Trento gestite da Ipab e 5 da cooperative) sono state classificatequali Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) con la possibilità di mantenere contestualmente al

loro interno dei posti letto per autosufficienti, e attività di natura socio-assistenziale (casa disoggiorno per anziani, centri di servizio e centro diurno).

Le norme per l’autorizzazioni e l’accreditamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie sonodettate dal D.P.G.P. 27-11-2000 n°30-48/leg, e dalla D.G.P. n.3403 del 30.12.2002, mentre ledisposizioni che regolano il processo di autorizzazione al funzionamento delle strutture socio-assistenziali residenziali e semiresidenziali sono emanate dal D.P.G.P. 27.08.2001 n.28-79/Leg esue successive modifiche e dalla D.G.P. n.199/2002.

Nel regolamento concernente la disciplina in materia di autorizzazione e accreditamento dellestrutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private, D.P.G.P. 27-11-2000 n°30-48/leg, al

capitolo 5, si considerano i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi specifici per lestrutture che erogano prestazioni di ricovero, a ciclo continuativo e diurno.

Al punto 5.4 le RSA vengono indicate come “ strutture in forma residenziale dove sono

organizzati servizi socio-sanitari integrati a prevalente valenza sanitaria, gestita da soggetti pubblici o privati”.

“ L’analisi dell’utenza nelle RSA, risulta articolata in diversi segmenti: disabili fisici con elevati

bisogni assistenziali, ma in condizioni di salute relativamente buone e stabili; disabili che

convivono con molteplici malattie croniche, che richiedono cure mediche ed infermieristichecontinue; dimessi dall’Ospedale in fase terminale; malati psichici; persone in stato di coma;

disabili psico-fisici che diventati adulti si sono trovati senza supporti familiari, ed infine (e in

misura sempre più rilevante) persone non autosufficienti che presentano in forme più o meno graviuno stato di demenza. Al quadro vanno aggiunti anche gli ospiti che stanno attraversando una



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malattia che in altri contesti richiederebbe un ricovero ospedaliero, ricovero che spesso in RSA,

d’intesa con l’ospite ed i familiari viene evitato, intensificando l’intervento sanitario interno.Questa proliferazione dei tipi di non autosufficienza in carico alle RSA è anche conseguenza

dello sviluppo del sistema dei servizi sociali e sanitari nel suo complesso, e in particolare della

riduzione dell’intervento ospedaliero alla sola cura della fase acuta della malattia e del

potenziamento dei servizi domiciliari. Questi processi evolutivi hanno permesso di ridurre i ricoveriimpropri in RSA, riservando alle stesse le situazioni in cui il bisogno assistenziale è più intenso e diabbassare drasticamente la domanda per l’accesso alla casa di soggiorno, riservata a persone

autosufficienti.

Per completare l’analisi dell’utenza delle RSA, si consideri anche il fatto che gli ospiti delle RSAnon sono necessariamente persone anziane, anche se tra la popolazione di persone ricoverate gli

anziani sono prevalenti”.(In materia si veda: RSA: lavori in corso per un nuovo servizio sociosanitario, di Massimiliano Colombo,

2001, da Trentinosalute.net – Punto Omega 7)

La RSA infatti è un servizio rivolto alle persone non autosufficienti, indipendentemente

dalla loro età. Tali residenze rispondono a bisogni richiedenti trattamenti continui, di anziani nonautosufficienti, non curabili a domicilio, nonché di persone non autosufficienti o con gravi disabilitàfisiche o psichiche. Le RSA devono erogare: assistenza sanitaria medica e infermieristica generale especialistica e trattamenti per il mantenimento ed il miglioramento dello stato di salute e del gradodi autonomia della persona, riattivazione psico-sociale e prevenzione della sindrome daimmobilizzazione, assistenza alla persona nello svolgimento delle attività della vita quotidiana,attività sociali.

Le RSA sono organizzate per nuclei modulari di norma non superiori a 20 posti letto. Lecamere devono essere da 1 a 4 letti, all’interno delle quali si deve poter muovere anche un singoloindividuo in carrozzina. Troviamo poi l’elenco delle varie aree destinate alla residenzialità (serviziigienici, ambulatorio, cucina attrezzata, armadi per biancheria pulita e locale deposito biancheriasporca ecc..), quelle destinate alla valutazione delle terapie e alla socializzazione (bar, soggiorno,ecc..), per finire poi con le aree di supporto (cucina, lavanderia, magazzini, camera ardente, ecc..).

Come per le altre regioni, anche in questo caso si afferma il criterio che le RSA devonoutilizzare un modello organizzativo che consenta l’integrazione con i servizi dell’azienda sanitaria edei servizi sociali territoriali. Inoltre si richiede il coinvolgimento della famiglia dell’ospite e lavalorizzazione del volontariato.

A seguito di alcuni studi statistici e di analisi relative ai fabbisogni della popolazioneanziana non autosufficiente, la Giunta regionale ha approvato, con deliberazione 8 novembre 2002n. 2788, il disegno di legge (n. 109 del 13 novembre 2002) sull’ Istituzione del Fondo provinciale

per la non autosufficienza.

Questo intervento derivava dal lavoro effettuato da un gruppo di persone tra le province diTrento, Bolzano e la Regione Trentino Alto Adige/Südtirol, agli inizi del 2001. Lo scopo dellalegge è di aumentare, attraverso il Fondo, la quantità di risorse complessivamente destinate alle

persone non autosufficienti e di rafforzare i diritti di queste. Il disegno di legge è tuttora all’esamedel Consiglio provinciale.

Il 19 dicembre 2003 la Giunta Provinciale ha emanato la delibera n.3324 “Nuove direttive inordine in ordine alle procedure inerenti il rilascio di autorizzazione per strutture adibite a funzionisanitarie e/o socio-sanitarie e a funzioni socio-assistenziali,” che detta le norme per l’autorizzazione delle suddette strutture e prevede che per le strutture, che gestiscono al loro internosia la tipologia di RSA e le tipologie di Centro di Servizi e/o di Centro diurno per anziani e/o di casadi soggiorno , l’autorizzazione deve essere rilasciata dal Dirigente del Servizio attività di gestione

sanitaria e dal Dirigente del Servizio per le politiche sociali; tale Delibera sostituisce la D.G.P. del 9maggio 2003 n°1056, “Direttive in ordine alle procedure inerenti il rilascio di autorizzazione per strutture adibite a funzioni socio-assistenziali e a funzioni sanitarie e/o sociosanitarie.



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REGIONE LOMBARDIA

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

Inizialmente l’ADI è stata disciplinata e attuata sulla base delle indicazioni del Progetto obiettivoanziani 1995-1997 (Deliberazione del Consiglio regionale 8.3.1995, n. V/1439, che definiva unmodello a rete dell’assistenza agli anziani, tra cui i servizi domiciliari (SAD - Servizio di assistenzadomiciliare; ADI - Assistenza domiciliare integrata; S.D. - spedalizzazione domiciliare; accessidomiciliari programmati del medico di fiducia). L’assistenza domiciliare è stata sostenuta dallaRegione con finanziamenti specifici.

Dopo la sperimentazione del “buono socio-sanitario”, con la DGR n. 9379 del 14/6/2002 è stato poiintrodotto il “Voucher socio-sanitario”, che è una provvidenza economica, prioritariamente rivoltaai soggetti fragili affetti da patologie cronico-degenerative che più subiscono i dannidell'istituzionalizzazione, utilizzabile per l'acquisto di prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata da soggetti pubblici e privati, profit e non profit.

Servizi erogati Con la D.G.R. 29.12.1998, n. 40903 per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e

dell'ADI anche in gestione diretta di competenza dell'ASSI era stato incrementato il tetto di spesa per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'ADI anche in gestione direttadell’ASL, di L. 26.000.000.00, con rideterminazione della stima della spesa complessiva per leattività rese dal Servizio Sanitario regionale e la integrazione a carico dei fondi autonomi regionali.

La L.R. 6.12.1999, n. 23 «Politiche regionali per la famiglia» - all’art. 4, comma 13, prevedevainvece che la Regione erogasse, attraverso i dipartimenti per le attività socio-sanitarie integrate(ASSI) delle ASL, contribuiti economici alle famiglie al fine di garantire a domicilio prestazioniassistenziali a rilievo sanitario, consistenti in buoni servizio a carico del fondo sanitario a favore

delle famiglie, per l’acquisizione diretta delle prestazioni erogate dai soggetti pubblici e privatiaccreditati.

Con la D.G.R. 22.12.2000, n. 2857 relativa alla sperimentazione per l’anno 2001 del buono socio-sanitario a favore degli anziani non autosufficienti assistiti in famiglia, inizialmente si mirava avalorizzare la cura dell’anziano a domicilio e a limitare, o quanto meno a ritardare, la necessità diricovero in strutture residenziali. Nell’aprile 2001 si è avviata la sperimentazione di un “buonosociosanitario” per gli anziani ultra settantacinquenni non autosufficienti assistiti in famiglia, con lecaratteristiche sia dell’assegno di cura sia del voucher. L’erogazione, inizialmente previstadall’aprile 2001 a fine anno, con uno stanziamento di 50 mld. di lire, è stata successivamente

prorogata fino al giugno 2002.



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Con la DGR n. 9379 del 14/6/2002 si è conclusa la sperimentazione di cui sopra e si è deciso:

di garantire la prosecuzione dell’erogazione del buono socio sanitario per gli anziani nonautosufficienti (413 euro mensili) fino al 31.12.2002 ai soli beneficiari al 30.6.2002, con unostanziamento di ulteriori 15,396 mil. di euro (circa 30 mld. di lire);

di avviare nel secondo semestre 2002 l’attivazione sperimentale nelle Asl di Lecco e diMilano 3 (Monza) del voucher socio-sanitario, per “tutte le persone fragili” (non piùriservato quindi alla popolazione anziana), utilizzabile per l’acquisto di prestazioni diassistenza sociosanitaria integrata, erogate da caregiver professionali.

di vincolare i Comuni a garantire con i fondi sociali l.328 del 2000 la continuità del pagamento del buono socio-sanitario regionale per gli anziani non autosufficienti..

La Giunta Regionale con la DGR n. 12902 del 9.5.2003 ha ampliato la gamma di interventi di curedomiciliari “tradizionali”, quali l’assistenza domiciliare infermieristica, l’assistenza domiciliareriabilitativa, l’assistenza domiciliare programmata e non, con il voucher socio-sanitario, che è statoesteso a tutto il territorio lombardo.

L’obiettivo primario del “voucher socio-sanitario” è di “evitare o ritardare l’istituzionalizzazionedell’individuo non auto sufficiente” e come obiettivi secondari “consolidare e sviluppare una nuovarete di erogatori pubblici e privati, profit e no profit in tutte le Asl” e “promuovere e stimolare unariorganizzazione aziendale dell’Asl che garantisca la separazione delle funzioni di programmazionee controllo dei servizi domiciliari dalla funzione di organizzazione ed erogazione delle relative

prestazioni”.Unico criterio di attribuzione del voucher socio-sanitario è la non autosufficienza, senza limiti dietà, di reddito e di durata dell’assistenza (che erano presenti nella sperimentazione del buono socio-sanitario). Il valore mensile del voucher socio sanitario è stato fissato a tre livelli (362; 464; 619euro mensili), in relazione alle risorse umane e tecniche impiegate, alla natura del bisogno ed allacomplessità ed intensità dell’intervento assistenziale programmato. Si richiede la verifica della

“customer satisfation” attraverso la somministrazione di questionari agli utenti. Le prestazioni domiciliari, che rientrano nel voucher socio-sanitario, sono erogate da “provider” pubblici e privati, profit e no profit, che hanno sottoscritto un patto di accreditamento con la ASL.



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REGIONE LOMBARDIA

NORMATIVA A.D.I.

Il peso crescente delle classi anziane, l’aumento della prevalenza di malattie croniche gravi nonsuscettibili di trattamenti risolutivi, che richiedono assistenza continuativa e programmata erogabilenell’ambito territoriale e la necessità di contenere la spesa sanitaria hanno imposto negli ultimi anniun radicale mutamento delle strategie di programmazione sanitaria, con una attenzione particolareal rilancio e sviluppo di progetti di cure a domicilio.Partendo da queste premesse, già da molti anni la Regione ha avviato una profonda rielaborazioneorganizzativa, con lo sviluppo di una serie di attività in grado di migliorare la qualità di vita dei

pazienti curati e di garantire una buona qualità dell’assistenza prestata.Gli obiettivi prioritari verso cui sono stati indirizzati questi cambiamenti sono stati quelli dimantenere il più a lungo possibile al proprio domicilio i cittadini affetti da patologie trattabili adomicilio, favorendo il recupero delle loro capacità residue ed aiutando i familiari nei loro compiti,anche attraverso l’erogazione di presidi ed ausili utili a rendere meno gravoso il caricodell’assistenza.Come è noto, la regione Lombardia ha introdotto un modello organizzativo originale nel panoramaitaliano attraverso la Legge regionale 11 luglio 1997, n. 31 “ Norme per il riordino del servizio

sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali”.La legge ha ridisegnato l’intero sistema regionale con la costituzione, rispetto alle 44 USSL e alle16 aziende ospedaliere istituite nel 1995, di 15 aziende sanitarie locali e 27 aziende ospedaliere (inseguito divenute 29). L’attività delle ASL è organizzata in 104 distretti, di cui 43 al di sotto dei65.000 abitanti per lo più in aree montane o disagiate. Del sistema fanno parte anche le strutturesanitarie autorizzate e accreditate dalla Giunta regionale che abbiano sottoscritto un contratto con le

ASL. Questo per rispondere ad una popolazione di oltre 9 milioni di abitanti.Il sistema sanitario si fonda su due elementi essenziali: la centralità del cittadino e la sua libertà discelta e di azione. A tal fine la Regione sceglie di semplificare il sistema organizzativo, separando isoggetti acquirenti, costituiti dalle aziende sanitarie locali, dai soggetti fornitori: le aziendeospedaliere e le strutture sanitarie più sopra ricordate.Altro aspetto fondamentale del nuovo modello è appunto l’introduzione di un sistema diaccreditamento “aperto”, ossia la possibilità di ciascun soggetto erogatore, pubblico e privato, disvolgere prestazioni per conto del Servizio sanitario regionale, purché in possesso di determinatirequisiti di qualità fissati dalla Regione (che ha, nel tempo, attivato anche un amplio sistema divigilanza e controlli di qualità delegati ad ogni ASL competente per territorio).Il sistema dell’accreditamento/contratto diviene, in tal modo uno strumento per governare:

• l’ingresso dei patner nel servizio sanitario regionale ed il volume di prestazioni• l’adeguatezza dei servizi.

La libera scelta del cittadino costituisce il punto focale del sistema e l’ago della bilancia per ilmantenimento e lo sviluppo dei servizi, incentivando ogni erogatore ad accrescere la propriacapacità di attrazione, attraverso una competizione sulla qualità delle prestazioni.

La Regione ha disciplinato con una serie di normativa il complesso ambito delle cure domiciliari .

Inizialmente l’ADI è stata disciplinata e attuata sulla base delle indicazioni del Progetto obiettivoanziani 1995-1997 ( Deliberazione del Consiglio regionale 8.3.1995, n. V/1439). Il Progetto

definisce un modello a rete dell’assistenza agli anziani, tra cui i servizi domiciliari (SAD - Serviziodi assistenza domiciliare; ADI - Assistenza domiciliare integrata; S.D. - spedalizzazionedomiciliare; accessi domiciliari programmati del medico di fiducia).



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L’assistenza domiciliare è stata sostenuta dalla Regione con finanziamenti specifici. Si ricorda, adesempio, la D.G.R. 29.12.1998, n. 40903 “per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione

indiretta e dell'ADI anche in gestione diretta di competenza dell'ASSI ”, che ha incrementato iltetto di spesa per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'ADI anche ingestione diretta dell’ASL, di L. 26.000.000.00, con conseguente rideterminazione della stima della

spesa complessiva per le attività rese dal Servizio Sanitario regionale e la integrazione a carico deifondi autonomi regionali. Analogamente ha disposto, per il 1999, la D.G.R. 11.1.1999, n. 40959 ad

oggetto «Finanziamento dei servizi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'A.D.I. anche

in gestione diretta. Riparto dei fondi alle ASL e modalità di erogazione degli acconti e dei saldi

relativi».

Inoltre, L.R. 6.12.1999, n. 23 « Politiche regionali per la famiglia » - all’art. 4, comma 13, prevedeche la Regione eroghi, attraverso i dipartimenti per le attività socio-sanitarie integrate (ASSI) delleASL, contribuiti economici alle famiglie al fine di garantire a domicilio prestazioni assistenziali arilievo sanitario, consistenti in buoni servizio a carico del fondo sanitario a favore delle famiglie,

per l’acquisizione diretta delle prestazioni erogate dai soggetti pubblici e privati accreditati. La D.C.R 16 ottobre 2001, n. 312, di aggiornamento del Piano regionale di Sviluppo (PRS) per il

Documento di programmazione economico – finanziaria regionale 2002 – 2004 (DPEFR) hadefinito, tra gli obiettivi prioritari della Direzione famiglia e solidarietà sociale, lo “sviluppo diforme di assistenza alternative al ricovero”. Pertanto si è ritenuto opportuno condurre una analisidella popolazione anziana non autosufficiente che vive a domicilio per comprendere se fosse

possibile riorientare l’organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata e per affrontare, accantoalle dimissioni precoci, il tema della istituzionalizzazione definitiva.

Il buono socio-sanitario definito nella l.r. 6 dicembre 1999, n.23, “ Politiche regionali per la

famiglia”, intendeva appunto riconoscere, valorizzare e sostenere tutti coloro che si fosseroimpegnati per favorire la permanenza dell’anziano non autosufficiente nel suo ambiente di vita,evitando ricoveri ripetuti in ospedale e ritardando il più possibile l’abbandono definitivo della casa.Pertanto, nel 2001, è stato introdotto, in via sperimentale, un contributo di 800.000 lire al mese chela famiglia poteva utilizzare al suo interno quale “indennizzo” per l’impegno di tempo di un suocomponente. Il buono socio-sanitario è stato dato a 7000 persone ultrasettantacinquenni nonautosufficienti, assistiti in famiglia ed appartenenti ad un nucleo familiare a basso reddito ( DGR.

22.12.2000, n. 2857 “Erogazione sperimentale per l’anno 2001 del buono socio-sanitario a

favore degli anziani non autosufficienti assistiti in famiglia). A fianco della verifica di fattibilità,il monitoraggio della sperimentazione (durata oltre un anno) doveva in primo luogo raccogliereelementi utili per valutare l'opportunità del suo consolidamento. Si intendeva costruire un bilancio

fra costo e beneficio, vale a dire fra la differenza di risorse impegnate per la permanenza a casa ed ilricovero in istituzione, rapportata alla differenza di qualità di vita dei non autosufficienti e delle lorofamiglie nei due diversi ambienti di assistenza. Per questo si sono confrontati due campioni di

popolazione, rappresentativi dei beneficiari del buono e degli ospiti delle RSA. L’intervistaall’anziano nella sua casa configurava anche una modalità di controllo a campione, se pur differenteda quella utilizzata per i modelli assistenziali consolidati, ed è sembrato pertanto più che opportunoaffidare il compito ai medici dei servizi di vigilanza delle ASL. Una preliminare analisi dei datirelativi alla prima intervista evidenziò uno scarso ricorso delle famiglie ai servizi domiciliari ed unaetà media dei beneficiari molto elevata (intorno ai 92 anni): l’eccesso di domande presentaterispetto alla disponibilità di buoni (18.000 su 7000) aveva reso necessario introdurre unagraduatoria su base anagrafica. Apparve poi chiaramente che, con quei requisiti, erano stati

selezionati grandi anziani con esigenze che venivano gestite sostanzialmente all’interno dellafamiglia, con uno scarso ricorso alla rete dei servizi (in particolare all’ADI, il cui utilizzo rimanevaovviamente gratuito). Era possibile che i requisiti richiesti per l’accesso alla sperimentazione



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avessero selezionato persone a prevalente bisogno “sociale”, con necessità socio-sanitariestabilizzate, costanti in un arco temporale medio, come spesso accade nei grandi vecchi. Questoconsentì di meglio cogliere alcune opportunità che nel frattempo si erano presentate:

• si era concretizzata la possibilità di un trasferimento di risorse del Fondo nazionale per le politiche sociali (FNPS) ai Comuni, orientate nel triennio per il 70% alla erogazione di buoni e voucher sociali previsti dalla legge 328/2000

• veniva presentato in sede consiliare il Piano socio-sanitario regionale (PSSR) che, accanto al principio della libertà di scelta dei cittadini (lr 31/97), sanciva il principio della loro libertàdi azione come erogatori di servizi. Esso ribadiva inoltre – come già evidenziato - lanecessità del graduale passaggio della ASL dalla gestione servizi alla funzione di

programmazione - acquisto - controllo (cosiddetto “modello PAC”) della rete dei servizi.

L’analisi delle due popolazioni-campione che erano state intervistate e monitorate ha evidenziato unrischio di entrare in RSA fortemente connesso col fatto di vivere solo ma non con la situazione difragilità in sé, che comunque è risultata omogenea sia dal punto di vista clinico fisico e psichico che

della disabilità. Il grado di fragilità tendeva ad aggravarsi nel tempo in maniera sovrapponibile sianel campione di ospiti di RSA che in quello di beneficiari del buono. Quest’ultimo rilievo è apparsoinvero sorprendente e confermato nelle successive osservazioni che però non hanno potuto protrarsi

per più di un anno. Si è anche potuto verificare che, all’interno del campione di beneficiariindagato, era presente una contenuta sottopopolazione di anziani più fragili nella quale si eraconcentrato sia il ricorso a servizi socio-sanitari esterni, sia uno stato di fragilità più rilevante.

Con la D.G.R. n. 9379 del 14/6/2002 si è conclusa la sperimentazione del buono socio-sanitariofino al 31.12.2002, e si stabilito di:

1. avviare nel secondo semestre 2002 l’attivazione sperimentale del voucher socio-sanitario,nelle Asl di Lecco e di Milano 3 (Monza) per “tutte le persone fragili” (non più riservato quindi

alla popolazione anziana), utilizzabile per l’acquisto di prestazioni di assistenza socio-sanitaria integrata, erogate da caregiver professionali. Il valore mensile del voucher sociosanitario è stato fissato a tre livelli (362; 464; 619 euro), in relazione alle risorse umane etecniche impiegate, alla natura del bisogno ed alla complessità ed intensità dell’interventoassistenziale programmato;

2. vincolare i Comuni a garantire con i fondi sociali ex-328.2000 la continuità del pagamento

del buono socio-sanitario regionale per gli anziani non autosufficienti. La Giunta regionalecondiziona così i Comuni, titolari delle funzioni in campo sociale, nelle loro scelte

programmatorie e gestionali, prima attraverso la delibera di linee-guida sulla definizione deiPiani di zona, ora con questo provvedimento, che scarica sui bilanci comunali l’onere del buonointrodotto dalla Regione, con l’obiettivo di risparmiare risorse regionali, da dirottare suivoucher socio-sanitari, gestiti direttamente attraverso le Asl.

Il Piano socio-sanitario regionale (PSSR) 2002-2004 , approvato con delibera del Consiglioregionale ( DCR. n. 462 del 13.3.2002) sviluppa un nuovo modello organizzativo di “welfare”, che

prevede una più ampia partecipazione dei cittadini, degli enti locali e dei diversi attori nel processodi decisione e di acquisto delle prestazioni, passando gradualmente, in forza del principio disussidiarietà previsto dal testo riformato della Costituzione (Nuovo Titolo V, approvato dalla leggecostituzionale n. 3 del 2001), da un sistema di “welfare state” ad un sistema di “welfare

community”. L’introduzione del voucher socio sanitario ha rappresentato esplicitamente unamodalità di avvio del trasferimento ad altri soggetti del ruolo di erogatore di prestazioni

domiciliari integrate svolto dalle Asl, come previsto dal recente PSSR, che assegna alle stesse

l’esercizio dell’esclusivo ruolo di programmazione, acquisto e controllo (PAC). Contestualmente,infatti, viene deciso di bloccare, in materia di assistenza domiciliare integrata, l’adozione da parte



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delle Asl lombarde di nuove convenzioni, di nuove iniziative di certificazione Adi, nonchél’indizione di nuove gare di appalto.Dopo la prima attivazione del voucher socio-sanitario nelle ASL di Lecco e di Milano 3 ( D.G.R.

14/06/02 n. 9379 che ha consentito di testarlo nel secondo semestre del 2002), con la D.G.R.

09/05/03 n. 12902 è stata approvata l’estensione del voucher socio-sanitario a tutto il territorio

lombardo.Il voucher socio-sanitario è contributo economico non in denaro, sotto forma di “titolo diacquisto”, erogato dalla Regione attraverso le ASL, che può essere utilizzato esclusivamente per comprare prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata da soggetti accreditati,

pubblici o privati, “profit” e “non profit”, erogate da personale professionalmente qualificato(caregiver professionali). L’obiettivo primario del voucher socio-sanitario è quello di “ evitare o ritardare

l’istituzionalizzazione dell’individuo non autosufficiente, consentendogli di ottenere supporto allafragilità nella sua casa e di scegliere liberamente la modalità e gli erogatori dell’assistenza”.Tra gli obiettivi secondari, si evidenziano:

• sostenere lo sviluppo di una nuova rete di erogatori pubblici e privati, profit e non profit,

per l’assistenza domiciliare, in modo tale da ampliare la rete d’offerta e permettere sia unalibertà di scelta da parte del cittadino sia una libertà d’azione da parte dell’erogatore,

• promuovere e stimolare una riorganizzazione aziendale dell’A.S.L. in modo da garantirel’esercizio separato delle due funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliarie di organizzazione ed erogazione delle relative prestazioni (livello gestionale-operativo).

Il voucher socio-sanitario si è aggiunto agli altri interventi di cure domiciliari, prevalentemente ditipo sanitario, erogati dai Distretti socio-sanitari dell’Asl (1). Il voucher socio-sanitario èstrategicamente finalizzato ad una graduale riorganizzazione dell’assistenza domiciliarestoricamente consolidata (da circa dieci anni) nel settore pubblico mediante i servizi delle Asl.L’A.D.I. tradizionale, prevalentemente centrata sull’offerta a discapito di un approfondimento della

domanda, è infatti strutturata in modo complesso ed è caratterizzata dall’azione poco coordinata didiversi interlocutori/istituzioni attivi nello stesso ambito (ADI regionale, SAD comunale, operatoriASL, operatori comunali, soggetti non profit convenzionati con la struttura pubblica).Con il voucher socio-sanitario si risponde al bisogno di cura sanitaria intrecciato con quello diassistenza alla persona per la gestione delle normali attività della vita quotidiana. In altre parole, si

offre l’assistenza cosiddetta socio-sanitaria integrata, dove le prestazioni infermieristiche,riabilitative e medico-specialistiche sono erogate insieme a prestazioni per la cura dell’igiene

personale, l’aiuto nell’alzata e messa a letto, ecc... Il modello dei voucher socio-sanitari, attraversola definizione, l’adozione e lo sviluppo del piano di assistenza individualizzato PAI, dovrebberappresentare una risposta organizzata e mirata al bisogno socio-sanitario della persona fragile, nonsolo al bisogno di tipo sanitario, ma anche a quello relativo al contesto socio-ambientale in cui la

persona fragile svolge le attività della vita quotidiana.Per necessità di prestazioni esclusivamente sanitarie volte al soddisfacimento di bisogni occasionali(tipicamente ambulatoriali-sanitarie, quali un prelievo di sangue o un elettrocardiogramma adomicilio) si interviene mediante la cosiddetta “assistenza domiciliare estemporanea” (che nonrichiede la elaborazione di un PAI). L’A.D.I. storicamente consolidata risponde altresì al bisogno di

prestazioni esclusivamente sanitarie sia a bassa che ad alta intensità assistenziale (le cosiddette prestazioni di “ospedalizzazione domiciliare”, le cure palliative, l’ossigenoterapia, etc.). A questo proposito ogni ASL sta sperimentando e valutando nuove modalità d’offerta di cure domiciliari

1 Le cure domiciliari in Lombardia sono articolate in una serie variegata di interventi, non omogenei per Asl, checomprendono l’Assistenza Domiciliare Integrata “tradizionale” (“assistenza domiciliare infermieristica”,”assistenzadomiciliare riabilitativa”, interventi sanitari domiciliari occasionali, interventi di medicina specialistica all’internodell’ADI, etc.), interventi di assistenza domiciliare “estemporanea”, interventi di “cure palliative domiciliari”, interventidi ossigenoterapia domiciliare, interventi di nutrizione artificiale domiciliare, assistenza domiciliare programmata delmedico di medicina generale



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(credit, voucher sanitario complex, voucher sanitario plus), distinte dal voucher socio-sanitario eche saranno nel prossimo futuro regolamentate e uniformate su tutto il territorio lombardo. Il medico di medicina generale (MMG), quale unico responsabile sotto il profilo clinico della

persona da assistere e punto di incontro tra il sistema e l’utenza (D.G.R. 09/05/03 n. 12902), è ilresponsabile della attivazione ed il controllo degli accessi al voucher socio-sanitario. In alcune Asl

il MMG è coinvolto nella valutazione del bisogno ed annessa definizione del piano di assistenzaindividualizzato (P.A.I.), in altre Asl queste funzioni vengono svolte, in forma residuale, dalle Unitàdi valutazione di distretto o da quelle geriatriche.Il valore economico mensile del voucher socio-sanitario è stata definito, in via transitoria, inrapporto a tre livelli di assistenza domiciliare individuati in base: 1) alle risorse umane e tecnichestoricamente impiegate nei diversi percorsi di cura, 2) alla natura del bisogno osservato, 3) allacomplessità ed intensità dell’intervento assistenziale programmato, come sotto quantificato:

Livelli di assistenza Entità economica

1°Profilo di base euro 362,00

2°Profilo per pazienti complessi euro 464,00

3°Profilo per pazienti terminali euro 619,00

Questa tariffazione “paziente/mese” intende superare il criterio tradizionale del pagamento a tariffa per singolo accesso professionale, ma è anche una “tariffa” che dovrebbe rappresentare una sorta di budget, finalizzato ai bisogni della persona fragile che può variare insieme all’andamento dello statodi bisogno.Il Patto di accreditamento lega tra loro, in un contesto di relazione fiduciaria, i soggetti pubblici e

privati, profit e no profit, che lo sottoscrivono in quanto attori dell’assistenza domiciliare socio-

sanitaria integrata connessa al voucher socio-sanitario. Le finalità del Patto sono in particolarequelle di concorrere alla realizzazione del contenuto che la relazione d’aiuto con l’assistito ed i suoifamiliari comporta e determinare l’accreditamento presso l’A.S.L. territorialmente competente deisoggetti, pubblici e privati, profit e no profit, che all’interno del suo territorio intendono erogare

prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata a favore dei destinatari del voucher

socio-sanitario lombardo.Prima di avviare il servizio, il soggetto accreditato porta a conoscenza della persona da assistere o,in caso d’incapacità, di qualcuno dei suoi familiari, il contenuto del Patto affinché vengasottoscritto. Il soggetto accreditato, all’atto della presa in carico dell’assistito, s’impegna a definirecon lui e la sua famiglia, un programma personalizzato di assistenza individuando le prestazionisocio-sanitarie da svolgere a domicilio mediante operatori dotati di effettiva competenza tecnico

professionale (caregiver professionale).La relazione d’aiuto fra caregiver professionale e assistito "è" definita dall’affermazione dellacentralità della persona fragile da assistere, da considerare secondo le tre valenze di cliente, paziente e cittadino, tanto nella sua dimensione personale che in quella derivante dal contesto familiare esociale di riferimento. Tale centralità orienta sia i comportamenti del caregiver professionale chequelli del soggetto accreditato. I comportamenti del caregiver professionale comprendono:l’esercizio di effettiva competenza e diligenza professionale nello svolgimento delle prestazioni;l’innalzamento e/o mantenimento della qualità di vita individualmente percepibile da parte della

persona assistita; il rispetto del credo religioso della persona assistita; il rispetto della riservatezzarispetto a fatti e/o circostanze di rilievo personale relative alla persona assistita o ai suoi familiari;uno stile di lavoro funzionale alla valorizzazione di tutte le risorse relazionali familiari e socialiattivabili in favore della persona assistita; la disponibilità ad agevolare la persona assistita e/o i suoifamiliari nell’esprimere la mutevolezza degli stati di bisogno. I comportamenti del soggetto

accreditato comprendono: l’assenza di scelte gestionali e/o di comunicazione incoerenti con la



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natura delle prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata accreditate; tempestiva ecorretta informazione della persona assistita e/o dei suoi familiari sulle funzioni e sui livelli diresponsabilità interni all’organizzazione stessa rispetto all’attuazione dei contenuti del Patto.Il soggetto accreditato è responsabile della qualità delle prestazioni socio-sanitarie e della relazioned’aiuto poste in essere dai propri operatori incaricati. In corrispondenza dell’avvio del servizio

devono pertanto essere attivati protocolli operativi, attraverso i quali consentire la periodica verificadei livelli di qualità di prestazioni e relazione d’aiuto resi e/o percepiti dalla persona assistita e/o daisuoi familiari.La persona assistita (o uno dei suoi familiari se incapace), in relazione al grado di soddisfazione neiconfronti delle prestazioni ricevute, ha la facoltà di scegliere un'altra organizzazione qualorasubentrino motivi di insoddisfazione durante l’erogazione delle prestazioni medesime. Talecambiamento è praticabile periodicamente e, in ogni caso, solo a partire dal mese immediatamentesuccessivo a quello in cui la persona assistita (o uno dei suoi familiari se incapace) abbia revocato

per iscritto la propria adesione al relativo Patto (a suo tempo sottoscritto).Il Patto di accreditamento deve contenere la clausola circa l’impegno da parte del soggettoaccreditato ad assolvere il compito annesso al flusso informativo obbligatorio e, precisamente:

l’impegno a fornire all’A.S.L., secondo i tempi e le modalità dalla stessa indicati; i dati e leinformazioni finalizzate alla rilevazione delle prestazioni effettuate; i dati relativi alla scheda divalutazione dei bisogni dell’utente in conformità alla normativa regionale.Il modello di cure domiciliari definito dai voucher socio-sanitari prevede infine che ogni personacompili il “Questionario di gradimento dell’assistenza domiciliare fornita con il voucher socio-

sanitario”. Questa procedura di customer satisfaction è svolta dalla Asl.



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REGIONE LOMBARDIA

GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

La RSA è la collocazione residenziale dell'anziano non autosufficiente quando non può più essereassistito a domicilio e non presenta patologie acute o necessità riabilitative tali da richiedere ilricovero in ospedale (DPCM 8.8.85 e P.O. anziani 1995-1997). La RSA fa parte del sistema socio-sanitario della Regione Lombardia, distinto dal sistema socio-assistenziale, che è rivolto agli anzianiautosufficienti.

Riforma delle RSALa Regione Lombardia, tra il 2000 e il 2003, ha realizzato una vera e propria “riforma” del sistemadelle R.S.A. della Regione Lombardia.Tra gli elementi più rilevanti di questa riforma si segnalano:

1. i requisiti obbligatori di qualità per la gestione delle risorse umane e tecnologiche; per lagestione, valutazione e miglioramento della qualità dell'organizzazione; la gestione,valutazione e miglioramento della qualità dell'assistenza;

2. le caratteristiche costruttive e strutturali della R.S.A. relativi alla area destinata allaresidenzialità; all’area destinata alla valutazione e alle terapie ; all’area di socializzazione;all’area generale di supporto;

3. il debito informativo obbligatorio che comprende i dati circa le caratteristiche degli ospiti;gli indicatori di struttura, processo ed esito; i dati relativi agli ospiti in lista d'attesa;

4. il sistema informativo;5. La «Carta dei servizi» in “cui siano illustrati i servizi offerti e sia indicato l’ammontaredella retta, con esplicitazione delle prestazioni comprese o escluse”;

6. La valutazione della soddisfazione degli ospiti, delle famiglie, degli operatori.7. Gli standard gestionali relative alle risorse umane da impiegare nell’assistenza all’ospite;8. La remunerazione delle prestazioni erogate a carico del Fondo Sanitario Regionale (tariffa

regionale);9. L'obbligo per l'Azienda Sanitaria Locale ASL territorialmente competente della verifica e

della vigilanza circa il possesso ed il mantenimento dei requisiti per l'accreditamento; laverifica periodica dell'appropriatezza delle prestazioni erogate rispetto ai parametriindividuali costituenti il nuovo sistema di classificazione degli ospiti;

10. L’istituzione del registro regionale delle RSA accreditate;11. L’accordo contrattuale tra ASL ed Enti Gestori;12. I criteri di programmazione degli accreditamenti di nuove RSA;13. Il recepimento della «Carta dei diritti dell’anziano» per promuovere una politica dei diritti

della persona e “stigmatizzare” che anche gli ospiti residenti nelle SA lombarde hanno deidiritti;

14. Il «premio di qualità aggiunta, quota di remunerazione annuale da distribuire secondo parametri espressivi della qualità delle strutture assistenziali (indicatori di struttura) edell'assistenza globalmente intesa (indicatori di esito/outcome) anche in rapporto con la rettaesposta all'ospite.

Tra le “novità”, che sono state introdotte con il sistema di accreditamento delle RSA lombarde, sisegnalano:



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1) «Valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari cognitivi, psicologici e sociali degli

ospiti» documentata dalla « presenza di un fascicolo sanitario e sociale per ogni ospite,compilato all'ingresso e aggiornato almeno ogni due mesi e comunque ogni qual volta vi siaun cambiamento significativo della condizione biopsicosociale dell'ospite o eventi la cuiregistrazione sia utile o necessaria alla corretta compilazione della scheda di osservazione

intermedia della assistenza (S.OS.I.A.).2) Stesura di un piano di assistenza individualizzato (P.A.I.) corrispondente ai bisogni,

problemi e propensioni degli ospiti documentato dalla «esistenza di un piano terapeutico,assistenziale e riabilitativo per ogni ospite, comprensivo del piano delle attività animative eoccupazionali;

3) Adozione di specifiche linee guida, procedure e regolamenti interni per: “l’igienedell'ospite nel rispetto della privacy, la somministrazione degli alimenti e delle bevande, la

prevenzione delle cadute, la prevenzione e trattamento delle piaghe da decubito, iltrattamento dell'incontinenza, l’utilizzo dei mezzi di contenzione”. Le RSA lombarde per essere accreditate devono quindi formalizzare, dichiarare e praticare le modalità diassistenza nelle aree specifiche sopra elencate.

4) Realizzazione e il controllo del Piano di diffusione a tutti gli operatori di competenzadelle procedure assistenziali;

5) Attenzione vigile alla cura dell'aspetto dell'ospite;6) Redazione da parte di ogni RSA. della carta dei servizi con esplicitazione delle prestazioni

fornite all’ospite comprese o escluse dalla retta ;7) Istituzione di un sistema di valutazione della soddisfazione degli ospiti, delle famiglie,

degli operatori;8) Valutazione della tipologia degli ospiti (classificazione della fragilità dell’ospite basata

sulla presenza di indicatori di compromissione motoria, di compromissione cognitiva e diseverità delle patologie);

Classificazione della fragilità degli ospiti residenti nelle RSA lombardeGli ospiti residenti nelle RSA lombarde sono stati suddivisi in gruppi in relazione alla presenza diindicatori di fragilità (compromissione motoria, compromissione cognitiva e comportamentale eseverità delle malattie). La classificazione non è basata sui risultati di scale di valutazione, ma sul“livello grave o lieve” dei tre indicatori di fragilità anzidetti. Sono stati pubblicati gli algoritminecessari per il calcolo della classe degli ospiti.Per l'identificazione della compromissione motoria vengono utilizzati gli item derivati dal Barthel

Index (relativi a trasferimento letto-sedia, deambulazione, locomozione su sedia a rotelle, igiene personale ed alimentazione). L'analisi dei dati succitati consente di valorizzare in mododifferenziato ogni item della mobilità e di determinare una suddivisione degli ospiti in due gruppi:

compromissione motoria grave o moderata.Per l'identificazione della compromissione cognitiva e comportamentale vengono utilizzati gliitem derivati dalla scala Gottfries-Brane-Steene (GBS) relativi alla confusione, irritabilità eirrequietezza e 1'item relativo a patologie psichiatrico comportamentali (demenza, ansia,depressione, agitazione, psicosi, etc.) della scala Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). L'analisidei dati succitati consente di valorizzare in modo differenziato ogni item della cognitività e dideterminare la classificazione degli ospiti in due gruppi: compromissione cognitiva grave omoderata.La severità delle malattie viene calcolata utilizzando i 14 item della CIRS, attribuendo unavalorizzazione maggiore agli item relativi a patologie riferite all'apparato genito-urinario, al sistemamuscolo-scheletrico e cute, al sistema nervoso centrale e periferico (la comorbidity non è misurata

come variabile cumulativa secondo le indicazioni della CIRS, bensì come fattore di interazione o diassociazione della capacità motoria). Le patologie psichiatrico - comportamentali (demenza, ansia,depressione, agitazione, psicosi, etc.) vengono valorizzate sia nella misurazione della comorbilità



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che nell'indice relativo alla cognitività e comportamento. Per ogni patologia sono valorizzati gliitem che segnalano un valore moderato, grave o molto grave e determinano la suddivisione degliospiti in due gruppi: condizione di compromissione clinica grave o moderata.Una volta ottenuta la doppia suddivisione all'interno di ogni indice, si è provveduto a legare le seiclassificazioni attribuendo una capacità di determinare la fragilità maggiore per la componente

motoria, intermedia per quella cognitiva/comportamentale e minore per le condizioni cliniche(classi di isofragilità).Come si può notare nella tabella seguente gli ospiti con una grave compromissione della mobilità sono nelle classi 1-4 (classi maggiori); gli ospiti con rilevanti disturbi cognitivi e/o

comportamentali sono nelle classi 1-2, 5-6 (coppie di classi alterne) e gli ospiti con comorbilità

severa sono nelle classi 1,3,5,7 (classi dispari).

Tabella. Classi MCS di isofragilità e tariffazione corrispondente.CLASSE MOBILITÀ COGNITIVITÀ COMORBILITÀ EURO

1 (M1C1S1) GRAVE GRAVE GRAVE 47,502 (M1C1S2) GRAVE GRAVE MODERATA 43,503 (M1C2S1) GRAVE MODERATA GRAVE 37,504 (M1C2S2) GRAVE MODERATA MODERATA 33,505 (M2C1S1) MODERATA GRAVE GRAVE 37,006 (M2C1S2) MODERATA GRAVE MODERATA 33,007 (M2C2S1) MODERATA MODERATA GRAVE 27,008 (M2C2S2) MODERATA MODERATA MODERATA 23,00

Organizzazione dell’assistenzaLe nuove norme di accreditamento delle RSA lombarde introducono elementi di flessibilità,

funzionali al miglioramento dell'assistenza, ad una più completa espressione della capacitàorganizzativa degli enti e ad una maggiore gestibilità del sistema dei controlli connessiall'autorizzazione al funzionamento, all'accreditamento, ad ulteriori eventuali requisiti di qualità.Sono stati pertanto definiti solo degli standard minimi di tempo globale d'assistenza per l'autorizzazione al funzionamento e per l'accreditamento (901 minuti/ospite/settimana), mentre lacomposizione della équipe professionale può essere variabile in rapporto ad autonomevalutazioni gestionali ed in funzione delle effettive esigenze assistenziali degli ospiti identificabilenel Piano di Assistenza Individuale, nonché nel Fascicolo sanitario e sociale.Per il raggiungimento dello standard assistenziale sopra definito, deve essere obbligatoriamentegarantita la presenza delle seguenti figure professionali: medico, infermiere, fisioterapista,animatore od operatore socio educativo (classe 18) od educatore professionale (classe 2), A.S.A. /

O.T.A. Al fine di rispondere all'esigenza di disporre di personale qualificato per ogni possibilesupporto all'anziano, possono altresì concorrere al raggiungimento degli standard altri operatorioperatori dell'area delle professioni sanitarie della riabilitazione quali: il terapista occupazionale, il

podologo, l'educatore professionale (classe 2) ecc., psicologi, laureati in discipline umanisticge ealtri operatori che avendo sostenuto corsi di aggiornamento/specializzazione di musicoterapia,arteterapia, danzaterapia e teatroterapia, possano essere utilmente impiegati ai fini delraggiungimento degli obiettivi fissati nel P.A.I.

CostiI costi della degenza in RSA vengono soddisfatti dalla retta pagata dall’ospite e dalla tariffariconosciuta dalla Azienda Sanitaria Locale, che varia in rapporto alla classe di fragilità dell’ospite.

I 60 Nuclei Alzheimer attivi dal 1995 hanno riconosciuta la tariffa regionale più alta in relazioneagli standard assistenziali specifici (circa 1250 minuti/ospite/settimana).Il contributo regionale corrisponde in media al 50% dei costi della RSA.



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Premio di qualità aggiunta.Il processo di accreditamento delle RSA lombarde è diventato in primo luogo un sistema di verificadella qualità delle prestazioni, intesa come livello della loro adeguatezza al bisogno realmenteespresso. Collocare un "osservatorio epidemiologico" proprio all'interno dei servizi coniuga

l'opportunità di intercettare il bisogno assistenziale là dove esso viene direttamente espresso con ladisponibilità di tutti i professionisti capaci di coglierlo e di descriverlo. Inoltre, l'insieme delleazioni professionali per l'inquadramento ed il monitoraggio delle "fragilità" costituisce di per sestesso una procedura per guidare l'assistenza (indicatore di processo) e per valutarne i risultati(indicatore di esito). II legame fra questa procedura ed un debito informativo con tempi e modi

prestabiliti, obbligatorio per l'accreditamento, è costituito da SOSIA (scheda di osservazioneintermedia dell'assistenza), che costituisce dunque la garanzia che la procedura sia uniforme econtrollabile in tutti i servizi accreditati.In secondo luogo, il nuovo sistema di accreditamento è diventato anche il punto di partenza per laprogrammazione della spesa, per il suo controllo e per la valutazione della sua sostenibilità

rispetto ai benefici: SOSIA costituisce anche un primo strumento per un nuovo tipo di

remunerazione delle prestazioni e per la sua verifica.Ma lo strumento SOSIA non riassume da solo il sistema di finanziamento delle RSA. Accanto allacontribuzione regionale per ogni singolo ospite è infatti previsto un "premio di qualità aggiunta"

per la struttura che prevede, fra le sue determinanti, la realizzazione di progetti assistenziali dedicatiagli ospiti con malattia di Alzheimer ed ad altre patologie particolari. Si intende in tal modoattribuire risorse aggiuntive, oltre che per il consolidamento di importanti progetti già avviati, ancheal trattamento di demenze di diversa origine o di disturbi del comportamento o di altre patologieemergenti, che possono necessitare di un più difficile impegno assistenziale che la struttura si sentein grado di proporre. Al “premio di qualità aggiunta”,assegnato dalla singa Azienda Sanitaria locale,

possono partecipare solo le RSA che hanno una retta media ponderata non superiore al valoremedio delle rette richieste dalle strutture dell’ambito territoriale di ogni singola ASL.

8. Misure per ritardare l’ingresso in RSA.

La sempre maggiore consapevolezza dei danni prodotti dall' "istituzionalizzazione" nei soggettifragili e l'espressione di una domanda di assistenza sociosanitaria sempre più consapevole da partedella Comunità hanno indotto la Regione Lombardia, come tutti i Sistemi di sicurezza socialeculturalmente più maturi, a cercare risposte più condivisibili con le risorse della Comunità stessa.Quello che essa richiede oggi, infatti, non è solo un aumento quantitativo di tutela per una

popolazione che è numericamente in incremento ma anche una maggiore diversificazione edappropriazione delle cure perché rispettino sempre più l'esigenza e la scelta del singolo, della

famiglia e delle loro aggregazioni.Risorse aggiuntive (ex l.r. 23/99 ed ex 1. 328/2000 e relativo Fondo nazionale per le politichesociali) sono state messe in campo per iniziare a costruire una offerta di tutela domiciliare della

persona anziana tale da mantenerla nel suo ambiente di vita il più a lungo possibile, senzadetrimento delle sue condizioni sociali e psico-fisiche. I risultati della sperimentazione del buonosocio-sanitario, conclusa nel giugno 2002, hanno posto le basi per l'introduzione di due tipi diinterventi, l'uno più propriamente sociale (buoni e voucher sociali) realizzabile dai Comuni, l'altro

più propriamente socio-sanitario (voucher socio-sanitari) realizzabile dalle ASL (vedi AssistenzaDomiciliare della Regione Lombardia).

8. Accesso alle RSA

I nuovi provvedimenti di “riforma delle RSA” lombarde prevedono il monitoraggio e la pubblicazione delle liste d’attesa, che sono aggiornate in tempo reale e disponibili presso l’Azienda



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Sanitaria Locale. È possibile valutare su Internet la disponibilità di letti, i servizi offerti e la retta praticata da ogni RSA della Lombardia.L’accesso alla RSA avviene attraverso una domanda specifica della persona, secondo il principiodella libera scelta del cittadino. La valutazione della appropriatezza della richiesta è affidata allaRSA, (le Unità di Valutazione Geriatriche UVG, che sono state progressivamente “inattivate” nelle

varie ASL, non intervengono in questo processo decisionale).



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REGIONE LOMBARDIA

NORMATIVA R.S.A.

La RSA è la collocazione residenziale dell'anziano non autosufficiente quando non può più essereassistito a domicilio e non presenta patologie acute o necessità riabilitative tali da richiedere ilricovero in ospedale. (DPCM 8.8.85 e P.O. anziani 1995-1997). La RSA rappresenta una delle

principali articolazioni del sistema socio-sanitario della regione Lombardia ed è distinta da altreforme di residenzialità che fanno capo al sistema socio-assistenziale (e.g., Comunità Alloggio,Alloggi protetti) e che sono destinate a persone anziane autosufficienti.

Fabbisogno di RSA“L'offerta di ricovero in RSA è stata inferiore alla domanda, nonostante il costante aumento degliinvestimenti dal 1995 al 2001 e la conseguente espansione dell'offerta di posti letto. La pressionecostante della domanda di istituzionalizzazione in RSA è testimoniata dalla saturazione media

elevata (97%) dei posti letto e dall'aumento della percentuale di popolazione anziana ricoverata làdove la disponibilità di posti letto era maggiore (…) Nel periodo di tempo considerato, l'età mediadei disabili e degli anziani ricoverati si è spostata verso le fasce più elevate. In particolare nelleRSA, dove la quota di ospiti in età compresa fra i 65 e 74 rappresentava solo il 18,3% di tutti iricoverati, con un indice di ricovero pari allo 0,83% (riferimento 2001 = 932.562 individui < 75anni), si è evidenziato che il ricorso alla istituzionalizzazione si concentrava maggiormente sullacoorte più esigua degli ultra settantacinquenni, con un indice di ricovero pari al 6,66% (riferimento2001 = 632.881 individui > 75 anni). È stata dunque necessaria una revisione del riferimentoanagrafico per il calcolo dell'indice di fabbisogno di posti letto previsto nel Progetto obiettivoanziani del 1988 (popolazione > 65 anni, pari a 1.565.443 individui nel 2001) e si è definito unindice di fabbisogno di posti letto in RSA del 7%, riferito alla popolazione anziana con età

superiore ai 75 anni, non più a quella di 65 anni” (ulteriori dettagli su questa tematica si ritrovano in Piano SocioSanitario 2002-2004 della Regione Lombardia). La modificazione di questo indice programmatorio spiega, come dal 1995 al 2004, le RSA della Lombardia siano passate da 435 a575, con un incremento del 44% dei posti letto da circa 35.000 ad oltre 50.000.

Accreditamento delle RSALa Regione Lombardia, con l’introduzione delle procedure di accreditamento, tra il 2001 ed il 2003,ha attuato una vera e propria “riforma del sistema delle RSA”, attraverso una serie di

provvedimenti, elencati nella tabella 1 ( consultabili in www.famiglia.regione.lombardia.it/index_es.asp).Per la complessità del tema, si ritiene opportuno passare in rassegna solo alcune delle nuove norme

previste dall’accreditamento delle RSA lombarde (le novità principali di questa “riforma” sonoelencate nel GLOSSARIO), focalizzando l’attenzione soprattutto su quelle che riguardano gliaspetti sanitari del processo di assistenza e cura degli ospiti residenti delle RSA lombarde.

1. Valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari cognitivi, psicologici e sociali degli ospiti.È documentata dalla presenza di un fascicolo sanitario e sociale per ogni ospite, compilatoall'ingresso e aggiornato almeno ogni due mesi e comunque ogni qual volta vi sia un cambiamentosignificativo della condizione biopsicosociale dell'ospite o eventi la cui registrazione sia utile onecessaria alla corretta compilazione della scheda di osservazione intermedia della assistenza(S.OS.I.A.): a) in cui siano esplicitate: anamnesi medica, infermieristica e funzionale, esameobiettivo di organi e apparati; b) in cui sia compilata una scala di valutazione funzionale dell'ospite

all'ingresso, semestralmente ed ogni volta che vi sia un cambiamento dei livelli di dipendenza; c) incui siano rilevate eventuali cadute o altri incidenti, il posizionamento dei vari tipi di catetere e dimezzi di contenimento, la presenza di lesioni da decubito e la eventuale loro risoluzione d) che



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venga conservato insieme con la scheda di osservazione intermedia della assistenza (S.OS.I.A.) edil Piano di assistenza individuale (v. oltre)Il Fascicolo Sanitario e Sociale è la raccolta sistematica della documentazione della valutazionesanitaria e sociale di ciascun ospite della R.S.A., dei risultati cioè della «valutazione dei problemi edei bisogni sanitari cognitivi, psicologici e sociali dell’ospite». La valutazione dei bisogni e dei

problemi dell’ospite della RSA è un processo unico, unitario, partecipato e continuo, che “diventa,si trasforma” in un documento scritto, il Fascicolo Sanitario e Sociale, che sostituisce la “CartellaClinica dell’ospite”, ampliandone i domini e i limiti. Il Fascicolo Sanitario e Sociale è, infattirispetto alla cartella clinica dell’ospite, una documentazione non solo sanitaria, ma anche sociale(della «vita residenziale» dell’ospite): nel Fascicolo Sanitario e Sociale è riportata la valutazione deibisogni e dei problemi della salute (cioè gli aspetti sanitari dell’essere malato dell’ospite), maanche gli aspetti sociali, quelli cioè connessi alla vita «residenziale» (l’ospite è collocato in unanuova comunità, la residenza, e vive e, non per pochi giorni – in media più di tre anni -, una vitamolto diversa rispetto a quella che faceva a casa sua). Il Fascicolo Sanitario e Sociale, pur avendodelle somiglianze con la valutazione multidimensionale geriatrica, se ne discosta profondamente per l’enfasi che viene data alla dimensione sociale dell’essere ospite residente in RSA.

Tabella 1. Normativa 2001-2004 RSA della Regione Lombardia• dgr 7435 del 14 dicembre 2001 [Requisiti di autorizzazione e di accreditamento]• circolare n. 12 del 12 febbraio 2002 [Requisiti di autorizzazione e di accreditamento]• circolare n. 33 del 10 luglio 2002 [Requisiti di autorizzazione e di accreditamento]• dgr 12618 del 7 aprile 2003 [Standard di personale e prima revisione del sistema di

remunerazione]• circolare n. 24 del 15 luglio 2003 [remunerazione delle prestazioni]• circolare n. 31 del 22 ottobre 2003 [standard di personale]• dgr 12622 del 7 aprile 2003 [adeguamenti tariffari NAP,NAT,Alzheimer]• dgr 12904 del 9 maggio 2003 [definizione della remunerazione]• Circolare n.15 del 15 aprile 2003 [Programmazione accreditamenti]• Circolare n.16 del 26 maggio 2003 [tariffe giornaliere]• Circolare n. 24 del 15 luglio 2003 [Remunerazione RSA]• Circolare n. 31 del 22 ottobre 2003 [Standard di personale]• Circolare n. 12 del 3 marzo 2004 [Scheda struttura anno 2003]• d.g.r. n. 17617 del 21.5.2004 ad oggetto [Remunerazione della qualità aggiunta]• Circolare 21 del 15.06.2004 [Qualità aggiunta 2003]

2. Piano di assistenza individualizzato (P.A.I.)

Stesura di un piano terapeutico, assistenziale e riabilitativo per ogni ospite, comprensivo del pianodelle attività animative e occupazionali. Il P.A.I. descrive in dettaglio le attività socio-sanitarie, cioègli interventi e le prestazioni che il «team» sanitario e assistenziale fornisce ad ogni ospite dellaRSA lombarde.La Regione Lombardia non ha definito un modello univoco di P.A.I., unico cioè per tutte le RSA.Ogni RSA ha un proprio «stile» di valutazione e di intervento socio-assistenziale ed elabora quindiun proprio modello di P.A.I., che deve però essere esplicitato nella scheda struttura (vedi oltre) enella carta dei servizi adottata dalla RSA. Questo aspetto originale dell’accreditamento delle RSAlombarde non deve sorprendere: la Regione Lombardia, avendo una vasta rete di RSA (circa 575strutture), di elevata qualità e di esperienza «comprovata» da una «storia lunga» di assistenza ecura, ha cercato di valorizzare e di ottimizzare l’esistente piuttosto che «imporre», attraverso il

processo di autorizzazione al funzionamento e di accreditamento, un sistema di valutazione e diassistenza univoco. Il processo di accreditamento seguito dalla Regione Lombardia, pur avendo una



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dinamica di sviluppo lenta, ha l’obiettivo di giungere ad una definizione progressiva ma ottimizzatadel modello di assistenza e cura dell’ospite della RSA.

3. Adozione di specifiche linee guida, procedure e regolamenti interni.Ogni RSA lombarda per poter essere accreditata deve formalizzare e dichiarare come pratica

l’assistenza in alcune aree specifiche di assistenza alla persona (l’igiene dell'ospite nel rispetto della privacy, la somministrazione degli alimenti e delle bevande, la prevenzione delle cadute, la prevenzione e trattamento delle piaghe da decubito, il trattamento dell'incontinenza, l’utilizzo deimezzi di contenzione). Lo scopo di questa norma è quello di promuovere un particolare tipo diassistenza all’anziano, la managed care, quella cioè regolamentata da linee guida dicomportamento. L’efficacia della norma si intreccia strettamente con altre norme, quali larealizzazione e il controllo del piano di diffusione a tutti gli operatori di competenza delle

procedure assistenziali, l’attenzione vigile alla cura dell'aspetto dell'ospite, il sistema divalutazione della soddisfazione degli ospiti, delle famiglie, degli operatori e la redazione dellacarta dei servizi con esplicitazione delle prestazioni fornite all’ospite comprese o escluse dallaretta. Il rispetto di tutte queste norme sono oggetto specifico del controllo esercitato dalla Azienda

Sanitaria Locale.

4. S.OS.I.A Scheda di OSservazione Intermedia AssistenzaS.OS.I.A è l’acronimo di “ Scheda di OSservazione Intermedia Assistenza ” ed il nome fariferimento al personaggio di una commedia di Plauto.La scheda SOSIA è una rappresentazione sintetica e fedele del fascicolo sanitario e sociale di

ogni ospite della Residenza Sanitaria Assistenziale. La compilazione di SOSIA e la relativasottoscrizione compete al medico responsabile del nucleo (in cui è inserito l’ospite) individuato dalLegale Rappresentante della struttura.La scheda SOSIA fa parte del Debito Informativo che ogni RSA è obbligata a trasmettere allaAzienda Sanitaria Locale e alla Regione Lombardia.SOSIA ha la funzione di:

1. definire la classe di fragilità di ogni ospite della RSA;2. consentire l’esercizio delle funzioni di verifica e controllo da parte della Azienda Sanitaria

Locale;3. rappresentare una fonte di informazione per la Giunta Regionale (di conoscenza

dell’andamento delle attività assistenziale e di guida delle politiche sociali a favore deglianziani) ed anche una fonte di informazioni per le Aziende Sanitarie e per gli Enti gestoridei servizi, che potranno disporre di informazioni sulla attività propria e dell’intera rete.

La scheda SOSIA è formata da due Sezioni: Sezione I dati anagrafici (22 item) e Sezione II Dati

variabili o sanitari, che si riferisce all’assistenza fornita all’ospite. I 136 item della Sezione II

comprendono «Informazioni sul ricovero» e gli «item relativi ai cinque indicatori» (Indicatoremobilità; Indicatore cognitività; Indicatore severità delle patologie; Indicatore profili di gravità;Indicatore ausili per la gestione delle insufficienze funzionali in uso). La scheda SOSIA vienetrasmessa periodicamente (ogni sei mesi) alla Azienda Sanitaria Locale sia in forma cartacea sia informa digitale (è in corso di sperimentazione la trasmissione dei dati attraverso Internet).Si è costituito nel febbraio del 2001 presso la Direzione generale Famiglia e solidarietà sociale ungruppo di lavoro formato da igienisti, statistici, geriatri, economisti, ingegneri ed architetti , con ilcompito di predisporre un metodo per collegare la qualità del servizio nelle RSA lombarde alle realicondizioni dell’ospite, poiché nel sistema di accreditamento allora in atto il monitoraggio (ed ilfinanziamento) delle RSA era in realtà basato su di un solo indicatore strutturale: la dotazioneorganica misurata in minuti di presenza attesa rispetto al numero di posti letto Non Autosufficienti

Parziali, Non Autosufficienti Totali e Alzheimer (NAT, NAP, ALZ).Il sistema in atto di classificazione degli ospiti delle RSA in tre categorie (NAT, NAP, ALZ) che,

peraltro, descrivevano in realtà il tipo di posto-letto occupato e la quantità di assistenza teorica



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corrispondente, è apparso riduttivo rispetto alla capacità di rappresentare adeguatamente le diversetipologie di ospiti nonché le risorse assistenziali effettivamente assorbite per la loro assistenza. Siera pertanto ipotizzata una classificazione delle condizioni di ogni ospite, sulla base di indicatori,che dopo una prima fase di valutazione empirica «sul campo», ha consentito la elaborazione di unmetodo per la definizione degli indicatori di fragilità della popolazione ospite delle RSA

lombarde, utile per costruire una nuova classificazione in fasce omogenee per condizione motoria,cognitiva e clinica.»Si era scelto un “punteggio-soglia” per la suddivisione di ogni parametro in 2 livelli di “gravità”: 1grave compromissione, 2 moderata compromissione. Si ottenne così la possibilità di costruire 8classi di fragilità, dal più elevato grado di compromissione (classe 1) a quello più moderato (classe8). Posizionare le classi intermedie, dipendeva dal valore che si dava a ciascuna delle tre variabilinel “trainare” le condizioni complessive dell’individuo verso una situazione di completadipendenza dal caregiver. di declino funzionale fino alla morte.

5. Classificazione MCS (motoria,cognitiva, severità delle patologie) di SOsIA«L'introduzione della scheda di rilevazione intermedia dell'assistenza (SOSIA) con la conseguente

raccolta dei dati relativi da parte delle RSA, ha consentito la elaborazione di un metodo per ladefinizione degli indicatori di fragilità della popolazione ospite delle RSA lombarde, utile per costruire una nuova classificazione in fasce omogenee per condizione motoria, cognitiva e clinica.Gli ospiti residenti nelle RSA lombarde sono stati suddivisi in gruppi in relazione alla presenza diindicatori di fragilità (compromissione motoria, compromissione cognitiva e comportamentale eseverità delle malattie). La classificazione non è basata sui risultati di scale di valutazione, ma sul“livello grave o lieve” dei tre indicatori di fragilità anzidetti.Gli algoritmi necessari per il calcolo della classe MCS sono stati pubblicati nel Manuale TecnicoProcedura SOSIA “SCHEDA DI OSSERVAZIONE INTERMEDIA ASSISTENZA” (SOSIA)

DEBITO INFORMATIVO Relativo al grado di fragilità degli ospiti delle R.S.A. accreditate

giugno 2003.Per l'identificazione della compromissione motoria vengono utilizzati gli item derivati dal Barthel

Index (relativi a trasferimento letto-sedia, deambulazione, locomozione su sedia a rotelle, igiene personale ed alimentazione). L'analisi dei dati succitati consente di valorizzare in mododifferenziato ogni item della mobilità e di determinare una suddivisione degli ospiti in due gruppi:compromissione motoria grave o moderata.Per l'identificazione della compromissione cognitiva e comportamentale vengono utilizzati gliitem derivati dalla scala Gottfries-Brane-Steene (GBS) relativi alla confusione, irritabilità eirrequietezza e 1'item relativo a patologie psichiatrico comportamentali (demenza, ansia,depressione, agitazione, psicosi, etc.) della scala Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). L'analisidei dati succitati consente di valorizzare in modo differenziato ogni item della cognitività e di

determinare la classificazione degli ospiti in due gruppi: compromissione cognitiva grave omoderata.La severità delle malattie viene calcolata utilizzando i 14 item della CIRS, attribuendo unavalorizzazione maggiore agli item relativi a patologie riferite all'apparato genito-urinario, al sistemamuscolo-scheletrico e cute, al sistema nervoso centrale e periferico (la comorbidity non è misuratacome variabile cumulativa secondo le indicazioni della CIRS, bensì come fattore di interazione o diassociazione della capacità motoria2). Le patologie psichiatrico - comportamentali (demenza, ansia,depressione, agitazione, psicosi, etc.) vengono valorizzate sia nella misurazione della comorbilità

2 Attraverso un modello lineare generalizzato (GLM,) si è specificato un modello fattoriale

completo in cui la componente motoria assumesse il ruolo di variabile dipendente e le comorbilitàcome variabili previsori. Il modello (selezione stepwise) conserva le comorbilità chesignificativamente affliggono singolarmente la componente motoria oltre a far emergere leinterazioni (compresenze di comorbilità, a coppie, a triplette, etc) più significative.



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che nell'indice relativo alla cognitività e comportamento. Per ogni patologia sono valorizzati gliitem che segnalano un valore moderato, grave o molto grave e determinano la suddivisione degliospiti in due gruppi: condizione di compromissione clinica grave o moderata.Una volta ottenuta la doppia suddivisione all'interno di ogni indice, si è provveduto a legare le seiclassificazioni attribuendo una capacità di determinare la fragilità maggiore per la componente

motoria, intermedia per quella cognitiva/comportamentale e minore per le condizioni cliniche(classi di isofragilità).Come si può notare nella tabella 2, gli ospiti con una grave compromissione della mobilità sononelle classi 1-4 (classi maggiori); gli ospiti con rilevanti disturbi cognitivi e/o comportamentali

sono nelle classi 1-2, 5-6 (coppie di classi alterne) e gli ospiti con comorbilità severa sono nelleclassi 1,3,5,7 (classi dispari).

Tabella 2. Classi MCS di isofragilità e tariffazione corrispondente.CLASSE MOBILITÀ COGNITIVITÀ COMORBILITÀ EURO

1 (M1C1S1) GRAVE GRAVE GRAVE 47,502 (M1C1S2) GRAVE GRAVE MODERATA 43,503 (M1C2S1) GRAVE MODERATA GRAVE 37,504 (M1C2S2) GRAVE MODERATA MODERATA 33,505 (M2C1S1) MODERATA GRAVE GRAVE 37,006 (M2C1S2) MODERATA GRAVE MODERATA 33,007 (M2C2S1) MODERATA MODERATA GRAVE 27,008 (M2C2S2) MODERATA MODERATA MODERATA 23,00

6. Standard di personale per l´autorizzazione al funzionamento e l´accreditamento delle RSA.Le nuove norme di accreditamento delle RSA lombarde sanciscono il superamento sia della

autorizzazione al funzionamento, rilasciata per le categorie NAP e NAT, che dell'originaria previsione, già contenuta nel Piano Socio Assistenziale per il triennio 1988/1990, di standard diautorizzazione al funzionamento inferiori per le strutture private ed introducono elementi di

flessibilità, funzionali al miglioramento dell'assistenza, ad una più completa espressione dellacapacità organizzativa degli enti e ad una maggiore gestibilità del sistema dei controlli connessiall'autorizzazione al funzionamento, all'accreditamento, ad ulteriori eventuali requisiti di qualità.Sono stati pertanto definiti solo degli standard minimi di tempo globale d'assistenza per l'autorizzazione al funzionamento e per l'accreditamento (901 minuti/ospite/settimana), mentre lacomposizione della équipe professionale può essere variabile in rapporto ad autonomevalutazioni gestionali ed in funzione delle effettive esigenze assistenziali degli ospiti identificabilenel Piano di Assistenza Individuale, nonché nel Fascicolo sanitario e sociale.

Per il raggiungimento dello standard assistenziale sopra definito, deve essere obbligatoriamentegarantita la presenza almeno delle seguenti figure professionali: medico, infermiere, fisioterapista,animatore od operatore socio educativo (classe 18) od educatore professionale (classe 2), A.S.A. /O.T.A.L’assistenza medica generica è garantita nell'arco dell'intera giornata, anche utilizzando lostrumento della reperibilità, sia diurna che notturna, senza possibilità di ricorso al servizio dicontinuità assistenziale del medico di medicina generale dell'A.S.L. (in Lombardia il medico delleRSA è di regola un professionista dedicato alla RSA).L'assistenza infermieristica è garantita nell’arco delle 24 ore dalla presenza di personaleinfermieristico e da operatori addetti all'assistenza degli ospiti. La funzione di animazione sociale ègarantita dall'animatore sociale o dall'operatore socio educativo (classe 18) o dall'educatore

professionale (classe 2). In carenza, può essere utilizzato personale laureato/diplomato in disciplineumanistiche. Al fine di rispondere all'esigenza di disporre di personale qualificato per ogni

possibile supporto all'anziano, possono altresì concorrere al raggiungimento degli standard altri



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operatori operatori dell'area delle professioni sanitarie della riabilitazione quali: il terapistaoccupazionale, il podologo, l'educatore professionale (classe 2) ecc., psicologi, e altri operatori cheavendo sostenuto corsi di aggiornamento/specializzazione di musicoterapia, arteterapia,danzaterapia e teatroterapia, possano essere utilmente impiegati ai fini del raggiungimento degliobiettivi fissati nel P.A.I.

7. Premio di qualità aggiunta.Il processo di accreditamento delle RSA lombarde è diventato in primo luogo un sistema di verificadella qualità delle prestazioni, intesa come livello della loro adeguatezza al bisogno realmenteespresso. Collocare un "osservatorio epidemiologico" proprio all'interno dei servizi coniugal'opportunità di intercettare il bisogno assistenziale là dove esso viene direttamente espresso con ladisponibilità di tutti i professionisti capaci di coglierlo e di descriverlo. Inoltre, l'insieme delleazioni professionali per l'inquadramento ed il monitoraggio delle "fragilità" costituisce di per sestesso una procedura per guidare l'assistenza (indicatore di processo) e per valutarne i risultati(indicatore di esito). II legame fra questa procedura ed un debito informativo con tempi e modi

prestabiliti, obbligatorio per l'accreditamento, è costituito da SOSIA (scheda di osservazione

intermedia dell'assistenza), che costituisce dunque la garanzia che la procedura sia uniforme econtrollabile in tutti i servizi accreditati.In secondo luogo, il nuovo sistema di accreditamento è diventato anche il punto di partenza per laprogrammazione della spesa, per il suo controllo e per la valutazione della sua sostenibilità

rispetto ai benefici: SOSIA costituisce anche un primo strumento per un nuovo tipo diremunerazione delle prestazioni e per la sua verifica.Ma lo strumento SOSIA non riassume da solo il sistema di finanziamento delle RSA. Accanto allacontribuzione regionale per ogni singolo ospite è infatti previsto un "premio di qualità aggiunta"

per la struttura che prevede3, fra le sue determinanti, la realizzazione di progetti assistenzialidedicati agli ospiti con malattia di Alzheimer ed ad altre patologie particolari. Si intende in tal modoattribuire risorse aggiuntive, oltre che per il consolidamento di importanti progetti già avviati, ancheal trattamento di demenze di diversa origine o di disturbi del comportamento o di altre patologieemergenti, che possono necessitare di un più difficile impegno assistenziale che la struttura si sentein grado di proporre.Il grado di autosufficienza di una popolazione sempre più anziana e la sua evoluzione nel breve emedio periodo è al centro dell'attenzione della Regione Lombardia e SOSIA potrebbe divenire lostrumento per il monitoraggio della variazione delle condizioni di fragilità e delle risposte chel'intera rete dei servizi è in grado di assicurare. Lo strumento che oggi viene introdotto necessita diessere applicato e rimodulato mediante una intensa attività di validazione, anche e soprattutto

"periferica", alla quale tutti coloro che presidiano il mondo della non autosufficienza sono

chiamati a collaborare.

3 Il nuovo sistema di remunerazione regionale prevede una quota di remunerazione annuale(premio di qualità aggiunta) da distribuire secondo parametri espressivi della qualità dellestrutture assistenziali (indicatori di struttura) e dell'assistenza globalmente intesa (indicatori diesito/outcome) anche in rapporto con la retta esposta all'ospite e più precisamente i seguenti

parametri: comparazione tra strutture in possesso di autorizzazione definitiva o piano diadeguamento non eccedente i due anni dalla data di sua approvazione; comparazione della

prevalenza puntuale delle lesioni da decubito; comparazione del livello di qualità percepitodall'utenza; comparazione del tempo medio di degenza per il passaggio da una classe di fragilitàall'altra; presenza dell'infermiere nelle ore notturne; realizzazione di progetti finalizzati

all'assistenza agli ospiti affetti da malattia di Alzheimer, realizzazione di progetti finalizzati alladefinizione di nuovi modelli assistenziali; comparazione della percentuale annua del turn over deglioperatori addetti all'assistenza diretta all'ospite;



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8. Misure per ritardare l’ingresso in RSA.

Come riporta il Piano SocioSanitario Regionale 2002-2004 PSSR, la sempre maggiore

consapevolezza dei danni prodotti dall' "istituzionalizzazione" nei soggetti fragili e

l'espressione di una domanda di assistenza sociosanitaria sempre più consapevole da parte dellaComunità hanno indotto la Regione Lombardia, come tutti i Sistemi di sicurezza socialeculturalmente più maturi, a cercare risposte più condivisibili con le risorse della Comunità stessa.Quello che essa richiede oggi, infatti, non è solo un aumento quantitativo di tutela per una

popolazione che è numericamente in incremento ma anche una maggiore diversificazione edappropriazione delle cure perché rispettino sempre più l'esigenza e la scelta del singolo, dellafamiglia e delle loro aggregazioni.Risorse aggiuntive (ex l.r. 23/99 ed ex 1. 328/2000 e relativo Fondo nazionale per le politichesociali) sono state messe in campo per iniziare a costruire una offerta di tutela domiciliare della

persona anziana tale da mantenerla nel suo ambiente di vita il più a lungo possibile, senza

detrimento delle sue condizioni sociali e psico-fisiche. I risultati della sperimentazione del buono

socio-sanitario, conclusa nel giugno 2002, hanno posto le basi per l'introduzione di due tipi diinterventi, l'uno più propriamente sociale (buoni e voucher sociali) realizzabile dai Comuni, l'altro

più propriamente socio-sanitario (voucher socio-sanitari) realizzabile dalle ASL (vedi AssistenzaDomiciliare della Regione Lombardia). Pertanto i servizi sociali e socio-sanitari possono cogliereoggi nuove opportunità di sviluppo, intese sia come nuove risorse economiche che come nuovimodelli organizzativi: l'efficacia dei voucher sociali e socio-sanitari dipende esclusivamente dalladisponibilità e dalla qualità dell'offerta di quelle componenti della Comunità che potrebbero essere

partner di Comuni ed ASL in questo tentativo di contenere la istituzionalizzazione quando è troppo precoce o dannosa.La qualità dell'offerta che le RSA lombarde possono avanzare poggia saldamente sulla esperienza,competenza e responsabilità che già hanno acquisito e che, comunque, devono continuare a metterea disposizione anche per il ricovero dell'anziano. Infatti è innegabile, richiamando ancora una voltail PSSR, che il continuo allungamento dell'aspettativa di vita, insieme con la continua progressionedelle malattie cronico-degenerative e con il divario crescente degli stili di vita delle diversegenerazioni coesistenti, rendono indispensabile l'offerta di ricoveri in strutture residenziali,

permanenti o "di sollievo"

8. Accesso alle RSAI nuovi provvedimenti di “riforma delle RSA” lombarde prevedono il monitoraggio e la

pubblicazione delle liste d’attesa, che sono aggiornate in tempo reale e disponibili presso l’AziendaSanitaria Locale. È possibile valutare su Internet la disponibilità di letti, i servizi offerti e la retta

praticata da ogni RSA della Lombardia.L’accesso alla RSA avviene attraverso una domanda specifica della persona, secondo il principiodella libera scelta del cittadino. La valutazione dell’appropriatezza della richiesta è affidata allaRSA, (le Unità di Valutazione Geriatriche UVG, che sono state progressivamente “inattivate” nellevarie ASL della Lombardia, non intervengono in questo processo decisionale).

9. Scheda struttura della RSA

Questa parte del debito informativo descrive analiticamente le caratteristiche dell’organizzazionedell’assistenza di ogni singola RSA lombarda. È compilata una volta all’anno e dal 2005 vieneredatta su Internet.

Ogni RSA deve dichiarare:a) le autorizzazioni e i contratti vigenti con l’Azienda Sanitaria locale;



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b) l’ammontare della retta minima e massima giornaliera praticata e delle eventualimaggiorazioni;

c) il numero dei posti letto autorizzati ed accreditati;d) le caratteristiche dell’area abitativa, delle attrezzature in uso;e) le metodologie seguite per la valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari,

cognitivi, psicologici e sociali degli ospiti residenti;f) la durata e la frequenza delle attività di riabilitazione, animazione e socializzazioen;g) le linee guida, le procedure, i protocolli ed i regolamenti interni che vengono seguiti

nell’assistenza degli ospiti, i piani per la loro diffusione e la formazione ol’aggiornamento svolto;

h) i progetti finalizzati al miglioramento dell’assistenza;i) la certificazione delle ore lavorate da tutte le tipologie di personale presente nella

RSA, j) i dati economici relativi al bilancio della RSA.

10. Controllo della attività svolta dalle RSAIl sistema di accreditamento richiede che vi sia un diffuso ed accurato sistema di controllo (ex post )

delle attività rendicontate dalle RSA lombarde. Questo aspetto del controllo (acountability), svoltodai Nuclei di vigilanza e controllo della Azienda Sanitaria Locale, è regolamentato dalla regione ecomprende la verifica e controllo:

a) degli standard di personale attivi nell’assistenza degli ospiti; b) della Carta dei Servizi;c) della presenza e completa adozione del Piano di Assistenza Individuale e del Fascicolo

Sanitario e Sociale (“con particolare riguardo alle annotazioni anche di eventi sociali oltrequelli sanitari, tipici della cultura clinica”) in almeno il 10% degli ospiti residenti;

d) della coerenza tra la classificazione della fragilità dell’ospite e la documentazione sanitario esociale disponibile.



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REGIONE VENETO

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

L’ADI è un modulo assistenziale che attraverso l’intervento di più figure professionali, sanitarie esociali, realizza a domicilio del paziente, di qualsiasi età, un progetto assistenziale unitario, limitatoo continuativo nel tempo e che si caratterizza per l’elemento “integrazione” sotto una valenza dinatura multidisciplinare (sociale – sanitario) e/o multiprofessionale (DGR 5273 del 29.12.1998).

Servizi erogati

Il servizio di assistenza domiciliare integrata offre la possibilità di usufruire unitamenteall’assistenza domiciliare, anche delle cure mediche, infermieristiche e/o riabilitative necessarie al

proprio domicilio. L’anziano può così essere curato a casa evitando i disagi e i costi di un ricoveroospedaliero.

Esistono diverse tipologie di ADI, diversificate in base alle problematiche della persona e aglioperatori che intervengono a domicilio: infermieri, tecnici della riabilitazione, operatori socio-sanitari, MMG, medici specialisti.

Infatti la DGR 5273 del 29.12.1998, prevede sei tipologie assistenziali di cui cinque a valenzaintegrata:

• assistenza domiciliare socio-assistenziale;• assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale (ADI profilo A)• assistenza domiciliare infermieristica con intervento sociale (ADI profilo B)• assistenza domiciliare programmata integrata con intervento sociale (ADI profilo C)• assistenza domiciliare integrata ex DPR 489/89 e DPR n. 613/96 (ex DGR 2997) –

ADIMED (ADI profilo D)• assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione domiciliare intensiva ADI – HR (ADI

profilo E).

Il provvedimento prevede poi tre differenti livelli di intensità:

• Livello 1: - ADI a bassa intensità di assistenza sanitaria domiciliare – nel quale l’interventodel medico è eventuale e comunque questo può esplicarsi attraverso accessi periodici, mentrel’assistenza infermieristica, e/o riabilitativa e necessaria con periodicità programmata.

• Livello 2: - ADI a media intensità di assistenza sanitaria domiciliare – nel quale l’intervento periodico del medico è necessario, mentre è eventuale l’assistenza infermieristica, e/oriabilitativa è necessaria con periodicità programamta

• Livello 3: - ADI ad alta intensità di assistenza sanitaria domiciliare – nel quale, in ragionedelle condizioni di grave dipendenza sanitaria in cui versa il paziente (di tutte le età), si richiedeun elevato impegno medico attraverso più accessi settimanali nonché congiuntamente l’apporto

infermieristico o di altri operatori sanitari, il tutto da garantire in un quadro di prontadisponibilità diurna medica ed infermieristica all’interno di un programma di intervento definitoed autorizzato per singolo caso dall’Unità valutativa del distretto. Questo terzo livello di



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intensità deve assicurare uno stretto collegamento con la struttura ospedaliera di riferimento, alfine di garantire la continuità delle cure specialistiche e fornire tutti i supporti terapeuticinecessari.

Rientrano nel terzo livello assistenziale: l’ospedalizzazione a domicilio (ADI -HR) e l’ADI

(ADIMED). Queste ultime due rappresentano la forma superiore di “alternatività” al ricoveroospedaliero:

- la valutazione multidimensionale e multiprofessionale dell’assistito da parte dell’unitàValutativa Multidimensionale del Distretto Socio – Sanitario (UVMD) nel cui ambitoricadono gli interventi domiciliari;

- la presa in carico globale dell’assistito, premessa una reale conoscenza delle risorsedisponibili, cui corrisponde la multidisciplinarietà degli interventi da parte deglioperatori sociosanitari che si recano a domicilio secondo il piano di interventoassistenziale assunto in sede di UVMD con le eventuali modifiche e gradualità degliinterventi che si rendono necessari nel corso del trattamento assistenziale;

- la continuità terapeutica intesa come la realizzazione di un progetto assistenziale in

grado di collegare strettamente interventi svolti in ospedale ed interventi da svolgersi adomicilio e viceversa con la garanzia necessaria di ricovero preferenziale in caso diaccesso programmato.

Rientra tra i servizi offerti dall’ADI anche la nutrizione artificiale domiciliare (N.A.D.). Le lineeguida in materia sono approvate con Delib.G.R 27.7.1999, n.2634. Per la NAD si segue il modelloorganizzativo ed operativo-professionale dell'Assistenza domiciliare integrata (ADI), in particolarenella tipologia indicata come ADIMED dalle linee guida applicative della Regione Veneto (Delib.29 dicembre 1998, n. 5273). La NAD rientra nelle attività erogabili dal Distretto socio sanitario(DSS), sotto la responsabilità clinica del Medico di medicina generale e del Pediatra di libera scelta.

Tra gli altri esempi di attività domiciliare in cui la Regione è impegnata, si ricorda l’assistenza

domiciliare ventilatoria a favore di soggetti con insufficienza ventilatoria cronica (le linee fuidasono approvate con DGR n. 1384 del 14 maggio 2004). L’obiettivo è fornire, per patologie

particolarmente complesse ed impegnative da un punto di vista assistenziale, contributi significatividiretti a rendere possibile gli interventi di cura a domicilio del paziente, in modo uniforme nelterritorio regionale.

La Regione ha inoltre dato corso (DGR 8.08.2003, n. 2496 “ Intervento a favore delle famiglie che

assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi comportamenti, in attuazione della.L.R. n. 5/2001 e L.R. n. 28/2002) all’avvio del terzo anno di sperimentazione degli interventi diassistenza domiciliare a favore delle persone con gravi disturbi comportamentali, sia affetta dademenza di Alzheimer che affette da altre forme di demenza.

Valutazione dei pazienti

L’accesso avviene tramite richiesta inoltrata al Distretto Socio-Sanitario di residenza, o al Comunedi residenza (servizio sociale) o al MMG che, per rispondere adeguatamente ai bisogni dell’anzianoin difficoltà e della sua famiglia, valutano la situazione complessiva assieme ad altre figure

professionali (quali il geriatra, il fisiatra, l’infermiere professionale, ecc) all’interno della UnitàValutativa Multidimensionale Distrettuale (ex Unità Operativa Distrettuale – UOD).



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L’Unità Valutativa Multidimensionale ha il compito di valutare in maniera integrata i bisogniespressi da ciascuna persona anziana e di predisporre un progetto personalizzato utilizzando uno o

più dei servizi esistenti (Assistenza domiciliare, centro diurno, RSA, ecc.).

La valutazione dell’UVMD fa riferimento al livello di autonomia delle persone non autosufficienti

ai sensi della DGR 3.3.1998, n. 561, della DGR 19 maggio 1998 n.1721 e della DGR 9.11.1999, n.3979 in materia di valutazione multidimensionale dell’anziano e di applicazione della schedaS.V.A.M.A. (Scheda di Valutazione Multimensionale della persona Anziana).Questa scheda, in distribuzione presso gli uffici del distretto, deve essere compilata dal MMG edall’assistente sociale del Comune e riassume tutte le informazioni utili a descrivere sotto i diversiaspetti (sociale, sanitario e assistenziale) la situazione della persona anziana.

Costi

I costi sostenuti dalle Aziende ULSS per l'ADI rientrano nelle assegnazioni regionali per il livello diassistenza definito come "assistenza distrettuale" e nell'ambito del riparto annuale delle risorsefinanziarie ai fini dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza.

I costi sostenuti dai Comuni sono coperti per circa il 40% con contributi regionali; dal 2001 laRegione vincola l'assegnazione del contributo alla sottoscrizione di accordi di programma traComuni, Aziende ULSS che disciplinano i rispettivi impegni e le forme di integrazione.

Anche nelle linee guida sulle attivazioni delle varie forme di ADI ( Deliberazione di Giunta

regionale 28.8.1997, n. 2996 ) e negli accordi regionali integrativi per i MMG e per i PLS ( Deliberazione di Giunta regionale 31.12.2001, n. 3889) viene riconfermata la valenza strategicadell’ADI e vengono specificati i compiti del MMG in ordine alla richiesta e all'eserciziodell'assistenza domiciliare integrata, nonché il ruolo e la responsabilità delle ULSS e dei distretti.

Sotto l’aspetto gestionale il coordinamento dell’ADI viene garantito dai Medici distrettuali, chesvolgono questo compito in forma non esclusiva (sono infatti dedicati anche ad altre competenzedel distretto).


Secondo quanto previsto dai piani individuali di assistenza.



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REGIONE VENETO

NORMATIVA A.D.I.

L’aumento numerico di anziani e persone non autosufficienti e le novità in campo assistenzialeriabilitativo e sanitario impongono una modifica dei modelli di erogazione dell’assistenza. LaRegione Veneto comincia a delineare modalità nuove e più razionali per rispondere ai bisogni: intale ottica può essere ricompresa la DGR 10.5.1994, n. 2034 “Determinazione degli standard

organizzativi-gestionali e strutturali sulle RSA per anziani e persone non autosufficienti di cui alla L.R. 28/91, art. 4 e L.R. 39/93, art. 6, co.4” . Con la DGR 5273 del 29.12.1998, “Linee guida

regionali sull’attivazione delle varie forme di ADI, con particolare riferimento all’ADI ex allegato

H del DPR n. 484/96 e dell’art.32, punto 2, lettera a del DPR n. 613/96: ADIMED e relative prestazioni di fabbisogno assistenziale. Direttive regionali sulla fornitura di farmaci in ADIMED”,

la Giunta Regionale ha definito il profilo organizzativo e funzionale del servizio di assistenzadomiciliare integrata (ADI) in attuazione delle leggi regionali n. 21/89, n. 28/91, n. 56/94 e del“Piano socio-sanitario regionale 1996-1998 (L.R. 3.2.1996, n. 5).Questa delibera prosegue il percorso avviato in precedenza, e, vengono definite le linee guidaregionali per l’individuazione e la regolamentazione di 6 tipologie di assistenza erogabile adomicilio di cui 5 integrate con l’intervento sociale.In tale provvedimento, l’ADI, è definita come un modulo assistenziale che attraverso l’intervento di

più figure professionali, sanitarie e sociali, realizza a domicilio del paziente, di qualsiasi età, un progetto assistenziale unitario, limitato o continuativo nel tempo e che si caratterizza per l’elemento“integrazione” sotto una valenza di natura multidisciplinare (sociale – sanitario) e/omultiprofessionale (tra operatori sanitari), è stata suddivisa in sei tipologie assistenziali di cuicinque a valenza integrata:

• assistenza domiciliare socio- assistenziale;• assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale (ADI profilo A)• assistenza domiciliare infermieristica con intervento sociale (ADI profilo B)• assistenza domiciliare programmata integrata con intervento sociale (ADI profilo C)• assistenza domiciliare integrata ex DPR 489/89 e DPR n. 613/96 (ex DGR 2997) –

ADIMED (ADI profilo D)• assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione domiciliare intensiva ADI – HR (ADI

profilo E).Il provvedimento suddivide, poi, gli interventi domiciliari in tre differenti livelli di intensità:

Livello 1: - ADI a bassa intensità di assistenza sanitaria domiciliare – nel quale l’intervento delmedico è eventuale e comunque questo può esplicarsi attraverso accessi periodici, mentrel’assistenza infermieristica, la quale, se interviene, si estrinseca attraverso accessi infermieristici

programmati. Livello 2: - ADI a media intensità di assistenza sanitaria domiciliare – nel quale l’intervento periodico del medico è necessario, mentre è eventuale l’assistenza infermieristica, la quale seinterviene, si estrinseca attraverso accessi infermieristici programmati.

Livello 3: - ADI ad alta intensità di assistenza sanitaria domiciliare – nel quale, in ragione dellecondizioni di grave dipendenza sanitaria in cui versa il paziente (di tutte le età), si richiede un

elevato impegno medico attraverso più accessi settimanali nonché congiuntamente l’apporto

infermieristico o di altri operatori sanitari, il tutto da garantire in un quadro di pronta disponibilità

diurna medica ed infermieristica all’interno di un programma di intervento definito ed autorizzato per singolo caso dall’Unità valutativa del distretto. Questo terzo livello di intensità deve assicurareuno stretto collegamento con la struttura ospedaliera di riferimento, al fine di garantire la continuità



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delle cure specialistiche e fornire tutti i supporti terapeutici necessari. Rientrano in tale ipotesiassistenziale l’ospedalizzazione a domicilio (ADI -HR) nonché l’ADI (ADIMED). Queste ultimedue rappresentano la forma superiore di “alternatività” al ricovero ospedaliero, rispetto alle qualirisultano essere elementi caratterizzanti con riferimento al paziente bisognoso di assistenza.L'ADI è caratterizzata da:• la valutazione multidimensionale e multiprofessionale dell’assistito da parte dell’unità

Valutativa Multidimensionale del Distretto Socio – Sanitario (UVMD) nel cui ambito ricadonogli interventi domiciliari;

• la presa in carico globale dell’assistito, premessa una reale conoscenza delle risorse disponibili,cui corrisponde la multidisciplinarietà degli interventi da parte degli operatori sociosanitari chesi recano a domicilio secondo il piano di intervento assistenziale assunto in sede di UVMD conle eventuali modifiche e gradualità degli interventi che si rendono necessari nel corso deltrattamento assistenziale;

• la continuità terapeutica intesa come la realizzazione di un progetto assistenziale in grado dicollegare strettamente interventi svolti in ospedale ed interventi da svolgersi a domicilio eviceversa con la garanzia necessaria di ricovero preferenziale in caso di accesso programmato.

L’accesso alle diverse tipologie di servizio sopra descritte è effettuato attraverso l’UVMD (exUOD) con riferimento al livello di autonomia delle persone non autosufficienti ai sensi della DGR 3.3.1998, n. 561, della DGR 19 maggio 1998 n.1721 e della DGR 9.11.1999, n. 3979 in materia divalutazione multidimensionale dell’anziano e di applicazione della scheda S.V.A.M.A.

Può essere considerata in questo ambito anche la nutrizione artificiale domiciliare ( Delib.G.R

27.7.1999, n.2634 - Approvazione di linee guida sulla Nutrizione artificiale domiciliare (N.A.D.)

Art. 4 della L.R. 10 aprile 1998, n. 11.) Il modello organizzativo ed operativo-professionale di base, cui questa normativa si riferisce per la N.A.D., è quello dell'Assistenza domiciliare integrata(ADI), ed in particolare nella tipologia indicata come ADIMED dalle linee guida applicative dellaRegione Veneto (Delib. 29 dicembre 1998, n. 5273). L'attività rientra nelle attività erogabili dal

Distretto socio sanitario (DSS), sotto la responsabilità clinica del medico di medicina generale e delPediatra di libera scelta (MMG/PLS).Con la Deliberazione di Giunta regionale 21.9.2001 n. 2429 “Interventi di assistenza domiciliare.

Anno 2001, la Giunta Regionale ha attivato il servizio di assistenza domiciliare secondo le lineeoperative della predetta delibera n. 5273 disponendo che i contributi fossero assegnati ai Comuni eche i rapporti tra i Comuni e le Aziende ULSS fossero disciplinati da appositi accordi di

programma.Anche negli accordi integrativi regionali per i MMG e per i PLS (Deliberazione di Giunta

regionale 28.8.1997, n. 2996 “Linee guida regionali sull’attivazione delle varie forme di ADI ex

DPR 484/96 e DPR 613/96 – ADIMER” e Deliberazione di Giunta regionale 31.12.2001 n. 3889

“Accordo Regionale per la Medicina Convenzionata di cui agli AA.CC.NN. resi esecutivi con

DD.PP.RR. n. 270/2000, n. 272/2000 e n. 271/2000” ) viene riconfermata l’importanza dell’ADI edella sua valenza strategica, dove vengono specificati i compiti del MMG in ordine alla richiesta eall'esercizio dell'assistenza domiciliare integrata, nonché il ruolo e la responsabilità delle ULSS edei distretti. Sotto l’aspetto gestionale il coordinamento dell’ADI, viene garantito dai Medicidistrettuali che svolgono questo compito in forma non esclusiva (sono infatti dedicati anche ad altrecompetenze del distretto).L’UVMD (Unità di valutazione Multi Dimensionale) Veneta ha molto aiutato a superare logichedi parte e a ragionare come equipe assistenziale vera tesa a garantire le reale integrazione socio-sanitaria e la continuità delle cure. La valutazione multidimensionale è fondamentale per consentire:• una gestione complessiva del sistema in base agli obiettivi specifici individuati;• una programmazione dei diversi processi e delle azioni che devono essere attivate;• l’individuazione delle responsabilità sia sotto l’aspetto clinico che organizzativo;• la valutazione sul funzionamento dei processi in generale e sugli esiti in particolare del progetto

elaborato.



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Va sottolineato che, in un’ottica di integrazione anche delle responsabilità, la Regione Venetoadotta la metodologia della presa in carico condivisa dei problemi, degli obiettivi e dei risultati e,quindi, di una verifica partecipata del loro conseguimento.Un’impostazione di questo tipo, volta ad operare in modo effettivamente integrato, comporta unamaggiore responsabilizzazione che è sia individuale che di gruppo.

Si tende a superare quelle visioni monoprofessionali che limitano l’ampliamento visivo del lavorodi gruppo per valorizzare l’impiego creativo e flessibile delle risorse. In una logica di questo tipo, la presa in carico della persona richiede da subito una valutazione multidimensionale in grado di dareuna rappresentazione di quella particolare situazione il più possibile completa ed esaustivarispettosa dei bisogni di quel paziente.A partire dal 2000 la Regione Veneto ha destinato specifiche risorse economiche a favore delleULSS per progetti finalizzati al potenziamento ed ampliamento delle dotazione organica estrumentale per l’ADIE’ importante specificare che nel modello veneto di Assistenza Domiciliare Integrata al MMG e alPLS viene ricondotta la precisa responsabilità della gestione del piano di assistenza individuale dei

pazienti in ADI.

La Regione del Veneto, è altresì, da tempo impegnata a riorganizzare specifiche e diversificatemodalità di cura, da garantirsi in ambito extraospedaliero, come per esempio l’assistenzadomiciliare ventilatoria ( DGR n. 1384 del 14 maggio 2004 ha approvato le "Linee Guida

Regionali sulla assistenza domiciliare ventilatoria in soggetti con insufficienza ventilatoria

cronica"). La normativa in questione ha l’obiettivo di fornire per patologie particolarmentecomplesse ed impegnative da un punto di vista assistenziale, contributi sempre più significatividiretti a rendere possibile gli interventi di cura a domicilio del paziente, in modo uniforme nelterritorio regionale, la Direzione Piani e Programmi Socio sanitari con il supporto di un gruppo dilavoro ha affrontato un progetto che ha portato alla stesura di Linee Guida sulla VentilazioneMeccanica domiciliare .La Regione, ha inoltre ha dato corso, ( DGR 8.08.2003, n. 2496 - Intervento a favore delle famiglie

che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi comportamenti. L.R. n.

5/2001 e L.R. 16 agosto 2002, n. 28 ) all’avvio del terzo anno di sperimentazione degli interventi diassistenza domiciliare a favore delle persone con gravi disturbi comportamentali sia affetta dademenza di Alzheimer che affette da altre forme di demenza.



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REGIONE VENETO

GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

E’ una struttura residenziale extraospedaliera gestita da soggetti pubblici o privati. Destinatari deiservizi sono persone adulte o anziane con diversi livelli di dipendenza per i quali non sia necessarioil ricovero ospedaliero, ma neppure sia possibile la loro permanenza a domicilio e/o che necessitinodi interventi di riabilitazione funzionale o mentale

Tipologia di servizi erogati/Assistenza

Fornisce prestazioni sanitarie, assistenziali o di recupero funzionale a persone prevalentemente non

autosufficienti.Poiché le forme di assistenza ad alta intensità sono realizzate in ambito ospedaliero (come previstodalla circolare P.G.R. 21-03-2000 e come già descritto nella delibera G.R. n° 751/2000), laresidenzialità extraospedaliera per gli anziani e altri non autosufficienti e per disabili può articolarsisu tre tipologie:

- servizi caratterizzati da un livello di intensità media di assistenza sanitaria;- servizi caratterizzati da un livello di intensità ridotta/minima di assistenza sanitaria;


La permanenza, generalmente limitata nel tempo, è organizzata con criteri di grande flessibilità e inrelazione al costante con l’andamento delle condizioni di salute e del bisogno assistenziale.

Struttura organizzativa

Il modello proposto dalla regione Veneto realizza una residenzialità sanitaria extraospedaliera acarattere estensivo attraverso l’implementazione di una rete di RSA costituita da presidi territorialiderivanti da riconversioni di strutture ospedaliere dimesse che presentano standard adeguati allevigenti disposizioni di legge.All’interno delle strutture ospedaliere dismesse e delle case di riposo il Veneto prevede larealizzazione delle seguenti forme di assistenza sanitaria residenziale:• NRsa (Nuclei di RSA) di intensità media. Vengono ricompresse in questo livello sia le Rsa di

base (modello organizzativo di mantenimento in cui vengono accolti anziani e disabili conlimitazioni di autonomia di qualsiasi genere nella cui valutazione multidimesionale risultil’impossibilità pratica di recupero) che le RSA di riabilitazione (Modello organizzativo di cura erecupero ad indirizzo riabilitativo funzionale o riabilitativo mentale);

• Prestazioni assistenziali di intensità minima/ridotta – che costituiscono a regime il 75% deitotale dei letti);

La delibera G.R. 15-02-2000 n. 447 identifica le strutture soggette ad autorizzazione per l’eserciziodi attività sanitarie e sociosanitarie. Tra le altre vengono comprese le RSA, le case di riposo per

anziani non autosufficienti e le strutture lungo-residenziali per disabili. L’autorizzazioneall’esercizio viene rilasciata dalla Regione quando si tratta di strutture pubbliche o Enti o Aziendeappartenenti alla regione stessa. Per tutte le altre strutture sociosanitarie pubbliche e private viene



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rilasciata dal Sindaco del Comune di competenza previo parere di conformità alla programmazione.Il rilascio dell’autorizzazione è subordinata al possesso, da parte della RSA, dei requisiti previsti dalDPR 14-01-1997 e dalla DGR 2034 10-05-1994.

Accesso/Valutazione dei pazienti L’accesso avviene tramite richiesta inoltrata al Distretto Socio-Sanitario di residenza, all’assistentesociale del Comune di residenza o al MMG che, per rispondere adeguatamente ai bisognidell’anziano in difficoltà e della sua famiglia, valutano la situazione complessiva assieme ad altrefigure professionali (quali il geriatra, il fisiatra, l’infermiere ecc) all’interno della Unità Valutativa

Multidimensionale Distrettuale (ex Unità Operativa Distrettuale – UOD).L’Unità Valutativa Multidimensionale ha il compito di valutare in maniera integrata i bisogniespressi da ciascuna persona anziana e di predisporre un progetto personalizzato, utilizzando uno o

più dei servizi esistenti (Assistenza domiciliare, centro diurno, RSA, ecc.).Poiché il bisogno di ogni persona venga valutato con gli stessi criteri in tutto il territorio regionale,

si utilizza uno strumento uniforme, la “S.V.A.M.A” (Scheda di Valutazione Multimensionale della persona Anziana). Questa scheda, in distribuzione presso gli uffici del distretto, va compilata dalMMG e dall’assistente sociale del Comune e riassume tutte le informazioni utili a descrivere sotto idiversi aspetti (sociale, sanitario e assistenziale) la situazione della persona anziana.

Costi

La realizzazione di RSA con i finanziamenti della legge 67/1988 ha avuto un avvio difficoltoso edalla data attuale molte delle strutture programmate sono ancora in fase di costruzione oristrutturazione, mentre quelle realizzate non risultano ancora pienamente attivate e funzionanti.

Con l’evolversi della tipologia assistenziale, anche i meccanismi di finanziamento hanno subito una parallela modificazione. La procedura iniziale vedeva l’enucleazione di una quota del FondoSanitario Regionale destinata all’assistenza sanitaria agli anziani non autosufficienti ospiti nelleCase di riposo; attualmente è stato individuato per ogni Azienda ULSS il fabbisogno calcolato inrelazione alla popolazione. In base al fabbisogno e alla disponibilità di posti letto presso i CentriServizio Residenziali vengono assegnate alle Aziende ULSS un quantitativo di quote chemensilmente le Aziende ULSS trasferiscono ai Centri Servizio in base alle presenze il 90% deldovuto. A fine anno le Aziende ULSS presentano la rendicontazione e le differenze vengonoconguagliate dopo l'approvazione con delibera della relativa rendicontazione. Inoltre ogni hannoviene sempre con delibera determinato il valore annuale della quota socio-sanitaria e la ripartizionedella stessa tra centri di costo.

La delibera G.R.751/2000, oltre a suddividere i livelli di intensità di assistenza sanitariaresidenziale, stabilisce la quantità delle erogazioni giornaliere anticipate dovute nei rispettivi livellidi assistenza. Con la deliberazione 1138 del 23 aprile 2004 è stata stabilita la quota socio-sanitaria

per l'anno 2004 pari ad:• per i livelli d’intensità media la quota individuale è di €.47,14;• per i livelli ad intensità minima/ridotta la quota è di €.41,25;

La stessa quota viene così distribuita per voci di costo:



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Tabella A: composizione della quota per prestazioni

di intensità ridotta / minima

Voci componenti la quota Quota 2004 (3,5%)

Operatori di assistenza € 29,93

infermieri € 6,75

coordinatore € 0,98

Area sociale € 2,20

ausili € 1,39

totale € 41,25

Tabella B: composizione della quota per prestazioni

di intensità media

Voci componenti la quota Quota 2004 (3,5%)

Operatori di assistenza € 33,07

infermieri € 9,39

coordinatore € 1,29

Area sociale € 1,77

ausili € 1,62

totale € 47,14

Inoltre con la stessa delibera sono state aggiornate le quote per le prestazioni nelle struttureresidenziali per disabili pari a € 47,14 e per i centri diurni per anziani pari a € 23,56.



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REGIONE VENETO

NORMATIVA R.S.A.

La ristrutturazione e l'adeguamento dei Centri Servizio residenziali è stata oggetto di una serie dideliberazioni con le quali sono stati concessi finanziamenti tra le quali la DGR. del 14-12-1999n°4519 afferma “A partire dal 1990 l’assistenza sanitaria residenziale sul territorio regionale haassunto una maggiore articolazione e specificazione grazie anche all’evoluzione delle tipologie diassistenza dei servizi e delle prestazioni assicurate dai livelli essenziali di assistenza. In particolareall’assistenza sanitaria agli anziani, non autosufficienti, si sono affiancate le prestazioni derivanti siadalla riconversione di strutture ospedaliere per acuti, sia dalla riconversione per dismissione degliospedali psichiatrici, sia di nuova realizzazione appositamente finanziata con piano straordinario

pluriennale (art.20 67/1988)”.La delibera G.R. 15-02-2000 n°447 identifica le strutture soggette ad autorizzazione per l’esercizio

di attività sanitarie e socio-sanitarie, comprese RSA, case di riposo per anziani non autosufficienti estrutture lungo-residenziali per disabili. L’autorizzazione viene rilasciata dalla Regione quando sitratta di strutture pubbliche o Enti o Aziende appartenenti alla regione stessa, mentre per tutte lealtre strutture viene rilasciata dal Sindaco del Comune di competenza. L’autorizzazione èsubordinata al possesso, da parte della struttura RSA, dei requisiti previsti dal DPR 14-01-1997 edalla delibera G.R. 10-05-1994.Con le DGR n. 751/2000 e n. 752/2000 la Giunta Regionale ha definito l’assetto organizzativo dellaresidenzialità extraospedaliera intensiva ed estensiva, nel quadro di generali profili programmatoriregionali, riconoscendo alle UU.LL.SS.SS. ed alle Conferenze dei Sindaci il compito di individuarei livelli organizzativi su base locale compatibili con le scelte programmatorie regionali,rispettivamente mediante i Piani Attuativi Territoriali (Programmazione Regionale) ed i Piani diZona (Programmazione Locale). Con questa DGR sono stati definiti per ogni Azienda ULSS ilivelli di fabbisogno e la distribuzione delle relative quote socio-sanitarie suddivise in :- servizi caratterizzati da un livello di intensità media di assistenza sanitaria;- servizi caratterizzati da un livello di intensità minima/ridotta di assistenza sanitaria;L’accesso alle diverse tipologie avviene attraverso l’Unità Operativa Distrettuale con riferimentoal livello di autonomia delle persone non autosufficienti con l'applicazione della scheda SVAMA(DGR 3979/1999).Attualmente siamo in attesa di definizione della nuova programmazione ora al vaglio della VCommissione regionale competente per la sanità (CR 92/2004). La nuova programmazione rivede ilfabbisogno ed attiva il diritto alla libera scelta del cittadino.

Con la DGR 312 del 09/02/2001 "Assistenza residenziale estensiva per persone anziane nonautosufficienti e disabili: ." Sono stati definiti i livelli di assistenza nei Centri Servizio, e le modalitàdi accesso ai centri, le strutture per l'accoglienza dei disabili, i centri diurni e le RSA dariconversione per dimessi da strutture manicomiali. Da allora ogni anno con specifica deliberazionevengono ridefinite le quote finanziarie correlate. Per l'anno 2004 tali quote sono state ridefinite conDGR 1138 del 2004 pari a € 47,14 per i livelli d’intensità media e €.41,25 per i livelli ad intensitàminima/ridotta e per i centri diurni per anziani pari a € 23,56 pro/die per presenza presso il CentroServizi.

L‘accesso nei centri di servizio residenziali avviene previo accertamento da parte della

UVDM e la somministrazione della scheda SVAMA. Al fine di garantire a tutti i cittadini il dirittoalla libera scelta di un Centro Servizi residenziali ogni Azienda ULSS deve aver attivato (DGR 3632/2002) il Registro Unico della Residenzialità, dove il soggetto viene inserito con il punteggio



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attribuito con la scheda SVAMA e in base alla scelta espressa per l'accesso viene trasmessa larichiesta alla Azienda ULSS di competenza.

Con la Legge 22/2002 è stato avviato il percorso per l'accreditamento delle struttureSanitarie, Socio-Sanitarie e Sociali, questa legge è stata seguita da due DGR applicative la 2501 e la2473 del 6 agosto 2004, dove sono definite la unità d'offerta, le modalità per l'accreditamento e tutto

il complesso del manuale di attuazione. Al fine di valutare l'impatto del nuovo assetto con la DGR 3856/2004 è stato previsto un anno di sperimentazione.La Regione Veneto ha, inoltre, indicato con la DGR 702 del 23/03/2001 le linee guida per la

definizione de la standardizzazione degli approcci assistenziali ai pazienti in stato vegetativo, con laDGR 2208 del 3/08/2001 indicato linee guida in materia di Centri Servizio per soggetti affetti dademenza senile tipo Alzheimer, inoltre con la DGR 3072 del 16/11/2001 ha indicato le linee guida

per il funzionamento del Centro Diurno socio-sanitario,



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REGIONE TOSCANA

GLOSSARIO ADI

Definizione

E’ un servizio di assistenza presente in tutte le ASL della Regione finalizzato a fornire assistenza a persone parzialmente o totalmente non autosufficienti affetti da patologie croniche o post acutetrattabili a domicilio e inserite in un contesto familiare o sociale capace di collaborare e di integrarsicon il servizio stesso.

Servizi erogatiL’ ADI eroga principalmente servizi di assistenza con figure assistenziali diverse a seconda dellacomplessità del piano assistenziale messo in atto.Le patologie per le quali è previsto secondo norma un Piano di Assistenza Domiciliare Integrato(ADI) sono le seguenti:

- ICTUS- Neoplasie- Insufficienza respiratoria e/o BPCO- N.A.D.- Persone dimesse dall’Ospedale a seguito di interventi chirurgici o post-traumatici che

necessitano di assistenza e di trattamenti riabilitativi a domicilio- Persone anziane con patologie cronico-degenerative


La valutazione del grado di autosufficienza è disciplinata dalla D.C.R. 214/91 che prevede iseguenti elementi:

- attestazione del medico curante;

- Performance test of Activies of Daily Living;- I.A.D.L. scala delle attività strumentali quotidiane;- Test di Pfeiffer;- Dati sulla valutazione sociale (valutazione della situazione economica, familiare, di

integrazione sociale, abitativa, assistenziale).La valutazione viene fatta attraverso la U.V.G.., Unità di Valutazione Geriatria che valuta lo stato disalute funzionale-organico, le condizioni cognitive e comportamentali, la situazione socio-ambientale della persona e del suo contesto familiare.


Non è prevista nessuna durata di trattamento



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REGIONE TOSCANA

NORMATIVA A.D.I.

La Regione Toscana, già nel " Progetto-Obiettivo Tutela della Salute degli Anziani" approvato con Deliberazione 24/03/1992, n° 168 definisce le linee guida per il potenziamento delle curedomiciliare e interviene su una serie di interventi che possano garantire una migliore qualità dellavita delle persone fragili. A tale scopo sono stati definiti alcuni obiettivi specifici del progetto:

- "mantenere l’anziano nel proprio ambiente salvaguardando i rapporti familiari...",- "attivare nei servizi distrettuali gli interventi di prevenzione e cura a favore delle persone

anziane, per ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero...",- "avviare, attraverso programmi territoriali articolati, azioni per facilitare il rientro degli

anziani istituzionalizzati nell’ambiente di provenienza...".Per il raggiungimento di tali obiettivi, la Regione Toscana individua il Servizio d’Assistenza

Domiciliare come servizio integrato tra intervento sciale e sanitario, assicurato a livellodistrettuale mediante articolazioni di rete di servizi.L’Assistenza Domiciliare è garantita dall’équipe del distretto e comprende:

a) prestazioni di tipo sanitario: assistenza infermieristica, medico generica, specialistica edinterventi di riabilitazione.

b) prestazioni di tipo sociale: assistenza sociale, aiuto domestico ed alla persona, aiuticomplementari (pasti, lavanderia...).

Nello stesso Progetto Obiettivo la Regione Toscana fissa l’obiettivo di incrementare l’assistenzadomiciliare fino alla copertura del 3% d’anziani ultrasessantacinquenni entro il 1998.

In Toscana l’ADI ha avuto un notevole incremento a partire dal 1997, sia in forza di previsioninormative, sia perché sostenuta da appositi finanziamenti, soprattutto sul versante sociale. La norma

principale di riferimento è la L.R. 3-10-1997 n. 72 – “Organizzazione e promozione di un sistema

di diritti di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei servizi socio-assistenziali e socio-

sanitari integrati”. La legge prevede la necessità di “ sviluppare l’assistenza domiciliare .., di

definire un Piano individualizzato di intervento basato sul metodo della valutazione da partedell’Unità di Valutazione Geriatrica, di favorire interventi tesi a determinare condizioni che

prevengano la non autosufficienza, mantenendo l’anziano nelle famiglie e nel tessuto sociale eassicurando il rispetto dei diritti della persona.”.

In particolare, all’articolo 35 “Politiche a favore degli anziani”, Comma 2, richiamando una

precedente normativa 1994, si prevede la gestione dell’ADI in forma indiretta tramite “Assegno diassistenza” a favore di anziani non autosufficienti a condizione che i propri familiari sottoscrivano il piano terapeutico assistenziale previsto dagli atti di indirizzo regionale.

Il “Piano integrato sociale regionale ”, approvato con deliberazione del Consiglio regionale

15.7.1998, n. 228, definisce il modello organizzativo dell’Assistenza Domiciliare, che risulta tuttorain vigore (con qualche modifica intervenuta soprattutto nel 2001). Gli aspetti principali:

1. si supera la logica della mera suddivisione in ADI e non ADI, definendo l’insieme delleCURE DOMICILIARI, all’interno delle quali si iscrive l’ADI come forma specializzata.

2. si prevede la costituzione, in ogni azienda USL, di un punto unico al quale fare riferimento

per l’attivazione dell’Assistenza Domiciliare3. si istituiscono formalmente le Unità di valutazione Territoriale (UVT) e si prevedono

incontri periodici delle stesse (le équipe esistevano già prima, ma non erano codificate)



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4. si costituisce un “data base” in rete che contiene tutte le offerte di servizi territoriali e particolarmente domiciliari.

Il Piano Sanitario della Regione Toscana 1999-2001, approvato con deliberazione del Consiglio

regionale 17.2.1999, n. 41, nella parte III "Le politiche di sistema per la qualità" al punto 10.11

e 16 , e la successiva DGR 26.11.2001, n. 1298 “Progetto sperimentale relativo al modelloorganizzativo di assistenza domiciliare a livello distrettuale”, hanno previsto lo sviluppo e il

potenziamento dei servizi territoriali, mediante un piano di finanziamento triennale di 30 miliardi dilire a favore delle Aziende UU.SS.LL.. Il finanziamento era finalizzato allo svolgimento, anche incollaborazione con le Aziende Ospedaliere, di specifici progetti di attività di assistenza domiciliareintegrata e lo sviluppo delle attività di riabilitazione, anche attraverso strutture e modalitàassistenziali innovative

A partire dai primi mesi del 2002, a seguito dell’approvazione del nuovo la Regione ha avviato lasperimentazione di una modalità organizzativa diversa delle cure domiciliari, fondata sullacentralità del paziente, e non della malattia, nell’intento di spostare l’attenzione sulla gestione dei

problemi sanitari della comunità e per sviluppare politiche che favoriscano la partecipazione deivari soggetti interessati, alla stessa costruzione del progetto di assistenza socio-sanitaria e al suosvolgimento. Con il “Piano integrato sociale regionale 2002-2004”, con Delib.C.R. 24.7.2002 n.

122, si prevede,per il triennio 2002/2004, un ulteriore sviluppo del servizio ADI per le personeanziane, sia nella forma diretta che in quella indiretta, indicando come obiettivo una copertura del2,5% degli >65enni nel 2003 ed il 3% nel 2004 a livello di Zona socio sanitaria: viene in tal modoassicurata una maggiore convergenza delle risorse sanitarie e sociali.In questo contesto, il soggetto istituzionale chiamato ad organizzare la rete d’assistenza territoriale èrappresentato dal Distretto, area-sistema nel quale si realizza l’integrazione socio-sanitaria. Esso sifa carico della ricomposizione della domanda (attualmente a carico degli utenti) e deve operare

secondo una logica che preveda:- unicità della porta d’ingresso per l’accesso ad ogni tipologia di prestazione relativaall’assistenza territoriale (domiciliare, residenziale e semi-residenziale)

- flessibilità e adeguamento della risposta ai bisogni di assistenza- appropriatezza nell’uso delle risorse e monitoraggio sul consumo delle stesse- valutazione dell’efficacia del trattamento

I punti salienti sono i seguenti:

- Il punto unico per l’assistenza domiciliareRiceve le telefonate per le dimissioni o i fax o le e-mailTiene i contatti con il MMG, comunicando eventuali informazioni che Egli già non sappia( es. dimissione di un suo Assistito)Tiene i contatti con gli operatori territoriali (I.P., sociale, fisioterapia)Attiva lo specialista ospedaliero se richiesto dal MMG e confermato dal Medico di distrettoAttiva i medici prescrittori di ausili, se richiestoControlla che sia attivata la cartella A.D.I. e che sia stato raccolto il consenso informatodalla famiglia dell'assistito.

- L’Unità di Valutazione Poiché l’assistenza domiciliare integrata oltre che per la multiprofessionalità dell’interventosi caratterizza per la progettualità assistenziale concertata tra le varie professioni, è da tempo



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istituita una unità di valutazione della assistenza territoriale (UVG/UVT). Essa sicaratterizza per contenere tutte le professionalità interessate: Infermieri, AssistentiDomiciliari, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, come gruppo stabile distrettuale. E’ coordinatadal Responsabile del Gruppo Anziani Distrettuale. E’ integrata obbligatoriamente dalMedico di Medicina Generale (Responsabile terapeutico del caso) e dai vari specialisti del

caso.L’Unità Valutazione Distrettuale (U.V.D.) si connota quale unità funzionale distrettuale chegoverna l’insieme dei processi relativi alla progettazione, organizzazione, valutazione,formazione del sistema delle cure territoriali.Tale U.V.D. composta da un nucleo stabile che s’identifica con gli operatori presentinell’Ufficio di Coordinamento del Distretto, e dal necessario supporto amministrativo. E’caratterizzata da flessibilità e, di volta in volta e secondo i bisogni, avendo presente ilventaglio complessivo dell’offerta, permette di:

- predisporre i relativi piani di assistenza individualizzati,- individuare i "case managers",

- attivare le professionalità e le risorse necessarie a garantire la realizzazione del progettoassistenziale in coerenza con le risorse individuate nel budget di distretto.

L’U.V.D. garantisce, inoltre, il necessario raccordo con il presidio ospedaliero e le struttureambulatoriali aziendali ed extra-aziendali al fine di attivare i percorsi necessari ai programmi diassistenza, anche relativamente alle dimissioni programmate e/o protette.Il MMG, nell’ambito del piano d’interventi, ha la responsabilità unica e complessiva del paziente,compila la cartella clinica domiciliare, attiva le varie competenze specialistiche, gli interventiinfermieristici e sociali necessari.La cartella clinica domiciliare deve rimanere presso il domicilio del pazienti e rappresenta lo

strumento di raccordo tra i vari operatori sanitari o sociali che assistono il malato e di raccolta delleinformazioni necessarie alla valutazione degli esiti e dei risultati attesi dal programma di assistenza.A tal fine è stata predisposta una scheda riepilogativa che consente di realizzare una raccoltasistematica dei dati in modo da poter:

• classificare il paziente in relazione ai bisogni di assistenza socio-sanitaria e ad indicatori ditipo socio-economico;

• determinare il livello d’assorbimento delle risorse direttamente fornite dall’equipe diassistenza distrettuale o dal medico di medicina generale o procurate indirettamente dallafamiglia o da altri;

• qualificare la spesa derivante dalla prescrizione farmaceutica, specialistica, diagnostica e presidi od ausili;

• monitorare il percorso domicilio-ospedale-domicilio e integrare con le tariffe dei D.R.G.;• valutare i risultati attesi e l’efficacia dell’assistenza in termini di rispondenza ai bisogni

rilevati, di gradimento, di mantenimento del grado di autosufficienza (questionario digradimento, IADL, ADL), assenza di ricoveri impropri (confronto diagnosi ingresso-diagnosi di dimissione).

Tale scheda possiede inoltre il vantaggio di essere stata elaborata con un’applicazione informaticadi largo uso e compatibile con la maggior parte di sistemi ed applicazione informatiche presenti sulmercato nazionale ed internazionale.

Con il PSR 2002 – 2004 (approvato con deliberazione del Consiglio regionale 9.4.2002, n. 60) si

conferma la necessità di un incremento delle cure domiciliari, nelle diverse tipologie. L’art. 5.3.1.1.recita “( …) diffusione, anche attraverso nuove forme d’affidamento dei servizi ai soggetti

produttori Privati, dell’assistenza a domicilio, anche in forma d’ospedalizzazione domiciliare,



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sviluppando il ruolo regolatore e programmatore del servizio pubblico e la partecipazione attiva

dei Comuni e delle Comunità locali, nell’ambito delle zone-distretto”.

Per questi motivi la scelta strategica del P.S.R. 2002/2004 è orientata a sviluppare i servizi di ADI, potenziando gli interventi e migliorandone e ampliandone le modalità organizzative e gestionali.

Nell'ambito del Progetto obiettivo definito dal PSR nel capitolo 5.3.1 soprarichiamato, si evidenziain particolare l'impegno a:

- lavorare sulla prevenzione della non autosufficienza, soprattutto nei confronti degli "anzianifragili";

- garantire nel modo più appropriato la cura della persona anziana in qualsiasi grado diintensità di malattia o di cronicità essa si trovi;

- assicurare la continuità di assistenza tra ospedale e territorio;- diversificare e personalizzare l'offerta di servizi e di interventi integrati, con il concorso di

competenze e risorse sociali e sanitarie.Obiettivo specifico è un'azione complessiva di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamentodei servizi da effettuarsi all'interno della nuova disciplina delle aree dell'integrazione socio sanitaria.

Più di recente infine la Regione Toscana con la DGR 26.4.2004, n. 402, ha avviato una serie diazioni “ per la riqualificazione del processo assistenziale a favore delle persone anziane non

autosufficienti in attuazione del PSR 2002 – 2004 di cui alla DCR n. 60/2002 e rideterminazione

della quota capitarla sanitaria nelle RSA” (in particolare nell’all. 1A: Linee Guida per la

sperimentazione di un modello organizzativo territoriale di ADI;)

In sede di "definizione di linee-guida" viene configurato un nuovo modello organizzativo di Curedomiciliari che fa riferimento ai distretti delle Aziende Usl (Zone-Distretto), i quali devonogarantire all'interno della struttura organizzativa: informazione, orientamento e sostegno

nell'espletamento di quanto necessario per l'attivazione del servizio di ADI, che comprenda l'intero percorso assistenziale. Le linee indicano modalità operative uniformi nelle varie fasi del percorso enei diversi momenti di evoluzione del bisogno socio-sanitario, coerentemente a quanto indicato nelPSR 2002-2004 al Punto 5.3.1.1 lettere a) e c).Obiettivo specifico può essere definito come un’azione complessiva di riorganizzazione,riqualificazione e potenziamento dei servizi da attuarsi all’interno di una nuova disciplina delle areedell’integrazione socio sanitaria.Gli aspetti fondamentali da affrontare possono essere così riassunti:

• l’accesso ai servizi;• il momento valutativo multidimensionale del bisogno di assistenza e la definizione del piano

personalizzato d’intervento;• l’attivazione immediata ed effettiva della risposta socio-sanitaria, come individuata;• la continuità del percorso assistenziale.

L’accesso ai servizi: il PSR prevede che debba essere assicurato dalla zona/distretto un percorso diaccesso unificato ai servizi in modo da evitare per l’utente, o chi lo rappresenta, difficoltà nellarichiesta d’assistenza o attivazioni duplicate d’intervento. Inoltre il PSR fa una distinzione fra

problemi esclusivamente sanitari (in cui figura di riferimento è il medico), problemi esclusivamentesociali (in cui la figura di riferimento è l’assistente sociale) e problemi inerenti bisogni complessiche richiedono competenze professionali integrate (UVM).

Nell’organizzazione operativa per la funzionalità dell’U.V.M., occorre tener presente le diversemodalità con cui il processo viene attivato anche se il fulcro delle UVM è nel Distretto a cui èaffidato il governo della risposta assistenziale.



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Il momento valutativo: la valutazione della condizione dell’utente e l’identificazione delle suenecessità è effettuata dall’UVM, che, come abbiamo detto, fa capo al Distretto. E’ compitodell’UVM definire lo stato di salute, la natura del bisogno di assistenza, le risorse della persona edella famiglia, la complessità e l’intensità dell’intervento assistenziale necessario, la sua durata, le

risorse finanziarie e professionali da attivare.A questo fine gli strumenti individuati sono (ampliamento delle modalità previste dalla D.C.R.214/91)

SETTORE STRUMENTI DI VALUTAZIONE

Cognitivo comportamentale Mini Mental State ExaminationClinical Dementia Rating Scale

Neuropsychiatric InventoryGeriatric Depression Scale

Funzionale organico Badl

IadlCirs Severità e ComorbilitàTinetti (valutazione dell’eqilibrio)

Socioambientale e relazionale Caregiver Burden InventoryScala di responsabilizzazioneIndice di copertura assistenzialeLivello di protezione nello spazio di vita

Il momento valutativo acquista un rilievo centrale nel processo di assistenza, in quanto è proprio

attraverso l’analisi del bisogno che avviene l’individuazione delle componenti sanitarie e sociali chelo caratterizzano, la “prescrizione” della risposta assistenziale e la sua conseguente riferibilità aduna “fase” del percorso assistenziale in relazione ai criteri riguardanti la collaborazione tra risorse di

parte sanitaria e parte sociale definiti dal PSR.In tal senso l’azione dell’UVM è lo strumento attraverso il quale si esplica il governo dell’offerta diservizi, con destinazione integrata delle risorse professionali ed economiche, e la gestione integratatra i servizi sanitari e sociali che operano sul territorio.

Nell’organizzazione del sistema di funzionamento dell’UVM dovrà essere individuato ilresponsabile dei processi di cura (“care manager”), cui è affidato il compito di garantire modalitàoperative idonee ad assicurare la continuità assistenziale. Inoltre il “care manager”, che di normacoincide con MMG o altro professionista individuato contestualmente alla predisposizione del

progetto, è responsabile della continuità dei rapporti con la persona e con la famiglia che svolge unruolo di cura.

L’attivazione della risposta assistenziale: per affrontare questo elemento è necessario poter identificare la mappa dei percorsi integrati di cura con la definizione dei percorsi operativi specifici

per le consistenti tipologie di bisogno, mediante i quali enucleare specifiche modalità di conduzionedel percorso decisionale.

Le tipologie di assistiti ai quali fa riferimento sono:- persone anziane con patologie croniche che si avvalgono di trattamenti domiciliari;

- persone affette da neoplasie che necessitano di chemioterapia, NAD, terapia del dolore oaltri interventi erogabili a domicilio;



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- persone in dimissione programmata dall'ospedale, a seguito di interventi chirurgici o post-traumatici che necessitano di assistenza e di trattamenti riabilitativi erogabili a domicilio;

- persone in dimissione programmata dall'ospedale, a seguito di eventi acuti conseguenti a patologie gravi cardiovascolari, respiratorie, renali, neurologiche ed altro, che richiedonoassistenza e cura erogabili a domicilio;

- persone che sviluppano al proprio domicilio eventi acuti potenzialmente trattabili adomicilio con adeguato supporto assistenziale, anche al fine di evitarne il ricovero.

Il percorso assistenziale per l’ingresso in ADI, si esplica attraverso progetti individuali di assistenzache siano in grado di pianificare le tipologie di prestazioni in relazione al bisogno e di adeguarsi allasua evoluzione.Il percorso domiciliare, collegato in modo circolare e sussidiario all'intera gamma delle tipologieassistenziali (assistenza ospedaliera, assistenza in fase post-acuta, assistenza residenziale esemiresidenziale) si colloca nell'area della assistenza socio-sanitaria con forti elementi diintegrazione.

Il concorso dei servizi sanitari e di quelli sociali, con le relative risorse tecniche, professionali edeconomiche, nell'assistenza domiciliare integrata viene determinato, alla luce dell'allegato 3 delPSR 2002-2004, con riferimento al livello di intensità assistenziale lettera b) "Attività sanitaria esociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani e persone nonautosufficienti".Per ognuno dei Moduli corrispondenti ai tre Livelli di intensità viene attribuito e riconosciuto ilconcorso della parte sanitaria (caratterizzata dalla gratuità) e di quella sociale (sottopostaall'accertamento del reddito), in coerenza a quanto previsto dall'allegato 3 del PSR 2002-2004, Area"Anziani", lettera b).Vengono quindi configurati dei veri Profili di Assistenza classificati in base all'intensità delle curesanitarie e delle prestazioni sociali calcolate sul numero (e intensità) di operatori coinvolti e delle

prestazioni necessarie.Va comunque precisato che anche nel primo e secondo livello il MMG può attivare la consulenzaspecialistica se ritenuta necessaria e che la frequenza di accessi dei vari operatori dettagliata neilivelli va intesa come frequenza minima prevedibile in relazione alla complessità della tipologia dicaso trattato, mentre la frequenza effettiva verrà definita dall'UVM in relazione alle effettiveesigenze del singolo caso in esame.

Bassa intensità assistenziale - I° Livello

- operatori coinvolti: MMG + 1 operatore;- casistica: persone con patologie a carattere cronico lieve e/o a carattere acuto lieve;

- prestazioni da assicurare:a) presenza domiciliare almeno mensile del MMG;

b) assistenza infermieristica settimanale o quindicinale;c) assistenza sociale professionale;d) assistenza OTA/OSA;

- operatori che possono essere coinvolti:a) Infermiere Professionale;

b) Assistente Sociale;c) Assistente Domiciliare (OTA-OSA-OSS);d) Terapista della Riabilitazione;

e) Medico del Distretto per prescrizione ausilii a domicilio.



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Media intensità assistenziale - II° Livello

- operatori coinvolti: MMG con accesso almeno settimanale + almeno 2 operatori di diversa professionalità;

- casistica:a) Persone, in genere anziani, in fase di riacutizzazione della/e patologia/e;

b) soggetti sottoposti a dimissioni programmate;- prestazioni da assicurare: sanitarie e sociali; deve verificarsi l'integrazione di almeno due

operatori di assistenza, anche se non insieme e contemporaneamente;- operatori coinvolti:

a) Assistente Sociale con periodicità mensile; b) Assistenza infermieristica e/o riabilitativa con uno o più accessi settimanali;c) Operatori O.T.A. - O.S.A.- O.S.S.

Alta intensità assistenziale - III° Livello

- operatori coinvolti: gli operatori descritti al punto precedente + gli specialisti- casistica:

a) Persone in trattamento con cure palliative; b) Persone in condizioni di criticità: in coma, con insufficienza respiratoria, in NAD;c) Persone anziane, e non, in condizioni di cronicità particolarmente gravi; affette dademenze; con gravi disturbi del comportamento;

- prestazioni:a) Assistenza del MMG tramite accessi anche plurisettimanali;

b) Assistenza infermieristica e riabilitativa con frequenza giornaliera e/o plurigiornaliera;c) Assistenza sociale professionale;d) Coinvolgimento della specialistica (es. Geriatra, Cardiologo, Rianimatore, Psicologo,

ecc.), sulla base delle indicazioni del MMG;e) Operatori O.T.A. - O.S.A. - O.S.S.

Le prestazioni possono essere erogate in forma diretta dai servizi socio-sanitari pubblici con proprio personale e/o attraverso enti e/o associazioni accreditate e in forma indiretta, attraverso modalitàquali assegni di assistenza alla famiglia e/o buoni servizio,(da definirsi con apposite disposizioniregionali) da utilizzare per l'erogazione di servizi attraverso soggetti accreditati ed in conformità aquanto previsto dal piano individuale di assistenza.

Le attività di ADI seguono una logica di "progetto" e non di "prestazione", costruito sulla base delladiversa intensità assistenziale. Quando il bisogno rilevato è di tipo complesso richiede la capacità disviluppare un "processo/progetto assistenziale" di lungo periodo e/o di alta intensità; la logicadell'approccio metodologico per "prestazioni" è basato invece sull'individuazione di tipologie di

prestazioni riconducibili ognuna a bisogni singoli, semplici e diversi.

La delibera conclude con la necessità di validare le linee-guida attraverso una sperimentazionediffusa sul territorio toscano. A tal fine dovrà essere individuato un gruppo tecnico regionale divalutazione e monitoraggio della sperimentazione. Il gruppo di valutazione è composto da trefunzionari regionali referenti per i tre settori interessati, da un Coordinatore dei Servizi sociali, daun Medico di Distretto di Aziende USL non coinvolte nella sperimentazione e da un Medico inrappresentanza della Medicina generale. Sugli andamenti della sperimentazione, sarà data periodica

informazione alle parti sociali.



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REGIONE TOSCANA

GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

E’ una struttura residenziale territoriale finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie,assistenziali e di recupero a persone anziane prevalentemente non autosufficienti, che non sonocurabili a domicilio.

Servizi erogatiLa RSA eroga principalmente i seguenti servizi:

- prestazioni sanitarie, mediche ed infermieristiche, per persone anziane non autosufficienti;

- assistenza alla persona nello svolgimento delle attività della vita quotidiana;- attività di riabilitazione;- attività sociali.

AssistenzaLa D.G.R. n.483 del 29/04/1997 stabilisce che i MMG garantiscono

- nelle strutture con 60 posti letto e oltre, la presenza giornaliera, nell’orario concordato;- nelle strutture con meno di 60 posti letto l’assistenza attraverso la predisposizione di turni di

presenza nell’orario concordato rapportato agli assistiti in carico.Ogni MMG non può assistere nelle RSA più di 40 soggetti che lo hanno scelto come medico di

famiglia; la programmazione delle loro presenze deve essere coordinata dal medico di distretto.


Non è prevista nessuna durata di trattamento


Secondo quanto specificato dalla LR 28/80, le RSA devono essere organizzate in Nuclei: taleorganizzazione consente di accogliere nella stessa struttura residenziale persone nonautosufficienti ed autosufficienti senza sovrapposizioni salvaguardando la riservatezza personalee offrendo occasioni di socializzazione spontanea all’interno del nucleo, tra i diversi nuclei e neicontatti con i fruitori esterni del centro servizi a ciclo diurno. Attraverso tale organizzazione siottimizza il personale garantendo, così, una migliore assistenza.

Dotazione dei posti letto Legge 11 marzo 1988, n. 67, art.20: si prevedono diverse tipologie di strutture:

a) Nuclei Elementari Semplici: prevedono un numero massimo di 20 posti e beneficiano di

servizi sanitari e sociali di distretto con particolare riferimento all’assistenza domiciliare; b) Sistemi di più Nuclei che prevedono un numero massimo di 60 posti residenziali;



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c) Organizzazione in più nuclei, ognuno dei quali prevede un numero massimo di 20 posti,fino ad un numero totale massimo di 120 posti per le aree con alta densità abitativa edurbana.

Almeno il 20% della capienza deve essere assicurata per situazioni di particolare gravità fracui rientrano i pazienti affetti da gravi disturbi cognitivi, del comportamento e da Alzheimer.


L’accertamento ai fini dell’accesso alle residenze sanitarie assistenziali (RSA) è consentitoattraverso la comprovata mancanza di idonei supporti familiari per erogare a domicilio i trattamentisanitari continui e l’assistenza necessaria.

Costi

A carico del SSR : è a carico dalla AUSL la copertura delle spese di assistenza sanitaria comequota capitarla, da erogarsi presso la struttura residenziale, secondo i criteri e le valutazioni diqualità definiti dal Consiglio regionale, su proposta della Giunta.

A carico dell’assistito: la partecipazione alla spesa da parte del residente sulla quota sociale non

è in alcun modo regolata dal livello regionale ma dipende dal regolamento sociale del comune diresidenza del soggetto ricoverato in RSA.

Quota sociale giornaliera: la quota sociale nelle RSA è fortemente variabile in base al territoriodi appartenenza della struttura e varia da un minimo di 35 euro ad un massimo di 80 euro.

Quota sanitaria capitaria giornaliera: è distinta in tre livelli:

1° livello: Q.S.G. di euro 35,89, applicabile alle RSA riconosciute e convenzionate inquanto dotate di tutti i requisiti previsti;

2° livello: Q.S.G. di euro 39,51, applicabile alle strutture in regola con i requisiti previsti,che devono assicurare un modulo di posti residenziali non inferiori al 20% dellacapienza recettiva per situazioni di particolare gravità;

3° livello: Q.S.G. di euro 41,32, applicabile alle strutture le quali siano in possesso deirequisiti tecnico strutturali.



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REGIONE TOSCANA

NORMATIVA R.S.A.

Nel Piano Sanitario Regionale 1999-2001, approvato con delibera del Consiglio Regionale 17-

02-1999 n°41, al cap.2.7 si afferma che, per quanto riguarda l’assistenza agli anziani, i serviziassistenziali hanno avuto un notevole incremento nel tempo. Sia l’ADI che l’U.V.G. (unità divalutazione Geriatria) hanno permesso di realizzare una buona integrazione sociosanitaria. Anchele RSA hanno registrato un notevole sviluppo (8.694 posti residenziali).

Nel cap.3.2.4 del piano vengono messi in risalto le tipologie delle RSA divise in:• RSA terapeutico-riabilitative con assistenza continuativa nelle 24 ore;• RSA socio-riabilitative, con assistenza limitata nell’arco di 12 ore;• gruppi appartamento, con assistenza limitata a fasce orarie.

Le strutture devono avere un numero limitato di utenti con un numero di posti letto non superiore a20 e collocate in un contesto urbano e con livelli di protezione medico-psico-sociale adeguati. Igruppi appartamento si rivolgono ad una utenza in fase avanzata di reinserimento sociale e dotata dimaggiore autonomia.Il cap.5 è interamente dedicato alla tutela degli anziani. Questo capitolo propone come obiettivi

primari: l’organizzazione dei servizi socio-sanitari in modo da garantire la continuità e la specificitàdelle risposte assistenziali, ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero e prevenire il ricovero in

strutture residenziali di persone non autosufficienti attraverso prestazioni domiciliari di caratteresocio sanitario e socio assistenziale che assicurino all’anziano di poter vivere nel proprio ambientefamiliare. L’orientamento del PSR in questo senso è rivolto ad evitare all’anziano, finché è

possibile, le RSA.Il cap.5.6.3 definisce le RSA come strutture in grado di assicurare prestazioni socio-sanitarie ad

anziani prevalentemente non autosufficienti, con gli apporti dei familiari e delle associazioni del volontariato. Le RSA devono avere anche posti di ricovero temporaneo (dal 5 al 10% dei posti),regolamentati in accordo con l’azienda USL, anche per definire programmi di reinserimentodell’utente nel proprio domicilio.L’assistenza medico generica nelle RSA è assicurata dai medici di libera scelta secondo le norme

dell’accordo nazionale per la medicina generale.Presso le RSA vi devono essere Nuclei per l’Alzheimer (pari al 20% dei posti residenziali).Sono previsti anche centri semiresidenziali, per garantire un sostegno alla famiglia. La loroorganizzazione prevede il coinvolgimento del volontariato e dell’associazionismo, per i momenti disocializzazione e svago dell’anziano.).

La delibera del Consiglio Regionale 01.02.2000 n. 29, prevede che l’assistenza in RSA devecoprire almeno l’1,6% della popolazione ultrasessantacinquenne.

La delibera del Consiglio n. 30, stessa data della precedente, nell’Allegato 1 riporta i requisiti

organizzativi strutturali tecnologici generali e specifici per l’accreditamento delle strutture

pubbliche ed equiparate e delle strutture private. L’Allegato 4 indica le procedure diaccreditamento. Quest’ultimo è rilasciato dalla Giunta Regionale previo accertamento dellecondizioni previste dalla normativa vigente nazionale e regionale. La Giunta stessa nominerà poi



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delle Commissioni competenti territorialmente per la verifica dei requisiti di accreditamento. Larelazione della commissione tiene conto inoltre dell’attività di verifica e monitoraggio effettuata dalDipartimento di Prevenzione. L’accreditamento ha durata triennale.

Nella successiva delibera del 05-06-2001 n°118, al cap.5.10.1 troviamo una parte dedicata agli

anziani e ai soggetti non autosufficienti. Alla luce dell’avanzato processo di invecchiamento della popolazione, le politiche regionali di assistenza verso le persone anziane dovranno sollecitare una pluralità di soggetti per evitare l’isolamento di questo tipo di popolazione. Diventa decisiva quindiuna programmazione congiunta tra i soggetti istituzionali e quelli del volontariato per dareconcretezza alle direttive Regionali. Si cerca inoltre di aumentare le possibilità del ricorso alricovero temporaneo nelle RSA. In ogni zona socio-sanitaria deve essere garantito nel corsodell’anno almeno la copertura del 10% sui posti letto complessivi delle Residenze.

Il 26-11-2001 la delibera della G.R. n. 1300 approva un’azione programmata in materia di“alimenti e nutrizione”. Il cap.2 indica le modalità per la valutazione dello stato nutrizionale deisoggetti anziani ospiti nelle RSA. Scopo di tale azione è quello di istituire presso ciascuna RSA,

pubblica o privata accreditata, una dieta bilanciata capace di mantenere l’anziano in condizioninutrizionali accettabili e ottenere un miglioramento qualitativo del servizio di ristorazione. Il piùdelle volte infatti la ristorazione risulta essere male organizzata. Si propone, a tal fine, un interventodi sorveglianza nutrizionaleper la valutazione della nutrizione nelle RSA e una raccolta di datialimentari tramite questionari.

Nella delibera della Giunta Regionale 25-03-2002 n. 318 si stabilisce l’adeguamento della quotasanitaria a carico dei soggetti non autosufficienti ospitati in RSA. A seconda dei livelli di assistenzavariano le quote di assistenza per utente: I° livello €. 35,89, II° €. 39,51, III° €. 41,32.

Nella recente delibera di Giunta Regionale del 26/04/2004 (Delibera G.R. n. 402 del 26/04/2004:“Azioni per la riqualificazione del processo assistenziale a favore delle persone anziane nonautosufficienti in attuazione del P.S.R. 2002/2004 di cui alla delib. C.R.T n. 60/2002 erideterminazione della quota capitaria sanitaria nelle R.S.A.”) vengono introdotte rilevanti novitànelle modalità organizzative delle modularità assistenziali individuate per le RSA, ridefinendo per ciascuno di essi i parametri minimi organizzativi e di personale (per tipologia e ore garantite) erideterminando le quote sanitarie.

La ridefinizione del processo assistenziale si pone come presupposto indispensabile per un correttoutilizzo dei servizi offerti dalle RSA ed, in particolare, dalle diverse modularità previste, mediantele quali viene garantita un’appropriata risposta assistenziale.

I principi generali per la identificazione e l’attivazione di “moduli” ad attività assistenzialedifferenziata all’interno delle RSA prevedono che, in una RSA i posti da destinare ai modulispecialistici non possono superare il 40% della disponibilità totale dei posti letto e non è possibile

prevedere più di due moduli in ogni struttura. Inoltre, elemento importante, riguarda l’inserimentodi personale stabile maggiormente qualificato (Operatori Sociosanitari) in grado di fornireun’assistenza adeguata al tipo di bisogno richiesto.Ogni RSA può essere interamente dedicata alla non autosufficienza stabilizzata o articolata in mododa prevedere una parte della struttura per persone in situazione di non autosufficienza stabilizzata(tipologia di base) e non più di due moduli fra quelli di seguito riportati.- Disabilità prevalentemente di natura motoria

- Disabilità di natura prevalentemente di natura cognitivo-compotamentale- Stati vegetativi persistenti con parametri vitali stabilizzati e pazienti terminali



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Ai fini del calcolo del numero minimo di operatori necessari per assicurare i parametri di ore diassistenza previsti, la valutazione della produttività individuale viene riferita a 1600 ore annue; siconferma che la produzione oraria per ciascuna tipologia professionale e mansione indicata nelladelibera è impegno vincolante da rispettare per i gestori delle RSA.Per quanto riguardano le nuove disposizioni tariffarie, le quote sono così definite:

Tipologia di modulo Quota sanitaria finale con

prestazioni aggiuntive

Modulo base non autosufficienti 43,23Disabilità di prevalente natura motoria 57,97Disabilità cognitivo-comportamentale 60,00Stati vegetativi stabilizzati-terminali 57,50



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REGIONE LAZIO

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

L’assistenza domiciliare integrata nel Lazio identifica sia l’assistenza sanitaria integrata con quellasociale erogata dagli enti locali, che l’insieme coordinato di attività sanitarie (mediche,infermieristiche, riabilitative) rese a domicilio del paziente integrate tra loro. La maggior parte dei

pazienti in ADI usufruiscono di prestazioni esclusivamente sanitarie. Solo per una minoranza deicittadini assistiti presso il proprio domicilio l’ADI comprende prestazioni di tipo socialeregolamentate attraverso accordi specifici stipulati a livello locale (servizi sociali dei Comuni).

Si evidenzia che lo sviluppo dell’assistenza domiciliare costituisce una “sfida prioritaria” nel PSR 2002-2004.

Destinatari/Servizi erogati

I principali destinatari sono anziani non autosufficienti. Una quota minore è costituita da adulticolpiti da malattie invalidanti.Tra i pazienti assistiti in ADI vi è una quota di pazienti occasionali per i quali vengono erogate

singole prestazioni sanitarie dal Centro di Assistenza Domiciliare (CAD) durante il corso dell’anno.Per i pazienti propriamente presi in carico, con necessità assistenziali più complesse, l’UVT disponeun piano di assistenza individualizzato in base all’esito della valutazione multidimensionale.


Per la definizione del Piano di intervento nell'assistenza domiciliare, la Del. Cons. n. 1020/89 prevede che, al momento dell'assunzione in carico, l'unità valutativa formuli una valutazione sullecapacità psicofisiche, sensoriali e relazionali, nonché sul grado di autosufficienza, sul grado di

infermità e sul grado di disagio sociale. Il piano definisce la tipologia e durata dell’intervento, lafrequenza degli accessi e le figure professionali coinvolte.I servizi di assistenza domiciliare vengono attivati dalla Unità di Valutazione Territoriale susegnalazione da parte di più soggetti (MMG, ospedale, familiare..).La misurazione del grado di autosufficienza costituisce la prova finale delle misurazioni dellecapacità complessive del soggetto, nonché della misurazione delle infermità e del disagio sociale.


Secondo quanto previsto dal piano personalizzato di assistenza. Gli obiettivi che il servizio diassistenza domiciliare si pone in partenza vanno ridefiniti ad ogni verifica trimestrale.



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REGIONE LAZIO

NORMATIVA A.D.I.

Già dagli anni ’80 la normativa regionale promuove la realizzazione di un sistema integrato diinterventi domiciliari a carattere sanitario, per consentire alla persone parzialmente o totalmentenon autosufficienti, in modo temporaneo o permanente, di rimanere il più possibile nel proprioambiente abituale di vita e di contrastare il fenomeno del ricorso improprio alla ospedalizzazione.

Questo obiettivo è già presente nella L.R. 2.12.1988, n. 80 “Norme per l’assistenza domiciliare”, enella provvedimento attuativo approvato con Deliberazione del Consiglio regionale 29 novembre

1989, n. 1020 , concernente «Indirizzi e direttive alle unità sanitarie locali per l'organizzazione el'attuazione dell'assistenza domiciliare di cui alla L.R. 2 dicembre 1988, n. 80”. Vengono espressele linee d’indirizzo e le direttive alle Aziende USL per l’attuazione della normativa: finalità, aree diintervento, organizzazione dell’interventi, modalità e strumenti d’accesso al servizio modalità dierogazione delle prestazioni, personale, strumenti di valutazione.In particolare, l’organizzazione ed il coordinamento delle attività di ADI e le prestazioni da erogaresono svolti dai Centri di assistenza Domiciliare (CAD), da realizzarsi in ogni distretto. E’, inoltre,definito lo schema- tipo di protocollo d’intesa tra USL ed Ente Locale per l’erogazione dell’ADI.

A redigere la valutazione multidimensionale è l’Unità Valutativa (UV), da attivare in ogni distretto.Si tratta di un’èquipe multidisciplinare di professionisti insediati nel CAD, composta, nel suonucleo di base, da: medico del CAD, infermiere professionale, assistente sociale, MMG/PLS del

paziente. L’èquipe può avvalersi, secondo le necessità, di altre figure professionali, tra cui principalmente i medici specialisti.

La Deliberazione della Giunta regionale 16.12.1997, n. 7878 , “Linee guida per l'organizzazione e

l'attuazione delle attività di assistenza domiciliare”, rappresenta un “segmento della programmazione sanitaria regionale da inserire nel piano sanitario regionale” .Chiarisce che gli obiettivi strategici del Modulo C.A.D. sono raggiunti quando è pienamente attivatala capacità di svolgere funzioni di prevenzione dei ricoveri ospedalieri impropri e funzioni diassunzione in carico dei pazienti in deospedalizzazione protetta, in collegamento con l’ospedale econ il MMG.

Nei protocolli operativi dovrà essere previsto il coinvolgimento degli specialisti ospedalieri edambulatoriali attraverso progetti- obiettivi ed altra forme di incentivazione, si potranno avviare

progetti mirati attinenti alla nutrizione artificiale e l’assistenza a malati terminali. Cosa importante è

che avviene la quantificazione del personale dei C.A.D. rapportato ad un distretto tipo di 80.000abitanti. Vengono ribadite le linee guida per i protocolli d’intesa tra ASL e Comuni o Municipi

per l’assistenza domiciliare integrata.

Viene confermata, come scelta strategica fondamentale, l’istituzione, in ogni distretto, di un Centroassistenza domiciliare (CAD) da denominare «Modulo CAD». Per le finalità, le funzioni, le aree diintervento, l'organizzazione, le modalità e strumenti di accesso, le prestazioni, il personale equant'altro, si confermano le linee di indirizzo e le direttive impartite con il documento allegato alladeliberazione del Consiglio regionale 1020 del 1989 e successive direttive.Il modulo CAD è costituito da diverse figure professionali (medico dei servizi sanitari di base,assistente sanitario o caposala, assistente sociale), è individuato come centro di costo; deve essereistituito presso ciascun distretto e ha funzioni di coordinamento delle unità valutativo-operative adesso afferenti.



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Nel 1999 la Regione approva il progetto “Potenziamento dell’assistenza domiciliare nel Lazio” , ai sensi dell’art.1, comma 34, della legge 662/96 (somme vincolate del FSN per la realizzazione dispecifici obiettivi del PSN). L’obiettivo è potenziare tutti i centri di assistenza domiciliari (CAD),affinché raggiungano i seguenti risultati: ampliamento dell’utenza fino a raggiungere n. 32.000 utenti, assunti in carico con piano di

trattamento individuale; integrazione delle équipe operative dei CAD con acquisizione di personale fino a raggiungere il

70-80% dello standard previsto; raggiungimento di un numero di prestazioni da parte di ogni équipe pari al 100% di quelle

previste nel modello standard; eliminazione delle liste di attesa; riduzione dei ricoveri ospedalieri relativi alle persone ultrasessantacinquenni.

Il Piano Sanitario Regionale 2002-04, approvato con Deliberazione del Consiglio regionale

31.7.2002, n. 114 pone il potenziamento dell’assistenza domiciliare tra le “Sfide prioritarie” del

SSR, da realizzarsi secondo un percorso graduale. L’avvio avviene sperimentando, in un distretto per ogni ASL, un modello di assistenza domiciliare, per poi scegliere quale modello può essereadottato su tutto il territorio regionale. I contenuti specifici della sperimentazione saranno oggetto diun apposito “Progetto attuativo della sfida prioritaria” che deve essere messo a punto, da parte di unGruppo di lavoro coordinato a livello regionale e con il supporto tecnico dell’Agenzia di SanitàPubblica (ASP Lazio), entro un anno dalla data di entrata in vigore del Piano, ossia entro settembre2003.

Tutti i distretti non individuati come sede della sperimentazione, sono chiamati a:- adeguare il proprio personale alle indicazioni fornite dalle Linee guida regionali in vigore;

- assicurare che ogni richiesta di assistenza domiciliare che non preveda solo prestazionioccasionali, venga vagliata da una équipe valutativa multidisciplinare stabilmente insediata;- assicurare che ogni intervento veda il coinvolgimento attivo del MMG del paziente in oggetto;- assicurare che ogni valutazione multidisciplinare esiti in un piano assistenziale individuale, che

preveda almeno l'esatta definizione degli interventi da effettuare, i loro esecutori e latemporizzazione degli interventi.

Si intende pervenire, alla fine del triennio di vigenza del PSR, ad una "riequilibratura" tra domanda(appropriata) ed offerta di assistenza domiciliare, sulla base di criteri, procedure e standardverificati e formalizzati. Si prevede, inoltre, di dare piena funzionalità ed efficienza al “modelloassistenziale di cure domiciliari” validato dalla sperimentazione, attraverso interventi sistematici diformazione, informazione, organizzazione e valutazione, in modo omogeneo su tutto il territorioregionale, tali da garantire pari opportunità assistenziali a tutti i cittadini del Lazio.

In termini più ampi, si vuole indirizzare l'impegno di tutte le Aziende sanitarie locali perché gli

interventi di assistenza domiciliare, qualificando e potenziando i CAD, possano rispondere sempre più a requisiti di: appropriatezza, equità, accessibilità, tempestività, adeguatezza, sicurezza,

integrazione, accettabilità, efficacia, efficienza.

La Regione, inoltre, ha previsto il potenziamento di programmi domiciliari per pazienti con particolari patologie, come il“Trattamento a domicilio (TAD) per le persone con AIDS” (

disciplinata dalla Delib.G.R. 21.12.2001, n. 2031, che ne approva anche le relative tariffe) e la“Nutrizione artificiale domiciliare” (regolamentata dalla DGR 12.7.2002, n. 920).



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Il 30/7/2004 è stata approvata la D.G.R. 693 ( pubblicata nel B.U.R. Lazio del 20/9/2004 n°26suppl. 1) dal titolo Piano di Utilizzo delle quote vincolate agli obiettivi del Piano Sanitario

Nazionale per l’anno 2003 con la quale sono stati impegnati 38.000.000 di € da destinare alle ASLdel Lazio per specifici progetti per il potenziamento dell’Assistenza Domiciliare.



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REGIONE LAZIO

GLOSSARIO R.S.A.

DefinizioneLe residenze sanitarie assistenziali sono strutture del SSR di tipo sociosanitario, che offronoospitalità, prestazioni sanitarie, assistenziali, di recupero funzionale e di inserimento sociale neiconfronti di persone non autosufficienti, non assistibili a domicilio e che non necessitano diricovero in strutture ospedaliere o di riabilitazione intensiva.

Tipologia di servizi erogati

A seconda della propria origine (la maggior parte di strutture erano lungodegenze che si sono

riconvertite) le RSA sono articolate in tre livelli assistenziali a crescente impegno sanitario, cui siaggiunge un quarto livello a totale carico del SSR costituito dalle lungodegenze residuali.

I 3 modelli nascono dalla normativa del 1993-94 (L.R. 41/1993 e Reg. esecutivo n. 1/1994) evengono confermati dalla delibera di Giunta regionale 21 dicembre 2001, n. 1988 “Programmazionedelle RSA, triennio 2001-2003, e sono :

- RSA autonome, destinate esclusivamente alle proprie specifiche funzioni;- RSA in cui coesistono servizi diversi sociosanitari e socio-assistenziali sia residenziali che

semiresidenziali ed ambulatoriali;- RSA inserite nell’ambito di strutture residenziali socio-assistenziali, nuclei nelle case di

riposo per anziani.

Il PSR 2002-04 rileva l’importanza di sviluppare l’assistenza domiciliare (una sfida prioritaria per ilSSR), ma anche la rete delle RSA, come “risposta innovativa ad elevata integrazione socio-sanitarianell’ambito della rete dei servizi territoriali per le persone non autosufficienti non assistibili adomicilio, rappresentando un concreto supporto alle famiglie”.A tal fine il Piano programma il fabbisogno di RSA per il triennio 2001-2003: 9.302 posti, pari al2,5% della popolazione uItrasettantacinquenne, a fronte dei 3.859 posti in funzione al 2001. I postivanno realizzati anche tramite riconversione di posti letto per acuti e di posti residenziali dei centridi riabilitazione funzionale e sociali (quest’ultimi saranno dedicati a soddisfare le esigenzeriabilitative dei soggetti in età evolutiva e dei giovani adulti). A tutto ciò si aggiungano 1.715 postiresidenza già realizzati e del tutto nuovi, per lo più derivanti da ristrutturazioni edilizie di vecchiedifici.



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Il ricovero ha una durata massima stabilita di volta in volta dalla Unità di valutazione Territoriale(UVT) che può variare dai 60 ai 180 giorni. Qualora debba essere prolungato, è necessaria unanuova valutazione del soggetto da parte delle UVT che deve stabilire se sussistono ancora i motivi

per la permanenza della persona nella RSA. Di fatto sono rari i casi di persone che vengonoeffettivamente dimesse.


La Regione indica già, con gli atti del 1993-94, le norme organizzative fondamentali delle RSA(ricalcando quelle nazionali), e in seguito riprende le indicazioni del DPR 14 gennaio 1997.

La Delibera di Giunta Regionale n. 2499 del 1997 individua le modalità di remunerazione delleRSA; approva la modulistica di accesso (domanda da compilare a cura dell’assistito o delfamiliare); definisce le modalità di valutazione degli accessi; prevede le modalità per la verifica dei

piani di trattamento nonché le procedure di raccordo con i comuni per l’assistenza socio-assistenziale.


E’ compito delle Unità Valutative Territoriali (UVT) e degli uffici ricoveri delle ASL stabilire gliingressi in RSA.

In ogni distretto è istituita un'Unità Valutativa Territoriale (UVT), che ha il compito di valutare lacongruità dell'accesso in RSA o in lungodegenza, composta da un medico coordinatore del Centrodi Assistenza Domiciliare (CAD), un assistente sociale e un'assistente sanitaria o capo sala,integrata dallo specialista geriatra e dal medico di medicina generale.(La norma è fissata dal reg. regionale n. 1/1994, ora interamente abrogato dalla legge 3.3.2004, n. 3legge quadro sull’autorizzazione e l’accreditamento).

Gli strumenti per la valutazione multidimensionale sono indicati dalla Delibera di Giunta Regionalen. 2499 del 1997. La scheda di valutazione conclusiva comprende: valutazione attività basilari dellavita quotidiana (scala ADL); valutazione attività strumentali della vita quotidiana (scala IADL);mini-mental state (test); scala di depressione geriatrica (GDS); scheda di valutazione socio-

economica) .

CostiPer l’ospitalità in RSA il cittadino paga una quota media di 25-30 euro al giorno per l’assistenza ditipo alberghiero che viene integrata o completamente garantita dall’ente locale di residenza delcittadino stesso per le fasce di reddito più basse. Il resto della retta viene garantito dal SSR inmisura crescente a seconda del livello assistenziale assegnato (fino a un massimo di circa 80 euro algiorno).

Destinatari

Destinatari delle RSA sono, ai sensi dell'art. 2 del Reg. 6 settembre 1994, n 1:



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2. persone non più in età evolutiva portatrici di alterazioni morbose stabilizzate o morfo-funzionali, che hanno superato la fase acuta della malattia...;

3. persone anziane che presentano patologie cronico-degenerative, ma che non necessitano diassistenza ospedaliera, ivi compresi i soggetti affetti da patologie psico-geriatriche (demenzasenile);

4. persone adulte colpite da handicap di natura fisica, psichica o sensoriale in condizioni di nonautosufficienza o affette da malattie croniche;

5. persone adulte portatrici di disturbi psichiatrici in condizioni di non autosufficienza o affettida malattie croniche, per le quali sia stata esclusa la possibilità di utilizzare altre soluzioniterapeutico-assistenziali.

Le aree di intervento in cui sono strutturate le RSA, ai sensi del Regolamento Regionale n. l del1994 citato, riguardano:

a) area della senescenza, riferita a persone anziane con temporanea, totale o prevalentelimitazione della propria autosufficienza, con particolare riguardo alle persone affette damalattie croniche;

b) area della disabilità, riferita a persone portatrici di handicap funzionale, in condizioni dinotevole dipendenza, anche affette da malattie croniche;

c) area del disagio mentale a persone portatrici di disturbi psichici, in condizioni di notevoledipendenza, anche affette da malattie croniche.



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REGIONE LAZIO

NORMATIVA R.S.A.

Le prime e fondamentali norme sulle RSA nella Regione Lazio risalgono agli anni ‘90, contenutenella L.R. 1-9-1993 n. 41 “Organizzazione, funzionamento e realizzazione delle residenze sanitarie

assistenziali” e nel relativo regolamento attuativo, approvato il 6.11.1994, n. 1, anche se le stessesono di fatto nate solo dopo l'aprile 1998 con la trasformazione delle prime Case di cura dilungodegenza ed in fase sperimentale.

Nella fase attuale, le principali indicazioni sono contenute nel Piano sanitario regionale 2002-2004,nelle norme sull’autorizzazione e sull’accreditamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie enelle leggi finanziarie, che stanziano risorse per fare fronte ad eventuali spese aggiuntive nelleResidenze Sanitarie Assistenziali (tra queste l’art. 88 della L.R. 07.06.1999 n.7, di approvazionedel “Bilancio di previsione della Regione Lazio per l’anno 1999”; l’art. 9 della L.R. 16-02-2000,n°14, art.9 per il bilancio di previsione della Regione per l’esercizio finanziario 2000; art. 24, 90 r 98 della L.R. ).

Con delibera della Giunta Regionale 29.12.1999, n. 6078 si approva uno schema di regolamentosugli standard gestionali e strutturali di case di riposo, case albergo, comunità alloggio per

anziani e comunità alloggio per handicappati. La casa di riposo deve rispettare, oltre alleindicazioni nazionali in materia di sicurezza (prevenzioni incendi, smaltimento rifiuti e sicurezza

degli impianti etc.), anche precisi standard strutturali, come la capacità massima di 20 ospiti per modulo, la superficie minima di mq.12 per una camera da letto, mq.18 per due letti, 24 per tre e 30 per quattro. Seguono una serie di indicazioni sugli arredi, sui servizi igienici, sugli spazi e sullemodalità per garantire le attività di socializzazione.

La legge Regionale 10.05.2001, n. 10 “Disposizioni finanziarie per la redazione del bilancio dellaRegione Lazio per l’esercizio finanziario 2001”, raccoglie una serie di interventi straordinari afavore della popolazione anziana, attribuendo ad alcuni Comuni e Province fondi specifici per realizzare centri anziani ed altre strutture. Si richiama l’art.241, che approva un progetto pilota per l’assistenza domiciliare continuativa agli anziani affidato al Policlinico Umberto I, constanziamento di 300 milioni di lire.

La delibera della Giunta Reg. 28.06.2001, n. 860, approva le linee guida per l’esercizio dellefunzioni di servizio sociale da parte dei Comuni, in attuazione della Legge quadro n. 328/2000. Il

provvedimento pone particolare attenzione agli interventi di integrazione sociosanitariasull’integrazione tra i servizi sanitari e quelli socio-assistenziali. A tal fine i Sindaci dei comunidevono prioritariamente:

a) adottare un budget di distretto nel quale si ricompongono e si integrano le risorse per iservizi socio-assistenziali e socio sanitari e le risorse messe in campo a livello territorialedalle ASL;

b) definire d’intesa con le asl territorialmente competenti, il piano di zona nel quale sarannoindividuate concrete modalità operative per l’integrazione socio-sanitaria, con laquantificazione delle spese e relative competenze;

c) Assistenza Domiciliare Integrata per soggetti anziani, disabili e minori, compresal’assistenza Domiciliare autogestita;



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d) Centri diurni riabilitativi;e) Residenze Sanitarie Assistenziali, per soggetti disabili ed anziani non curabili a domicilio;f) Assistenza Sanitaria Domiciliare in favore di persone parzialmente non autosufficienti

assistite nelle case di riposo pubbliche e private.

Per la tutela della popolazione anziana, la delibera 860 afferma che “le politiche nei confronti di

esse, possono qualificarsi con programmi improntati ad una visione positiva dell’età anziana,

promuovendo una cultura che valorizzi l’anziano come soggetto sociale in una società integrata e solidale, garantendo condizioni di maggiore equità nell’erogazione dei servizi”.E’ pertanto necessario attivare una serie di misure, tra cui lo sviluppo dei servizi di assistenzadomiciliare integrati con i servizi sanitari; centri diurni che sappiano coniugare il sollievo allefamiglie e l’offerta di attività riabilitative nonché centri residenziali per persone non autosufficientifisiche sia affetti da demenza senile o morbo di Alzheimer.Vanno previste, inoltre, forme di ospitalità temporanea, da un giorno a un massimo di tre mesi, nellestrutture residenziali, in posti associati ai centri diurni, al fine di risolvere urgenti necessità familiari

o per sollievo alla famiglia ospitante.Attraverso la delibera 28-06-2001 n. 859, la Giunta Regionale individua i criteri per quantificare ilcontributo da concedere annualmente ai Comuni a copertura degli oneri relativi alle prestazioni dinatura alberghiera e socio-assistenziale in favore di cittadini ospiti delle RSA, non in grado diconcorrere al costo del servizio. Il contributo è commisurato all’80% della retta massima giornaliera

pro capite (di cui alla Delib.G.R. n. 2499/1997) moltiplicato per il numero degli anziani previsto inRSA, secondo quanto dichiarato dai Comuni e per 365 giorni.

La Giunta Regionale indica successivamente, con delibera n. 1042 del 17 Luglio 2001, le direttivecui i Direttori Generali delle Asl devono attenersi in materia di prestazioni di natura sanitaria

integrate con quelle di natura sociale, di competenza dei Comuni. Anche in quest’ambito si prevede di potenziare, in stretta collaborazione Comuni-ASL, i servizi di assistenza domiciliaresocio-sanitaria per soggetti anziani, disabili e minori; centri diurni socio-riabilitativi per disabili edanziani; Residenze Sanitarie Assistenziali per soggetti disabili non assistibili a domicilio; Case diRiposo per anziani, in analogia con quanto previsto dal servizio di assistenza nei domicili privati.

Con la delibera del 21.12.2001 n. 1988 la Giunta Regionale attua la programmazione triennale

(2001-2003) delle RSA nella Regione Lazio. La Giunta conferma i 3 modelli di residenze sanitariegià previsti in precedenza:

• RSA autonome destinate per specifiche funzioni;• RSA in cui coesistono servizi diversi socio-sanitari e socio-assistenziali sia residenziali che

semiresidenziali ed ambulatoriali;• RSA inserite nell’àmbito di strutture residenziali socio-assistenziali, nuclei nelle case di

riposo per anziani.

La delibera stabilisce che le RSA possono differenziarsi anche in relazione alla diversa intensitàassistenziale garantita agli ospiti, così da avere: RSA a basso, medio ed alto livello di assistenza.

Una differenza che rispetta la necessità di fornire agli ospiti, in relazione al bisogno, adeguatistandard assistenziali e di favorire l’uso corretto delle risorse per le RSA. La distinzione in Rsa di

basso, medio, ed alto livello assistenziale deve corrispondere ad una diversa dotazione quantitativadi personale, e anche ad una diversa politica tariffaria.

La delibera, inoltre amplia il fabbisogno di posti di residenzialità, in quanto rileva che l’assistenzasanitaria residenziale e semiresidenziale presso le RSA costituisce una risposta innovativa ad



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elevata integrazione socio-sanitaria nell’àmbito della rete dei servizi territoriali, a favore delle persone non autosufficienti non assistibili a domicilio, rappresentando un concreto supporto allefamiglie.Il fabbisogno viene così aggiornato, per il triennio 2001-2003: 1715 posti totali di cui 630 destinatialla semiresidenzialità e 1085 alla residenza.

Anno posti residenza posti semiresidenza posti totali

2001 300 230 530

2002 370 200 570

2003 415 200 615

Totali 1085 630 1715

La tabella A elenca la popolazione anziana residente nell’anno 2000 presso ciascuna Asl dellaRegione, per un totale di 5.264.110 persone anziane, di cui 372.073 ultrasettantacinquenni.

Il totale del fabbisogno stimato (in base al 2,5% delle 372.073) è di 9.302.

La delibera della Giunta Regionale 19-04-2002 n. 471 riguarda la determinazione dei criteri e dellemodalità per la ripartizione delle risorse provenienti dal Fondo Nazionale per le Politiche Sociali,con stanziamento di 1.063.901,00 per interventi per le famiglie con anziani non autosufficienti eloro informazione; 4.234.946,00 per comunità alloggio per disabili; ed altro.

E’ il Piano Sanitario Regionale 2002-2004, approvato con Delibera del Consiglio Regionale 31luglio 2002 n. 114, che contiene un progetto organico per lo sviluppo dei servizi sanitari territoriali,tra cui lo sviluppo dell’assistenza domiciliare e anche della rete dei servizi residenziali. Il cap.2.1.3è dedicato alle persone anziane.A fronte di un progressivo invecchiamento della popolazione e della non autosufficienza di questa,il Piano considera indispensabile:

1. Promuovere il mantenimento ed il recupero dell’autosufficienza nell’anziano attraversointerventi di prevenzione primaria (contrastando le compromissione funzionali conseguentia patologie cronico-degenerative, sia mettendo in atto una strategia articolata nelle varie fasiacuzie, postacuzie).

2. Promuovere l’assistenza continuativa ed integrata, attivando e potenziando la rete deiServizi socio-sanitari

3. Favorire il mantenimento dell’anziano nel proprio ambiente di vita potenziando l’assistenzadomiciliare.

Le RSA vanno inserite in questo quadro di interventi. Il Piano rileva l’esigenza di istituire nuoveresidenze sanitarie, aggiornando in parte quanto già stabilito dalla delibera G.R. n°1988 del 21-12-2001. Molti posti residenziali deriveranno dalla riconversione di Centri di riabilitazione (circa 600),Case di cura neuropsichiatriche e di Centri di riabilitazione da destinare ad anziani portatori didisabilità mentale (circa 400); altri posti residenziali si otterranno a seguito della riconversione di

posti letto ospedalieri pubblici e privati accreditati (1.500).Dunque la programmazione delle RSA per il triennio 2001 – 2003, approvata con Delibera G.R. del21-12-2001, prevede che vengano istituiti 9.302 posti residenza. Al momento attuale sonoaccreditati n. 2678 posti residenza:



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Nuova A seguito di Riconv. Case di riposo

istitituzione riconversioni E Ospedali

1.261 507 910 = 2.678

Sono in corso di riconversione e saranno in breve tempo utilizzabili altri 2.722 posti (di cui 1.288saranno attivati con i fondi art.20 L.60/88).Sommando questi ultimi ai precedenti si arriva a considerare circa 5.400 posti residenza.

La Legge Regionale 3-3-2003 n°4 indica le norme in materia di autorizzazione alla realizzazione distrutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionale e diaccordi contrattuali.E’ una legge quadro, che richiede successivi provvedimenti per la sua attuazione, e che indica gliaspetti fondamentali dell’iter procedurale per il rilascio delle autorizzazioni e dell’acreditamentoistituzionale di tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie. Interessante la previsione di un possibileaccreditamento “per funzioni”, che può applicarsi anche all’assistenza domiciliare.

Sono soggette ad autorizzazione: le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica, inregime ambulatoriale ivi comprese quelle riabilitative; le strutture che erogano prestazioni in regimedi ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie e/o postacuzie; gli stabilimentitermali; gli studi odontoiatrici e medici e di altre professioni sanitarie che erogano prestazioni dichirurgia ambulatoriale o svolgono procedure diagnostiche e terapeutiche complesse; le attività diassistenza domiciliare.La Giunta Regionale provvederà, inoltre, all’aggiornamento dei requisiti minimi ad integrazione diquelli prescritti nel DPR 14 gennaio 1997.Tutti i soggetti autorizzati all’esercizio inviano alla Regione, con cadenza quinquennale, unadichiarazione sostitutiva di atto di notorietà concernente la permanenza del possesso dei requisitiminimi di cui all’art.5 c1 di questa stessa legge. La Regione stessa può disporre in qualsiasimomento di verifiche tese all’accertamento della permanenza dei requisiti (art.10). In caso dieventuali violazioni la Regione diffiderà il soggetto autorizzato a provvedere. Se ciò non accadessela stessa provvederà alla sospensione dell’autorizzazione e chiusura dell’esercizio nonché revocadell’autorizzazione stessa.All’art.14 della L.R. 4/2003, comma 7, viene specificato che la Giunta Regionale, nel caso dirichiesta di accreditamento da parte dei soggetti autorizzati alla realizzazione di nuove strutture oall’esercizio di nuove attività in strutture preesistenti, può rilasciare l’accreditamento temporaneo aisoli fini e per il tempo necessario alla verifica del volume di attività svolto e della qualità deirisultati raggiunti. In caso di verifica positiva, la durata dell’accreditamento decorre dalla data dirilascio dell’accreditamento temporaneo.

Interessante la recente previsione di istituire un “ fondo socio-sanitario regionale per la non

autosufficienza”, previsto dall’art. 55 della L.R. 13-9-2004 n. 11 “Assestamento del bilancio di previsione della Regione Lazio per l'anno finanziario 2004”,Si tratta, per ora, di un apposito capitolo di bilancio regionale, volto ad “incrementare erazionalizzare il sistema di protezione sociale e di cura per le persone anziane e disabili nonautosufficienti”, cui attribuisce uno stanziamento di euro 2.000.000,00 per l'anno 2004 e di euro3.000.000,00 per l'anno 2005.La norma chiarisce anche che, per le finalità del Fondo, si considera non autosufficiente “la persona

anziana o disabile che non può provvedere alla cura della propria persona e mantenere una

normale vita di relazione senza l'aiuto determinante di altri”. Rinvia, poi, alla Giunta regionale la

successiva definizione:a) dei criteri e le modalità per la valutazione delle condizioni di non autosufficienza;

b) delle procedure, le priorità e le modalità per l'utilizzazione delle risorse inerenti il Fondo.



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La Giunta regionale definisce, altresì, con propria deliberazione i criteri e le modalità del

progressivo afflusso al Fondo delle ulteriori risorse costituite da:1. una percentuale del fondo per l'attuazione del piano socio-assistenziale regionale;2. lo stanziamento relativo al concorso finanziario della Regione agli oneri sostenuti dai

comuni per la partecipazione alla spesa per le residenze sanitarie assistenziali (RSA);3. una quota dello stanziamento inerente il finanziamento regionale per l'assistenza ai portatori

di handicap;4. una quota parte delle risorse provenienti dal fondo nazionale per le politiche sociali.

Nonché una percentuale del fondo sanitario regionale corrispondente alle prestazioni concernenti:- assistenza domiciliare sanitaria;- assistenza sanitaria per ricoverati presso le RSA;- assistenza riabilitativa e protesica.



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REGIONE UMBRIA

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

L’Assistenza domiciliare integrata è un insieme coordinato di prestazioni a termine, di caratteresanitario e socio-assistenziale, rese a domicilio secondo piani individuali programmati di assistenza.

Destinatari Soggetti con bisogni complessi di tipo socio-sanitario, disabili o a rischio di perdita di autonomiamirando al mantenimento nel contesto socio-familiare, evitando ricoveri impropri edistituzionalizzazioni non strettamente necessarie.Per lo più è rivolta (85 per cento) a pazienti in età geriatrica con polipatologia, deficit funzionali espiccata propensione allo scompenso omeostatico.

Servizi erogatiL’ ADI eroga principalmente servizi di assistenza con figure assistenziali diverse a seconda della

complessità del piano assistenziale messo in atto. Per tutti i pazienti inseriti in ADI è, infatti, predisposto il piano assistenziale personalizzato per la presa in carico globale dei loro bisogni e per gli aspetti connessi alla diagnosi e cura, anche attraverso il ricorso a servizi e a strutture sanitariediverse ma integrate all’interno del percorso. Il Piano dovrà essere monitorato nel tempo al fine diverificare l’efficacia degli interventi e l’adeguato utilizzo delle risorse; il MMG è responsabile delcaso clinico, in collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali (infermiere, ass. sociale),

pianifica le cure dei pazienti e ne assicura l’attuazione.

Modalità di accesso/Valutazione dei pazienti

L’accoglienza della domanda e l’attivazione del servizio è a cura dei distretti/centri di salute; la

richiesta di attivazione del servizio è effettuata di norma dal MMG, che svolge un ruolo centralenell’ADI.E’ possibile anche una richiesta diretta di attivazione del servizio da parte di: utente, familiari,reparti ospedalieri dimettenti, servizi sociali.

Per l’attivazione del servizio è necessaria la valutazione da parte dell’U.V.G. (unità di valutazionegeriatrica) e la predisposizione del piano assistenziale personalizzato avvalendosi delle competenzedel nucleo di valutazione di norma costituito da:

- Responsabile del centro di salute con compito di coordinatore- MMG- Medico Geriatra- Responsabile infermieristico dell’ADI- Assistente sociale



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A questo nucleo base di operatori si aggiungono altre figure a seconda delle specifiche condizioniclinico-assistenziali


Secondo quanto previsto nel piano assistenziale personalizzato.



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REGIONE UMBRIA

NORMATIVA A.D.I.

Da anni la Regione Umbria assicura cure domiciliari attraverso l’erogazione di prestazioni integrateda parte di varie figure professionali.

La Regione ha approvato, nel 1999 ai sensi dell’art. 1, comma 34, della Legge 662/96 (sommevincolate del FSN per la realizzazione di specifici obiettivi del PSN) una sperimentazione dal titolo:“Potenziamento dell’assistenza domiciliare”, volto a sviluppare tale forma di assistenza, giàattivato nelle aziende sanitarie, e realizzare un modello organizzativo uniforme di ADI sul territorioregionale, maggiormente integrato tra i diversi ambiti assistenziali. L’obiettivo complessivo ègarantire la qualità del servizio domiciliare attraverso l’appropriatezza dell’offerta.

Il soggetto istituzionalmente chiamato ad organizzare e gestire la rete d’assistenza territoriale è ilDistretto. Sul piano operativo è nei Centri di Salute che si sviluppa il sistema integrato degliinterventi domiciliari, la pianificazione ed il coordinamento dei programmi assistenziali individuali.Viene individuata a livello distrettuale una funzione di coordinamento dell’ADI per garantire laqualità dell’assistenza nei suoi aspetti relativi alla tipologia delle attività domiciliari, allaformalizzazione della collaborazione con gli altri servizi della rete, ai bisogni formativi.

Il Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001 (DCR 1.3.1999, n. 647) ha posto tra i suoi obiettiviquello della “promozione e tutela della salute degli anziani” individuando un’ipotesi

programmatoria tesa a privilegiare l’ADI e a rafforzare il sistema assistenziale territoriale mediante

un’articolata offerta di servizi deputati a facilitare la deospedalizzazione, ad impedire il ricoveroimproprio e a sollevare le famiglie dall’eccessivo carico assistenziale.

Nel progetto-obiettivo “tutela della salute degli anziani”, un’apposita sezione è dedicata all’ADI,che comprende interventi sanitari (assistenza medica di base e specialistica, assistenzainfermieristica e riabilitativa) e socio – assistenziali (assistenza sociale, domestica, abitativa,economica e supporto psicologico e spirituale), che richiedono la presenza del Medico di medicinagenerale o dell’Infermiere professionale.

Le indicazioni operative sono contenute, per i MMG, nella Delib.G.R. 17-4-2002 n. 456 ,“Trattativa regionale decentrata di ci al capo VI del DPR n. 270/2000 relativo all’AccordoCollettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Direttive alle

aziende USL della Regione”.

Interessante la Delib.G.R. 3-9-2003 n. 1251 “Linee di indirizzo per il miglioramento della qualitàdell'assistenza infermieristica”, da applicarsi nei processi organizzativi in cui l’interventoinfermieristico è di elevata responsabilità ed autonomia, come nell’ADI, nelle cure palliative, nellatutela della salute mentale, nel campo delle emergenze/urgenze, in applicazione della L.R. 251/2000e del PSR 2003 – 2005. Coinvolge anche altri operatori, tra cui il terapista della riabilitazione,

l’assistente sociale e l’assistente domiciliare.



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Disciplina, inoltre, le modalità operative degli organismi di valutazione del bisogno dell’anziano(UVG) e prevede la realizzazione di un “ punto unico di accesso alla rete dei servizi socio – sanitariassistenziali” nel distretto socio sanitario.

Il recente “Piano sanitario regionale 2003 – 2005, approvato con Delib.C.R. 3-9-2003 n. 314”,

assume una migliore organizzazione dell’ADI come terreno di particolare impegno, considerata lastruttura demografica regionale e la necessità di dotare il territorio di servizi alternativi al ricovero edi supporto alle dimissioni protette.

Il Piano richiede, inoltre, per i pazienti da inserire in ADI, la realizzazione del “piano assistenziale personalizzato per la presa in carico globale dei loro bisogni e per gli aspetti connessi alla diagnosie cura”, anche attraverso il ricorso a servizi e a strutture sanitarie diverse ma integrate all’internodel percorso. Il Piano personalizzato di assistenza dovrà essere monitorato nel tempo al fine diverificare l’efficacia degli interventi e l’adeguato utilizzo delle risorse; il MMG è responsabile delcaso clinico, in collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali (infermiere, ass. sociale),

pianifica le cure dei pazienti e ne assicura l’attuazione.

Il medico responsabile del centro di salute è garante sul territorio dell’integrazione dei servizisettoriali e specialistici.

Il Distretto, attraverso i Centri di Salute, costituisce secondo il modello funzionale previsto dal PSR,il punto di accesso alla rete dei servizi territoriali, residenziali e domiciliari.

E’ presente anche l’ospedalizzazione a domicilio per pazienti oncologici terminali (previsto dalla L.R. 30.3.1995, n. 17: “ Istituzione del servizio di ospedalizzazione a domicilio per pazienti

oncologici terminali” ), che va realizzata su richiesta del paziente o della famiglia, con il parere delMedico di medicina generale e previa autorizzazione del presidio ospedaliero pubblico presso ilquale il paziente è in cura. Ovviamente opera nei casi in cui è possibile la sostituzione delle cure daeffettuare in costanza di ricovero con cure presso il domicilio. L’ospedalizzazione richiedel’intervento di personale specializzato e con particolare esperienza nella terapia del dolore.

Il Piano sociale regionale 2000 – 2002 (CDR 20.12.1999, n. 759), in linea con il PSR per ciò checoncerne gli interventi integrati sociosanitari, prevede la sperimentazione di forme di intervento asostegno delle famiglie che si prendono cura di soggetti “dipendenti”. In quest’ambito, le aziendeUSL erogheranno un assegno di cura per anziani non autosufficienti assistiti in famiglia, secondo il

budget loro attribuito dalla Regione.

Le modalità operative dell’assegno di cura, da garantirsi alle famiglie che assistono in casa

congiunti anziani gravemente non autosufficienti e bisognosi di assistenza continuativa, sono fissatedalla Delib.G.R. 27-12-2001 n. 1789, “Forma di intervento sperimentale, per l'anno 2001-2002,

di sostegno alle famiglie che assistono in casa congiunti anziani, gravemente non autosufficienti

e bisognosi di assistenza continuativa, attraverso l'erogazione di un assegno di cura. Indicazioni

alle Aziende sanitarie locali della regione Umbria.La sperimentazione ha riguardato 360 beneficiari e si proponeva i seguenti obiettivi:

• favorire la domiciliarità dell’anziano, promovendo anche il rientro in famiglia di anziani giàistituzionalizzati;

• sostenere, anche economicamente, l’impegno di cura della famiglia all’interno del piano personalizzato di assistenza, definito in ambito distrettuale.

La sperimentazione, della durata di un anno, si è conclusa nell’ottobre 2003.



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REGIONE UMBRIA

GLOSSARIO RSA

DefinizioneIn base ai PSR 1999-2001 e 2003-2005, la RSA è di norma attivata all’interno degli ospedali diterritorio e – per la missione territoriale – degli Ospedali di emergenza della ASL o nelle AO, suaccordo con le ASL competenti per il territorio, per pazienti portatori di patologie cronico-degenerative, non curabili a domicilio e bisognosi di assistenza continuativa.

Come per l’ADI, è prevista l’introduzione di un sistema informatizzato per la valutazione e la pianificazione dei progetti assistenziali individuali.

Destinatari/Tipologia di servizi erogati

E’ prevista l’erogazione di un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa,accompagnato da un alto livello di assistenza tutelare ed alberghiera per soggetti nonautosufficienti, non curabili a domicilio e portatori di patologie stabilizzate.

Per garantire un adeguato ricambio dell’utenza, proponendo come ponte tra territorio ed ospedale laRSA, evitando che venga utilizzata come contenitore stagno, è prevista la seguente stratificazione:

Riabilitazione (circa 80% del p.l.) per pazienti dopo un evento acuto, per una durata didegenza (di regola e previo parere della UVG) non superiore a 60-90 gg., che non possonoessere assistiti a domicilio, sostanzialmente per carenza di supporto informale o per completare cicli terapeutici;

osservazione medico-infermieristica e tutelare (circa il 10% dei p.l.) per pazienti in attesa di poter tornare al proprio domicilio dopo un evento ac oppure per pazienti particolarmente pesanti da assistere che, gestiti abitualmente dai propri familiari, vengono anch’essi ospitati per un periodo limitato.

assistenza a pazienti non curabili a domicilio (soli o con coniuge a rischio di perditadell’autosufficienza) per patologie croniche non emendabili riacutizzate;

assistenza (circa il 5% dei p.l.) a pazienti terminali in attesa del completamento del progettohospice.

Come già programmato dal PSR 1999-2001 il personale sanitario impegnato in tali attività prevede:• la partecipazione di MMG e di un medico specialista in geriatria per consulenza o responsabilità

dell'attività;• la opportunità di diversificare la presenza di personale di assistenza in figure infermieristiche

cui è assegnata la responsabilità assistenziale e figure che fanno capo specifiche funzioni dagarantire tramite la previsione di una quota di OSS fino al 50%.



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Degenza limitata: massimo tre mesi

Struttura organizzativaDeve essere corrispondente alle direttive contenute nel DPR 14 gennaio 1997 e al DPCM 22dicembre 1989 «realizzazione di RSA per anziani non autosufficienti e per soggetti affetti da

menomazioni fisiche, psichiche e sensoriali». In particolare dovrà essere garantita la idoneità deglistandard dimensionali, la fruibilità degli spazi, la sicurezza e la riservatezza.

La degenza è limitata con elevato turn over degli ospiti. E’ possibili una articolazione per nuclei(con particolare riguardo ai pazienti affetti da Alzheimer)


La Unità di Valutazione Geriatria (UVG) è lo strumento del distretto per la qualificazione delladomanda, in quanto soggetto cui è delegata la valutazione multi professionale dei bisogniassistenziali degli anziani sul versante sociale e sanitario; in essa sono presenti competenze idonee

per realizzare l’integrazione tra i servizi sanitari e quelli sociali impegnati nella cura enell’assistenza dell’anziano non autosufficiente (team multiprofessionale1).



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REGIONE UMBRIA

NORMATIVA R.S.A.

Anche nella Regione Umbria le norme sulle residenzialità risalgono agli anni ’90, ma qui ci sisofferma sulle indicazioni contenute nei provvedimenti sull’autorizzazione e l’accreditamento dellestrutture nonché nel Piano sanitario regionale 2003-05.

Il Piano sanitario regionale 1999-2001 indicava la necessità di adeguare l'offerta di residenzialitàalla domanda differenziando le tipologie residenziali per intensità assistenziale:

- Rsa a maggiore intensità assistenziale;- Residenza protetta- Centro diurno a minore intensità assistenziale.

Sollecitava, inoltre, ad evitare la istituzionalizzazione degli anziani autosufficienti, ricorrendo, conl'impegno dei Comuni, allo sviluppo di forme di microresidenzialità sociale sul territorio, nonché ascoraggiare il ricovero in ospedale o in strutture residenziali di quegli anziani che, pur contraddistinti da una non autosufficienza, risultino, secondo le valutazioni dell'Unità di valutazionegeriatrica, assistibili in Assistenza domiciliare integrata, estendendo in modo omogeneo a tutto ilterritorio regionale il servizio di assistenza domiciliare. Rileva la necessità di accelerare i tempidella razionalizzazione, che richiede di accettare la difficile sfida di conciliare l'orientamento

produttivistico con un rafforzamento dell'agire solidaristico, rilanciando la capacità fondamentale digenerare contesti di fiducia e di reciprocità, e di promuovere il miglioramento della qualità di vita,intesa in senso ampio, dei fruitori dei diversi servizi .

La delibera della Giunta Regionale 30-12-1998, n. 6475, disciplina i rapporti di accreditamento provvisorio tra il Servizio Sanitario Regionale e le strutture sanitarie private che erogano prestazionidi assistenza specialistica ambulatoriale, ovvero prestazioni residenziali presso istituti privati diriabilitazione funzionale o strutture private psichiatriche o ancora strutture private di riabilitazione

per tossicodipendenti o presso residenze sanitarie assistenziali private (RSA). Prestazioni erogate da privati, ritenute necessarie dalle Aziende USL per la realizzazione degli obiettivi di tutela della popolazione previsti dalla programmazione sanitaria annuale.Le RSA private devono, a tal fine, attestare il possesso dei requisiti minimi di cui al D.P.R. 14-01-1997, e possono fornire prestazioni per conto del Servizio Sanitario regionale nei limiti quantitativie finanziari stabiliti con le aziende USL interessate.

Nel 2000 la Regione provvedeva ad un censimento delle strutture residenziali per anziani pubblichee private in Umbria (precisamente al 31.8.2000), individuando, secondo criteri di massimainclusione, 122 strutture residenziali per anziani.

Nel documento si individuano tre gruppi di residenze:- Nel primo vi sono Rsa e Residenze cosiddette Protette (Rp) che hanno dichiarato di essere

attualmente -al 31/8/2000- in possesso dei requisiti strutturali richiesti dalla normativavigente (in numero di 33, pari al 27%);

- nel secondo Rsa e Rp che hanno dichiarato di essere in condizione di attestare a breve il possesso dei requisiti strutturali (11%);

- nel terzo vi sono strutture residenziali che non hanno al momento effettuato alcuna

comunicazione ufficiale sul possesso dei requisiti (62%).Rispetto alle previsioni contenute nel Piano sociale regionale con riferimento al marzo 2002, taledocumento segnala un saldo di ricettività insoddisfatta complessivamente pari a più di 600 posti.



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La deliberazione di Giunta regionale 29-08-2001, n. 1009, elenca le strutture per anziani conautocertificazione sul possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente; una procedura ditrasparenza e di avvio di un percorso di qualità, mirante ad adeguare la residenzialità per anziani astandard strutturali e funzionali che possono garantire una adeguata rispondenza ai bisogni diassistenza di questo specifico gruppo di fruitori del SSR dell’Umbria.

Nel cap.3.2 viene comunicato il risultato relativo all’autocertificazione, al 31 giugno2001: su 122strutture residenziali per anziani censite e contattate, 33 hanno dichiarato di essere in possesso deirequisiti previsti, 13 hanno comunicato l’imminente possesso dei requisiti, 76 non hanno aderito al

processo di autocertificazione.

E’ solo con la delibera G.R. 27.03.2002 n. 391 che si definiscono le tariffe regionali di riferimentoda applicare nei rapporti tra il servizio regionale e le RSA e le residenze protette per anziani nonautosufficienti. A partire dal primo luglio 2003, in caso di verifica positiva da parte della Aslcompetente per territorio, la retta pro capite giornaliera onnicomprensiva per l’assistenzaresidenziale viene fissata in euro 83,08.

La scelta del PSR 2003-2005 è quella di potenziare la rete dei servizi sanitari territoriali,confermando gli obiettivi di fondo della programmazione precedente (es. centri di salute comeriferimenti per l’assistenza domiciliare). Per quanto riguarda la residenzialità, la regione promuovele funzioni dell’ospedale di comunità, all’interno del quale possono essere presenti moduli di RSA.

La legge regionale 22.11.2004, n. 24 istituisce l’Assegno di cura per l’assistenza a domicilio di

anziani gravemente non autosufficienti. Al fine di valorizzare l’impegno di cura delle famiglienell’ambito dei piani personalizzati di assistenza, è concesso un incentivo economico denominato«assegno di cura», quale misura complementare agli interventi sanitari e socio-sanitari finalizzato aridurre la istituzionalizzazione, i ricoveri impropri e a tutelare la qualità di vita dell’anziano. Talerisorsa economica non è pertanto intesa quale bonus alternativo o sostitutivo di prestazioni o servizisanitari e socio sanitari a carico del SSR, che rimangono diritti dell’anziano integralmente esigibili.L’assegno di cura è ricompreso nelle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria atotale carico del Servizio sanitario regionale, ai sensi dell’articolo 3 del decreto legislativo 30dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni.Il numero complessivo degli assegni di cura da erogare nell’arco di vigenza del PSR 2003/2005 èfissato nella misura massima di 800 annui.La Giunta regionale definirà, con apposito atto, le modalità di erogazione dell’assegno di cura, ilnumero annuale degli assegni da erogare, il loro importo, i requisiti di accesso e prevederàspecifiche misure di valutazione dell’impatto anche avvalendosi del contributo delle parti sociali.



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REGIONE MARCHE

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

La delibera della Regione Marche n. 606/2001 “Linee Guida regionali per le cure domiciliari”definisce l’ADI come un servizio di assistenza primaria assicurato dal distretto, relativo ad attivitàsanitarie e socio-sanitarie (ai sensi del D.Lgs. n. 229/99, art. 3-quater e 3-quinquies).

E' rivolta a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta derivante da condizioni personali critiche ancorché non patologiche o specificamente

affetti da patologie croniche a medio lungo decorso o da patologie acute trattabili a domicilio chenecessitano di assistenza da parte di una équipe multiprofessionale. E' rivolta altresì a pazientioncologici in fase critica e/o terminale”.

Servizi erogati

Le Linee Guida n. 606/2001 istituiscono il “Sistema Integrato per i Servizi e gli Interventi

Domiciliari” (SISID) come componente organizzativa del più ampio sistema di welfare locale.Il SISID comprende diversi tipi di assistenza a domicilio che si distinguono per la maggiore ominore intensità assistenziale, per il numero e la competenza professionale specifica degli operatori

coinvolti, per il profilo di persona/paziente a cui si rivolgono, per la modalità di lavoro deglioperatori, e per il livello operativo territoriale e integrato coinvolto. L'erogazione di prestazioni inregime domiciliare avviene sulla base di valutazioni di convenienza, adeguatezza ed economicitàsia per quanto riguarda il sistema dei servizi che per quanto di specifica pertinenza dell'utente.

Definisce due tipologie di prestazioni a livello domiciliare:

1. Sono prestazioni a bassa intensità assistenziale e strumentali del sistema integrato per gliinterventi ed i servizi domiciliari innanzi tutto quelle che costituiscono funzioni/attività

proprie dei Distretti Sanitari, come:- l'assistenza infermieristica domiciliare (AID) quando non fa parte dall'ADI;

- l'assistenza riabilitativa domiciliare (ARD) quando non fa parte dell'ADI;- l'assistenza programmata domiciliare da parte dei MMG per assistiti nondeambulanti (ADP)

- la visita/consulto specialistico domiciliare (VSD);- la teleassistenza domiciliare (TD) nelle sue diverse forme di telecontrollo,

telesoccorso, teleconsulto e telemedicina;- l'Ossigeno Liquido Terapia Domiciliare a Lungo Termine (OLTI);- la Dialisi Peritoneale Domiciliare;- l'assistenza Integrativa e Protesica;- le Prestazioni Aggiuntive rese al domicilio del paziente dal medico di medicina

generale secondo quanto stabilito dallo specifico Accordo Collettivo Nazionale;- altre forme di assistenze/prestazioni domiciliari.-



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2. Sono prestazioni ad elevata intensità assistenziale le forme di Assistenza Domiciliareintegrate, che impongono una modalità di lavoro integrato:- l'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), il cui livello operativo è territoriale,

distrettuale ai sensi dell'art. 20 punto 3 della L.R. 17 luglio 1996, n. 26 l'ADI costituisceuna funzione/attività propria del Distretto Sanitario ) e può comprendere qualsiasi forma

di assistenza a domicilio sia sanitaria che socio - assistenziale, comprese le curedomiciliari oncologiche.- l'Ospedalizzazione Domiciliare (OD), che richiede il raccordo operativo tra il livello

ospedaliero, quello distrettuale e quello dell'Ambito Territoriale.(ad esempio la terapiatrasfusionale domiciliare).

Nel 1997, la Regione ha approvato un progetto per il “Potenziamento dell’assistenza domiciliare”,volto a riunificare le differenti esperienze delle aziende in un sistema unico di cure domiciliari,anche se flessibile, con copertura di almeno il 2% della popolazione ultrasessantacinquenne(assunta come parametro di riferimento, anche se l’assistenza può essere offerta a persone diqualunque età)..Il progetto è stato approvato e finanziato dal Ministero della salute in attuazione

degli obiettivi prioritari del psn 1998-2000.


Tra i criteri di ammissione dei pazienti in ADI, oltre alla ridotta autosufficienza, alla idoneità dellecondizioni socio – ambientali dell’assistito e alla necessità di assistenza primaria, è contemplata lacomplessità assistenziale del paziente: necessità di assistenza da parte di un’èquipe multi-

professionale per interventi assistenziali multi-disciplinari, sanitari e sociali.



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REGIONE MARCHE

NORMATIVA A.D.I.

Il sistema delle cure domiciliari nella Regione Marche è prevalentemente di tipo sanitario ed haradici molto lontane. Già con la L.R. 2.5.1990, n. 21 concernente "Interventi a favore delle persone

anziane", prevedeva la realizzazione di un sistema integrato di interventi domiciliari a caratteresanitario, sociale e domestico teso a favorire la permanenza delle persone parzialmente,temporaneamente o totalmente non autosufficienti nel proprio ambiente abituale di vita.

L'assistenza domiciliare, che consiste in un insieme di prestazioni rese a domicilio del pazientemodulate in base alle sue particolari esigenze, é finalizzata, attraverso i momenti della prevenzione,cura e riabilitazione, a migliorare la qualità della vita delle persone assistite ad evitare condizioni diisolamento e di emarginazione, a contrastare il ricorso improprio alla ospedalizzazione. Le

prestazioni sanitarie domiciliari devono essere erogate dalle Aziende Sanitarie in forma integratacon i servizi sociali di competenza dei Comuni, al fine di collocare l'assistenza domiciliare in unarete polifunzionale e multidisciplinare dì servizi integrati (sanitari, socio-assistenziali ed economici)offerti e calibrati a seconda delle esigenze della persona, con programmi operativi individualiflessibili e ridefinibili dopo attenta verifica.

La delibera della Regione Marche n. 606 del 20.3.2001 “Linee Guida regionali per le cure

domiciliari” cerca di organizzare in modo più organico tutta la materia delle cure domiciliari.Innanzitutto definisce l’ADI come un servizio di assistenza primaria assicurato dal distretto, relativoad attività sanitarie e socio-sanitarie. Tra i criteri di ammissione dei pazienti in ADI, oltre allaridotta autosufficienza, alla idoneità delle condizioni socio – ambientali dell’assistito, e allanecessità di assistenza primaria, è contemplata la complessità assistenziale del paziente: necessità di

assistenza da parte di un’èquipe multi-professionale per interventi assistenziali multi-disciplinari,sanitari e sociali.

L'ADI può comprendere qualsiasi forma di assistenza a domicilio sia sanitaria che socio-assistenziale, comprese le cure domiciliari oncologiche. E' rivolta a soggetti in condizione di nonautosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta derivante da condizioni personalicritiche ancorché non patologiche o specificamente affetti da patologie croniche a medio lungodecorso o da patologie acute trattabili a domicilio che necessitano di assistenza da parte di unaéquipe multiprofessionale. E' rivolta altresì a pazienti oncologici in fase critica e/o terminale”.Istituisce il Sistema Integrato per i Servizi e gli Interventi Domiciliari (SISID) come componenteorganizzativa del più ampio sistema di welfare locale.

Il SISID comprende diversi tipi di assistenza a domicilio che si distinguono per la maggiore ominore intensità assistenziale, per il numero e la competenza professionale specifica degli operatoricoinvolti, per il profilo di persona/paziente a cui si rivolgono, per la modalità di lavoro deglioperatori, e per il livello operativo territoriale e integrato coinvolto. L'erogazione di prestazioni inregime domiciliare avviene sulla base di valutazioni di convenienza, adeguatezza ed economicitàsia per quanto riguarda il sistema dei servizi che per quanto di specifica pertinenza dell'utente.Le linee guida accorpano le diverse forme di assistenza domiciliare in due livelli di intensitàassistenziale: basso (comprende l’assistenza domiciliare infermieristica; l’ADP; altre forme di

prestazioni) ; elevato (comprende l’ADI e l’ospedalizzazione domiciliare).

Tutte le aziende sanitarie hanno sviluppato programmi di assistenza domiciliare in applicazionedelle indicazioni regionali ( Delib.C.R. 30.10.2001, n. 50, “Articolo 26 L.R. 4.6.1996, n. 18,modificata ed integrata con L.R. 21.11.2000, n. 28 definizione dei criteri e delle modalità diattuazione degli interventi per l'anno 2002. Modalità di impiego delle risorse e tetti di spesa) ; gli



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assistiti ADI nell’anno 1998 sono stati n. 13.458 su un totale di 303.898 anziani >65 anni; pertantol’ADI copre il 4,44% della popolazione >65 anni. La regione ha però rilevato una difformità neimodelli seguiti: ciascuna azienda ha inserito nell’ADI prestazioni assistenziali e sanitarie differenticon modalità organizzative non uniformi.Per migliorare e potenziare l’ADI la Regione ha approvato, nel 1997, un progetto ai sensi dell’art.1,

comma 34, della legge 662/96 (somme vincolate del FSN per la realizzazione di specifici obiettividel PSN 1998-2000 ) dal titolo: “Potenziamento dell’assistenza domiciliare”, volto a riunificare ledifferenti esperienze delle aziende in un sistema unico di cure domiciliari, anche se flessibile, cheorienti l’offerta sui bisogni dei cittadini utilizzando tutte le risorse disponibili nel distretto ecoinvolgendo le strutture assistenziali di secondo livello; creando una rete di offerta integrata con lealtre forme di assistenza, residenziali ed ospedaliere. Tale offerta dovrà coprire almeno il 2% della

popolazione ultrasessantacinquenne (assunta come parametro di riferimento anche se l’assistenza può essere offerta a persone di qualunque età).

La DGR n. 1322 del 9/11/2004 “Protocollo di intesa regionale sulla non autosufficienza” fissa i piani di lavoro, le risorse aggiuntive e le iniziative in progressione da adottare per realizzare

compiutamente un piano di interventi nel settore.In particolare, l’allegato 1 individua gli strumenti previsti per attribuire priorità alla trasformazione:

- modello organizzativo basato sui bisogni: la centralità dei percorsi di cura e diassistenza;

- accesso unico al sistema dei servizi;- struttura dei percorsi assistenziali.

L’allegato 2 ha poi previsto la sperimentazione di un “Progetto badanti - assegno servizi: attività diricerca e mappatura territoriale”, che doveva essere condotta nel primo semestre 2004, per unimpegno economico di € 60.00,00, in 4 aree territoriali scelte in ognuna delle 4 province delleMarche. La proposta di ricerca, circoscritta ad un territorio campione rappresentativo, si propone di:

- identificare le figure coinvolte nel lavoro sommerso nel campo della “cura alla persona”- stimare l’entità e la morfologia assunta dalla presenza di lavoro irregolare, attraverso

interviste ad interlocutori privilegiati;- verificare la natura dei bisogni formativi e il sistema della aspettative per elaborare strategie

funzionali per: qualificare le prestazioni domiciliari; rendere la prestazione sociale domiciliare appetibile come sbocco occupazionale; creare presupposti per la costruzione di un mercato accreditato di qualità sociale per

le prestazioni sociali domiciliari.



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REGIONE MARCHE

GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

Servizio a contenuto prevalentemente sanitario, per soggetti non autosufficienti, in condizionestabilizzata e con necessità di alta intensità assistenza per patologie croniche multiproblematiche

Servizi erogati

1. cure continuative per il mantenimento delle funzioni vitali: ventilazione assistita;

ossigenoterapia, nutrizione entrale e/o parenterale, dialisi ambulatoriale.2. assistenza specifica sanitaria: necessità monitoraggio clinico costante, sindrome daimmobilizzazione con sarcopenia, terapia endovenosa e infusiva complessa, cure di piaghe oferite chirurgiche, cateterismi e gestione/cura di stomie

3. deficit cognitivi e del comportamento gravi: demenza con MMS <21 e/o disturbi delcomportamento con aggressività fisica o verbale, wandering, delirio, rifiuto cibo, rifiutoassistenza.


L’accesso avviene dietro richiesta del MMG o del reparto ospedaliero di dimissione, previavalutazione dell’Unità di valutazione distrettuale (UVD).La scelta della struttura nell'ambito di strutture accreditate dal Servizio Sanitario Regionale avviene

previa informazione e successivo consenso da parte del paziente o di quanti ne abbiano titolo.

Entro 15 giorni dall'ammissione, il paziente deve essere valutato secondo sistema RUG. Lavalutazione deve essere ripetuta ogni 3 mesi - salvo eventi che modifichino il quadro clinico - e amomento della dimissione


Prolungata. Può essere permanente previa valutazione periodica di UVD.

Altri servizi residenziali

Residenze protette

Per pazienti anziani non autosufficienti con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o mistestabilizzate, non curabili a domicilio e che non necessitano di prestazioni sanitarie complesse e



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continuative. Offre assistenza medica, infermieristica e riabilitativa inferiore a quello erogato dalleRSA, con un livello elevato di assistenza tutelare e alberghiera

Durata degenza: temporanea o permanente.

Residenze sociali

Fornisce anche ospitalità e assistenza, comunità comunitarie e servizi per aiuto attività quotidiane. Durata degenza: temporanea o permanente per anziani autosufficienti o con lieve riduzione dellaautosufficienza.



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REGIONE MARCHE

NORMATIVA R.S.A.

I riferimenti vigenti si possono far risalire al PSR 1998-2000 e alle norme sull’autorizzazione el’accreditamento delle strutture sanitarie, nonché al vigente PSR 2003-2006.

Già il Piano sanitario regionale 1998-2000, prevedeva due tipologie di residenze socio-sanitarie:

1. Residenze Sanitarie medicalizzate , che erogano assistenza ad elevata intensità e si collocanonell’area dell’assistenza post-acuzie, generalmente dopo la dimissione dall’ospedale, e sonodistinte in:

o Residenze Sanitarie terapeutiche,che accolgono persone con condizioni di nonautosufficienza non ancora stabilizzata ed offrono assistenza ad intensitàassistenziale alta. Sono assimilabili alla lungodegenza ospedaliera, ma in struttureextraospedaliere; le cure sono a totale carico del SSR;

o Residenze Sanitarie riabilitative, per il massimo recupero funzionale; sono struttureassimilabili ai presidi di riabilitazione, e possono svolgere riabilitazione intensiva(con media di degenza di 120 giorni) o estensiva (con media di degenza è 240giorni);

2. Residenze Sanitarie assistenziali , che sono strutture destinate a persone che non possonoessere assistite a domicilio, per condizioni socio-ambientali, familiari o sanitarie sfavorevoli.Si distinguono, a seconda della tipologia degli ospiti, in:

o RSA anziani

o RSA disabilio RSA disabili psichicio RSA tossicodipendenti

A queste tipologie si aggiungono i “ Nuclei di assistenza residenziale all’interno di strutture

protette”, che riguarda parte dell’utenza delle case di riposo, che – pur rimanendo in strutture socio-assistenziali - richiedono frequenti interventi sanitari, anche se non di elevata intensità. Sonomoduli minimi di 20 posti letto, all’interno di strutture con almeno 40 posti letto e devono essereaccreditati nell’ambito del sistema sanitario regionale.

La Legge Regionale 16.03.2000 n. 20 disciplina l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio,

accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private. L’art. 5 stabilisce quali siano i soggetti sottoposti al regime di autorizzazioni,comprendevo anche le Residenze Sanitarie medicalizzate, terapeutiche, riabilitative, assistenziali,

nonché i nuclei di assistenza residenziale all’interno di strutture protette e centri semi residenziali.

La successiva delibera di Giunta Regionale 20.06.2000 n. 1279-ME/SAN, approva le linee guida per l’attuazione della L.R. n. 20. Attribuisce al Comune la competenza al rilascio delleautorizzazioni, ovviamente distinta in:

1. Autorizzazione alla realizzazione della struttura. In questo caso deve essere verificata lacompatibilità della progettata realizzazione con le previsioni del Piano Sanitario Regionaleche deve indicare gli ambiti territoriali ove si riscontrano carenze di strutture o di capacità

produttive.



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2. Autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria o sociosanitaria. Questa richiede tral’altro che la struttura sia stata realizzata nel pieno rispetto del progetto autorizzato, che visiano tutte le condizioni di sicurezza della struttura edilizia, degli impianti e attrezzatureinstallate, che il personale sia fornito di titoli di formazione e specializzazione richiesti, cheil direttore anitario abbia formalizzato l’accettazione dell’incarico e sia provvisto dei titoli

richiesti. Nel caso in cui si richieda il rilascio di autorizzazioni per la realizzazione di strutture sanitarie per lequali non siano previste opere edilizie, come nel caso del cambio di tipologia della struttura (es. daospedale a RSA), la domanda va ugualmente presentata al Comune del territorio di appartenenzache la rilascerà dopo aver acquisito i pareri della Regione e, se previsto, della ASL.

La delibera di Giunta regionale 10.10.2000 n.2090-ME/SAN determina il fabbisogno di postiletto per le varie strutture sanitarie, ai fini dell’autorizzazione e dell’accreditamento. La Tabella 4identifica il fabbisogno delle Residenze Sanitarie Terapeutiche; la Tabella 5 riguarda le ResidenzeSanitarie Riabilitative; la Tabella 6 fissa il fabbisogno delle Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani nelle ASL. Il totale risulta essere di 1.597 posti letto residenziali.

La delibera di Giunta regionale 24-10-2000 n. 2200-ME/SAN stabilisce i requisiti minimi per l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio di strutture sanitarie e socio sanitarie. Nel cap.7.6della delibera si elencano i requisiti minimi strutturali e tecnologici per le Residenze Sanitarie

Assistenziali per Anziani non autosufficienti, Residenze Sanitarie Terapeutiche, case di riposo.

Le successive delibere di Giunta Regionale del 21-11-2000 n. 2457- ME/SAN e 31-07-2001 n.

1889-ME/SAN approvano i modelli di domanda per l’autorizzazione alla realizzazione di strutturedestinate all’erogazione di prestazioni sanitarie (mod. AUT. 1) e la domanda per il rilasciodell’accreditamento delle strutture sanitarie e socio-sanitarie (mod. ACCR IST), basata sulla“autocertificazione” della struttura che dichiara il possesso dei requisiti ulteriori.

Il vigente PSR 2003-2006, approvato con la delibera di Consiglio regionale 30 giugno 2003, n. 97,semplifica l’articolazione delle diverse strutture, prima di tutto distinguendo quelle di riabilitazionee lungodegenza (con compito di gestire la fase della post-acuzie, con degenze fino a 60 giorni) daquelle di tipo assistenziale. Queste ultime sono distinte in:

- RSA, per la gestione di pazienti non autosufficienti non curabili a domicilio che si trovano inuna condizione stabilizzata ma che richiedono un’intensità assistenziale alta, a causa di

patologie croniche multiproblematiche;

- Residenze protette per la gestione di pazienti non autosufficienti cronici e stabilizzati con

basso carico sanitario. Il Piano prevede l’obiettivo di potenziare il numero dei p.l. in RSA, in modo da fornire una rispostacomplessiva ad almeno il 60% della popolazione anziana gravemente disabile (3.800 p.l.; mentreattualmente sono attivati circa 750 p.l. di RSA). Inoltre si prevede l’estensione dellasperimentazione RUG, al fine di garantire una maggiore appropriatezza dell’utilizzo delle diversestrutture.

Con la DGR n. 575 del 25 luglio 2004, in attuazione della deliberazione amministrativa n. 97/2003“Piano sanitario regionale 2003-2003”, sono state approvate le “Linee di indirizzo per larealizzazione e la gestione di strutture residenziali per anziani”.Si richiede così ad ogni Zona Territoriale di rivalutare attentamente la progettazione sia rispetto alle

problematiche di collocazione della struttura (sanitaria-socio sanitaria – sociale) che aldimensionamento della stessa, nonché alla attivazione di idonee procedure per la ottimizzazione e larazionalizzazione della spesa, specialmente per quel che concerne la gestione.



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In particolare, nella programmazione zonale, in un’ottica di integrazione socio-sanitaria, devonoessere tenuti in considerazione gli indicatori di:

- economicità;- polifunzionalità e continuità assistenziale;- fungibilità degli operatori;

- logistica;- esigenze della utenza e dei familiari;- flessibilità;- territorio.

La pianificazione strategica deve comunque essere conforme alle disposizioni emanate dalDipartimento Servizi alla Persona e alla Comunità.



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REGIONE MOLISE

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

L’ Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): è un servizio di assistenza presente in tutte le ASL dellaRegione finalizzato a fornire assistenza a persone parzialmente o totalmente non autosufficientiaffetti da patologie croniche o post acute trattabili a domicilio e inserite in un contesto familiare osociale capace di collaborare e di integrarsi con il servizio stesso.

Servizi erogati

L’ADI eroga principalmente servizi di assistenza con figure assistenziali diverse a seconda dellacomplessità del piano assistenziale messo in atto.


La valutazione del grado di autosufficienza è effettuata attraverso la U.V.G., Unità di ValutazioneGeriatria, che valuta lo stato di salute funzionale-organico, le condizioni cognitive ecomportamentali, la situazione socio-ambientale della persona e del suo contesto familiare.


Non è prevista nessuna durata di trattamento.



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REGIONE MOLISE

NORMATIVA A.D.I.

Le cure domiciliari hanno visto un progressivo sviluppo nell’ambito del sistema sanitario dellaRegione Molise a seguito dell’invecchiamento della popolazione e la conseguente prevalenza della

patologia cronica. L’obiettivo primario dell’ADI deve essere quello di fornire al domicilio tutta unaserie di prestazioni sanitarie, sociali e più in generale assistenziali, tali da permettere una adeguataqualità di vita a fronte di una maggior “umanizzazione” della persona malata e della famiglia (L.R.

2.5.1990, n. 21, "Interventi a favore delle persone anziane”).

In particolare la legge n. 21 del 1990 dispone che le prestazioni sanitarie domiciliari debbano essereerogate dalle Aziende sanitarie in forma integrata con i servizi sociali di competenza dei Comuni, alfine di collocare l’assistenza domiciliare in una rete polifunzionale e multidisciplinare di serviziintegrati (sanitari, socioassistenziali ed economici) offerti e calibrati a seconda delle esigenze della

persona, con programmi operativi individuali flessibili e ridefinibili dopo attenta verifica.

L’ADI è ridisciplinata dal Piano sanitario regionale 1997-99, approvato con deliberazione delConsiglio regionale 30.12.1996, n. 505, in particolare nell’ambito del progetto “tutela della salutedegli anziani”.L’obiettivo è di sviluppare i servizi di ADI già istituiti con L.R. 21/90 in modo da assistere entro il1997 almeno il 2% degli anziani non ultrasessantacinquenni non ospitati in RSA, parzialmenteautosufficienti o a grave rischio di invalidità. Il Piano prevede che l’attività dell’ADI debbasvolgersi in stretta collaborazione con l’Unità di Valutazione Geriatrica (UVG), con il medico di

base, con il distretto, nonché con gli enti del volontariato. Il Piano indica, inoltre:

- le modalità di erogazione dell’ADI : la richiesta può essere presentata dai diversi soggettiinteressati (medico curante; servizio sociale del Comune; familiari, diretto interessato) e vatrasmessa all’Unità di valutazione geriatrica del distretto. Spetta all’UVG definire il

protocollo di trattamento e verificarne periodicamente l’evoluzione. La decisione finaledell’ammissibilità viene operata dal Responsabile di distretto su proposta dell’UVG;

- gli standard di attività: l’attivazione dell’ADI richiede un carico minimo annuale di: 140 oredi assistenza infermieristica; 50 ore di assistenza riabilitativa; 50 accessi del medico dimedicina generale; 8 consulenze specialistiche;

- gli standard di personale, così definiti: 1 assistente domiciliare ogni 10 anziani; 1 assistente professionale ogni 14 anziani assistiti; 1 terapista della riabilitazione ogni 50 anzianiassistiti.

Queste linee di indirizzo sono riprese anche nella Deliberazione del Consiglio Regionale

14.9.1999, n. 329 “Linee guida per l’assistenza alla popolazione anziana in Molise” , chesottolinea due linee di sviluppo:

- una tesa a privilegiare il “polo dell’assistenza domiciliare”, da crearsi in ogni Aziendasanitaria locale con l’obiettivo di diffondere l’assistenza domiciliare ed in particolare l’ADI;

- l’altra volta a potenziare e razionalizzare il sistema assistenziale territoriale, creandoun’articolata offerta di servizi residenziali sul territorio, finalizzati a favorire ladeospedalizzazione, evitare ricoveri ospedalieri impropri, sostenere le famiglie con personenon autosufficienti (creazione di letti di sollievo; RSA; protocolli di dimissioni protette etc.).

La diffusione dell’assistenza domiciliare per la persona anziana non autosufficiente passaattraverso lo sviluppo del ruolo regolatore e programmatore del servizio pubblico e la

partecipazione attiva dei Comuni e degli Enti locali, nell’ambito del Distretto (L.R. 7.1.2000 n. 1 -



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Riordino delle attività socio-assistenziali e istituzione di un sistema di protezione e diritti sociali dicittadinanza).Tra gli interventi volti a diversificare l’offerta dei servizi territoriali, vanno ricordate:

- la Deliberazione di Giunta regionale 16.6.2003, n. 750 che attiva, in via sperimentale, il servizio di telesoccorso/teleassistenza in favore di anziani soli o privi di sostegno familiareovvero dei cittadini disabili;

- la L.R. n. 32 del 2002 che definisce le modalità per assicurare la nutrizione artificiale

domiciliare.



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REGIONE MOLISE

GLOSSARIO R.S.A.

DefinizioneLa L.R. 2 maggio 1990 n. 21 “Interventi in favore delle persone anziane” , all’art. 14 definisce laresidenza sanitaria assistenziale come: “una struttura extraospedaliera finalizzata a fornireaccoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero, a persone anziane prevalentementenon autosufficienti, per le quali sia stata comprovata la mancanza di un idoneo supporto familiareche consenta di erogare a domicilio i trattamenti sanitari ordinari e l'assistenza necessaria”La stessa norma prevede che le residenze sanitarie assistenziali si articolino in:

a) nuclei elementari singoli (fino a venti posti) che beneficiano dei servizi sanitari didistretto e di quelli sociali organizzati dai comuni per l'assistenza domiciliare;

b) sistemi di più nuclei che di norma non vanno oltre i 60 posti residenziali, dotati di propriservizi sanitari e sociali secondo la composizione degli ospiti e le connessioni con iservizi sanitari e sociali esistenti sul territorio.

In zone di alta densità abitativa ed urbana, la ricettività delle residenze può essere accresciuta fino a120 posti, comunque organizzati in nuclei di 20 persone.Per quanto altro riguarda le tipologie costruttive ed il dimensionamento delle strutture residenziali

per anziani e per soggetti non autosufficienti, da realizzare nell'ambito del finanziamento dispostocon l'art. 20 della legge 11 marzo 1988 n. 67, si fa riferimento agli atti di indirizzo e coordinamentodel Governo.

Va precisato che in Molise non esistono RSA pubbliche.

Servizi erogatiLa RSA dovrà erogare principalmente i seguenti servizi:

- prestazioni sanitarie, mediche ed infermieristiche, per persone anziane non autosufficienti;- assistenza alla persona nello svolgimento delle attività della vita quotidiana;- attività di riabilitazione;- attività sociali.

Destinatari

Le attività svolte nelle RSA riguardano in particolare (come previsto dalla Delibera del ConsiglioRegionale 14.09.1999 n. 329 “ Linee guida per l’assistenza alla popolazione anziana in Molise”):

- soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali o a lento recupero, non assistibili a domicilio,richiedenti un progetto riabilitativo;

- soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità richiedenti un alto livello di supportoassistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessità edintensità e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o informe alternative alla degenza piena. I relazione alla tipologia dei soggetti assistiti, la duratadel trattamento può essere anche permanente.

Durata del trattamento Non è prevista una durata predefinita dell’ospitalità in RSA.



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Valutazione dei pazientiL’accertamento ai fini dell’accesso alle RSA è consentito attraverso la comprovata mancanza diidonei supporti familiari per erogare a domicilio i trattamenti sanitari continui e l’assistenza

necessaria.

Tipologie di residenzela Delibera del Consiglio Regionale 14.09.1999 n. 329 (Linee guida per l’assistenza alla

popolazione anziana in Molise) intende fornire una precisa indicazione sui diversi gradi assistenzialidella residenzialità per gli anziani:

- strutture che garantiscono ospitalità e che si avvalgono del medico di medicina generale edei servizi sanitari distrettuali (per es.: le comunità alloggio);

- strutture che garantiscono ospitalità unitamente ad assistenza sanitaria di bassa/mediaintensità, che viene assicurata con proprio personale o con professionalità messe adisposizione dalle ASL di competenza (per es. residenze protette);

- strutture che offrono ospitalità unitamente ad un elevato livello di assistenza sanitaria eriabilitativa (per es. residenze sanitarie assistenziali).



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REGIONE MOLISE

NORMATIVA R.S.A.

Nel Molise la residenzialità per anziani è sempre stata assicurata dalle istituzioni socio-assistenzialiconvenzionate con la Regione e dalle case di riposo. Con la delibera del Consiglio Regionale

14.09.1999 n. 329 “Linee guida per l’assistenza alla popolazione anziana in Molise” s’intendefornire una precisa indicazione sui diversi gradi assistenziali della residenzialità per gli anziani,articolata nelle seguenti tipologie:

- strutture di tipo socio-assistenziale che garantiscono ospitalità e che si avvalgono del medicodi medicina generale e dei servizi sanitari distrettuali per le attività sanitarie (per es.comunità alloggio);

- strutture che garantiscono ospitalità unitamente ad assistenza sanitaria di bassa/mediaintensità, che viene assicurata con proprio personale o con professionalità messe adisposizione dalle ASL di competenza (per es. r esidenze protette);

- strutture che offrono ospitalità unitamente ad un elevato livello di assistenza sanitaria eriabilitativa (per es. residenze sanitarie assistenziali).

All’interno delle RSA, le prestazioni sanitarie infermieristiche e riabilitative possono esseregarantite con personale proprio o fornito dalla Asl competente.Le linee guida del 1999, al cap.5.3, trattano in particolar modo delle RSA. Le attività svolte nelleRSA riguardano in particolare:

- soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali o a lento recupero, non assistibili a domicilio,

richiedenti un progetto riabilitativo;- soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità richiedenti un alto livello di supportoassistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessità edintensità e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o informe alternative alla degenza piena. I relazione alla tipologia dei soggetti assistiti, la duratadel trattamento può essere anche permanente.

Le RSA devono essere inserite nella rete dei servizi sanitari distrettuali ed integrarsi funzionalmentecon i servizi socio-assistenziali territoriali.I nuclei per gli anziani vanno da 20 a 25 posti, ma non possono superare gli 80. Seguono poi unelenco di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi.

Successivamente anche il Molise recepisce l’accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 per l’attuazione del Piano sanitario Nazionale 2003-2005, prevedendo di approvare progetti anche per la realizzazione di una “rete integrata si servizi sanitari e sociali per la non autosufficienza”. Inquest’ambito la Regione promuoverà sia forme di assistenza domiciliare sia residenziali.



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REGIONE SICILIA

GLOSSARIO A.D.I.

Definizione

Servizio che eroga prestazioni di assistenza sanitaria e sociale in modo continuativo ed in formamultiprofessionale, con modalità collaborative e sinergiche, al domicilio della persona, secondo

piani individuali di trattamento redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali emultiprofessionali (PSR 2000-2002).

Servizi erogati

Il medico responsabile dell'ADI distrettuale predispone, acquisito il consenso informato scrittodell'assistito o dei suoi familiari, il piano individualizzato assistenziale, di cui all'allegato H, art. 3,comma 4, dell'Accordo Collettivo Nazionale della Medicina generale (DPR n. 270/2001).Il piano assistenziale del Servizio ADI non può essere attivato in caso di dissenso motivato delMedico di Famiglia dell'assistito.

Valutazione dei pazienti/Modalità di accesso

Momento fondamentale per l'accesso all'ADI è la valutazione multidimensionale, che viene

effettuata al domicilio del paziente dalle seguenti figure professionali:- responsabile dell'ADI distrettuale o suo delegato;- MMG anche con funzione di "case manager";- lo specialista ambulatoriale interno o esterno pre-accreditato od ospedaliero;- infermiere o fisioterapista;- assistente sociale.

Per la valutazione, effettuata a domicilio del paziente, sarà corrisposta al MMG, la somma di 75,00euro.

Durata del trattamentoIl periodo di rivalutazione del programma di ADI viene stabilito con cadenza al massimotrimestrale. Il dirigente medico responsabile del servizio ed i responsabili distrettuali delle attivitàsanitarie possono in ogni momento verificare presso il domicilio la necessità degli interventiattivati.

Altri servizi residenziali

Assistenza domiciliare residenziale (ADR) e sistema della residenzialità (ex art. 39, comma 1,

lett. c, del D.P.R. n. 270/2000)

L'ADR si esplica presso strutture residenziali, perseguenti finalità di assistenza e di servizio sociale,

dotate dei requisiti di idoneità professionale definiti dalla normativa regionale vigente e munitedella autorizzazione regionale prescritta.



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In particolare si individuano, ai fini delle attività di cui al presente accordo, le seguenti categoriegenerali di residenze protette e collettività:

A) strutture a elevata intensità di tutela sanitaria, che comprendono:B) Strutture sociosanitarie ad elevata intensità di tutela sociale, che comprendono:

C) Strutture sociali comunitarie (diverse da quelle di cui ai punti A e B precedenti).



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REGIONE SICILIA

NORMATIVA A.D.I.

La Regione Siciliana ha sempre ritenuto necessario e strategico realizzare un sistema avanzato dicure domiciliari.Già con il decreto dell’Assessorato Regionale alla sanità del 20.12.1994 la Regione approvando il

Progetto Obiettivo “Tutela della salute degli anziani” per l’assistenza Domiciliare integrata, ha previsto nell’ambito della rete integrata di assistenza, l’attivazione di un servizio di assistenzadomiciliare collegato con i rimanenti servizi sociosanitari del territorio e con il MMG che conservala responsabilità di cura del paziente.Per lo svolgimento dei compiti di programmazione e valutazione ha previsto l’istituzione dell’UVG(Unità di Valutazione Geriatrica), deputata all’analisi dei bisogni di assistenza e alla individuazionedella risposta.In ogni distretto deve essere realizzata una UVG, quale punto di riferimento ADI dove il cittadino egli altri operatori della rete dei servizi si possono rivolgere (anche telefonicamente) per far partire il

processo di valutazione o comunque per ottenere informazioni sulle modalità di accesso ai servizidomiciliari.Lo sviluppo delle cure domiciliari costituiscono un obiettivo prioritario anche nel “Piano sanitario

regionale 2000-2002”, approvato con Decreto del Presidente della Regione 11.5.2000.

Il Piano intende effettuare un ulteriore passo avanti, creando un sistema avanzato di cure domiciliarialmeno nelle aree ad alta urbanizzazione, in considerazione della necessità di razionalizzare eriqualificare la spesa proponendo servizi territoriali e domiciliari alternativi a quelli ospedalieri edistituzionali.

Nel testo si parte dalla constatazione di una carenza di RSA sul territorio regionale e dallacomplessità del processo di riqualificazione e riconversione dei posti letto ospedalieri, per cuirisulta necessario provvedere ad un programma di assistenza domiciliare che possa offrireun'alternativa valida al ricovero ospedaliero.

La Regione considera premiante la tempestiva adozione di iniziative da parte delle ASL per losviluppo di servizi di cure domiciliari e capaci di sostituire ricoveri o istituzionalizzazioni improprieo inopportune a copertura dei bisogni della grande cronicità, della terminalità e della riabilitazioneintensiva post-acuta, operando anche una razionalizzazione e riqualificazione della spesa sanitaria.

L’obiettivo del Programma Regionale è quello di assicurare prestazioni di qualità in grado di

coniugare i principi dell’adeguatezza, appropriatezza ed efficacia pratica delle cure con quellidell’efficienza clinica e soddisfazione del paziente e della sua famiglia.

Pazienti, famiglie e comunità, adeguatamente coinvolti e resi partecipi, sono in grado di mettere incampo forze e motivazioni capaci di realizzare quel modello integrato che contribuisce a risolvere egovernare un vuoto fino ad oggi esistente.

In considerazione di quanto previsto, nel Piano Sanitario Regionale della Regione Siciliana, con Assistenza Domiciliare integrata si intende un servizio che eroga prestazioni di assistenza sanitaria

e sociale in modo continuativo ed in forma multiprofessionale, collaborativa e sinergica, al domicilio della persona, secondo piani individuali di trattamento redatti sulla scorta di valutazioni

multidimensionali .L’ADI nella Regione Siciliana ha lo scopo di costituire una valida alternativa all’assistenza sanitaria

prestata in regime di ricovero ospedaliero e alla istituzionalizzazione in RSA e residenza protetta.



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L’obiettivo generale è di garantire un insieme di prestazioni domiciliari sanitarie e socio-assistenziali di carattere continuativo che rispondano in maniera globale ai bisogni, favorendo ilrecupero o la conservazione del maggior grado possibile di autonomia, consentendo quindi alla

persona la permanenza nel proprio ambiente familiare, con il fine ultimo del miglioramento dellaqualità della vita.

L’assistenza domiciliare diventa integrata, solo quando professionalità diverse, sanitarie e sociali,collaborano per realizzare progetti unitari, cioè mirati al superamento della natura diversa dei

bisogni.Il Piano individua, inoltre, tre livelli d'intensità di cure domiciliare, graduati sulla base dei bisognidi cure sanitarie del malato:

- assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria;

- assistenza domiciliare a media intensità sanitaria;- assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria.

Stabilisce quindi che le condizioni necessarie dell’ADI sono:• la valutazione multidimensionale• la globalità e intensità dei piani di cura• la continuità terapeutica degli interventi• la collaborazione tra operatori sanitari e sociali• la valutazione dei costi delle decisioni• la collaborazione della famiglia, la valutazione evolutiva degli esiti.L’ADI, che si colloca nella più vasta dinamica dell’integrazione socio-sanitaria, tiene conto didiverse realtà. In particolare, con riferimento ai nuovi assestamenti epidemiologici, offre risposte al:•

fenomeno dell’inveccchiamento della popolazione• possibilità di controllare la maggior parte delle patologie acute• incremento della prevalenza di malattie croniche degenerative• incremento dell’incidenza di condizioni di infermità che richiedono assistenza e terapia

prolungate.I vantaggi di una effettiva integrazione e collaborazione tra il sistema sanitario e quello socialeappaiono evidenti nella:• umanizzazione dell’assistenza• diminuzione dello stress e dell’isolamento della famiglia• mantenimento dell’utente nel suo contesto di vita• contenimento dei costi• rivalutazione del ruolo del medico di medicina generale

E’ considerato fondamentale, poi, il ruolo dei familiari, per i quali si prevede anche la trasmissionedi competenze atte a favorire un loro intervento autonomo.

Recentemente è intervenuto anche il Decreto assessorile 12 gennaio 2004 “Accordo regionale di

assistenza primaria, relativo agli istituti normativi ed economici di cui all'accordo collettivo

nazionale dei medici di medicina generale” art. 25/26/2, dove si ribadisce che il fulcro del modelloorganizzativo territoriale è il Distretto, parte integrante del modello di rete integrata di assistenzadomiciliare, di cui fanno parte medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri

professionali, soggetti del privato sociale, che garantiranno ai pazienti un'assistenza a domiciliocontinuativa e globale.



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Per ciascun paziente viene definito un piano personale di assistenza che, pur facendo riferimentoalla figura del medico di medicina generale, comporta il coinvolgimento e l'integrazione dimolteplici professionalità.

L’accordo prevede anche l’adozione di strumenti di valutazione multidimensionale concordati conl'Unità di valutazione, per ottimizzare l'intervento individualizzato. L'Unità di valutazione è ilmezzo per realizzare l'integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari, come gruppomultidisciplinare facente capo alla rete integrata di assistenza domiciliare.

L’assistenza domiciliare integrata agli anziani, e ai malati in fase critica più in generale, è quindicontemplata anche in altri decreti della Regione Siciliana:

- L.R. 6.4.1996, n. 26 “ Interventi in favore dei soggetti affetti da malattie inguaribili”;- Decreto assessoriale 20 marzo 2000, n. 31372 “ Istituzione della Commissione per lo studio

delle problematiche connesse all'assistenza ai malati in fase avanzata e terminale”;- Decreto assessorile 9 ottobre 2000, n. 32881, di approvazione del programma regionale

" Realizzazione della rete di assistenza ai malati in fase avanzata e terminale";- Dec.Ass. 5-12-2001, “ Linee guida per la realizzazione del programma regionale di cure

palliative”;- Dec.Ass. 2.7.2002, n. 2215/S7, “ Direttive per la presentazione di progetti di servizi a favore

delle persone anziane non autosufficienti, per favorirne l’autonomia e sostenere il nucleo familiare nell’assistenza domiciliare alle persone anziane. Art. 80, co.14 l. 388/2000”;

- Dec.Ass. 6-8-2003 “ Approvazione dei progetti di servizi a favore delle persone anziane nonautosufficienti, ai sensi dell'art. 80, comma 14, della legge n. 388/2000” – Nell’Allegato A)sull’ADI - ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI, è contenuto l’invito a promuovere servizidi sostegno alla famiglia e alla persona, con la finalità di mantenere gli anziani al lorodomicilio.



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REGIONE SICILIA

GLOSSARIO R.S.A.

DefinizioneLa RSA è una struttura extraospedaliera per anziani prevalentemente non autosufficienti e disabilinon assistibili a domicilio e richiedenti trattamenti continui, finalizzata a fornire accoglienza,

prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero funzionale e sociale. E’ inserita nella rete dei serviziterritoriali e vi si realizza al massimo l’integrazione tra interventi sociali e sanitari (Decr. Pres.Regione Sicilia 25 ottobre 1999)

Assistenza/Tipologia di servizi erogatiAnziani prevalentemente non autosufficienti, non curabili a domicilio per la mancanza di supportofamiliare, o dimessi dall'ospedale dopo un epidosio di malattia, in assenza di patologie acute chenecessitino di un ricovero ospedaliero.Disabili il cui accesso è stabilito dal servizio medicina di base dell'ASL previo accertamento dellacommissione integrata che attesti le condizioni di persona handicappata ai sensi della legge n.104/92 e successive modificazioni.

Non possono essere ammessi soggetti con patologia psichiatrica.

La R.S.A. deve utilizzare un modello organizzativo che, anche attraverso l'integrazione con i serviziterritoriali delle Aziende unità sanitarie locali, garantisca:

- la valutazione multidimensionale attraverso appositi strumenti validati dei problemi/bisognisanitari, cognitivi psicologici e sociali dell'ospite al momento dell'ammissione e

periodicamente;- la stesura di un piano d'assistenza individualizzato corrispondente ai problemi/bisogniidentificati;

- il coinvolgimento della famiglia dell'ospite;- il personale medico, infermieristico, d'assistenza alla persona, di riabilitazione e d'assistenza

sociale in relazione alle dimensioni e alla tipologia delle prestazioni erogate;- la formazione e l'aggiornamento del personale;- la partecipazione a programmi di verifica, di revisione della qualità dell'assistenza.

Le attività che vi si svolgono infatti sono adeguatamente integrate con quelle del comparto sociale.

Il processo d'integrazione fra sanitario e sociale si realizza a livello istituzionale mediante protocollid'intesa tra l'Azienda USL e l'ente locale, e/o con enti privati convenzionati.

La R.S.A. deve adottare sistemi di valutazione del lavoro svolto che non tendano solo a monitorareil "processo" (il numero e la varietà delle prestazioni erogate) ma anche a verificare gli esiti che siriescono ad ottenere relativamente allo stato di salute e di benessere degli ospiti.

Nelle R.S.A. di 60 posti letto e oltre deve essere previsto almeno un nucleo di 15/20 posti letto per imalati diAlzheimer ed altre demenze senili.

Nelle R.S.A. devono essere previsti almeno il 30% dei ricoveri temporanei programmati.Per ricoveri temporanei si intendono quelli di durata di norma non superiore ad un mese, prima delrientro nelle rispettive famiglie.



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I ricoveri temporanei possono riguardare anziani assistiti in famiglia per esigenze improvvise dellastessa famiglia (ricovero ospedaliero di familiari, etc.); anziani in situazioni di emergenza e di

bisogno socio sanitario in attesa della predisposizione di un più appropriato piano di intervento da parte dell'U.V.G.; anziani dimessi da reparti ospedalieri che necessitano di una convalescenza e diriabilitazione che per motivi diversi non può essere garantita a domicilio.

In questi ultimi due casi, qualora cioè il ricovero temporaneo dell'anziano sia necessario per garantire trattamenti ad alto contenuto sanitario che mirino al riequilibrio di condizioni deteriorate,a fronte di una condizione di disabilità fisica o psichica, i ricoveri saranno previsti con oneri a totalecarico del F.S.R.

Tali ricoveri temporanei con oneri a totale carico del F.S.R. non potranno comunque essere didurata superiore ad un mese e dovranno essere disposti e controllati dall'U.V.G. o U.V.M. (R.S.A.anziani).


Ospitalità permanente;

Massimo un mese per ricoveri di sollievo alla famiglia.

Completamento di cicli riabilitativi. eventualmente iniziati in altri presidi del S.S.N


La R.S.A. è una struttura propria del SSN di tipo extraospedaliero che fa parte della rete dei serviziterritoriali di primo livelloLe R.S.A. sono destinate a soggetti prevalentemente non autosufficienti e/o disabili, non curabili adomicilio, portatori di patologie geriatriche, neurologiche e psichiche stabilizzate.

La capacità ricettiva non deve essere inferiore a 20 e non superiore, in via eccezionale per zone dialta densità abitativa ed urbana, a 120 posti articolata in nuclei di 20 posti.

L'organizzazione per nuclei o moduli appare la più idonea a garantire l'assistenza residenziale agruppi ospiti di differente composizione nonché per il razionale impiego delle risorse.I moduli possono essere per:- anziani non autosufficienti, moduli da 20 posti, con patologie cronico - degenerative e/o

dementi senili;- disabili fisici, psichici e sensoriali: moduli di 10/20 posti in base alla gravità dei pazienti.Le tipologie possono coesistere in un'unica struttura purché i servizi preposti per i disabili sianoadeguatamente separati.

Valutazione dei pazienti/Modalità di accesso

L'organizzazione tecnica che adotta i provvedimenti necessari per l'accesso dell'anziano alle R.S.A.e/o agli altri servizi di rete è l'Unità di valutazione territoriale U.V.G. o U.V.M..Per valutare le condizioni psicofisiche dell'anziano l'U.V.G. o U.V.M. si avvale della valutazione

multidimensionale: scale di valutazione della autonomia funzionale, integrate dalla valutazione psico-sociale.



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Il medico responsabile sanitario della struttura risponde delle funzioni igienico-organizzative dellaresidenza ed approva l'ingresso del paziente ed il piano individualizzato assistenziale, elaboratodall'unità valutativa. Nel corso del ricovero richiede le indagini diagnostiche ed effettua le

prestazioni terapeutiche necessarie, dandone comunicazione al medico di medicina generaledell'assistito. Tali funzioni assistenziali potranno essere delegate ad altri medici della struttura,

purché in possesso della specializzazione in geriatria, cardiologia, medicina interna o brancheequipollenti (R.S.A. per anziani), medicina fisica e riabilitativa, neurologia e/o psichiatria (R.S.A. per disabili). L'intervento del medico di medicina generale segue le medesime modalitàorganizzative previste nell'accordo regionale per l'assistenza nelle strutture socio-assistenziali.

CostiIn base al Decr. Ass. 7 agosto 2002 “Determinazione dei posti letto e delle rette in R.S.A. per anziani non autosufficienti e disabili” e al Decr. Ass. 18 febbraio 2003 “Modifica ed integrazionedel decreto 7 agosto 2002”,

i costi di assistenza sanitaria sono per il 100% a carico del FSR; i costi alberghieri e generali sono per il 100% a carico dell’ospite; i costi di assistenza sociale di rilievo sanitario sono sia a carico del FSR sia dell’ospite nel

rapporto dei costi di cui ai punti 1 e 2; i costi edilizi (investimento, manutenzione edilizia, impiantistica e tecnologia) sono per il

50% a carico del FSR e per il 50% dell’osptie. Rilevato che la retta comprende una quota a carico del FSR e una dell’utente, si determina nel

seguente modo.

A carico del SSR: € 90,75 per modulo da 20 posti letto € 79,49 per modulo da 40 p.l. €78,18 per modulo da 60 p.l.

€ 76,56 per modulo da 80 p.l. € 75,87 per modulo da 120 p.l.

A carico dell’assistito: € 50,63 per modulo da 20 p.l. € 30,47 per modulo da 40 p.l. € 23,58 per modulo da 60 p.l. € 17,34 per modulo da 80 p.l. € 11,45 per modulo da 120 p.l.

E’ prevista una maggiorazione della retta prevista per il modulo da 20 posti per i pazienti affetti damorbo di Alzheimer pari a € ,64 pro-die.

I ricoveri temporanei sono al 100% a carico del FSR.

Qualora un ospite si ricoveri in ospedale o si assenti per brevi periodi (ritorno presso familiari oamici) il posto nella R.S.A. deve essere conservato. Nei periodi di assenza temporanea, l'ospiteconcorrerà al pagamento della retta in forma percentuale ridotta. Alla R.S.A. verrà riconosciuto solol'importo relativo alle spese alberghiere.



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REGIONE SICILIA

NORMATIVA R.S.A.

L’approvazione degli standard strutturali e funzionali delle residenze sanitarie assistenziali per soggetti anziani non autosufficienti e disabili e l’istituzione dell’albo degli enti pubblici e privatiche intendono concorrere all’attività socio-sanitaria erogata presso le residenze sanitarieassistenziali, avviene con decreto del Presidente della Regione del 25 ottobre 1999. Tale decreto istituisce, presso l’Assessorato regionale della sanità, “l’albo degli enti pubblici e

privati che intendono concorrere alla gestione dell’attività socio-sanitaria erogata presso le RSA per anziani non autosufficienti e disabili”. Rinvia ad un successivo decreto dell’Assessore per lasanità, di concerto con l’Assessore per gli enti locali, la determinazione delle rette di degenza.

Le Residenze Sanitarie Assistenziali sono definite (allegato 1, riguardante i requisiti strutturali efunzionali della residenza sanitaria assistenziale per anziani non autosufficienti) come “strutture

extraospedaliere per anziani prevalentemente non autosufficienti e disabili non assistibili a

domicilio e richiedenti trattamenti continui, finalizzata a fornire accoglienza, prestazioni sanitarie,

assistenziali e di recupero funzionale e sociale”.Le R.S.A. sono strutture del servzio sanitario nazionale, di tipo extraospedaliero, che fanno partedella rete dei servizi territoriali di primo livello. La capacità ricettiva non deve essere inferiore a 20

p.l. e non superiore a 120 p.l. (eccezionalmente si può arrivare a 120 posti, con RSA articolate innuclei di 20).Devono essere situate in zone già urbanizzate integrate con il contesto preesistente, ben collegatemediante mezzi pubblici di trasporto.

Nello stesso allegato sono poi definite una serie di modalità assistenziali, linee operative e standard

dimensionali (mq.12 per una persona, mq.18 per due, mq.26 per tre, mq.32 per quattro). L’arearesidenziale dell’ospite è costituita da camere destinate a 1-2 posti letto fino ad un massimo di 4ospiti. Ogni stanza deve essere munita di bagno autonomo. I servizi igienici collegati alle camere, innumero minimo di uno ogni due camere, in rapporto comunque ad un numero massimo di quattroospiti. Vengono elencati successivamente tutti i servizi generali per l’intera struttura (Lavanderia estireria, cucina, deposito biancheria ecc..).

Il decreto del Presidente della Regione siciliana dell’11 maggio 2000, allegato A, parte II,stabilisce anche un requisito fondamentale per legittimare il ricovero nella RSA: occorre chel’anziano si trovi in condizione di non autonomia abitativo-sociale o sanitaria terapeutica. Inoltre leRSA devono essere strettamente integrate con gli altri servizi territoriali del distretto e con le

divisioni di lungodegenza e di geriatria o di post acuti di altra tipologia.

Nel decreto dell’Assessore alla Sanità del 07 agosto 2002 è determinato il numero dei posti letto ele rette in RSA per anziani non autosufficienti.

Nell’art.1 vi è una scheda dove si trovano, per ogni capoluogo, il numero dei posti letto per disabilimessi a disposizione, per es. ad Agrigento i posti letto per anziani non autosufficienti(ultrasessantacinquenni) sono 180 i posti per disabili 60; Caltanissetta i p.l. per anziani nonautosufficienti sono 100 per disabili 40, ecc…All’art.3 viene stabilita la retta pro-capite per ogni giorno di effettiva residenza dei soggetti aventidiritto (ai sensi del D.P.Reg. 25-10-1999), comprendente di tutti gli oneri conseguenti allaresidenzialità.



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Modulo da postiletto

A carico del FondoSanitario Regionale

A carico dell’utente Retta RSA in euro

40 79,49 30,47 109,96

60 78,18 23,58 101,76

80 76,56 17,34 93,90

120 75,87 11,45 87,33

La maggiorazione della retta prevista per il modulo da 20 posti letto per i pazienti affetti da morbodi Alzheimer è di € 56,46 pro die nella considerazione che la struttura è tenuta ad avere altri 10addetti all’assistenza (art.4).

Nel caso che l’ospite non sia in grado di far fronte in tutto o in parte alla quota di diaria a suocarico, i familiari tenuti all’obbligo degli alimenti ai sensi dell’art.433 del codice civile, dovrannocontribuire al pagamento della diaria stessa in base alla propria capacità economica, che deve essereaccertata nella procedura di ammissione. E se la quota della diaria non può essere in tutto o in parte

posta a carico dell’utente o dei suoi familiari, sarà il comune di residenza a provvedere a

corrispondere un contributo integrativo fino a copertura della diaria stessa. Per gli ospiti invalidicivili beneficiari dell’assegno di accompagnamento sono tenuti alla corresponsione alla RSAdell’intera quota dell’assegno. Solo i percettori della pensione sociale e senza ulteriori redditi da

patrimonio sono esonerati dal concorso alla retta. Comunque viene stabilito che all’ospite siaconservata una quota di pensione o di reddito pari a €.129,11 (art.9).

Con decreto dell’Assessore per la Sanità del 18-02-2003 vengono emanate alcune modifiche ed

integrazioni al decreto dell’agosto 2002, ed in particolare si vuole determinare la retta pro capite per il modulo base da 20 posti letto.

Stabilito che il personale da adibire sia il seguente:Medico specialista responsabile TP 1

Medico specialista collaboratore (18 ore) 1 Assistente sociale (20 ore) 1 Animatore (20ore) 1

Tecnici della riabilitazione riferiti alle patologie assistite 2

Addetti assistenza 6 Infermieri professionali di cui 1 con funzioni di coordin. 3

Assistente amministrativo 1Custode centralinista, portierato 1

Ausiliari per i servizi generali 1

Cuoco 1 Addetto cucina 1

Addetto alla manutenzione impianti 1

TOTALE 22

Stabilita dunque l’organizzazione del personale e rilevato che la retta comprende una quota acarico del fondo sanitario regionale e una quota a carico dell’utente, ecco come nel modulo a 20

posti è distribuita: a carico del Fondo sanitario Regionale €. 90,75, a carico dell’utente €.50,63.La retta della residenza sanitaria è di €. 141,37.Ravvisando poi la necessità di riesaminare la problematica relativa alla programmazione dei

posti letto per le RSA per anziani e disabili, e ritenendo opportuno apportare alcune modificheed integrazioni al dec. Ass. del 17-06-2002, n°890, è emanato un ulteriore decreto

dell’Assessore il 17-04-2003, artt.9-10 dove sono esposte inoltre direttive per l’accreditamentoistituzionale delle strutture sanitarie nella regione siciliana.

Date post:	15-Jul-2015
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AGENAS - Assistenza re e Residenziale Nelle Normative Regionali

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