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RELAZIONE D’INCHIESTA INCIDENTE occorso all’aeromobile Tecnam P92 Echo S marche di identificazione I-6430, in località Calatabiano (CT), 11 settembre 2018
RELAZIONE D’INCHIESTA
INCIDENTE
occorso all’aeromobile
Tecnam P92 Echo S marche di identificazione I-6430,
in località Calatabiano (CT),
11 settembre 2018
I
INDICE
INDICE I
OBIETTIVO DELL’INCHIESTA DI SICUREZZA III
GLOSSARIO IV
PREMESSA V
CAPITOLO I - INFORMAZIONI SUI FATTI 01
1. GENERALITÀ 01
1.1. STORIA DEL VOLO 01
1.2. LESIONI RIPORTATE DALLE PERSONE 01
1.3. DANNI RIPORTATI DALL’AEROMOBILE 01
1.4. ALTRI DANNI 01
1.5. INFORMAZIONI RELATIVE AL PILOTA 01
1.6. INFORMAZIONI SULL’AEROMOBILE 02
1.6.1. Informazioni generali 02
1.6.2. Informazioni specifiche 03
1.6.3. Informazioni supplementari 05
1.7. INFORMAZIONI METEOROLOGICHE 15
1.8. ASSISTENZA ALLA NAVIGAZIONE 15
1.9. COMUNICAZIONI 15
1.10. INFORMAZIONI SULL’AVIOSUPERFICIE 15
1.11. REGISTRATORI DI VOLO 16
1.12. INFORMAZIONI SUL RELITTO E SUL LUOGO DI IMPATTO 16
1.12.1. Luogo dell’incidente 16
1.12.2. Tracce al suolo e distribuzione dei rottami 16
1.12.3. Esame del relitto 17
1.12.4. Dinamica di impatto 20
1.12.5. Avarie connesse con l’evento 20
1.13. INFORMAZIONI DI NATURA MEDICA E PATOLOGICA 20
1.14. INCENDIO 20
1.15. ASPETTI RELATIVI ALLA SOPRAVVIVENZA 20
1.16. PROVE E RICERCHE EFFETTUATE 20
1.16.1. Investigazione sul motore BRP-Rotax 912 S/N 6778787 20
1.16.2. Investigazione sulle tubazioni del sistema lubrificante BRP-Rotax 912 S/N 6778787 25
II
1.17. INFORMAZIONI ORGANIZZATIVE E GESTIONALI 30
1.18. INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI 30
1.18.1. Telecamere di sorveglianza 30
1.18.2. Dichiarazioni testimoniali 36
1.18.3. Profili normativi 38
1.18.4. Procedure Normali Tecnam P92 Echo S 40
1.18.5. Differenza tra le procedure di emergenza P92 Echo S (VDS) e P92-JS (certificato) 40
1.19. TECNICHE DI INDAGINE UTILI O EFFICACI 42
CAPITOLO II - ANALISI 43
2. GENERALITÀ 43
2.1. MANUTENZIONE DEGLI APPARECCHI VDS 43
2.2. FATTORE TECNICO NELLA MANUTENZIONE 44
2.3. FATTORE AMBIENTALE 46
2.4. CONDOTTA DELLE OPERAZIONI DI VOLO E FATTORE UMANO 46
2.4.1. Procedure a terra e prova motore 46
2.4.2. Corsa di decollo 47
2.4.3. Gestione dell’emergenza 48
2.5. CRITICITÀ EVIDENZIATA DAL SERBATOIO DELL’IMPIANTO LUBRIFICANTE
DELLA VERSIONE CERTIFICATA 49
CAPITOLO III - CONCLUSIONI 50
3. GENERALITÀ 50
3.1. EVIDENZE 50
3.2. CAUSE 53
CAPITOLO IV - RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA 54
4. RACCOMANDAZIONI 54
4.1. RACCOMANDAZIONE ANSV-5/1280-18/1/A/20 54
4.2. RACCOMANDAZIONE ANSV-6/1280-18/2/A/20 54
4.3 RACCOMANDAZIONE ANSV-7/1280-18/3/A/20 55
APPENDICE 57
III
OBIETTIVO DELL’INCHIESTA DI SICUREZZA
L’Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (ANSV), istituita con il decreto legislativo 25
febbraio 1999 n. 66, si identifica con l’autorità investigativa per la sicurezza dell’aviazione civile
dello Stato italiano, di cui all’art. 4 del regolamento UE n. 996/2010 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 20 ottobre 2010. Essa conduce, in modo indipendente, le inchieste di sicurezza.
Ogni incidente e ogni inconveniente grave occorso ad un aeromobile dell’aviazione civile è
sottoposto ad inchiesta di sicurezza, nei limiti previsti dal combinato disposto di cui ai paragrafi 1, 4
e 5 dell’art. 5 del regolamento UE n. 996/2010.
Per inchiesta di sicurezza si intende un insieme di operazioni comprendente la raccolta e l’analisi
dei dati, l’elaborazione delle conclusioni, la determinazione della causa e/o di fattori concorrenti e,
ove opportuno, la formulazione di raccomandazioni di sicurezza.
L’unico obiettivo dell’inchiesta di sicurezza consiste nel prevenire futuri incidenti e
inconvenienti, non nell’attribuire colpe o responsabilità (art. 1, paragrafo 1, regolamento UE
n. 996/2010). Essa, conseguentemente, è condotta indipendentemente e separatamente da
inchieste (come ad esempio quella dell’autorità giudiziaria) finalizzate all’accertamento di
colpe o responsabilità.
L’inchiesta di sicurezza è condotta in conformità con quanto previsto dall’Allegato 13 alla
Convenzione relativa all’aviazione civile internazionale (stipulata a Chicago il 7 dicembre 1944,
approvata e resa esecutiva in Italia con il decreto legislativo 6 marzo 1948 n. 616, ratificato con la
legge 17 aprile 1956 n. 561) e dal regolamento UE n. 996/2010.
Ogni inchiesta di sicurezza si conclude con una relazione redatta in forma appropriata al tipo e alla
gravità dell’incidente o dell’inconveniente grave. Essa può contenere, ove opportuno,
raccomandazioni di sicurezza, che consistono in una proposta formulata a fini di prevenzione.
Una raccomandazione di sicurezza non costituisce, di per sé, una presunzione di colpa o
un’attribuzione di responsabilità per un incidente, un inconveniente grave o un inconveniente
(art. 17, paragrafo 3, regolamento UE n. 996/2010).
La relazione garantisce l’anonimato di coloro che siano stati coinvolti nell’incidente o
nell’inconveniente grave (art. 16, paragrafo 2, regolamento UE n. 996/2010).
IV
GLOSSARIO
ANSV: Agenzia nazionale per la sicurezza del volo.
CG: centro di gravità.
CVR: Cockpit Voice Recorder, registratore delle comunicazioni, delle voci e dei rumori in cabina di
pilotaggio.
DC: Direct Current, corrente continua.
EASA: European Union Aviation Safety Agency, Agenzia dell’Unione europea per la sicurezza aerea.
ENAC: Ente nazionale per l’aviazione civile.
FDR: Flight Data Recorder, registratore di dati di volo.
FT: Foot (piede), unità di misura, 1 ft = 0,3048 metri.
HPA: Hectopascal, unità di misura della pressione pari a circa un millesimo di atmosfera.
ICAO/OACI: International Civil Aviation Organization, Organizzazione dell’aviazione civile
internazionale.
IRMT: Independent Rotax Maintenance Technician.
ISA: International Standard Atmosphere.
KT: Knot (nodo), unità di misura, miglio nautico (1852 metri) per ora.
MML: Maintenance Manual Line.
MTOW: Maximum Take Off Weight, peso massimo al decollo.
NM: Nautical Miles, miglia nautiche (1 nm = 1852 metri).
OAT: Outside Air Temperature, temperatura aria esterna.
RPM: giri al minuto.
RWY: Runway, pista.
SI: Service Instruction.
S/N: Serial Number.
TESTATA: termine per identificare la parte iniziale di una pista.
TBO: Time Between Overhaul, intervallo di tempo fra due successive revisioni: in genere è espresso in
termini calendariali, di ore/cicli di volo o di funzionamento dello specifico particolare.
TOD: Take-Off Distance (distanza totale dal punto di inizio della corsa di decollo al punto di
superamento di un ostacolo di 15 m di altezza).
TOR: Take-Off Roll o Run (distanza di decollo misurata dal punto di inizio della corsa al punto in cui
le ruote si staccano dal suolo).
UTC: Universal Time Coordinated, orario universale coordinato.
VDS: volo da diporto o sportivo.
VFR: Visual Flight Rules, regole del volo a vista.
VM: VDS munito di motore.
VVF: Vigili del fuoco.
V
PREMESSA
L’incidente è occorso il giorno 11 settembre 2018, alle ore 16.08’ UTC (18.08’ locali), in località
Calatabiano (CT), ed ha interessato l’aeromobile (apparecchio VDS) tipo Tecnam P92 Echo S
marche di identificazione I-6430.
Subito dopo il decollo, avvenuto per RWY 03, dall’aviosuperficie di Calatabiano, l’aeromobile
subiva una piantata motore. Iniziava quindi una virata a destra, seguita dalla perdita di controllo del
mezzo, che impattava il suolo a poca distanza dal limite dell’aviosuperficie. Il pilota ai comandi,
unico occupante, decedeva all’impatto.
L’ANSV è stata informata dell’incidente il giorno stesso dell’incidente ed ha effettuato il
sopralluogo operativo nei giorni 12 e 13 settembre 2018.
L’ANSV ha provveduto ad inviare la notifica dell’evento in questione, in accordo alla normativa
internazionale e UE in materia (Allegato 13 alla Convenzione relativa all’aviazione civile
internazionale, regolamento UE n. 996/2010), all’Austrian Civil Aviation Accident Investigation
Authority, in rappresentanza dello Stato di costruzione del motore dell’aeromobile. Quest’ultimo ha
provveduto ad accreditare un proprio rappresentante nell’inchiesta condotta dall’ANSV, che si è
avvalso della collaborazione di propri consulenti, così come previsto dalla sopra menzionata
normativa.
Tutti gli orari riportati nella presente relazione d’inchiesta, se non diversamente specificato, sono espressi in ora UTC
(Universal Time Coordinated, orario universale coordinato), che, alla data dell’evento, corrispondeva all’ora locale
meno due ore.
1
CAPITOLO I
INFORMAZIONI SUI FATTI
1. GENERALITÀ
Di seguito vengono illustrati gli elementi oggettivi raccolti nel corso dell’inchiesta di
sicurezza.
1.1. STORIA DEL VOLO
Il giorno 11 settembre 2018, alle 16.08’ UTC, subito dopo il decollo avvenuto per RWY 03,
dall’aviosuperficie di Calatabiano, l’aeromobile Tecnam P92 Echo S marche di
identificazione I-6430 subiva una piantata motore. Iniziava quindi una virata a destra,
seguita dalla perdita di controllo del mezzo, che impattava il suolo a poca distanza dal limite
dell’aviosuperficie. Il pilota ai comandi, unico occupante, decedeva all’impatto.
1.2. LESIONI RIPORTATE DALLE PERSONE
Pilota deceduto all’impatto.
1.3. DANNI RIPORTATI DALL’AEROMOBILE
Velivolo distrutto.
1.4. ALTRI DANNI
Nessuno.
1.5. INFORMAZIONI RELATIVE AL PILOTA
Generalità: femmina, 48 anni, nazionalità italiana.
Licenza: attestato idoneità condotta apparecchi VDS, in corso di
validità.
Abilitazioni in esercizio: abilitazione apparecchi VDS-VM, classe multi assi, categoria
biposto; radiotelefonia aeronautica in italiano.
Controllo medico: in corso di validità, obbligo di lenti correttive.
L’esperienza di volo del pilota è stata ricostruita sulla base di quanto registrato dal
proprietario dell’aeromobile in questione, che era stato suo istruttore e che, negli anni, aveva
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tenuto un registro della attività da questi svolta. Da quanto riferito, la parte più consistente
dell’attività era stata svolta proprio presso la aviosuperficie e sul tipo di velivolo coinvolti
nell’incidente, per un totale di circa 147 ore di volo. L’attività di scuola aveva avuto inizio
nel gennaio 2008, per un totale di 27 ore, effettuate in 56 voli, della durata di circa 30 minuti
ciascuno, fino al volo da solista, che aveva avuto luogo nel mese di gennaio 2009.
Sempre sulla base del registro tenuto dal suddetto proprietario, il pilota aveva svolto la
seguente attività:
2008: 25h 27’, in 51 voli;
2009: 25h 28’, in 59 voli;
2010: 18h 45’, in 41 voli:
2011: 13h 39’, in 27 voli;
2012: 11h 15’, in 20 voli;
2013: 11h 21’, in 21 voli;
2014: 09h 45’, in 19 voli;
2015: 09h 20’, in 17 voli;
2016: 11h 03’, in 16 voli;
2017: 07h 22’, in 13 voli;
2018: 03h 39’, in 08 voli.
L’ultima attività effettuata dal pilota, registrata dal proprietario, sul velivolo marche I-6430,
risulta svolta il 27 luglio 2018, con un volo della durata di 25 minuti.
1.6. INFORMAZIONI SULL’AEROMOBILE
1.6.1. Informazioni generali
Il P92 Echo S è un aereo biposto, monomotore, ad ala alta a pianta rettangolare, prodotto
dall’azienda Costruzioni aeronautiche Tecnam SpA e commercializzato in numerosi Paesi
del mondo. È dotato di carrello fisso triciclo e ruotino anteriore sterzante. Il Tecnam P92,
prodotto in vari modelli differenti, in Italia è presente sia nelle versioni certificate sia in
quella VDS. Il P92 Echo S rientra nella categoria degli apparecchi VDS (si tratta, quindi, di
un aeromobile non certificato).
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Foto 1: l’apparecchio VDS I-6430 (foto tratta dal certificato di identificazione).
Il modello di velivolo coinvolto nell’incidente è motorizzato con propulsore BRP-Rotax tipo
912 ULS da 100 CV.
All’interno di ogni semiala è collocato un serbatoio carburante, dalla capacità di 45 l, per
una capacità totale di 90 l.
Il peso massimo al decollo riportato nel Manuale di volo è di 450 kg; il peso a vuoto è di
289 kg.
Per le velocità di stallo nelle differenti configurazioni si rimanda alla tabella riportata in
figura.
Figura 1: tabella delle velocità di stallo nelle differenti configurazioni ed angoli di bank (dal Manuale di volo).
1.6.2. Informazioni specifiche
Aeromobile.
Costruttore: Costruzioni aeronautiche Tecnam SpA.
Modello: P92 Echo S.
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Numero di costruzione: 571.
Anno di costruzione: 2001.
Marche di naz. e identificazione: I-6430.
Proprietario: persona fisica.
Ore totali: 3750 ore.
Ore da ultima ispezione: 30 luglio 2015 ultimo rinnovo della qualifica
apparecchio avanzato.
Ore da ultima manutenzione: 0 ore (motore); manutenzione effettuata prima del
volo (ispezione 100 ore).
Programma di manutenzione previsto: del costruttore (Tecnam per la cellula e BRP-Rotax
per il motore).
Conformità documentazione tecnica a normativa/direttive vigenti: sì (per il VDS basico).
L’aeromobile era stato dichiarato conforme all’allegato V (ala fissa tre assi) del dPR 9 luglio
2010 n. 133 dall’azienda costruttrice, in data 24 gennaio 2012, per la pratica di avanzamento
(VDS avanzato).
Il certificato di identificazione di apparecchio per il volo da diporto o sportivo riporta la data
14 febbraio 2012 per la qualifica VDS avanzato e la data del rinnovo per la dichiarazione di
manutenzione avanzato, avvenuta il 3 luglio 2015, con scadenza il 2 luglio 2018. Non risulta
presentata ulteriore documentazione di avvenuta manutenzione per il rinnovo della qualifica
avanzato dopo tale data, che pertanto, alla data dell’incidente, si doveva ritenere scaduta.
Motore.
Costruttore: BRP-Rotax.
Modello: 912 ULS 100 CV.
Numero di costruzione: S/N 6778787.
Anno di costruzione: 2011.
Data di installazione: 2011.
Ore totali: 1173.
Il motore BRP-Rotax 912 ULS ha quattro cilindri contrapposti e disposti orizzontalmente
con 1352 centimetri cubici di cilindrata complessiva a raffreddamento misto (testate
raffreddate a liquido, cilindri raffreddati ad aria). È dotato di doppio carburatore. Ha un
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riduttore di giri integrato con rapporto di riduzione pari a 2,4286 a 1 con torque dumper. Il
rapporto di compressione è pari a 10,3:1.
Eroga una potenza massima di 100 CV (73,5 kW) a 5800 giri, limitata ad un massimo di 5
minuti.
La versione ULS del motore non è certificata ed è installata su apparecchi VDS.
Dai dati riportati sul libretto dell’apparecchio ULM, il motore BRP-Rotax 912 ULS S/N
6778787 da 100 CV è stato installato a bordo dell’I-6430 in data 23 agosto 2011, quando il
velivolo aveva totalizzato 2577 ore di volo. Al momento dell’incidente il velivolo aveva
totalizzato 3750 ore di volo. Il motore aveva totalizzato quindi 1173 ore di funzionamento.
Il giorno dell’incidente, nelle ore precedenti il volo, il velivolo era stato sottoposto a
manutenzione periodica da parte del proprietario, con cambio di olio motore e filtro (100
ore).
Elica.
Costruttore: GT.
Modello/tipo: bipala.
Combustibile.
Tipo di combustibile autorizzato: Min. RON 90, EN228 Premium, EN228 Premium Plus,
AVGAS 100LL.
Tipo di combustibile utilizzato: benzina verde per autotrazione (EN228 Premium).
Distribuzione nei serbatoi di bordo: non noto. Entrambi i serbatoi sono stati rinvenuti
squarciati e vuoti. I rubinetti in cabina di pilotaggio erano entrambi aperti. Il proprietario del
velivolo ha dichiarato di averlo rifornito alcuni giorni prima, aggiungendo circa 60 l di
carburante e di avere consumato il carburante necessario per un volo alla volta della
aviosuperficie di Capo d’Orlando, nella giornata del sabato precedente. Dai calcoli
effettuati, il velivolo imbarcava verosimilmente circa 50 litri di benzina.
1.6.3. Informazioni supplementari
Carico e centraggio.
Il velivolo in questione ha un MTOW di 450 kg ed uno standard empty weight di 289 kg.
A bordo non era presente bagaglio; con la presenza di un solo occupante (donna) al posto di
pilotaggio e ipotizzando 50 litri di carburante imbarcato si può desumere un peso
complessivo al decollo non superiore ai 400 kg.
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Sulla base di quanto riportato nel Manuale di volo, si può ritenere che il velivolo fosse
all’interno dell’inviluppo di carico e centraggio previsto dal costruttore.
Prestazioni di decollo.
Dalla analisi delle performance di decollo, estrapolate dal Manuale di volo, risultano, con un
peso approssimato di 400 kg, flap 15°, pista asciutta/compatta/erba e condizioni ISA, le
seguenti distanze:
ground roll (TOR, ovvero la distanza di decollo misurata dal punto di inizio della
corsa al punto in cui le ruote si staccano dal suolo): 70 m;
distance (TOD, ovvero la distanza totale dal punto di inizio della corsa di decollo al
punto di superamento di un ostacolo di 15 m di altezza): 145 m.
Figura 2: tabella take-off performance (dal Manuale di volo).
Registrazione inefficienze o malfunzionamenti.
L’unica inefficienza nota al proprietario e comunicata nel corso della sua audizione da parte
dell’ANSV riguardava l’indicatore di carburante relativo al serbatoio destro, non
funzionante. In fase di investigazione sul relitto è stata infatti riscontrata la separazione
dell’elemento galleggiante dal braccetto per la trasmissione del livello, rinvenuto libero
all’interno del serbatoio.
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Foto 2: sistema per l’indicazione del livello carburante. Particolare del sensore destro non operativo rinvenuto con
galleggiante separato.
Accessori e impianti dell’aeromobile.
Il motore è dotato di un sistema di lubrificazione a carter secco con pompa dell’olio con
regolatore di pressione integrato. La circolazione dell’olio avviene grazie alla pompa
dell’olio, che aspira il lubrificante dal serbatoio; attraverso il radiatore il lubrificante giunge
alla pompa, che lo forza, attraverso il filtro, ai previsti punti di lubrificazione. L’olio, una
volta transitato attraverso i punti di lubrificazione, si raccoglie al fondo del carter motore e
viene forzato nuovamente nel serbatoio dai gas generati dai pistoni.
L’impianto è dotato di un sensore di pressione e di un sensore di temperatura dell’olio.
Figura 3: schema dell’impianto lubrificante BRP-Rotax 912 (tratto da BRP-Rotax MML).
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Il serbatoio dell’olio è parte del sistema motore ed è vincolato alla paratia parafiamma.
Presenta, sul coperchio, due orifizi filettati, ai quali si collegano le tubazioni di mandata e di
ritorno al e dal motore.
Figura 4: dettaglio degli elementi costituenti il serbatoio dell’olio (tratto da BRP-Rotax MML).
L’orifizio per l’innesto della tubazione di mandata al motore è indicato con la dicitura
“OUT”, mentre quello previsto per l’innesto della tubazione di ritorno dal motore è indicato
con la dicitura “IN”.
Figura 5: dettaglio del coperchio del serbatoio dell’olio e tubazioni di mandata e di ritorno (tratto da BRP-
Rotax MML).
All’orifizio di mandata (“OUT”), che è posizionato quasi verticalmente, corrisponde una
cannula, che permette di attingere l’olio dal serbatoio, mentre l’orifizio di ritorno, che è
decisamente inclinato, ne è privo.
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Figura 6: l’innesto “OUT” presenta una cannula che permette il pescaggio dell’olio dal serbatoio, mentre
l’innesto “IN” ne è privo (tratto da BRP-Rotax MML).
Foto 3: l’innesto “OUT” si presenta pressoché verticale, mentre l’innesto “IN” è inclinato.
Le tubazioni di mandata (“OUT”, che dal serbatoio si innesta sul radiatore e poi pompa
dell’olio) e la tubazione di ritorno (“IN”, che dal basamento del motore o carter ritorna al
serbatoio) sono di medesima foggia e colore e uguale è anche il passo dell’attacco.
Sistemi di allertamento: indicatori di pressione e temperatura dell’olio.
In cabina sono presenti l’indicatore analogico della pressione e della temperatura dell’olio di
lubrificazione motore, alimentati dall’impianto elettrico a 12 Volt DC.
In particolare, l’indicatore della pressione è posizionato alla estrema destra del pannello
strumenti.
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Figura 7: disposizione del pannello strumenti. Evidenziato, in rosso, l’indicatore della pressione dell’olio.
(tratto dal Manuale di volo).
Foto 4: indicatori di temperatura (a sinistra) e pressione olio motore (a destra) del velivolo I-6430.
Il normale valore di esercizio, con regime di rotazione superiore a 3500 RPM, è compreso
tra i 2.0 e 5.0 bar (arco verde). Il valore minimo, con regime di rotazione inferiore a 3500
RPM, è pari a 0,8 bar. Non è presente una spia indicante una condizione di bassa pressione
dell’impianto.
Documentazione tecnica motore 912 ULS.
Il TBO previsto per il S/N del motore 912 ULS in analisi, riportato nella documentazione
BRP-Rotax, è pari a 2000 ore di funzionamento o 15 anni, quale dei due si raggiunga prima.
La manutenzione ordinaria del motore è basata sullo schema riportato nella figura
successiva.
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Figura 8: prospetto intervalli manutenzione (tratto da BRP-Rotax MML).
L’ispezione 100 ore prevede, tra gli altri controlli, la sostituzione dell’olio motore e del
filtro.
L’ispezione 200 ore prevede, tra gli altri, il controllo del serbatoio dell’olio e l’eventuale
pulizia in presenza di contaminazione.
Figura 9: indicazione degli intervalli per gli interventi manutentivi. Per la sostituzione dell’olio e filtro, in caso
di utilizzo di benzina verde, l’intervallo è ogni 100 ore. La quarta colonna indica il riferimento alla sezione
specifica per la procedura applicabile (tratto da BRP-Rotax MML).
Tutta la manualistica tecnica BRP-Rotax è disponibile per la consultazione nel sito internet
del costruttore ed è in lingua inglese.
La manutenzione periodica del motore del velivolo coinvolto nell’incidente è specificata nel
BRP-Rotax Maintenance Manual (Line Maintenance) for Rotax Engine Types 912 Series
(MML).
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Per la tipologia di motore coinvolto nell’incidente (che utilizzava benzina verde) e secondo
la manualistica consultata, è previsto, come controllo in linea volo (line maintenance), il
cambio dell’olio e filtro ogni 100 ore (o ogni 12 mesi, quale dei due si raggiunga prima),
nonché il controllo della pulizia del serbatoio dell’olio ogni 200 ore.
È da evidenziare che, nel caso di cambio dell’olio, la procedura prevede che il drenaggio del
lubrificante esausto avvenga per il tramite del tappo a vite (che ha una frenatura a filo
metallico) posto nella parte inferiore del serbatoio.
Figura 10: procedura di cambio olio (tratto da BRP-Rotax MML).
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Per effettuare la pulizia del serbatoio dell’olio, la procedura prevede che il barilotto venga
rimosso, senza però disconnettere le tubazioni di mandata e di ritorno dal coperchio.
Figura 11: la procedura per la pulizia del serbatoio dell’olio riportata nel MML prevede la rimozione dello
stesso dopo avere rimosso il coperchio insieme alle tubazioni (tratto da BRP-Rotax MML).
Analizzando tutta la documentazione tecnica di riferimento applicabile allo specifico
motore, anche questa consultabile nel sito internet del costruttore inserendone il numero di
serie, si è potuto rilevare come, nel tempo, siano state reiterate dal costruttore delle SI a
causa del verificarsi di ripetute problematiche, riferibili alla mancata aderenza/applicazione
delle procedure definite nei manuali di pertinenza.
La BRP-Rotax SI avente per oggetto “Lubrication system for all Rotax engine type 912
(series) and 914 (series)”, Rotax SI-912-005 (per il 912) e SI-914-007 (per il 914), del
febbraio 2000, riporta quanto segue: «Increasingly, improper installation of the lubrication
system on engines of the type 912 and 914 has been reported responsible for engine damage.
For this reason all the people involved in the design and building of aircraft as well as
owners and users of aircraft powered by a Rotax engine 912 or 914 are requested to observe
all the instructions in the Operator’s Manual, especially the Service Information regarding
the lubrication system.».
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Tra le possibili cause di danno al motore per mancata lubrificazione vengono citate, tra le
altre, l’incorretta installazione delle tubazioni di mandata e di ritorno dell’olio tra motore e
serbatoio.
La BRP-Rotax SI avente per oggetto “Oil Change for Rotax engine type 912 i, 912 and 914
(series)”, SI-912 i-005, SI-912-010R4, SI-914-011R4, del 2 ottobre 2012, riporta, nelle
motivazioni della pubblicazione, quanto segue: «Field experience indicates that procedures
in the current Operator’s Manual and also in the Maintenance Manuals are not being
followed. Therefore the manufacture wants to reiterate the important steps of oil changes
provide some additional and helpful information regarding the oil change on ROTAX
engine type 912 i, 912 and 914 (Series).».
Infine, la BRP-Rotax SI, avente per oggetto “Purging of lubrication system for Rotax Engine
Type 912 i, 915 i, 912 and 914 (Series)”, SI-912 i-004R1, SI-915 i-003, SI-912-018R2, SI-
914-020R2, del 16 aprile 2018, nell’illustrare la procedura di “purging”1 per l’operazione di
ripristino del sistema evidenzia (NOTICE): «Ensure that the suction oil line (1) and oil
return line(s) (2) are connected to the proper fittings on the oil tank. If the oil lines from the
engine to the oil tank are incorrectly connected, severe engine damage may result.». Infine
evidenzia (WARNING): «Non-compliance can result in serious injuries or death! Carefully
check all lubrication system connections, lines and clamps for leaks and security.».
Da evidenziare, inoltre, che la procedura di “purging” viene richiesta «after lubrication
system opened and drained during maintenance work (e.g. removal of oil pump, oil cooler or
suction line)» e deve essere effettuata da personale autorizzato BRP-Rotax (iRMT).
Il predetto MML (Chapter 05-20-20, Scheduled Maintenance Checks. Introduction) riporta
quanto segue: «As the party primarily responsible for the maintenance and airworthiness of
the engine, the owner or user should only have the maintenance work carried out by
qualified engineers.».
L’Operators Manual for Rotax Engine type 912 series (OM-912, page 1-10) riporta quanto
segue: «Since special training, tools and equipment are required, engine servicing shall only
be performed by an authorized Rotax aircraft engine distributor or their independent service
center. BRP-Rotax requires that any service or maintenance work carried out and verified by
a technician that has a current iRMT rating.».
1 Spurgo dalla eventuale aria nell’impianto del sistema di lubrificazione, che prevede la disconnessione della linea di
ritorno dell’olio al serbatoio.
15
In ordine alle predette prescrizioni/indicazioni non vengono effettuate distinzioni tra la
versione certificata e quella non certificata del motore.
1.7. INFORMAZIONI METEOROLOGICHE
L’evento ha avuto luogo di giorno, in condizioni di ottima visibilità, vento debole e assenza
di fenomeni meteorologici. La temperatura era di 26 °C.
1.8. ASSISTENZA ALLA NAVIGAZIONE
Non pertinente.
1.9. COMUNICAZIONI
Non pertinente.
1.10. INFORMAZIONI SULL’AVIOSUPERFICIE
Le informazioni relative all’aviosuperficie sono consultabili nel sito web dell’ENAC,
sezione Avio-Eli-Idro superfici, sotto la voce “Calatabiano”, in provincia di Catania.
Sita in contrada San Biagio, ad una altitudine di 180 piedi, l’aviosuperficie si trova su di un
altopiano, in coordinate 37°48’01”N 15°13’40”E. La stessa ha una pista con pavimentazione
erbosa, lunga 480 m e larga 20 m. Tra le attività dichiarate figurano la “Turistica” ed il
VDS.
Foto 5: vista dell’aviosuperficie da Nord.
16
1.11. REGISTRATORI DI VOLO
La normativa vigente in materia non prevede l’installazione a bordo dell’aeromobile in
questione di apparati di registrazione dei parametri di volo (FDR) e delle voci/suoni in
cabina di pilotaggio (CVR).
1.12. INFORMAZIONI SUL RELITTO E SUL LUOGO DI IMPATTO
In questo paragrafo sono riportate le informazioni acquisite dall’esame del relitto e del luogo
dell’evento.
1.12.1. Luogo dell’incidente
Il velivolo è precipitato in punto di coordinate 37°48’07,2”N 15°13’54,3”E, altitudine 50
piedi, nei pressi dell’aviosuperficie di Calatabiano. La posizione ove è avvenuto l’impatto si
trova ai piedi del pendio che scende dalla aviosuperficie, 130 piedi circa più in basso rispetto
a quest’ultima ed a circa 200 m dalla medesima.
Foto 6: il luogo dell’incidente visto dal limite Nord dell’aviosuperficie.
1.12.2. Tracce al suolo e distribuzione dei rottami
Tutte le parti del velivolo sono state rinvenute in corrispondenza del punto di impatto e non
vi è stata dispersione di particolari in volo. Il punto dove ha avuto luogo l’impatto è
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caratterizzato dalla presenza di vegetazione spontanea, erba alta ed alberi a piccolo e medio
fusto. L’aeromobile si è arrestato poggiato alla prua ed ai bordi di attacco delle semiali, con
le due ruote del carrello principale infilate tra rami e radici.
Foto 7: il relitto ed il punto dell’incidente.
1.12.3. Esame del relitto
L’accesso al relitto per il sopralluogo operativo ha avuto luogo il giorno successivo a quello
dell’incidente. Il relitto, completo di tutte le sue componenti, risultava piegato di circa 60° a
destra, in prossimità del limite posteriore della cabina. La prua su cui era allineato il relitto,
considerando la sezione anteriore (la parte rimanente della cabina e la congiungente sul
gruppo elica), risulta indicativamente di 290°. I danni maggiori si registravano a carico della
prua dell’apparecchio, della parte anteriore della cabina e del bordo di attacco delle semiali.
Foto 8: vista frontale del relitto poggiato.
18
Foto 9: vista posteriore destra del relitto.
La semiala sinistra ed il castello motore con il ruotino anteriore risultavano distaccati dal
velivolo. Il carrello principale risultava ancora solidale alla fusoliera e non è stato interessato
direttamente dall’urto.
Fusoliera.
La parte posteriore della fusoliera ed i piani di coda risultavano meno danneggiati rispetto
alla parte anteriore del velivolo. Il troncone posteriore della fusoliera era piegato di circa 60°
verso destra rispetto all’asse longitudinale del velivolo.
Semiali e relative superfici mobili.
La due semiali risultavano inizialmente vincolate alla struttura e ruotate in avanti sull’asse
verticale. La semiala sinistra è stata poi separata dalla fusoliera dai VVF durante le
operazioni di soccorso. La semiala destra è stata invece separata in fase di rimozione del
relitto. Il flap della semiala destra era in posizione retratta, mentre quello della semiala
sinistra risultava piegato verso l’alto di oltre 90° rispetto alla normale posizione retratta.
Entrambe le semiali presentavano elevati danni al bordo di attacco ed i serbatoi erano
squarciati. Non si rinvenivano tracce di carburante all’interno.
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Foto 10: semiala sinistra nello stato di rinvenimento da parte dei primi soccorritori.
Cabina di pilotaggio e strumentazione di bordo.
L’abitacolo ed il pannello strumenti presentavano un elevato livello di danneggiamento. Il
conta ore indicava 3750,82 ore di funzionamento. Tutti gli strumenti analogici, che ancora
presentavano le lancette/indicatori, segnavano valori pari o inferiori a zero, ad eccezione
dell’anemometro, la cui lancetta era posizionata sul valore di 132 km/h. L’altimetro,
regolato su un valore di 1002 hPa, indicava 138 piedi.
Lo strumento della posizione dei flap non presentava più la barretta indicatrice. I rubinetti
del carburante risultavano aperti. La manetta di sinistra risultava al minimo e la manetta
centrale era piegata ed al minimo. Entrambi gli ignition switch erano in posizione “su”
(ON).
Impennaggi e relative superfici mobili.
La parte posteriore dell’apparecchio, impennaggi e piani di coda presentavano meno danni
rispetto alla parte anteriore. Lo stabilizzatore verticale, il timone di direzione e gli stabilatori
risultavano, al momento dell’incidente, in condizioni di normale utilizzo.
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Gruppo motopropulsore ed impianto combustibile.
Il motore esternamente non presentava danni, fatta eccezione per le ammaccature degli
accessori a seguito dell’impatto. L’elica bipala in legno presentava una pala integra e priva
di intaccature ed una spezzatasi in prossimità della radice come conseguenza dell’impatto,
indicazioni di un regime di rotazione minimo o nullo.
1.12.4. Dinamica di impatto
Le evidenze sul relitto riconducono ad un impatto con il terreno con velivolo fuori controllo,
ad alto angolo e velocità e in rotazione destrorsa di circa 260° rispetto alla prua originaria di
decollo. Ciò è comunque confermato dalle registrazioni video.
1.12.5. Avarie connesse con l’evento
La modalità di danneggiamento dell’elica è compatibile con una situazione di assenza di
trazione al momento dell’impatto.
1.13. INFORMAZIONI DI NATURA MEDICA E PATOLOGICA
Non sono emerse evidenze di natura medica e patologica che possano aver influito
sull’accadimento dell’evento.
1.14. INCENDIO
Non pertinente.
1.15. ASPETTI RELATIVI ALLA SOPRAVVIVENZA
Il pilota indossava le cinture di sicurezza. L’apparecchio non era dotato di paracadute
balistico.
1.16. PROVE E RICERCHE EFFETTUATE
1.16.1. Investigazione sul motore BRP-Rotax 912 S/N 6778787
L’investigazione sul motore, effettuata con il completo disassemblaggio dello stesso presso
una ditta certificata, ha consentito di accertare che esso presentava danni da urto, quali
carburatori staccati, filtri dell’aria schiacciati, radiatore liquido di raffreddamento deformato,
ma nelle sue parti fondamentali, esternamente, non risultava danneggiato. Il sistema di
21
accensione, comprensivo di accensione, cablaggi elettrici e cavi candele risultava integro.
Tutte le candele sono state in grado di generare scintille. I carburatori erano in buono stato.
Foto 11: il motore separato dal relitto in procinto di essere smontato per l’investigazione interna.
Le teste dei cilindri erano esternamente integre. Il riduttore dei giri non presentava danni
esterni. Gli ingranaggi del riduttore dei giri e dell’albero motore erano in condizioni di
normale funzionamento. La pompa meccanica carburante era intatta, in buono stato e
funzionante.
All’interno del carter motore, invece, sono stati ritrovati, in quantità, frammenti metallici
(scaglie e limature) di materiale riconducibile alle boccole di biella.
Anche il tappo magnetico ha trattenuto una quantità di particolato metallico molto superiore
alla norma.
Foto 12: particolato metallico su tappo magnetico.
22
Tuttavia, il filtro dell’olio, una volta aperto e srotolato è risultato perfettamente pulito.
Foto 13: filtro dell’olio dopo l’apertura.
È stata poi rimossa e smontata la pompa dell’olio, che non presentava anomalie: le superfici
non apparivano rigate e non denotavano la presenza di frammenti metallici che potessero
essere transitati attraverso la pompa stessa. La pervietà delle tubazioni è stata verificata
senza riscontrare anomalie.
Foto 14: pompa dell’olio.
Il pistone del cilindro anteriore sinistro (n. 2) presentava una rottura nella parte inferiore,
mentre al cilindro anteriore destro (n. 1) mancava parte del mantello inferiore.
23
Foto 15: pistone anteriore sinistro (n. 2). Rottura evidenziata dalla freccia rossa.
La parte mancante del cilindro è stata ritrovata all’interno del carter, ma senza segni di colpi
ricevuti dalle parti rotanti; pertanto è plausibile pensare che subito dopo la rottura il motore
si sia fermato.
Aprendo i semi-basamenti per poter accedere all’albero ed alle altre bielle, è apparsa
evidente la causa dei danni suddetti: la biella anteriore destra (n. 1) era infatti rotta,
fortemente deformata e surriscaldata; la boccola della testa di biella era scomparsa; lo
spinotto, che trattiene il pistone, risultava bloccato, come anche il primo segmento nella sua
cava; il perno dell’albero motore era bruciato e parzialmente fuso.
Foto 16 e 17: stato della biella anteriore destra.
Foto 18 e 19: stato dell’albero motore e del perno dell’albero corrispondente alla biella n. 1.
24
La biella successiva (cilindro n. 2) risultava parzialmente bloccata, mentre le altre due
risultavano libere, ma con eccessivo gioco. Si notava anche la scarsità di olio nel semi
basamento. Le bronzine tra il basamento e l’albero erano invece in normale stato di usura e
non hanno evidenziato segni di surriscaldamento.
È stato diviso l’albero motore per verificare lo stato della biella n. 2, la cui situazione è
risultata simile a quella della biella n. 1, anche se ad uno stadio meno avanzato di fusione.
Foto 20 e 21: stato dell’albero motore smontato e del perno dell’albero della biella n. 2.
La boccola della testa di biella, infatti, stava iniziando a fondere e si era parzialmente
trasferita sul diametro del perno dell’albero.
Foto 22: dettaglio della biella n. 2.
È stata verificata l’efficienza dei fori di lubrificazione tra il condotto interno dell’albero e le
boccole di biella e sono stati trovati liberi.
Sono stati smontati i carburatori e provate le candele senza trovare alcunché di anomalo.
Tutti gli indizi riconducevano ad una generalizzata mancanza di lubrificazione motivabile
con una totale assenza di circolazione dell’olio.
25
1.16.2 Investigazione sulle tubazioni del sistema lubrificante BRP-Rotax s/n 6778787
L’investigazione si era inizialmente orientata sulla ipotesi di una mancanza di carburante
come possibile causa della piantata del motore, in ragione della assenza di residui di
carburante all’interno dei serbatoi squarciati. Lo smontaggio del motore ha invece
evidenziato una fusione delle bronzine e di una biella in seguito ad una generalizzata
assenza di lubrificazione.
Le dichiarazioni testimoniali raccolte in sede successiva avevano poi contribuito ad
acclarare le modalità con cui l’intervento manutentivo era stato effettuato. Si era infatti
appurato che per l’effettuazione del cambio dell’olio il proprietario non si era limitato al
drenaggio dal tappo inferiore del serbatoio. Il serbatoio infatti era stato rimosso e poi
reinstallato, separando e rimontando le tubazioni di mandata e di ritorno dal coperchio del
serbatoio stesso.
È stato quindi effettuato un ulteriore sopralluogo sul relitto per un riesame delle tubazioni di
mandata e di ritorno e del serbatoio dell’olio, che erano stati rimossi dal motore, per
verificarne anche la pervietà. È stata inoltre rianalizzata per intero tutta la documentazione
fotografica con cui erano state registrate le procedure di separazione del motore dal relitto.
Tramite le foto effettuate in fase di rimozione del motore per la documentazione delle
operazioni è stato possibile osservare che la tubazione di ritorno dell’olio dal motore (BACK
FROM ENGINE, oil return line), unita alla coppa dell’olio presso la parte inferiore del
carter motore, fosse collegata all’attacco “OUT” del serbatoio dell’olio, ovvero al foro di
mandata dal serbatoio al motore.
La tubazione prevista per la mandata dell’olio (TO OIL PUMP, oil supply line), collegata al
radiatore dell’olio e, attraverso questo, alla pompa dell’olio, risultava invece essere collegata
all’attacco “IN” del serbatoio dell’olio, ovvero al foro di ritorno dell’olio dal motore al
serbatoio.
26
Foto 23: evidenziato con il cerchio rosso (sinistra) l’attacco previsto per la tubazione di ritorno dal basamento
motore (con indicazione “IN”, inclinato e non dotato di cannula di pescaggio). Evidenziato con il rettangolo
rosso (destra) l’attacco previsto per la tubazione di mandata al motore attraverso il radiatore e la pompa (con
indicazione “OUT”, pressoché verticale a cui corrisponde la cannula di pescaggio).
27
Foto 24: evidenziato con il cerchio rosso (in basso, a sinistra) l’attacco previsto per la tubazione di ritorno
(“IN”), al quale risulta invece impropriamente collegata la linea di mandata per il tramite del tubo proveniente
dal radiatore (l’attacco del tubo di mandata collegato al radiatore è indicato con il cerchio rosso in alto a
sinistra). Evidenziato con il rettangolo rosso (in basso, a destra) l’attacco previsto per la tubazione di mandata
al motore (“OUT”), al quale risulta invece impropriamente collegata la tubazione di ritorno proveniente dal
basamento del motore (l’attacco del tubo di ritorno collegato al basamento del motore è indicato con il
rettangolo rosso in alto a destra).
Per potere separare il motore, la tubazione proveniente dalla base del motore, collegata
impropriamente all’attacco “OUT” del serbatoio, è stata tagliata a pochi centimetri
dall’attacco dal basamento del motore. Il moncherino di tubazione con l’attacco metallico
del tubo (hose nipple) e la vite di collegamento sono rimasti attaccati al basamento del
motore.
28
Foto 25: per poter separare il motore, la tubazione collegata al basamento del motore è stata tagliata.
Sull’attacco del basamento è rimasto collegato il terminale metallico di collegamento e una piccola porzione di
tubazione (riquadro rosso).
Foto 26: per poter separare il motore la tubazione collegata al radiatore è stata scollegata svitando il bullone di
fissaggio.
29
Per la rimozione del motore, la tubazione proveniente dal radiatore, impropriamente
collegata all’attacco “IN” del serbatoio dell’olio, è stata separata, svitando la vite di
fissaggio del tubo al radiatore. L’hose nipple è rimasto quindi solidale alla tubazione. La vite
di fissaggio è stata nuovamente inserita nel radiatore.
Foto 27: per poter separare il motore la tubazione collegata al radiatore è stata scollegata, svitando il bullone di
fissaggio. Indicato dal cerchio rosso il punto di attacco al radiatore. La vite è stata parzialmente riposizionata
nella propria sede dopo la rimozione della tubazione.
Foto 28: il coperchio del serbatoio, con le tubazioni collegate. Indicata dal cerchio rosso in basso l’estremità
(hose nipple) separata dal radiatore. L’altra estremità del tubo previsto di mandata dell’olio al motore, indicata
dal cerchio rosso a destra, era impropriamente collegata all’attacco “IN” del coperchio del serbatoio, ovvero al
punto di attacco previsto per la linea di ritorno dell’olio dal motore. Indicata dal rettangolo rosso in alto la
tubazione tagliata in prossimità dell’estremità per la separazione, mancante del terminale metallico (hose
nipple) e di una porzione di tubo, rimasti vincolati al basamento del motore. Detta tubazione risulta collegata al
foro “OUT” del coperchio del serbatoio, cui corrisponde la cannula e che è il punto previsto per la mandata
dell’olio dal serbatoio al motore attraverso radiatore e pompa.
30
Per lo schema dell’impianto lubrificante BRP-Rotax 912 e per il dettaglio del coperchio del
serbatoio dell’olio, con le tubazioni di mandata e di ritorno, si rimanda, rispettivamente, alle
precedenti figure 3 e 5.
1.17. INFORMAZIONI ORGANIZZATIVE E GESTIONALI
In sede di audizione, il proprietario dell’apparecchio VDS I-6430 (pilota ed istruttore VDS)
ha dichiarato che, per un certo periodo, l’apparecchio era stato utilizzato per attività di
scuola presso l’aviosuperficie. A tale proposito erano state effettuate le pratiche previste per
il conseguimento e il mantenimento della qualifica di apparecchio avanzato. L’ultimo
rinnovo con dichiarazione di manutenzione per apparecchio avanzato aveva avuto luogo il 3
luglio 2015, con scadenza il 2 luglio 2018. Terminata l’esigenza di utilizzo scuola, la citata
qualifica di apparecchio avanzato non è stata rinnovata. L’ultimo intervento tecnico
effettuato da un manutentore autorizzato BRP-Rotax, con sostituzione olio, filtro, candele,
parabrezza, ruota libera, galleggianti carburatori, risaliva al 21 ottobre 2016.
1.18. INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI
1.18.1. Telecamere di sorveglianza
Presso gli hangar dell’aviosuperficie di Calatabiano sono presenti tre telecamere di
sorveglianza, due rivolte verso Sud ed una verso Nord. Le indicazione degli orari di
registrazione erano, al tempo in cui si è verificato l’evento, riferite all’ora solare e non
all’ora legale. Per chiarezza, nel corso della trattazione si farà comunque riferimento
all’orario UTC, corrispondente quindi all’orario riportato sulle registrazioni meno un’ora.
La telecamera orientata verso la testata Nord registra in buona qualità, mentre quelle verso
la testata Sud sono di qualità inferiore e con la vista sull’area adibita alla prova motore non
discriminabile, in quanto sfocata.
Queste hanno registrato i seguenti eventi significativi ai fini della ricostruzione
dell’accaduto.
Ore 12.16’20”: la telecamera puntata verso Nord registra l’arrivo del proprietario
dell’apparecchio presso l’aviosuperficie. Alle 12.18’ questi apre i portoni dell’hangar.
Ore 12.25’26”: l’apparecchio viene posizionato con la poppa fuori dall’hangar. La parte
anteriore (motore) dell’aeromobile e le operazioni compiute all’interno dell’hangar non
risultano visibili dalla telecamera.
31
Foto 29: fermo immagine della telecamera di sorveglianza. L’apparecchio durante le operazioni di
manutenzione.
Ore 12.41’35”: l’apparecchio viene messo in moto dentro l’hangar: si registra infatti lo
spostamento del gas di scarico ed il flusso dell’elica. Il motore viene spento poco dopo.
Ore 15.00’18”: l’apparecchio viene nuovamente messo momentaneamente in moto dentro
l’hangar.
Ore 15.43’39”: l’apparecchio viene spostato fuori dall’hangar ancora solo parzialmente. La
prua rimane all’interno.
Foto 30: L’apparecchio durante le operazioni di manutenzione.
32
Ore 15.51’39”: l’apparecchio viene spinto fuori dall’hangar e posizionato sul piazzale.
Ore 15.52’25”: il proprietario apre lo sportello sinistro ed avvia il motore senza mai salire a
bordo. L’apparecchio rimane in moto al minimo di fronte l’hangar per 7’ e 5”.
Foto 31: L’apparecchio prossimo alla messa in moto per il riscaldamento dopo la manutenzione.
Ore 15.58’30”: la telecamera registra l’arrivo del pilota presso l’aviosuperficie. Questi
attraversa il piazzale ed alle 15.59’05” raggiunge il proprietario, che è di fronte all’aereo,
per un breve saluto.
Ore 15.59’30”: il proprietario, sempre senza salire sul velivolo, ma semplicemente aprendo
lo sportello sinistro, spegne il motore.
Foto 32: all’arrivo del pilota il motore viene spento dal proprietario.
Ore 15.59’35”: il pilota si avvicina all’aereo frontalmente e sale a bordo.
33
Ore 16.01’47”: il pilota mette in moto.
Foto 33: la fase di messa in moto per effettuare il successivo rullaggio.
Ore 16.02’20”: trascorsi 33” dall’avviamento del motore, inizia il rullaggio verso la testata
per decollo RWY 03.
Foto 34: la fase iniziale del rullaggio.
La telecamera, come detto, non permette di discriminare ciò che avviene presso la testata
Sud; pertanto non è stato possibile osservare la fase della prova motore.
Ore 16.06’30”: inizia la corsa di decollo. La rotazione avviene alle 16.06’41”, dopo una
corsa al suolo di circa 230 m.
34
Foto 35: la fase della rotazione vista da Nord.
Foto 36: la fase del decollo vista da Sud.
Foto 37: ricostruzione della lunghezza del decollo (su supporto Google Earth).
35
Ore 16.06’45”: il velivolo transita al traverso del gazebo bianco posto a 320 m dalla testata
pista di decollo ad una altezza di circa 6 m.
Foto 38: ricostruzione della lunghezza del decollo sino al raggiungimento dei 6 m di altezza, al traverso del
gazebo (su supporto Google Earth).
La telecamera ha registrato che, alle 16.06’54”, 12 secondi circa dopo l’involo, il velivolo ha
smesso di salire ed ha iniziato una virata a destra, inizialmente livellata, poi in rapida discesa
in spirale picchiata destrorsa.
Foto 39: il velivolo in virata destra dopo la piantata motore.
36
Foto 40: il velivolo fuori controllo.
Alle 16.07’03” l’apparecchio scompare al di sotto del limite dell’aviosuperficie, che, come
detto in precedenza, è situata su un altopiano.
Foto 41: il velivolo fuori controllo.
1.18.2. Dichiarazioni testimoniali
Proprietario dell’apparecchio VDS.
Il proprietario dell’apparecchio VDS è stato ascoltato in due circostanze distinte.
37
La prima, il giorno successivo all’evento, al cui accadimento egli aveva personalmente
assistito. La seconda, per ragguagli inerenti all’attività manutentiva da lui effettuata il
pomeriggio dell’incidente e per ricostruire, con maggior precisione, la storia volativa del
pilota coinvolto. Quanto segue sintetizza, in sequenza logica, gli elementi emersi
nell’ambito dei due colloqui.
Il proprietario conosceva da oltre un decennio il pilota, del quale era stato istruttore in fase
di conseguimento dell’attestato VDS ed al quale, abitualmente, prestava il velivolo per
l’effettuazione di brevi voli locali. Il giorno dell’evento, martedì 11 settembre, il proprietario
aveva appunto prestato il velivolo al pilota, per l’effettuazione di un volo della durata
prevista di 30 minuti nelle zone limitrofe all’aviosuperficie di Calatabiano.
Quello stesso giorno il proprietario aveva effettuato attività di manutenzione sul velivolo,
segnatamente il cambio dell’olio e del filtro e la pulizia del serbatoio dell’olio e del
“gascooletor”; al termine di tali operazioni aveva portato fuori il velivolo dall’hangar per
una messa in moto di alcuni minuti, finalizzata a verificare l’assenza di perdite.
Nel dettaglio, il proprietario ha riferito di essere arrivato al campo volo in tarda mattinata.
Ha poi iniziato l’intervento di manutenzione sul motore del P92, finalizzato alla sostituzione
dell’olio, che ha avuto luogo posizionando l’apparecchio con la coda al di fuori dall’hangar
e la prua all’interno, rimuovendo la cappottatura del motore. Ha messo quindi in moto il
velivolo per alzare la temperatura dell’olio e dopo poco ha spento. Ha rimosso il tappo
dell’olio ed ha fatto fare circa 15 giri all’elica per permettere all’olio presente nel motore di
defluire nella boccia. Mediante l’impiego di due chiavi ha poi rimosso dal coperchio del
serbatoio i due tubi che, dal radiatore e dal motore, vanno allo stesso serbatoio. Ha quindi
liberato il serbatoio dalle fascette di fissaggio alla paratia parafiamma e lo ha rimosso dalla
sede per il completo svuotamento e smontaggio dei componenti interni, per una completa
pulizia interna.
I componenti interni del serbatoio ed il serbatoio sono stati lavati e soffiati con aria
compressa, quindi rimontati.
Successivamente, ha smontato e pulito la vaschetta del gascoolator. La vaschetta è stata
quindi rimontata. Il proprietario ha quindi messo in moto il velivolo per verificare l’assenza
di perdite. Notando una perdita di carburante dalla guarnizione (oring) del gascoolator ha
provveduto a smontare e rimontare la vaschetta, per posizionare correttamente la
guarnizione e risolvere l’inconveniente.
Per il montaggio della serbatoio dell’olio ha dichiarato di avere riposizionato in sede la
boccia, di avere stretto parzialmente le fascette di tenuta della stessa, di avere poi
38
posizionato il coperchio e mediante l’impiego di due chiavi collegato le tubazioni. Tale
operazione, peraltro, sarebbe stata fatta utilizzando come riferimento un P92 Echo
parcheggiato a poca distanza. Il proprietario ha riferito che l’intervento manutentivo era
durato all’incirca due ore.
Al termine delle predette operazioni, il velivolo veniva posizionato sul piazzale fuori
dall’hangar, in moto per circa un quarto d’ora, in attesa dell’arrivo del pilota, che avrebbe
poi effettuato il volo.
Il velivolo era stato rifornito il venerdì precedente ed il sabato il proprietario aveva fatto un
volo a Capo d’Orlando e ritorno.
Il pilota, giunto presso l’aviosuperficie, salutava il proprietario e poi saliva sul velivolo, che
metteva in moto. Rullava quindi in direzione Sud e si fermava a circa 100 m dalla testata
Sud per l’effettuazione delle prove motore. Terminati i controlli, il pilota si accingeva al
decollo per RWY 03.
Il proprietario, durante il decollo, era seduto di fronte ad un hangar in compagnia di un
conoscente (anche egli istruttore). Ha riportato di avere osservato un decollo ed una salita
meno performanti del consueto. Quindi ha sentito il motore piantare ed ha osservato
l’arresto dell’elica. Pochi secondi dopo ha visto la caduta della semiala destra del velivolo
ed ha udito l’impatto.
Testimonianza del pilota che si è avvicinato all’I-6430 durante le prove motore.
Un pilota, presente sull’aviosuperficie con il proprio apparecchio posizionato presso gli
hangar più vicini alla testata Sud, ha riportato di aver notato una fumosità anomala sul
velivolo I-6430 che stava effettuando la prova motore prima del decollo. Ha provato ad
avvisare il pilota via radio, ma questi non riceveva. Pertanto, ritenendo che questi avesse la
radio spenta, si è avvicinato fisicamente al velivolo attirando l’attenzione dell’occupante. Si
è sporto all’interno della cabina, chiedendo se fosse tutto regolare, ma non persistendo più la
fumata e non avendo ricevuto notizia di anomalie da parte del pilota, ritornava al proprio
aeroplano. Sporgendosi all’interno della cabina non ha comunque avuto modo di controllare
lo strumento della pressione dell’olio.
1.18.3. Profili normativi in tema di manutenzione degli apparecchi VDS
Dal momento che l’investigazione dell’evento ha preso anche in considerazione alcuni
aspetti correlati all’attività manutentiva effettuata sul velivolo, pare opportuno, in questa
sede, richiamare sinteticamente quanto previsto dalla normativa vigente.
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Il volo da diporto o sportivo (VDS) consiste nell’attività di volo svolta con apparecchi VDS
per scopi ricreativi, diportistici o sportivi, senza fini di lucro.
Sono apparecchi per il volo da diporto o sportivo quelli aventi le caratteristiche tecniche
contemplate dall’allegato alla legge 25 marzo 1985 n. 106. In attuazione alla legge testé
citata è stato emanato il decreto del Presidente della Repubblica 9 luglio 2010 n. 133
contenente il “Nuovo regolamento di attuazione della legge 25 marzo 1985, n. 106,
concernente la disciplina del volo da diporto o sportivo”. Tale regolamento distingue, in
particolare, tra: apparecchi VDS (quelli equipaggiati con motore); apparecchi avanzati (gli
apparecchi VDS che abbiano alcune specificità tecniche indicate espressamente dall’art. 8
del medesimo decreto del Presidente della Repubblica n. 133/2010); apparecchi per il volo
libero (deltaplani, parapendio, ovvero ogni altro mezzo privo di motore con decollo a piedi).
Al riguardo, va precisato che l’art. 743, comma 4, del codice della navigazione, così come
modificato dall’art. 8 del decreto legislativo 15 marzo 2006 n. 151, ha previsto che «Agli
apparecchi costruiti per il volo da diporto o sportivo, compresi nei limiti indicati
nell’allegato annesso alla legge 25 marzo 1985, n. 106, non si applicano le disposizioni del
libro primo della parte seconda del presente codice». In sintesi, questa tipologia di
aeromobili beneficia di una normativa speciale, molto semplificata.
Ciò premesso, l’art. 3 (Responsabilità per la condotta dei voli), commi 1 e 2, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 133/2010 pone genericamente in capo al pilota
dell’apparecchio VDS l’accertamento dell’efficienza dell’apparecchio VDS e degli
equipaggiamenti necessari per la tipologia di volo che intenda effettuare; infatti così recita:
«1. Il pilota responsabile dell’apparecchio VDS, nel rispetto della normativa vigente, delle
prescrizioni dell’ENAC, in materia di navigazione e traffico aereo, e di quelle del fornitore
di servizi del traffico aereo competente, prima dell’inizio ed in ogni fase del volo, è tenuto
ad accertarsi delle proprie condizioni psico-fisiche, delle condizioni meteorologiche,
dell’efficienza dell’apparecchio VDS e degli equipaggiamenti necessari per la tipologia di
volo che intende effettuare, adottando, sulla base del proprio addestramento e di ogni altra
circostanza di tempo e di luogo, tutte le misure idonee affinché il volo non pregiudichi la
propria incolumità e quella dei terzi. 2. Il pilota [omissis] è responsabile della condotta e
dell’utilizzo dell’apparecchio VDS dalla fase di approntamento del mezzo per
l’effettuazione del volo fino alla definitiva messa in sicurezza per la sosta. [omissis]».
Da sottolineare che per gli apparecchi VDS (quelli cioè basici, non avanzati, come nel caso
di specie) non esiste, a livello normativo, alcuna specifica disposizione in tema di
manutenzione, diversamente dagli apparecchi avanzati. Per questi ultimi, infatti, l’art. 8
40
(Apparecchi qualificati «Avanzati») del decreto del Presidente della Repubblica n. 133/2010
detta specifiche disposizioni, ponendo in capo al proprietario dell’apparecchio avanzato una
serie di obblighi in campo manutentivo. I commi 6 e 7 del citato art. 8 infatti così recitano:
«6. Il proprietario dell’apparecchio avanzato esegue le manutenzioni, previste dai manuali,
dell’apparecchio, del motore, dell’elica e degli equipaggiamenti inclusi quelli avionici
installati, annotando ogni intervento del manutentore sul libretto dell’apparecchio fornito
dall’Aero Club d’Italia. 7. Il proprietario dell’apparecchio avanzato trasmette all’Aero Club
d’Italia, con cadenza almeno triennale, una dichiarazione attestante la tipologia della
manutenzione eseguita e la sua conformità al programma di manutenzione previsto dai
manuali depositati. Il libretto dell’apparecchio è costantemente aggiornato dal proprietario
ed esibito a richiesta dell’autorità e non può essere portato in volo. [omissis].»
1.18.4 Procedure normali Tecnam P92 Echo S
Anche per il P92, come per tutti i velivoli, è previsto dal Manuale di volo, subito dopo
l’avviamento (Starting Engine), il controllo del corretto valore di pressione dell’olio motore.
Tale controllo va ripetuto anche prima delle prove motore precedenti il decollo (Holding).
Figura 12 e 13: a sinistra, procedura di avviamento motore; a destra, controlli pre-decollo (dal Manuale di
volo).
1.18.5. Differenza tra le procedure di emergenza P92 Echo S (VDS) e P92-JS (versione
certificata)
Confrontando le procedure di emergenza previste per la “engine failure immediately after
take-off” presenti, rispettivamente, nel Manuale di volo della versione certificata (P92-JS) e
in quello della versione non certificata (P92 Echo S, il cui manuale applicabile è intitolato
41
Flight Manual P92 Echo Classic) si nota una discrepanza. Infatti, per la versione certificata
è presente, al punto 1, l’indicazione della velocità all’aria da mantenere (60 KIAS), mentre
tale indicazione è assente per la versione non certificata.
Figura 14: procedura di emergenza nel caso di malfunzionamento motore subito dopo il decollo, estratta dal
Flight Manual del P92-JS (certificato).
Figura 15: procedura di emergenza nel caso di malfunzionamento motore subito dopo il decollo, estratta dal
Manuale di volo applicabile al P92 Echo S (VDS).
42
1.19. TECNICHE DI INDAGINE UTILI O EFFICACI
Non pertinente.
43
CAPITOLO II
ANALISI
2. GENERALITÀ
Di seguito vengono analizzati gli elementi oggettivi acquisiti nel corso dell’inchiesta,
descritti nel capitolo precedente.
L’obiettivo dell’analisi consiste nello stabilire un nesso logico tra le evidenze acquisite e le
conclusioni.
2.1. MANUTENZIONE DEGLI APPARECCHI VDS
Come già anticipato, per gli apparecchi VDS (quelli cioè basici, non avanzati, come nel caso
di specie) non esiste, a livello normativo, alcuna specifica disposizione in tema di
manutenzione, diversamente dagli apparecchi avanzati. Per questi ultimi, infatti, l’art. 8
(Apparecchi qualificati «Avanzati») del decreto del Presidente della Repubblica n. 133/2010
detta specifiche disposizioni, ponendo in capo al proprietario dell’apparecchio avanzato una
serie di obblighi in campo manutentivo.
Questa criticità normativa relativa agli apparecchi VDS (basici) fa sostanzialmente sì che la
manutenzione sugli apparecchi in questione possa essere fatta anche da soggetti non
qualificati, privi, cioè, delle competenze e delle attrezzature necessarie.
La predetta criticità è ancor più significativa se rapportata a quanto previsto dalla citata
manualistica BPR-Rotax relativa al motore, che sostanzialmente richiede che gli interventi
sul propulsore vengano effettuati esclusivamente da tecnici qualificati, dotati di adeguate
attrezzature.
Al riguardo, pare opportuno richiamare quanto già evidenziato precedentemente.
Il citato MML (Chapter 05-20-20, Scheduled Maintenance Checks. Introduction) riporta,
infatti, quanto segue: «As the party primarily responsible for the maintenance and
airworthiness of the engine, the owner or user should only have the maintenance work
carried out by qualified engineers.».
L’Operators Manual for Rotax Engine type 912 series (OM-912, page 1-10) riporta, altresì,
quanto segue: «Since special training, tools and equipment are required, engine servicing
shall only be performed by an authorized Rotax aircraft engine distributor or their
44
independent service center. BRP-Rotax requires that any service or maintenance work
carried out and verified by a technician that has a current iRMT rating.».
In sintesi, la normativa vigente in Italia non richiede specificatamente che la manutenzione
sugli apparecchi VDS (basici) venga effettuata da personale qualificato e adeguatamente
attrezzato, limitandosi ad attribuire genericamente ogni incombenza in capo al pilota; per
contro, certe manualistiche, nel caso di specie quella della BRP-Rotax, richiedono che le
operazioni manutentive sul propulsore vengano effettuate esclusivamente da personale
Rotax autorizzato e quindi qualificato.
L’assenza di disposizioni normative che prescrivano, anche nel caso di apparecchi VDS
(basici) l’effettuazione delle manutenzioni da soggetti autorizzati e di documentazione che
ne attesti la corretta effettuazione, rappresenta una criticità sotto il profilo della sicurezza del
volo.
In tale contesto pare peraltro altamente improbabile che un pilota, che abbia esclusivamente
conoscenze di tipo operativo, possa garantire l’assoluta efficienza di un apparecchio VDS e
dei relativi equipaggiamenti, specie se si tratti di impianti non direttamente ispezionabili
attraverso le normali procedure prevolo.
2.2. FATTORE TECNICO NELLA MANUTENZIONE
Il motore è stato sottoposto prima del volo a manutenzione periodica 100 ore. Questa è stata
effettuata dal proprietario, non in possesso della qualifica tecnica di manutentore
aeronautico. Nel corso della manutenzione è stato sostituito l’olio motore e sono stati
smontati il serbatoio dell’olio ed il gascoolator per effettuarne la pulizia. Dalle evidenze
acquisite e dagli approfondimenti condotti sarebbe emerso che nel rimontare il serbatoio
dell’olio siano state accidentalmente invertite le tubazioni di mandata e di ritorno dell’olio
lubrificante. Ciò ha causato la totale assenza di lubrificazione del motore. Il motore ha girato
in assenza di lubrificazione per un totale di oltre 12 minuti: per 7 minuti e 5 secondi al
minimo a terra dopo una accensione effettuata dal proprietario al termine della
manutenzione e quindi per oltre 5 minuti (di cui almeno per 30 secondi al massimo dei giri)
da quando il pilota ha messo in moto per andare in volo.
La piantata motore è avvenuta verosimilmente 12 secondi circa dopo l’involo, per fusione
delle bronzine e rottura per fusione della testa di biella del cilindro n. 1.
45
L’inversione delle tubazioni e la conseguente rottura del motore, che ha funzionato per un
certo periodo in assenza di lubrificazione, sarebbe ragionevolmente imputabile alla
effettuazione di una inadeguata manutenzione, alla quale avrebbero contribuito i seguenti
fattori.
La non aderenza alle procedure riportate nel MML, che per lo smontaggio,
finalizzato alla pulizia del serbatoio dell’olio, non prevedono lo smontaggio delle
tubazioni di mandata e di ritorno dell’olio dal coperchio del serbatoio, ma solamente
la rimozione del coperchio in solido con le tubazioni.
La mancata consultazione della documentazione tecnica per la corretta
interpretazione della configurazione dell’impianto.
La mancata verifica del corretto valore di pressione dell’olio dopo la messa in moto
effettuata dal proprietario di fronte all’hangar per fare girare il motore al minimo,
prevista dalle procedure normali del Manuale di volo. Il costruttore del motore ha
confermato infatti all’ANSV che, in condizione di inversione delle tubazioni di
mandata e di ritorno dell’olio, l’indicazione della pressione dell’olio è pari a zero.
La mancanza di qualifica tecnica di tipo aeronautico da parte del soggetto che ha
effettuato la manutenzione.
Potrebbero inoltre avere contribuito i seguenti fattori.
Il coperchio del serbatoio dell’olio con le scritte “IN” e “OUT”, che possono
generare confusione nella interpretazione dei corretti punti di fissaggio, a seconda
che si faccia riferimento al serbatoio o al motore e caratterizzato dalla compatibilità
di fissaggio del singolo punto di attacco con entrambe le tubazioni.
La perdita di carburante notata dal proprietario dopo la pulizia ed il rimontaggio del
gascoolator, che lo ha costretto a smontare e rimontare nuovamente il particolare per
risolvere il problema, distraendo così la sua attenzione dalla necessaria cura da
rivolgere all’installazione delle tubazioni dell’olio ed alla verifica del valore di
pressione dell’impianto dopo la messa in moto.
La mancata attenzione a quanto riportato:
nella BRP-Rotax SI “Lubrication system for all Rotax engine type 912
(series) and 914 (series)”, Rotax SI-912-005 e SI-914-007 del febbraio 2000,
avente per oggetto le problematiche derivanti dalla mancata aderenza a
46
quanto riportato nella manualistica del motore a proposito del sistema di
lubrificazione;
nella BRP-Rotax SI “Oil Change for Rotax engine type 912 i, 912 and 914
(series)”, SI-912 i-005, SI-912-010R4, SI-914-011R4, del 2 ottobre 2012, che
ha reiterato le raccomandazioni già formulate con la SI precedente.
2.3. FATTORE AMBIENTALE
Le condizioni meteorologiche erano idonee alla effettuazione del volo, con visibilità
ottimale, assenza di nubi e vento debole.
Il terreno circostante l’area dell’evento, in particolare sulla direttrice di volo successiva al
decollo, caratterizzato dalla presenza di ostacoli e dalla assenza di evidenti superfici libere
da alberi e manufatti, potrebbe avere indotto il pilota a tentare un rientro sull’aviosuperficie,
senza disporre però della quota sufficiente per l’effettuazione, in sicurezza, della manovra di
inversione.
2.4. CONDOTTA DELLE OPERAZIONI DI VOLO E FATTORE
UMANO
2.4.1. Procedure a terra e prova motore
Le registrazioni video della telecamera di sorveglianza orientata sul punto di parcheggio del
velivolo coinvolto nell’incidente ha permesso di appurare che le procedure a terra sono state
effettuate dal pilota in maniera molto affrettata. Dal momento in cui il pilota è arrivato a
quando ha messo in moto il velivolo sono trascorsi, infatti, poco più di due minuti: il pilota è
salito a bordo immediatamente e non è stato infatti effettuato il giro dei controlli all’esterno
dell’apparecchio, previsto dal Manuale di volo nelle procedure normali prevolo e che
probabilmente il pilota aveva considerato già effettuato dal proprietario, che aveva
precedentemente effettuato la messa in moto per fare girare il motore dopo la manutenzione.
Anche le procedure successive alla messa in moto sono state oltremodo rapide e limitate al
solo avviamento del motore: dalla messa in moto al rullaggio per dirigere alla testata Sud
sono trascorsi infatti appena 33 secondi. Da sottolineare che i controlli successivi alla messa
in moto prevedono, tra gli altri, il controllo dell’indicatore della pressione dell’olio; dalle
immagini estrapolabili dalla telecamera parrebbe evincersi che il pilota non abbia prestato la
dovuta attenzione all’osservazione della pressione dell’olio, il cui strumento è collocato in
alto, a destra, del pannello strumenti.
47
Le fasi della prova motore non sono state registrate dalle telecamere, ma dal momento in cui
il pilota ha messo in moto il velivolo al decollo sono trascorsi meno di 5 minuti, comprensivi
del rullaggio per dirigere alla testata Sud dell’aviosuperficie.
In fase di prova motore è stata notata una anomalia da parte di un altro pilota, riferita ad una
certa fumosità proveniente dallo scarico. Questi, stando alle sue dichiarazioni, avrebbe
avvisato il pilota; quest’ultimo, non persistendo più la fumosità in questione, avrebbe però
proseguito con le operazioni.
In ogni caso, anche in fase di prova motore pre-decollo è previsto, dal Manuale di volo, il
controllo delle indicazioni della pressione dell’olio; alla luce di quanto affermato dal
costruttore del motore, un’attenta osservazione del relativo strumento avrebbe dovuto far
emergere l’esistenza della criticità che ha innescato l’incidente.
2.4.2. Corsa di decollo
Il decollo è avvenuto per RWY 03. La corsa al suolo è stata computata in 258 m, distanza
parecchio superiore alla distanze di ground roll (70 m) e distance (145 m) computate tramite
le tabelle di prestazioni per il decollo da Manuale di volo, anche considerando la OAT
superiore alla ISA. Tale degrado delle prestazioni in fase di corsa di decollo potrebbe essere
imputabile alla avaria nell’imminenza della completa manifestazione e troverebbe ulteriore
conferma nel raffronto delle traiettorie di salita con un velivolo del medesimo tipo decollato
precedentemente.
Foto 42 e 43: il decollo dell’I-6430.
Foto 44 e 45: il decollo di un velivolo del medesimo tipo decollato precedentemente.
48
2.4.3. Gestione della emergenza
Appena involatosi dalla aviosuperficie, che è posta su un altopiano, il pilota si è trovato di
fronte la piana di Fiumefreddo, che è caratterizzata dalla presenza di un terreno irregolare,
con presenza di alberi, abitazioni ed ostacoli di vario genere
L’avaria è sopraggiunta ad una altezza sull’aviosuperficie stimabile intorno ai 120 piedi,
corrispondenti a circa 250 piedi di altezza rispetto alla superficie della piana di Fiumefreddo.
La quota raggiunta non era quindi sufficiente per potere effettuare un rientro al campo.
La virata a destra con un assetto di volo livellato dopo la piantata motore, registrata dalle
immagini delle telecamere di sorveglianza, potrebbe verosimilmente indicare l’intenzione
del pilota di dirigere verso l’aviosuperficie, senza però disporre della quota, e quindi della
energia potenziale, per poterla raggiungere.
Nel tentativo di mantenere un profilo di volo tale da consentire il raggiungimento della
aviosuperficie, il pilota avrebbe causato un rapido decadimento della velocità, che unito
all’inclinazione alare, avrebbe causato l’aumento di angolo di attacco fino al raggiungimento
dello stallo, con conseguente caduta d’ala ed ingresso in vite.
Da sottolineare il fatto che il Manuale di volo del P92 Echo S (cui è applicabile il manuale
intitolato Flight Manual P92 Echo Classic) non riporta, al primo punto della procedura
“engine failure immediately after take-off”, l’indicazione di mantenere un adeguato assetto
di planata o una velocità corrispondente.
Nella condotta delle operazioni di volo sarebbero state quindi registrate due aree di criticità.
La prima è che il pilota del velivolo non si sarebbe avveduto, nelle due fasi distinte dei
controlli post avviamento (starting engine) e prima della prova motore (holding), della
assenza di pressione dell’impianto lubrificante, che avrebbe dovuto essere indicata dalla
strumentazione di bordo, comportando, conseguentemente, l’impossibilità di intraprendere il
volo. Il costruttore del motore infatti ha confermato che, in condizione di inversione delle
tubazioni di mandata e di ritorno dell’olio, l’indicazione della pressione dell’olio è pari a
zero.
La seconda è riferita alla gestione dell’emergenza, che come epilogo ha avuto una perdita di
controllo del velivolo a seguito di uno stallo aerodinamico, nel probabile tentativo di
rientrare sull’aviosuperficie di partenza senza avere la quota sufficiente.
49
2.5. CRITICITÀ EVIDENZIATA DAL SERBATOIO DELL’IMPIANTO
LUBRIFICANTE DELLA VERSIONE CERTIFICATA
La configurazione del sistema di lubrificazione della versione del motore presente su
aeromobili certificati (in particolare, su alcuni modelli Tecnam, tra cui il P92-JF) è analoga
alla versione non certificata ed il serbatoio, identico, presenta la medesima criticità citata
sopra.
In tale ambito, sebbene la manutenzione venga effettuata da personale certificato e che
quindi, per formazione, è portato ad effettuare le procedure in accordo alle pubblicazioni
applicabili, persiste tuttavia la possibilità di scambio delle tubazioni, nel caso si riveli
necessario lo smontaggio o la sostituzione dei vari componenti.
50
CAPITOLO III
CONCLUSIONI
3. GENERALITÀ
In questo capitolo sono riportati i fatti accertati nel corso dell’inchiesta e le cause
dell’evento.
3.1. EVIDENZE
- Le condizioni meteorologiche non presentavano criticità.
- Il pilota, unico occupante del velivolo, era in possesso dei necessari titoli aeronautici,
in corso di validità.
- Il pilota aveva effettuato circa 147 ore di volo sul velivolo coinvolto nell’incidente,
presso l’aviosuperficie di Calatabiano.
- Il velivolo era di base presso l’aviosuperficie di Calatabiano ed era di proprietà di
una persona fisica, che era stata istruttore del pilota coinvolto nell’incidente.
- Il velivolo rientrava nella categoria degli apparecchi per il volo da diporto o sportivo
(VDS) di cui alla legge n. 106/1985.
- Il velivolo era stato costruito nel 2001 ed aveva 3751 ore.
- Dopo il 2 luglio 2018 il velivolo in questione aveva perso la qualifica di apparecchio
avanzato, per cui era, a tutti gli effetti, un apparecchio VDS (basico).
- Il velivolo era all’interno dell’inviluppo di carico e centraggio previsto dal
costruttore.
- Il motore era un BRP-Rotax 912 ULS 100 CV, costruito il 13 luglio 2011 ed
installato il 23 agosto 2011. Aveva 1173 ore di funzionamento totali.
- Il velivolo era stato sottoposto a manutenzione periodica (100 ore) dal proprietario
nello stesso pomeriggio dell’incidente.
- Nel corso della manutenzione è stato effettuato il cambio dell’olio e filtro dell’olio
motore e smontaggio e rimontaggio del serbatoio dell’olio e del gascoolator per
effettuarne la pulizia.
- In fase di rimontaggio il proprietario ha riferito di avere notato una perdita dal
gascoolator e di aver proceduto al rimontaggio dello stesso, controllando l’assenza
di perdite.
51
- Dopo la manutenzione, l’apparecchio è stato spinto sul piazzale antistante l’hangar
ed è stato messo in moto dal proprietario senza salire a bordo e fatto girare al minimo
per oltre 7 minuti.
- In tale fase non risulterebbe che sia stata controllata dal proprietario l’indicazione
della pressione dell’olio.
- Durante tale fase il pilota coinvolto nell’incidente è arrivato presso l’aviosuperficie e
dopo un rapido colloquio con il proprietario è salito a bordo per effettuare il volo.
- Dopo la messa in moto, il pilota ha sostanzialmente iniziato immediatamente il
rullaggio.
- Nel corso della prova motore pre-decollo un pilota presente sull’aviosuperficie ha
osservato una fumosità dallo scarico. Dopo un vano tentativo di contatto radio, ha
fisicamente raggiunto l’I-6430 ed ha attirato l’attenzione del pilota a bordo,
chiedendo, stando a quello che lo stesso ha riferito, se fosse tutto a posto. Non
persistendo più la fumata e non avendo ricevuto notizia di anomalie da parte del
pilota dell’I-6430, ritornava al proprio aeroplano.
- La corsa di decollo avveniva per RWY 03 e risultava più lunga rispetto ai valori
computati per mezzo delle tabelle di prestazione.
- Dopo 12 secondi dall’involo avveniva la piantata motore.
- Il velivolo terminava di salire, iniziava una virata a destra, stallava e entrava in
spirale a destra, impattando il suolo con assetto fortemente picchiato.
- Il pilota è deceduto all’impatto.
- Al verificarsi dell’avaria il pilota aveva di fronte la piana di Fiumefreddo, che, però,
è caratterizzata dalla presenza di un terreno ondulato ed irregolare, con presenza di
alberi, abitazioni ed ostacoli di vario genere.
- L’avaria è avvenuta ad una altezza sull’aviosuperficie stimabile intorno ai 120 piedi,
insufficiente per potere tentare un rientro in sicurezza sulla medesima aviosuperficie.
- I controlli previsti dal Manuale di volo per le normali procedure post avviamento
(starting engine) e prima della prova motore (holding) prevedono, in due fasi
distinte, la verifica della pressione dell’olio motore indicata dallo strumento a bordo.
- Il costruttore del motore ha confermato che, in caso di inversione delle tubazioni di
mandata e di ritorno dell’olio, e quindi in assenza di circolazione dell’olio
lubrificante, il valore dell’indicazione della pressione dell’olio è pari a zero.
- Il disassemblaggio del motore ha evidenziato la fusione delle bronzine e la rottura in
seguito a fusione della testa di biella anteriore destra.
52
- L’avaria è riconducibile ad una generalizzata mancanza di lubrificazione dovuta alla
totale assenza di circolazione dell’olio.
- Le ulteriori verifiche effettuate hanno permesso di appurare che le tubazioni di
collegamento per mandata e ritorno dell’olio lubrificante tra motore e serbatoio
dell’olio sarebbero state invertite.
- Il motore ha funzionato in assenza di lubrificazione per un totale di oltre 12 minuti.
- La manutenzione è stata effettuata dal proprietario, non qualificato/certificato per tale
operazione e privo di licenza di manutentore aeronautico.
- L’inversione delle tubazioni sarebbe avvenuta in seguito allo smontaggio e
rimontaggio della boccia dell’olio, effettuata senza ottemperare alle istruzioni del
MML, che prevedono la rimozione del coperchio e non la separazione delle
tubazioni dal coperchio.
- Per gli apparecchi VDS (quelli cioè basici, non avanzati, come nel caso di specie)
non esiste, a livello normativo, alcuna specifica disposizione in tema di
manutenzione, diversamente dagli apparecchi avanzati. Per questi ultimi, infatti,
l’art. 8 (Apparecchi qualificati «Avanzati») del decreto del Presidente della
Repubblica n. 133/2010 detta specifiche disposizioni, ponendo in capo al
proprietario dell’apparecchio avanzato una serie di obblighi in campo manutentivo.
Questa criticità normativa relativa agli apparecchi VDS (basici) fa sostanzialmente sì
che la manutenzione sugli apparecchi in questione possa essere fatta anche da
soggetti non qualificati, privi, cioè, delle competenze e delle attrezzature necessarie.
- Il citato MML (Chapter 05-20-20, Scheduled Maintenance Checks. Introduction)
riporta quanto segue: «As the party primarily responsible for the maintenance and
airworthiness of the engine, the owner or user should only have the maintenance
work carried out by qualified engineers.».
- L’Operators Manual for Rotax Engine type 912 series (OM-912, page 1-10) riporta,
altresì, quanto segue: «Since special training, tools and equipment are required,
engine servicing shall only be performed by an authorized Rotax aircraft engine
distributor or their independent service center. BRP-Rotax requires that any service
or maintenance work carried out and verified by a technician that has a current iRMT
rating.».
- La predetta manualistica, nel formulare le citate indicazioni, non reca distinzioni tra
motori certificati o non certificati, ovvero installati su apparecchi VDS o su
aeromobili certificati.
53
- Gli attacchi degli orifizi di mandata (“OUT”) e di ritorno (“IN”) presenti sul
coperchio del serbatoio dell’olio installato sul motore in esame permettono di
collegare indiscriminatamente entrambe le tubazioni, che tra loro si presentano
identiche e sugli apparecchi analizzati entrambe provengono dal basso.
- La procedura di emergenza nel caso di “engine failure immediately after take off”,
presente nel Manuale di volo del Tecnam P92 Echo S (a cui è applicabile il manuale
intitolato Flight Manual P92 Echo Classic), non prevede, al primo punto,
l’indicazione di mantenere un adeguato assetto di planata o una velocità
corrispondente (prevista invece nel Manuale di volo del Tecnam P92-JS).
3.2. CAUSE
L’incidente è stato determinato dalla perdita di controllo in volo del velivolo da parte del
pilota, a seguito di uno stallo asimmetrico, verificatosi ad una quota tale da impedire allo
stesso pilota di recuperare il normale assetto di volo.
L’incidente è stato innescato dall’arresto del motore del velivolo, verificatosi subito dopo il
decollo. L’arresto del motore è stato causato da una totale assenza di lubrificazione, che,
dalle evidenze acquisite, sarebbe stata determinata dalla inversione accidentale delle
tubazioni di mandata e di ritorno del lubrificante, dopo una manutenzione periodica
effettuata da soggetto non in possesso di certificazione di manutentore aeronautico.
All’accadimento dell’incidente possono aver contribuito i seguenti fattori:
la limitata esperienza di volo del pilota;
la frettolosità con cui sono state condotte le operazioni di volo precedenti il decollo;
il fatto che il Manuale di volo del Tecnam P92 Echo S (a cui è applicabile il manuale
intitolato Flight Manual P92 Echo Classic) non indichi, al primo punto della
procedura “engine failure immediately after take off”, la necessità di mantenere un
adeguato assetto di planata o una velocità corrispondente (prevista invece nel
Manuale di volo del Tecnam P92-JS);
l’ambiguità delle scritte “IN” e “OUT” presenti sul coperchio del serbatoio dell’olio
del motore in esame, che possono generare confusione nella interpretazione dei
corretti punti di fissaggio, a seconda che si faccia riferimento al serbatoio o al
motore.
54
CAPITOLO IV
RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA
4. RACCOMANDAZIONI
Alla luce delle evidenze raccolte e delle analisi effettuate, l’ANSV ritiene necessario
emanare le seguenti raccomandazioni di sicurezza.
4.1. RACCOMANDAZIONE ANSV-5/1280-18/1/A/20
Tipo della raccomandazione: -.
Motivazione: per gli apparecchi VDS (quelli cioè basici, non avanzati) non esiste, a livello
normativo italiano, alcuna specifica disposizione in tema di manutenzione, diversamente
dagli apparecchi avanzati. Per questi ultimi, infatti, l’art. 8 (Apparecchi qualificati
«Avanzati») del decreto del Presidente della Repubblica n. 133/2010 detta specifiche
disposizioni, ponendo in capo al proprietario dell’apparecchio avanzato una serie di obblighi
in campo manutentivo. In sintesi, la normativa vigente in Italia non richiede
specificatamente che la manutenzione sugli apparecchi VDS (basici) venga effettuata da
personale qualificato e adeguatamente attrezzato, limitandosi ad attribuire genericamente
ogni incombenza in capo al pilota.
Destinatario: Ministero delle infrastrutture e dei trasporti.
Testo: l’ANSV raccomanda di procedere ad una estesa rivisitazione del decreto del
Presidente della Repubblica n. 133/2010, valutando la possibilità di prevedere, per gli
apparecchi VDS (basici, cioè non avanzati), norme simili a quelle previste in materia di
manutenzione per gli apparecchi avanzati, al fine di evitare che improprie o inadeguate
manutenzioni possano compromettere l’incolumità delle persone.
4.2. RACCOMANDAZIONE ANSV-6/1280-18/2/A/20
Tipo della raccomandazione: -.
Motivazione: il Manuale di volo del Tecnam P92 Echo S (a cui è applicabile il manuale
intitolato Flight Manual P92 Echo Classic) non indica, al primo punto della procedura
“engine failure immediately after take off”, la necessità di mantenere un adeguato assetto di
planata o una velocità corrispondente (prevista invece nel Manuale di volo del Tecnam P92-
JS); tale mancanza rappresenta una criticità sotto il profilo della sicurezza del volo, con
implicazioni anche sulla corretta formazione degli allievi piloti delle scuole di pilotaggio
55
VDS (alle quali sovrintende, in Italia, l’Aero Club d’Italia, in virtù di quanto contemplato
dall’art. 3 della legge n. 106/1985).
Destinatario: Aero Club d’Italia.
Testo: l’ANSV raccomanda di sensibilizzare la Costruzioni aeronautiche Tecnam SpA
affinché anche nel Manuale di volo del Tecnam P92 Echo S (a cui è applicabile il manuale
intitolato Flight Manual P92 Echo Classic) venga indicata, al primo punto della procedura
“engine failure immediately after take off”, la necessità di mantenere un adeguato assetto di
planata o una velocità corrispondente, come peraltro previsto nel Manuale di volo del
Tecnam P92-JS.
Si raccomanda, altresì, di richiamare l’attenzione degli istruttori delle scuole di pilotaggio
VDS affinché sensibilizzino gli allievi sulla necessità di mantenere, nel caso di piantata del
motore dopo il decollo, un adeguato assetto di planata o una velocità corrispondente.
4.3. RACCOMANDAZIONE ANSV-7/1280-18/3/A/20
Tipo della raccomandazione: -.
Motivazione: nel motore BRP-Rotax 912 ULS il coperchio del serbatoio dell’olio reca la
scritta “OUT” in corrispondenza dell’attacco del tubo di mandata al motore e la scritta “IN”
in corrispondenza dell’attacco del tubo di ritorno dal motore.
Queste scritte possono generare confusione nella interpretazione dei corretti punti di
fissaggio, a seconda che si faccia riferimento al serbatoio o al motore, con conseguente
possibilità di inversione, che può portare all’arresto del motore. Peraltro tale sistema è
caratterizzato dalla compatibilità di fissaggio del singolo punto di attacco con entrambe le
tubazioni. Tale criticità, riscontrata in un motore non certificato, è tuttavia presente anche in
alcune versioni certificate dello stesso motore.
Destinataria: EASA.
Testo: l’ANSV raccomanda di valutare l’introduzione, sui motori certificati del tipo BRP-
Rotax 912/serie e 914 e sui motori allestiti con la tipologia di serbatoio dell’olio installato
sul velivolo coinvolto nell’incidente, di una soluzione tecnica finalizzata ad evitare la
possibilità di una accidentale inversione delle tubazioni di mandata e di ritorno dell’olio
lubrificante, sensibilizzando, al contempo, gli operatori sul rischio di poter incappare in un
simile errore.
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In tale contesto ANSV chiede ad EASA di farsi tramite affinché sensibilizzi BRP-Rotax
sulla necessità di introdurre la auspicata soluzione tecnica anche sulle versioni non
certificate dei predetti propulsori.
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APPENDICE
In linea con quanto consentito dall’ordinamento internazionale e UE in materia di inchieste di
sicurezza (Allegato 13 alla Convenzione relativa all’aviazione civile internazionale, regolamento
UE n. 996/2010) l’Austrian Civil Aviation Accident Investigation Authority ha trasmesso commenti
alla bozza della relazione finale d’inchiesta predisposta dall’ANSV, che si riportano di seguito.
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COMMENTI TRASMESSI DALL’AUSTRIAN CIVIL AVIATION ACCIDENT INVESTIGATION AUTHORITY
