Vita Antonella Di Stefano

Direttore U.O.C. Pediatria e P.S. PediatricoA.O.E Cannizzaro - Catania

Alti flussi versus casco nelle Emergenze respiratorie

Percorso dell’assitenza respiratoria

Definizione di NIV

Le evidenze cliniche che l'utilizzo di assistenza e ventilazione noninvasiva siano utili in alcuni casi di insufficienza respiratoria acuta(IRA) sono ormai molteplici.

Pediatr Crit Care Med. 2015 Jun;16(5 Suppl 1):S102-10. doi: 10.1097/PCC.0000000000000437.Non invasive support and ventilation for pediatric acute respiratory

distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury

Consensus Conference

Essouri S1, Carroll C; Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group.

In quest'articolo Sandrine Essouri fa una revisione della letteratura

da cui emerge con forza che l'applicazione di metodiche non invasive respiratorie in pazienti pediatrici con IRA migliora gli

scambi gassosi e riduce il rischio di intubazione con conseguente

ventilazione meccanica invasiva. I casi di maggiore impego sono

quelli con forme moderate di IRA.

CPAP o Pressione positiva continua

La CPAP si basa sull’erogazione diuna pressione positiva continuaper l ’ intero ciclo respiratorio supaziente in respiro spontaneo.

Tutto questo consente:1. un progressivo reclutamento

alveolare con CFR2. successiva rimozione della CO23. grado di ossigenazione

direttamente proporzionale allapressione applicata

CPAP

Nel bambini si utilizzano generalmente pressioni di

4-8 cm H2O e se si utilizza un casco sono necessari

flussi elevati >30 l/min per evitare il rebreathing della

CO2

Modalità di settaggio

Device utilizzati in corso di NIV con CPAP

Cpap con il casco

NEO: 3 – 5 Kg. PED: 5 – 15 Kg.

Monitor

Parametri M. Nasale M. Facciale CASCO

Tollerabilità Maggiore Minore Maggiore

Adattabilità Maggiore Minore Sempre

Comun. verbale Possibile Impossibile Possibile

Espettorazione Possibile Impossibile Possibile

Ostruzione vie aeree

Impossibile Possibile Impossibile

Aereofagia Minore Maggiore Minore

Lesioni cutanee Frequenti Frequenti Assenti

A. Mattei SUN

Alti flussi

Buona accettabilità Migliora SatO2 Riduce lo score clinico

Riduce tasso di intubazione Riduce lavoro respiratorio Riduce frequenza respiratoria

Cambiamento drammatico nel supporto ventilatorio Riduzione tasso intubazione

Comparison of CPAP and HFNC in Management of Bronchiolitis in Infants and Young Children

Children (Basel). 2017 Apr; 4(4): 28. Published online 2017 Apr 20. doi: 10.3390/children4040028

Majken Bisgaard Pedersen and Signe Vahlkvist*Sari A. Acra, Academic Editor

Randomized Comparison of Helmet CPAP Versus High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Pediatric Respiratory DistressSee comment in PubMed Commons belowRespir Care. 2017 Aug;62(8):1036-1042. doi: 10.4187/respcare.05384. Epub 2017 May 9.

Respiratory DistressVitaliti G1, Vitaliti MC2, Finocchiaro MC3, Di Stefano VA3, Pavone P2, Matin

N4, Motamed-Gorji N4, Lubrano R5, Falsaperla R2.

CPAP era superiore a HFNC nella riduzione di RR e nell’aumento

della FiO2 nei bambini con bronchiolite. Più della metà dei bambini trattati con HFNC sono

stati modificati in trattamento CPAP. Non esistevano differenze

tra HFNC e CPAP in lunghezza del trattamento, lunghezza della

ricovero o trasferimento a PICU.

DISEGNO DELLO STUDIO

Studio prospettico osservazionale condotto su bambini con distress

respiratorio acuto (1-24 mesi)

Randomizzazione 1:1

Alti flussi Helmet CPAP

Disegno dello studio

Criteri di inclusione

Pazienti affetti da distress respiratorio acuto

Età tra 1-24 mesi Con ipossiemia

emodinamicamente stabile

Criteri di esclusione

Pazienti di età < 1 o > 24 mesi Con segni e/o sintomi di apnea

centrale e/o distress respiratorio cronico

Pazienti affetti da patologie cardiache cianogene

Pazienti affetti da ipossiemia emodinamicamente instabile

Pazienti che necessitano di ventilazione invasiva

Disegno dello studio

Sono stati arruolati:- 40 pazienti con distress respiratorio acuto- 19 controlli

Dei 20 pazienti arruolati:- 20 hanno eseguito Helmet CPAP- 20 hanno eseguito alti flussi

Caratteristiche demografiche dei pazienti inclusi nello studio

Metodiche di ventilazione assistita

Helmet CPAP

È stata applicata per una durata media di 9.7 ±7.82 h

E’ stata mantenuta una Pressione media di 4-7 cmH2O

Flusso di 30 lt/min FiO2 del 21%

Alti flussi

Sono stati applicati a 2l/Kg/m’ con FiO2sufficiente a mantenere laSatO2 tra 96-98%

RisultatiI pazienti ventilati

mediante Helmet CPAP hanno presentato una

riduzione statisticamente

significativa della PaCO2 ed un

miglioramento del ratio PaO2/FiO2, già dopo la prima ora di ventilazione

RisultatiI pazienti ventilati

mediante Alti flussi hanno presentato un

incremento statisticamente

significativo della SatO2, PaO2 ed un

miglioramento del ratio PaO2/FiO2, già dopo la prima ora di ventilazione

Risultati

Un migliore outcome è stato riscontrato nei pazienti ventilati mediante Helmet CPAP, in termini di:-Minore durata di ospedalizzazione-Minore necessità di uso di steroidi-Minore necessità di uso di salbutamolo-Minore necessità di uso di antibiotici-Minore necessità di reidratazione

Conclusioni dello studio

Il nostro studio è il primo studio in letteratura che paragona l’efficacia delle duemetodiche NIV sovra esposte

L’helmet CPAP si è dimostrata più efficace nella riduzione della PaCO2all’EGA, con possibile applicazione in prima linea nei distress respiratori acutiipercapnici

Gli alti flussi, invece, si sono dimostrati più efficaci nell’incremento della PaO2all’EGA

Solo un paziente, ventilato con alti flussi, ha necessitato successivamenteventilazione invasiva, per il peggioramento delle condizioni cliniche

L’outcome a lungo termine, eseguito a fine degenza, ha messo in evidenzauna migliore efficacia dell’helmet CPAP

Da alti flussi a Helmet-CPAP

Ringraziamenti

Grazie dell’attenzione!