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Analisi dell’assistenza nefrologica in Campania: luci e ombre. dott. Biagio R. Di Iorio Chairmen del Registro Campano dell’Uremia Società Italiana di Nefrologia
Analisi dell’assistenza nefrologica in Campania:
luci e ombre.
dott. Biagio R. Di Iorio
Chairmen del Registro Campano dell’Uremia
Società Italiana di Nefrologia
Introduzione
La possibilità di disporre di dati epidemiologici affidabili riferiti ad ampi territori per
comprendere i fenomeni legati alla distribuzione nello spazio e nel tempo delle malattie è
un requisito importante della moderna medicina, e i Registri di patologia sono strumenti in
grado di fornire dati epidemiologici specifici relativa ad una singola patologia o
trattamento. Il Registro di Dialisi e Trapianto rivolge la sua attenzione a tutti i pazienti
affetti da insufficienza renale cronica sottoposti a trattamento sostitutivo della funzione
renale. Esso ha una struttura federale, cioè ogni singola regione fornisce i dati relativi al
suo territorio (Conte F et al: Registro Italiano di Nefrologia e Trapianti: esperienza (Primo
report). Giorn Ital Nefrol 1998;15:5-10; Conte F et al: Registro Italiano Dialisi Trapianto:
Esperienza 1996-2001 Gior Ital Nefrol 2004;21:561-567)
Il Registro della Regione Campania (RRC) è nato nel 2000 (Di Iorio B et al: Registro
uremia: censimento regione Campania anno 2000. Dati preliminari Atti del 2° Congresso
Interregionale della sezione Campana-Siciliana della SIN, Avellino 14-15 settembre 2001,
Nefrologia 2, De Santo NG, Bellinghieri G, Li Vecchi M, Avella F, De Simone W, Eds,
Editoriale BIOS, pp 323-334), in ritardo rispetto ai Registri di altre regioni italiane, la sua
nascita è, però, coincisa proprio con la diffusione delle Linee Guida Italiane (Brancaccio D
et al: Linee guida per i trattamento dellìanemia nell’IRC. Giorn Ital di Nefrologia
1999;16:S41-S53; Cianciaruso B: Linee guida per la terapia conservativa dell’IRC. Giorn
Ital di Nefrologia 1999;16:S5-S14; Canavese C: Linee guida sull’osteodistrofia renale.
Giorn Ital di Nefrologia 2000;17:S1-S23), dopo quelle americane ed europee (NKF-K/DOQI
Clinical practice for anemia of CKD: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37:S182-S238;
Locatelli F, Alijama P, Barany P, et al: Revised European best practice guidelines for the
management of anemia in patients with CRF: Nephrol Dial Transplant 2004;19:S1-S47). Le
Linee Guida (LG) possono essere definite come “raccomandazioni di tipo clinico
(diagnostico o terapeutico) proposte attraverso un processo sistematico delle evidenze
scientifiche disponibili” (Manno C et al: I principi e I metodi della III edizione delle Linee
Guida della SIN (2005-2006). Giorn Ital di Nefrologia 2006;23:173-181). Esse hanno anche
l’ambizione di determinare un impatto positivo sulla pratica clinica (“best practice”) in
ambito diagnostico e terapeutico con conseguente miglioramento degli “outcomes”
clinici misurabili mediante specifici indicatori (sopravvivenza, morbilità, qualità di
vita, progressione del danno renale, ecc) in una popolazione di riferimento, che nel caso
specifico è rappresentata dai nefropatici italiani (Manno, ibidem).
La diffusione delle LG è perciò coincisa con attività cliniche rivolte al raggiungimento
dei target indicati attraverso percorsi ben definiti.
Ma i dati epidemiologici sono necessari soprattutto per poter una efficiente politica
sanitaria di previsione dei costi per una più efficace attribuzione delle risorse e degli impegni
sociali alla soluzione dei problemi reali, urgenti e necessari.
Già nel 1980 la Regione Piemonte dichiarò che “La dialisi costituisce il più pesante
sacrificio, economico ed organizzativo, che la società sia mai stata chiamata a pagare quale
prezzo di una sopravvivenza umana” (Regione Piemonte, DPR 23/1980).
Un così rilevante impegno economico rappresenta oggi un dato di riferimento per scelte
sanitarie ed organizzative.
Dati internazionali e nazionali hanno ormai sufficientemente sviscerato l’analisi dei
costi della dialisi fornendo dati oggettivi di valutazione. In Italia il costo medio anno del
paziente, a seconda del tipo di dialisi ha un valore tra 30-40 mila euro annui (40-60 milioni
delle vecchie lire) per l’extracorporea ospedaliera e tra 10-15 mila euro per la dialisi
peritoneale (a seconda della metodica manuale o di quella automatizzata) (Figura 1)
(Commissione SIN, Giornale Italiano di Nefrologia 1997).
Figura 1. Costi annui del trattamento sostitutivo dell’uremia:
EDO = emodialisi
HDF = emodiafiltrazione
AFB = biofiltrazione senza acetato
CAPD = dialisi peritoneale
0
50
100
150
200
250
300
EDO mb AFB CAPD
1. Descrizione demografica ed analisi dell’assistenza nefrologica attuale in Campania.
• Dati Demografici.
La Campania ha popolazione di 5.788.981 abitanti (dati ISTAT 2005), cioè circa il 10 % di quella
italiana, con un rapporto Maschi/Femmine di 0.93 (93 maschi ogni 100 donne). La distribuzione per
province e mostrata nella Figura 2.
Figura 2. popolazione Campana distinta per singola provincia
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
abitanti
AV BN CE NA SA
Un altro dato demografico rilevante, per le sue implicazioni sanitarie, è che l’Indice di
Vecchiaia (rapporto popolazione over sessantaquattrenne/popolazione under quindicenne)
nelle regioni del Sud è più alto soprattutto nelle zone interne (Figure 3),
Figura 3. Indice di vecchiaia nella regione Campania (dati ISTAT). I colori più scuri
indicano un indice di vecchiaia più alto.
e nelle province di Benevento ed Avellino è il più alto della Campania (Figura 4).
Figura 4. Indice di vecchiaia per provincia campana.
• Assistenza Dialitica
A fronte di una popolazione di circa 6 milioni di abitanti, in Campania vi sono circa 160
centri di dialisi, di cui 31 pubblici e 129 privati, con una disponibilità di posti rene di 275 per
milione di popolazione (pmp)
Figura 5. Percentuale di sedi di dialisi private nelle varie regioni italiane
La presenza di un privato così consistente rappresenta uno dei più alti in Italia, ma
consente anche una capacità di offerta dialitica notevole (Figura 6), rappresentando più del
57,15
104,83
113,81
61,1
85,57
40
70
100
NA AV BN CE SA
6
43 1314
4
9
5
3
2212
8
81
74
Percentuale di
sedi di dialisi
private in Italia
Assenza diCentri Privati
Assenza diCentri Privati
doppio della media nazionale.
Figura 6. Numeri di centri di dialisi per milione di popolazione.
Diversamente, invece, la disponibilità di posti letto nefrologici (in Unità Operative
specialistiche o in Dipartimenti) sono nettamente inferiori alla media nazionale (Figura 7).
Figura 7. Strutture pubbliche con posti letto di nefrologia (per milione di popolazione)
in Italia
26,6
24,9
21,7
15,4 15,113,9 13,9
13,3
10,59,6
8,2 8,2 8,1
6,7 6,6
5,4 5,1 5,1 4,73,9
11,3
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
campania
sicilia
molise
abruzzo
basilicata
sardegna
calabria
lazio
marche
puglia
liguria
v. d'aosta
umbria
toscanafriuli
piem
trento
lombardia
veneto
emilia
media
10,09,3
8,6 8,1
7,06,3
5,95,3 5,3
4,4 4,3 4,2 4,2 4,0 3,8 3,7 3,6 3,4 3,1 3,1
4,6
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
abruzzo
molise
marche
v. d'aosta
umbrialiguria
puglia
piemonte
toscanasicilia
veneto
sardegna
friuli v.g.
calabria laz
io
lombardia
campania
basilicataemilia
trentino a.a.
ITALIA
Tutto ciò può determinare una ridotta capacità assistenziale nefrologica in Campania
come mostrato dalle Figure 8-11 che analizzano il numero di ricoveri nefrologici annui
(standardizzati per milione di popolazione nelle varie regioni italiane (fig. 8), il valore Medio
di DRG (fig. 9), il numero di biopsie renali effettuati (fig. 10), il numero di IRA trattate (fig.
11) che sono i più bassi in Italia.
Figura 8. Ricoveri annui (per milione di popolazione) in Italia
Figura 9. Valore medio di DRG
3439
2652
2370 2334
1851 19111834 1769
1722 16891595 1572 1486 1436 13821378 1377 1334
1255
974
1800
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
puglia
marche
liguria
abruzzo
sardegnasicilia
calabria
toscana
lombardialazio
v. d'aosta
emilia
piemonte
veneto
friuli vg
basilicata
umbria
campania
molise
trentino aa
ITALIA
1,60 1,59 1,51 1,50 1,50 1,49 1,47 1,46 1,44 1,40 1,39 1,38 1,38 1,36 1,36 1,34 1,331,24 1,24
1,18
1,41
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
piemonte
sardegna
marche
trentino aa
umbria
lombardia
veneto
toscana
friuli vg
molise
sicilia
basilicatalazio
campania
v. d'aosta
emilia
calabria
abruzzopuglia
liguria
ITALIA
Figura 10. Numero di biopsie renali (per milione di popolazione)
Figura 11. Pazienti con Insufficienza Renale Acuta
166
132 131
115 114108 107 106
100 97
8480
64 6659 57
5040
31
19
99
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
toscana
liguria
lombardiaemilia
friuli vg
piemontepuglia
veneto
sardegna
marchelazio
umbria
calabria
sicilia
abruzzo
v. d'aosta
campania
basilicata
trentino aa
molise
ITALIA
364 363 356
330
286
260 258244
233 227
206 202 198 200
179
154 149 147 146 139
230
0
50
100
150
200
250
300
350
400
umbrialazio
veneto
friuli vg
puglia
liguria
abruzzo
v. d'aosta
emilia
piemonte
calabria
molise
marchesicilia
campania
lombardia
toscana
trentino aa
sardegna
basilicata
ITALIA
La presenza di un così basso numero di episodi di IRA e l’esecuzione di un numero così
basso di biopsie è fortemente influenzata non da una ridotta necessità, ma piuttosto dal
ridotto numero di centri nefrologici, nonostante un elevato numero di medici (figura 12) e
conseguentemente del basso rapporto pazienti/medici (figura 13).
Figura 12. Numeri di medici nelle varie regioni italiane (per milione di popolazione).
Figura 13. Rapporto pazienti/medici nelle varie regioni italiane (per milione di
popolazione).
114
99
91
80 7875 73
6357 57 55 53
49 49 4744 42
33 3328
64
0
20
40
60
80
100
120
campania
sicilia la
zio
calabria
sardegna
molise
puglia
abruzzo
marche
basilicata
umbria
liguriapiem
v. d'aosta
toscana
friuli vglomb
veneto
emilia
trentino aa
ITALIA
20 20
1716 16
1514 14 14
1313 13
12 1211
119
9 9
7
12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
trentino aaemilia
lomb
veneto
v. d'aosta
friuli vgpiem
toscana
umbria
liguria
basilicata
marche
puglia
abruzzo
molise
sardegnasicilia
calabrialazio
campania
ITALIA
La presenza di un privato così capillarmente diffuso, però, condiziona la possibilità di
un’assistenza nefrologica non specialistica (figura 14): la Campania presenta il 64 % di
specialisti nefrologi in dialisi, seguita dal Lazio (62 %) e dalla Sicilia (61 %).
Figura 14. Numero di specialisti nefrologi nelle singole regioni italiane (percento)
Inversamente al personale medico, quello infermieristico è in Campania rappresentato
in misura inferiore rispetto alle altre regioni italiane (figure 15 e 16).
Figura 15. Numeri di infermieri nelle varie regioni italiane (per milione di popolazione).
100 100 100 99 99 97 9796
93 93 93 93 91 90
83
76 75
6462 61
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
friuli vg
toscana
v. d'aosta
veneto
piemonte
emilia
sardegna
umbria
lombardia
liguria
abruzzo
trentino aa
basilicata
calabria
puglia
marche
molise
campania
lazio
sicilia
ITALIA
247 244
224
207 203 202 200192 190 189 184
180172 171 168 167 162 162
138 136
175
0
50
100
150
200
250
sardegna
umbria
molise
puglia
v. d'aosta
toscana
friuli vg
liguria
calabria
basilicata
piemonte
marche
trentino aa
emilialazio
lombardia
abruzzo
campania
veneto
sicilia
ITALIA
Figura 16. Rapporto pazienti/infermieri nelle varie regioni italiane (per milione di
popolazione).
• Prevalenza
Il numero di pazienti in trattamento dialitico, normalizzato pmp, in Campania è tra i più
alti in Italia (figura17)
Figura 17. Prevalenza dei pazienti nel 2004 (per singole regioni; per milione di
popolazione)
4,7 4,6 4,6
4,3 4,34,1 4,0
3,9 3,8 3,8 3,83,7 3,7 3,7 3,6
3,3 3,3 3,3 3,2 3,1
4,0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
campanialazio
abruzzolomb
puglia
marchesicilia
veneto
basilicata
v. d'aostapiem
emilia
liguria
calabria
molise
friuli vg
sardegna
toscana
trentino aa
umbria
ITALIA
915886
842 822 814781 781 768
742 731 729 721 713 699 694667 665 639
545 534
741
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000
sicilia
puglia
campania
sardegna
molise
v. d'aosta
lazio
umbria
abruzzo
marche
basilicata
lombardia
liguria
piemonte
calabria
friuli vg
toscana
emilia
trentino aa
veneto
ITALIA
r
Come nel resto della popolazione dialitica italiana, il numero di pazienti in dialisi è
aumentato nel corso degli anni anche in Campania in seguito ad un miglioramento della
tecnica di dialisi negli anni, ad un ridotta incidenza di mortalità, e in generale ad una
migliore assistenza dialitica (Figura 18).
Figura 18. Prevalenza in dialisi in Campania nel corso degli anni (per milione di
popolazione).
771
818
881
9911015
1040
500
600
700
800
900
1000
1100
2000 2001 2002 2003 2004 2005
• Incidenza
Il numero di pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico nel 2004 in Campania
sono stati 187 per milione di popolazione, tra i più alti in Italia (figura 19) e presentano un
andamento progressivo negli anni (figura 20).
Figura 19. Incidenza in dialisi in Campania nel corso degli anni (per milione di
popolazione).
Figura 20. Incidenza in dialisi in Campania nel corso degli anni (per milione di
popolazione).
199190 187 184 182 179 175 172 169 169
164 162155 150 149 147
143137 134 130
168
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
sicilia
liguria
campania
marche
friuli vg
lazio
abruzzo
puglia
lombardia
emilia
piemonte
umbria
v. d'aosta
sardegna
basilicata
toscana
molise
veneto
calabria
trentino aa
ITALIA
134
164 166160 162
184
100
150
200
2000 2001 2002 2003 2004 2005
È importante sottolineare che la prevalenza e l’incidenza dei pazienti in dialisi è
direttamente proporzionale alla percentuale di centri di dialisi privati, o anche, al ridotto
numero di centri pubblici e ad un’assente opera di prevenzione (di cui parlerò in seguito).
• Dialisi Peritoneale
Il numero di pazienti che sono in trattamento sostitutivo con Dialisi Peritoneale in
Campania sono solo circa 150 (inferiore al 3 % della popolazione dialitica, l’unica regione
che ci precede ).
Questo dato è nettamente inferiore al limite minimo del 10 % indicato dalla Società
Italiana di Nefrologia (figura 21).
Figura 21 . Pazienti in DP per milione di popolazione
19,519,318,8
17,416,8
16,0
14,513,8
11,5
9,4 9,1 8,9 8,6
7,0 6,7
4,84,2
3,42,7
1,4
10,3
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
liguria
abruzzo
v. d'aosta
veneto
marche
piemonte
lombardia
toscana
calabriapuglia
friuli vg
umbriaemilia
sardegna lazio
sicilia
molise
trentino aa
campania
basilicata
ITALIA
Anche questo aspetto è determinato dalla grossa presenza del privato (abilitato solo
all’emodialisi) e ad una miope programmazione regionale che ha disincentivato tale
trattamento sostitutivo. Eppure tutti gli studi disponibili in letteratura hanno dimostrato che
le due metodiche (emodialisi e dialisi peritoneale) hanno gli stessi effetti sulla sopravvivenza
dei pazienti. Ancora, il costo di un paziente in dialisi peritoneale e di circa 10-15 mila euro
annui (senza “oneri in apparenti” aggiunti come viaggio per e dal centro di dialisi, infermieri
dedicati, spazi ospedalieri, ricettazioni, ecc) a differenza della emodialisi che costa circa 30
mila euro anno e con una serie notevole di “oneri in apparenti”. È miope una regione, con il
debito sanitario della regione Campania spendere circa 180 milioni di euro (per l’emodialisi
di circa 6000 pazienti) e avere in trattamento con dialisi peritoneale solo 150 pazienti (il 2.5
% della popolazione dialitica). Il portare questo rapporto al 10 % significherebbe introdurre
un risparmio di circa 96 mila euro nella spesa sanitaria campana per il trattamento degli
uremici cronici. Tale cifra, sicuramente non enorme. Potrebbe essere usata per finanziare
progetti di prevenzione che introdurrebbero, considerando il risparmio di 1 anno di dialisi nel
10 % della popolazione uremica, di circa un milione e cinquecentomila euro annui (vedi
dopo).
È accertato da numerosissimi dati scientifici che i pazienti in dialisi sono sempre più
vecchi e con complicanze cliniche sempre più importanti. Inoltre è dimostrato che diventa
sempre più frequente l’incidenza di patologie croniche quali il diabete e l’ipertensione
arteriosa nel determinismo dell’IRC, con una riduzione relativa delle malattie glomerulari
primitive. Questo è stato da noi verificato anche nel meridione (Di Iorio et al. Giorn Ital di
Tecniche Nefrologiche e Dialitiche, 2002). Questi pazienti troverebbero una più idonea
collocazione in DP per la migliore stabilità cardiovascolare della metodica, rispetto
all’emodialisi, raggiungendo anche il duplice scopo di una terapia più “umanizzata” e meno
costosa.
2. Qualità della cura (efficienza)
La possibilità di disporre di dati epidemiologici affidabili riferiti ad ampi territori per
comprendere i fenomeni legati alla distribuzione nello spazio e nel tempo delle malattie è
un requisito importante della moderna medicina, e i Registri di patologia sono strumenti in
grado di fornire dati epidemiologici specifici relativa ad una singola patologia o
trattamento. Il Registro di Dialisi e Trapianto rivolge la sua attenzione a tutti i pazienti
affetti da insufficienza renale cronica sottoposti a trattamento sostitutivo della funzione
renale. Esso ha una struttura federale, cioè ogni singola regione fornisce i dati relativi al
suo territorio (Conte F, Salomone M, Baracca A, et al: Registro Italiano di Nefrologia e
Trapianti: esperienza (Primo report). Giorn Ital Nefrol 1998;15:5-10; Registro Italiano
Dialisi Trapianto: Esperienza 1996-2001 (Conte F …….Di Iorio B…..) GIN 2004;21:561-
567). Il Registro della Regione Campania (RRC) è nato nel 2000 (Di Iorio, et al: Registro
uremia: censimento regione Campania anno 2000. Dati preliminari. Atti del 2° Congresso
Interregionale della sezione Campana-Siciliana della SIN, Avellino 14-15 settembre 2001,
Nefrologia 2, De Santo NG, Bellinghieri G, Li Vecchi M, Avella F, De Simone W, Eds,
Editoriale BIOS, pp 323-334), in ritardo rispetto ai Registri di altre regioni italiane, la sua
nascita è, però, coincisa proprio con la diffusione delle Linee Guida Italiane (Brancaccio
D, Canavese C, Carozzi S, et al: Linee guida per i trattamento dellìanemia nell’IRC. Giorn
Ital di Nefrologia 1999;16:S41-S53; Cianciaruso B: Linee guida per la terapia
conservativa dell’IRC. Giorn Ital di Nefrologia 1999;16:S5-S14; Canavese C: Linee guida
sull’osteodistrofia renale. Giorn Ital di Nefrologia 2000;17:S1-S23), dopo quelle
americane ed europee (NKF-K/DOQI Clinical practice for anemia of CKD: update 2000.
Am J Kidney Dis 2001;37:S182-S238; Locatelli F, Alijama P, Barany P, et al: Revised
European best practice guidelines for the management of anemia in patients with CRF:
Nephrol Dial Transplant 2004;19:S1-S47). Le Linee Guida (LG) possono essere definite
come “raccomandazioni di tipo clinico (diagnostico o terapeutico) proposte attraverso un
processo sistematico delle evidenze scientifiche disponibili”. Esse hanno anche l’ambizione
di determinare un impatto positivo sulla pratica clinica (“best practice”) in ambito
diagnostico e terapeutico con conseguente miglioramento degli “outcomes” clinici
misurabili mediante specifici indicatori (sopravvivenza, morbilità, qualità di vita,
progressione del danno renale, ecc) in una popolazione di riferimento, che nel caso
specifico è rappresentata dai nefropatici italiani (Manno C, Strippoli GFM, Cianciaruso B,
et al: I principi e I metodi della III edizione delle Linee Guida della SIN (2005-2006).
Giorn Ital di Nefrologia 2006;23:173-181).
Dal 2001 il registro ha continuato la sua opera di censimento dei pazienti uremici in
Campania ove vi sono circa 160 centri di dialisi (di cui l’81.5 % privati). Le risposte negli
anni sono state in continuo decrescendo, sminuendo il valore epidemiologico di tale
strumento (figura 22).
Il Registro Campano dell’uremia è strutturato in modo da raccogliere dati di prevalenza
e di incidenza, età anagrafica e dialitica, livelli medi annui di emoglobinemia, uso
settimanale di Eritropietina (EPO), livelli medi annui di albuminemia, livelli medi annui di
calcemia e livelli medi annui di fosforemia (da cui e facile derivare il prodotto Ca x P).
Inoltre sono raccolte misure antropometriche (altezza e peso, da cui è facile derivare l’Indice
di Massa Corporea (IMC), giornate di degenza e fattori comorbidi rappresentati dal Charlson
Comorbidity Index (CCI).
Sono stati raccolti, in forma anonima, i dati di 3992 pazienti prevalenti nell’anno 2000
(al 31 dicembre), 3303 nel 2001, 3685 nel 2002, 3783 nel 2003 e 1496 nel 2004 (figura 23);
e di 688 pazienti incidenti nel 2000, 535 nel 2001, 603 nel 2002, 826 nel 2003 e 350 nel
2004 .
R isp o s te c e n tr iR is p o s te c en tr i
1 26
9 1
12 5
1 03
5 74 0
0
5 0
1 0 0
1 5 0
N°
N°
N°
N°
2 0 00 2 0 0 1 2 0 0 2 20 0 3 20 0 4 2 00 5
Da tali dati si evince che attualmente in Campania vi sono circa 6000 pazienti in dialisi.
Dati, questi, del tutto misconosciuti dalla Regione Campania che spende per dialisi circa 149
milioni di euro per anno. Quale politica sanitaria può elaborare una regione che non conosce
come spende una tale cifra? Eppure un numero non enorme di cittadini (0.08 % della
popolazione) spende una pro-capite di circa 20 volte la spesa di un paziente non nefropatico.
Figura 23. Pazienti in dialisi in Campania
Al di là di queste ombre, un’analisi compiuta recentemente ( Di Iorio B: Registro
Campano di dialisi extracorporea e peritoneale: confronto con i dati nazionali. Atti VII
Congresso Interregionale SIN, sezione Campano-Siciliana, Lipari 1-3 ottobre 2006,
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Cuzzolin Ed, Napoli 2006, 42-47) ha mostrato i seguenti
risultati.
Risultati
L’età media dei prevalenti è aumentata da 62.0±15.2 anni del 2000 a 65.2±15.9 anni del
2004. L’età media degli incidenti è aumentata da 63.0±15.8 anni del 2000 a 67.4±15.1 anni
del 2004. La figura 24 mostra l’aumento dei valori di Hb media negli anni di osservazione
(da 10.9±1.6 del 2000 a 11.4±1.3 del 2004, p<0.0001) e la riduzione della percentuale di
0
1 0 00
2 0 00
3 0 00
4 0 00
5 0 00
6 0 00
N°
N°
N°
N°
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 03 2 0 04 2 00 5
c e ns it i t eo r ic i
pazienti con Hb<11 g/dl nello stesso periodo nei pazienti prevalenti (da 40.3 % a 30.2 %,
p<0.0001).
Figura 24. Hb media nei prevalenti
La figura 25 mostra l’aumento dei valori di Hb media negli anni di osservazione (da
10.7±1.4 del 2000 a 11.1±1.2 del 2004, p<0.01) e la riduzione della percentuale di pazienti
con Hb<11 g/dl nello stesso periodo nei pazienti incidenti (da 48.2 % a 37.7 %, p<0.01).
Figura 25. Hb nei prevalenti
10
10,5
11
11,5
Hb (g/dl)
2000 2001 2002 2003 2004
* *
1 0
1 0 , 5
1 1
1 1 , 5
Hb (g/dl)
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4
Lo stesso avviene per l’Albumina media negli anni di osservazione (da 3.7±0.6 del
2000 a 3.89±0.8 del 2004, p<0.01) e la riduzione della percentuale di pazienti con Alb<3.5 g/
dl nello stesso periodo nei pazienti prevalenti (da 32 % a 12 %, p<0.0001).
Del resto se si valuta la mortalità nei pazienti in dialisi in Campania essa non è dissimile
da quella nazionale (figura 26).
Figura 26. Mortalità in dialisi nelle varie regioni italiane (da Andreucci, presidente
Fondazione Italiana del Rene (FIR)
Conclusioni
Il modello organizzativo Campano prevede un numero di centri di dialisi maggiore che
nel resto d’Italia (quasi una dialisi di quartiere) con una presenza di privato che eccede il
numero delle altre regioni italiane.
Nonostante ciò l’analisi dei dati del registro Campano mostra come negli anni 2000-
2004 sia migliorato il target per l’anemia, la malnutrizione e la fosforemia in accordo con le
Linee Guida.
È possibile affermare che il Registro di dialisi può essere di utilità per la verifica della
qualità delle prestazioni dialitiche.
MORTALITA ’ DEI PAZIENTI IN DIALISI
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
%
12,9
ITALIA
16,5
trentino aa
15,9
marche
16,3
emilia
15,0
liguria
14,4
umbria
14,3
friuli vg
13,7
piemonte
13,4
molise
13,4
toscana
13,0
v. d'aosta
12,8
campania
campania
12,5
sardegna
veneto
12 ,7
basil icata
12,4
lombardia
12,3
abruzzo
12,2
calabria
sicilia
11,9
l azio
10,8
puglia
3. “Oneri inapparenti” (efficacia)
Il buon controllo dei parametri clinici e la migliorata sopravvivenza dei pazienti
rappresenta sicuramente uno dei principali aspetti nella cura dei pazienti uremici. Questo
soddisfacente risultato terapeutico, mai visto sinora in nessuna terapia sostitutiva d’organo,
ha portato alla crescita numerica della popolazione uremica, comportando, però, una
crescente difficoltà sociale. Il trattamento dialitico ha per il paziente un “costo inapparente”
dovuto ad alcune condizioni fisse ed ad altre variabili (Di Iorio et al, Regione Basilicata,
Dialisi e procedure, quali oneri per il paziente? 2000), come il tempo impiegato per i
trasferimenti da e per l’ospedale, per le attese, per eseguire gli accertamenti strumentali e per
sottoporsi alla procedura dialitica stessa, per la ricettazione di farmaci o procedure, per
l’approvvigionamento di farmaci, ecc.
Del resto una patologia cronica come l’uremia rappresenta un elemento costantemente
presente nella vita familiare e sociale del paziente, così che anche “i costi inapparenti”
diventano un fattore quotidiano di interlocuzione tra paziente e struttura sanitaria.
Le procedure terapeutiche possono condizionare in modo differente il costo economico
sostenuto per accompagnamento e trasporti del paziente (Figura 20) (Ruggieri et al, Giornale
Italiano di Nefrologia, 1996), così come incidono differentemente su tutto quel complesso di
attività collegate al trattamento sostitutivo (Figura 21) (Di Iorio et al, Regione Basilicata,
Dialisi e procedure, quali oneri per il paziente? 2000)
4. Pubblico/Privato: spesa sanitaria
La Regione Campania rimborsa i trattamenti emodialitici effettuati in strutture non
ospedaliere con circa 160 euro per trattamento (pari a circa 30 mila euro/paziente/anno).
Dati da noi raccolti in un centro ospedaliero pubblico meridionale (dati di analisi
economica e non finanziaria) nel 1996, con una metodica “real time”, che tenessero conto del
costo del materiale (filtri, farmaci, costo ammortamento monitors, ricambi monitors), del
personale (medici, infermieri, ausiliari, tecnico di dialisi) e degli esami ematochimici,
strumentali e consulenze, hanno evidenziato che 8001 dialisi effettuate in un anno hanno
prodotto una spesa di £ 2.397.091.524 (che corrisponde ad un costo per dialisi di £ 299.500),
(Di Iorio et al: XIII Convegno Interregionale di Nefrologia della sezione Apulo-Lucana; Di
Iorio et al: Medico e Paziente 1996).
Vi è comunque una differenza netta (Pubblico – privato) di £ 15.214. Ma bisogna
considerare che nel rimborso per i centri non pubblici non è compreso il costo degli esami
strumentali ed ematochimici, il costo delle consulenze, il costo dell’eritropoietina, che nei
nostri dati incidevano sul costo totale per circa il 20 % (equivalenti a £ 60 mila per
trattamento). Tale calcolo porta ad un costo per trattamento (paragonabile a quello
rimborsato ai centri di dialisi non pubblici) di circa £ 239 mila (differenza netta pubblico/
privato di £ – 45 mila).
Ancora va aggiunto che il costo dell’Eritropoietina in Ospedale è di £ 8-10 per unità,
mentre in Farmacia non Ospedaliera è di £ 35 per unità. L’Eritropoetina in strutture non
pubblica è reperita tramite ricetta medica presso le farmacie non ospedaliere. Identico
discorso è per gli esami di laboratorio e/o strumentali e/o consulenze, che vengono effettuati
in strutture non ospedaliere, indipendentemente se queste ultime siano capaci di fornire la
prestazione in tempo utile.
Un altro punto da sviscerare è che i dati di costo da noi raccolti erano riferiti ad
approvvigionamento per acquisto diretto e non tramite service. L’introduzione di questa
seconda modalità di approvvigionamento ci permise un risparmio di circa il 25-30 % rispetto
alla modalità precedente, con un ulteriore abbattimento della spesa.
Va considerato che le emergenze, che possono presentarsi nei pazienti in dialisi,
vengono distribuite soltanto, per vocazione e capacità di risoluzione, su ambienti ospedalieri
pubblici
Inoltre, sicuramente, un’Azienda ASL ha il dovere nello svolgimento delle proprie
attività di percorrere anche valutazioni che non siano solo “economiche”. Negli uremici la
tecnologia ha permesso risultati molto brillanti tanto da raggiungere successi nella terapia
degli uremici non paragonabili ad altre malattie croniche. Un fattore rimane, comunque, non
risolto ed è quello che riguarda la “qualità di vita” di questi pazienti: si è riusciti a prolungare
e migliorare in termini di tempo e clinici la loro vita, non si è riusciti a migliorare la qualità
della loro vita.
Dati da noi raccolti sull’intero territori nazionale (Di Iorio et al, Regione Basilicata,
Dialisi e procedure, quali oneri per il paziente? 2000) ha evidenziato notevole differenze
nella frequenza degli “oneri inapparenti” legati alla dialisi a seconda se il paziente
dializzasse in un centro pubblico o privato.
La TABELLA I riassume i dati di quell’indagine.
Tabella I. Frequenza di “Oneri inapparenti”
Vi è una significativa maggiore incidenza di “oneri inapparenti” nel pubblico rispetto al
privato.
Tutto ciò deve imporre scelte importanti nel tipo di dialisi, nella valutazione dei costi/
benefici, ma non può omettere il tentativo di ridurre (se non eliminare) quegli aspetti
frustanti che costituiscono l’inutile appendice degli “oneri inapparenti”.
Oneri inapparenti Pubblico Privato Differenze
Prescrizioni mediche 32 79 <0,0001
Prescrizioni mediche
per esami ematologi-
23 71 <0,0001
Prescrizioni mediche
per esami strumentali
26 81 <0,0001
Prescrizioni mediche 7 86 <0,000001
Tempi di attesa Rx 1 3,5 <0,001
Tempi di attesa 4 10 <0,001
Tempi di attesa Eco- 12 11 NS
4. Cosa c’è prima della dialisi Nel report del registro campano dell’uremia (Di Iorio B et al: Registro uremia:
censimento regione Campania anno 2000. Dati preliminari Atti del 2° Congresso
Interregionale della sezione Campana-Siciliana della SIN, Avellino 14-15 settembre 2001,
Nefrologia 2, De Santo NG, Bellinghieri G, Li Vecchi M, Avella F, De Simone W, Eds,
Editoriale BIOS, pp 323-334; Di Iorio B, ibidem; Di Iorio B, Cillo N, Avella F, Cirillo M,
De Santo NG: Registro Uremia: Censimento Regione Campania anno 2001, Atti III
Congresso Interregionale della sezione Campano-Siciliana della SIN, Catania 20-21
settembre 2002, pp 39-50; Di Iorio B, Federico S: Registro Uremia: 3° Censimento Regione
Campania anno 2002, Atti IV Congresso della Sezione Interregionale Campano-Siciliana
della SIN, Ischia 11-12 ottobre 2003, pp285-294; Di Iorio B: Registro Campano di dialisi
extracorporea e peritoneale: confronto con i dati nazionali. Atti VI Congresso Interregionale
SIN, sezione Campano-Siciliana, Caserta 7-9 ottobre 2005, Nefrologia, Dialisi e Trapianto,
Cuzzolin Ed, Napoli 2005, 42-47) è rilevato che circa il 50 % della popolazione dialitica
campana presenta complicanze cliniche importanti; tali complicanze presenti frequentemente
già prima della dialisi sono soprattutto ipertensive e riguardanti l’apparato cardiovascolare.
Tale dato assume notevole importanza clinica quale marker della necessità di
un’accurata prevenzione e cura dell’uremia in fase pre-dialitica. Inoltre esso è indicativo di
quanta morbilità (e mortalità) possa essere ridotta con un appropriato riferimento dei pazienti
al nefrologo.
Ma non esistono dati precisi sul numero di pazienti con IRC prima della dialisi. Una
stima di dati americani (Mc Kinsey, AJKD 1998) mostrano che vi è un rapporto di 1:7,4 tra
HD e IRC pre-HD. Esistono poi tutta una serie di pazienti con problemi renali (proteinuria,
ematuria, glomerulopatie con normofunzione, sindrome nefrosica con normofunzione) che
non è possibile stimare.
Dati americani recenti sono mostrati nella figura 26 e mostrano che circa 20 milioni di
persone soffrono di malattie renali.
Figura 26. Prevalenza delle malattie renali secondo la funzione renale residua in USA
Minutolo (AJKD 2006), recentemente, ha effettuato un’interessante studio
epidemiologico condotto negli studi dei Medici di Medicina Generale in Campania
ottenendo i risultati mostrati in figura 27: circa 4.5 milioni di persone in Italia sono
probabilmente affette da malattie renali nei vari stadi di compromissione della funzione
renale residua.
W. L. St Peter et al.Am J Kidney Dis, 2003; 41, 903-924
Prevalenza delle Malattie Renali in USA
Stadio 3 FG 30-59
N° 7.600.000
Stadio 2 FG 60 -89 N° 5.300.000
Stadio 1 FG >90 N° 5.900.000
Stadio 4 FG 15 -29 N° 400.000
FG < 15Stadio 5 N° 372.000
TotaleTotale
19.572.00019.572.000
Figura 27 (da Minutolo AJKD 2006)
Volendo traslare nella nostra realtà (che ormai non è molto dissimile da quella
americana per incidenza di diabete e ipertensione arteriosa) lo stesso rapporto numerico e
applicarlo ai dati dei Registri Campani dell’Uremia, in Regione Campania vi dovrebbero
essere circa 50 mila nefropatici (Di Iorio et al, ibidem)
Tale numero non può essere trascurato, soprattutto per i riflessi economici e sociali che
comporta.
È, infatti, dimostrato, da numerosissimi report nazionali e internazionali (univoci
sull’argomento) che l’intervento specialistico nefrologico nel rallentamento della
progressione dell’Insufficienza Renale Cronica verso l’Uremia terminale e la dialisi,
attraverso la cura dell’ipertensione arteriosa, la terapia dietetica conservativa e il controllo
delle noxae patogene (compresi i farmaci) peggioranti la funzione renale, riesce a posticipare
Epidemiologia dell’IRC nell’ambulatorio MMG
Censimento ISTAT 2001: Popolazione > 18 anni: 47.162.576
1.83%
4.62%
2.51%
0.12%
0.16%
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
Stadio 4
Stadio 5
1.183.781
56.595
75.460
1.315.836
GFR <60
2.178.911
863.075
3.041.986
GFR =60
l’ingresso in dialisi mediamente di circa 4-6 anni (a seconda della quantità di funzione renale
residua). (Brancaccio D, Canavese C, Carozzi S, et al: Linee guida per i trattamento
dellìanemia nell’IRC. Giorn Ital di Nefrologia 1999;16:S41-S53; Cianciaruso B: Linee
guida per la terapia conservativa dell’IRC. Giorn Ital di Nefrologia 1999;16:S5-S14;
Canavese C: Linee guida sull’osteodistrofia renale. Giorn Ital di Nefrologia 2000;17:S1-
S23; NKF-K/DOQI Clinical practice for anemia of CKD: update 2000. Am J Kidney Dis
2001;37:S182-S238; Locatelli F, Alijama P, Barany P, et al: Revised European best practice
guidelines for the management of anemia in patients with CRF: Nephrol Dial Transplant
2004;19:S1-S47; Manno C, Strippoli GFM, Cianciaruso B, et al: I principi e I metodi della
III edizione delle Linee Guida della SIN (2005-2006). Giorn Ital di Nefrologia 2006;23:173-
181).
Tutto ciò, oggi, diventa obbligatorio sia per la qualità di vita che si può offrire ai
pazienti prima della dialisi, sia per mera analisi economica del costo del paziente in dialisi
rispetto al costo del paziente in trattamento pre-dialitico (circa 30 mila versus 6-7 mila euro
annui, rispettivamente).
Dati scientifici sempre più convincenti confermano, infatti, che il riferimento tardivo al
nefrologo (“late referral”) del paziente uremico è causa di una maggiore ospedalizzazione e
mortalità dopo l’inizio della dialisi con un follow-up di 5 anni (Bonomini et al: Kidney Int
1985).
La Regione Campania non ha posto in essere, finora, a nessun serio programma di
prevenzione delle malattie renali, nonostante che pur rappresentando la popolazione con
malattie di rene solo lo 0.08 % della popolazione generale inducano un consumo di risorse
superiore al 25 % della spesa pro-capite di ogni singolo cittadino (Figura 28)
Figura 28. Da Andreucci (Presidente FIR)
Spesa per la Dialisi
I pazienti in
dialisi incidono
sensibilmente
sul budget
sanitario.
0.08%
Germania
0.03%
UK
0.05%
Francia
0.08%
Italia0
10
20
30
40
Spesa dialitica come multiplo della spesa sanitaria pro capite
% popolazione in dialisi
~20volte
~35volte ~30
volte~25volte
5. Qualità ed accreditamento in Nefrologia. La dialisi è specialità dell’area medica deputata alla prevenzione, diagnosi e terapia
delle malattie del rene e delle vie urinarie. La rilevazione e il controllo delle condizioni a
rischio di nefropatia (ereditarie, occupazionali, iatrogene) la diagnosi precoce, la terapia e la
prevenzione secondaria delle nefropatie evolutive, il rallentamento della progressione
dell’IRC ed infine la terapia sostitutiva rappresentano le varie fasi in cui si articola
l’intervento nefrologico. L’intervento assistenziale in Nefrologia è articolato in settori di
diversa complessità. L’azione che un’Azienda ASL deve promuovere non può prescindere,
per la complessità e la numerosità delle patologie nefrologiche, dall’attività nefrologica
specialistica (Giangrande, GIN 1996; Giangrande, GIN 1999; Giangrande IJAO 1998). Ne
consegue che la Nefrologia debba attuare una struttura organizzativa di tipo “reticolare”,
utile a consentire la massima integrazione fra i diversi livelli di erogazione del servizio.
L’omogeneità dell’intervento è assicurata dall’operare per un bacino di popolazione afferente
opportunamente dimensionato secondo criteri guida.
Tali criteri riguardano l’accessibilità della struttura, la tempestività e continuità
dell’intervento, l’integrazione fra i servizi, la verifica e revisione periodica, la soddisfazione
dell’utente.
La tempestività e la continuità dell’assistenza sono realizzate (Gaudiano V, Di Iorio B et
al: Norme per l’accreditamento delle strutture sanitarie per l’attività di nefrologia, dialisi e
trapianto. Gruppo di Studio della Regione Basilicata, GIN 2000; Giangrande, GIN 1996;
Giangrande, GIN 1999; Giangrande IJAO 1998):
1. Integrando i servizi territoriali di base nelle diverse fasi del processo; 2. Con l’attività di diagnosi precoce nelle patologie nefrologiche croniche; 3. Con la terapia delle patologie renali evolutive; 4. Con l’attività di rilevazione delle situazioni a rischio, in particolare quelle ereditarie e
connesse con l’esposizione occupazionale a sostanze tossiche e all’uso/abuso di medicamenti;
5. Con il censimento in tempo reale di tutti i pazienti con Insufficienza Renale; 6. Assicurando e favorendo gli interventi di terapia sostitutiva (dialisi, trapianto).
6. Accreditamento Volontario di Eccellenza
L’accreditamento volontario di Eccellenza è un metodo che ha tutte le caratteristiche
necessarie per sviluppare un miglioramento continuo all’interno dell’organizzazione e del
gruppo professionale, non è incompatibile con la presenza di altri sistemi di valutazione
(accreditamento autorizzativo, certificazione ISO 9000, ecc) (Virgilio, GIN 1999). Si
prefigge l’obiettivo della promozione della qualità attraverso una gestione professionale che
contemperi contenuti a prevalenza professionale e riferimenti a stato dell’arte ed evidenze
scientifiche. La ricaduta di tale percorso è eccellente per i risultati per il paziente e fornisce
prestigio alla struttura.
Il percorso attraversa varie fasi che partono dalla sensibilizzazione degli operatori,
l’analisi del servizio e la sua comparazione con i criteri espressi da un manuale, la scelta
delle priorità, la pianificazione delle attività di miglioramento, l’attuazione dei programmi,
una verifica interna, una verifica esterna, l’analisi della valutazione esterna, una nuova
pianificazione sulle carenze e su nuovi obiettivi e il miglioramento continuo.
Anche questo aspetto è eluso dalla Regione Campania che ancora non riesce nemmeno
a mettere in atto l’accreditamento istituzionale, evidenziando un netto ritardo alle altre realtà
regionali italiane.
7.Considerazioni conclusive.
Da quanto esposto finora io credo di poter concludere con le seguenti considerazioni:
1. in Campania vi una scarsa conoscenza “politico-istituzionale” del numero, delle
condizioni sociali e cliniche, del costo dei pazienti in dialisi;
2. in Campania vi una scarsa conoscenza “politico-istituzionale” del numero, dei
pazienti con malattie renali che potrebbero, in un futuro più o meno recente,
necessitare di dialisi, con una dilatazione esponenziale dei costi;
3. non esiste nessuna attività di Studi Epidemiologici per una corretta programmazione
politico-sanitaria;
4. tutta la spesa per dialisi è orientata verso la tecnica di emodialisi, anziché la dialisi
peritoneale, con un raddoppio dei costi, e questo a riprova dell’influenza del privato
(del resto preponderante in Campania rispetto al pubblico) nelle decisioni regionali;
5. nonostante tutto, l’assistenza emodialitica è capillare e efficiente sul territorio
regionale, e questo anche alla presenza del privato che in molti casi svolge
un’importante funzione vicaria rispetto al pubblico;
6. la Regione Campania dovrebbe investire nel Registro dei dializzati perché è l’unico
mezzo per sapere quanto, dove e come spende per tale terapia;
7. la Regione Campania dovrebbe investire in Attività di prevenzione e Attività di
Informazione e formazione perché è l’unico modo per spendere meglio oltre che
meno.
