ANATOMY OF PERITONEUMPERITONECTOMY

HIPEC

EMBRIOLOGY

Antomy of peritoneum

Organi intraperitoneali Organi retroperitoneali

Antomy of peritoneum

L'area della superficieperitoneale è stata valutatatra 1,7 e 2,0 mq.Più recentemente tale dato èstato rivisto e con studi piùraffinati si è arrivati allaconclusione che la superficieperitoneale nel soggettoadulto sia di circa 0,7-0,8mq.

Peritoneo ParietalePeritoneo VisceraleCavità VirtualeLiquido sieroso 50 ml

UPPER ABDOMEN

Antomy of peritoneum

LOWER ABDOMEN

Antomy of peritoneum

POSTERIOR AND DYAPHRAGMATIC PERITONEUM

Antomy of peritoneum

PERITONEAL CAVITYLESSER SAC

Antomy of peritoneum

MESI

EPIPLOON

SPAZIOSOVRAMESOCOLICO

SPAZIOSOTTOMESOCOLICO

Antomy of peritoneum

Antomy of peritoneum

PELVIC PERITONEUM

Nome PosizioneSesso possessore

della struttura

Borsa retrovescicaleTra il retto e lavescica urinaria

solo gli uomini

Borsa retrouterina Tra retto ed utero solo le donne

Borsavescicouterina

Tra vescica urinariaed utero

solo le donne

Fossa pararettale retto uomini e donne

Fossa paravescicaleintorno al vescicaurinaria

uomini e donne

Foglietti peritoneali della cavità pelvica

La “Navigazione Endopelvica”

Significa Seguire i Piani Fasciali

Intepretative CT classification of small bowel and its mesenteryin patients with peritoneal mesothelioma

Class Presence

of ascites

Small bowel and

Mesentery involvement

Loss of mesenteric

vessel clarity

CT scan interpretation

0 No No No Normal appearance

I Yes No No Ascites only

II Yes Thickening, enhancing No Solid tumor present

III Yes Nodular thickening, Segmental obstruction

Yes Loss of normal architecture

Antomy of peritoneum

Il Processo di Metastatizzazione Peritoneale

E un evento a cascata che richiede la presenza di fattori favorenti e facilitanti

DISSEMINAZIONE

ADESIONE Al Mesotelio

INVASIONE Del Mesotelio

PROLIFERAZIONE sotto al Mesotelio

NEOANGIOGENESI

Spontanea o Iatrogena al momento dell’atto

chirurgico

CD44 Lymphocyte homing receptor

responsabile della specificità al peritoneo +

varie metalloproteinasi

Devono penetrare il monostrato mesoteliale

EGF e MMP

VEGF e IL8

Disseminazione Iatrogena di un Carcinoma

della Colecisti

La Circolazione Endoperitoneale

Indicazioni al Trattamento IP Intraoperatorio

Tumore primitivo Incidenza /anno

(USA)

% con estensione

peritoneale

all’esordio

Sopravvivenza

mediana mesi

Colorettale 130.000 10-15 5,2

Gastrico 22.000 50 3,1

Ovarico 27.000 75 36

Mesotelioma 1.500 100 12

Appendice 2.500 30

JH Stewart et al Peritoneal Carcinomatosis a Multidisciplinary approach

P Ceelen editor Springer NYC 2007;215-229

Peritonectomie

•Peritonectomia pelvica (vescica TAH BSO Res anteriore)

•Peritonectomia sottodiaframmatica dx e sin

(colecistectomia Glissoniana Splenectomia)

•Omentectomia

•Peritonectomia paracolica (colectomia totale)

•Peritonectomia piccolo omento (gastrectomia distale,

legamento epatotoduodenale, colecistectomia)

•Peritonectomia tenue (mesentere)

•Peritonectomia totale

Classificazione di alcune strutture addominali

INTRAPERITONEALI RETROPERITONEALI INFRAPERITONEALI

Stomaco, Prima parte del duodeno (5

cm), digiuno, ileoIl resto del duodeno

Cieco, Appendice vermiforme, Colon

trasverso, Colon sigmoideoColon ascendente, Colon discendente

Retto, terzo superiore Retto, terzo medio Retto, terzo inferiore

Pancreas (coda), fegato, milza Pancreas (testa e corpo)

Reni, ghiandole surrenali, ureteri, vasi

renaliVescica urinaria

Nella donna: Utero, Tube di Falloppio,

OvaieVasi delle gonadi

Situazione Anatomica

Organi e Visceri

Indice di Carcinosi

SUGARBAKER EARLY RESULTS

Results of treatment of peritoneal surface malignancy with cytoreductive surgery and perioperativeintraperitoneal chemotherapy

Disease State No. of Patients 3-Year Survival

Appendix cancer with carcinomatosis and pseudomyxomaperitonei syndrome after complete cytoreduction

400 83%

Primary and recurrent colon or rectal cancer withcarcinomatosis and complete cytoreduction

45 41%

Stage IV gastric cancer after resection with peritonectomy 13 31%

Recurrent abdominopelvic sarcoma with sarcomatosisfollowing complete cytoreduction

50 43%

Peritoneal surface malignancya.Peritoneal mesotheliomab.Papillary serous cancerc.Primary peritoneal adenocarcinoma

48 27%

Symptomatic malignant ascites 16 0%

Source: Sugarbaker

COLORECTAL CANCER

Prognostic groups for peritoneal carcinomatosis

PrognosticGroup

MucinousTumor Grade Metastases

Completeness ofCytoreduction

Expected5-Year Survival

I I None Complete 90%

II II or III None Complete 60%

III Any Present Complete 30%

IV Any Any Incomplete 10%

Source: Sugarbaker

La Citoriduzione Chirurgica

Indice di citoriduzione (CCI)

CC0 assenza di malattia

CC1 malattia presente < 2,5 mm

CC2 malattia presente 2,5-25 mm

CC3 malattia presente >25 mm

CC = Completeness of Cytoreduction

CC0 = NO RESIDUAL SEEDINGCC1 = RESIDUAL SEEDING UP TO 2,5 mmCC2 = RESIDUAL SEEDING >2,5 mm - <2,5 cmCC3 = RESIDUAL SEEDING > 2,5 cm

La Citoriduzione Chirurgica

Il Razionale della Peritonectomia

Pelvica

• Evita l’apertura di

canali linfatici

• Diminuisce la

probabilità di una

recidiva locale

• “Il sacchetto nel

cesto

dell’immondizia”

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

TIPO DI TRATTAMENTO

Precoce postoperatoria

Chiusa intraoperatoria

Aperta intraoperatoria

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

Istologia favorevole,

Interessamento del peritoneo come unica sede,

assenza di metastasi viscerali estese, assenza di

metastasi extraperitoneali

PCI < 12/15 senza coinvolgimento della radice del

mesentere

Resezione CC0 prima del trattamento

intraoperatorio

PS buono

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

FARMACO

Assenza di tox locale del farmaco non vescicanti

Documentata attività verso il tumore

Non necessità di essere metabolizzato per divenire attivo

Alto PM (bassa clearance dalla CP) idrosolubile

Rapido metabolismo epatico

Rapida clearance renale

Sinergistico con l’ipertermia

Durata e volume del liquido di trattamento

Modello di Dedrick Dedrick RL Cancer Treat Rep 1978:62;1-9

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

FARMACO

Concetto della profondità di penetrazione del

farmacoEsperimenti con svariati farmaci hanno dimostrato che la

profondità di penetrazione del farmaco è limitata ad

alcuni millimetri il che dimostrerebbe che la dose di

farmaco assorbita dal tumore per capillarità è minima e

che l’effetto misurabile è solamente dovuto

all’assorbimento sistemico del farmaco

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

FARMACO

Farmaco Cmax ip/Cmax pl AUC ip/AUC pl

CDDP 93 17-63

MITO C 100 13-80

ADRIA 250-470 160-230

5FU 1000 110-1400

FUDR 1000-2700

PACLITAXEL 800-1000 550-2300

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

ISTOLOGIA

Carcinoma ovarico

Studi Fase III OVAIO

CDDP

Autore Mediana

Progressio

n free IV

mesi

Mediana

Progressio

n free

IP mesi

Mediana

OS

IV mesi

Mediana

OS IP mesi

Alberts 1996 41 49 (p=0.02)

Markman 2001 22 28 (p=0.01) 52 63 (p=0.05)

Armstrong 2006 18,3 24 (p=0.02) 50 66 (p=0.01)

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

ISTOLOGIA

Pseudomixoma peritoneii

Carcinoma appendicolare

Carcinoma colon

Mesotelioma

Carcinoma Gastrico

CIIP Nei Tumori non Ovarici

Background: 1993 Loggie affronta un metodo

innovativo per il trattamento delle carcinosi

peritoneali in pazienti affetti da Mesotelioma e

carcinomi del tratto GI

A quei tempi il solo trattamento efficace era il 5FU+

Leucovorin con risposte cliniche 20% e RC < 5%.

La chirurgia palliativa in quei casi era destinata

all’insuccesso con alti tassi di complicazioni (50%)

mortalità (15%) e mediane di sopravvivenza di 90 g

CIIP Nei Tumori non Ovarici

Il razionale del trattamento combinato trae la sua

origine dall’efficacia del trattamento IP basato su

alte concentrazioni locali di farmaco e bassa

esposizione sistemica. L’associazione

dell’ipertermia moderata ha un effetto sinergistico

favorendo l’apoptosi mentre a T maggiori si ha la

necrosi coagulativa delle proteine.

Studi in vitro dimostrano che T 42,5C°aumentano la penetrazione della mito C nelle

cellule. Il timing è importante a favore di quella

intraoperatoria (vs postoperatoria precoce)

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

ISTOLOGIA

Carcinoma Colon

Studi Fase II CCR

Autore Anno Pts Tipo f/u mesi Mediana

soprav

% 2 anni %5 anni

Sugarbaker 2000 44 HIPEC

mmc+EP

IC

40 24 30

Elias 2001 64 HIPEC

mmc o

EPIC

52 36 60 27

Pilati 2003 34 HIPEC

mmc+cd

dp

15 28 31

Shen 2004 37 HIPEC

mmc

15 28 55 34

Glehen 2004 23 HIPEC

mmc

60 33 54 21

Multicentrico 2004 271 HIPEC

mmc o

EPIC

53 32 31

Verwaal 2005 59 HIPEC 43 43

Studio Randomizzato FASE III

CRC Trattamento convenzionale vs CIIP

In 3 anni 105 pazienti randomizzati 51 standard 54

sperimentale

Solo 44 nel braccio standard iniziano la CHT 2 paz

rifiutano il trattamento standard e vanno alla CIIP

Nel gruppo sperimentale 5 paz non ricevono la

CIIP.

CC0 38%

43% < 2,5 mm CC1

19% > 2,5mm CC2

Verwaal VJ: J.Clin Oncol 2003;21:3737-

3743

Carcinoma del Retto con

Metastasi Peritoneali

TC Postop 24 mesi

Requisiti Minimi per Ottenere

Risposte al Trattamento

ISTOLOGIA

Carcinoma Gastrico

Carcinoma Gastrico e cellule positive

nel lavaggio peritoneale

Wu et al: J Am Coll Surg 1997;184:611-617

Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375

Il 24% dei pazienti

trattati con NIPS era

divenuto P0Cy0

Quasi tutti i pazienti con Citologia positiva P0Cy1 trattati con la

sola chirurgia sono morti con recidiva peritoneale a tre anni

101

TEMPO

diagnosi

NIPS

CC0

CIP

CIPPrecoce

101

102

103

104

105

106

107

108

109

1010

1011

Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375

Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-

375

Dove Fermarsi?

Adenopatia retroperitoneale

Dove Fermarsi?

Malattia metastatica importante, ruolo della PET?

Esperienza personale

•19 Primitivi

• 9 colon-retto

• 2 stomaco

• 1 mesotelioma

peritoneale

• 3 ovaio

• 3 appendice

• 1 pseudomixoma

peritoneo

• 8 Recidivi

• 5 ovarici

• 3 colon-retto

•Dal 2005 a oggi trattati 27 pazienti

Esperienza personale

Complicanze

Tipo Reintervento Conservativo %

Fistole 3 3 12,5

Ascessi 1 1 4

Broncopolmonite 1 1 4

Versamento Pleurico 6 6 25

Tox CDDP 1 1 4

Neurotox 1 1 4

Cardiotox 1 1 4

Aree di Applicazione

•Carcinoma ovarico > II stadio come trattamento iniziale

•Carcinoma ovarico dopo chemioterapia con malattia

residua minima senza metastasi linfonodali (CDDP/CarboP)

•Carcinoma colon perforato come terapia iniziale (MMc)

•Carcinoma del colon occludente (MMc)

•Carcinoma gastrico con citologia positiva nel lavaggio

peritoneale (MMc)

•Carcinoma dell’appendice con mucocele (MMc)

•PMP (CDDP/MMc)

•Mesotelioma (Adria)

•Come palliazione nelle asciti intrattabili (mammella

Lobulare Adria) attraverso sistema chiuso laparoscopico

Protocollo Aperto

•Carcinoma ovarico loc avanzato come trattamento iniziale

(CDDP 100mg/m2 per 60’ a 42°C) con posizionamento di

port venoso IP e sistemico seguito da trattamento adiuvante sec

Armstrong (ip/iv)

•Carcinoma ovarico dopo chirurgia non ottimale +

chemioterapia al second look e debulking ottimale sempre con

malattia residua e port peritoneale

•Carcinoma ovarico refrattario al trattamento iniziale con CHT

sistemica

Aree di Sviluppo Future

• Utilizzazione di più farmaci per il trattamento IP IO

• Chemioinduzione sistemica precedente al trattamento o

concomitante al trattamento IP IO

• Resezione di metastasi epatiche limitate al CRC durante il

trattamento IP IO

• Carcinomi del pancreas con citologia positiva

• Neoadiuvante in ca gastrico stadio 2 (Garofalo-De Manzoni)