definizioni
• Induzione venosa mantenimento inalatorio • Induzione venosa mantenimento venoso
(TIVA) • Induzione e mantenimento inalatori
Meccanismo d’azione anestetici inalatori
• Depressione snc attraverso diminuzione dell’eccitabilità cellulare a livello membranario mediante legame a siti proteici
• Direttamente proporzionale al numero di sinapsi talamo corticali
• Somministrati ed eliminati attraverso l’apparato respiratorio quindi nella maggior parte dei casi non si accumulano nell’organismo
• Cambiamento del piano anestesiologico inversamente proporzionale alla solubilità del composto e dall’attività dell’app. respiratorio del paziente
variabili
• Pressione di vaporizzazione • Solubilità sangue gas • Concentrazione minima alveolare (MAC)
Pressione di vaporizzazione
• Legata alle caratteristiche del gas che deve essere somministrato con uno specifico vaporizzatore di precisione
Solubilità sangue-gas
• Rapidità con cui il gas satura il sangue • Minore è la solubilità maggiore sarà la pressione
parziale a livello cerebrale e quindi maggiore sarà la velocità con cui agirà il gas
• Ventilazione alveolare • Flusso o2 • Temperatura • Farmaci utilizzati in premedicazione • Variabilità individuale • Stato di salute insufficienza d’organo
MAC
• MAC concentrazione minima alveolare che previene il movimento del 50% dei soggetti dopo una stimolazione standard
• Mac bar la concentrazione di anestetico che determina l’assenza di risposta adrenergica dei pazienti ed è circa 1.5 mac
• Più bassa è la mac più potente è il gas
Anestetici inalatori
Alotano mac 0.8 % 1% Isofluorano 1.3 1.6 Sevofluorano 2.2 2.6 Desfluorano 7.3 10.2 cane gatto
Vantaggi inalatoria
• Di facile somministrazione • Maggiore flessibilità • La profondità dell’anestesia può essere modificata
rapidamente • Risveglio rapido • Eliminati prevalentemente dal sistema repiratorio
(rene fegato) • Somministrati con O2 minor rischio di ipossiemia
Svantaggi
• Depressione cardio circolatoria
• Attrezzatura di un certo costo e di grosse dimensioni
• Tossicità per l’operatore
• Inquinamento ambientale
• Difficoltà nel dosare un piano di sedazione
TIVA
• Infusione continua di un agente anestetico • Nei casi in cui non si può applicare anest. Inalatoria • Procedure brevi • Procedure in campo e MRI TC • Broncoscopie laringoscopie • Lobectomie polmonari • Possibilità di sedazione modulata • Evita la possibilità di somministrare farmaci a lunga
emivita • Non evita la possibilità di somministrare O2
vantaggi
• Migliore qualità del risveglio • Possibilità di regolare ciascun componente
dell’anestesia in modo indipendente • Miglior stabilità cardiovascolare • Più rapido recupero • Chirurgia toracica • Minor incidenza PONV (umana) • Non inquinante ambientale • No tossicità per l’operatore
svantaggi
• Apparecchiature costose? • Non molti studi she stabiliscano le
concentrazioni plasmatiche efficaci • Variabilità individuale • Controindicato per petologie epatiche
avanzate
Quali farmaci
• I farmaci ideali per la TIVA non devono avere effetto cumulativo
• No metaboliti attivi • Non istolesivi • Breve emivita
Propofol
Insorgenza rapida Ipotensione e apnea dose e velocità di infusione
dipendente Riduce FC e press. art. Legame proteico 90% Durata di un singolo bolo 10-15’ Tremori occasionali durante l’induzione Costoso
difficoltà
• Ristrettezza della finestra terapeutica Risolvibile mediante la conoscenza della
farmacocinetica-dinamica della molecola • In associazione con oppioidi aumenta la
variabilità di risposta • Buona igiene e conservazione del propofol • Monitorare ipotensione,
temperatura,ipoproteinemia,acidosi
Target Controlled Infusion
• Utilizzo di software per il controllo delle infusioni
• Mantenere costante la concentrazione di una molecola
• Portare ad un rapido e attendibile aumento o riduzione della concentrazione
• Stimare con buona approssimazione i tempi di risveglio
In pratica
• Effeti cardiocircolatori dose velocità dipendenti
• Bolo+ infusione • Adattare il protocollo ad ogni singolo
paziente • Indicato per la gestione del trauma cranico
In pratica
• Propofol 2 mcg ml sedazione blanda 3-3.5 sedazione profonda 5-5.5 anestesia chirurgica • Fentanil 1.25 ng ml buona analgesia 1.5 analgesia chirurgica
Barriere per la TIVA
• Riluttanza a cambiare procedura
• Maggior tempo di preparazione
• Mancanza di un adeguato training
Casi clinici Segnalamento: Golden Retriver 6 mesi femmina Procedura: ovarioisterectomia Esame clinico anamnesi: Cane sano No allergie a farmaci Vaccinato Esame fisico:allerta vivace gicherellone Peso:23 kg Temp 38.3 polso 100 resp polipnoico Esami laboratorio normali ASA 1
Opzione 1 Preop : metadone acepromazina Intra: fentanil propofol Mant: iso-sevo Post: Fans iv poi per os Blocco margini sutura con a.l.
Opzione 2 Preop : metadone medetomidina Induzione:propofol Intra: fentanil Mant: iso-sevo Post: metadone fans per os Blocco margini sutura con a.l.
Opzione 3 Preop : morfina romifidina Induzione:propofol Intra: fentanil Mant: iso-sevo Post: tramadolo sc Blocco margini sutura con a.l.
Caso clinico 2 Segnalamento: York 12 a femmina Procedura: ovarioisterectomia+ mastectomia Esame clinico anamnesi: Cane sano No allergie a farmaci Vaccinato Esame fisico:allerta vivace mordace Peso:5kg Temp 38.3 polso 130 resp polipnoico Esami laboratorio normali ASA 2
Opzione 1 Preop : morfina acepromazina Induzione:propofol Intra: fentanil Mant: iso-sevo Post: morfina fans per os Blocco margini sutura con a.l.
Opzione 2 Preop : morfina acp keta Induzione:propofol Intra: morfina Mant: iso-sevo Post: morfina fans per os Blocco margini sutura con a.l.
Opzione 3 Preop : morfina acepromazina midazolam Induzione:propofol Intra: lido morfina Mant: iso-sevo Post: morfina fans per os Blocco margini sutura con a.l
Caso clinico 3
Segnalamento: Gatto europeo 12 a mc Procedura: prelievo eco rx torace Esame clinico anamnesi: Muta mai analisi Esame fisico:allerta vivace mordace Peso:4kg Temp polso resp polipnoico ASA 2?
Opzione 1 Preop : butorfanolo medetomidina Induzione:propofol Mant: iso-sevo in maschera Opzione 2 Preop : butorfanolo medetomidina ketamina Mant: iso-sevo in maschera
Caso clinico 4 Segnalamento: Mix 10 a maschio Procedura: sutura per ferite da morso Esame clinico anamnesi: Cane sano No allergie a farmaci Vaccinato Esame fisico:depresso decubito lat shock Peso:25kg Temp 39.3 polso 130 resp polipnoico Cbc,biochimici WBC RBC ASA 2-3