DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Nella diagnosi differenziale del dolore di origine coronarica il ruolo principale spetta al dolore toracico di origine esofagea, non solo perché è molto frequente, ma anche, e soprattutto, perché si presenta sotto forma di attacchi molto simili a quelli dell’angina pectoris, e, per questo motivo, è anche chiamato angina esofagea. Angina esofagea Angina pectoris QUANTO SPESSO L’ESOFAGO È RESPONSABILE DEL DOLORE TORACICO NON CARDIOGENO ? • Il 2-5 % dei ricoveri di emergenza è dovuto a crisi di dolore toracico (Eslick 2000) • Circa l’80 % di questi pazienti non ha un’insufficienza coronarica (Katz et al., 2000) • Circa la metà di questo 80 % ha un dolore di origine esofagea (Nevens et al., 1991) Pertanto circa il 40% dei pazienti ricoverati al Pronto Soccorso per dolore toracico presenta un dolore di origine esofagea.
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DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Nella diagnosi differenziale del dolore di origine coronarica ilruolo principale spetta al dolore toracico di origine esofagea, non solo perché è molto frequente, ma anche, e soprattutto, perché si presenta sotto forma di attacchi molto simili a quellidell’angina pectoris, e, per questo motivo, è anche chiamato
angina esofagea.
Angina esofageaAngina esofagea Angina pectoris
QUANTO SPESSO L’ESOFAGO È RESPONSABILE DEL DOLORE TORACICO NON CARDIOGENO ?
• Il 2-5 % dei ricoveri di emergenza è dovuto a crisi di dolore toracico (Eslick 2000)
• Circa l’80 % di questi pazienti non ha un’insufficienza coronarica (Katz et al., 2000)
• Circa la metà di questo 80 % ha un dolore di origine esofagea (Nevens et al., 1991)
Pertanto circa il 40% dei pazienti ricoverati al Pronto Soccorso per dolore toracico presenta un dolore di origine esofagea.
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GENESI DEL DOLORE ESOFAGEO
1) anomali aumenti della pressione esofagea con o senzadistensione della parete
2) contatto dell’acido proveniente dallo stomaco con la mucosaesofagea
Il dolore toracico in queste malattie è determinato dalla stimolazione dei nocicettori della parete esofagea da parte di:
È importante sottolineare il fatto che il dolore non compare in tutti i pazienti affetti da discinesie esofagee di tipo spastico o da malattia da reflusso, ma solo in quelli con una ipersensibilità viscerale.
DIAGNOSI CLINICA DELL’ORIGINE ESOFAGEA DI UN DOLORE TORACICO SIMILANGINOSO
Si può sospettare un’origine esofagea del dolore toracico similanginoso quando il paziente lamenta sintomi di malattia da reflusso (pirosi, rigurgiti acidi, ecc.) o sintomi di alterato transito esofago-gastrico (disfagia, disfagia paradossa ecc.)
Purtroppo solo nel 40 % dei pazienti nei quali il dolore è causato dal reflusso sono presenti i sintomi tipici della malattia da reflusso e l’esofagite è quasi sempre assente.
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DIAGNOSI STRUMENTALE DELL’ORIGINE ESOFAGEA DI UN DOLORE TORACICO SIMILANGINOSO
1) riscontrare in coincidenza della crisi dolorosa la comparsadi un episodio di reflusso o di un episodio di spasmo,mediante monitoraggio prolungato (24 ore)- del pH endoesofageo- delle pressioni endoesofagee
2) oppure riprodurre il dolore mediante un test di provocazione- distensione del lume esofageo con palloncino- perfusione acida dell’esofago - simolazione con colinomimetici (poco usata)
Il solo rilievo radiologico o endoscopico di una malattia da reflusso o di una discinesia spastica dell’esofago fornisce solouna diagnosi di probabilità. Per avere una diagnosi di certezza è necessario:
Storia clinica.Storia clinica.Da molti anni disturbi digestivi con saltuaria pirosi e rigurgitDa molti anni disturbi digestivi con saltuaria pirosi e rigurgiti i acidi. Circa 2 anni fa la paziente ha eseguito EGDS che ha acidi. Circa 2 anni fa la paziente ha eseguito EGDS che ha rivelato una gastrite da Helicobacter Pylori. Viene effettuata rivelato una gastrite da Helicobacter Pylori. Viene effettuata eradicazione del germe.eradicazione del germe.La paziente è stata meglio per 1La paziente è stata meglio per 1--2 mesi, poi una notte ha 2 mesi, poi una notte ha accusato un violento dolore retrosternale, irradiato al collo edaccusato un violento dolore retrosternale, irradiato al collo edalle braccia, oppressivo, della durata di 10 minuti, alle braccia, oppressivo, della durata di 10 minuti, accompagnato da crisi di ansia, sudorazione fredda, pallore, accompagnato da crisi di ansia, sudorazione fredda, pallore, marcata astenia. Chiama il medico di guardia che consiglia marcata astenia. Chiama il medico di guardia che consiglia ricovero d'urgenza.ricovero d'urgenza.
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Possibili risposte:Possibili risposte:
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05
101520253035404550
% 12 49.4 38.61 2 3
158158Votanti:Votanti:
Domanda 1: Domanda 1: quante probabilità vi sono che il dolore toracico quante probabilità vi sono che il dolore toracico della paziente non sia di origine coronarica?della paziente non sia di origine coronarica?
1) 1) 20 %20 %2)2) 40 %40 %3)3) 80 %80 %
MODULO 2 Paziente n.1MODULO 2 Paziente n.1 22
MODULO 2 Paziente n.1MODULO 2 Paziente n.1
Ricoverata al Pronto Soccorso.Ricoverata al Pronto Soccorso.La paziente è molto agitata, ma non presenta dispnea, né tosse.La paziente è molto agitata, ma non presenta dispnea, né tosse.Esame obiettivo cardiopolmonare ed addominale: nella normaEsame obiettivo cardiopolmonare ed addominale: nella normaPA 130PA 130--80 mmHg, FC 90/min 80 mmHg, FC 90/min ECG, RX torace ed indici di necrosi miocardica risultano ECG, RX torace ed indici di necrosi miocardica risultano negativinegativi..Vengono somministrati ansiolitici e viene tenuta in osservazioneVengono somministrati ansiolitici e viene tenuta in osservazioneper 24 ore. La paziente passa una notte tranquilla e poiché il per 24 ore. La paziente passa una notte tranquilla e poiché il giorno dopo le condizioni generali e cardiocircolatorie sono giorno dopo le condizioni generali e cardiocircolatorie sono normali e non risultano alterazioni degli esami di routine, normali e non risultano alterazioni degli esami di routine, viene dimessaviene dimessa con diagnosi di "con diagnosi di "dolore toracico di n.d.d. e crisi dolore toracico di n.d.d. e crisi di ansiadi ansia" e con terapia a base di ansiolitici, isosorbide dinitrato 5 " e con terapia a base di ansiolitici, isosorbide dinitrato 5 mg per via sublinguale in caso di crisi e raccomandazione di mg per via sublinguale in caso di crisi e raccomandazione di eseguire un ECG con prova da sforzo.eseguire un ECG con prova da sforzo.
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MODULO 2 Paziente n.1MODULO 2 Paziente n.1
Nelle settimane successive la paziente ha altre tre crisi doloroNelle settimane successive la paziente ha altre tre crisi dolorose se nel giro di una settimana seguite da ricovero al Pronto Soccorsonel giro di una settimana seguite da ricovero al Pronto Soccorsoed anche in reparto cardiologico, dove esegue un ed anche in reparto cardiologico, dove esegue un ecocardiogrammaecocardiogramma ed un ed un ECG con prova da sforzoECG con prova da sforzo e e successivamente anche una successivamente anche una coronarografia,coronarografia, tutti con risultato tutti con risultato negativo, per cui la paziente negativo, per cui la paziente viene alla fine rimandata al viene alla fine rimandata al medico curantemedico curante con la diagnosi di "con la diagnosi di "dolore toracico non di dolore toracico non di origine cardiaca e crisi di ansia"origine cardiaca e crisi di ansia" e con la prescrizione di e con la prescrizione di ansiolitici , nitroderivati in cerotto e Carvasin al bisogno. ansiolitici , nitroderivati in cerotto e Carvasin al bisogno. Nonostante la rassicurazione del cardiologo che non si tratta diNonostante la rassicurazione del cardiologo che non si tratta diuna malattia cardiaca, la paziente è molto preoccupata e insisteuna malattia cardiaca, la paziente è molto preoccupata e insisteper avere una diagnosi certa ed una terapia adeguata.per avere una diagnosi certa ed una terapia adeguata.
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Domanda 2Domanda 2: A questo punto qual è la procedura più : A questo punto qual è la procedura più corretta?corretta?
1.1. rassicurazione della rassicurazione della paziente con aumento paziente con aumento della dose di ansioliticidella dose di ansiolitici
2.2. nuova visita cardiologica nuova visita cardiologica
Domanda 2Domanda 2: A questo punto qual è la procedura più : A questo punto qual è la procedura più corretta?corretta?
1.1. rassicurazione rassicurazione della paziente della paziente con aumento con aumento della dose di della dose di ansioliticiansiolitici
2.2. nuova visita nuova visita cardiologica cardiologica
3.3. visita visita psichiatrica psichiatrica
4.4. visita visita gastroenterologigastroenterologica ca
5.5. TC toracicaTC toracica26
MODULO 2 Paziente n.1MODULO 2 Paziente n.1
La paziente effettua una visita gastroenterologica che La paziente effettua una visita gastroenterologica che evidenzia la presenza di una tipica sintomatologia da evidenzia la presenza di una tipica sintomatologia da
reflusso per cui lo specialista richiede un'esofagoreflusso per cui lo specialista richiede un'esofago--gastroscopia.gastroscopia.
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Domanda 3:Domanda 3: In quanti pazienti con dolore di origine In quanti pazienti con dolore di origine esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di alterato transito esofagoalterato transito esofago--gastrico?gastrico?
Domanda 3:Domanda 3: In quanti pazienti con dolore di origine In quanti pazienti con dolore di origine esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di alterato transito esofagoalterato transito esofago--gastrico?gastrico?
L' L' esofagoesofago--gastroscopiagastroscopia dimostra un esofago dimostra un esofago indenne da lesioni, una piccola ernia iatale da indenne da lesioni, una piccola ernia iatale da
scivolamento e lieve gastrite.scivolamento e lieve gastrite.
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Domanda 4:Domanda 4: Quale esame è più indicato a questo punto?Quale esame è più indicato a questo punto?
1.1. rX prime vie digestiverX prime vie digestive
2.2. scintigrafia esofageascintigrafia esofagea
3.3. pHpH--metria esofagea di 24 metria esofagea di 24 oreore
4.4. manometria esofageamanometria esofagea
@VVoti pervenuti:
Tempo trascorso: @C
PossibiliPossibili risposterisposte::
MODULO 2 Paziente n.1MODULO 2 Paziente n.1
Possibili risposte:Possibili risposte:
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50
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% 4.1 0 63.4 32.41 2 3 4
145145Votanti:Votanti:
Domanda 4:Domanda 4: Quale esame è più indicato a questo punto?Quale esame è più indicato a questo punto?
1.1. rX prime vie rX prime vie digestivedigestive
2.2. scintigrafia scintigrafia esofageaesofagea
3.3. pHpH--metria metria esofagea di esofagea di 24 ore24 ore
