Date post: | 13-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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ANTIBIOTICOTERAPIA NELLE COMPLICANZE INFETTIVE
DEL LINFEDEMA
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Indicazioni• L’antibioticoterapia è indicata solo nelle
complicanze infettive del linfedema:– Erisipela (la più comune): Lesione cutanea di
partenza: minima o non identificabile. Sorgente dello Streptococco nelle vie aeree nel 30%
– Cellulite (meno frequente): di solito c’è una lesione di partenza ben evidente come un’ulcera cutanea cronica
– Fascite (la più rara e pericolosa): evoluzione rapida, quadro grave, competenze multidisciplinari
Erisipela
• È una epidermodermite acuta e cioè non interessa il tessuto sottocutaneo
• La carica batterica non è elevata (tamponi negativi per lo più) e c’è un elemento flogistico-iperergico; di solito è monobatterica e dovuta allo Streptococcus pyogenes (o beta-emolitico) per cui la terapia è più semplice
• Segno dello scalino• In passato era soprattutto del volto ora invece
interessa prevalentemente gli arti. In altre sedi del corpo, meglio pensare ad una cellulite o a una fascite
Erisipela della gamba
Erisipela del volto
Cellulite
• La cute è arrossata come nell’erisipela ma c’è coinvolgimento anche del tessuto sottocutaneo
• Di solito c’è un’ulcera o una ferita infetta ben evidente
• La carica batterica presente è più elevata che nell’erisipela ed è per lo più polimicrobica
• La terapia antibiotica deve essere ad ampio spettro
Ulcere croniche complicate da cellulite
Eziologia batterica della cellulite
• Prevalgono Stafilococchi e Streptococchi• Nei diabetici e negli immunodepressi è
prevalente l’eziologia da bastoncelli Gram negativi
• Nelle ferite contaminate i patogeni possono essere molto particolari e dipende dalla fonte di contaminazione per cui la terapia antibiotica empirica è variabile
Ferita traumatica complicata da cellulite
Cellulite dell’avambraccio
Aeromonas hydroplila acqua dolce: Cellulite, fascite, mionecrosi, batteriemia
Erysipelothrix rusiopathiae acqua salata o dolce: Cellulite lentamente progressiva seza linfangite; artrite, mano
Mycobacterium marinumacqua salata o dolce: Granuloma da piscina; dito del pescatore; cellulite cronica ulcerativa con colture aspecifiche negative
Pseudomonas aeruginosaacqua dolce: Piede da trincea o da barbone; otite esterna del nuotatore;follicolite da piscina non clorata
Vibrio vulnificusacqua salata: Cellulite molto dolorosa con bolle e possibile evoluzione setticemica in diabetici, etilisti e immunodepressi
Prototecosi acqua dolce tropicale: Dermatite olecranica papulare o eczematosa in immunodepressi
Eziologia ferite contaminate con acqua dolce o salata
Infezioni cutanee correlate a morso o contatto con animali
Staphylococcus aureus Piodermiti intrinseche
Staphylococcus intermedius
Morso di cane
Pasteurella multocida Morso di cane, gatto o altri felini
Francisella tularensis Conigli selvatici in zone endemiche
Bartonella henselae Malattia da graffio di gatto
Capnocytophaga canimorsus
Morso di cane nello splenectomizzato o immunodepresso
Yersinia pestis Contatto con topi in zone endemiche
1° scelta 2° scelta
Aeromonas hydrophila
Fluorchinolonici Cotrimoxazolo, cefalo 2 e 3, piperacillina, tetracicline
Erysiplelothrix rusiopathiae
Penicillina G, ampicillina
Cefalo 3 e chinolonici
Mycobacterium marinum
Claritro, doxi e minociclina
Cotrimoxazolo, rifampicina e etambutolo
Prototecosi (alga unicellulare)
Amphotericina B ev.
Pseudomonas Piperacillina, ceftazidime, cefepime
Aminoglicosidi, fluorchinolonici, carbapenemici
Antibioticoterapia mirata 1°
1° scelta 2° scelta
Vibrio vulnificus (acqua salata)
Doxiciclina, ceftazidime Cefotaxime e fluorchinolonici
Pasteurella multocida Penicillina G, ampicillina Doxiciclina, cefalo 2, amoxi/clav, cotrimoxazolo
Francisella tularensis Streptomicina Gentamicina, cloramfenicolo, ciprofloxacina, rifampicina
Yersinia pestis Streptomicina, gentamicinaCloramfenicolo, doxiciclina, fluorchinonici, cotrimoxazolo, ceftriaxone
Capnocytophaga canimorsus
Amoxi/clav Ciprofloxacina, cefalo 3
Bartonella henselae Azitromicina Claritromicina, ciprofloxacina, amikacina, cotrimoxazolo
Antibioticoterapia mirata 2°
Nella cellulite, in sintesi
• In attesa di un’eziologia dai tamponi microbiologici o in attesa di raccogliere meglio le idee:– Amoxi/clav + Ciprofloxa nell’adulto– Amoxi/clav + Azitro nel bambino e in gravidanza
Fascite
• Nella fascite il processo infettivo si estende oltre il tessuto sottocutaneo, oltre la fascia muscolare, nei muscoli stessi
• Tutto comincia con un trauma minore, il dolore è molto intenso, la progressione è rapida
• Proteina C reattiva e Procalcitonina elevate• La TAC documenta l’estensione dell’edema oltre la
fascia muscolare e talora bollicine d’aria• Oltre agli antibiotici ev, è necessario un intervento
chirurgico urgente
Fascite??
Fascite!!!
Fasc
ite!!
!
Torniamo all’erisipela
• È la complicanza infettiva più frequente nel linfedema
• Come si cura l’attacco acuto?• Come si prevengono le recidive?
Come si cura l’attacco acuto?
• Amoxicillina 1 g per 3 volte al dì per 10-15 giorni
• Azitromicina 500 mg al dì per 6 giorni e poi a dì alterni per altri 12 giorni
• Clindamicina 450 mg (= 3 compresse da 150 mg) per 3 volte al dì per 10 giorni
• Levofloxacina 500 mg al di per 15 giorni• Ceftriaxone 1 g im al dì per 10-15 giorni
Il segreto del successo sta nella durata della terapia
Cura locale
• Sospendere linfodrenaggio per 1-2 mesi• Medicazione occlusiva (con pellicola di
Domopack) notturna (per 12 ore) con Gentamicina 0,1% / betametasone 0,1% crema fino a risoluzione dell’eritema
• Eventuale terapia diuretica per qualche settimana
• Al mattino lavare l’arto con sapone liquido alla clorexidina (disinfettante battericida)
Come si prevengono le recidive?
• Strategia battericida da “dentro” e da “fuori”• da “dentro” con una profilassi antibiotica:
– Penicillina benzatina 1.200.000 UI im ogni 3 settimane per almeno sei mesi (ogni 2 settimane se il peso è > 90 Kg)
– Amoxicillina 1 g per os ogni sera per 6 mesi– Azitromicina 500 mg 1 compressa per due volte
alla settimana per 6 mesi (per 3 volte alla settimana se > 90 Kg)
Strategia battericida da “fuori”
• Da “fuori” con un disinfettante battericida come il sapone liquido alla clorexidina da usare 3 volte alla settimana sull’arto affetto da erisipela per sempre (cioè oltre i 6 mesi di profilassi antibiotica)
• Crema idratatante o olio di mandorla per 3 volte alla settimana dopo il lavaggio
• Linfodrenaggio
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
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