ANZIANI CRONICI ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI NON AUTOSUFFICIENTI E MALATI DI E MALATI DI ALZHEIMER ALZHEIMER VENERDI’ 22 OTTOBRE 2010 VENERDI’ 22 OTTOBRE 2010 TORINO - TORINO - Sala A.M. Dogliotti “Molinette Sala A.M. Dogliotti “Molinette incontra” incontra” Luigi Maria Luigi Maria Pernigotti Pernigotti Dipartimento Integrato di Dipartimento Integrato di Lungassistenza Lungassistenza ASL TO 1 - Torino ASL TO 1 - Torino “ “ Caratteristiche salienti Caratteristiche salienti dell’approccio geriatrico: dell’approccio geriatrico: perché e come garantire perché e come garantire prestazioni sanitarie e socio- prestazioni sanitarie e socio- sanitarie adeguate alle sanitarie adeguate alle esigenze dei malati cronici non esigenze dei malati cronici non autosufficienti autosufficienti
Transcript
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ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI E MALATI DI ALZHEIMER
VENERDI 22 OTTOBRE 2010 TORINO - Sala A.M. Dogliotti Molinette
incontra Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di
Lungassistenza ASL TO 1 - Torino ASL TO 1 - Torino Caratteristiche
salienti dellapproccio geriatrico: perch e come garantire
prestazioni sanitarie e socio-sanitarie adeguate alle esigenze dei
malati cronici non autosufficienti
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21,7% nel 1994 20,5% nel 1999-2000 RIDUZIONE DELLA NON
AUTOSUFFICIENZA IN ETA ANZIANA (ISTAT, 2008). Tale trend positivo,
tuttavia, non sembra sufficiente a bilanciare il complessivo
invecchiamento demografico nel nostro Paese, per cui nei prossimi
anni plausibile attendersi un complessivo aumento in termini
assoluti della domanda assistenziale
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Et di insorgenza del bisogno di servizi di cura della
non-autosufficienza domande alla Unit di valutazione Geriatrica
della ASL2 (1 gen 2001-31 dic 2006) < 90 anni6812 80,9 90
anni1608 19,1 90 anni1608 19,1 N domande % totale8420100
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MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE A TORINO 2006 aumento dei bambini
aumento di adulti e di anziani aumento di grandi anziani e bambini
< 90 2000 sviluppo invecchiamento longevit
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ANALISI DELLE MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE aumento dei bambini
aumento degli adulti aumento degli anziani prima fase di
transizione seconda fase di transizione terza fase di transizione
sviluppo invecchiamento caduta della mortalit caduta della fertilit
longevit aumento della vita aumento dei grandi anziani
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ANZIANI A TORINO DAL 1993 AL 2007
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ritardo delle malattie dellinvecchiamento invecchiamento di
successo di successo
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et riduzione della performance riserva funzionale perdita
dellomeostasi invecchiamento mantenimento della funzione perdita
della funzione disabilit Invecchiamento fragilit disabilit
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et riduzione della performance riserva funzionale perdita
dellomeostasi invecchiamento di successo protesi protezione
Risposta genetica ai miglioramenti ambientali (epigenetica), stili
di vita, terapie dei processi cronici, sostituzioni biologiche e
farmacologiche, strumenti protesizzanti
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ETA e DEMENZA MORTEperDEMENZA 3.000 (Italia 2002) ? > 95
aa
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Proiezioni della prevalenza della DEMENZA nel MONDO 2020 = 20
milioni 2040 = 40 milioni Commento Le figure di prevalenza della
demenza possono essere influenzate dalle vite che le persone hanno
condotto. Quelle che ora hanno 80 anni hanno condotto una vita
molto differente da quella odierna. E ipotizzabile che i tassi di
demenza per le persone oggi pi giovani saranno differenti,
specialmente per quelle che hanno ed avranno condotto uno stile di
vita pi sano cosa assai pi facile oggi che in passato -.
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0 10 20 30 40 50 giovanianziani Fattori che contribuiscono al
deficit cognitivo Nella malattia di Alzheimer Altri fattori: -
vista/udito - vista/udito - scompenso cardiaco - scompenso cardiaco
- BPCO - BPCO - farmaci/alcool - farmaci/alcool - depressione -
depressione - malattie metaboliche - malattie metaboliche Resnick
N.M., Marcantonio E.R. Lancet 1997 Lancet 1997 % di declino
cognitivo Alzheimer'sdisease
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Underweight, weight loss and related risk factors among older
adults in sheltered housing --a Swedish follow-up study-- Mamhidir
AGMamhidir AG, Ljunggren G, Kihlgren M, Kihlgren A, Wimo
A.Ljunggren GKihlgren MKihlgren AWimo A J Nutr Health Aging. 2006
Jul-Aug;10(4):255-62 N. 503 chronically ill individuals 75 years or
older and living in sheltered housing weight loss stable gain
underweight at baseline N. 177 (35%) 40%30% Risk factors associated
with being underweight and weight loss, using scales were cognitive
and functional decline Dementia and Parkinson's disease, eating
dependencies and constipation were the strongest risk factors when
analyzed as single items Disease or Ilness and Care type variable
?
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FRUIBILIT DEI SERVIZI Mara Simoncini Geriatria Territoriale
Dipartimento Integrato di LungAssistenza Azienda Sanitaria Locale
TO1 DIPARTIMENTO INTEGRATO DI LUNGA ASSISTENZA
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- PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE DEI PERCORSI DI CURA DEI
PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA - PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE
DEI PERCORSI DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA Zanalda,
Pernigotti, Pizzini Programmazione Regione Piemonte, 2004
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237.500 abitanti, 54.000 +65aa Demenza in
ultrasessantacinquenni, stima* *3,4% (Lundby study; S) 6,7%
(Hisayama study; J) 5,0% Rete Alzheimer 20/09/2000 20/08/2002
percorsi di cura avviati 1450 Prevalenza degli abitanti (+65aa) che
hanno utilizzato interventi della Rete Alzheimer 2,6% D. Leotta, LM
Pernigotti Risultati dellattivit dellUVA, ASL 2, Piemonte,
2002
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UVAUVA FLESSIBILITA DEGLI INTERVENTI UVGUVG RETE INTEGRATA di
SERVIZI PROGETTO CLINICO PROGETTO ASSISTENZIALE DOMICILIO
RESIDENZIALITA TEMPORANEA RESIDENZIALITA TEMPORANEA MONITORAGGIO
CENTRO DIURNO CENTRO DIURNO
RESIDENZIALITADEFINITIVARESIDENZIALITADEFINITIVA Lattivazione dei
percorsi di cura e assistenza della UVG nei pazienti dementi pu
essere concomitante allaccesso alla UVA, con accertamento in questa
sede dei bisogni assistenziali sulla base della valutazione
multidimensionale, formulando cos un Piano Assistenziale
Individualizzato (P.A.I.) Lattivazione dei percorsi di cura e
assistenza della UVG nei pazienti dementi pu essere concomitante
allaccesso alla UVA, con accertamento in questa sede dei bisogni
assistenziali sulla base della valutazione multidimensionale,
formulando cos un Piano Assistenziale Individualizzato
(P.A.I.)
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M/F 537/1136 Anni 820.6 Analisi del Campione I dati provengono
dal sistema informativo e statistico SAO-UVG: sono entrati nello
studio 1673 pazienti afferiti allUVG, tra gennaio 2006 e giugno
2009 in cui stata posta la diagnosi di Demenza dallUVA con
associati o meno disturbi comportamentali END POINT (eventuale
istituzionalizzazione) a 18 mesi
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RisultatiRisultati Follow up 18 mesi (214 vs 133 vs 62 mesi; p
< 0.001) Follow up 18 mesi (214 vs 133 vs 62 mesi; p <
0.001)
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Follow up 18 mesi (29%3.1 vs 14%2.7; p < 0.001) (29%3.1 vs
14%2.7; p < 0.001) Follow up 18 mesi (29%3.1 vs 14%2.7; p <
0.001) (29%3.1 vs 14%2.7; p < 0.001) RisultatiRisultati
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Tassi di prevalenza della non autosufficienza presso la
popolazione non istituzionalizzata (per area geografica) e stime in
valore assoluto, anno 2005. (tassi per 100 ab.) Definizione di
persona non autosufficiente (OMS): quando presenta una riduzione
delle capacit funzionali tale da non poter condurre in autonomia la
propria esistenza misurata come mantenimento delle funzioni
essenziali della vita quotidiana, distinguibili in attivit per la
cura del s ( ADL)) ed in attivit Strumentali (IADL) ISTAT 2008 I
diversi significati della non autosufficienza nellanziano Stato di
malattia evolutiva et-associata o et-correlata Esito invalidante di
malattia preesistente Condizione della senescenza
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la non autosufficienza dellanziano un concetto identificativo
che trascende i riferimenti semantici alla debolezza della persona
e dei suoi costituenti fisici, psicologici e sociali e si sostanzia
come debolezza dellesistenza misurata in termini di interventi
possibili e realizzabili per risolvere il bisogno, ovvero lattesa
per abolire o ridurre le cause di problemi affrontabili physicians
nurses healthprofessionals biomedical social behavioral
multidisciplinarynature research approaches
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Stato di malattia evolutiva et-associata o et-correlata cure
per limitare o ridurre levoluzione della non autosufficienzaStato
di malattia evolutiva et-associata o et-correlata cure per limitare
o ridurre levoluzione della non autosufficienza Esito invalidante
di malattia preesistente assistenza per supportare la
partecipazione socialeEsito invalidante di malattia preesistente
assistenza per supportare la partecipazione sociale Condizione
della senescenza interventi di protezioneCondizione della
senescenza interventi di protezione Interventi possibili per
risolvere il bisogno
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Le proposte in campo per gli interventi Informazione,
orientamentoPunto unico di accesso Aree di interventoSviluppo
Sviluppo dellofferta di servizi sociali e sociosanitari
Domiciliarit sociale e sociosanitaria Residenzialit e
semiresidenzialit socio- assistenziali e socio-sanitarie Sostegno
della domanda di assistenza Trasferimenti monetari Sostegno del
lavoro privato di cura Ripartizione spesa utente/cittadino
Politiche di incentivi al risparmio privato Assicurazioni private
Gori 2010
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One or More Chronic Conditions Use: All physician visits72% All
hospital admissions76% Total hospital days80% Total
prescriptions88% Total home care visits96% In the Word WHO
2006
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Le proposte da mettere in campo Qualificazione degli interventi
sanitari per la cronicit
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La rete mancante nel sistema nazionale di tutela e produzione
di salute Prevenzione delle malattie e dei disagi Rete dei servizi
Sanitari Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero Livello
di base e territoriale Servizi sociali Rete dei servizi di
emergenza Rete dei servizi per la cronicit Rete dei servizi per la
salute mentale Rete oncologica servizi di tutelaservizi di
produzione
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Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicit
Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica Area critica
Psicogeriatria Cure Palliative UGA Continuit assistenziale (RSA) (
Osp a domicilio) Rete Residenziale domicilio COMPETENZE ED ELEMENTI
MACRO-ORGANIZZATIVI DELLA GERIATRIA
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Medici specialisti in organizzazioni delle ASL per la cronicit
2002- ASL 2 Torino
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da livelli di assistenza differenziati a percorsi di cura tra
vari livelli
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2002- ASL 2 Torino - GERIATRIA - DIPARTIMENTO PER LA CONTINUITA
DELLE CURE
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DEGENZA MEDIA IN REPARTI PER ACUTI (giorni) 20012002 Medicina
1612 Geriatria 139
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2002- ASL 2 Torino compatibile con le risorse ?
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Modello di cure ospedaliere intra e trans- murarie (in RSA) di
Geriatria - Dipartimento di Lungassistenza: lettura dei dati
allingresso IN OSPEDALE e snodi valutativi per la definizione del
percorso. (2010) INGRESSO IN OSPEDALE 1 Stato
autonomia/autogestione premorbosa 2 Stato cognitivo comportamentale
premorboso 3 Stato di protezione nella rete dei servizi
territoriali 4 Prognosi funzionale a breve termine Ricovero nei
letti del Dipartimento Unit di Geriatria Acuti (DM 8 gg) Unit di
Geriatria Acuti (DM 8 gg) Soluzione acuzie e possibile autogestione
territoriale (1) Ricovero in letti dei dipartimenti ospedalieri
Medici- Chirurgici Ricovero Transmurale di Degenza Post- Acuzie In
RSA (DM 20 gg) Progetto UVG di sollievo (4) SINO SINO USCITA DA
CURE OSPEDALIERE Fase avanzata di malattia e necessit di cure
palliative (2) NOSI Ricovero Transmurale RSA/HOSPICE per Cure
Palliative (DM 20 gg, D max 120 gg) Continuazione ricovero
transmurale in RSA con quota alberghiera (DM 30 gg) NO Possibile
Autogestione territoriale (3) SI 1. Dipendenza premorbosa nelle
ADL; 2. Problemi socio-abitativi e in lista di attesa di posto in
residenza; 3. Et > 85 aa o Demenza; 4. Prognosi di esiti
invalidanti gravi
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Riduzione costi personale non medico ospedaliero Riduzione
costi di produzione ospedalera Riduzione costi complessivi
Riduzione degenza ospedaliera Aumento posti in RSA Piano di rientro
giu-ott 2010
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FOCUS: Le soluzioni innovative: il caso dellULSS 7 del Veneto
Dotazione posti letto ospedalieri ed extraospedalieri- ULSS n. 7
del Veneto I posti letto per acuti e riabilitazione passano in un
quindicennio da 1006 a 674, mente la residenzialit extraospedaliera
(Case di riposo per non autosufficienti, RSA pubbliche e private,
accreditate) partendo da una stessa base di 1018 posti letto
registra un andamento di crescita rettilinea passando a 1393 posti
letto. La tabella indica i risparmi virtuali con la trasformazione
durata 15 anni, per una prima sommaria valutazione di un impatto
economico di sistema che si ottiene creando una filiera (rete)
assistenziale a diversa costosit e applicando rigorosi principi di
appropriatezza del luogo di cura e di erogazione delle prestazioni.
Rapporto sulla non autosufficienza Ministero della Salute,
2010
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1. qualsiasi progetto di cura (diagnosi terapia riabilitazione)
a soggetti di et >65 aa (o >75 aa) con i correttivi dovuti
alla particolare tematica della fragilit et dipendente 2. cure a
soggetti di et >65 aa per i quali, in seguito ad indebolimento
correlato a malattie associate (tipicamente demenza), poco
probabile il raggiungimento degli outcome perseguibili con approcci
intensivi 3. processo pi o meno intensivo in rapporto al piano di
cura che nasce da una specifica cultura che abbraccia tutte le aree
di compromissione della persona fragile volto a limitare la sua
vulnerabilt ed al massimo recupero delle interrelazioni con
lambiente MEDICINA GERIATRICA E GERIATRIA
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1) centrato sulla et e sui presupposti di fragilit che si
ritiene correlino con let anziana. E il riferimento comune addotto
a sentirsi e a ritenersi geriatra di chi ha utenti anziani, a ben
vedere quasi di tutti i medici arroccati nella fortezza ospedale 2)
centrato sul risultato delle cure, la dove lapplicazione di cure
intensive poco probabile che dia risultati si definisce la
competenza geriatrica, con equivalenza tra fragilit dellanziano
bassa intensivit di cure. E il riferimento pi in voga nella
riabilitazione, dove il riduzionismo della medicina agli aspetti
biomeccanici induce lesclusione alle cure dovute allanziano
vulnerabile in forza di un concetto di appropriatezza che evoca pi
lappropriarsi delle risorse da parte della lobby dei fisiatri che
una loro intenzione ad appropriare le stesse alluso nei campi meno
remunerativi e pi difficili
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Esiti del ricovero in area medica Perdita di 1 ADL 25-35%
Delirium10-30% Incontinenza40-50% Perdita di forza musc./sett.
8-12% 8-12% Discussioni sul bollettino dei docenti delle scuole di
specializzazione di geriatria - collegio dei professori di medicina
interna - CRONICIZZAZIONE DELLE MALATTIE ACUTE Il metodo
multidimensionale ed intensivo della GERIATRIA pu essere
anti-invalidante?
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Geriatria Ospedaliera per Acuti esito intra-ospedaliero
sopravvivenza? minore disabilit riduzione eventi avversi intensivit
ed interventi multiprofessionali ricadute extra-ospedaliere
recupero autonomie riduzione riammissioni minore uso di risorse
sanitarie intensivit, collegamento con GERIATRIA TERRITORIALE
Quality Indicators Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) 535
DRG - 2005 - et 83,7 5,6 aa peso DRG : 1,57 DM 8,5 giorni
Dimissione senza attivazione altri servizi Over 84 25% over 84 aa:
20 % di tutti i ricoveri in area medica
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GERIATRIA e gli ANZIANI La terza chiave di lettura recepisce i
segni dei cambiamenti del Contempo. Non let che definisce il campo
di azione, ma la applicazione di una cultura specifica che
abbraccia tutte le aree di compromissione delle persone
vulnerabili, una parte limitata della popolazione e degli
anziani
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Small gain
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un piccolo guadagno di massa muscolare in un anziano
sarcopenico pu risultare un aumento significativo nelle performance
nonostante il relativamente piccolo aumento di forza muscolare,
laumento di massa muscolare pu non avere effetto sulla velocit del
cammino dellanziano sano ma pu essere molto importante per
migliorare la salute di un per migliorare la salute di un anziano
fragile Relationship between muscle mass, muscle strength and
physical performances A threshold defining the amount of muscle
mass under which muscle mass predicts poorer physical performance
and physical disability should be detectable but a specific
threshold may exist for each physical task
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ComponentesocialeComponentesanitaria Progetto di Intervento
comune Domicilio, Residenza Centro Diurno FLESSIBILITAFLESSIBILITA
DGR 17/2005 Progetto assistenziale Individualizzato (PAI)
MONITORAGGIOMONITORAGGIO
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Rete dei servizi per la cronicit Sistema di Protezione sociale
Livello ospedaliero Livello di base e territoriale Servizi sociali
cardine funzionale per la collaborazione e la integrazione tra
Servizi per la formulazione di interventi che partendo dalla
diagnosi, si esprimano nel ventaglio di prestazioni di cura ed
assistenza appropriate elargibili servizi di tutelaservizi di
produzione VALUTAZIONE GERIATRICA UVG Prevenzione delle malattie e
dei disagi
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Alto rischio di ricoveri o di morte Invecchiamento avanzato Le
cause mediche della non autosufficienza La fragilit: un concetto di
complessit di bisogni che trovano origine nella interazione tra
invecchiamento e malattie, tra invecchiamento e presenza di
comorbilit o di polifarmacoterapia, coesistendo problemi di
deprivazione sociale ed aspetti organizzativi degli operatori
coinvolti nelle professionalit dellaiuto fragilit Rischio o
presenza di dipendenza funzionale funzionale Ricadute dello stato
socio-ambientalecritico Polifarmacoterapiacomplessa
Comorbilitgrave
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CHI E LA PERSONA ANZIANA FRAGILE Fried LP et al. J Gerontol
2001, Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004, Walston J
et al. J Am Geriatr Soc 2006 fragilit: presenza di almeno 3 delle 5
condizioni pre-frail: < 3 criteri Perdita di peso - 4,5 kg
nellultimo anno Affaticamento (self-reported) fatica in almeno 3
giorni/settimana Riduzione della forza muscolare hand-grip: meno di
5,85 (M) e 3,37 (F) kg hand-grip: meno di 5,85 (M) e 3,37 (F) kg
Ridotta attivit fisica valutabile con PASE-Physical Activity Scale
for the Elderly Riduzione della velocit del cammino percorso noto:
pi di 7 sec. a percorrere 4,57 metri
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the possibility that AD pathology may contribute to frailty or
that frailty and AD pathology share a common etiopathogenesis
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Figure: Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis
shows the summary measure of global Alzheimer disease (AD)
pathology (quantified standard units), and the y-axis shows
composite physical frailty (z score) proximate to death. The
scatterplot shows the individual values for physical frailty and AD
pathology for participants with dementia (solid circle) and without
dementia (triangle) before death. Superimposed are the regression
line and 95% CI showing the estimated physical frailty against
global AD pathology, from a linear regression model adjusting for
age, sex, education, and AD pathology. This model accounts for
approximately 22% of the variation in the physical frailty Figure:
Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis shows the
summary measure of global Alzheimer disease (AD) pathology
(quantified standard units), and the y-axis shows composite
physical frailty (z score) proximate to death. The scatterplot
shows the individual values for physical frailty and AD pathology
for participants with dementia (solid circle) and without dementia
(triangle) before death. Superimposed are the regression line and
95% CI showing the estimated physical frailty against global AD
pathology, from a linear regression model adjusting for age, sex,
education, and AD pathology. This model accounts for approximately
22% of the variation in the physical frailty Frailty was based on
grip strength, timed walk, body composition, and fatigue (last
frailty assessment occurred approximately 6 months before death)
Buchman: Neurology, Volume 71(7).August 12, 2008.499-504 165
participants (F:56.4%) at baseline at baseline Age: 84.6 ys
Education: 14.5 ys BMI: 25.7 kg/m2 MMSE: 25.6 at death Age 88.1 ys
Bielschowsky silver stain was used to visualize neuritic plaques,
diffuse plaques, and neurofibrillary tangles: scaled scores for
each region were averaged across five regions to develop summary
scores for AD pathology for each subject
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Studi epidemiologici Slide 28 M. di Alzheimer Molti studi sono
stati effettuati per osservare le relazioni tra fattori sociali,
allenamento mentale, pratica di attivit fisica e sviluppo di
demenza. I risultati di questi studi hanno messo in luce che pu
essere provata lassociazione tra questi fattori e la comparsa di
malattia. 2 0246 studi che non riportano associazione studi che
riportano associazione Evidenza di protezione per: Attivit fisica
Allenamento mentale Allenamento mentale Rete sociale Rete
sociale
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Patients in Newham, a deprived East London borough, are being
monitored at home using diagnostic equipment linked via broadband
internet connections to local hospitals and clinics. The Newham
patients are able to test their own blood pressure or blood oxygen
level and send the data in an electronic message to staff at the
Primary Health Trust The trial will also use sensors installed in
homes to monitor elderly people suffering from dementia, or
individuals with Downs syndrome who may be at risk of injury. NHS
Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System
Friday, January 8, 2010
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NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring
System