0

Facoltà di Scienze Statistiche ed Economiche

Dipartimento di Contabilità Nazionale e Analisi dei Processi Sociali

Cattedra di Sociologia dell’Organizzazione

“Better worry than sorry”,

l’ottimizzazione della struttura organizzativa del trasporto aereo

e le strategie socio tecniche possono ridurre le cause degli

incidenti aerei?

CANDIDATO: RELATORE:

Marco Meniero Chiar.mo Prof. Francesco Consoli

Matr. 780524

ANNO ACCADEMICO 2007/2008

1

A tutte le vittime degli incidenti aerei

e

ai miei cari

2

INDICE

Abstract pag 5

Introduzione pag 7

Capitolo I: dalla nascita del volo alla gestione del flusso del traffico aereo

1.1 La storia: sviluppo della gestione del traffico aereo dagli albori del volo fino

alla nascita dell’Ente Nazionale Assistenza al Volo pag 12

Capitolo II: gestori della sicurezza del trasporto aereo

2.1 Introduzione pag 25

2.2 International Civil Aviation Organization pag 27

2.3 Eurocontrol pag 29

2.4 Ente Nazionale per l’Aviazione Civile pag 29

2.5 I cambiamenti apportati dalla riforma all’E.N.A.C.

pag 30

2.6 Ispettorato per la Sicurezza del Volo (Aeronautica Militare)

pag 32

2.7 Agenzia Nazionale Sicurezza Volo pag 34

2.8 I servizi del traffico aereo pag 36

2.9 Principali Enti preposti alla gestione dei servizi del traffico aereo

pag 38

2.10 Ente Nazionale Assistenza al Volo S.p.A. pag 38

2.11 Aeronautica Militare pag 40

3

Capitolo III: principali teorie sociologiche sugli errori organizzativi e la cultura

della sicurezza

3.1 Introduzione pag 43

3.2 Incidents, accidents e disastri aerei pag 44

3.3 Principali teorie sociologiche sulle cause degli incidenti pag 46

3.4 I principali modelli organizzativi e socio-tecnici pag 52

3.5 La cultura della sicurezza pag 57

Capitolo IV: due incidenti aerei che hanno cambiato il mondo aeronautico

4.1 Introduzione pag 62

4.2 Tenerife pag 62

4.3 Linate pag 65

4.3.1 Fallimenti delle difese del sistema pag 68

4.3.2 Fallimenti latenti pag 70

4.3.3 Linate, un crimine dei colletti bianchi? pag 73

Capitolo V: archivi e dati statistici

5.1 Normative sugli archivi con gli eventi di pericolo pag 76

5.2 Importanza e caratteristiche di un buon sistema di riporto pag 80

5.3 Dati statistici pag 86

5.3.1 Archivio dell’Aeronautica Militare pag 86

5.3.2 Archivio dell’A.N.S.V. pag 96

4

5.3.3 Casi gravi che riguardano i servizi

dell’assistenza al volo: gli airprox

e le runway incursion (traffico civile) pag 105

5.4 Considerazioni pag 106

Capitolo VI: conclusioni

6.1 Conclusioni pag 110

Bibliografia

7.1 Autori pag 113

7.2 Manuali, pubblicazioni e norme giuridiche pag 117

7.3 Articoli pag 121

7.4 Web – grafia pag 122

5

“Gestire la sicurezza è come una guerra senza vittorie finali. La lotta contro i pericoli non

ha mai fine” (James Reason)

Abstract

This work was born from my personal experience nearby the Control Tower of the

Military Airport “San Giusto” of the 46° Aerial Brigade and from the need of a daily

comparison with the systems and the security procedures of the Air Traffic. The duty of an

air traffic controller is of “producing security” in a always changeable and variegated

conditions of the air traffic. This “front-line” competence exacts the search and continuous

study for more and more exacting techniques in order to individualize and to annul the

latent mistakes of the system. The aim of this study is to pay attention on the evolution of

the air security and in particular of the human factors.

The history of the complex organizations has always been measured with human mistakes

problem, but are the disasters caused by human factors? Or does the organizational

structure fail? The study of the answer is the main theme of the organization sociology.

Human mistake is the main factor in the most part of accidents, anyway arranging that this

mistake is sign of negligence or incompetence is wrong. So it’s necessary to understand

which the reasons of the mistake made by the “front line” operator in his fulfilment of a

work on, or for, an “airplane on duty” in order to avoid potential catastrophic consequence

are.

This work show both the system complexities and the social-technical links which

influence on organizational mechanism of the air-traffic management:

The first chapter runs over the main stages of the air traffic history again, from the first

heavier means of the air flight to the modern organizations of the assistance to the flight

6

services management. These are described in the second chapter with particular attention

to corporations responsible for Air Traffic Service.

The third chapter focuses the attention on the safety culture, and in particular on the

policy of the Military Aeronautic useful to its diffusion. Both the main sociological

theories on the accidents causes, and the main organizational models are described. The

modern thought on flight accidents causes is based on the presupposition that these are the

final result of a series of factors, each necessary but not enough to cause them. These

factors often are consequences of wrong decisions taken in several levels in the aeronautic

system (human factor). Some are evident and are the final cause of flight cause; others are

“latent conditions” created in the organizational processes and in supervision. The latent

conditions, normally not perceived as dangerous, create the right conditions in order that

an eventual mistake made could develop in accident. We could affirm that an accidents is

the direct consequence of these conditions.

The fourth chapter describes the two most dangerous accidents in aeronautical world:

Tenerife end Linate.

The work show the “highly improbable combinations of highly improbable events” could

really happen flowing into unforeseeable disasters. The structural lacks on the

organizational drawing machine are shown: from the “colletti bianchi” responsibility to the

mistakes of the final operators. The Linate airport disaster is a good example of an

accidents caused by organizational system failure with an high mediatic impact. The

Linate event has been the result of a criminal behaviour; a crime producted by negligence

of the organizative system, but also by negligence and by cerelessness of the societies

vertices of the airport system. How has it been possible that a structure whose society

target is to “produce safety” could instead fail and create a disaster? The several causes are

7

on the top of the drawning machine analyzing all the actors who partecipate in the air

traffic control management and their links in the management mechanism. The picture

emerging is an extremely complex structure, in an always changing and in an

persistentexam of itself.

The fifth and the last chapter is dedicated to statistic data on the inconvenient of the

flights in Italy. The systematic exam of all events classified in the archives is determinative

in the optics of prevention and definition of the right measures of improving safety. At the

beginning of treatment describes the normative which rules the archives report; then the

vantages of the voluntary bearing system and the desirable carachteristic for a more

efficient report are shown. Data relatives to military and civil traffic from the respective

archives follows with particular attention paid to airprox and to civil runway incursion,

which represents criticism areas, which organizations have to more and more raise safety

levels.

8

Introduzione

Questo lavoro nasce dall’esperienza personale presso la Torre di Controllo dell’Aeroporto

Militare “San Giusto” della 46 Brigata Aerea1 e dall’esigenza di un confronto quotidiano

con i sistemi e le procedure di sicurezza del Traffico Aereo. Il compito di un controllore di

volo è quello di “produrre sicurezza” in condizioni di traffico aereo sempre mutevole e

variegato. Tale competenza di tipo “front-line” esige la ricerca e lo studio continuo di

tecniche sempre più esigenti al fine di individuare ed annullare gli errori latenti del

sistema. Lo scopo di questo studio è quello di porre l’attenzione sull’evoluzione della

sicurezza aerea con particolare riferimento agli human factors.

La storia delle organizzazioni complesse si è sempre misurata con il problema degli errori

umani, ma i disastri sono causati da fattori umani2? O forse è la struttura organizzativa a

fallire? Lo studio della risposta è il tema centrale della sociologia dell’organizzazione3.

L’errore umano è il fattore predominante nella maggior parte degli incidenti, tuttavia

concludere che tale errore sia indice di negligenza o incompetenza sarebbe sbagliato.

Quindi è necessario capire quali siano le ragioni soggiacenti all’errore compiuto

dall’operatore “front-line” nella sua esecuzione di un compito su, o per, un “aeromobile in

servizio4” per evitarne le conseguenze potenzialmente catastrofiche.

1 scalo internazionale “Galileo Galilei” di Pisa

2 Per “fattore umano” s’intende l’insieme degli elementi tipici dell’attività umana (gestione, supervisione, ambiente di lavoro, impegno in prima linea) che sono causa diretta o latente di incidenti. (Col. Pil Enrico Carrettani, Istituto superiore Sicurezza Volo)

3 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (retrocopertina), 2002, Ed. Carocci

4 Aeromobile in servizio: aeromobile in volo oppure dal momento in cui il personale di terra o l’equipaggio incominciano

ad allestirlo in vista di un volo determinato, fino allo scadere delle 24 ore successive all’atterraggio; (Andreani da “Recenti sviluppi normativi internazionali nella repressione di atti illeciti contro la sicurezza dell’aviazione civile”, 1972, (pag. 540)

9

Questo lavoro vuole evidenziare sia le complessità del sistema, sia le interazioni socio-

tecniche che influiscono sui meccanismi organizzativi della gestione del traffico aereo:

Il primo capitolo ripercorre le fasi cruciali della storia del traffico aereo, dal primo volo di

un mezzo più pesante dell’aria fino ad arrivare alle organizzazioni moderne della gestione

dei servizi di assistenza al volo. Le quali sono descritte nel secondo capitolo con

particolare attenzione agli enti responsabili della fornitura dei servizi A.T.S. (Air Traffic

Service).

Il terzo capitolo focalizza l’attenzione sulla cultura della sicurezza (Safety Culture), ed in

particolar modo sulla policy dell’Aeronautica Militare atta alla sua diffusione. Vengono

poi descritte sia le principali teorie sociologiche sulle cause degli incidenti5, sia i modelli

organizzativi più rappresentativi6. Il pensiero moderno sulle cause degli incidenti di volo si

fonda sul presupposto che gli stessi siano il risultato finale di una serie di fattori, ciascuno

necessario ma di per sé non sufficienti a causarli. Spesso questi fattori sono le conseguenze

di decisioni fallaci presi a vari livelli nel sistema aeronautico (human factor). Alcuni sono

evidenti e sono la causa ultima degli incidenti di volo; altri sono “condizioni latenti”

createsi nei processi organizzativi e di supervisione. Le condizioni latenti, normalmente

non percepite come pericolose, creano le condizioni favorevoli affinché un eventuale

errore commesso possa evolversi inevitabilmente in incidente7. Si potrebbe affermare che

l’incidente sia una conseguenza diretta di queste condizioni.

Il quarto capitolo descrive i due incidenti più gravi del mondo aeronautico: Tenerife e

Linate.

5 Vedi Reason, Weick, Rasmussen

6 Vedi Perrow, Bruggink, Edwards, Hawkins, Turner, Segan

7 I.C.A.O. Doc. 9859, AN/460 “Safety Management Manual”, first edition – 2006 Cap. 4-4

10

Il lavoro mostra come le “combinazioni altamente improbabili di eventi altamente

improbabili” possano realmente accadere sfociando in catastrofi imprevedibili. Vengono

altresì analizzate mancanze strutturali su tutta la filiera organizzativa: dalle responsabilità

dei “colletti bianchi” fino agli errori degli operatori finali. La tragedia dell’aeroporto di

Linate è un esempio lampante di incidente causato dai fallimenti del sistema organizzativo

con forte impatto mediatico. L’evento di Linate è stato l’esito di un comportamento

criminale; un crimine prodotto dalla fallacità del sistema organizzativo, ma anche dalla

trascuratezza e dall’incuria dei vertici delle aziende del sistema aeroportuale. Ma come è

possibile che una struttura il cui target aziendale è “produrre sicurezza” possa invece fallire

e generare un disastro? Le molteplici cause vanno ricercate a monte della filiera

analizzando tutti gli attori che partecipano nella gestione del controllo del traffico aereo e

le loro interazioni nel meccanismo di gestione. Il quadro che emerge è una struttura

estremamente complessa, in continuo mutamento ed in persistente esame di se stessa.

Il quinto ed ultimo capitolo non poteva che essere riservato ai dati statistici sugli

inconvenienti di volo in Italia. L’esame sistematico di tutti gli eventi classificati negli

archivi è determinante nell’ottica di prevenzione e di definizione delle misure idonee al

miglioramento della sicurezza. Inizialmente la trattazione descrive la normativa che

disciplina gli archivi di riporto; successivamente vengono esposti i vantaggi del sistema di

rilevazione volontaria e le caratteristiche auspicabili per un riporto più efficiente. Seguono

i dati relativi al traffico militare e civile tratti dai rispettivi archivi con particolare

attenzione agli airprox e alle runway incursion civili, settori che rappresentano delle vere a

proprie aree di criticità, in cui le organizzazioni devono innalzare maggiormente i livelli

della sicurezza.

11

Per svolgere questo studio mi sono avvalso dei dati statistici dell’Agenzia Nazionale

Sicurezza Volo e dell’Ispettorato per la Sicurezza del Volo dell’Aeronautica Militare, ai

quali vanno i ringraziamenti per aver fornito le competenze necessarie. Ulteriori

ringraziamenti vanno al Col. Pil. Marco Ristori della 46° Brigata Aerea di Pisa per aver

fornito i dati richiesti ed i preziosi consigli, al Maresciallo Fabrizio Mazzi dell’Ufficio

Sicurezza Volo di Roma, alla dott.ssa A. Cicogna dell’E.N.A.C. ed agli amici e colleghi

che lavorano con me presso la Torre di Controllo dell’Aeroporto “G. Galilei” di Pisa.

12

Capitolo I

“L’evoluzione della società ha da sempre implicato una crescente complessità delle

strutture e dei sistemi che ne fanno parte, tra cui le imprese e le organizzazioni. Introdurre

sistemi più complessi all’interno di un’organizzazione significa esporla a un maggiore

numero di rischi i quali a loro volta possono sfociare in crisi” (Perrow, 1999)

1.1 La storia: sviluppo della gestione del traffico aereo dagli albori del volo fino alla

nascita dell’E.N.A.V. S.p.A.

Da sempre, una delle più grandi aspirazioni umane è stata quella della conquista del volo.

Dall’epoca delle leggende della mitologia8 a quella delle ricerche di Leonardo da Vinci,

numerosi sono stati i tentativi per sollevarsi dalla terra e raggiungere il cielo.

Data storica è il 17 dicembre 1903, quando un mezzo più pesante dell’aria, il Flyer 1,

pilotato dai fratelli Orville e Wilbur Wright, si levò in volo sulle dune di Kill Devill Hill

nel North Carolina. I due fratelli, riuscirono ad alzarsi tre metri da terra per dodici secondi

compiendo un volo lungo 36 metri, “troppo modesto …”, dirà poi lo stesso Orville, “… se

paragonato a quello degli uccelli”. Più tardi, il raduno di Reims, organizzato in Francia

nell’agosto del 1909 consacrò l’aeroplano come protagonista di manifestazioni sportive.

L’evento rappresentò l’inizio di una gara tecnologica che sarebbe andata avanti per anni,

alimentata dallo stimolo della competizione e dal pionierismo di pochi temerari9.

8 Una su tutte è la legenda dedalea, cha dalla Grecia si diffuse in tutta Europa: Icaro, figlio di Dedalo, racchiuso nel labirinto di Creta, si fabbrica delle ali con penne e lino attaccate con cera e si lancia in alto sul mare, ma il sole col suo calore scioglie la cera facendolo precipitare in mare.

9 www.aeronautica.difesa.it/storia

13

La Grande Guerra cancellò ben presto gli stimoli iniziali e fu teorizzato l’utilizzo

dell’aeroplano solo come strumento bellico (primo utilizzo italiano fu il 23 ottobre 1911

con una ricognizione durante la guerra di Libia). Alla fine delle ostilità fu inaugurata la

prima rotta civile: “Londra – Parigi” che poteva trasportare solamente un passeggero oltre i

pacchi postali10. Nel maggio del 1917 con la “Torino – Roma” e nel successivo mese di

giugno con la “Napoli - Palermo – Napoli”, gli italiani si distinsero nell’istituire

collegamenti aeropostali regolari. Successivamente, per avvicinarsi alle isole e all'Albania,

fu istituito un servizio della "Posta Aerea Transadriatica” sulle rotte “Brindisi – Valona” e

“Venezia - Trieste Pola – Fiume”. All'Olanda, con la KLM, va il primato per il primo

servizio regolare passeggeri inaugurato il 17 maggio 1920 con un De Havilland D.H. 16

sulla linea “Amsterdam - Londra” (pilota H. Shaw)11.

Nelle nazioni dove l'aviazione aveva potuto svilupparsi si cominciò a dar vita ad un

embrione di organizzazione per l'assistenza al volo che oggi può apparire, per il suo

carattere artigianale, fuori della realtà perché le attività dirette ad assistere i voli non erano

tra di esse coordinate, ma basate su criteri esclusivi per soddisfare singole esigenze.

Il 28 Marzo 1923 vene istituita la Regia Aeronautica Italiana. Negli anni successivi i mezzi

aerei vennero utilizzati per porre le nazioni all’attenzione del mondo: furono organizzate

trasvolate oceaniche di grande impatto mediatico e competizioni per abbattere primati su

primati (es. Coppa Schneider). I voli erano sporadici e quindi ancora non si poteva parlare

di concetti tipo ”flusso di traffico aereo” o di “gestione del traffico aereo”.

10 Dott. Gregory Alegi: “Storia dell’Aeronautica Militare”

11 http://www.sccamroma.191.it/evoluzione%20dell'assistenza%20al%20volo.htmy

14

Dagli inizi degli Anni Trenta e sino alla seconda guerra mondiale nel campo della

radionavigazione aerea si evidenziano due scuole: quella americana, basata sui

radiosentieri a media frequenza, e quella europea, basata sulla radiogoniometria interna

(radiogoniometro12, radiobussola a bordo e radiofari al suolo) o esterna (radiogoniometro

al suolo). Le due forme di radionavigazione favorivano la formazione delle aerovie13.

Già nel 1939 negli Stati Uniti v'erano oltre 27 mila miglia di aerovie servite da

radiosentieri ed in essi si affermò una nuova branca della navigazione aerea, il "controllo

del traffico aereo". Nel 1939 questo servizio comprendeva cinquantadue torri di controllo

aeroportuali ed undici centri di controllo di rotta. I collegamenti radio T-B-T14 avvenivano

in radiofonia ad alta frequenza (HF15).

Durante le Seconda Guerra Mondiale l’impiego degli aeromobili fu massiccio e lo

sviluppo di tecnologie aeronautiche fu inarrestabile. Durante questo periodo storico, gran

parte delle risorse scientifiche ed industriali nel campo radiotecnico fu concentrata sulle

necessità dell'aviazione militare al fine di soddisfare le varie esigenze, dal “volo ogni

tempo16” al supporto operativo in campo strategico e tattico. Durante il conflitto 1939-45

furono compiuti considerevoli progressi che portarono all'impiego delle altissime

12 Strumento che sfrutta la radiogoniometria, ovvero un sistema di rilevamento che utilizza onde di tipo radio allo scopo di determinare la direzione di una stazione.

13 Aerovia: una regione di controllo, o parte di essa, a forma di corridoio, equipaggiata da radioassistenze alla navigazione

14 T-B-T: comunicazioni tra aeromobili e personale al suolo, letteralmente terra – bordo - terra

15H.F. : “Hight frequency”, radio frequenze di tipo alto da 3.000 a 30.000 KHz (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

16 In gergo aeronautico indica la capacità di volare notte e giorno anche in condizioni meteorologiche avverse

15

frequenze VHF17 ed UHF18, alla realizzazione ed all'impiego dei sistemi V.O.R19. ed

I.L.S20., del radar di rotta e del G.C.A21.

Alla fine della guerra gli Stati Uniti avevano sviluppato sistemi a beneficio dell'aviazione

militare, mentre per l'aviazione civile non era stato fatto nulla. Affinché le innovazioni

sviluppate per il traffico militare potessero essere sfruttate anche dall'aviazione civile fu

promosso un sistema di controllo comune che prevedeva l'impiego del V.O.R. e dell'I.L.S.

Tale impiego non soddisfaceva le esigenze dell'aviazione civile in quanto l'utilizzo di tali

apparecchiature avrebbe favorito un numero limitato di aeromobili civili e militari poiché

gli apparati per V.O.R. ed I.L.S. erano costosi ed ingombranti, per questo motivo i

numerosi proprietari di aeromobili e l'Associazione Piloti erano a favore del G.C.A22.

Nel 1947 il Congresso Americano incaricò una commissione speciale (Comitato SC31) per

mettere ordine nel caos degli interessi dei proprietari di aeromobili privati e commerciali.

Nel 1950 il rapporto finale della commissione sottolineava che nel 1946 le compagnie di

trasporto aereo avevano avuto una serie di cancellazioni dei voli e di ritardi dovute alle

cattive condizioni atmosferiche causando un elevata perdita di introiti. I rapporto ribadiva

inoltre che le necessità economiche e della difesa nazionale richiedevano un sistema

17 V.H.F.: “Very High frequency”, radio frequenze molto alte da 30 a 300 MHz (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

18U.H.F.: “Ultra High frequency”, radio frequenze ultra alte da 300 a 3.000 MHz (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

19 V.O.R.: “V.H.F. omnidirectional radio range”, radiosentiero omnidirezionale in onde V.H.F. che permette la navigazione secondo le regole IFR e l’avvicinamento su una pista d’atterraggio mediante procedure radio assistite che forniscono informazioni al pilota sulla radiale e direzione dell’aeromobile (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

20 I.L.S.: “Instrument Landing System”, sistema d’atterraggio strumentale (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

21 G.C.A.:” Ground Controlled Approach”, sistema di avvicinamento controllato da terra (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

22 Tratto dalla Prefazione di Eligio Paschina dell'opera "Radiazioni per volare " di Giuseppe D'Avanzo

16

comune di radioassistenza al volo, specificando che questo sistema poteva essere usato da

chiunque senza particolare addestramento per la transazione dal vecchio al nuovo, e che

"nel caso di emergenza nazionale, i piloti civili, se ben addestrati, costituivano una riserva

immediatamente disponibile per le esigenze militari della nazione". Anche in merito al

sistema di controllo del traffico aereo da realizzare il rapporto elencava una serie di

principi che affermavano l'importanza di un sistema di aeronavigazione sicuro, efficiente

in qualsiasi condizione meteorologica.

Nel 1955 entrò in campo anche la Casa Bianca la quale, a seguito delle raccomandazioni di

una nuova commissione d'indagine - la Commissione Harding - nel 1956 avrebbe proposto

la nomina di Edward Curtis ad assistente particolare del Presidente degli U.S.A. per

l'aviazione, con l'incarico di definire un programma tecnico ed economico atto a soddisfare

nel miglior modo possibile le esigenze dell'aviazione per i futuri venti anni. Il Rapporto

Curtis puntò sostanzialmente alla modernizzazione delle strutture organizzative federali,

dei servizi e degli aeroporti. Il Rapporto metteva in evidenza come, a differenza degli altri

servizi aeronautici, gli aeroporti dovevano essere costruiti e gestiti tecnicamente e

finanziariamente da enti locali, pur potendo beneficiare di sovvenzioni governative. Questa

filosofia di decentralizzazione dei servizi aeroportuali, che si contrapponeva a quelle di

centralizzazione dei servizi della navigazione (controllo del traffico aereo,

telecomunicazioni e meteorologia) veniva ritenuta la più logica per due motivi: il primo in

riferimento alle caratteristiche della gestione tecnica degli aeroporti, la quale deve

rispondere alle esigenze locali che non potrebbero essere meglio soddisfatte che da

17

organismi locali; secondariamente per ragioni di ordine finanziario, in quanto gli aeroporti

sono e saranno sempre il più costoso dei servizi del trasporto aereo23.

Alla fine degli anni Cinquanta negli U.S.A. erano stati iniziati gli studi e le

sperimentazioni per l'automazione del controllo del traffico aereo. I primi sistemi

sperimentali erano basati soprattutto su dispositivi elettromeccanici per la stampa e

l'aggiornamento automatico delle strip24

e sulla presentazione radar. La valutazione finale

di questo sistema fu fatta presso il centro sperimentale di Atlanta senza che lo stesso

riscuotesse grandi entusiasmi. Nello stesso Centro era stato contemporaneamente

sperimentato un sistema25 per il controllo automatico degli avvicinamenti.

Agli inizi degli stessi anni Sessanta, l'automazione del controllo del traffico aereo negli

U.S.A. divenne operativa con gli elementi tipici del centro di calcolo, la stampa automatica

delle strip, la presentazione radar con bright display26. L'elemento che distingueva questo

sistema dagli altri sistemi operativi o allo studio, era il display orizzontale di grandi

dimensioni sul quale operavano contemporaneamente il controllore del traffico civile e

quello del traffico militare, conseguendo in tal modo una soluzione ottimale del

controverso problema del coordinamento fra le diverse attività di volo definibili civili e

militari.

23 Tratto dalla Prefazione di Eligio Paschina dell'opera "Radiazioni per volare " di Giuseppe D'Avanzo

24 strip: “striscia progresso volo”, striscia di carta usata per la presentazione dei dati dei voli sul bancone progresso volo (da Manuale sei Servizi del traffico Aereo)

25 Sistema AN/GSN-11 che permetteva, con l'ausilio del radar e dei calcolatori, di controllare simultaneamente diciotto aeromobili e guidarli fino all'atterraggio, con istruzioni trasmesse automaticamente in fonia o per iscritto mediante radiotelescrivente.

26 Indicatore luminoso a presentazione sintetica alfa-numerica

18

Contemporaneamente a quest'evoluzione in atto negli U.S.A., altra si svolgeva in Europa e

nel Mediterraneo ove nel periodo precedente alla seconda guerra mondiale

l'organizzazione degli spazi aerei era basata sulle "circoscrizioni di assistenza al volo", nel

cui ambito appositi centri - denominati Centrali di Assistenza al Volo - provvedevano ad

"assistere" gli aeromobili in volo con la tecnica radiogoniometrica (da bordo e dal suolo) e

dei collegamenti T-B-T.

Nel periodo precedente alla seconda guerra mondiale, fra i paesi europei la Germania fu

quella che maggiormente sviluppò la navigazione radio-assistita, verosimilmente anche per

soddisfare le esigenze del volo strumentale delle proprie aviazioni civile e militare , molto

attive, nelle particolari condizioni meteorologiche in cui esse dovevano operare.

Pur basandosi sempre sulle tecniche radiogoniometriche per la navigazione a breve e

medio raggio, la Germania fu il primo paese del mondo ad affrontare e a risolvere il

problema dell'avvicinamento e dell'atterraggio strumentale con le procedure progenitrici

del moderno I.L.S.

I sistemi di navigazione erano basati sulla radiogoniometria27 da terra in alta frequenza e

su radiofari a media frequenza di grande potenza, con segnali pluridirezionali. Questi

ultimi furono utilizzati soprattutto per la radioguida dei velivoli impegnati nelle incursioni

sulla Gran Bretagna. In Germania gli esperimenti con le tecniche radar avevano avuto

inizio già nel 1937, contemporaneamente o quasi all'Inghilterra. Forse per la mancanza di

un adeguato programma tecnico e di ricerca, e forse anche per disaccordi fra le tre forze

armate, lo sviluppo operativo del radar in Germania, in relazione ai risultati tecnologici

27 Radiogoniometria: tecnica che sfrutta la misurazione delle onde radio per fornire aiuti alla navigazione aerea

19

conseguiti, fu relativamente limitato e, nelle applicazioni per l'aeronautica in particolare,

quasi trascurabile28.

Diverso fu lo sviluppo di queste tecnologie in Inghilterra ove, nel periodo precedente alla

seconda guerra mondiale, v'era un'organizzazione per l'assistenza al volo conforme a

quella delle altre nazioni europee. Decisivo, quale apporto alle successive vicissitudini

della guerra, e spettacolare dal punto di vista tecnico e scientifico, fu in quel periodo lo

sviluppo del radar.

In Inghilterra il radar ebbe origine da uno studio di Watson Watt, presentato nel 1935 al

Comitato Scientifico della Difesa Aerea. Alla fine del 1936 un gruppo di tecnici guidati

dallo stesso Watson Watt aveva realizzato il ricetrasmettitore ed il tubo a raggi catodici in

grado di presentare le informazioni di rilevamento e di distanza. Fu quindi messa a punto

la prima stazione sperimentale costiera e già nel 1940 esisteva una cortina di rilevamento

radar a difesa delle coste britanniche. Nello stesso 1940 la scoperta del magnetron a cavità

risonanti permise di operare con potenze cento volte superiori a quelle iniziali29.

Il radar assicurò un determinante apporto operativo all'aviazione inglese nella famosa

"Battaglia d'Inghilterra" e successivamente nella difesa contro i missili V-1 germanici.

L'ulteriore sviluppo del radar e delle tecniche connesse diede poi luogo alla realizzazione

dell'I.F.F.30, progenitore del radar secondario, ed a tutta una serie di sistemi radar per la

navigazione.

28 Tratto dalla Prefazione di Eligio Paschina dell'opera "Radiazioni per volare " di Giuseppe D'Avanzo

29 http://users.libero.it/alex.scarpa/magnetron.html

30 I.F.F.: “Identification Friend or Foe”; sistema Radar che permette di individuare e classificare un velivolo come “amico” o “nemico” mediante dei codici classificati.

20

In analogia al resto dell'Europa, a partire dalla fine degli Anni Trenta il traffico aereo

sull'Italia era assistito da dieci Centrali di Assistenza al Volo (C.A.V.), che provvedevano

al relativo servizio nell'ambito delle rispettive "circoscrizioni di traffico". Le C.A.V.

comprendevano un Centro Meteorologico Regionale e un Centro Regionale delle

Comunicazioni, nel quale erano raggruppati tutti i mezzi di navigazione (radiogoniometri e

radiofari) ed i collegamenti fra punti fissi e T-B-T. In questo periodo nacquero gli

“Ufficiali del Traffico Aereo”. Questi, seguivano ed assistevano il traffico carteggiando i

rilevamenti su una carta Mercatore a grande scala, con l'aiuto di piccoli contrappesi muniti

di un filo con molla (cosiddetti "topolini") e centrati su ogni posizione radiogoniometrica

al suolo, con interposto un rapportatore trasparente orientato sul Nord magnetico della

località. Sul Mediterraneo in particolare, solo a guerra già avanzata fu dato un certo

sviluppo anche alla radionavigazione da bordo con l'utilizzo dei radiofari a media

frequenza al suolo e con l'installazione sull'aeromobile del radiogoniometro (in un primo

tempo, presso ogni Stormo, uno ogni tre aeromobili). In tale area l'impiego dei radiofari

non ebbe tuttavia grande sviluppo, anche perché ogni tanto s'era costretti a disattivarli per

evitare che fossero utilizzati dagli aeroplani avversari per giungere sulle nostre basi, il che

avveniva quasi regolarmente, specie quando le nostre formazioni erano impegnate sui loro

obiettivi.

Con la fine della guerra e l'avvento dell' I.C.A.O. cominciarono a circolare le prime

informazioni sulle nuove tecniche e sui nuovi sistemi di radionavigazione impiegati dagli

Alleati, che furono divulgate in occasione della 3^ Conferenza britannica svoltasi a Londra

nel 194631. Per l'Italia parteciparono i colonnelli De Vincenti e Publio Magini i quali dopo

il rientro concentrarono il loro impegno nella divulgazione del nuovo "sapere" con la

31 http://www.sccamroma.191.it/evoluzione%20dell'assistenza%20al%20volo.htm

21

passione e la capacità di piloti che li distingueva. Costituitosi L'Ispettorato delle

Telecomunicazioni e dell'Assistenza al Volo (I.T.A.V.) dell'Aeronautica Militare nel 1947,

i menzionati ufficiali, anche nella lungimirante prospettiva di creare poi un Corpo TLC di

Assistenza al Volo nell'Aeronautica Militare (simile al Signal Corps americano32) e un

Servizio Nazionale per il Controllo del Traffico Aereo (simile al N.A.T.C.S. britannico),

organizzarono il corso Superiore delle Telecomunicazioni e Assistenza al Volo33.

Questo corso, frequentato da ufficiali del traffico aereo, da direttori di C.A.V. e da piloti,

segnò per il nostro paese la nascita della moderna radioassistenza al volo e la prima tappa

nella formazione dei futuri dirigenti del settore. Il corso fu svolto sulla base degli studi

completi di radiotecnica e di elettronica, su libri di testo universitari e con l'assistenza di

docenti di elevata capacità professionale. Nacquero così i primi professionisti del

Controllo del Traffico Aereo.

L'opera di aggiornamento e di riorganizzazione dei servizi italiani di radioassistenza al

volo ebbe la sua manifestazione pratica alla fine del 1949, con la realizzazione di un nuovo

assetto dello spazio aereo nazionale basato su tre F.I.R.34, con organismi operativi centrali

a Milano, Roma e Brindisi, e sei Regioni di Controllo (Linate, Venezia, Ciampino,

Catania, Elmas e Brindisi). Sull'aeroporto di Ciampino, già nel 1948 operava un ridotto

sistema di controllo del traffico aereo con operatori italiani e americani.

Agli aeromobili in rotta veniva fornito solamente un "servizio informativo", mentre la

procedura d'avvicinamento più usata era quella di "forata delle nubi" (si effettua quando,

32 http://en.wikipedia.org/wiki/Signal_Corps

33 Tratto dalla Prefazione di Eligio Paschina dell'opera "Radiazioni per volare " di Giuseppe D'Avanzo

34F.I.R.: “Flight Information Region” (Regione d’informazione Volo), spazio aereo inferiore entro cui vengono forniti i servizi “d’informazione volo” e di “allarme”

22

non potendo utilizzare radio-aiuti di precisione per l'atterraggio I.L.S. ci si avvale di una

radioassistenza del tipo V.O.R., posizionata in modo tale da permettere l'atterraggio a vista

dopo la forata delle nubi).

Per la formazione del personale del controllo del traffico aereo furono istituite due scuole,

una a Milano - Linate con l'assistenza di controllori americani della F.A.A.35, ed una a

Roma con l'assistenza di controllori inglesi della società privata inglese “Aero Radio

Limited”. In seguito quella di Roma - Ciampino divenne la scuola nazionale e fu la fucina

nella quale si formò la maggior parte dei futuri controllori del traffico italiani.

Al Centro di Controllo di Roma, rimaneva tuttavia il problema del coordinamento fra i

settori terminali del Centro ed i controlli locali degli aeroporti di Fiumicino e di Ciampino.

Allarmati anche dalla collisione avvenuta nel cielo di New York fra un DC-8 della United

diretto ad Idlewild ed un "Constellation" della T.W.A. diretto a La Guardia mentre erano

separatamente controllati dalle torri dei due aeroporti36, furono accentrate al “Centro di

Controllo” di Roma le funzioni di controllo di avvicinamento per i due aeroporti della

capitale italiana. All'inizio il provvedimento fu oggetto di critiche anche nello stesso

ambiente aeronautico. Tuttavia si rivelò precursore della moderna metodologia

organizzativa dei centri di controllo , che poi trovò la massima applicazione nella stessa

New York con la costituzione della Common I.F.R.37

Room38, che accentrava le funzioni di

avvicinamento per tutti gli aeroporti della zona.

35 F.A.A.: “Federal Aviation Agency”, autorità aeronautica che distribuisce le competenze in materia di gestione del traffico aereo tra gli organismi preposti negli U.S.A.

36 Il Centro di Controllo di Roma fu aperto in occasione dell’apertura al traffico dell'aeroporto di Fiumicino, gennaio 1961

37 Regole di volo strumentale, vengono rispettate dagli aeromobili che volano con il solo ausilio della strumentazione

23

In quegli anni la comunità internazionale sentì l’esigenza d’intensificare i rapporti fra gli

Stati e quindi ci fu la necessità di utilizzare gli aeromobili per avvicinare le distanze. In

questo periodo s’incrementò notevolmente il numero dei vettori aerei per fini commerciali

ed il flusso del traffico aereo aumentò esponenzialmente. Nel 1969, con la messa in linea

del velivolo Boeing 747, i voli intercontinentali a basso costo si moltiplicarono e le nuove

rotte aeree aggravarono il flusso del traffico aereo. Questo portò al limite delle proprie

capacità il sistema cosiddetto "fonetico manuale" e per i centri di controllo maggiormente

soggetti a "domanda di controllo" sorse la necessità di ricorrere all'introduzione di nuovi

dispositivi atti all’ automazione del processo di controllo.

Nei primi anni Settanta di enorme utilità sarebbe stato l'interessamento personale

dell'allora Capo di Stato Maggiore gen. Vincenzo Lucertini.39 In quel periodo, grazie

anche all'eccezionale talento di alcuni controllori, quali Ezio Siveri, "Roma Controllo"40,

riusciva a far operare sull'aeroporto di Fiumicino fino a 42 movimenti all'ora41.

Alla fine degli anni Settanta in Italia l'A.N.A.C.N.A.42 riuscì a portare alla ribalta il

problema della smilitarizzazione dei controllori, tanto che la demilitarizzazione ben presto

fu riconosciuta da tutti, e dalla stessa Aeronautica Militare, come inevitabile ed urgente. Il

19 Ottobre 1979 nacque il servizio civile del Controllo del traffico aereo e fu crisi

istituzionale. Dovette intervenire il Presidente della Repubblica, Sandro Pertini: egli rese

38 Common I.F.R. Room: Sala operativa che gestisce il traffico aereo che segue le regole di volo I.F.R. comune per tutto gli aeroporti del settore di New York

39 www.aeronautica.difesa.it

40“ Roma Controllo”: - nominativo radiotelefonico di chiamata del Centro di Controllo della Regione d'Informazione di Volo di Roma

41 Tratto dalla Prefazione di Eligio Paschina dell'opera "Radiazioni per volare " di Giuseppe D'Avanzo

42 A.N.A.C.N.A.: “Associazione Nazionale Assistenti e Controllori della Navigazione Aerea”, era l'associazione di controllori del traffico aereo che dipendevano dal Ministero della Difesa

24

accettabile e non traumatico un avvenimento che in realtà non pochi consideravano

gravissimo, ovvero il cedimento dello Stato rispetto ad un ammutinamento. Dal 1°

Gennaio 1982, in attuazione delle disposizioni legislative messe a punto dal Parlamento e

dal Governo, venne istituita A.A.A.V.T.A.G.43. Tale Azienda era un Ente Pubblico non

economico, successivamente trasformata in E.N.A.V.44 e, a partire dal 1° Gennaio 2001, in

E.N.A.V. S.p.A. con funzioni di fornitura del moderno Air Traffic Management.

43 A.A.A.V.T.A.G.: “Azienda Autonoma per l'Assistenza al Volo per il Traffico Aereo Generale”

44 Ente Nazionale per l'Assistenza al Volo, 1996

25

Capitolo II: gestori della sicurezza del trasporto aereo

2.1 Introduzione

L’evoluzione storica della società ha da sempre implicato una crescente complessità delle

strutture e dei sistemi che ne fanno parte, tra cui le imprese e le organizzazioni.

L’introduzione di sistemi sempre più complessi all’interno di organizzazioni ha spesso

significato l’esposizione ad un maggiore numero di rischi, spesso sfociati in crisi se non in

disastri45.

Come abbiamo visto nel precedente capitolo, il sistema di gestione del traffico aereo si è

sviluppato parallelamente all’evoluzione degli aeromobili, arrivando ad una maggiore

complessità strutturale, e tale crescita ha reso necessario lo sviluppo di tematiche quali la

prevenzione e la gestione di crisi.

In questo capitolo, invece, descriviamo i principali gestori del trasporto aereo, ovvero le

organizzazioni responsabili della sicurezza nell’aviazione. L’analisi degli attori in questo

studio non vuole essere esaustiva, ma solo indicativa al fine di rappresentare un quadro

chiaro delle responsabilità nella gestione della sicurezza. La letteratura e la normativa su

questo argomento è piuttosto vasta, quindi verranno descritte solo le competenze essenziali

al fini di capire i ruoli giocati nelle strutture socio tecniche, che vedremo nel successivo

Cap.3.

Per capire come la Teoria dell’Organizzazione46 possa aiutare ad eliminare gli errori nelle

organizzazioni non basta analizzare le dinamiche degli incidenti aerei, bensì si devono

apprendere anche le morfologie degli Enti che hanno potere normativo in materia e che

45 Perrow, 1999

46 Carrol, 1995

26

gestiscono il relativo sistema socio tecnico. Nei capitoli seguenti sarà introdotto il concetto

di errore “organizzativamente costituito”.

In questo capitolo, invece, viene descritto chi è il vero responsabile della “costituzione

organizzativa” di un errore e quindi attraverso una sintesi ragionata della composizione

degli Enti, si fornisce un quadro teorico utile alla comprensione delle responsabilità

descritte nelle teorie e nei modelli organizzativi socio tecnici.

Se è evidente infatti che un evento, per sua natura inatteso e negativo, costituisce un

rischio per l’organizzazione colpita, d’altra parte è chiaro che non si debba trascurare la

struttura delle organizzazioni stesse al fine di capire dove si trova l’anello debole. Si

ritiene47 che lo sforzo di tracciare i contorni di una crisi può essere vano se non si

capiscono a fondo i meccanismi delle singole organizzazioni ed i legami interorganizzativi

ed intraorganizzativi, è quindi necessario focalizzare al meglio le singole competenze

durante l’analisi degli eventi.

I principali attori responsabili delle organizzazioni protagoniste sono:

I.C.A.O. (Agenzia dell’O.N.U.): pianificazione, gestione della sicurezza, dello sviluppo,

dell’efficienza e della continuità del trasporto aereo mondiale.

Eurocontrol (Ente UE): organizzazione, pianificazione, gestione dei flussi del traffico

aereo e sicurezza in Europa.

E.N.A.C.(Ministero dei trasporti): regolamentazione tecnica e gestione del trasporto aereo

civile in Italia.

47

Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, 2002, Ed. Carocci

27

Aeronautica Militare (U.S.A.M., Comando Squadra Aerea) e E.N.A.V S.p.A.: fornitura

dei servizi del traffico aereo.

I.S.V. e A.N.S.V.: azione di prevenzione, di investigazione sulla sicurezza del volo e

giuridica (solo I.S.V.), diffusione della safety culture.

2.2 International Civil Aviation Organization48

Durante i primi mesi del 1944, il governo degli Stati Uniti organizzò una serie d’incontri

esplorativi con i governi delle nazioni alleate con lo scopo di preparare la Conferenza di

Chicago49 per discutere delle problematiche relative all’aviazione civile. Alla fine i 52

paesi presenti stipularono la Convenzione di Chicago, adottando accordi tali da

determinare le “5 Libertà dell’Aria” e la sovranità dello spazio aereo. Al fine di far

rispettare i principi della Convenzione fu anche fondata la più importante organizzazione

internazionale nel trasporto aereo l’I.C.A.O.50. Attualmente è l’agenzia specializzata per

l’Aviazione Civile dell’O.N.U. con sede a Montreal e conta ben 190 Stati membri. Lavora

in stretta cooperazione con altre agenzie come l’Organizzazione Meteorologica Mondiale,

l’Unione Internazionale delle Telecomunicazioni, Unione Postale Universale,

Organizzazione Mondiale della Sanità e Organizzazione Marittima Internazionale51.

48 www.icao.int

49 7 dicembre 1944

50 I.C.A.O.: “International Civil Aviation Organization”, o Organizzazione dell’Aviazione Civile Internazionale (O.A.C.I.), 4 aprile 1944

51 www.icao.int

28

Poiché non tutti i problemi della navigazione possono essere presi in considerazione su

scala mondiale, l’I.C.A.O. riconosce nove Regioni Geografiche52, ognuna delle quali viene

trattata individualmente per la pianificazione, la realizzazione e lo svolgimento sicuro

dell’attività d volo. L’organizzazione ha una struttura principale costituita da Consiglio (8

Commissioni), Assemblea e Segretariato. I principali obiettivi strategici sono: Safety

(sicurezza dal punto di vista della progettazione, costruzione, manutenzione ed esercizio

degli aeromobili), Security (prevenzione di atti illeciti), evitare discriminazioni fra gli

Stati, Environmental - Protection (sviluppo della protezione del volo), Efficiency

(efficienza delle procedure), Continuity (assicurare la sicurezza e l’applicazione delle

procedure senza interruzioni in diversi spazi aerei), Rule of Law (applicazione delle norme

internazionali a tutti i paesi contraenti). L’I.C.A.O. produce un’imponente serie di

pubblicazioni miranti a regolare i molteplici aspetti del trasporto aereo, la cui trattazione

esula dal contesto di questo lavoro, tuttavia sono degni di nota i 18 ANNESSI, composti

da “pratiche raccomandate” e “norme obbligatorie53

” e dalle P.A.N.S.54 DOC 4444

A.T.M. sulla “Gestione del Traffico Aereo”.

52 Le nove Regioni Geografiche dell’I.C.A.O.: sono N.A.M. – Nord America e Canada, N.A.T. – Nord Atlantico, C.A.R. – Caraibi, S.A.M. – Sud America, E.U.M. – Europa e Mediterraneo, A.F.I. – Africa e oceano Indiano, M.I.D. – Medio Oriente, S.E.A. – Sud Est Asiatico, P.A.C. - Pacifico

53 International Standard And Recommended Practices

54 PA.N.S.: “Procedures for Air Navigation Services”

2.3 Eurocontrol55

Eurocontrol (European Organization for the Safety of Air Navigation) è

civile e militare composta da

sviluppo del sistema E.A.T.M (pan

aziendale dell’organizzazione è l’incremento del livello della sicurezza a fronte di un

incremento dei flussi di traffici aere

Eurocontrol sviluppa e coordina piani per implementare traffic

sul continente europeo. Pianifica

membri in materia della gestione dei servizi di navigazione aerea, di traffico aereo

degli spazi aerei militari e

2.4 Ente Nazionale Aviazione Civile

Nel 1997 l’E.N.A.C. nasce da CIVILAVIA

dell’Aviazione Civile, il Registro Aeronautico Italiano e l’Ente Nazionale Gente

dell’Aria58. Dal novembre 2004, con la

di autorità unica, le funzioni dell’Ente sono state separate da quelle dei f

di assistenza come l’E.N.A.V. e da quelle delle società di gestione aeroportuale.

55 www.eurocontrol.org

56“aerodromo”: un’area di definite dimensioni, su terra o su acqua, (comprendente anche fabbricati, impiantinstallazioni), destinata ad essere in tutto o in parte impiegata per la partenza, l’arrivo ed il movimento di superficie degaeromobili

57 www.enac-italia.it

58 Decreto istitutivo d.lgs. 250/1997

29

European Organization for the Safety of Air Navigation) è

civile e militare composta da 38 stati membri (tutti europei) il cui obiettivo principale è lo

sviluppo del sistema E.A.T.M (pan - European Air Traffic Management system). Il target

dell’organizzazione è l’incremento del livello della sicurezza a fronte di un

lussi di traffici aerei europei al minore costo possibile.

sviluppa e coordina piani per implementare traffico aereo

te europeo. Pianifica le strategie che coinvolgono Autorità dei singoli paesi

eria della gestione dei servizi di navigazione aerea, di traffico aereo

degli spazi aerei militari e di gestione degli aerodromi56.

viazione Civile57

Nel 1997 l’E.N.A.C. nasce da CIVILAVIA, inglobando la Direzione

dell’Aviazione Civile, il Registro Aeronautico Italiano e l’Ente Nazionale Gente

Dal novembre 2004, con la Legge n. 265 che ha attribuito al’E.N.A.C. il ruolo

di autorità unica, le funzioni dell’Ente sono state separate da quelle dei f

di assistenza come l’E.N.A.V. e da quelle delle società di gestione aeroportuale.

area di definite dimensioni, su terra o su acqua, (comprendente anche fabbricati, impiantinstallazioni), destinata ad essere in tutto o in parte impiegata per la partenza, l’arrivo ed il movimento di superficie deg

European Organization for the Safety of Air Navigation) è una organizzazione

38 stati membri (tutti europei) il cui obiettivo principale è lo

European Air Traffic Management system). Il target

dell’organizzazione è l’incremento del livello della sicurezza a fronte di un

al minore costo possibile.

o a medio e lungo raggio

strategie che coinvolgono Autorità dei singoli paesi

eria della gestione dei servizi di navigazione aerea, di traffico aereo, di uso

inglobando la Direzione Generale

dell’Aviazione Civile, il Registro Aeronautico Italiano e l’Ente Nazionale Gente

egge n. 265 che ha attribuito al’E.N.A.C. il ruolo

di autorità unica, le funzioni dell’Ente sono state separate da quelle dei fornitori dei servizi

di assistenza come l’E.N.A.V. e da quelle delle società di gestione aeroportuale. A livello

area di definite dimensioni, su terra o su acqua, (comprendente anche fabbricati, impianti e installazioni), destinata ad essere in tutto o in parte impiegata per la partenza, l’arrivo ed il movimento di superficie degli

30

internazionale l’Ente fa riferimento all’I.C.A.O. e all’ Agenzia Europea della Sicurezza

Aerea59.

Prima dell’incidente di Linate60, l’E.N.A.C. effettuava coordinamento tra gli enti per la

gestione del Traffico aereo E.N.A.V.61 e B.S.A.62, esercitando funzioni di

regolamentazione tecnica, di coordinamento e controllo nell'ambito degli altri settori della

navigazione aerea. Dopo l’incidente di Linate, la riforma del Codice della Navigazione del

9 maggio 200463 rivoluziona la struttura dell’Ente. Questa riforma aumenta i poteri

dell’E.N.A.C. a tal puto da essere soprannominato dagli addetti ai lavori: “SuperE.N.A.C.”.

2.5 I cambiamenti apportati dalla riforma all’E.N.A.C.64:

1. Sono state poste le basi, richieste da Eurocontrol, per creare il "cielo unico

europeo” con l'obiettivo di rafforzare il livello di sicurezza ed efficienza globale del

traffico aereo.

2. L’Ente assume l’autorità di vigilanza, con funzioni di regolamentazione tecnica,

controllo, certificazione e rilascio di licenze, anche per gli aspetti che attengono

all'assistenza al volo.

3. Art.68765: assegna all’E.N.A.C. l’unica autorità di regolamentazione tecnica,

certificazione e controllo anche nel settore ATC (Air Traffic Control).

59 E.A.S.A.: European Aviation Safety Agency

60 8 ottobre 2001

61 Ente Nazionale Assistenza al Volo

62 Ora U.S.A.M. (Ufficio generale Spazio Aereo e Meteorologia)

63 modifiche tratte dal DOC 9426 ICAO A.T.S. Planning Manual dell’I.C.A.O.

64 Codice della Navigazione marittima, interna ed aerea, Ed. 2006, Titolo I (degli organi amministrativi e della disciplina

tecnica della navigazione) e Titolo II (dei servizi della navigazione aerea)

31

4. Art.69066: prevede il recepimento degli annessi I.C.A.O. e l’entrata in vigore, il 15

marzo 2007, delle nuove Regole dell’Aria.

5. Come previsto dai regolamenti comunitari e dalla Legge 265/2004 vigila e certifica

l’E.N.A.V. S.p.A.; questo importante obiettivo è stato conseguito con il contributo

dell’Aeronautica Militare.

6. In materia di Safety garantisce la sicurezza dal punto di vista della progettazione,

costruzione, manutenzione ed esercizio degli aeromobili.

7. In materia di Security previene gli atti illeciti a bordo degli aeromobili e nei settori

aeroportuali.

8. Attua le raccomandazioni dell’Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo

9. Ha redatto la carta dei Diritti del Passeggero e la carta dei Servizi Standard

aeroportuali

10. Certifica il personale del trasporto aereo emettendo licenze.

11. Certifica gli aeroporti conformi alle norme dell’Annesso 14 (I.C.A.O.).

12. Valuta l’impatto ambientale dei sedimi67 aeroportuali.

13. Le ventisei Direzioni Circoscrizionali Aeroportuali (DCA)68 dipendono dalle tre

Direzioni Regionali con risorse e strutture autonome. E’ aumentato il potere dei

65 Codice della Navigazione marittima, interna ed aerea, Ed. 2006; Art.687: “L’Ente nazionale per l’aviazione civile

(ENAC), nel rispetto de poteri di indirizzo del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti, nonché fatte salve le

competenze specifiche degli utenti aeronautici, agisce come unica autorità di regolamentazione tecnica, certificazione,

vigilanza e controllo nel settore dell’aviazione civile, mediante proprie strutture centrali e periferiche, e cura la

presenza e l’applicazione di sistemi di qualità aeronautica rispondenti ai regolamenti comunitari. …”

66 Codice della Navigazione marittima, interna ed aerea, Ed. 2006; Art.690: (Annessi I.C.A.O.).” Al recepimento degli

annessi alla Convenzione relativa al’aviazione civile internazionale, stipulata a Chicago il 7 dicembre 1944, resa

esecutiva con decreto legislativo 6 marzo 1948, n 616, ratificato con legge 17 aprile 1956, n.561, si provvede in via

amministrativa, per le singole materie, sulla base dei principi generali stabiliti, in attuazione di norme legislative, dal

decreto del Presidente della Ripubblica, 4 luglio 1985, n.461, anche mediante l’emanazione di regolamenti tecnici

dell’E.N.A.C. Con le stessa modalità di cui al primo comma si provvede all’adozione delle norme di adeguamento alle

eventuali modifiche degli annessi e al recepimento dell’ulteriore normativa tecnica applicativa agli stessi, nonché delle

disposizioni tecniche attuative contenente nei manuali e negli altri documenti ufficiali collegati agli annessi …”

67 “sedime”: zona dove è ubicato l’aeroporto comprendente sia le are di movimentazione degli aeromobili, sia le zone con i servizi logistici

32

Direttori d’Aeroporto soprattutto in materia di Safety e Security, anche se devono

rispondere alla “struttura centrale di staff” dell’E.N.A.C.

14. Avviene uno scarico di responsabilità e funzioni di tipo Top-Down dai vertici

aziendali fino ai Direttori Aeroportuali.

15. I Direttori Aeroportuali ora gestiscono le piazzole e le movimentazioni al suolo nei

piazzali e sono responsabili della loro sicurezza.

16. Attualmente si discute di affidare ai Direttori Aeroportuali anche la gestione

dell’ATC tramite gli uffici preposti dell’E.N.A.V. S.p.A.

17. Attua il Programma Nazionale di Sicurezza (P.N.S.) 69 al fine di assicurare

l’incolumità dei passeggeri, degli equipaggi, degli operatori, del pubblico e delle

infrastrutture aeroportuali70.

2.6 Ispettorato Sicurezza Del Volo71

(Aeronautica Militare)

Il 12 ottobre 1964 l’Aeronautica Militare ha aperto l’Ufficio nel Reparto Operazioni del

proprio Stato Maggiore per soddisfare le esigenze di disporre di una struttura di Sicurezza

del Volo. Successivamente, il 24 luglio 1991, è stato istituito l’Ufficio dell’Ispettorato per

la Sicurezza del Volo (I.S.V.)

Attualmente l'Ispettorato per la Sicurezza del Volo si divide in tre Uffici:

1. 1°ufficio - Prevenzione, studia come prevenire tutti gli eventi e le circostanze che

possono portare all'incidente o a situazioni pericolose.

68 ENAC, “L’autorità nell’aviazione civile”, Rapporto 2007 69 ENAC, “L’autorità nell’aviazione civile”, Rapporto 2007

70 Le azioni e gli obiettivi del PSA sono regolate mediante n. 9 settori disciplinati da relative schede tematiche

71 www.aeronautica.difesa.it/isv/

33

2. 2°ufficio - Investigazione, definisce la policy e i criteri dell'attività di

investigazione sugli incidenti aerei dell'Aeronautica Militare, delle altre Forze

Armate e dello Stato. Raccoglie i dati sulle aree di rischio delle operazioni aeree

per consentire le opportune azioni correttive.

3. 3°ufficio - Giuridico, tratta i problemi giuridici e amministrativi connessi con gli

incidenti di volo di aeromobili militari e di Stato. Garantisce la consulenza legale

alle Commissioni di inchiesta e al personale militare coinvolto in inchieste

giudiziarie originate da incidenti di volo.

L’attività dell’I.S.V. è presente anche nella ricerca delle aree di rischio ed è tesa ad

interrompere la “catena degli eventi” che conducono agli accident. Per raggiungere questo

scopo l’Ente opera nei seguenti settori: educazione, coinvolgimento, collaborazione e

controllo.

L’I.S.V. pone in essere la sua attività educativa mediante il suo Istituto Superiore

Sicurezza Volo, secondo le più avanzate teorie in uso nei paesi aeronauticamente più

evoluti (Crew Resource Management / gestione delle risorse all’interno dell’equipaggio –

CRM, Risk Management, massimizzazione delle prestazioni psicofisiche del personale

navigante). Tale attività è rivolta a tutti gli operatori del settore: piloti, navigatori,

equipaggi di volo, operatori ai sistemi di bordo, medici, personale addetto alla

manutenzione, controllori del traffico aereo e personale d’amministrazione. Molti di essi

vengono qualificati in corsi, svolti sia in Italia che all’estero, finalizzati ad operare

concretamente e quotidianamente nei rispettivi campi per la prevenzione di eventi dannosi.

34

Con una Direttiva del Capo di Stato Maggiore72, l’I.S.V. è stato affiancato da un Ufficio

Sicurezza Volo, dipendente direttamente dal Comandante del Comando della Squadra

Aerea, con compiti esclusivamente investigativi e raccolta dati.

Nelle singoli aeroporti militari sono presenti Ufficiali responsabili della Sicurezza Volo i

quali presiedono l’Ufficio per la Sicurezza Volo della base.

2.7 Agenzia Nazionale Sicurezza Volo73

L’Agenzia Nazionale Sicurezza Volo (A.N.S.V.) è stata istituita con il decreto legislativo

del 25 febbraio 1999, n. 6674.

Lo stesso decreto legislativo ha anche modificato il Codice della Navigazione,

limitatamente alla parte relativa allo svolgimento delle inchieste sui sinistri aeronautici.

L’Agenzia è diventata operativa nell’Ottobre 2000, facendosi carico anche delle inchieste

avviate dal 1 giugno 2000 dall’allora Ministero dei trasporti e della navigazione.

L’A.N.S.V. è una istituzione pubblica posta in posizione di terzietà rispetto al sistema

aviazione civile e per garantirne l’indipendenza è stata posta sotto la vigilanza della

Presidenza del Consiglio dei Ministri.

L’attività principale dell’Agenzia è di investigazione e di consulenza:

1. Svolge le inchieste tecniche relative agli incidenti ed agli inconvenienti occorsi

ad aeromobili dell’aviazione civile, emanando, se necessario, le opportune

72 Direttiva del 2006 che recepisce il Regolamento Ue n. 550/2004 del Parlamento Europeo e del Consiglio.

73 www.ansv.it

74 in attuazione delle disposizioni contenute nella direttiva comunitaria 94/56/CE del Consiglio del 21 novembre 1994

35

raccomandazioni di sicurezza (esulano dalla sua competenza le inchieste sugli

incidenti e sugli inconvenienti occorsi ad aeromobili di Stato e velivoli

militari75).

2. Svolge attività di studio e di indagine al fine di favorire il miglioramento della

sicurezza del volo, emanando le opportune raccomandazioni di sicurezza.

Si tratta, pertanto, di un’istituzione a connotazione prevalentemente investigativa, che non

ha, diversamente dalle altre istituzioni aeronautiche, compiti di regolazione, controllo e

gestione del sistema aviazione civile. Dal 2006 l’A.N.S.V. ha anche il compito di istituire e

gestire il “Sistema di segnalazione volontaria”76.

L’Agenzia, oltre ai compiti di istituto, diffonde anche la cultura della sicurezza (safety

culture) improntata alla trasparenza dei dati raccolti sugli inconvenienti di volo, attraverso

la messa a disposizione di tutti (compagnie aeree, mass media, istituzioni …) dei suddetti

dati e delle analisi sui fatti accertati nel corso delle indagini condotte. Come vedremo nel

Cap. 5, l’affermazione della cultura della sicurezza a livello di tutte le componenti del

sistema aviazione rappresenta un presupposto fondamentale per il raggiungimento di

migliori risultati nel campo della Sicurezza del Volo.

L’Agenzia pubblica annualmente il “Rapporto Informativo sull’Attività svolta

dall’Agenzia”. E’ una pubblicazione articolata dei dati statistici relativi agli accidents,ai

serious incidents ed agli incidents occorsi nel campo dell’aviazione civile italiana, così da

consentire valutazioni obiettive in materia di sicurezza del volo nonché di raffrontare i dati

con gli anni precedenti.

75 I voli di stato ed i velivoli militari sono di competenza dell’I.S.V.

76 decreto legislativo 2 maggio 2006, n. 213,

36

2.8 I servizi del traffico aereo

I Servizi del Traffico Aereo (Air Traffic Services) sono organizzati secondo le direttive

I.C.A.O., vengono istituiti allo scopo di fornire la massima assistenza possibile sia al

singolo aeromobile, sia a tutto il traffico aereo conosciuto. Tali servizi possono essere di

semplice “informazione di volo”, di “consiglio sul traffico aereo”, di “controllo del traffico

aereo” e “d’allarme”. In particolare i servizi del traffico aereo hanno lo scopo di:

1. Prevenire le collisioni tra aeromobili77.

2. Prevenire le collisioni tra aeromobili sull’area di manovra78 degli aerodromi e gli

ostacoli esistenti in detta area.

3. Accelerare e mantenere ordinato il flusso del traffico aereo.

4. Fornire informazioni utili per una sicura ed efficiente condotta del volo.

5. Informare tempestivamente le appropriate organizzazioni circa aeromobili in

difficoltà o che necessitano di assistenza e soccorso e collaborare con tali

organizzazioni come da esse richiesto.

In funzione degli obiettivi che si propongono, i servizi del traffico aereo si distinguono

in79:

1. “Servizio di controllo del traffico aereo” (A.T.C.), il cui scopo è quello di

prevenire le collisioni tra aeromobili, tra aeromobili e ostacoli sull’area di

manovra e di accelerare e mantenere ordinato il flusso del traffico aereo. Il fine

77 “aeromobile”: qualsiasi macchina che può derivare il sostentamento nell’atmosfera da reazioni dell’aria diverse dalle reazioni dell’aria contro la superficie del suolo o dell’acqua (da Manuale dei servizi del traffico aereo)

78 “area di manovra”: quella parte dell’aerodromo che deve essere utilizzata per il decollo, l’atterraggio, ed il rullaggio degli aeromobili, escludendo i piazzali (da Manuale dei servizi del Traffico Aereo, Aeronautica Militare)

79 Manuale dei servizi del Traffico Aereo, Aeronautica Militare, 14 febbraio 2007

37

principale è quello di fornire ad ogni aeromobile una “separazione” dall’altro in

termini di spaziamento, ossia quello di fornirgli una quantità di spazio aereo libero

attorno ad esso in senso orizzontale e verticale: la quantità di spazio aereo libero

attorno ad un aeromobile ritenuta necessaria e sufficiente a garantirgli un adeguato

livello di sicurezza dipende in primo luogo dalla tipologia di mezzi a disposizione

dell’ente preposto a fornire il servizio di controllo del traffico aereo.

2. “Servizio informazioni volo” (F.I.S.), il cui obiettivo è quello di fornire consigli ed

informazioni utili per una sicura ed efficiente condotta dei voli.

3. “Servizio di allarme” (A.L.S.), che fornisce agli enti appropriati tutte le notizie

riguardanti aeromobili che necessitano di ricerca e soccorso ed assistere tali enti

come necessario.

4. “Servizio consultivo del traffico aereo”, assicura, nei limiti del possibile, una

separazione tra aeromobili che volano con piano di volo strumentale. Questo

servizio, ormai in disuso, viene fornito solo in alcune porzioni di spazio aereo,

dove il traffico aereo è scarso: l’aumento costante della densità di traffico aereo ha

fatto sì che questo servizio sia ormai quasi del tutto sostituito da quello relativo al

controllo del traffico aereo che, ovviamente, fornisce un livello di sicurezza di

gran lunga più elevato.

38

2.9 Principali Enti preposti alla gestione dei servizi A.T.S. (E.N.A.V. S.p.A. e

Aeronautica Militare)

In Italia gli enti incaricati della fornitura dei servizi A.T.S. sono l’Aeronautica Militare, per

quanto riguarda gli spazi aerei militari, gli aerodromi militari e gli aeromobili che seguono

regole di volo OAT80, e l’E.N.A.V. S.p.A. per tutti gli altri utenti. Ne consegue che ci sono

due categorie di controllori di volo: quelli civili che dipendono dall’E.N.A.V. S.p.A., e

quelli militari che dipendono dall’Aeronautica Militare81. Questa è una situazione

paradossale in quanto le due categorie di controllori, benché effettuino lo stesso lavoro e

lavorano in reciproco contatto, hanno retribuzioni e status ben diverso fra loro: i militari

sono inquadrati come operai, mentre i civili come dirigenti.

2.10 E.N.A.V. S.p.A.82

E.N.A.V. S.p.A., attiva dal gennaio 2001, nasce dalla trasformazione di ENAV, Ente

Nazionale di Assistenza al Volo, in società per azioni, avvenuta sulla scia di riforme

analoghe effettuate in molti paesi europei. I Ministeri dei Trasporti e del Tesoro83,

sancirono la trasformazione dell'Ente in una società per azioni interamente controllata dal

Ministero dell'Economia e delle Finanze e vigilata dal Ministero delle Infrastrutture e dei

Trasporti.

80 I voli possono seguire regole di tipo militare O.A.T. (Operative Air Traffic), oppure civile G.A.T. (General Air Traffic)

81 Anche l’Esercito Italiano e la Marina Militare hanno dei controllori di volo, ma sono impiegati solamente al di fuori gli spazi aerei nazionali: teatri operativi, portaerei …

82 www2.enav.it

83 Decreto interministeriale 22 dicembre 2000, n. 704993

39

L’Ente, è succeduto nel dicembre 1996 all'A.A.A.V.T.A.G., subentrata nel gennaio 1982 al

Commissariato per l'Assistenza al Volo, istituito tre anni prima presso il Ministero dei

Trasporti per gestire la smilitarizzazione di alcuni controllori di volo. Tale passaggio fu

possibile in quanto il Commissariato per l'Assistenza al Volo aveva ormai esaurito il

compito che ad esso era stato assegnato all'atto della sua costituzione: attraverso

l'I.T.A.V.84 aveva assunto la gestione dei servizi di assistenza al traffico aereo.

E.N.A.V. S.p.A. è una componente del sistema Air Traffic Management internazionale,

pertanto partecipa alle attività di ricerca e sviluppo in coordinamento con gli organismi di

controllo internazionali del settore quali I.C.A.O. ed Eurocontrol.

Il suo compito primario è contribuire all'efficienza del sistema nazionale dei trasporti

garantendo la sicurezza e la regolarità della circolazione nello spazio aereo italiano a tutte

le categorie utenti. La Società provvede direttamente alla erogazione dei servizi di gestione

e controllo del traffico aereo, assicurando i massimi standard tecnici e di sistema nella

sicurezza del volo. Tali compiti sono regolati da direttive europee che indicano una

strategia per il sistema A.T.M.85 internazionale.

A tutto questo l’Ente fa fronte attraverso la definizione di progetti di sviluppo che

presuppongono importanti e complessi piani di investimento, mirati al perseguimento di

obiettivi sia tecnico – funzionali, sia economici.

84 I.T.A.V.: “Ispettorato Telecomunicazioni ed Assistenza al Volo”

85 A.T.M.: “Air Traffic Management”

40

Fra questi i principali sono86:

1. Aumentare la capacità produttiva e la continuità operativa in risposta al previsto

aumento della domanda, della sicurezza e della puntualità del traffico aereo.

2. Attuare una pianificazione economica e finanziaria in grado di abbattere i costi

aziendali e di contenere le tariffe applicate.

3. Affermarsi, quale provider italiano, nel panorama dell'A.T.M. europeo partecipando

con un ruolo di rilievo ai diversi progetti internazionali di ricerca e sviluppo

sull'evoluzione della Gestione del Traffico Aereo.”

2.11 Aeronautica Militare87

Il Capo di Stato Maggiore dell’Aeronautica, in accordo con quanto disposto da specifica

legge del 1980, "presiede l’alta direzione tecnica ed operativa dei servizi per il traffico

aereo militare condotto fuori dalle procedure I.C.A.O., per il traffico militare su aeroporti

militari e per il traffico generale su aeroporti militari aperti al traffico civile"88

.

L’Aeronautica Militare gestisce i servizi di fornitura del controllo del traffico aereo

mediante due suoi reparti: l’U.S.A.M. (Ufficio generale Spazio Aereo e Meteorologia) ed

il Comando Squadra Area.

L’U.S.A.M. nasce ufficialmente sulle ceneri della Brigata Spazio Aereo mediante una

direttiva del Capo di Stato Maggiore dell’A.M., ma la sua storia risale al 1937, poiché essa

86 www2.enav.it

87 www.aeronautica.difesa.it/

88 www.aeronautica.difesa.it/

41

trae origine in principio dall'"Ufficio centrale delle telecomunicazioni e dell'assistenza al

volo", successivamente dall' I.T.A.V. e poi dalla B.S.A. Inizialmente le competenze

aeronautiche coprivano vasti settori, dal campo Meteorologico a quello delle

Telecomunicazioni aeronautiche, dal campo dei Servizi del Traffico Aereo e della Difesa

Aerea, a quello delle Informazioni Aeronautiche. Successivamente, con lo scioglimento

dell'I.T.A.V., le competenze in campo meteorologico transitarono al neo costituito Ufficio

Generale per la Meteorologia, le competenze in campo Telecomunicazioni aeronautiche al

Comando Logistico, mentre la B.S.A. era responsabile solamente del Controllo dello

Spazio Aereo. Attualmente, con Regolamento n. 550/200489, sono state poste le basi per

l’istituzione del “Cielo unico europeo”. Tale normativa ha determinato lo scioglimento

della B.S.A. e la conseguente attribuzione dei compiti di fornitura dei servizi del traffico

aereo ai reparti dipendenti dello Comando Squadra Area il quale a sua volta dipende dallo

S.M.A.90. Quindi la B.S.A. si è trasformata in U.S.A.M. mantenendo solamente le

competenze normative. “Le ragioni che hanno determinato l’istituzione dell’U.S.A.M.

sono essenzialmente due (afferma il Gen. D. A. Antonio Pilotto91): l’una suggerita da

esigenze interne alla Forza Armata, l’altra conseguente alla riforma del Single European

Sky. Inoltre, l’ambizione di aumentare le capacità dei sistemi ATC, di elevare il livello

della sicurezza operativa e di ridurre costi e ritardi, a fronte del previsto raddoppio della

domanda di traffico nei prossimi 20 anni, ha convinto il legislatore Ue che la prima

riforma strutturale da applicare al sistema A.T.M.92

fosse quella di separare le funzioni

regolamentari (attribuite all’U.S.A.M.) da quelle della fornitura dei servizi (singoli reparti

dipendenti dal Comando Squadra Aerea). Questo è stato il principio informatore che ha

89 Regolamento (Ue) n. 550/2004 del Parlamento Europeo e del Consiglio, Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea, del 10 marzo 2004 sulla fornitura di servizi di navigazione aerea nel cielo unico europeo 90 Stato Maggiore Aeronautico

91 Gen. D. A. Antonio Pilotto comandante dell’U.S.A.M. 92 Air Traffic Management

42

imposto alla Forza Armata, poiché anch’essa in quota parte responsabile della fornitura

dei servizi A.T.S., di rivedere le competenze della B.S.A. che comprendevano entrambe le

funzioni. Oggi invece all’U.S.A.M. competono le attività di regolamentazione,

certificazione e controllo, mentre quelle di “service provider” sono state riassegnate allo

S.M.A. tramite il Comando della Squadra Aerea93

”.

Pertanto l’Aeronautica Militare:

1. Assicura la sorveglianza dello spazio aereo ai fini della difesa aerea.

2. E’ responsabile della fornitura dei Servizi del Traffico Aereo di competenza

militare.

3. Applica gli accordi internazionali in materia di Difesa Aerea e Traffico Aereo.

4. Definisce le porzioni di spazio aereo dedicate ad attività militari, in coordinamento

con l’E.N.A.V. S.p.A.

5. Partecipa a tutte le attività ed a tutti i programmi internazionali inerenti la gestione

del traffico aereo (A.T.M.).

6. Si relaziona per le tematiche relative al Controllo dello Spazio Aereo, con diverse

organizzazioni a livello nazionale ed internazionale quali Eurocontrol, I.C.A.O.,

E.C.A.C., E.N.A.C. ed E.N.A.V. S.p.A. e con la N.A.T.O.

93 Intervista tratta dal mensile CLEARED, anno III, luglio – agosto 2006 (Mensile dei dipendenti di E.N.A.V. S.p.A. - Controllo e sicurezza della navigazione aerea)

43

Capitolo III: principali teorie sociologiche sugli errori organizzativi e la cultura della

sicurezza

“Il costo maggiore non è la sicurezza, ma una sicurezza fatta male”, (l’autore)

3.1 Introduzione

“Non esiste un mondo senza errori. Gli uomini trascorrono la maggior parte della loro

vita nelle organizzazioni o in contesti organizzati, per cui la maggior parte dei casi gli

errori possono essere riferiti a dinamiche organizzative”94. La Teoria dell’Organizzazione

non dovrebbe limitarsi a studiare l’efficienza, l’efficacia e la qualità, ma anche

l’affidabilità95

, prestando maggior attenzione alle organizzazioni che hanno compiti

complessi e che li devono ripetere nel tempo senza errori. La crescente complessità

tecnologica ha aumentato la possibilità di incidenti e di cattiva amministrazione per il

sistema sociale; questo lato oscuro dell’organizzazione diventa tema di ricerca importante

per gli studi organizzativi. L’analisi di un incidente è fondamentale per lo sviluppo di una

teoria organizzativa96

. Studiare gli incidenti nelle organizzazioni consente di conoscere

molti aspetti non comunemente osservabili nel loro funzionamento “normale”. Dai primi

anni ’80 una serie di eventi tragici (ricordiamo la motonave Betelgeuse nel 1979, la

centrale nucleare Three Mile Island nel 1979 e lo stabilimento chimico dell’Union Carbide

India Limited a Bhopal nel 1984) spostano l’attenzione dalla genesi e lo sviluppo degli

incidenti agli aspetti organizzativi: decisioni, sistemi di controllo e coordinamento, flussi

94 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (Intr. pag. VII), 2002, Ed. Carocci

95 Weick, 1990

96 Carrol, 1995

44

di comunicazione, formazione, cultura della sicurezza, conoscenza del sistema

informativo. Sotto questa nuova lente d’osservazione si evidenzia che gli incidenti non

sono più il frutto di una sola persona (o di un team di lavoro), ma sono, di frequente,

determinati dal progressivo accumularsi di carenze e manchevolezze da parte di chi dirige

e gestisce la struttura organizzativa. L’errore diviene “organizzativamente costruito” dal

management dirigenziale. Ne consegue che gli operatori non sono più i responsabili di un

incidente, bensì gli “eredi” di difetti generati da dirigenti distanti nel tempo e nello

spazio”; afferma il Prof. Maurizio Catino97 che “quando accade un incidente in

un’organizzazione complessa è l’organizzazione stessa che fallisce, e non soltanto

l’individuo a più stretto contatto con l’evento stesso”. Questo pensiero è il focus della

“cultura della sicurezza”.

3.2 Incidents, accidents e disastri aerei

Al fine di agevolare la comprensione delle teorie sociologiche sulle cause degli incidenti

aerei, introduciamo per chiarezza le definizione di incident e di accident:

Definizione di incident (near miss): “danno limitato, evento di pericolo che potrebbe

trasformarsi in incidente reale”.

Definizione di accident98 (incidente/disastro): “Evento inatteso, né voluto, né desiderato

che determina conseguenze sulla vita e sull’integrità fisica, e psichica di essere umani e/o

conseguenze economiche”.

97 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (Intr. pag. X), 2002, Ed. Carocci

98 Baldissera A., La tecnologia difficile. Per un’analisi sociologica dei rapporti uomo-macchina e degli incidenti nei

sistemi tecnologici complessi” Tirrenia Stampatori, Torino, 1992

45

Definizione di accident99

(solo traffico aereo): “Un evento associato alle operazioni di un

aeromobile che accade nel periodo di tempo compreso fra il momento che una qualsiasi

persona è a bordo dell’aeromobile con l’intenzione di volare fino al momento in cui tutte

le suddette persone sono sbarcate nel quale:

1. Una persona è mortalmente o seriamente ferita100

a seguito:

a. Della sua presenza a bordo dell’aeromobile, o

b. Del diretto contatto con una qualsiasi parte dell’aeromobile incluse le parti

che si sono staccate dall’aeromobile stesso, o

c. di una diretta esposizione al flusso dei motori a turbina;

eccetto quando le lesioni sono accadute per cause naturali, auto inflitte, o inflitte

da altre persone, o quando le lesioni sono accadute a un clandestino nascosto

fuori le aeree generalmente utilizzate dai passeggeri e l’equipaggio, o

2. l’aeromobile subisce danni o avarie strutturali che

a. hanno effetto controproducenti sulla capacità strutturale, sulle prestazioni e

sulle caratteristiche di volo dell’aeromobile, o

b. potrebbero richiedere una sostituzione o grandi interventi manutentivi dei

componenti coinvolti;

eccetto per danni o avarie al motore, quando il danno è limitato al solo motore, il

suo involucro o gli accessori; o per danni limitati alle eliche, le estremità alari, le

99 “Variante 1 del Manuale dei Servizi Del Traffico Aereo”, Ed. 2005, Aeronautica Militare

100 Un ferito viene statisticamente classificato come “mortalmente ferito” se è deceduto entro trenta giorni dall’evento (I.C.A.O.)

46

antenne, i pneumatici, i freni, le carenature, a piccole ammaccature o forature

sulla fusoliera dell’aeromobile, o

3. l’aeromobile è disperso e/o completamente irraggiungibile”.

Le comuni teorie sociologiche sostengono che non vi sia distinzione tra un incidente

accaduto ed un “near miss”. Si può ritenere che un gran numero di incident possa essere

predittivo per un incidente reale. Personalmente credo che, almeno nella gestione del

traffico aereo, un elevato numero di near miss segnalati (airprox101) possa indicare anche

la capacità di poter spezzare la capacità degli eventi ed evitare il disastro.

Gli eventi che colpiscono i complessi sistemi socio-organizzativi quali il trasporto aereo,

l’industria chimica, gli impianti nucleari, il sistema medico … vengono comunemente

chiamati “disastri”. Questi distruggono non soltanto la vita delle persone, ma anche la

reputazione, le risorse e la fiducia delle organizzazioni. Si pensi cosa succederebbe alla

reputazione della società proprietaria del Tunnel sotto la Manica nel caso di un disastro nei

suoi condotti102.

3.3 Principali teorie sociologiche sulle cause degli incidenti

Vediamo ora una serie di teorie sulle cause degli incidenti organizzativi (non solo in

materia aeronautica) che mettono in primo piano le dinamiche organizzative e le

responsabilità nella gestione degli eventi.

101 “airprox”: vocabolo convenzionale utilizzato nel modello di segnalazione di un Evento di Pericolo del Traffico Aereo per segnalare un aircraft proximity, (“Variante 1 del Manuale dei Servizi Del Traffico Aereo”, Ed. 2005, Aeronautica Militare)

102 Weick, 2003

47

Negli anni ottanta, dopo alcuni incidenti gravi (tra i quali quello della Turkish Airline nel

1974) si sosteneva che il fattore umano poteva generare fino al 90% degli incidenti,

successivamente, negli anni novanta a seguito degli incidenti di Chernobyl, Bhopal e del

Challenger, il focus si spostò sui fallimenti dei fattori socio-organizzativi e tecnici. Si

arrivò a sostenere che i disastri si possono imputare all’interazione di più componenti:

umane, tecnologiche, giuridiche, organizzative ed ambiente esterno103. Molti autori hanno

spostato l’attenzione dai “fattori umani” ad aspetti di tipo politico o ingegneristico104, ad

esempio, analizzando disastri come quelli del Vajont, della British Petroleum e del Monte

Stava in Valtellina. Si potrebbe arrivare alla conclusione che le cause siano state di tipo

politico:

1. Risparmio sui costi di manutenzione

2. Perseguimento del profitto in ambienti competitivi

3. Se il costo assicurativo è inferiore al costo necessario per eliminare il possibile

problema, è conveniente affrontarlo per via assicurativa.

4. Considerare le sanzioni pecuniarie solo come un costo sopportabile105.

Negli anni novanta le principali tecniche e metodologie sviluppate per migliorare la

sicurezza riguardavano due filoni106:

1. Probabilistic Risk Assassment – Pra

103 Barry Turner (1978) e Charles Perrow (1984)

104 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (pag. 4), 2002, Ed. Carocci

105 Welling, 2001 in Bakan, 2004: 103

106 J. Reason, (Professore Emerito Università di Manchester), 1990

48

Lo scopo della teoria Pra è quello di identificare le aree di rischio ed i possibili

miglioramenti per la sicurezza. I maggiori limiti di questo approccio risiedono nel non

vedere gli aspetti organizzativi e nel non rilevare né la fallibilità umane, né quelle

organizzative.

2. Human Reliability Analysis – Hra

Tra le varie tecniche di tipo Hra, la più nota è la “Tecnica per la predizione del tasso

d’errore umano107

”. Questa prevede lo studio del comportamento umano in relazione

all’interazione “Uomo – macchina” e “Uomo - procedure operative108”.

Esistono altre tecniche sia di tipo proattivo (volte a prevenire gli incidenti), sia di tipo

reattivo (volte a sviluppare le azioni correttive post incidente).

Negli anni novanta prevale anche la logica tecnocentrica, questa concezione individua

nell’uomo l’anello debole del sistema, quindi affida alla tecnologia la garanzia della

sicurezza.

Possono essere fonti d’errore umano: la capacità di lavoro limitate, incapacità di mantenere

l’attenzione per lunghi periodi, approcci mentali poco flessibili, capacità d’elaborazione

dati solo se in riferimento alla propria cultura professionale. I principali modelli

sociologici sono: il modello di Rasmussen e di Reason.

Secondo Rasmussen gli errori umani possono derivare da molteplici fattori (Rule – based,

Skill – based e Knowledge – based), vediamoli nell’ottica del traffico aereo:

107 Therp

108A. D. Swain e H. E. Guttman, “Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications” (1983)

49

A. Rule – based: analizzando la situazione di lavoro, si adottano procedure errate

derivanti da un’errata deduzione logica. Spesso nella gestione del traffico aereo

non si ha tempo di ragionare e quindi si devono applicare le procedure d’istinto. Ad

esempio il controllori di volo hanno pochi secondi di tempo per decidere se tra due

aeromobili in atterraggio c’è lo “spazio” per inserire un decollo.

B. Skill – based: l’automatismo nel tempo induce a risposte automatiche. Questi errori

sono frequenti là dove il flusso è intenso e monotono: negli aeroporti dove c’è forte

e costante attività di volo si generano meccanismi ripetitivi nelle azioni dei

controllori; paradossalmente non si generano negli aeroporti in cui il flusso del

traffico aereo è scarso109. Tali automatismi, nel momento in cui diminuisce il

flusso, se associati a cali dell’attenzione, inducono i controllori a gestire le

operazioni con risposte automatiche e pericolosamente superficiali. Lo stesso tipo

d’errore avviene durante i cambi turno: il turno smontante può lavorare con

superficialità a causa della stanchezza accumulata, mentre quello montante può

sbagliare nel rispondere con soluzioni automatiche a problematiche che non ha

ancora appreso in pieno.

C. Knowledge – based: carenza di nozioni determina interpretazione errata dei fatti.

Questi errori sono rari nel traffico aereo perché generalmente sia i controllori di

volo, sia i piloti hanno una ottima e certificata preparazione teorica.

Contrariamente a Rasmussen, Reason introduce la “Teoria dell’errore”. Egli usa il termine

“errore” per “raggruppare tutte quelle occasioni in cui una sequenza pianificata di attività

non riesce a raggiungere i risultati voluti e quando questi insuccessi non possono essere

109vedi aeroporti minori come Taranto, Biella, Vicenza (E.N.A.C. “L’autorità nell’Aviazione Civile”, Rapporto 2007)

50

attribuiti a un qualche effetto del caso110”. Vediamo alcune tipologie d’errore nel contesto

del traffico aereo:

1. Slip: fallimenti in corso d’opera, esecuzioni errate (fallimento di esecuzione). Un

caso tipico è costituito dalla mancata esecuzione delle istruzioni dei controllori di

volo da parte dei piloti (es. la runway incursion111). Errori di tipo slips sono

frequenti se gli operatori si distraggono sul posto di lavoro, oppure lavorano con

stanchezza psicofisica accumulata in turni vicini e stressanti. Anche il mobbing dei

superiori può generare fallimenti di esecuzione, in quanto la paura di sbagliare può

deteriorare la propria tranquillità psicofisica.

2. Lapse: fallimenti di memoria (fallimento di esecuzione). Questi errori possono

affliggere sia i piloti sia i controllori in situazioni di stress e/o di storming112.

Personalmente ritengo che un pilota possa essere sotto stress se vola su rotte brevi

con durata di volo inferiore a 45 minuti (quando le fasi di decollo e di atterraggio

sono contigue), mentre un controllore di volo lo sia quando è sottoposto a

comunicazioni continue con un rateo inferiore a dieci secondi tra una

comunicazione e l’altra, oppure se le comunicazioni ricevute sono tali da non

permettergli di rispondere a tutti. Lo stress è quindi molto dannoso perché

rappresenta un segnale di un adattamento che avviene in modo non corretto. È

comprensibile pertanto che non esista uno standard di criticità o tantomeno una

condizione stressante uguale per tutti, persone e/o organizzazioni. Ciascuno ha una

110 J. Reason, (Professore Emerito Università di Manchester),1990, trad. it. 1994, 42

111 grave evento di pericolo: il controllore istruisce il pilota a mantenersi su un raccordo al di fuori la pista di volo ed il pilota entra in pista senza autorizzazione

112 tempesta produttiva che può attraversare una organizzazione in un determinato momento con un’accelerazione del ritmo dell’attività, come se ad una organizzazione fosse richiesto all’improvviso di realizzare una quantità di attività eccedente la sua capacità reale (Radell, 1992)

51

sua propria modalità di adattamento e, in condizioni normali, il suo contenimento o

fronteggiamento (coping) dipende dal successo della strategia posta in essere dalla

persona o dall’organizzazione113.

3. Mistake: perseguire un obiettivo corretto con un piano errato (fallimento di

pianificazione). Questo è il tipico caso che può portare ad un disastro aereo a causa

di procedure e normative scritte male o mal applicate. I colpevoli sono i così detti

“colletti bianchi114”. Personalmente ritengo che per arginare questo problema sia

necessario che le procedure siano scritte in collaborazione con gli operatori finali

del sistema, oppure da quadri ex controllori di volo.

L’intreccio tra i due modelli sopracitati determina un potente strumento per l’analisi degli

errori e la genesi degli incidenti. Nel lavoro tradizionale, basato sul compito individuale,

l’errore poteva essere visto come un fallimento tecnologico e come una deviazione dalle

procedure stabilite. Oggi invece gli “accidents” di grandi dimensioni (es. Tenerife e

Linate) mostrano la necessità di comprendere gli incidenti in termini di proprietà di sistemi

di grandi dimensioni piuttosto che di un’isolata catena di eventi. “In questa prospettiva

l’errore non è tanto più una causa di un evento, ma la conseguenza di altri fattori che

dipendono da livelli e luoghi dell’Organizzazione, spesso lontani e diversi da quelli

direttamente coinvolti nell’incidente115”.

113 Roberta Astori “Il concetto di "stress": una definizione generale … e i suoi legami con la situazione lavorativa. Lo

"stress da lavoro" è una malattia?” mailing list di www.jobonline.it

114 Quadri e dirigenti (in questa trattazione solo del servizio del Controllo dello Spazio Aereo e dell’Aviazione militare e civile)

115 Maurizio Catino, (docente di sociologia dell’organizzazione all’Università degli studi di Milano Bicocca), “Da Chernobyl a Linate”, (pag. 22), 2002, Ed. Carocci

52

3.4 I principali modelli organizzativi e socio-tecnici

Gli approcci visti sostengono che gli infortuni accadono per colpa umana, mentre i guasti

si verificano per cause tecniche. Esistono anche altre teorie che introducono l’errore

congiunto (joint design) tra la tecnologia e le persone (Perrow, La Porte, Herbst …).

Nel 1985, Gerry Bruggink introdusse il concetto di “policy factors” per indicare le

condizioni create dall’organizzazione che possono favorire comportamenti inadeguati

nello svolgere il lavoro assegnato. Un esempio d’incidente causato da “policy factors” fu

quello del 1988 accaduto tra un Cacciatorpediniere Usa ed un MD80 Iraniano116.

Bruggink, affermò che una “policy factor” diventa un comportamento causale quando i top

manager (delle compagne aeree, della gestione del traffico aereo …) favoriscono un

incidente ignorando le lezioni di incidenti predittivi e disastri similari avvenuti in passato,

oppure tollerando compromessi per ragioni di immagine personale, di economicità o per

competenza. Nella conferenza della I.A.T.A.117 del 1975 gli “human factor” erano al

centro dell’attenzione, in quella successiva lo furono le “policy factors”.

Definizione di “incidente tecnologico” (Baldissera): “… Esso è il risultato

dell’aggregazione di comportamenti razionali di alcuni soggetti – progettisti, dirigenti,

tecnici, operatori – incaricati della gestione o del controllo di uno specifico sistema

tecnologico complesso. Un incidente è un risultato inatteso, non voluto, non desiderato e

non desiderabile di azioni sociali razionali; una conseguenza che deriva

dall’aggregazione o composizione di queste azioni umane. Le interazioni tra uomo e

116 un cacciatorpediniere americano abbatté per errore una aereo di iraniano di linea causando 290 vittime nel Golfo Persico. Le autorità U.S.A. ammisero che gli operatori radar della nave confusero i codici trasponder dell’MD 80 con quelli di un MIG non ancora decollato

117 International Air Transport Association

53

macchina sono, da questo punto di vista, l’oggetto centrale di ogni ricerca sugli incidenti

tecnologici ”.

Secondo questa definizione, gli incidenti sono attivati da un operatore, o da un insieme

d’operatori, ma hanno cause remote generate da livelli distanti nel tempo e nello spazio dal

luogo dell’incidente, con effetto domino sulle diverse fasi della dinamica dell’incidente.

Spesso chi scrive le norme per la sicurezza non è a conoscenza delle esigenze operative dei

lavoratori, quindi non può conoscere le vere problematiche che affrontano gli utenti finali.

Può succedere che, in alcuni aeroporti, per mantenere efficiente la produzione, gli

operatori del traffico aereo sono costretti a derogare le procedure di sicurezza scritte nelle

“Istruzioni Permanenti Interne”. Alcune norme possono indurre all’errore perché sono

scritte in modo tale da indurre paradossalmente alla loro infrazione provocando i Mistake

di Reason (Cap. 3.2).

Nello studio dei fattori umani nel mondo aeronautico, Edwards118 ha sviluppato un

modello secondo cui tutti i processi produttivi sono caratterizzati dall’interazione tra

elementi di diversa natura: tecnologica (hardware), organizzativa (software) ed umana

(liveware); questi elementi cooperano un contesto ambientale costituito da fattori fisici,

ambientali, economici e politici (environment). Secondo Edwards l’affidabilità del

funzionamento delle organizzazioni è affidata alla coerenza tra le diverse componenti. Tale

modello venne chiamato: S.H.E.L. (acronimo di software – hardware – environment -

liveware), successivamente Hawkins119 riprese il modello S.H.E.L. ed aggiunse la

dimensione “L-L”. Questa componente indica la capacità dell’uomo di interagire con le

altre componenti. In questa ottica le case costruttrici degli aeromobili stanno studiando 118 E. Edwards, “Man and Machine: System for Safety, in Proceedings of British Airlines Pilots Association Technical

Symposium”, British Airlines Pilots Association, London 1972, pp 21-36

119 F.H. Hawkins, “Human Factor in Flight”, Gower Publishing Company (Tech) London 1987

54

nuove cabine di pilotaggio basate sulla migliore interazione possibile tra l’uomo e la

macchina.

Nel 1988 Barry Turner120 fu il primo ad analizzare gli incidenti in quanto fenomeni legati

ai processi dell’organizzazione. Vediamo gli aspetti fondamentali della sua teoria:

1. Le cause degli incidenti sono un problema socio-tecnico.

2. Gli incidenti condividono fra loro le stesse “fasi” (genesi e dinamica accidentale:

situazione normale di partenza, incubazione, evento precipitante, inizio, operazioni

di recupero, inchiesta) e si generano dopo lunghi periodi d’incubazione.

Personalmente ritengo che un elevato numero di airprox121 possa far capire ai

controllori di volo in quale fase si lavora al fine d’interrompere la catena degli

eventi.

3. Gli incidenti sono sempre il risultato del “fallimento della previsione”.

Personalmente reputo che si fallisca la previsione solamente se si sottovalutino i

near miss.

4. La comprensione delle culture della sicurezza è un elemento fondamentale per

accrescere la resilienza delle organizzazioni (vedi Cap 3.4).

Secondo Turner una buona cultura della sicurezza è quella che incoraggia le persone a

prendersi cura dei risultati avversi. La cultura prevede la pressione di gruppo per cui i

manager sostengono pratiche orientate verso modi di lavoro sicuri. In questa direzione si

dirige la policy no – blame degli uffici della Sicurezza Volo del Aeronautica Militare.

120 B.A. Tuner, N. Pidgeon, ”Man - Made Disaster”, Butterworth Heinemann Oxford, 1997 (seconda edizione)

121 Leggi near miss (incident)

55

Ogni incidente può essere generato, oltre che dalle fasi di Turner, anche da errori o fattori

latenti122: errori intenzionali (slip, lapse, mistake123), violazioni di routine, violazioni

ottimizzanti, violazioni eccezionali. I fattori latenti creano il potenziale per il verificarsi di

attività diverse che violano la sicurezza. Secondo questo modello, la possibilità che un

incidente accada dipende dalla “traiettoria di opportunità” (catena degli eventi) che

partendo da decisioni errate ai livelli gestionali attraversa tutto il sistema superando le

difese, fino a generare l’incidente.

Perrow124, afferma che alla base degli incidenti ci sono interazioni di eventi non previsti o

non compresi all’interno di strutture mal organizzate. Per questo motivo gli incidents sono

considerati inevitabili, quindi “normal”. Afferma inoltre che i sistemi possono essere

valutati sulla base di due categorie: “tipi di interazione” e “grado di connessione”. Le

Interazioni possono essere Lineari o Complesse, mentre la connessioni: Strette o Lasche.

Gli incidenti più gravi (normal accident che si verificano in tempi molto brevi) si

configurano con interazione “complessa” e connessione “stretta”. Questi sistemi danno

inevitabilmente luogo a interazioni inaspettate e ad errori che annullano i dispositivi di

sicurezza. Secondo Perrow è possibile rendere questi sistemi più sicuri se si annullano le

cause che li espongono ai normal accident, ovvero trasformando le interazioni

“complesse” in “lineari” e le connessioni “strette” in “lasche”. Un caso positivo è stato il

controllo del traffico aereo in cui si sono ridotte le connessioni strette, trasformando il

meccanismo da “complesso lineare” a “lineare” (sistema di tipo error avoiding) 125.

122 Teoria dei Fattori Latenti, Norman, 1988, trad it. 1997, pagg. 53-54

123 J. Reason, 1990

124 Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies, Basic Books, New York 1984

125 Normal Accident Theory (Nat), Perrow

56

Sagan126 ha un approccio ottimistico: sostiene che sia possibile creare sistemi affidabili ed

error - free attraverso progettazione intelligente ed appropriato management. Egli

individua tre scuole principali. La prima si occupa della gestione di sostanze chimiche; la

seconda, rappresentata da Wildavasky127, ipotizza una teoria basata su sue strategie

universali: anticipazione e resilienza; la terza128 ha studiato il design ed il management di

organizzazioni che raggiungono alti livelli di affidabilità: controllo del traffico aereo,

portaerei e la Pacifica Gas and Electric Company. Anche se queste sono organizzazioni di

tipo “nearly error - free operations” non sono mai stati osservati incidenti nei periodi

monitorizzati. Ad esempio nelle portaerei la struttura rigida e gerarchica si trasforma

orizzontalmente costituendo dei team di lavoro durante le emergenze. In questo modo si

gestisce in modo migliore il flusso delle comunicazioni e gli operatori interagiscono fra

loro più organicamente; così l’organizzazione diviene più “resiliente” e si evitano gli

errori. Gli studiosi hanno osservato che esistono due tipi di organizzazioni l’una nell’altra,

le quali rendono il sistema affidabile se i processi interni sono affidabili. Personalmente

osservo questo meccanismo quando applico la procedura per le emergenze dei velivoli

(mayday): al suono della campana d’allarme ogni operatore lascia le proprie mansioni

ordinarie e collabora alla gestione dell’emergenza come se fosse un anello di una unica

catena di soccorso, indipendentemente dal proprio grado rivestito; ufficiali, sottufficiali e

truppa dialogano ed agiscono fra loro al solo fine di arginare l’emergenza senza perdersi

nei fronzoli tipici delle gerarchie precostituite.

126Sagan S.D. “High Reliability Theory”, tratto da “The Limit of Safety”, Princeton University Press (NJ), 1993

127 Wildavsky A. “Searching for Safety”, tratto da “Transaction Book”, New Brunswich (NJ), 1988

128 Università di Berkeley e Ann Arbor School

57

Vediamo i requisiti fondamentali129 per garantire l’affidabilità130:

1. Sicurezza ed affidabilità sono considerati prioritari dalla leadership.

2. Alti livelli e ridondanza del personale nel settore della sicurezza. Nella gestione

del Traffico aereo ogni postazione di lavoro ha almeno due operatori

3. Formazione continua e decentralizzazione del personale.

4. I leader devono favorire una cultura dell’affidabilità.

5. Sofisticate forme d’apprendimento per prove d’errore.

Ne consegue che i migliori processi cognitivi di successo si trovano nel controllo del

traffico aereo, in alcuni impianti nucleari e sulle portaerei. Pertanto queste organizzazioni

sono definite “Organizzazione ad Alta Affidabilità” (H.R.O.). Ovvero strutture giudicate

capaci di fornire un prodotto, un’attività o un servizio rispettando il livello di prestazioni

richieste, o desiderate, e garantendo un tasso basso di errori o di incidenti”131. Le H.R.O.

hanno molti elementi strutturali in comune ed una propria cultura della sicurezza che deve

essere esportata nelle altre infrastrutture a rischio132.

3.5 La cultura della sicurezza

Uno dei primi approcci alla cultura della sicurezza risale ai primi anni sessanta, quando

veniva individuata nell’errore del pilota la causa di un incidente aeronautico. Si parlava di 129 Università di Berkeley e Ann Arbor School

130 Affidabilità: “Non-evento invisibile e dinamico” (Weick, 1987)

131 Rochilin, 1993

132 Rischio: “Prodotto tra la probabilità (P) ed il danno (D), R = P x D” (teoria del Risk Management). Le organizzazioni sono condannate a gestire i rischi, quindi tendono a ridurre la P gestendo la magnitudo di D.

58

“Person model”, ovvero di modello basato esclusivamente sull’errore umano. Nel 1986, a

seguito dell’incidente di Cernobyl, comincia a diffondersi il concetto di “Safety

Culture”133: una serie di errori e di violazioni di procedure, rompono il sistema di difesa

all’interno delle organizzazioni. Dopo di che s’inizia a sentire l’esigenza di focalizzare

l’attenzione sulle tecnologie, sui fattori sociali ed organizzativi che influenzano gli

individui. Negli anni novanta si arriva all’approccio dell’ “errore organizzativo” e nasce

l’esigenza di costruire un sistema in grado di individuare le possibili cause d’incidente

ancor prima che si verifichino. Molti incidenti sono stati comunemente archiviati come

casi di “errore umano” favorendo la cultura del “capro espiatorio”. Tuttavia la

responsabilità va allargata a chi ha disegnato le interfacce e le tecnologie, come gli

ingegneri ed i progettisti. Normalmente i tecnici del “design del sistema” non hanno una

preparazione adeguata sui fattori umani ed organizzativi e quindi progettano i sistemi

senza considerare l’usabilità dei loro prodotti134. Nel mondo dell’aviazione si è fatto un

passo avanti accettando il dato di fatto per cui l’uomo non possa essere sostituito, quindi il

sistema deve convivere con i limiti dell’uomo; “solamente con la diffusione della safety

culture e di una ottima comunicazione si possono gestire le fallibili performance

umane135”. L’approccio attuale delle organizzazioni aeroportuali che intendono porre la

sicurezza affianco alla produttività/operatività è quello di lavorare sui fattori sociali ed

organizzativi che influenzano le performance della sicurezza. I manager sanno che

organizzazioni più sicure hanno profitti più alti. Se la safety culture funziona, si è più

propensi a lavorare in sicurezza anche nelle condizioni più rischiose.

133 The Chemical Engineer, “Safety culture – the way forward”, 11 marzo 1999

134 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (Capitolo 2), 2002, Ed. Carocci

135 Carlo Filippo Fattacciu, “Riflessioni sulla cultura S.V.: evoluzione del concetto nella storia S.V.”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 256, pag. 4, agosto-settembre 2006, Ed. Aeronautica Militare.

59

La cultura è una caratteristica peculiare di ogni organizzazione e la si può definire come il

prodotto dei valori individuali e collettivi. In aeronautica la sicurezza è sempre presente

nella cultura dell’organizzazione, ma solamente superato un certo livello di progresso si

può chiamare safety culture136: esiste una scala progressiva per classificare i vari livelli di

safety culture che va dall’organizzazione patologica (organizzazione disinteressata alla

sicurezza fino a che non venga colpita da qualche avvenimento), fino al livello generativo

(sicurezza pienamente integrata, i valori di sicurezza appartengono alle credenze del

gruppo)137.

Per costruire la cultura della sicurezza nel mondo dell’aviazione, l’Aeronautica Militare

rispetta le seguenti condizioni minime138:

1. Dare fiducia agli operatori finali (piloti, controllori di volo, addetti alla manutenzione

in linea volo).

2. Policy non punitiva verso i propri dipendenti.

3. Intraprendere azioni per ridurre le condizioni che inducono all’errore.

4. Creare una banca dati che mostri la natura delle minacce e i tipi di errori probabili.

5. Addestrare al riconoscimento dell’errore.

Se gli operatori, percepissero una cultura della colpa (blame culture) potrebbe non

funzionare il “sistema del riporto” degli eventi creando una spaccatura

136 Carlo Filippo Fattacciu, “Riflessioni sulla cultura S.V.: evoluzione del concetto nella storia S.V.”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 256, pag. 6, agosto-settembre 2006, Ed. Aeronautica Militare.

137 Carlo Filippo Fattacciu, “Riflessioni sulla cultura S.V.: evoluzione del concetto nella storia S.V.”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 256, pag. 7, agosto-settembre 2006, Ed. Aeronautica Militare

138 Ispettorato Sicurezza Volo, Aeronautica Militare

60

nell’organizzazione tra i dirigenti ed il front line. Le persone sono disposte a discutere su

eventi anomali se sono pressoché certe che, nel fare ciò, non rischino di subire

conseguenze negative, o di causarne altre. Il personale operante in una blame culture è

assolutamente riluttante a riportare alcunché, anche se fosse obbligato139. La politica no

blame (non punitiva) è fondamentale per avere un ritorno delle informazioni dal proprio

personale. La punizione è considerata una falsa percezione della sicurezza che caratterizza

l’uomo come componente poco affidabile. Il vero obiettivo è ascoltare e non controllare.

Importanti passi avanti sono stati fatti quando l’A.M. ha adottato il concetto di “errore

onesto” e ha incoraggiato gli operatori a parlare di sicurezza. Questo nuovo modo di

pensare l’organizzazione, per certi versi, si è proposto come una “rivoluzione

copernicana”: l’uomo è stato rimesso al centro dell’organizzazione dell’apparato

organizzativo e ciò ha rappresentato un passo fondamentale per raggiungere l’obiettivo

pur mantenendo la “resilienza” del sistema140.

La complessità del mondo aeronautico è quintuplicata nel corso dell’ultimo decennio141,

ne consegue che i cosiddetti eventi incomprensibili sono destinati ad aumentare. Pertanto

non possono più essere semplificati in qualità di casi marginali ed isolati rispetto alla vita

organizzativa quotidiana, ma al contrario, debbono essere oggetti d’osservazione e

d’analisi in quanto connaturali nell’assenza stessa della natura complessa

dell’organizzazione. Uno strumento che può mettere in luce questo livello di complessità

è la Organizational Safety Effectiveness Survey. La sua metodologia, impiegata nei settori

dell’Aeronautica Militare e civile, permette d’esplorare i sistemi organizzativi all’interno

139 Col. Pil Francesco Saverio Agresti, “Far funzionare un sistema di riporto”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 261, pag. 7, maggio-giugno 2007, Ed. Aeronautica Militare.

140Michele Pilia e Vittorio Coletta, “Cultura ed errore nelle organizzazioni complesse.”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 256, pag. 15, agosto-settembre 2006, Ed. Aeronautica Militare

141 “Human Factor Simposyum” di Melbourne, Degani, 2000

61

delle proprie dinamiche reali. Essa consente, partendo da un evento realmente accaduto, di

mettere a nudo le dinamiche e le prassi realmente messe in atto al fine di comprendere la

motivazioni responsabili del disallineamento fra risultati attesi ed ottenuti

dall’Organizzazione nel suo complesso142.

142 Michele Pilia e Vittorio Coletta, “Cultura ed errore nelle organizzazioni complesse.”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 256, pag. 19, agosto-settembre 2006, Ed. Aeronautica Militare

62

Capitolo IV: due incidenti aerei che hanno cambiato il mondo aeronautico

“Non sono gli individui nelle organizzazioni a commettere errori, ma gli errori sono

socialmente organizzati e socialmente prodotti”143 (Diana Vaughan)

4.1 Introduzione

Si è portati a credere che gli eventi improbabili non debbano mai accadere, ma la storia

degli incidenti dimostra esattamente il contrario e le cause, lungi da essere soltanto

attribuibili all’errore umano, comprendono la presenza di un sistema di relazioni

complesso, equivoco e confuso, dove sono naturali le violazioni, le procedure di fatto, lo

slittamento delle responsabilità e l’illusione del controllo.

Vediamo ora la descrizione dei due incidenti più gravi del mondo aeronautico: Tenerife e

Linate. Tali eventi hanno insegnato come le “combinazioni altamente improbabili di eventi

altamente improbabili144” possano accadere sfociando in catastrofi imprevedibili.

4.2 Tenerife

Il 27 marzo 1977 (ore 17.07) nell’Aeroporto Los Rodeos nell’arcipelago delle Canarie

avvenne il più grave incidente aereo della storia aeronautica: due Boeing 747 (KLM 4805

e Pan American 1736) si scontrano durante la corsa di decollo del KLM causando la morte

di 583 persone. Il volo KLM, benché non fosse stato autorizzato al decollo dal Controllore,

143”The Challenger Launch Decision”, 1996

144 D.A. Norman, “Turn signals are The Facial Expressions of Automobiles” W.W. Norton & Company, New York-London, 1992

63

inizia la sua corsa di decollo impattando contro il velivolo della Pan American ancora in

rullaggio sulla pista principale. Le cause principali sono attribuibili ad incomprensioni

comunicative tra la torre di controllo ed il comandante van Zanten145 della KLM, alla bassa

visibilità ed allo stress a cui erano sottoposti tutti i protagonisti dell’episodio.

Weick146, nell’analizzare l’incidente di Tenerife, ha evidenziato come siano cruciali gli

aspetti della comunicazione e dell’intendersi in situazioni complesse e come questi aspetti

siano minacciati da situazioni di “stress organizzativo”, ovvero situazioni in cui gli

operatori tendono più facilmente ad effettuare comportamenti ed azioni non coerenti con le

richieste del sistema.

Secondo Weick l’aeroporto di Los Rodeos era in una situazione di storming (vedi Cap

3.2), con una crescita non prevista e difficilmente gestibile del traffico aereo, sia

qualitativo, sia quantitativo. Ciò contribuì a determinare una situazione di stress,

aumentando la complessità del sistema e rendendo difficili le azioni di regolazione e

controllo degli operatori.

Cause principali che hanno portato al fallimento del sistema sono state molteplici ed hanno

coinvolto sia aspetti individuali (mancanze da parte dei piloti e dei controllori), sia aspetti

organizzativi (strutture e procedure inadeguate). Tra questi segnaliamo i principali errori:

1. La fraseologia non idonea (è stata usata la dizione “runway clear” al posto di

“runway vacate” ed i termini “take off” durante la dettatura della rotta, causando la

fatale incomprensione del far credere a va Zanten di essere autorizzato al decollo).

145 Jacob Velduyzen van Zanten, capo addestramento per il Boeing 747 della KLM, figura carismatica e di grande esperienza con 12.000 ore di volo.

146 K.E. Weick, “The Collapse of Sensemaking in Organizations: The Mann Gulch Disaster”, in Administrative Science Quarterly, December 1993

64

2. L’eterodina (sovrapposizione di più frequenze sullo stesso canale di trasmissione,

che non permette la corretta comprensione delle comunicazioni tra i piloti ed i

controllori).

3. Il primo pilota della KLM J. V. van Zanten voleva evitare che la sosta tecnica si

prolungasse oltre il tramonto, quindi cercava di forzare il sistema per decollare il

prima possibile147.

4. Le condizioni meteorologiche avverse, le quali sarebbero state ben gestite mediante

una opportuna “procedura di bassa visibilità”148. I controllori non erano in grado di

vedere la pista.

5. J. V. van Zanten abituato al simulatore e quindi poco pratico delle esigenze di volo

reale.

6. Lo “stato eteronomico” dei piloti KLM nei confronti di van Zanten. La sudditanza

dell’equipaggio di volo verso il loro comandante non permetteva la giusta e

tempestiva correzione degli errori commessi. Il comandante era abituato a dare gli

ordini e non a riceverli.

7. La situazione di “storming” nell’Aeroporto di Los Rodeos aveva oltrepassato il

limite delle capacità lavorative dei controllori di volo, i quali avevano anche

difficoltà di pronuncia inglese.

8. L’aeroporto piccolo ed inadeguato, il traffico raddoppiato e le luci pista fuori

servizio.

147 Van Zanten con l suo comportamento aumentava il livello di stress tra i controllori di volo

148Comando 46° Brigata Aerea, “Procedure per la movimentazione al suolo di aeromobili e mezzi in condizione di bassa

visibilità”, P.O.S. – C.S.A. 02/02, 446° Reparto S.T.O. – Gruppo C.S.A., PROT.N° RA46/3.4/16/T3-4

65

9. Il comportamento rischioso del Controllore di Torre nell’autorizzare il rullaggio

sulla pista di volo alla Pan American avendo già allineato in pista la KLM.

Gli attori del disastro “non comprendevano più con chiarezza il senso degli eventi e

diffondevano messaggi contraddittori, equivoci ed inadeguati alla situazione … lo

storming introdusse elementi di stress nell’organizzazione, con conseguente aumento di

complessità organizzativa dell’aeroporto ed esposizione a forme di trasmissione rapida

dei disturbi alle altre componenti del sistema149”, quindi gli eventi si svilupparono in un

contesto di fraintendimenti, equivoci e violazioni inconsapevoli.

4.3 Linate

L’8 ottobre 2001 (ore 08.10) all’aeroporto di Milano Linate ha luogo il più grave disastro

aereo della storia dell’aviazione civile italiana, secondo a livello mondiale solo al disastro

di Tenerife del 1977: un MD87 (volo SAS 686) travolge in fase di decollo un Cessna

Citation 525A (D-IEVX) privato per poi schiantarsi contro l’edificio per lo smistamento

bagagli Taboga dell’Aeroporto causando 118 morti. L’incidente ha avuto origine dal fatto

che il Cessna ha erroneamente percorso un raccordo diverso da quello autorizzato dal

Controllore Ground150 trovandosi così sulla pista principale durante il decollo del MD87.

La visibilità generale era pari a 100 Mt.

La tragedia colpisce fortemente l’opinione pubblica italiana. Sono trascorsi pochi giorni

dall’attentato alle torri gemelle di New York dell’11 settembre 2001 e la prima ipotesi

149 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (pag. 145), 2002, Ed. Carocci

150 Controllore Ground (abbr. CTA GND): personale del Controllo del Traffico Aereo destinato alla gestione della sola movimentazione dei velivoli al suolo sotto la supervisione del Controllore di Torre.

66

avanzata dagli investigatori sarà proprio quella di un attacco terroristico. In realtà saranno

sufficienti poche ore per scoprire la verità. Immediatamente si apre il dibattito: di chi è la

colpa? Com’è possibile che il disastro non fosse evitabile? Emergono aspetti inquietanti,

che mettono in dubbio la sicurezza di tutti gli aeroporti italiani: Linate, nonostante fosse

uno degli aeroporti più nebbiosi d’Italia, non aveva il radar di terra che avrebbe consentito

ai controllori di volo di rilevare la posizione errata del Cessna; non aveva né una

segnaletica adeguata, né aveva barriere di protezione per evitare le incursioni in pista non

autorizzate.

«Al momento dell’incidente l’aeroporto di Milano Linate presentava una condizione di

grave rischio latente per la concomitanza di molteplici fattori ambientali negativi i quali,

considerati singolarmente non avrebbero avuto rilevanza determinante nella produzione

dell’incidente ma insieme creavano le premesse per una trappola mortale». Così si

conclude la relazione tecnica di Mario Pica, l’ex comandante dell’aviazione militare e

commerciale a cui il sostituto procuratore della Repubblica Celestina Gravina conferì, due

giorni dopo il disastro, l’incarico di ricostruire la dinamica dell’evento e di individuarne le

cause.

Per Maurizio Catino151 quello dell’8 ottobre 2001 era un disastro prevedibile, un evento

che ha avuto un periodo di incubazione durato alcuni anni. «Raramente i disastri sono

determinati da una singola causa (umana o tecnologica) ma piuttosto derivano da

molteplici eventi diversi che, entrando in relazione tra di loro, causano un incidente. Se è

vero dunque che un incidente è attivato dall’errore di un operatore (in questo caso i piloti

del Cessna che hanno sbagliato raccordo), è altrettanto vero che quell’errore si innesta in

un sistema organizzativo caratterizzato da criticità latenti». Quel giorno l’aeroporto di

151 Vedi nota n.115

67

Linate era un sistema fallace, ovvero un “error inducing system152

”. Questo significa che

il sistema non solo non era in grado di prevenire l’errore, ma ha addirittura contribuito a

determinarlo. E’ altresì chiaro che il sistema ha avuto più di un anello debole ed i suoi

fallimenti sono stati sia di tipo individuale, sia di tipo organizzativo -

intraorganizzativo.

Gli errori individuali si sono manifestati al livello in cui l’incidente è stato attivato e sono

scaturiti dai slip, lapse e mistake153

(vedi Cap. 3). Generalmente falle di questo tipo

possono essere generate da stimoli ambigui, ma anche da aspettative errate (sia i piloti, sia

il Controllore Ground credevano di essere nel giusto e quindi non sospettavano il

potenziale errore). In condizioni d’incertezza, quando gli stimoli sono ambigui ed in

condizione di stress, non solo si vede ciò che si aspetta di vedere, ma si tende a vedere ciò

che si desidera. Ne consegue che il vedere e riconoscere un evento è condizionato

strettamente dalle aspettative154: più ci si aspetta un evento, più lo si vede e lo si sente,

quindi le interpretazioni e le azioni sono influenzate da quanto le persone si aspettano di

vedere (es. i piloti ed il controllore credevano di essere nel giusto e quindi ritenevano che il

Cessna si trovasse in posizione corretta).

“Ma ciò che è successo a Linate va interpretato non soltanto come un errore umano (da

parte dei piloto del Cessna), ma come un fallimento dell’organizzare155”, infatti il sistema

interorganizzativo è stato decisivo nel determinare l’interazione fallace fra stimoli

152Perrow C. (1999), Afterword, The Yak Problem, in Normal Accidents, Living with High-risk Technologies. Milano, Basic Books

153 J. Reason, (Professore Emerito Università di Manchester),1990, trad. it. 1994, 42

154 J. Bruner, “Actual Minds, Possible Worlds”, Harward University Press, Cambridge, 1986

155 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (pag. 155), 2002, Ed. Carocci

68

ambigui, aspettative ed intenzioni (fallimenti individuali), e questo ha determinato le fatali

incomprensioni nelle comunicazioni tra piloti e controllore.

Proviamo ad analizzare i principali errori di “organizing156”: in condizioni equivoche

generate da decisioni manageriali (lontane nel tempo e nello spazio) possono indurre gli

operatori del front line a fallimenti. Vediamo le mancanze di difesa del sistema, i

fallimenti e gli errori latenti:

4.3.1 Fallimenti delle difese del sistema:

Con difese di un sistema organizzativo s’intende l’insieme delle capacità e dei meccanismi

utili ad evitare gli errori

1. Era stato disattivato il dispositivo antintrusione, un sistema di allarme associato alla

Stop-Barr 157 del raccordo R-6 che costituiva un’ulteriore barriera di sicurezza in

quanto faceva scattare un allarme sonoro nel caso di un ingresso in pista non

autorizzato. Il dispositivo era stato disattivato perché, senza il radar di terra, i

controllori non erano in grado di individuare da dove provenisse l’allarme sonoro e

«tra il 1996 e 1998 si sono verificati dei falsi allarmi di intrusioni in pista che

hanno provocato forti lamentele da parte degli operatori e la decisione di

disattivare i sensori su R-6»158

.

156 Termine usato per indicare l’organizzazione da parte di Weick per sottolineare i processi nelle organizzazioni, intesi come entità dinamiche in continuo movimento (vedi K. Weick, “The Collapse of Sensemaking in Organizations: The

Mann Gulch Disaster”, in Administrative Science Qurterly, December 1993)

157 Linee d’arresto dei raccordi che portano alle piste, servono a mantenere gli aeromobili in posizioni sicure che non inficiano le operazioni di decollo/atterraggio di altri aeromobili

158 Dichiarazione resa da Francesco Leccese, dirigente E.N.A.V. in pensione, all’udienza del 26 novembre 2002

69

2. In caso di scarsa visibilità e in assenza di radar di terra, o di altri sistemi per

prevenire gli ingressi in pista non autorizzati, i controllori avrebbero dovuto

applicare la procedura di “bassa visibilità” previste dagli standard I.C.A.O. Ma a

Linate questa procedura non era in vigore. La procedura di bassa visibilità prevede

l’obbligo di far muovere un aereo alla volta, di far riportare dai piloti ogni step del

rullaggio o di seguire il “follow me”159 nel caso in cui la visibilità orizzontale cala

sotto limiti prestabiliti160. Ma «Far partire un aereo per volta avrebbe significato

riconoscere il fallimento dell’E.N.A.V., riconoscere che non c’è controllo del

traffico aereo, che Linate è finita161

», mentre per utilizzare il “follow me” a Linate

bisognava attendere anche più di mezz’ora e questo disincentivava il suo utilizzo.

3. Il CTA GND162 non aveva rispettato l’uso della fraseologia degli standard

dell’I.C.A.O., ad esempio: non aveva praticato e richiesto correttamente il read

back163 e non aveva utilizzato la lingua inglese in tutte le conversazioni164. L’analisi

delle comunicazioni tra torre di controllo e Cessna ha evidenziato ripetizioni

difformi rispetto alle autorizzazioni impartite. Ad esempio, il controllore ha istruito

il Cessna a rullare a nord (via R-5) e a richiamare “at the stop bar of the main

runway extension” (alla linea di stop del prolungamento della pista principale). Il

Cessna ha risposto: «ricevuto, R-5... and call you back before reaching main

159 E’ un automezzo che scorta i velivoli non autosufficienti nel rullaggio

160 Ad esempio nell’Aeroporto di Pisa la procedura prevede, con visibilità orizzontale da 350 Mt a 1200 Mt, un solo movimento alla volta. Con visibilità inferiore non è previsto alcun movimento di aeromobili civili.

161 Dal Corriere della Sera del 20 febbraio 2003

162 Controllore Ground

163Secondo le normativa I.C.A.O. alcune autorizzazioni devono essere ripetute (shall be read back), altre possono essere comunicate in maniera da far capire che sono state comprese e che saranno rispettate.

164 L’uso della Lingua inglese obbligatorio, eccetto alcuni casi particolari

70

runway» (richiamerò prima di raggiungere la pista principale). Non viene ripetuta la

parola “nord”, né la parola “extension”, senza la quale il luogo di destinazione

indicato diventava pericolosamente la pista attiva e non il suo prolungamento ideale.

Il controllore Ground, inoltre, stava istruendo allo stesso percorso, sulla stessa

frequenza radio, un terzo aereo e comunicando in italiano. Se avesse parlato in

inglese i piloti del Cessna si sarebbero accorti di aver sbagliato.

4.3.2 Fallimenti latenti:

1. I piloti del Cessna difficilmente avrebbero sbagliato raccordo (o quanto meno si

sarebbero accorti in tempo di aver sbagliato) se la segnaletica non fosse stata

“ingannevole ed in condizioni penose165

”.

2. Le scritte dei raccordi R-5 e R-6 erano sbiadite, ed inoltre erano ancora visibili le

vecchie indicazioni S-5 e S-6. Mancava del tutto la segnaletica verticale.

3. Luci sulla Stop-Barr non erano attive ed inoltre la luce verde della center-line

(mezzeria) del raccordo R-6 non era comandabile dalla Torre di Controllo, ed era

sempre accesa.

4. Mappe Jeppsen dei raccordi dei piloti non erano aggiornate e differivano da quelle

dei controllori (di tipo AIP166 e quindi diverse dalle Jeppsen).

5. Nel periodo agosto 2001- dicembre 2002 ci sono state 25 runway incursion

segnalate negli aeroporti italiani, ma non era stata presa alcuna misura di sicurezza.

165 L’aggettivo è stato usato dal giudice nella motivazioni della sentenza del processo in primo grado del 16 aprile 2004

166 Aeronautical Information Publication

71

In realtà si ritiene siano state molte di più perché la loro segnalazioni non erano

obbligatorie (ora lo sono).

6. Il follow me non veniva usato per i lunghi tempi d’attesa (circa 30 minuti).

7. Il raccordo R-6 attraversava la pista principale.

8. L’Hangar per lo smistamento dei bagagli (Taboga) è stato costruito in un sito poco

sicuro, ovvero vicino la clearway167 della pista di volo.

Dall’analisi degli errori latenti sopra elencati emerge che i piloti del Cessna ed i CTA non

sono stati i principali responsabili dell’incidente, bensì gli eredi dei difetti e delle falle

presenti nel sistema: operavano in un meccanismo organizzativo potenzialmente fallace e

a bassa affidabilità.

Gli errori interorganizzativi riguardano la rete organizzativa dei diversi attori coinvolti

nel funzionamento del sistema del ATC di Linate. Vediamo alcuni fallimenti di tipo

interorganizzativo:

1. Con lo sviluppo dell’Aeroporto di Malpensa, Linate ha sofferto una diminuzione

d’interesse strategico e di risorse. Questo ha causato il ritardo dell’installazione del

nuovo Radar di terra.

2. Il management e le operazioni dell’Aeroporto di Linate erano complicate e non

perfettamente integrate tra gli attori responsabili (E.N.A.C., S.E.A.168, E.N.A.V.).

167

“Clearway”: una determinata area rettangolare, su terra o su acqua, sotto il controllo della competente autorità, scelta

o preparata come un area adatta al di sopra della quale un aeromobile può effettuare una porzione della salita iniziale fino ad una specifica altezza (da Manuale dei servizi del traffico aereo, A.M.).

168 Società di gestione dello scalo di Linate

72

3. Le procedure non erano chiare e spesso in contrasto fra loro (annessi I.C.A.O.,

documenti E.N.A.C., procedure E.N.A.V., ordinanze del Direttore dell’Aeroporto).

4. La paura di sanzioni scoraggiava la segnalazione di “eventi di pericolo”.

5. Mancava una procedura di “bassa visibilità” per la movimentazione al suolo degli

aeromobili in condizioni meteorologiche avverse.

6. Ritardi nello scenario post incidente dovuti a procedure d’intervento non collaudate.

La rete organizzativa era tale che le responsabilità degli attori erano poco chiare ed

esistevano sia delle zone d’ombra in cui non c’era una chiara responsabilità, sia delle zone

cuscinetto in cui le responsabilità si sovrapponevano senza coordinamento efficace. Un

sistema complesso come Linate, è in grado di operare in condizioni di completa

affidabilità solo se si sviluppano alti livelli di integrazione paralleli ai livelli di

differenziazione organica come la divisione del lavoro tra organizzazioni presenti.

Lawrence e Lorsch (1967) affermano:”l’affidabilità di un sistema dipende dal grado

d’integrazione delle sue unità componenti: alti livelli di differenziazione organizzativa

richiedono alti livelli di integrazione”. Si può raggiungere questo obiettivo mettendo

persone giuste in posti chiave e ridefinendo il sistema delle regole della rete

interorganizzativa.

Emerge che i veri responsabili del disastro di Linate non sono, né i controllori (peraltro

condannati ad 8 anni contro i 3 richiesti dal PM169), né il pilota del Cessna (deceduto

nell’incidente), bensì i “colletti bianchi” artefici del management del sistema170.

169 La sentenza è peculiare perché i controllori non hanno né commesso errori di esecuzione, né dato autorizzazioni sbagliate, hanno solamente omesso di contestare alcuni messaggi di ripetizione dei piloti del Cessna primi responsabili dell’accident. Il verdetto non ha precedenti, in Italia e all’estero, per l’entità della pena a fronte di un “reato colposo”.

170 Laura Bazzan, “Ruolo delle vittime nell'emersione della criminalità nascosta: il caso di Linate”, tesi di laurea

73

Linate era un sistema vulnerabile. Nessun fallimento sopracitato, preso singolarmente,

determina un incidente, ma l’interazione tra i diversi elementi genera una condizione

critica che mina la sicurezza. L’incidente è accaduto perché le condizioni hanno superato

le difese del sistema. Il sistema Linate non solo non aveva la capacità di evitare un evento

di pericolo, ma addirittura contribuiva a determinarlo; in altre parole, lo spazio per l’errore

umano è costruito organizzativamente: gli sbagli dell’operatore derivano da una serie di

possibilità che il sistema organizzativo / interorganizzativo precostituisce.

E’ evidente, citando le parole del sostituto procuratore Francesco Borrelli, che «la tragedia

non può essere ascritta a mera fatalità»171.

4.3.3 Linate, un crimine dei “colletti bianchi”?

Con il termine “crimine del colletto bianco” si intende il «reato commesso da una persona

rispettabile e di elevata condizione sociale nel corso della sua occupazione172

». L’esplicita

tesi del criminologo Sutherland è che le persone di status elevato attuano numerose azioni

criminali, anche se «questi comportamenti differiscono da quelli delle classi socio-

economiche inferiori soprattutto nelle procedure amministrative applicate nei loro

confronti”. Per Sutherland, i reati dei colletti bianchi costituiscono un grave problema

sociale in quanto non soltanto provocano danni economici superiori a quelli della

criminalità comune, ma rappresentano anche una minaccia all’ordine sociale, indebolendo

la fiducia e il senso di giustizia. Pur avendo i crimini dei colletti bianchi le caratteristiche

generali proprie del comportamento criminale, per molto tempo non sono stati presi in

171 Da un’intervista a Tg3 Lombardia rilasciata pochi giorni dopo l’8 ottobre 2001

172 Sutherland E. H. (1987), Il crimine dei colletti bianchi. La versione integrale, pag. 8. Milano, Giuffrè

74

considerazione dai criminologi. Questo è accaduto perché questi reati hanno delle

peculiarità tali per cui molto spesso riescono a sfuggire al controllo sia penale che sociale,

essi spesso rimangono nell’ambito della cosiddetta “criminalità nascosta”, su cui «per

anni c’è stata una scarsa elaborazione teorica in quanto la criminologia tradizionale ha

costruito le sue teorie su reati conosciuti o conoscibili compiuti da individui o da

organizzazioni173

».

Si tratta di crimini ambigui, «il confine tra ciò che è legittimo e ciò che è illegittimo è

molto labile ed è facile che traffici illeciti si nascondano dietro attività apparentemente

lecite. In altri casi di tratta di comportamenti talmente diffusi da non essere quasi più

percepiti come delitti, basti pensare ad alcuni reati fiscali o a forme di corruzione

endemica 174

». Talvolta poi, non vi sono neppure le leggi per punire tali reati, spesso si

tratta di violazioni di normative passibili soltanto di sanzioni amministrative. Sono crimini

invisibili che, per quanto dannosi, difficilmente vengono perseguiti e condannati, perché

hanno delle caratteristiche tali per cui è difficile la loro individuazione se non nel momento

in cui si verificano le loro tragiche conseguenze: disastro aereo, ambientale …

Con il processo sul caso Linate molti crimini invisibili sono stati portati all’attenzione

della comunità ed i colletti bianchi del traffico aereo sono stati incolpati di reati ben

chiari: come ha detto l’avvocato Paolo Dondina175, a proposito dei ritardi nell’acquisto del

radar imputati poi a Sandro Gualano, amministratore delegato dell’E.N.A.V. «non pensino

questi signori appartenenti al consiglio (di amministrazione dell’E.N.A.V.) perché non

sono stati incriminati, perché non è stato individuato, in base a quel dovere che aveva il

173 Cfr. Vidoni Guidoni O. (2004), pag. 54

174 Cfr. Vidoni Guidoni O. (2004), pag. 55

175 Laura Bazzan, “Ruolo delle vittime nell'emersione della criminalità nascosta: il caso di Linate”, tesi di laurea

75

pubblico ministero di individuare delle responsabilità precise e dirette... ma anche loro

avevano un compito in quanto componenti di un consiglio di amministrazione, di chiedere

notizie su vari aspetti che riguardavano i compiti, l’operatività e soprattutto la sicurezza

aeroportuale o la sicurezza dei voli in genere176

». E ancora: «Gli stessi elementi prodotti

del processo e attribuiti agli imputati possono essere attribuiti a molti altri soggetti che

dovrebbero, quindi, condividere anche l’attribuzione di responsabilità177

». Le

intercettazioni telefoniche disposte dalla magistratura pochi giorni dopo l’accaduto hanno

messo in luce una situazione di abusi e favoritismi: «Alle spalle dei manager si muovono i

vertici dei partiti che pretendono spazi, potere, assunzioni, promozioni... E sotto si muove

il business degli appalti, dove le aziende si fanno largo vantando la loro fedeltà a questo o

a quel partito, a questo o a quel politico... Dei morti dell’8 ottobre si parla solo per

pianificare un accurato scaricabarile delle responsabilità178

». Oltre ai reati di omicidio e

disastro colposo, si sospettò anche di reati di abuso di ufficio ai fini patrimoniali e di

corruzione. Non a caso il ministro delle infrastrutture Pietro Lunardi cambiò i vertici

dell’E.N.A.V. S.p.A. ponendo fine a «una brutta storia nella quale risultano coinvolti sia

politici e amministratori della minoranza che della maggioranza: una pagina vergognosa

che il governo ha deciso di chiudere prima che sull’E.N.A.V. S.p.A., con ogni probabilità,

si scatenasse l’inferno giudiziario179

».

176 Dall’arringa finale dell’avvocato Dondina all’udienza del 4 marzo 2004

177 Dall’editoriale del 31 marzo 2004 del sito www.airmanshiponline.come

178 Da Repubblica del 6 febbraio 2002

179 Da Repubblica dell’8 febbraio 2002

76

Capitolo V: archivi e dati statistici

“Decidere senza quantificare è come guidare nella notte una auto priva di fari e senza

nemmeno l’aiuto della pallida luce della luna” (Giuseppe Alvaro)

5.1 Normative sugli archivi con gli eventi di pericolo

E' stato ampiamente dimostrato che molto spesso il verificarsi di un incidente aereo è

preannunciato da una serie di eventi di minore entità che rivelano l'esistenza di criticità

per la sicurezza volo. “... per ogni incidente occorso ad un velivolo commerciale, ci sono

3000 eventi che avrebbero potuto diventare incidenti ...,… la tempestiva segnalazione

degli inconvenienti di volo costituisce uno strumento di prevenzione che al minimo costo

consente il massimo dei risultati ...180”. Negli U.S.A. l'aviazione commerciale ha iniziato,

fin dal 1975, a sensibilizzare e ad incentivare gli operatori aeronautici alla segnalazione

degli inconvenienti di volo. In Italia tra i primi a recepire l'utilità di questa attività di

prevenzione sono state le Forze Armate. Nel settore militare, infatti, la Direzione Generale

degli Armamenti Aeronautici del Ministero della Difesa, l'Aeronautica Militare ed i

Reparti di Volo delle altre FF.AA. sono stati sempre particolarmente sensibili alla

segnalazione, alla raccolta ed allo studio sia delle cosiddette “segnalazioni inconveniente”,

riguardanti problematiche di natura eminentemente tecnica, sia degli “inconvenienti di

volo” allora denominati “Eventi di pericolo”, originati anche da fattori umani e/o

ambientali. In A.M., era già presente una forte e capillare struttura di Sicurezza Volo che si

articolava: a livello centrale con il 4° Ufficio dell’allora 3°Reparto dello Stato Maggiore

180 Col. Antonio De Rosa, “Due banche dati per gli inconvenienti di aeronautici”, Rivista di Sicurezza del Volo, n. 256 pag.31, luglio/agosto 2006, Ed. Aeronautica Militare

77

Aeronautica; a livello territoriale con il 5° Ufficio dei Comandi di Regione Aerea ed

infine, a livello periferico, negli attuali Uffici Sicurezza Volo di Brigata e di

Stormo/Scuola di Volo, per terminare con la figura degli Ufficiali Sicurezza Volo di

Gruppo.

Agli inizi degli anni ‘90 abbiamo assistito alla nascita dell’Ispettorato Sicurezza Volo

(vedi Cap 2.6). La raccolta e lo studio dei dati, gestita fin dagli anni '70 con sistemi

d'archiviazione manuale, è confluita in un'apposita banca dati informatizzata.

Successivamente, dal 1991, l’I.S.V. ha implementato, un sistema “no blame”, peraltro già

in atto da tempo, ovvero un meccanismo basato su segnalazioni di eventi di pericolo che

non prevedono conseguenza punitive. Questo sistema ha favorito il clima di fiducia da

parte dei piloti. Nei primi anni il numero delle segnalazioni era piuttosto basso,

successivamente è aumentato progressivamente, sino a raggiungere le 1773 segnalazioni

nel 2004 e oltre 2000 nel 2005. Questo è dovuto all’intensa attività di educazione, di

coinvolgimento e di collaborazione profusa a tutti i livelli dall’Ispettorato per la Sicurezza

del Volo (I.S.V.).

Anche nel settore dell'aviazione civile italiana si è cercato di diffondere questa cultura

della prevenzione, riuscendoci, però, inizialmente più a livello di compagnia di bandiera e

di associazioni di categoria dei piloti piuttosto che a livello istituzionale. Infatti tra le

norme aventi rango di legge, il D. Lgs. n. 66/1999, istitutivo dell'Agenzia Nazionale per la

Sicurezza del Volo, ha previsto solo l'obbligo di segnalazione degli incidenti aeronautici e

degli inconvenienti di volo gravi181. A livello di procedure operative, però l'E.N.A.C., già

oggi, sulla base della normativa JAR-OPS182, sta procedendo alla raccolta di tutte le

segnalazioni classificabili come “eventi” alla luce della direttiva comunitaria 2003/42/CE,

181 art. 17, modificativo degli artt. 828 e 829 del Codice della Navigazione

182 Joint Operation Rules, Joint Aviation Authorities

78

quindi oggetto di segnalazione obbligatoria, e li sta integrando con quelli classificati come

“incidenti - inconvenienti gravi” dall'A.N.S.V. L'ulteriore salto di qualità, fatto

dall'aviazione civile italiana, è rappresentata dall'approvazione del D. Lgs. n. 213/2006

sotto la spinta delle norme comunitarie. Il 13 giugno 2003 il Parlamento ed il Consiglio

dell'Unione Europea hanno adottato la direttiva comunitaria 2003/42/CE relativa alla

segnalazione di eventi nel settore dell'aviazione civile, che punta a favorire la segnalazione

di tutti quegli eventi che non siano classificabili come incidenti e come inconvenienti

gravi. Gli Organi dell'UE, infatti, sempre particolarmente attenti all'incremento dei livelli

di sicurezza nell'ambito dell'aviazione civile, hanno ritenuto necessario far conoscere agli

operatori del settore tutti gli eventi che mettono in luce fattori di criticità per la sicurezza

del volo, e tutte le informazioni raccolte, affinché questi possano predisporre i necessari

interventi correttivi per svolgere attività preventiva. Il D. Lgs. n. 213 del 2 maggio 2006, in

attuazione della citata direttiva europea, proprio nell'ottica della massima prevenzione e

per raggiungere il maggior numero di informazioni possibili, ha istituito due sistemi di

segnalazione degli eventi aeronautici: uno obbligatorio, affidato all'E.N.A.C., un altro

volontario, assegnato all'A.N.S.V. I due sistemi di segnalazione (art. 1), in linea con i

consolidati principi dettati dall'I.C.A.O., hanno come unico obiettivo la prevenzione degli

incidenti e degli inconvenienti aeronautici e non mirano alla determinazione di colpe o

responsabilità. La scelta in questione non produce sovrapposizione e duplicazione di

competenze tra i due Enti, ma favorisce la raccolta del maggior numero possibile di

informazioni. Sempre per favorire le segnalazioni e tutelarne gli autori, l'art. 2, nel definire

il concetto di “cancellazione dei dati personali”, prevede l'eliminazione, dalle segnalazioni

presentate, di tutti i dati personali relativi all'informatore e degli aspetti tecnici che

potrebbero permettere di dedurre l'identità dell'informatore o di terzi a partire dalle

informazioni. L'Ente, quando riceve la segnalazione di un evento, deve inserirlo nella

79

propria banca dati e deve portarlo a conoscenza, se necessario, dell'autorità competente

dello Stato membro in cui l'evento si è verificato, in cui l'aeromobile è immatricolato o è

stato fabbricato o in cui l'esercente è certificato. L'E.N.A.C. deve registrare nella sua banca

dati anche gli eventi classificati dall'A.N.S.V. come incidenti o inconvenienti gravi e deve

adottare le misure necessarie per garantire al Ministero dei Trasporti, un costante flusso

informativo dei dati raccolti. Dal suo canto l'A.N.S.V., in base all'art. 6, predispone un

sistema per la raccolta, la valutazione, l'elaborazione e la registrazione di eventi non

compresi tra quelli oggetto della segnalazione obbligatoria di competenza dell'E.N.A.C.,

ma che, secondo i soggetti informatori, rappresentino o possano rappresentare un rischio

per la sicurezza della navigazione aerea. Anche l'A.N.S.V. deve raggiungere questi

obiettivi senza ulteriori costi, cioè utilizzando le risorse umane, strumentali e finanziarie

assegnate a legislazione vigente. L'art. 7 prevede che, al fine di consentire in ambito

nazionale un più celere scambio di informazioni relative alla sicurezza del volo, l'E.N.A.C.

e l'A.N.S.V. abbiano reciproco ed immediato accesso alle rispettive banche dati a fini

esclusivamente di prevenzione. I citati Enti, per la gestione delle banche dati delle

segnalazioni obbligatorie e volontarie, devono utilizzare il programma informatico

sviluppato dalla Commissione Europea o altro compatibile. Per favorire la diffusione delle

informazioni anche in ambito europeo, si prevede che l'E.N.A.C. metta a disposizione

della Commissione Europea e degli organismi degli Stati membri preposti alla

regolamentazione della sicurezza dell'aviazione civile ed allo svolgimento delle inchieste

sugli incidenti ed inconvenienti dell'aviazione civile (cioè degli Enti europei omologhi di

E.N.A.C. ed A.N.S.V.), tutte le informazioni attinenti alla sicurezza registrate nella sua

banca dati. A sua volta l'A.N.S.V. mette a disposizione dei soggetti che ne abbiano

interesse le appropriate informazioni sulla sicurezza registrate nella propria banca dati,

affinché possano essere utilizzate per migliorare il livello della sicurezza dell'aviazione. E'

80

importante sottolineare che l'art. 8183, prevede che gli eventi segnalati obbligatoriamente

siano inseriti nella banca dati dell'E.N.A.C. in modo tale da non consentire l'identificazione

delle persone. Così anche l'A.N.S.V. deve stabilire le modalità per garantire l'immediata

cancellazione dei dati personali dalle segnalazioni volontarie che riceve. Quest’ultimo

articolo è importante per far sì che la cultura della sicurezza del volo prevalga su

atteggiamenti omertosi da parte del personale coinvolto.

5.2 Importanza e caratteristiche di un buon sistema di riporto

L’insieme delle informazioni tratte dai rapporti degli inconvenienti di volo rappresenta un

elemento essenziale per l’efficacia della prevenzione incidenti e del miglioramento della

“safety performance” nell’organizzazione. Il conseguimento di quest’ultimo obiettivo

infatti risulterebbe quasi impossibile se non si fosse in grado di capire la vera natura e

l’origine dei problemi, ovvero di costruire un quadro della situazione chiaro. Nelle attività

di volo, così come nell’industria, il successo è legato alla capacità di prevenire e di

contrastare le situazioni che si configurano dannose. L’”intelligence” o, nel nostro caso, le

informazioni sugli eventi di pericolo, servono quindi al vitale scopo di definire il “campo

del possibile”, il terreno cioè all’interno del quale si deve agire per ottimizzare la

sicurezza. Per quanto riguarda specificatamente l’Ispettorato della Sicurezza del Volo,

questo aspetto ha assunto negli ultimi anni un’importanza sempre maggiore, al punto che

l’attività di raccolta e l’analisi delle informazioni è stata indiscutibilmente riconosciuta

come caposaldo fondamentale per il successo di qualunque strategia di prevenzione.

Dimostrazione di ciò è il grande fermento di iniziative sviluppatosi intorno alla

problematica che, sul piano normativo (vedi Cap. 5.2 circa il D. Lgs. n. 213 del 2 maggio

183 D. Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)

81

2006), ha portato alla creazione di una meccanismo abbastanza articolato per gli operatori

del settore, mentre sul piano tecnologico ha portato alla moltiplicazione dei sistemi e delle

metodologie disponibili per ottimizzare la raccolta e l’analisi delle informazioni in materia

di safety. All’atto pratico però tutto non è così semplice come potrebbe sembrare. Benché

si faccia il possibile per ottemperare il D. Lgs. n. 213, il problema della raccolta delle

informazioni non è ancora di facile attuazione: sussistono numerose problematiche nella

fase di creazione e di organizzazione del “sistema statistico” di raccolta dati184.

Cerchiamo di capire come trasformare un archivio di “dati raccolti” in un “sistema di

riporto” effettivamente “valido”. Quando si parla di “informazioni di interesse Sicurezza

del Volo”, dobbiamo subito specificare che tale insieme comprende varie tipologie di

informazioni, raccolte in circostanze e secondo modalità anche molto diverse.

Tradizionalmente, tali dati per eccellenza sono quelli relativi agli incidenti di volo

(accidents) ed alle relative investigazioni. Queste informazioni, a volte, sono addirittura

sovrabbondanti, sia per il clamore mediatico e l’attenzione giudiziaria innescata, sia per

l’oggettiva urgenza di trarre insegnamenti utili affinché tali eventi non si ripetano. Tuttavia

le investigazioni sugli accidents hanno la caratteristica di fornire una grossa quantità di

dettagli su fatti in genere molto rari e spesso casuali per tipologia. Ne consegue che le

investigazioni di tali eventi, per quanto possano fornire utilissime lezioni, non assicurano

di rivelare tutto ciò che sarebbe importante sapere circa l’effettivo “safety level”

dell’organizzazione. Da questo punto di vista, è di primaria importanza affiancare queste

analisi alle investigazioni condotte sui “quasi incidenti” incidents, cioè quegli

184 Col. Pil Francesco Saverio Agresti, “Far funzionare un Sistema di Riporto”, Rivista di Sicurezza del Volo, pag.4, n. 261, maggio/giugno 2007, Ed. Aeronautica Militare

82

inconvenienti che solo per circostanze fortuite non hanno portato a più gravi conseguenze

(questo tipo di prevenzione è sempre stata fatta in A.M. dalla seconda metà degli anni 70).

Uno dei compiti primari dell’Capo Ufficio Sicurezza Volo di uno Stormo od una Brigata è

quello di analizzare in modo capillare e talvolta multidisciplinare tutti gli inconvenienti di

volo occorsi siano essi a fattore umano che a fattore tecnico, ambientale o accidentale; in

particolare all’Ufficiale addetto alla “Sicurezza Volo” è demandato lo studio di tutti gli

eventi occorsi ad aeromobili dello stesso tipo o categoria di quelli del reparto di

appartenenza.

Il “precedente conosciuto” è elemento basilare di qualsiasi azione di prevenzione nel

settore, pertanto solo con l’analisi si riesce a evidenziare la dinamica del fatto; tale

dinamica è nella sostanza l’elemento primario, cioè conoscenza di ciò che è successo e di

come, i risultati di questo capillare lavoro consentono di impostare l’azione correttiva

giudicata più idonea alla gestione del rischio.

Nella realtà, ciò che è stato fatto con la nascita dell’Ispettorato è una maggiore incisività

nel settore.

L’assegnazione, a livello centrale, di adeguate risorse umane e materiali ha avuto lo scopo

di ottenere in seno alla Forza Armata un salto qualitativo dell’organizzazione della

Sicurezza del Volo, vista la nuova generazione dei sistemi d’arma, dei nuovi teatri di

impiego degli stessi con i relativi supporti (Tecnici, Manutentivo, e Controllo Traffico

Aereo).

La caratteristica principale delle informazioni ricavate dagli incidents è quella di trarre

origine da un processo reattivo che viene innescato solo a seguito di un evento negativo.

Altro tipo di informazioni di interesse sono quelle che originano da un altro tipo di

processo, che non parte dagli eventi negativi, ma che prende invece in esame la qualità dei

processi: è il caso delle ispezioni.

83

In Aeronautica Militare tali sopralluoghi si sono sempre effettuati ed hanno la caratteristica

di porre sotto analisi tutti i settori di un reparto di volo e non solo la componente operativa

dello stesso.

In ambito aeroporti civile assistiamo agli audit e a sopralluoghi degli ispettori dell’ENAC.

Si tratta degli strumenti pro-attivi, atti a misurare sul campo lo stato di salute

dell’organizzazione, spesso col coinvolgimento diretto del personale della prima linea. A

queste tipologie di informazioni, vanno quindi aggiunte le informazioni di tipo “safety

related”, ovvero ricavate mediante l’analisi dei dati raccolti con l’impiego di una serie di

strumenti in grado di fornire la misurazione diretta delle performance degli operatori front

line. Un buon Sistema di Riporto in realtà deve essere in grado di fornire in ogni momento

una fotografia molto attendibile dell’organizzazione reale, del clima di sicurezza

effettivamente esistente negli aeroporti e, infine, della bontà del sistema delle difese

organizzative contro gli incidenti a terra e in volo. Nessun altra tipologia di informazioni è

in grado di farlo con altrettanta puntualità, continuità e capillarità. Ma un Sistema di

Riporto offre un altro importantissimo e forse unico vantaggio: quello cioè di fornire una

misura diretta della safety culture. In particolare il Sistema di Riporto, si occupa di

analizzare “come” e soprattutto il “perché” degli errori e delle difficoltà, non solo dei

singoli individui, ma anche dell’organizzazione. L’esistenza di un clima di trasparenza e di

apertura a tale tipo di analisi è da ritenersi vera “conditio sine qua non” per il

funzionamento del meccanismo. Al contrario, laddove la cultura organizzativa è ancora

prevalentemente burocratica con forme culturali che rallentano la comunicazione interna,

l’organizzazione, nel suo complesso, potrebbe sviluppare un vero e proprio sistema di

pseudo - difese atte ad ostacolare l’efficacia del Sistema di Riporto. La cosa può sembrare

quasi assurda, ma è in realtà un fenomeno più comune di quanto si pensi e, come detto,

quasi sempre riguarda tutto il sistema di informazioni safety related. Tale problematica

84

sussiste ad esempio quando si pongono troppi filtri gerarchici al passaggio delle

informazioni, o gli operatori finali sono soggetti di mobbing. Il soddisfacimento di queste

condizioni non è però cosa da poco: da una recente indagine svolta da Eurocontrol185 è

emerso che il 26% degli Stati EU non ha né una buona cultura, né una buona legislazione!

Se le organizzazioni riuscissero a risolvere questi fondamentali problemi, allora non

resterebbe che architettare e mettere in opera un sistema che semplicemente possieda le

seguenti caratteristiche:

1. Raccolta dei dati: il sistema dovrebbe essere facilmente accessibile e di facile utilizzo,

soprattutto dovrebbe far giungere le informazioni in modo tempestivo evitando ogni

lungaggine e soprattutto ogni forma di ridondanza (a tal riguardo risulta ovvio che ogni

sforzo per informatizzare totalmente i Sistemi di Riporto aiuta moltissimo in questa

direzione).

2. Confidentiality186

(anonimato): il sistema dovrebbe in tutti i casi garantire l’anonimato

di chi effettua la segnalazione, mentre l’organizzazione a sua volta dovrebbe assumersi la

responsabilità di proteggere le informazioni sensibili, il che non significa ovviamente la

chiusura della comunicazione esterna, ma la opportuna non-identificazione dei dati

personali.

3. Filtri alla comunicazione: in un clima di trasparenza, di comunicazione pro-attiva e di

non punibilità degli errori “onesti”, non dovrebbe essere molto difficile ridurre al minimo

possibile i filtri gerarchici alla comunicazione, ciò peraltro alimenterebbe un clima di

reciproca fiducia (mutual trust), migliorando alla lunga la velocità/qualità della

comunicazione interna.

185

Col. Pil Francesco Saverio Agresti, “Far funzionare un Sistema di Riporto”, Rivista di Sicurezza del Volo, pag. 10, n. 261, maggio/giugno 2007, Ed. Aeronautica Militare

186 Previsto dagli articoli 2 e 8 del D. Lgs 213 del 2 maggio 2006

85

4. “Significanza” dei dati: il sistema dovrebbe permettere di evidenziare subito ogni dato

o evento significativo, evitando così il rischio di interpretazioni inappropriate o distorte

con conseguenti reazioni allarmistiche. Il sistema deve essere in grado di evitare che

informazioni rilevanti siano ignorate o trascurate (a tal riguardo è importante la creazione

di una buona tassonomia degli eventi o dei pericoli da riportare).

5. Analisi dei dati: il meccanismo dovrebbe possedere l’intrinseca capacità di trasformare

dati grezzi in fonti di informazioni per l’organizzazione (linee di tendenza, aree critiche,

…). Il sistema dovrebbe permettere di innescare immediate e vere investigazioni.

6. Feed Back: il sistema di riporto dovrebbe garantire agli operatori un feed back. Si

potrebbe dare un messaggio di apprezzamento al personale per le informazioni date, e

sarebbe ancor più gratificante fargli arrivare un segnale che le informazioni raccolte siano

effettivamente utilizzate per correggere il sistema.

Si può concludere che se le organizzazioni riuscissero ad applicare il D. Lgs 213 e

contemporaneamente rispettare le caratteristiche elencate, si riuscirebbe ad ottenere un

Sistema di Riporto efficace ed affidabile, sia per apprendere il reale livello di sicurezza

dell’organizzazione, sia per dare una continua misura della cultura organizzativa ed, in

particolare, della safety culture. Tuttavia, farlo funzionare come dovrebbe è tutt’altro che

banale, sono infatti necessarie delle precondizioni che concernono sia la sfera

organizzativa, sia, quella normativa e regolamentare; ed è necessario che il meccanismo

sia anche in grado di alimentare le motivazioni ed il coinvolgimento degli operatori front

line per permettergli di funzionare.

86

5.3 Dati statistici

Vediamo ora i dati dei due archivi più importanti che raccolgono i sistemi di riporto:

quello dell’Ispettorato Sicurezza Volo relativo al traffico militare e civile (solo quello che

opera su aeroporti militari) e quello dell’A.N.S.V. relativo al traffico aereo commerciale

nazionale.

I dati militari sono tratti dalla “Relazione 2006” redatta dall’I.S.V. per uso esclusivo della

Forza Armata. Gli indici prodotti sono basati sul numero di ore di volo, numero che, per

ovvi motivi, è da considerarsi riservato. Ne consegue che, per questa trattazione, vengono

presi in esame solo alcuni dati parziali (concessi dall’I.S.V.), ma comunque significativi

per effettuare confronti fra le singole aeree di rischio. I dati sono composti dai numeri

totali di segnalazioni e dai “ratei”, ovvero il numero di eventi accaduti ogni 10.000 ore di

volo. Per la riservatezza, non vengono divulgati gli eventi relativi agli aeromobili e agli

elicotteri nei teatri operativi.

I dati dell’Agenzia sono tratti dal “Rapporto Informativo sull’Attività svolta dall’Agenzia

anno 2006” e sono basati solo sulla raccolta delle segnalazioni obbligatorie e volontarie

con particolari attenzioni ai “fattori umani”. Nella pubblicazione non è specificato se viene

tenuto conto delle ore di volo totali o se si considera il numero di movimentazioni totali

sugli scali nazionali. In questa trattazione consideriamo solo i valori grezzi degli eventi del

2006 e la loro distribuzione per cause.

5.3.1 Archivio dell’Aeronautica Militare187

I fattori causali degli incidenti sono stati raccolti dall’I.S.V. per compilare il Rapporto188

187 Dati tratti della “Relazione 2006” dell’Ispettorato della Sicurezza Volo dell’Aeronautica Militare

87

nei seguenti gruppi:

“Fattori umani” : a questo gruppo appartengono tutte quelle cause riconducibili

all'uomo, alle sue azioni ed omissioni, ai suoi limiti, al suo addestramento, alle sue

condizioni fisiche, psicologiche, fisiologiche e patologiche, ecc …

“Fattori tecnici”: per fattori tecnici si intendono quelli attribuibili a difetto,

inadeguatezza dei materiali, degli equipaggiamenti, degli organi e del sistemi che

compongono l'aeromobile.

“Fattori ambientali”: sono considerate tutte quelle cause riconducibili all'ambiente

naturale e di lavoro. A questo gruppo appartengono:

1) fattore meteorologico: situazione meteorologica di particolare intensità, non

prevedibile in rapporto alla sua evoluzione.

2) fattore organizzativo: è riconducibile alla deficienza dell'organizzazione in

generale. Esso include un’inadeguata azione di controllo, di supporto logistico, di

procedure e di regolamentazioni.

“Fattori accidentali”: Sono quei fattori non prevedibili. Possono, ad esempio,

riferirsi alle collisioni con volatili, ai colpi di rimbalzo ai poligoni di tiro, ecc ...

Analizzando i ratei dei riporti degli inconvenienti nell’ambito dell’Aeronautica Militare si

percepisce una propensione al riporto disomogenea che, solo in alcuni casi, può essere

188 Riferimento normativo: I.S.V.-2 dell’Aeronautica Militare

88

giustificata da una differenza di sforzi profusi negli ultimi anni dall’organizzazione solo

verso alcune linee piuttosto che altre. Si è anche registrata una tendenza a porre in

evidenza problematiche importanti come quelle relative alle carenze di addestramento

della linea aerotattica dovuta alle sempre maggiori difficoltà di bilancio; questo potrebbe

essere dovuto ad una diminuzione delle ore disponibili per l’addestramento nel volo

basico. Inoltre l’uso delle tecniche Crew Resource Management, tra gli equipaggi di volo e

gli addetti alla manutenzione, per quanto fortemente incrementata, non risulta ancora

soddisfacente.

Il numero delle segnalazioni degli inconvenienti di volo dell’anno 2006 evidenzia una

stabilizzazione sul numero medio dei 5 anni precedenti. Vediamo nel dettaglio i dati circa

le due linee (aerotattiche e convenzionali) tratti dalle Relazioni della Sicurezza del Volo:

Linee Aerotattiche189. Il confronto statistico tra i fattori casuali per le linee aerotattiche tra

il 2005 ed il 2006 non ha evidenziato variazioni significative ed è rimasto nella media

degli ultimi 5 anni. La percentuale degli inconvenienti di volo attribuibili al fattore

umano è stata del 38% ed ha interessato le seguenti aree:

1. Omissione, dimenticanza, disattenzione.

2. Mancata applicazione di procedure.

3. Addestramento carente.

4. Errori di decisione e di tecnica da parte degli equipaggi.

5. Crew Resource Management.

6. Situazione psicofisica dell’equipaggio (stress).

7. Errore di percezione/disorientamento spaziale.

189 Voli militari di tipo jet, escluso il servizio vip

Nel 2006, come nel 2005, gli inconvenienti riconducibili a

confermati come area rilevante

obiettivi prefissati con assegnazioni

di tempo e di risorse per l’addestramento. Ne consegue che questa area di rischio risulta

oggetto di particolare attenzione da parte dell’Organizzazione

Il 43% delle segnalazioni è dovuto al

1. Motore.

2. Avionica.

3. Carrello.

Il 14% è dovuto al fattore ambientale

89

Nel 2006, come nel 2005, gli inconvenienti riconducibili a carenze addestrative

confermati come area rilevante; il motivo è imputato alla necessità di conseguire gli

obiettivi prefissati con assegnazioni sempre più esigue di task a fronte di una diminuzione

risorse per l’addestramento. Ne consegue che questa area di rischio risulta

lare attenzione da parte dell’Organizzazione.

delle segnalazioni è dovuto al fattore tecnico, ovvero:

fattore ambientale ed il rimanente 5% al fattore accidentale

Linee aerotattiche

fattore umano 38%

fattore tecnico 43%

fattore ambientale 14%

fattore accidentale 5%

carenze addestrative si sono

; il motivo è imputato alla necessità di conseguire gli

a fronte di una diminuzione

risorse per l’addestramento. Ne consegue che questa area di rischio risulta

fattore accidentale.

fattore umano 38%

fattore tecnico 43%

fattore ambientale 14%

fattore accidentale 5%

90

Linee convenzionali190

. Il numero degli inconvenienti di volo riportati rappresenta solo il

27.33% del totale degli inconvenienti (linee aerotattiche + linee convenzionali).

La percentuale attribuibile al fattore umano è pari al 28% ed è decisamente inferiore

rispetto alla percentuale dei velivoli aerotattici (38%) ed è in diminuzione rispetto allo

stesso dato del 2005.

Si possono considerare fattori umani:

1. Mancata applicazione di procedure.

2. Omissioni/dimenticanze/disattenzioni.

3. Errori di decisione e di tecnica da parte degli equipaggi.

4. Addestramento carente.

5. Crew Resource Management.

6. Errore di percezione/disorientamento spaziale.

7. Fattori organizzativi e carente attività di supervisione.

Le categorie coinvolte sono state:

1. 57% equipaggi.

2. 21% manutenzione.

3. 12% altro.

4. 10% controllori di volo.

Le cause principali sono quindi i tempi ristretti, la pressione operativa, la superficialità e la

tendenza del personale a non rispettare le procedure. L’errore umano può essere indotto

dall’addestramento povero e carente delle ore di volo e di simulatore. L’I.S.V. fa notare

che la segnalazione degli inconvenienti, così come l’osservazione di tutti i fattori casuali

190 Voli che si occupano del trasporto merci e passeggeri (principalmente C130J e C27J della 46°Brigata Aerea di Pisa ed il servizio Vip del 31° Stormo di Ciampino)

come quelli organizzativi, non si attesta ancora ad un livello quantitativo e qualitativo

soddisfacente, evidenziando una

precedente paragrafo, un consistente riporto sarebbe la dimostrazione della diffusione della

safety culture. L’Ispettorato si auspica che con l’introduzione del

Analisys and Classification

Il 51% degli inconvenienti è attribuibile

1. Motore.

2. Combustibile.

3. Avionica.

4. Carrello.

5. Comandi volo.

6. Impianto elettrico.

Il 12% è dovuto al fattore ambientale

91

come quelli organizzativi, non si attesta ancora ad un livello quantitativo e qualitativo

soddisfacente, evidenziando una ritrosia pericolosa. Come abbiamo già visto nel

precedente paragrafo, un consistente riporto sarebbe la dimostrazione della diffusione della

L’Ispettorato si auspica che con l’introduzione del metodo

Analisys and Classification System si possa migliorare lo status della sicurezza.

degli inconvenienti è attribuibile ai seguenti fattori tecnici (44% nel 2005)

fattore ambientale ed il rimanente 7% al fattore accidentale

Linee convenzionali

fattore umano 28%

fattore tecnico 51%

fattore ambientale 12%

fattore accidentale 7%

come quelli organizzativi, non si attesta ancora ad un livello quantitativo e qualitativo

ritrosia pericolosa. Come abbiamo già visto nel

precedente paragrafo, un consistente riporto sarebbe la dimostrazione della diffusione della

metodo Human Factor

si possa migliorare lo status della sicurezza.

(44% nel 2005):

fattore accidentale.

fattore umano 28%

fattore tecnico 51%

fattore ambientale 12%

fattore accidentale 7%

92

Come abbiamo visto (Cap.5.3.1.), i fattori ambientali comprendono sia i fattori

meteorologici, sia quelli organizzativi; purtroppo l’I.S.V. non quantifica nel suo Rapporto

le singole incidenze di questi due sottosettori, con il rischio di sottovalutare gli aspetti

socio-organizzativi sia nella filiera delle linee aerotattiche, sia in quella delle linee

convenzionali.

93

I ratei degli incidenti di volo nel decennio 1997-2006:

• 1997: 0,73

• 1998: 0,66

• 1999: 0,78

• 2000: 0,72

• 2001: 0,54

• 2002: 0,78

• 2003: 0,50

• 2004: 0,28

• 2005: 0,35

• 2006: 0,51

I ratei (valori decimali) indicano il numero di eventi per 10.000 ore di volo.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ratei

Ratei

94

Segnalazioni degli inconvenienti di volo (totali) nel decennio 1997-2006:

• 1997: 989

• 1998: 921

• 1999: 1073

• 2000: 1130

• 2001: 1472

• 2002: 1514

• 2003: 1539

• 2004: 1773

• 2005: 1732

• 2006: 1745

0 500 1000 1500 2000

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Inconvenienti di volo totali

Inconvenienti di volo totali

95

Segnalazioni degli inconvenienti di volo (solo fattori umani) nel decennio 1997-2006:

• 1997: 245

• 1998: 266

• 1999: 340

• 2000: 1130

• 2001: 572

• 2002: 600

• 2003: 649

• 2004: 729

• 2005: 681

• 2006: 645

Dal 2000 al 2006 è stata rilevata un’alta incidenza del fattore umano. Tale causa potrebbe

essere conseguente all’aumento dello stress degli equipaggi. Per affrontare i teatri operativi

mediorientali tutto il personale di volo è stato chiamato ad un maggiore impegno

addestrativo. Si può concludere che sono aumenti gli inconvenienti perché sono aumentate

le ore di volo.

0 200 400 600 800

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Inconvenienti di volo per fattore umano

Inconvenienti di volo per fattore

umano

96

5.3.2 Archivio dell’A.N.S.V.

L’A.N.S.V. nel 2006 ha registrato un numero crescente di segnalazioni su eventi

aeronautici. Questo grazie anche alla costante opera di sensibilizzazione degli operatori.

Per quanto concerne il traffico aereo commerciale, nonostante vi sia stato un incremento a

livello mondiale dei dati di traffico di circa il 5%, nel 2006 vi è stata una diminuzione del

tasso degli incidenti rispetto alla media degli ultimi dieci anni. Ciò ha riguardato tutti i

continenti, tranne l’Africa, che continua ad essere il continente con il più alto rateo di

incidenti, nonostante si registri solo il 3% dei movimenti annui mondiali. Il 2006 ha

registrato un totale di 27 incidenti, con circa 900 vittime, dati inferiori alla media degli

ultimi dieci anni (36 incidenti con 1005 vittime). Il maggior numero di eventi è occorso

nella fase di crociera ed è dipeso da cause riconducibili al fattore ambientale ed a quello

umano (in prevalenza, perdita del controllo dell’aeromobile da parte dei piloti). Per contro

sono diminuiti gli eventi occorsi durante le fasi di decollo e di atterraggio, come pure gli

impatti non intenzionali contro il terreno.

Relativamente alla realtà italiana, nel 2006 si è registrato, a livello di aeroporti civili, un

aumento dei movimenti dell’8%, superiore di circa 3 punti rispetto alla media mondiale. A

fronte di questo incremento va rivelata una diminuzione del numero degli incidenti che

hanno interessato il comparto del’aviazione commerciale. Per quanto riguarda gli

inconvenienti gravi, le quantità si attestano sui numeri del 2005 e riguardano,

principalmente, il settore dei servizi di assistenza al volo (runway incursion191 e

airprox192), che vedremo nel seguente paragrafo (Cap. 54.3).

191 Occupazione indebita della pista: un aeromobile entra in pista anche se non autorizzato a farlo

192 Sottoseparazione, ovvero quando le distanze fra due aeromobili in volo scendono sotto il livello minimo di sicurezza

97

Nel 2006 il Sistema di Riporto civile ha funzionato, in quanto il numero di segnalazioni

pervenute all’Agenzia è aumentato significativamente rispetto all’anno precedente,

confermando la crescita tendenziale costante fatta registrare a partire dal 2002. Il numero

d’inchieste aperte per incidente ed inconveniente grave ha visto un aumento pari al 3.65%,

ma ciò non è indice di un peggioramento della situazione della sicurezza del volo in Italia,

in particolare del settore dell’aviazione commerciale. L’A.N.S.V. ha ricevuto 1051

segnalazioni ed ha aperto 142 inchieste.

Allo scopo di capire i dati, di seguito, vediamo i criteri della classificazione civile.

L’Agenzia adotta un metodo di classificazione dei fattori casuali che prevede una prima

suddivisione di essi, rispondente alla seguente ripartizione: fattore umano, tecnico,

ambientale ed organizzativo (ciascuna di queste quattro categorie viene poi ulteriormente

suddivisa).

Il “fattore umano” può essere ulteriormente scisso in una delle seguenti categorie:

deviazione intenzionale / competenza / comunicazione / deviazione non intenzionale /

fatica.

Il “fattore tecnico” riguarda l’avaria di componenti o sistemi dell’aeromobile coinvolto

nell’evento ed include anche situazioni di fumo / fuoco a bordo.

Il “fattore ambientale” analizza, oltre che le condizioni meteorologiche esistenti, anche i

servizi erogati a terra, quelli dell’assistenza al volo e gli aiuti alla navigazione aerea.

Personalmente ritengo che i servizi dell’assistenza al volo debbano essere compresi tra i

fattori umani.

Il “fattore organizzativo” comprende il Safety Management System (sistema di gestione

della sicurezza), la gestione delle attività di manutenzione e quella del personale di volo

(inclusi l’addestramento ed i processi di selezione).

98

Poiché un incidente aereo non è quasi mai attribuibile ad una singola causa, per uno stesso

evento vengono normalmente individuati più fattori contributivi193.

Con il decreto legislativo n.66/1999, scompare la generica nozione di “sinistro

aeronautico”, sostituita dai seguenti concetti:

"Incidente": un evento, associato all'impiego di un aeromobile, che si verifica fra il

momento in cui una persona si imbarca con l'intento di compiere un volo e il momento in

cui tutte le persone che si sono imbarcate con la stessa intenzione sbarcano e nel quale:

1) una persona riporti lesioni gravi o mortali, per il fatto di essere dentro

l'aeromobile, o venga in contatto diretto con una parte qualsiasi dell'aeromobile, comprese

parti staccatesi dall'aeromobile stesso, oppure sia direttamente esposta al getto dei reattori,

fatta eccezione per i casi in cui le lesioni siano dovute a cause naturali, o siano procurate

alla persona da sé medesima o da altre persone, oppure siano riportate da passeggeri

clandestini nascosti fuori delle zone normalmente accessibili ai passeggeri e

all'equipaggio; oppure,

2) l'aeromobile riporti un danno o un'avaria strutturale che comprometta la

resistenza strutturale, le prestazioni o le caratteristiche di volo dell'aeromobile, e richieda

generalmente una riparazione importante o la sostituzione dell'elemento danneggiato, fatta

eccezione per i guasti o avarie al motore, quando il danno sia limitato al motore stesso, alla

cappottatura o agli accessori, oppure per i danni limitati alle eliche, alle estremità alari, alle

antenne, ai pneumatici, ai dispositivi di frenatura, alla carenatura, a piccole ammaccature o

fori nel rivestimento dell'aeromobile; oppure,

193 Un fattore contributivo viene preso in considerazione a livello statistico non appena viene individuato nel corso del’investigazione

99

3) l'aeromobile sia scomparso o completamente inaccessibile.

"Inconveniente di volo": un evento, diverso dall'incidente, associato all'impiego di un

aeromobile, che pregiudichi o possa pregiudicare la sicurezza delle operazioni;

"Inconveniente di volo grave": un inconveniente le cui circostanze rivelino che e' stato

sfiorato l'incidente194.

Vediamo in dettaglio la distribuzione degli eventi in valore assoluto per gravità (incidenti,

inconvenienti ed inconvenienti gravi) nel periodo 2001 - 2006:

194 Gli eventi indicati nel seguente elenco costituiscono tipici esempi di “inconveniente grave”:

1) mancata collisione che abbia richiesto una manovra di scampo per evitare una collisione o una situazione di pericolo;

2) volo controllato fin quasi all'urto contro il terreno, evitato di misura;

3) decollo interrotto su pista chiusa o occupata, oppure decollo da una tale pista con separazione marginale dagli ostacoli;

4) atterraggio o tentativo di atterraggio su pista chiusa o occupata;

5) grave insufficienza nel raggiungimento delle prestazioni previste durante il decollo o la salita iniziale;

6) tutti i casi di incendio e presenza di fumo nella cabina passeggeri o nel vano bagagli o d'incendio al motore, anche se spenti mediante agenti estinguenti;

7) qualsiasi evento che abbia richiesto l'uso di ossigeno di emergenza da parte dell'equipaggio;

8) avaria strutturale dell'aeromobile o disintegrazione del motore non classificata come incidente;

9) mal funzionamento multiplo di uno o più sistemi di bordo che ne comprometta gravemente l'operatività;

10) qualsiasi caso di inabilità fisica dell'equipaggio in volo;

11) qualsiasi circostanza relativa al carburante che richieda la dichiarazione di emergenza da parte del pilota;

12) inconvenienti in sede di decollo o atterraggio, quali atterraggio prima della soglia di pista o dopo la fine pista o sconfinamento laterale;

13) avaria ai sistemi, fenomeni meteorologici, operazioni oltre i limiti dell'inviluppo di volo approvato o altri eventi che possono aver causato difficoltà nel controllo dell'aeromobile;

14) avaria di più di un impianto a ridondanza obbligatorio per la condotta del volo e la navigazione.

100

Numero di incidenti:

• 2001: 68

• 2002: 62

• 2003: 67

• 2004: 75

• 2005: 86

• 2006: 99

0 20 40 60 80 100 120

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Numero Incidenti

Numero Incidenti

101

Numero di inconvenienti di volo gravi:

• 2001: 35

• 2002: 31

• 2003: 18

• 2004: 43

• 2005: 65

• 2006: 65

0 10 20 30 40 50 60 70

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Numero inconvenienti di volo gravi

Numero inconvenienti di volo

gravi

102

Numero di inconvenienti di volo:

• 2001: 248

• 2002: 203

• 2003: 273

• 2004: 291

• 2005: 629

• 2006: 887

0 200 400 600 800 1000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Numero inconvenienti di volo

Numero inconvenienti di volo

Distribuzione degli eventi per fattori contributivi (solo 2006):

• Ambientale:

• Umano:

• Organizzativo:

Distribuzioni eventi per fattori contributivi

103

istribuzione degli eventi per fattori contributivi (solo 2006):

17%

26%

17%

• Tecnico:

• Indeterminato:

Distribuzioni eventi per fattori contributivi

38%

2%

Distribuzioni eventi per fattori contributivi

Ambientale 17%

Umano 26%

Organizzativo 17%

Tecnico 38%

Indeterminato 2%

Distribuzione delle cause imputate al fattore umano (solo 2006):

• Inadempienza intenzionale delle regole e procedure:

• Inadempienza non intenzionale delle regole e procedure:

• Carenza di esperienza o conoscenza:

• Comunicazione:

• Fatica:

Distribuzioni delle cause imputate al fattore

104

istribuzione delle cause imputate al fattore umano (solo 2006):

Inadempienza intenzionale delle regole e procedure: 9%

non intenzionale delle regole e procedure: 37%

Carenza di esperienza o conoscenza: 27%

18%

9%

Distribuzioni delle cause imputate al fattore

umano

Inadempienza intenzionale delle

regole e procedure 9%

Inadempienza non intenzionale

delle regole e procedure 37%

Carenza di esperienza o

conoscenza 27%

Comuncazione 18%

Fatica 9%

Distribuzioni delle cause imputate al fattore

Inadempienza intenzionale delle

regole e procedure 9%

Inadempienza non intenzionale

delle regole e procedure 37%

Carenza di esperienza o

conoscenza 27%

Comuncazione 18%

105

5.3.3 Casi gravi che riguardano i servizi dell’assistenza al volo: gli airprox e le

runway incursion (traffico civile)

Nel settore dei servizi di assistenza al volo, gli eventi che hanno principalmente interessato

l’Agenzia sono stati le sottoseparazioni in volo (airprox) e le occupazioni indebite di pista

(runway incursion). Vediamo in dettaglio:

Nel 2006 gli airprox sono stati oltre 200, numero superiore rispetto alle 138 del 2005, alle

36 del 2003 ed alle 44 del 2004. La differenza fra il numero degli eventi del 2006 e 2005

rispetto agli anni precedenti è da imputarsi, soprattutto, nell’applicazione de nuovo

protocollo d’intesa A.N.S.V. – E.N.A.V. S.p.A., stipulato il 25 gennaio 2005 nel rispetto

del quale l’Agenzia viene informata tempestivamente di tutti gli eventi A.T.M.195

verificatisi nello spazio aereo di competenza degli enti A.T.S.196. Sulla base degli eventi

esaminati nel corso del 2006 le cause prevalenti degli airprox sono riconducibili

principalmente al fattore umano, in particolare:

1. Separazione fra aeromobili inadeguata a causa della valutazione non corretta da

parte dei controllori del traffico aereo o carenza di coordinamento.

2. Mancato rispetto delle procedure operative nella condotta del volo da parte degli

equipaggi di volo.

3. Mancata e/o tardiva esecuzione, da parte degli equipaggi di volo, delle

autorizzazioni emanate dai controllori di volo.

4. Sconfinamento non autorizzato di traffico VFR all’interno di spazi aerei controllati.

195 Eventi accorsi durante la gestione del traffico aereo

196 Enti che forniscono i servizi del traffico aereo

106

Le Runway incursion segnalate nel 2006 all’A.N.S.V. sono aumentate rispetto al 2005,

ma, a seguito di una prima analisi, possono essere considerate di limitata gravità, ovvero

classificate nelle categorie C e D197 (gli inconvenienti gravi sono classificati A e B). Sono

stati segnalati 56 casi all’Agenzia, ma è stata aperta un’inchiesta solo per 3 di questi,

trattandosi di categoria B.

5.4 Considerazioni

I riporti visti nei precedenti paragrafi evidenziano un’elevata incidenza dei fattori umani:

1. 38% nelle linee aerotattiche militari.

2. 28% nelle linee convenzionali militari.

3. 26% nelle linee dell’aviazione civile.

Tali evidenze sono riconducibili sia ai fattori di tipo Rule / Skill / Knowledge – based di

Rasmussen, sia ad elementi di tipo Slip, Lapse e Mistake di Reason (Cap. 3.3) e quindi si

può concludere che circa il 30% dei fattori latenti conferma la logica tecnocentrica degli

anni novanta, secondo la quale l’uomo è l’anello debole del sistema. Tuttavia, tali eventi

vanno considerati anche come episodi indotti dalla filiera del sistema e quindi, anche come

il frutto della dis-organizzazione nelle “pianificazioni d’azioni” e nelle “esecuzioni”. E’

197 Classificazione delle runway incursion adottata dalla statunitense F.A.A.:

• Classificazione A: la separazione diminuisce ed i protagonisti applicano un’estrema azione correttiva per evitare la collisione.

• Classificazione B: la separazione diminuisce ed esiste la probabilità di collisione.

• Classificazione C: la separazione diminuisce, ma il tempo e la distanza sono tali che è possibile evitare una collisione potenziale.

• Classificazione D: scarsa o nessuna probabilità di collisione.

107

doveroso quindi, che gli Enti preposti indaghino sulle motivazioni che inducono gli

operatori a produrre tali errori.

L’I.S.V. è conscio che il fattore umano risulta tra le cause più frequenti degli incidenti

aerei, tanto da aver istituito oramai da più di un decennio i corsi di qualificazione per

l’addestramento al Crew Resource Management198

, ovvero dei cicli d’addestramento utili

ad assistere gli Ufficiali di Sicurezza Volo degli stormi nell’identificazione ed analisi dei

fattori umani che sono alla base degli incidenti di volo. Purtroppo tali corsi, al momento,

sono riservati esclusivamente al personale navigante (piloti e Operatori di Bordo), ma si

ritiene che a breve sarà esteso anche al personale A.T.C., sia presente nei siti radar di

avvicinamento, sia nelle torri di controllo.

Considerata l’importanza che l’anello A.T.C. ha nella sempre attuale e famosa “catena

degli eventi” ritengo che sia auspicabile per la sua utilità estendere i corsi anche a

quest’ultimi, altrimenti si rischia di escludere tale tipologia di personale dalla politica di

Safety attualmente in atto.

Ritengo che un altro buon metodo per innalzare il livello della sicurezza tra gli operatori

del settore del traffico aereo sia quello di utilizzare i “registratori ambientali” nelle torri di

controllo: tale espediente ridurrebbe di molto gli errori di esecuzione (lapse e slip), in

quanto sarebbe in grado di monitorizzare i coordinamenti che avvengono tra i controllori e

gli assistenti. La maggior parte delle decisioni “importanti” nella gestione del flusso del

traffico aereo avviene durante i coordinamenti con gli assistenti, così la presenza dei

registratori imporrebbe maggior rigore nei coordinamenti e la possibilità di riascoltare le

conversazioni per analizzare gli eventi ex-post.

198Rivista: “Sicurezza del Volo”, pag.26-27, maggio/giugno 2007

108

Analizzando i dati relativi ai fattori tecnici si osservano le failure nei seguenti settori:

1. 43% nelle linee aerotattiche militari.

2. 38% nelle linee convenzionali militari.

3. 38% nelle linee dell’aviazione civile.

Tali inconvenienti, pari al 39% del sistema, comprendono difetti di progettazione, rotture,

procedure di manutenzione non adeguate, uso inadeguato del mezzo aereo, manutenzioni

insufficienti, superficialità degli operatori delle linee manutentive, di volo e procedure di

manutenzione mal scritte o non rispettate. Dall’impostazione delle statistiche militari, si

deduce che la Forza Armata, nel campo tecnico manutentivo, considera gli inconvenienti

occorsi per la difettosità dei mezzi non riconducibili alla cattiva progettazione dell’uomo e

pertanto solamente endemici del settore. Così l’I.S.V. rischia di sottovalutarli, e non tiene

conto che essi possano essere riconducibili sia ad “errori umani”, che a quelli

“organizzativi”. Lo scrivere procedure tecniche errate, progettare pezzi non affidabili, o

prestabilire configurazioni avioniche inadeguate, porta, in prima analisi, ad incidenti

classificati nei fattori tecnici. Questa classificazione militare è però insufficiente perché

non considera i difetti di tutta la filiera organizzativa. Si deve tenere conto del fatto che

anche le failure tecniche possano scaturire dai Mistake di Reason (Cap.3.3), ovvero dai

fallimenti nella selezione degli obiettivi e dei mezzi, che si possono manifestare anche

quando un operatore intende perseguire un obiettivo corretto.

L’I.S.V. considera i fattori organizzativi, a differenza dell’A.N.S.V., solamente come un

sottoinsieme dei fattori ambientali, quindi come un aspetto secondario (Cap. 5.3.1.). Ne

consegue che l’approccio militare di rilevazione statistica rischia di trascurare gli

importanti aspetti organizzativi descritti dalle principali teorie sociologiche, a differenza

109

dell’A.N.S.V. che inserisce nella classificazione degli eventi anche l’importante voce del

“fattore contributivo organizzativo”. Tuttavia un confronto diretto fra i due sistemi

statistici, civile e militare, non è né agevole, né immediato, perché i due Enti usano

tecniche di rilevazioni diverse: l’A.N.S.V. si limita a contare il numero totale di eventi

confrontandolo con i valori passati e creando percentuali su basi non dichiarate (nel

Rapporto Informativo dell’Agenzia non viene dichiarato se gli indici tengono conto del

numero di ore di volo, oppure si considerano il numero di movimentazioni totali sugli scali

nazionali), mentre l’Ispettorato definisce i propri valori (ratei) in relazione al numero totale

di ore di volo199.

199 Valore non divulgato dalla Forza Armata

110

Capitolo VI: conclusioni

6.1 Conclusioni

Nel trasporto aereo, più che in altri campi, il punto di partenza di ogni riflessione intorno

alla sicurezza è costituito dalla consapevolezza che ci si confronta con un insieme

complesso, ovvero con un sistema che può essere definito come una pluralità di elementi

interagenti. In sintesi le componenti del sistema sono interconnesse piuttosto che libere,

mentre l’equazione che descrive il funzionamento di un elemento, differisce da quella che

descrive il funzionamento del sistema. Una delle prime conclusioni da trarre è che la

tecnica della sicurezza si traduce naturalmente in una tecnica di prevenzione, cioè

nell’individuazione, nella riduzione e nell’eliminazione (ove possibile) dei fattori che sono

all’origine di eventuali accidentali caratterizzati da alta potenzialità lesiva. Si può

concludere che nel sistema dell’aviazione il concetto di safety coincide con quello di

accident prevention200.

Le indicazioni di gran lunga più significative sull’argomento, provengono dagli studi

effettuati dal prof. James Reason (Cap.3.3). Egli ha dimostrato chiaramente come lo

human factor contribuisce all’incidente in due modi distinti: ponendo in essere

comportamenti che danno luogo a guasti (active failure), oppure a difetti latenti o passivi

(latent failure). Si tratta di due elementi del sistema che possono essere considerati

patologici, ovvero delle vere e proprie falle costantemente in grado di allargarsi. Pertanto

la ricerca della sicurezza deve essere un processo continuo, che coinvolga ogni aspetto del

sistema considerato in tutto il suo ciclo operativo. Inoltre non è sufficiente affidarsi ad

interventi limitati, focalizzati su specifici settori e fattori per un periodo definito. E’ quindi

200 Antonio Triola, Strade Invisibili, pag. 461, IBN Editore 2007

111

necessario adottare a tutti i livelli la strategia della prevenzione con l’indagine non più

limitata agli incidenti, ma estesa sistematicamente anche agli inconvenienti gravi o

comunque significativi. Il sistema deve essere in grado di arrestare la sequenza in presenza

di collassi catastrofici (breakdowns), eliminando drasticamente il rischio con correttivi e

salvaguardia procedurali. Devono essere emanate raccomandazioni di sicurezza che

riguardano non soltanto gli aspetti tecnici, operativi e funzionali trovati carenti, ma anche

quelli normativi. L’inadeguatezza normativa, può infatti contribuire all’innescarsi di un

incidente; si possono infatti verificare situazioni paradossali in cui i colletti bianchi

scrivano procedure (Notams201, procedure e istruzioni permanenti …) che siano

volutamente interpretabili o aggirabili al fine di accelerare il profitto delle operazioni a

scapito della sicurezza. Tale paradosso è spiegabile con approccio politico202 alle teorie

sociologiche (Cap. 3.3) ed è arginabile con la profusione della Safety Culture nelle classi

dirigenziali. A tal proposito, oltre agli sforzi nazionali (Cap. 5.1), l’I.C.A.O.203 sta

cercando di diffondere in modo capillare i principi base per un’ottimale gestione della

sicurezza, applicabile a tutti gli aspetti del mondo aeronautico. L’Ente prevede una

gestione globale e coordinata della sicurezza, caratterizzata da un profondo

coinvolgimento dei vertici e di tutto il personale della filiera organizzativa, per assicurare

un processo di continuo miglioramento. Tale sistema include una revisione culturale in

funzione proattiva della sicurezza ai fini di prevenzione, e richiede un adeguato feed back

dai settori operativi, per rilevare, con sufficiente anticipo, le aree di rischio. E’ auspicabile

che gli organismi cambino grazie ad un forte management, capace sia di staccarsi dai

201Notam: “Notice to Airmen”, una notizia distribuita mediante i sistemi di comunicazione contenente informazioni relative all’attivazione, allo stato o alle modifiche di un qualsiasi impianto aeronautico, servizio, procedura o pericolo per la navigazione aerea, la cui tempestiva conoscenza è essenziale per il personale interessato alle operazioni di volo

202 Welling, 2001 in Bakan, 2004: 103

203 Doc. 9859 AN/460

112

vecchi valori e sia di svilupparne di nuovi, per creare dentro di sé la Safety Culture.

Capace inoltre di introdurre semplici ed efficaci cambiamenti, come ad esempio

l’introduzione dei registratori ambientali nei siti del controllo del traffico aereo e

l’accelerazione dei corsi di CRM (Cap.5.4). L’Organizzazione deve essere anche capace di

modificarsi in modo flessibile e di correggere le proprie pratiche e strutture per rispondere

efficacemente alle nuove condizioni di rischio e trasformarsi in una safe area204 ad alta

affidabilità.

204Gabrosky e Roberts, 1997

113

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121

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� sito web di cultura generale con riferimenti sul “Signal Corps”