L’ecocontrasto nei test di ischemia inducibileC. Mazzone,
Centro Cardiovascolare,
Ospedale Maggiore, A.A.S. n°1 “Triestina”
Centro Cardiovascolare
Trieste
Workshop:
Uso del
contrasto
nell’ eco
cardiografia
Centro Cardiovascolare
Trieste
Premesse
JASE 2008; 21:1179-1201; Am J Cardiol 2001; 87: 1430-2; Cardiol Res Pract 2009; 2009:308-486
10-15% dei pz riferiti per eco TT hanno finestra subottimaleper valutazione Volumi Vsn e FE per scarsa visualizzazione
bordo endocardico
Fino al 30% dei pazienti riferiti per ecostress
hanno immagini subottimali
Le principali cause di questa limitazione sono deformità del torace, obesità e patologie broncopolmonari
valutazione non accurata
riproducibilità dei risultati subottimale
invio ad ulteriori indagini per immagini non interpretabili
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p=ns
p=nsp=ns
p=ns
p=ns
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Left ventricular opacification for the diagnosis of
Coronary artery disease with stress echocardiography:
an angiographic study of incremental benefit and
cost-effectiveness S.Moir et al JACC 2007
135 pz (81 maschi, 56+/10 anni)coro
Sottoposti a SE farmacologico/Ex+mdc:
LVO aumenta Sens 80-91% (p=0.03),
nel monovaso 65-87%(p=0.04)
Spec 72-77%(p=NS)
101 pz studiati
con SE con
dobutamina
con e senza
mdc
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Linee guida internazionali
JASE 2008
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Quando usare il CEUS in ecocardiografia con stress?
Quando il bordo endocardico di 2 o più segmenticontigui non è ben visualizzabile per :
• Ottenere una valutazione diagnostica della cineticasegmentaria e ispessimento di parete a riposo e constress
• Per incrementare la proporzione di studi diagnostici
• Per aumentare la sicurezza del lettorenell’interpretazione
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Ecostress con sforzo fisico
• Con treadmill
• Con cicloergometro sia in posizione seduta che supino
• È lo stesso protocollo dello stress fisico senza CEUS (25Wx2minuti)
• Le immagini sono registrate a riposo e durante le fasi dello sforzo e nel recupero
• Le immagini devono essere acquisite entro 60-90 secondi dal termine dello sforzo perchè le alterazioni della cinetica possono essere rapidamente transitorie
• Prima del termine dello sforzo iniezione CEUS :
• Se si intende valutare cinetica bolo ev
• o perfusione meglio infusione
• Continuare l’esercizio per qualche secondo e poi acquisire immagini
Protocolli per ecocardiografia con contrasto
Impostazione dell’ecocardiografo con settaggio per valutazione LVO
(preimpostazione basso MI <0.3, guadagni, mappa colore,focus..)
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• Acquisizione immagini da apicale a riposo e con contrasto
• Acquisizione intermedia (70% FC predetta per età)
• Acquisizione al picco (85% FC predetta per età)
• CEUS con infusione o bolo, stop dobutamina, dopo qualche secondo sufficiente contrasto per acquisizione immagini
Protocollo con stress farmacologico: dobutamina
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Adenosina (140mcg/Kg/min)
• Immagini con contrasto a riposo e a 3 minuti durante l’infusione
• Le immagini possono essere acquisite entro i 3 minuti successivi all’infusione (6 minuti totali di
infusione di adenosina)
Dipiridamolo (con protocollo 0.56mg/Kg in infusione in 4 minuti)
• Immagini con contrasto acquisite a riposo prima dell’infusione e 2 minuti dopo la fine dell’infusione
• La linea di infusione del mdc e vasodilatatore può essere la stessa
ECOSTRESS con vasodilatatori e CEUS
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Ma gli altri cosa fanno?
“L’erba del vicino è sempre più bella….?”
107 dipartimenti/198(54%)
673.121 ecocardiogrammi/anno
25834 (3.8% con mdc)
32167 SE
21417 (66,6%) con mdc,
mediana 76 per dipartimento (43-100)
Predittori uso mdc
Cardiologo ecocardiografista
Servizio di ecostress
Presenza del medico
Predittori di non uso
35%Training staff
30%Extra time
19%Costo
Interpretazione esami%esami con mdc
%metodica uso
85 ospedali, 400SE (175-600)
CASO CLINICO 1.
Giovanni B., 55 ANNI, BPCO, IP ART, DOLORE TORACICO
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CASO CLINICO 1 : Giovanni B.
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CASO CLINICO 1: Giovanni B.
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CASO CLINICO 2. Sergio B.
• Uomo di 84 anni, ipertensione arteriosa, non fumo
• BPCO, Enfisema polmonare con dispnea cronica NYHA II; storia di TPSV
• 8-2011 angor da sforzo, ECG ritmo sinusale, tracciato normale, eco normale cinetica, E/E’ 10, VF negativo per angor/STtp medica
• 9-2015 Da qualche mese dolore alle spalle irradiato anteriormente, a riposo, che cessa con le eruttazioniEO ndp, ECG normale, EGDS: ptosi gastrica, gastropatiatp medica
• 10-15 persistenza sintomisospetta angina
• Non sa pedalareECOSTRESS
CASO CLINICO 2. Base senza mdc
CASO CLINICO 2. Base con mdc
CASO CLINICO 2. DBT “bassa dose” +mdc
CASO CLINICO 2. DBT al picco + mdc
CASO CLINICO 2. Recupero
CASO CLINICO 2. Sergio B.: ECG?
Base Bassa dose: Bassa dose: Picco Recupero
5mcg/Kg/min 10mcg/Kg/min
CASO CLINICO 3. Adem D.
• Uomo di 55 anni
• Fumava fino a 4 pacchetti sig die fino al 2011, ora 5 sig die
• Ipertensione arteriosa, dislipidemia, intolleranza glucidica, familiarità per cpt ischemica precoce (padre 55 aa IMA), gotta
• 4-2011 NSTEMI; CGF IVA prox 95%PTCA+BMS
• 8-11 ricovero per angorCGF 60% 1° diagonaletp medica
• 1-2013 angorivabradina asintomatico
CASO CLINICO 3
• 6-2013 angorCGF IVA media 20%, 1°diagonale 40%, 2° diagonale 50%, Cdx 30% prox, 40% media
• Eco: IVS, ipo basale inferiore e basale inferosettale
TERAPIA MEDICA ++
CASO CLINICO 3
• 2-2014 angor sporadico; assetto lipidico non controllato +ezetimibe
• 3-2014 dolore atipico, a riposo, PA non controllata++tp medica
• 2-15 Ripresa angor notturno
ECO STRESS DOBUTAMINA
CASO CLINICO 3. Base senza mdc
CASO CLINICO 3. DBT base + mdc
CASO CLINICO 3. DBT bassa dose + mdc
CASO CLINICO 3. DBT al picco+ mdc
CASO CLINICO 3. DBT al picco +atropina +mdc: Dolore+ecg+alteraz cinetica
CASO CLINICO 3. CGF Cdx
Cdx prox: 30%, spasmo
Cdx media: 40% spasmo
CASO CLINICO 3. CGF IVA+CFx
IVA prox: buona canalizzazione intrastent
IVA media: 20%
1 e 2 diagonale: 40%
Cx prox: buona canalizzazione
1 e 2 marginale: vasi piccoli,
buona canalizzazione
CASO CLINICO 4. Laura S.
• Donna di 74 anni
• Fuma 4 sig die, dislipidemia, ipertensione arteriosa
• 7-2006 angor da sforzotp medica
• 2006 Per angor prolungatoPSecg con ritmo sinusale, ST sotto anterioreUTICecg R alte V2, CPK 254 U/I, eco ipocinesia posteriore ed inferiore
• CGF: CFx 99% III medio con trombo, Cdx 70% III medioPTCA+stent su CFx + tromboaspirazioneRIABILasintomatica, ECO normalizzazione cinetica, ECG ritmo sinusale
CASO CLINICO 4
• 8-2015 astenia, dispnea da sforzo NYHA II, non chiaro angor
• EO ndp, PA 105/70
• ECG ritmo sinusale BAV II, M2
• Holter ritmo sinusale BAV I, 46/61/94bpm, 7966 exSv, 358 exV, non pause
• ECO: normale cinetica, FE 64%, E/E’ 14, VAsn 75ml (BSA 1.98)
CASO CLINICO 4. Eco a riposo sul fianco, senza mdc
Ecocardiogramma con stress fisico su lettoergometro supino
CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro
supinoBase senza mdc
CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro
supinoBase con mdc
CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro
supinoPicco con mdc
CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro
supinoRecupero
Centro Cardiovascolare
Trieste
• Sostanziale miglioramento dell’accuratezza diagnostica
• Favorevole profilo di sicurezza e di costo-efficacia
• Ridotta frequenza di FP e FN grazie alla migliore qualità delle immagini
• Maggiore efficienza dei lab eco nel valutare i pazienti con patologie complesse e finestra acustica inadeguata
• Rende altamente fattibile l’eco-stress e nell’ecostress farmacologico non è timeconsuming
• Valutazione integrata cinetica/perfusione: expertise and training
In conclusione : ecostress ed ecocontrasto
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
