APPROCCIO INTEGRATO

ED “IBD UNIT”

TIMING CHIRURGICOTIMING CHIRURGICO

Francesco SelvaggiSeconda Università degli studi di Napoli I Divisione di Chirurgia Generale

ELEZIONE URGENZA

FALLIMENTO TERAPIA MEDICA1. fulminante/natura non responsiva del 1°attacco2. inadeguata risposta alla TM

25-35% dei pts chirurgia Wexner, 1997

Berg, 2002

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA

2. inadeguata risposta alla TM3. eccessiva dose di steroidi4. effetti collaterali/intolleranza/ complicanze dovute ai

farmaci5. mancata compliance

COMPLICANZE CRONICHE1. emorragia recidivante2. displasia/carcinoma3. ritardo di crescita nei bambini4. manifestazioni extraintestinali debilitanti

1. colite fulminante2. megacolon tossico3. perforazione4. emorragia5. ostruzione

Dozois, 1997

SCELTA DELL’INTERVENTO

retto in cattive condizionibuona funzione sfinterialeconversione ileostomia

urgenzainsuccesso altri interventi

retto in condizioni discretesicurezza nel follow -up

conversione ileostomia

I TEMPOasportazione colon/retto confezionamento pouch stomia di protezione

ELEZIONE: PR in 2 tempi

stomia di protezione

II TEMPOchiusura ileostomia

MALATTIA SEVERA, CONDIZIONI GENERALI SCADENTI

I TEMPOcolectomia subtotale con affondamento del retto

II TEMPO

URGENZA: PR in 3 tempi

proctectomia, confezionamento pouch, stomia di protezione

III TEMPOchiusura ileostomia

Cohen, 2005

MALATTIA SEVERA, CONDIZIONI GENERALI SCADENTI

URGENZA: PR in 3 tempi

Intervento sicuroMorbidità 22-33%Mortalità in assenza di perforazione 0-4%

Alves, 2003RECTAL STUMP ? ? ?RECTAL STUMP ? ? ?

DOPO QUANTO TEMPO ESEGUIRE LA PROCTECTOMIAPROCTECTOMIA?

Alves, 2003Hyman, 2005RECTAL STUMP ? ? ?RECTAL STUMP ? ? ?

Ascesso 12% 4-7%intraperitoneale fistola mucosa

Carter, 1991

Ascesso se intraperitoneale 2.6%Karch, 1995

meccanismo d’azione

Inibizione calcineurina

Inibizione trascrizione mRNAper IL-2 e recettore

CICLOSPORINAEv 4 mg/Kg/die

Lichtiger, 1994Santos, 1995

EFFICACIA 76-82%

RCU SEVERA: Terapia di Salvataggio

INFLIXIMAB

29

6771

33

0

20

40

60

80

Infliximab Placebo

Operat ed Not operat ed

% o

f pat

ient

s

(14/21)

(7/24)

p= 0.017

29

71 67

33

Infliximab PlaceboJarnerot, 2005

INFLIXIMAB

LA TERAPIA CON INFLIXIMAB AUMENTA LA PROBABILITA’ LA TERAPIA CON INFLIXIMAB AUMENTA LA PROBABILITA’ DI DI COMPLICANZE POSTOPERATORIECOMPLICANZE POSTOPERATORIE

colectomia ndecessi ad 1 mese (%)

decessi a 2-3 mesi (%)

decessi a 4-6 mesi ( %)

decessi a 7-36 mesi ( %)

TOTALE

8245 pz RCU 8245 pz RCU –– 9302 pz Crohn 19989302 pz Crohn 1998--20002000

1 mese (%) 2-3 mesi (%) 4-6 mesi ( %) 7-36 mesi ( %)

RCU

elezione 1198 9 (0.8) 8 (0.7) 1 (0.1) 26 (2.2) 44 (3.8)

emergenza 785 45 (5.7) 27 (3.4) 7 (0.9) 25 (3.2) 104 (13.2)

no colectomia 6262 113 (1.8) 167 (2.7) 113 (1.8) 461 (7.4) 854 (13.7)

TOTALE 8245 167 (2.0) 202 (2.5) 121 (1.5) 512 (6.2) 1002 (12.2)

MDC

elezione 1362 10 (0.7) 7 (0.5) 5 (0.4) 23 (1.7) 45 (3.3)

emergenza 1030 30 (2.9) 19 (1.8) 6 (0.6) 47 (4.6) 102 (9.9)

no colectomia 6910 74 (1.1) 112 (1.6) 97 (1.4) 414 (6.0) 697 (10.1)

TOTALE 9302 114 (1.2) 138 (1.5) 108 (1.2) 484 (5.2) 844 (9.1)

RCU CROHN

Sop

ravv

iven

za r

elat

iva

Sop

ravv

iven

za r

elat

iva

Sop

ravv

iven

za r

elat

iva

Sop

ravv

iven

za r

elat

iva

Anni successivi al ricovero Anni successivi al ricovero

colectomia in elezioneno colectomiacolectomia d’emergenza

LA SOGLIA PER LA COLECTOMIA IN ELEZIONE E’ LA SOGLIA PER LA COLECTOMIA IN ELEZIONE E’ TROPPO ELEVATATROPPO ELEVATA

1 ANNO 20-40%

10 ANNI 30-70%

15 ANNI 70-90%Witte, 2000

PROBABILITA’ DI CHIRURGIA

RECIDIVA POST-OPERATORIA

1 ANNO ~70% endoscopica

5 ANNI 20-60% sintomi15-50% chirurgia

Witte, 2000

Cottone, 2003

34 PZ OPERATI INCIDENTALMENTE PER SOSPETTA APPENDICITE

10 PZ RESEZIONE ILEO-COLICA IMMEDIATA

5 PZ NO REINTERVENTO A 12 a. DI F.U.

26 TRATTATI CONSERVATIVAMENTE

24 HANNO POI RICHIESTO L’INTERVENTO CHIRURGICO

Weston, 1996

MANAGING TERMINAL ILEAL CD IN ACUTE AND MANAGING TERMINAL ILEAL CD IN ACUTE AND ELECTIVE SETTINGELECTIVE SETTING

247 ACPGBI 389 BSG

40% NIENTE

33% RESEZIONE LIMITATA54% RESEZ. ILEOCECALE

46% NO RESEZIONE

ACUTE

27% APPENDICECTOMIA46% NO RESEZIONE

ELECTIVE

51% TERAPIA MEDICA

40% AL GASTROENTEROLOGO

9% FOLLOW UP

1,8% CHIRURGIA

Shariff, 2009

TIMING RESEZIONE ILEO-COLICA80 PZ70 PZ52 EARLY18 SAME TIME

69 RESEZIONI

0 MESI 180 MESI PRIMA

58 RESEZIONI 97% SEVERITA’ SINTOMI PRE86% ALIMENTAZIONE REGOLARE POST RESEZIONE62% BENESSERE POST RESEZIONE43% ABOLIZIONE FARMACI POST RESEZIONE

MALATTIA REFRATTARIA O CORTDICOSTEROIDE-DIPENDENTE

IMMUNOSOPPRESSORI E/O BIOLOGICI alto rischio chirurgico, m. estesa ileale e colica

CHIRURGIA PRECOCE basso rischio chirurgico e resezione limitata

TRATTAMENTO CONSERVATIVO > chirurgia in elezione rispetto alle urgenze

MA …> stenosi, occlusione, perforazione, peritonite

DOPO CHIRURGIA ~ 40% REMISSIONEREMISSIONEPOST-CHIRURGICA POST-CHIRURGICA

A VITA

Silverstein, 1999

APPROCCIO CONSERVATIVO

AMPIO USO DI IMMUNOSOPRESSORI

STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

RIDUZIONE COMPLICANZE

NECESSITA’ DI CHIRURGIA

IMMODIFICATA

AZATIOPRINA E RESEZIONE ILEO -COLICA SONO ENTRAMBE TRATTAMENTI DA PRENDERE IN

CONSIDERAZIONE IN PZ STEROIDO-DIPENDENTI

Kennedy, 2004

L’OPERAZIONE CHIRURGICA DOVREBBE ESSERE CONSIDERATA E DISCUSSA IN PZ CORTICOSTEROIDO-DIPENDENTICORTICOSTEROIDO-DIPENDENTI

ECCO Consensus Travis, 2006

L’INTERVENTO CHIRURGICO IN PRESENZA DI MALATTIA COMPLICATA > LA MORBILITA’ DAL

12 AL 48%

Hulten, 1988

CHIRURGIA PRECOCE

% DI REINTERVENTI PER MALATTIA RECIDIVA NON E’ AUMENTATA

MIGLIORAMENTO QoL COMPARATO A PROLUNGAMENTO DI ATTIVITA’ DI MALATTIA ED AL TRATTAMENTO MEDICO PROTRATTO

IL TRATTAMENTO DI LESIONI SEMPLICI RIDUCE LA MORBILITA’ P.O. E L’ESTENSIONE DELLA RESEZIONE CHIRURGICA