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Terapieevidence-based oapproccioecletticomultidisciplinare?
Dr.RiccardoDalleGrave
Introduzione
• Lamedicinanonèunscienzaesattaelapraticamedicaepsicoterapeuticaloèancormeno
• All’incertezzadella“scienza”medicavaaggiuntoildiversogradodiaggiornamentodelprofessionistachelaesercita
• Trattamentiinadeguatipossonodeterminareeffettinegativisullasaluteesullaqualitàdivitadelpazienteediconseguenzaaumentareicostitotalisull’economiadiunPaese
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Introduzione
• Perfarfronteaquestiproblemi,perognimalattia,leindicazioniperlecurepiùidoneeedefficacisonofornitedauninsiemedistrumenticome– linee guida–conferenzediconsenso–valutazionediappropriatezza
Introduzione
• Questistrumentidovrebberorappresentareilfruttodiunlavorocondivisoframedici,pazienti,associazioniealtreprofessionisanitarie,maquestononsempreaccade
Spessoleraccomandazionisonofortementeinfluenzatedallelobbysanitarie,farmaceuticheepolitiche
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SituazioneinItalia
IstitutoSuperiorediSanità• ConferenzadiConsensodeiDisturbidelComportamentoAlimentare(DCA)tenutasiaRomail24-25ottobre2012
MinisterodellaSalute• Appropriatezzaclinica,strutturaleeoperativanellaprevenzione,diagnosieterapiadeidisturbidell’alimentazione.QuadernidelMinisterodellaSalutenumero17/22diluglio2013
• Lineediindirizzonazionaliperlariabilitazionenutrizionaleneidisturbidell’alimentazione.QuadernidelMinisterodellaSalutenumero17/22diluglio2013
Nonsonoancoradisponibililineeguidaperiltrattamentodeidisturbidell’alimentazione
IstitutoSuperiorediSanità(2012)
• Iltrattamentomono-professionaleNON èraccomandato• L’approccioDEVEesseremultidimensionale,interdisciplinare,multi-professionaleintegratoecoinvolgere–Medici(psichiatri/neuropsichiatriinfantili,nutrizionisticlinici,internisti/pediatri)–Psicologi–Psicoterapeuti–Dietisti–Fisioterapisti–Educatori– Infermieriprofessionali
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MinisterodellaSalute2013
Principigeneraliallabasedeltrattamentodeidisturbidell’alimentazione1. Approcciomultidimensionale,interdisciplinare,pluriprofessionale
integrato2. Molteplicitadeicontestidicura
29ISSN 2038-5293
n. 29, settembre 2017
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
MinisterodellaSalute2013
Principigeneraliallabasedeltrattamentodeidisturbidell’alimentazione• Tragliinterven]psicoterapeu]ci,èdocumentatal’efficaciadella
– terapiabasatasullafamigliapergliadolescenticonanoressianervosa– terapiacognitivo-comportamentaleeinterpersonaleperlabulimianervosaeperilBED.
• Ènecessario…disseminareleterapiebasatesull’evidenza.
29ISSN 2038-5293
n. 29, settembre 2017
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
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MinisterodellaSalute2017
Lariabilitazionenutrizionaledeidisturbidell’alimentazione,adognilivelloditrattamento,siDEVEsvolgereall’internodiuntrattamentomultidisciplinareintegrato,cheprevedel’associazionedeltrattamentopsichiatrico/psicoterapeuticoconquellonutrizionale
29ISSN 2038-5293
n. 29, settembre 2017
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
…A nostro avviso in queste raccomandazioni ci sono delle importanti contraddizioni
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Positionpaper AIDAP2016
• Neidisturbidell’alimentazionegliUNICItrattamentievidence-based sonodinaturapsicologica
• Itrattamentipsicologici evidence-based sonosomministratidasingoliterapeutinondaequipemultidisciplinari
• L’interventomultidisciplinareNONhaevidenzediefficacia nonessendomaistatotestatoinstudirandomizzatiecontrollati.
Psychological treatmentforeating disorders(NICEguideline May 2017– NG69)
BulimiaNervosa DisturbodaBinge-Eating
AnoressiaNervosa
OSFED
Adulti GSHSeinefficaceCBT-ED
GSHSeinefficaceCBT-ED
CBT-E o“Mantra”oSSCMSeinefficaceFPT
TrattamentodelDAchepiùgliassomiglia
Adolescenti FT-BNSeinefficaceCBT-ED
GSHSeinefficaceCBT-ED
FT-ANSeinefficaceCBT-EDoANFT
TrattamentodelDAchepiùgliassomiglia
AFP-AN=Adolescent- FocusedPsychotherapyforAnorexiaNervosa;CBT-ED=CognitiveBehaviourTherapyforEatingDisorders;GSH=GuidedSelf-Help;FPT=Focalpsychodynamictherapy:MANTRA=Maudsley AnorexiaNervosaTreatmentforAdults;OSFED=otherspecied feedingandeatingdisorders;SSCN=SpecialistSupportiveClinicalManagement
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Usoditerapeutimultipli
• Tradizionalmentelamaggiorpartedeitrattamentimultidisciplinarihaadottatoun approccioecletticononguidatodaunateoria– Psicologopuòaderireaunateoriapsicoanalitica– Dietistapuòadottarealcuneprocedureestrategiecomportamentali– Medicopuòseguireunmodellobiomedicoprescrittivo
• Inaltreparole,ognimembrodell’equipeseguelasuateoriaepraticaterapeuticacercandodiraggiungeregliobiettivirelatialsuoruoloprofessionale
Usoditerapeutimultipli
Vantaggi• Lapresenzadicliniciconcompetenzemultiplepuòfacilitarelagestionedi
pazienticomplessi
Svantaggi• Costielevati• Nessunterapeutaosservaeapprezzal’interoquadroclinico• Comunicazionediinformazionicontraddittorieaipazienti(senonè
applicatounmodelloteoricocomune)• Puòstimolarealcuniterapeutiadadottareilruolodialtrimembri
dell’equipeperaffrontareledifficoltàcheincontranoneltrattamentodeipazienti
• Aumentailrischiodiconflittitraimembridell’equipe• Rendedifficileprodurredeimiglioramentineltrattamento• Èdifficilereplicareedisseminareiltrattamentoadaltreunità
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ProblemicheaffliggonoiltrattamentodeiDAneiservizicliniciitaliani
• Iserviziclinicisonodistribuitiamacchiadileopardo
• Inmoltiserviziclinicièoffertounapprocciomultidisciplinare“eclettico”privodievidenzadiefficaciaincuisicombinano
– trattamentipsicologiciallargati(non evidence based oppureevidence based chedevianodalprotocollo)
– approccioprescrittivonutrizionale-medico-psichiatrico
• Inalcuniserviziclinicic’èun’enfasieccessivasulricovero
• Ècomuneperipazientiriceverecurecompletamentediverse,siainterminiditeoriaecontenuti,quandopassanodaunaformamenointensivadicuraaunapiùintensivaeviceversa.
• Nellamaggiorpartedeicentrinonsonocondottistudidiesito
Ilrischiodelladerivaterapeutica
• L’esperienzaèutile,mapuòesserepericolosa.Rischiodella“derivaterapeutica”(Waller,2009)– Dimenticareaspettidelprotocollo– Evitareaspettidelprotocollo– Elaborareunpropriopianodimiglioramento
• L’etàelalungaduratadell’esperienzasonoassociatiaunascarsaaderenzaallapratica evidence-based (Walleretal.,2012)
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Ilrischiodelladerivaterapeutica
• Siamotuttiprontiadarerapidigiudizibasatisull’esperienzaequestisonospessoinfluenzatidabias (Kahenman,2014)
Psicologo israeliano,professoredipsicologiaaPrincetonevincitoredel PremioNobelperl'economia nel 2002 ”peravereintegratoirisultatidellaricercapsicologicanellascienzaeconomica,specialmenteinmeritoalgiudizioumanoeallateoriadelledecisioniincondizionid'incertezza”
Qualisoluzioni?
• Nonesisteun’unicasoluzioneaquestiproblemi• Unaumentodellerisorse èsicuramented’aiuto,maunloro
usomigliore potrebberisolverelamaggiorpartedeiproblemi
Iservizicliniciperidisturbidell’alimentazionedevonoesserecompletamenteripensatiperfarfrontealleesigenzedell'intera
popolazione
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LasoluzionediVillaGarda
Obiettivi• Sviluppareunmodonuovoditrattamentodaoffrireai
pazientichesuperialcunedifficoltàdeiserviziclinicitradizionali
• Utilizzareuntrattamentoevidence-based pertuttiipazienti,qualunquesialalorodiagnosididisturbodell’alimentazione,laloroetàeilsetting dicura(ambulatoriale,day-hospital,ricovero)
IlservizioclinicodiVillaGarda
Storia1984– 1994• Psicoterapiapsicodinamicaassociataallagestionemedica/psichiatrica1995– 2002• Terapiacognitivocomportamentale(CBT)genericaassociataallagestionemedica/psichiatrica
2003– 2008• TransizioneversolatoCBTEnhanced (CBT-E)Dal2008• CBT-Econipazientidituttelecategoriediagnostichedeidisturbidell’alimentazioneedetà(dai13anni)inatrelivellidicura–Trattamentoambulatoriale–Day Hospital–Ricoveroriabilitativo
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Problemi che avevamo nel 2002
TrattamentoecletticononguidatodaunateoriaPsicologi• SomministravanounaformagenericaecletticadiCBT(4psicologi– 4trattamentidiversi!!)
Altrimembridelteam(dietisti,infermieri,mediciinternisti,medicipsichiatrici)• Mantenevanounapprocciomedico-direttivoPazienti• Noneranofocalizzatinell’affrontarelapsicopatologiaspecificadeidisturbidell’alimentazioneeimeccanismichiavechelamantenevano• Ricevevanoinformazionicontrastantisullestrategieeprocedureperaffrontareildisturbodell’alimentazione• Ricevevanountrattamentodiversoquandocambiavanointensitàdicura(peres.dalricoveroaltrattamentoambulatorialeeviceversa)
Outcome• 30%drop-out,frequentericadutadopoladimissione(circail50%)
Perchè abbiamosceltodiintrodurrelaCBT-E?
2002– 2008TransizioneallaCBT-E
Nel2002ChristopherFairburn delcentroCREDOdell’UniversitàdiOxfordhapresentatoaVeronalanuovateoriaeterapiatransdiagnostica perlacura
ambulatorialedegliadulticondisturbidell’alimentazione
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Teoriacognitivocomportamentaletransdiagnostica
L’ipotesi• Meccanismitransdiagnosticioperanonelmantenimentodellapsicopatologiadeidisturbidell’alimentazione• Trattamentiingradodiaffrontarequestimeccanismisonoefficacipercuraretuttiidisturbidell’alimentazione
DietaferreaComportamentinon
dicompenso
Bassopeso
Sintomidamalnutrizione
Perfezionismoclinico
Bassaautostimanucleare
Difficoltàinterpersonali
Abbuffate
Comportamentidicompenso
Eccessivavalutazionedelpeso,dellaformadelcorpoedellorocontrollo
Eventiedemozioniassociate
Perchè abbiamosceltodiintrodurrelaCBT-EaVillaGrada?
Ragioniprincipali1. Lanaturatransdiagnostica dellaCBT-Eèparticolarmenteadattaperil
trattamentoospedalierodovesonoricoveratipazienticondiagnosiDSMdiverse
2. LaCBT-Eèuntrattamentoflessibileealtamenteindividualizzato (piaceaipazientieaiterapeuti)cheaffrontalapsicopatologia presentenelpaziente(nonladiagnosiDSM)
3. LaCBT-Ecoinvolgeattivamenteilpazienteneltrattamentoenonusamaiunmetododirettivoecoercitivo chepuòaumentarelasuaresistenzaalcambiamento
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Perchè abbiamosceltodiintrodurrelaCBT-EaVillaGrada?
Ragioniprincipali4. LaFormulazionePersonalizzataCBT-Eèunostrumentopotenteper
integrareillavorodiunteammultidisciplinare
5. Lestrategieeleprocedurepreciseperaffrontarelapsicopatologiadeldisturbodell’alimentazioneaiutanoafocalizzarel’interventosuimeccanismichiavecheoperanoneipazientiaffettidagraviformedidisturbodell’alimentazione
6. L’inefficaciadellaCBT-Einqualchepazientepuòdipenderedall’insufficienzaintensitàdicurapiuttostochedallateoriastessa
Comeabbiamofattoquestatransizionepassodopopasso
Passiprincipali1. Abbiamodiscussol’ideadiconChristopherFairburn diadattarelaCBT-Eal
nostrotrattamentoospedaliero
1. AbbiamoprogettatountrattamentoospedalierocompletamentebasatosullaCBT-E
2. AbbiamoimplementoilnuovotrattamentoaVillaGarda
– PeriodicasupervisioneconChristopherFairburn
– Supervisionetrapari
3. Abbiamoprogettatoeimplementatountrialrandomizzatoecontrollatodi3annichehaottenutorisultatipromettentiinunampionumerodipazientiaffettidaanoressianervosa
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MeanBMIandeatingdisorderpsychopathology(globalEDE-Q)over20weeksofVillaGardainpatienttreatmentand12-monthoffollow-up
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18
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Before treatment
After treatment
6-month follow-up
12-month follow-up
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
Before treatment
After treatment
6-month follow-up
12-month follow-up
CBT-Ef
CBT-Eb
BMI EDEglobal
• Il90%deipazientihacompletatoiltrattamentoepiùdell’85%haraggiuntounpesonormale.• Dopoladimissionesièverificataunamoderataperditadipesosoloneiprimi6mesiedèstatalimitata
soloaipazientiadulti.• L’83%degliadolescentiavevaunpesonormaledopo12mesidalladimissione.
Dalle GraveR,Calugi S,ContiM,DollHA,FairburnCG.Inpatientcognitivebehaviourtherapyforanorexianervosa:Arandomizedcontrolledtrial.PsychotherapyandPsychosomatics 2013;82:390-398.
Difficoltàcheabbiamoaffrontato
Organizzative• Abbiamocoinvoltoattivamentel’organizzazionedelservizioinquestocambiamento–Descrivendoiproblemicheavevamousandol’approccioeclettico–Descrivendoipotenzialivantaggicliniciedeconomicidelnuovoapproccio
Attitudinideicolleghi• Abbiamocoinvoltoattivamenteicolleghiinquestocambiamento–Discussionedigruppo–Trainingintensivo(tuttihannoseguitoilcorsodiformazioneelacertificazioneapraticarelaCBT-EpressoilCentroCREDOdell’UniversitàdiOxford)–Supervisioneperiodica– Ideazionedeltrialcontrollato…Duepsicologihannodecisodilasciareilservizio
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Difficoltàcheabbiamoaffrontato
Trattamento• AbbiamogradualmenteeliminatotutteleprocedureeranoinconsistenticonilnuovoapprocciobasatosullaCBT-E–Approcciomedico-direttivo–Procedurepsicologicheallargateedeclettiche–Atmosferamedicadelreparto
• AbbiamosviluppatonuoveprocedurespecificamenteideateperlaCBT-Eospedaliera–AlimentazioneassistitabasatasullaCBT-E–GruppiCBT-Eperaffrontarel’immaginecorporea,larestrizionedieteticacognitiva,glieventieleemozionicheinfluenzanol’alimentazione
• AbbiamosviluppatonuoveprocedureideateperlaCBT-Edegliadolescenti–Procedureperingaggiarel’adolescente–Coinvolgimentodeigenitori
Comeabbiamofattoquestatransizionepassodopopasso
Ulteriorisviluppi1. AbbiamoeseguitoiltrialUK-Italy pervalutareglieffettidella CBT-E
ambulatorialeneltrattamentodell’anoressianervosanegliadulti2. AbbiamosviluppatolaCBT-Eambulatorialeintensiva3. AbbiamosviluppatolaCBT-Epergliadolescentiedeseguitotrestudiclinici
pervalutarnel’esito4. AbbiamovalutatolaCBT-Enell’anoressiagraveedilungadurata5. AbbiamosviluppatolaCBT-EMultistep
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LaCBT-EMultistep
RicoveroPasso3
Ambulatorialeintensiva
Ambulatoriale
Passo2Ambulatorialepost-ricovero
Passo1 Passo4
L’intensitàeilcostodell’interventosonorappresentatidalladimensionedellecolonne
ConclusioniKey messagges dellaPositionPaper AIDAP2016
• Numerosericerchehannodimostratochegliunicitrattamenti evidence-based peridisturbidell’alimentazionesonoquellipsicologici
• Itrattamentipsicologici evidence-based sonosomministratidasingoliterapeutinondaequipemultidisciplinari
• Conitrattamentipsicologici evidence-based i2/3deipazienticondisturbidell’alimentazionecheconcludeiltrattamentoraggiungeunaremissioneduraturain20-40sedute
• Enecessarioinvestiresullaformazioneaccuratadiunampionumerodiprofessionistisulleterapieevidence-based (nonsonoabitualmenteinsegnateneipercorsiprofessionaliuniversitariepost-universitari)
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ConclusioniKey messagges dellaPositionPaper AIDAP2016
• L’approcciomultidisciplinarenonèuntrattamento evidence-based,ma èpotenzialmentepiùutileperipazientigravementemalnutritiecomplessieincontestidicurapiùintensivi,comelaterapiaambulatorialeintensiva,ilday hospitaloilricoveroriabilitativo
• L’approcciomultidisciplinareandrebbepreferibilmentesomministratodaéquipecheadottanounorientamentoteoricocomuneenonecletticoderivatodaitrattamentipsicologicievidence-based
• Èraccomandabileeseguirestudilongitudinaliecontrollati,possibilmentevalutatidaoperatorineutri,perdeterminarel’efficaciadell’approcciomultidisciplinareequandoconvieneusaretrattamenticosìcomplessiecostosi