Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenzialediabetico

Ariella De Monte10 marzo 2017

LA CHIRURGIA METABOLICA‐obiettivi emergenti

• Remissione del diabete tipo 2

• Riduzione rischio cardiometabolico

Obes Surg 2010;20.1245‐50

Indicazioni ADA per chirurgia metabolica

DMT2 con BMI ≥ 35 Kg/m2 con difficile controllo glicemico e delle complicanze con farmaci e stile di vita

Piccoli trials hanno evidenziato benefici inDMT2 con BMI 30‐35 Kg/m2 ma non ci sono ancora studi sufficienti

Deve essere ancora definita l’indicazione per DMT1

Chirurgia metabolica vs Chirurgia bariatrica

Il modello tradizionale di chirurgia bariatricacostruito sul pz obeso non è adatto al pzobeso diabetico :

• Obiettivi diversi (prevenzione vs remissione diabete)

• Criteri di selezione diversi• Caratteristiche demografiche e cliniche diverse• Diversi outcome postoperatori

FATTORI PREDITTIVI DI REMISSIONE DI DIABETE A 1 ANNO 

Diabete/Iperglicemia in chirurgiaDimensioni del problema

• Circa il 10% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ha il diabete e questa percentuale è destinata ad aumentare (NHS Diabetes . Findings fron the National Diabetes Inpatients 2010‐2011)

• Se si considerano  i pazienti ospedalizzati con iperglicemia, indipendentemente da una precedente diagnosi di diabete, gli studi osservazionali riportano  una percentuale complessiva del 32‐38%(Cook CB et al  J Hosp Med 2009), che raggiunge l’80% nei pazienti dopo chirurgia cardiaca (Schmeltz LR et al  Diabetes Care 2007) 

• Nei pazienti chirugici con diabete la durata media della degenza risulta del 45% superiore rispetto alla durata media della degenza in reparti medici (Moghissi ES et al Diabetes Care 2009) 

• E’ riportata nei diabetici una  mortalità perioperatoria del 50% superiore  rispetto alla popolazione non diabetica (Frisch A et al Diabetes Care 2010)

Rischio di complicanze perioperatorie negli iperglicemici/diabetici

Ipo e iperglicemia • Il controllo glicemico influenza significativamente il 

rischio di infezioni post‐operatorie (Frisch A et al Diabetes Care 2010)• Circa il 25% dei pazienti chirurgici va incontro ad 

ipoglicemia con aumento del rischio di mortalità (NHS Diabetes . Findings fron the National Diabetes Inpatients 2010‐2011)

• La chetoacidosi diabetica rappresenta ancora una complicanza potenzialmente mortale nel paziente chirurgico (Med J Aust 1989 )

• Comorbidità, in particolare complicanze micro e macroangiopatiche

• Insufficienza cardiaca e nefropatia con rischio di sovraccarico di liquidi 

• Neuropatia autonomica con rischio di aritmie post‐operatorie  (J Endocrinol Invest 2004) 

• Rischio di ipotensione post‐operatoria con conseguente rischio di insufficienza renale acuta 

Rischio  perioperatorio in elezione ed urgenza del diabete scompensatoAUMENTO INCIDENZA COMPLICANZE

• Infezioni respiratorie                              2.4• Infezioni ferita chirurgica                       2• IVU                                                             3• IMA                                                            2• IRA                                                              2

Diabetes Care 2010;33:1783‐8l

La prognosi postoperatoria dei diabetici può essere uguale omigliore ai non diabetici se il diabete viene diagnosticato prima

dell’intervento

Annals of Surgery 2013;257:8‐14

HBAIc pre‐operatoria e outcomes chirurgici

• Un recente studio su pazienti  diabetici sottoposti ad intervento di protesi dell’anca e del ginocchio con cattivo controllo (stabilito mediante HBAIc) ha documentato un significativo incremento di complicanze chirurgiche e sistemiche , più elevata mortalità e aumento della durata di degenza (Marchant MH et al J Bone Joint Surg AM 2009) 

• Valori elevati di HBAIC sono risultati associati ad outcomes sfavorevoli dopo chirurgia spinale (Walid MS et al J Hosp Med 2010), vascolare (O’Sullivan CJ et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2006) , colonrettale (Gustafsson UO et al Br J Surg 2009) e cardiaca (Halkos ME et al Ann Thorac Surg 2008) 

• Ci sono evidenze insufficienti per stabilire un valore limite di HBAIc  e i rischi associati al cattivo compenso glicemico vanno soppesati in relazione alla necessità dell’intervento . Un valore limite tra 64‐75 mmol/mol (8‐9%) è accettabile , ma target più alti possono essere associati ad alto rischio perioperatorio

GESTIONE IPERGLICEMIA/DIABETE IN CHIRURGIA D’ELEZIONEFASE  PREOPERATORIA

• Identificare prima del ricovero le persone con diabete noto o misconosciuto

• Controllare HbA1c nei soggetti con  diabete noto e in quelli  con alterazione glicemica  per la conferma diagnostica di diabete.

• La persona con diabete va riferita all’ambulatorio diabetologico preoperatorio che attiva la presa in carico  dal prericovero alla dimissione ospedaliera e condivide con anestesista e chirurgo le strategie per ridurre il rischio clinico.

Dosaggio HbA1cA TUTTI

VISITA  DIABETOLOGICA

OTTIMIZZAZIONE METABOLICA

PIANO PERIOPERATORIO

DIABETOLOGICO, PREDIMISSIONE 

E FOLLOW UP

VALUTAZIONE DIABETOLOGICA PREOPERATORIAIndicazioni per la stratificazione del rischio perioperatorio

‐Il rischio perioperatorio di iper/ipoglicemia: HbA1c, profili glicemicidomiciliari, ricerca ipoglicemia asintomatica con monitoraggioglicemico continuo;

‐I rischi perioperatori in relazione alle complicanze diabetologiche(cardiopatia ischemica, nefropatia, neuropatia, retinopatia, piedediabetico)

‐I rischi perioeperatori in relazione terapia ipoglicemizzantedomiciliare abituale (sulfaniluree, metformina, insuline premiscelate)

‐verifica delle capacità di autogestione della terapia insulinica edell’autocontrollo glicemico a domicilio

Condivisione delle criticità con l’anestesista che fa la valutazionepreoperatoria

Preparazione metabolica all’intervento

Preparazione metabolica all’intervento

Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio• ‐Se HbA1c > 8.5%  rinviare l’intervento chirurgico e ottimizzare 

il controllo glicemico (condivisione multidisciplinare).• ‐Se HbA1c > 8.5% e intervento non rinviabile 

iniziare/ottimizzare terapia insulinica prima dell’intervento e  consigliare terapia insulinica infusionale in fase operatoria .

• ‐Programmare l’intervento chirurgico al mattino per ridurre i periodi del digiuno.

• ‐Predisporre la gestione della terapia ipoglicemizzantedomiciliare fino al giorno prima del ricovero ospedaliero in modo da ricoverare il paziente nel giorno in cui è programmato l’intervento chirurgico. 

• ‐Sospendere  metformina 48 ore prima dell’intervento.• ‐Se già in terapia con insulina analoga lenta, mantenerla 

sempre soprattutto nel diabete tipo1. Nel diabete tipo 2 considerare una riduzione del 20‐50% la sera prima dell’intervento.

Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio

• ‐Predisporre le indicazioni personalizzate per il monitoraggio glicemico e la gestione dell’Iperglicemia/diabete in fase operatoria e postoperatoria. Considerare l’opportunità di infusione insulinica in tutti gli interventi che prevedono digiuno prolungato (assenza di più di 1 pasto).

• ‐Se sintomi/segni clinici  di vasculopatia (rischio di infarto miocardico) chiedere valutazione per ischemia silente.

• ‐Se anamnesi di retinopatia(rischio emorragia retinica)fare controllo preoperatorio del fondo oculare .

• ‐Se piede diabetico/neuropatia periferica (rischio di ulcere) predisporre sistemi di protezione .

• ‐Se sintomi/segni clinici  di neuropatia autonomica (rischio di aritmie, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, gastroparesi) evitare ipotensione arteriosa e farmaci nefrotossici.

• Condivisione multidisciplinare  delle criticità con l’anestesista  e il chirurgo.

Strategie per la riduzione del rischio perioperatorioRaccomandazioni Generali per il giorno dell’intervento

• ‐Sospendere tutti gli ipoglicemizzanti orali e iniettabili non insulinici• ‐Sospendere le insuline rapide dei pasti • ‐Sospendere i boli del microinfusore• ‐Se prevista una dose di insulina analoga lenta al mattino considerare il 75‐100 % della dose• ‐ Controllare la glicemia ogni ora  prima della sala operatoria e durante l’induzione 

dell’anestesia• ‐Mantenere le glicemie tra 140 e 180 mg/dl prima della sala operatoria• ‐Seguire le indicazioni della valutazione diabetologica preoperatoria• ‐Se prima della sala operatoria  glicemia > 250 mg/dl con  chetonemia > 3mmol/L rinviare 

l’intervento chirurgico• ‐Se prima della sala operatoria  glicemia > 200 mg/dl  in diabete tipo 2, utilizzare boli di 

insulina analoga rapida (0.1 U/Kg). Se dopo 1 ora la glicemia non è corretta predisporre l’infusione insulinica e.v.

• ‐Se diabete tipo1 predisporre l’infusione insulinica e.v. mantenendo l’insulina analoga basale.• Utilizzare protocolli condivisi e validati per l’attivazione e la gestione dell’infusione insulinica 

e.v.

FOLLOW UP DIABETOLOGICO E CHIRUGICO  DOPO DIMISSIONE

1 SETTIMANA

1 MESE  PER 3 MESI

6 MESI e poi annuale:  Hba1c, peptide C,complicanze del diabete e cardiovascolari

CRITERI DI NORMALIZZAZIONE METABOLICA DOPO CHIRURGIA BARIATRICA

HbA1c ≤ 6%No ipoglicemiaCT< 154 mg/dlC‐LDL < 77 mg/dlTG< 150 mg/dlPA <135/85Riduzione peso > 15 %Sospensione o riduzione di terapia farmacologica preoperatoria

CASO CLINICO68 ANNIA 60 anni by pass gastrico  per  obesità ( ipertensione , 

cardiopatia ipertensiva,dislipidemia e steatosi epatica) .Ottimo calo  di peso

A 63 anni sintomi da dumping syndromeDa  allora ipoglicemie sintomatiche subentranti peggiorate in 

luglio 2016. Dieta scorretta con troppo CHO semplici per evitare/trattare le ipoglicemie e povera di fibre

HbA1c  6.3 %. Curva glico‐insulinemica con iperglicemia solo alla prima ora. Si  applica monitoraggio glicemico continuo

IPOTESI DIAGNOSTICHE

• ‐Prediabete con IFG (Impaired FastingGlucose) con  deficit di risposta insulinica in fase precoce e recupero tardivo.IFG si associa a resistenza epatica all’insulina.

• ‐Recupero  insulinico in fase tardiva eccessivo fino all’ ipoglicemia  da probabile  ipertrofia/ipersecrezione betacellulare post bypass gastrico

Dopo terapia mirata ai due diversi obiettivi terapeutici conacarbosio (inibitore alfa‐glucosidasi) e metformina e modificadella dieta

Conclusioni

• Il diabete rappresenta un rischio perioperatorio che vagestito con percorso diabetologico ospedalierodedicato

• Il percorso multidisciplinare rappresenta il migliormodello assistenziale per personalizzare la terapiamedica/chirurgica rispondere a complessità clinichecrescenti e ottenere più vantaggi e meno rischi dallachirurgia metabolica

• Anche dopo accertamento di criteri di remissionepostoperatoria a lungo termine del diabete il follow updiabetologico almeno annuale e il supporto per lo stiledi vita corretto deve essere mantenuto sempre perchéil paziente diabetico rimane a elevato rischio CV e ilpaziente con FDR può diventare diabetico