A.S.L. della Provincia di Bergamo - ats-bg.it · Dipartimento delle Cure primarie e continuità...

Direzione GeneraleDicembre 2003

PIANO DI ORGANIZZAZIONE E FUNZIONAMENTO AZIENDALE

(P.O.F.A.)

A.S.L. della Provincia di Bergamo

Art. 8 Legge Regionale 11 luglio 1997, n. 31D.G.R. 8 agosto n. 714049

Il Piano Organizzativo e Funzionale aziendale dell’A.S.L. della Provincia di Bergamo è stato progettato, realizzato e redatto interamente con risorse professionali aziendali.

REDAZIONE CENTRALE:• Dr. Silvio Rocchi• Dr. Santino Silva• D.ssa Donata Possidente

PARTE PRIMA: Elementi analitici di premessa al Piano

PREMESSE METODOLOGICHE pag. II

LA CONTESTUALIZZAZIONE DEL PIANO pag. III

- AREA SANITARIA - pag. III

1. Analisi della domanda espressa e inespressa pag. III 1.1 “Matrice mortalità” (variabile Proxy soprattutto di domanda non espressa) pag. III 1.2 “Matrice morbosità” (domanda espressa) pag. V 1.3 Domanda espressa pag. VI 2. Analisi dell’offerta (ricoveri) pag. VII 2.1 Offerta in posti letto (PL) pag. VII 2.2 Tasso di ospedalizzazione pag. VIII 2.3 Valorizzazione ricoveri pag. VIII 2.4 Commento pag. IX

- AREA SOCIO-SANITARIA e SOCIO-ASSISTENZIALE DELEGATA - pag. XI

3. La costruzione del riequilibrio territoriale tra offerta di servizi e domanda di salute pag. XI

3.1 Lo scenario provinciale dell’offerta e della domanda nelle aree socio-sanitaria integrata e socio-assistenziale pag. XI

3.2 La domanda inespressa e quella espressa pag. XII 3.3 Analisi dell’offerta: servizi, strutture pag. XIV 3.4 Commento pag. XVI 4. L’organizzazione attuale – Evoluzione dal 1998 al 2002: elementi di sintesi pag. XVII 4.1 Evoluzione assetto organizzativo e funzionale pag. XVII 4.2 La situazione attuale pag. XVIII 4.3 Evoluzione organizzativa dell’Area socio-sanitaria e socio-assistenziale

delegata dal 1998 al 2002: elementi di sintesi pag. XIX

5. L’Azienda e la sua mission – Evoluzione della mission aziendale pag. XXII 5.1 Premessa pag. XXII

- AREA SANITARIA - pag. XXIII

- AREA SOCIO-SANITARIA e SOCIO-ASSISTENZIALE DELEGATA - pag. XXVI

5.2 Evoluzione delle funzioni 5.3 del Dipartimento ASSI pag. XXVI

6. Osservazioni conclusive sul “fare sistema” pag. XXVIII

INDICE GENERALE

PARTE SECONDA: Il Piano di Organizzazione e funzionamento aziendale

Organigramma generale dell’Azienda pag. 1

TITOLO I - DATI STRUTTURALI pag. 2

ART. 1 L’Atto costitutivo pag. 2 ART. 2 La sede legale pag. 2 ART. 3 Il logo pag. 2 ART. 4 L’ambito territoriale e la popolazione pag. 2 ART. 5 Il patrimonio aziendale pag. 4 ART. 6 I Distretti (profilo strutturale) pag. 4

TITOLO II - L’ORGANIZZAZIONE pag. 5

ART. 7 Organi dell’Azienda pag. 5 7.1 Il Direttore generale pag. 5 7.2 Il Collegio sindacale pag. 6 ART. 8 Organi di pianificazione, programmazione strategica e controllo

direzionale pag. 6

8.1 Programmazione strategica, controllo direzionale-operativo: impatto sulla macrostruttura (schema riassuntivo) pag. 6

8.2 La Direzione generale pag. 7 8.3 La Direzione strategica pag. 8 8.3.1 La Direzione amministrativa pag. 8 8.3.2 La Direzione sanitaria pag. 10 8.3.3 La Direzione sociale pag. 11 8.4 Il Collegio di direzione pag. 14 ART. 9 Evoluzione della funzione P.A.C. pag. 14 ART. 10 Le strutture dell’Area erogativa pag. 15 10.1 I Dipartimenti pag. 15 10.2 I Distretti socio-sanitari pag. 16 10.3 I Distretti veterinari pag. 17 10.4 Le strutture complesse pag. 17 10.5 Le strutture semplici pag. 18

TITOLO III - LE RISORSE UMANE pag. 21

ART. 11 Le politiche sul personale pag. 21 ART. 12 La dotazione organica pag. 22 ART. 13 Il Servizio infermieristico e tecnico-riabilitativo aziendale (S.I.T.R.A.) pag. 23 ART. 14 La formazione del personale pag. 24 ART. 15 I Regolamenti sul personale pag. 24 ART. 16 Le relazioni sindacali pag. 25 ART. 17 Le deleghe e la responsabilità dei dirigenti pag. 25 ART. 18 La determinazione degli obiettivi e la valutazione dei Dirigenti pag. 27 ART. 19 La sicurezza degli operatori e degli ambienti di lavoro pag. 29

TITOLO IV - IL SISTEMA DEI CONTROLLI INTERNI pag. 30

ART. 20 La qualità aziendale pag. 30 ART. 21 Il controllo di gestione pag. 31 21.1 Il “processo di budget” pag. 32 ART. 22 L’internal auditing (Ufficio Revisione interna) pag. 33

ART. 23 Nucleo di valutazione e collegi tecnici pag. 34 TITOLO V – IL CONTRATTO COME STRUMENTO PER LA REGOLAZIONE DEI

RAPPORTI CON I SOGGETTI EROGATORI pag. 35

ART. 24 I contratti nell’area sanitaria pag. 35 ART. 25 I contratti nell’ Area socio-sanitaria e socio-assistenziale pag. 36 25.1 Riferimenti normativi e procedurali 36

TITOLO VI - MODALITA’ DI PARTECIPAZIONE E DI TUTELA DEGLI UTENTI pag. 37

ART. 26 L’Ufficio Relazioni con il Pubblico (U.R.P.) pag. 37 ART. 27 L’Ufficio di Pubblica Tutela (U.P.T.) pag. 38 ART. 28 Il “diritto di accesso” agli Atti e la trasparenza amministrativa pag. 38 ART. 29 Pubblicizzazione dei tempi di attesa pag. 40 ART. 30 Il Portale A.S.L. pag. 41

ART. 31 Norme di rinvio pag. 42

PARTE TERZA: GLI ALLEGATI

ALLEGATO 1 - I Dipartimenti pag. 44

Dipartimento Programmazione acquisto e controllo (P.A.C.) pag. 44 Dipartimento di Prevenzione medica (DPM) pag. 53 Dipartimento di Prevenzione veterinario (DPV) pag. 61 Dipartimento delle Cure primarie e continuità assistenziale (CPCA) pag. 68 Dipartimento per l’Assistenza socio-sanitaria integrata (ASSI) pag. 72 Dipartimento tecnico-funzionale delle Dipendenze pag. 96 Dipartimento amministrativo pag. 104

ALLEGATO 2 - I Distretti socio-sanitari pag. 109

I Distretti socio-sanitari pag. 109

PARTE PRIMA Elementi analitici di Premessa al Piano

Elementi analitici di Premessa al Piano

II

PREMESSE METODOLOGICHE

L’introduzione di una prima parte, anticipatoria rispetto al Piano di Organizzazione e funzionamento aziendale, risponde alle esigenze di:

A) contestualizzare il Piano rispetto al “sistema” provinciale B) descrivere l’evoluzione macro-organizzativa aziendale, da quella iniziale

alle trasformazioni verificatesi nel periodo 1999-2002, come premessa al nuovo assetto organizzativo.

A) IL CONTESTO PROVINCIALE (filoni di analisi)

demografia ed epidemiologia della Provincia valutazione della domanda espressa e non espressa sanitaria, socio-

sanitaria e socio-assistenziale valutazione dell’offerta sanitaria (PL, valorizzazione Drg, appropriatezza

generica, ecc…) valutazione dell’offerta socio sanitaria/socio-assistenziale e sua evoluzione

nel contesto normativo regionale considerazioni sintetiche sull’adeguatezza quanti-qualitativa dell’offerta considerazioni sintetiche sul grado di coerenza tra offerta e domanda

espressa e non espressa organizzazione e funzionamento attuali (1998 – 2003)

B) L’EVOLUZIONE MACROORGANIZZATIVA

Si è volutamente posta, nella parte introduttiva, la descrizione dei fattori di forza e di criticità, derivanti dallo sviluppo organizzativo determinatosi nel periodo 1998 – 2002, con cui si impattano le parti più nuove e dinamiche del presente Piano (evoluzione dell’ASL come organo di programmazione acquisto e controllo - di seguito P.A.C. - evoluzione dal Welfare State alla Welfare Community, con conseguenti trasformazioni erogative soprattutto in ambito socio-sanitario e sociale ecc.) indotte dal Piano Socio Sanitario Regionale.


III

Domanda espressa ed inespressa, offerta, grado di

allineamento tra domanda e offerta

Evoluzione della mission aziendale e della sua organizzazione

1. Analisi della Domanda espressa ed inespressa

Fin dall’inizio dell’anno 2000, su impulso della Direzione Sanitaria, l’ASL di

Bergamo ha sviluppato la filosofia di governo del sistema provinciale basata sul binomio domanda-offerta, anziché sul solo controllo dell’offerta, anche per una razionalizzazione mirata dell’offerta stessa.

E’ stato quindi necessario attivare un lavoro di conoscenza anche della domanda non espressa oltre che di quella espressa.

1.1 “Matrice mortalità” (Variabile proxy soprattutto di domanda non espressa)

Attraverso l’elaborazione degli Atlanti di Mortalità Oncologica (2000), delle

Morti Evitabili (2001), dello Stato di Salute (2002) con caratteristiche di notevole escursione temporale (range 20 anni mediamente) e di articolazione spaziale su base comunale di seguito ricompattata su base distrettuale e su aree sopradistrettuali, si è arrivati alla evidenziazione delle criticità per patologia (intese come scostamento significativo dalla media regionale di riferimento) sia su base provinciale che su base distrettuale.

Utilizzando il rapporto standardizzato di mortalità (SMR), confrontato con il dato regionale normato a 100, si evidenziano queste priorità sanitarie, intese come specificità dell’area bergamasca rispetto all’area regionale:

A) PATOLOGIA TUMORALE: è stata rilevata, negli ultimi venti anni, una costanza di “priorità assoluta” nei decessi per patologia tumorale in generale, nonostante la provincia di Bergamo si caratterizzi per un basso indice di vecchiaia, un elevato indice di natalità e di fecondità. - MASCHI: si registra un eccesso pari all’11,5%; l’andamento per classi di età si

mostra costantemente superiore all’andamento regionale (picchi in età 25-29 e 35-39 anni). Zone a maggior intensità di mortalità sono le aree localizzate a sud est della provincia. Nei maschi è la causa principale di decesso.

- FEMMINE: si registra una mortalità in eccesso, pari al 6,8%. Lo scostamento più significativo si ha nell’età 35 – 39 anni. Circa la distribuzione spaziale si ha un’area

LA CONTESTUALIZZAZIONE DEL PIANO

AREA SANITARIA


IV

imperniata su Bergamo, città che si propaga con un trend quasi perfettamente circolare decrescente per un raggio approssimativo di circa 20 Km.

- ONCOTIPI: assumono particolare rilevanza specifica per il loro “peso”, sia come mortalità sia come “indotto assistenziale”, le seguenti localizzazioni: polmone (maschi e femmine) fegato (epatocarcinoma) – (maschi e femmine) stomaco (maschi e femmine) mammella (con scostamenti significativi in età pre-screening) colon-retto (maschi e femmine)

Sintesi: dal 1981 al 2000 l’incremento dei tassi standardizzati della mortalità

tumorale complessiva è stato: M +12.95% F +43.19%

Azioni programmatiche specifiche di prevenzione: - Screening Carcinoma cervice - Screening mammografico (dal 2001) - Progetto ASTROGEO (2003) (Analisi Sistemica Territoriale del Rischio Oncologico

Genetico Ereditario Orobico): costituisce un programma clinico e di ricerca per lo studio e la gestione del rischio oncologico geneticamente determinato per tumori ad evidenza di eredo-familiarità: mammella, ovaio, colon.

- Cardine delle azioni programmate preventive e curative è il Registro Informatizzato Tumori dell’ASL di BG, retroattivo al 1999 .

B) PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE: a

titolo esemplificativo si descrivono incidenza e mortalità per Alzheimer.

Prevalenza: 2.5% > 65 aa. = 4000 / 9000 soggetti Mortalità: Maschi + 6% vs. Reg. Lomb. Femmine + 2% vs. Reg. Lomb. Ricoveri: tasso specifico ricovero/anno 0,79 x 10.000 (M); 1,34 x 10.000 (F)

C) TRAUMATISMI:

a. INCIDENTI STRADALI: la distribuzione di frequenza percentuale tra le cause di morte pone gli incidenti stradali nei maschi al 6.69% (Reg. L. 6,08%)

b. INCIDENTI SUL LUOGO DI LAVORO: non rappresentano una criticità nel confronto con il dato medio regionale, ma costituiscono un fenomeno comunque rilevante per dimensione

D) PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE: non rappresentano una

“emergenza” del sistema bergamasco né per i Maschi (SMR = 92.84) né per le Femmine (SMR = 97.14), anche se nelle donne sono la causa più pregnante di morte.

E) PATOLOGIE CONNESSE AD INQUINAMENTO AMBIENTALE: la ricerca epidemiologica ha fornito ampie evidenze sugli effetti sanitari dell’inquinamento atmosferico, associati specialmente al particolato fine. Le stime applicabili evidenziano, anche per Bergamo, un carico di patologia non indifferente (320 morti complessive/anno attribuibili, 330 ricoveri/anno attribuibili per patologie respiratorie, 1.350 attacchi asma/anno attribuibili in età <15 anni).


V

CONCLUSIONI MATRICE MORTALITA’

I valori sopraindicati si possono riassumere in P.Y.L.L. “Potential Years of Life Lost”.

L’analisi dei PYLL costituisce una metodica atta a valutare il “peso” di una causa di decesso in relazione agli anni di vita “produttiva” perduti (anni 15-65).

PYLL PER SETTORE – TOTALE 1994-2001

ENTITA’ NOSOLOGICA PYLL assoluti

% sul totale

aa. potenziali persi/anno 100.000 ab.

tumori 66.731 36,40 1.247,73 Malattie del sistema cardiocircolatorio 48.537 26,48 907,54 Accidenti traumatici ed avvelenamenti 36.691 25.70 891,14

1.2 “Matrice morbosità” (Domanda espressa)

Nel 2002 è stato redatto l’Atlante dei Ricoveri su scala comunale e relativo al periodo 1997 – 2001

L’impostazione non è incentrata sulla produzione di Drg’s, ma costituisce una lettura epidemiologica dei bisogni e della domanda: la valutazione dei ricoveri è quindi avvenuta attraverso l’analisi delle patologie determinanti il ricovero.

Si è così concluso il ciclo di lettura della domanda in provincia di Bergamo e si è avviata l’analisi del binomio domanda-offerta. L’analisi è stata compiuta negli anni 1997-2001 e, nella seconda parte, si è affrontata, oltre alla distribuzione spaziale (comunale e per distretto), l’analisi di coerenza/incoerenza con i dati della matrice mortalità.

L’elemento di maggiore evidenza è risultato essere l’elevata domanda espressa dalla fascia di età compresa tra i 15-64 aa.: nell’Atlante nazionale “Prometeo” dell’ISTAT, l’Azienda Sanitaria di Bergamo è, su 189 aziende, in 178A posizione per giorni di ospedalizzazione di pazienti adulti e numero di dimessi per 1.000 residenti.

A titolo di confronto: Milano 33,8 (giorni di ospedalizzazione) vs. Bergamo 68.5; Milano 149 (numero dimissioni) vs. Bergamo 242;

Le analisi dell’Atlante hanno confermato i dati della tabella sottostante.

Poiché i tassi di ospedalizzazione, sia grezzi (159.15) che standardizzati (165.48),

sono al di sotto della media regionale di riferimento, ne esce configurata l’ipotesi di

GIORNI DI OSPEDALIZZAZIONE DI PAZIENTI ADULTI PER 100 RESIDENTI IN ETA’ 15 – 64 aa

BERGAMO REGIONE ITALIA

71.0 52.0 51.3

71 52 51,30

20

40

60

80

100


VI

una “fragilità” particolare delle fasce di popolazione in età produttiva (15 – 64 aa.) coerente con i dati di mortalità per fasce di età, soprattutto per patologia oncologica. Anche le analisi spaziali (comune di residenza dei pazienti), contenute nella seconda metà dell’Atlante, confermano la coerenza tra i dati della matrice mortalità e i dati della matrice morbosità.

1.3 Domanda espressa

Sono state assunte come variabili della domanda espressa: - i trend di spesa farmaceutica convenzionata - i trend di specialistica ambulatoriale - la tipologia (aggregazione per gruppi di patologie) dei ricoveri (cfr. 1.2 ) a) SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA

Sino al 1999 compreso la spesa media pro capite dell’ASL si è mantenuta moderatamente al di sotto (-2,5) rispetto alla media regionale, per meccanismi sostanzialmente “spontanei”.

Dal 2000 in poi, in conseguenza di un’azione pianificata di controlli sui prescrittori territoriali (MMG e PLS ) e anche ospedalieri (cfr. “Prontuario farmaceutico unificato per le dimissioni”), si è registrato un trend progressivo di scostamento negativo dalla media regionale indipendentemente dalla presenza o meno di compartecipazione del cittadino alla spesa (ticket): -3,5 (2000), -4,9 (2001), -5,9 (2002), -12,51 (all’ottobre 2003).

In realtà al momento della compensazione tra ASL si registrerà un ulteriore decremento della spesa pro-capite. b) SPECIALISTICA E DIAGNOSTICA AMBULATORIALE Il consumo di risorse è passato da (in migliaia di lire) 139.006.090 (1998) a

222.110.814 (2002), secondo i seguenti tassi di incremento % annuale: +20,80 (1999), +9,14 (2000), +9,62 (2001), +10,56 (2002). Il budget appostato per il 2003 è di 218.159.541 di vecchie lire

Il numero di prescrizioni:da 3.637.946 (2000) a 4.125.002 (2002) = +13,4% Il numero di prestazioni è passato da 12.299.121 (2000) a 13.531.796 (2002)=

+10% Il maggior consumo si è registrato per le prestazioni di laboratorio e radiologia.

Laboratorio: prestazioni da n. 7.528.975 (2000) a 8.628.733 (2002) valorizzazione €. 29.999.674 (2000) 38.938.099 (2002) incremento %: 9.35 %(2001 vs 2000) 4,81% (2002 vs 2001)

Radiologia: prestazioni da n. 593.136 (2000) a 731.450 (2002) valorizzazione €. 24.044.258 (2000) a 33.678.828 (2002)

incremento %: 8.07% (2001 vs 2000) 14.11% (2002 vs 2001)

Commento: Tale incremento di disponibilità finanziaria ha permesso, con l’incremento

delle prestazioni, una significativa riduzione dei tempi di attesa: da un livello di


VII

criticità rispetto ai tempi medi di riferimento fissati dalla Regione pari al 22% delle voci (1999) si è scesi all’8% (novembre 2002), realizzando sull’area dell’intero sistema provinciale l’assenza di prestazioni con tempi di attesa oltre il limite regionale. Nella rilevazione del novembre 2003 tale percentuale è invece pari al 19%, tuttavia il giudizio positivo rimane in quanto, in una visione provinciale, non esistono prestazioni fuori limite pur nella disomogeneità del comportamento delle diverse strutture.

Nonostante la spesa procapite sia sempre al di sotto della media regionale i tassi di incremento annuale degli ultimi anni hanno inevitabilmente comportato un aumento delle prestazioni non appropriate. Da qui la necessità di un Governo della Domanda, fondamentalmente articolato su un sistema budgetario (di distretto) e sulla Clinical Governance (percorsi diagnostico terapeutici condivisi).

2. Analisi dell’Offerta (ricoveri)

2.1 Offerta in posti letto (PL)

A settembre 2003 l’offerta in PL attivi è la seguente:

A) AREA ACUTI

OSPEDALI A GESTIONEPUBBLICA

DIRETTA % CASE DI CURA

ACCREDITATE %

PL ordinari 2.142 69 963 31 PL in DH 240 72 94 28

In realtà, se i PL attivi nell’area acuti sono 3.105 (= 3,55 per 1000 residenti), i posti letto accreditati ordinari nel 1998 erano 3.944: si è verificata una diminuzione spontanea pari a 839 posti letto.

Nell’area a gestione pubblica diretta la riduzione spontanea è stata di – 758 PL, di cui 42 trasformati in PL riabilitazione/lungodegenza, e 79 invece trasferiti in gestione al privato accreditato, in grande maggioranza nell’area riabilitazione/lungodegenza.

Nell’area privata accreditata si è registrata una diminuzione di – 81 PL, di cui 23 riconvertiti in PL DH e 32 in PL Riabilitazione

B) AREA RIABILITAZIONE/LUNGODEGENZA

1998 (accreditamento)

attivi al settembre 2003

2003 vs 1998

357 510 153 Dei quali:

OSPEDALI A

GESTIONEPUBBLICA DIRETTA

% CASE DI CURA ACCREDITATE %

180 35,3 330 64,7


VIII

A settembre 2003, in sintesi (posti letto attivi):

tasso PL per mille residenti area acuti: 3,55 tasso PL per mille residenti area non acuti: 0,56 con PL ex IDR: 1,02 1

Valutazione: La riduzione di posti letto nell’area per acuti si è determinata

spontaneamente, con riduzione soprattutto nell’area delle AA.OO. pubbliche (-758). Essa appare (3,55 PL per mille abitanti) sufficiente rispetto ai bisogni della popolazione, coerente con i dati del tasso di ospedalizzazione. Tale giudizio è rafforzato dai risultati delle indagini sui livelli di non appropriatezza generica ed è condizionato, però, dallo sviluppo insufficiente dell’ offerta in lungodegenza.

2.2 Tasso di ospedalizzazione

Il trend dimostra una costante discesa dal 1999 (T.O. 171,77) al 2002 (159,15) con un decremento di ricoveri ordinari in valori assoluti da 163.000 a 153.605.

2.3 Valorizzazione ricoveri

La valorizzazione (in migliaia di lire) omnicomprensiva per i ricoveri è passata da 689.814.000 (1998) a 820.906.838 (2002); la valorizzazione riconosciuta dopo abbattimento è passata da 674.142.376 (1998) a 811.279.880, pari al 41,77% della spesa sanitaria e socio-sanitaria provinciale.

La valorizzazione delle case di cura private accreditate è passata dal 26,3% al 33,1% del totale.

Il trend dal 1999 (vs 1998) al 2002 (vs 2001) è stato il seguente:

1999 2000 2001 2002

SETTORE A GESTIONE PUBBLICA DIRETTA + 6,14 + 2,02 - 6,68 + 8,01

SETTORE PRIVATO ACCREDITATO + 14,41 + 9,26 - 9,85 + 33,36

Circa gli abbattimenti - indicatore del grado di esubero di produzione tra i

ricoveri a diverso peso - il massimo si è registrato per l’anno 2002 nei Drg’s Chirurgici a basso peso: 23,28%, rispetto ad una media generale provinciale di 5,98%. A) MOBILITA’: la mobilità è sostanzialmente stabilizzata sui seguenti valori percentuali (2002):

% mobilità extra provincia: 13,11; % extra regione 1,73; % di attrazione extra provincia: 13,77; % extra regione 3,28;

1 Comprensivo di tutte le domande di accreditamento non ancora evase


IX

BG (vs Regione) indice di “fuga” extra provincia 1.085 (1.089); “fuga” extra regione 0.977

(0.983); indice di attrazione extra prov. 1.228 (1.138); indice di attrazione extra regione

1.500 (1.279). B) TIPOLOGIA DI PRODUZIONE (DRG’s Chirurgici Alti e Bassi, Medici Alti e Bassi, DH, DS): Anno 2002 (vs 2001) Totale n. 209.865 ricoveri

CA 15% (+0,6); CB 15% (-0,96); MA 19% (+0,32); MB 24% (-1,54); DH 14% (-0,44); DS 11% (+2,02);

1° semestre 2003 (vs 1° sem 2002) CA 14% (-6.511); CB 14,9% (-487); MA 22% (+172); MB 23,3% (-2.812); DH 12,9% (-2.089); DS 13% (+1.018);

2.4 Commento

Fattori di forza:

a) Il sistema ospedaliero provinciale si è notevolmente sviluppato ed “irrobustito” con la Legge n. 31/1997, superando il monocentrismo sugli Ospedali Riuniti (e solo in parte sull’Ospedale di Treviglio), con crescita quali-quantitativa degli Ospedali “periferici” a gestione pubblica diretta e delle Case di cura accreditate (diffusione di specialità intermedie, PS e DEA anche in strutture private accreditate). Le macro ristrutturazioni di ospedali a gestione pubblica diretta e di case di cura private accreditate, i progetti esecutivi di nuovi ospedali (Ospedali Riuniti, Ospedale di Piario e in parte Ospedale di Seriate data l’entità dell’intervento) hanno supportato e supportano la crescita funzionale dell’intero sistema

b) Il sistema appare tutt’ora “autosufficiente”, come dimostrato dai dati sulla mobilità attiva e passiva extraprovinciale, con una discreta capacità di attrazione extra-regionale in particolare su due poli (Ospedali Riuniti e Cliniche Gavazzeni).

c) La distribuzione territoriale è sufficientemente omogenea, anche a causa della riconversione di ospedali dall’area per acuti all’area riabilitativa (es. Ospedale di Sarnico).

d) Il sistema si è spontaneamente assestato nell’area per acuti con una riduzione di 758 PL (3,5 per mille abitanti) in parte con trasformazione in PL di riab/lungodeg. sia al proprio interno (42 PL) sia con cessione a gestione privata accreditata (79 PL).

e) Nel passaggio (2003) dal “governo ex post” (anticipi con abbattimenti al saldo) al “governo ex ante” (tetti di struttura con contrattazione), il sistema si è spontaneamente allineato (proiezione dei dati sui primi otto mesi) al rispetto dei budget assegnati, senza determinare situazioni di “sofferenza”, ovvero di “scopertura”, per l’utenza. La flessione dei DRG’s chirurgici ad alto peso è sostanzialmente attribuibile alle modifiche tariffarie


X

Fattori di criticità:

1) La tipologia di produzione in DRG’s alti e bassi rivela, con una sola eccezione, una tendenza alla omogeneizzazione delle produzioni nei diversi Ospedali, a prescindere dalle dimensioni e complessità degli stessi e dalla ragione sociale della proprietà

2) Caratteristica della produzione del sistema è un esubero di Drg’s chirurgici a basso peso (abbattimento oltre il 23% per l’anno 2002) che coinvolge quasi tutti i soggetti accreditati

3) Ancora troppo modesto appare il trasferimento della patologia al trattamento a ciclo diurno (nel 1° sem. 2003 + 1.018 casi in DS). Gli studi sull’appropriatezza generica, già avviati dall’ASL prima delle griglie ufficiali regionali, rivelano l’esistenza di “sacche” di non appropriatezza generica ancora significative. Dopo tre anni di controlli e di “restituzione” ai Soggetti accreditati dei risultati, nell’anno 2003 su un campione di 17.351 giornate, ancora il 35% risulta totalmente non appropriato (range 32,6% - 42,8% nell’area per acuti).

4) La specifica azione di controllo negli anni 2000 – 2003 per la correzione dei principali fenomeni distorsivi nella valorizzazione, ha ridotto significativamente fenomeni quali l’evento sentinella n. 5 (complicazioni), ma permette di evidenziare ogni anno nuovi fenomeni a significativa rilevanza numerica ed economica che vengono via via rimossi.

VALUTAZIONI RAZIONALIZZAZIONE FABBISOGNO FINANZIARIO AREA OSPEDALIERA

A) Ripetute simulazioni negli anni, quindi in regimi tariffari e retributivi diversi,

confermano la persistenza nel tempo di una massa economica variabile dai 45 ai 50 mld. di vecchie lire di possibile “recupero” per la generalità del sistema ospedaliero (attraverso la riduzione delle “sacche” di non appropriatezza generica, dei trasferimenti interospedalieri di pazienti, l’abolizione di fenomeni distortivi significativi nella rendicontazione e altri interventi minori come sull’appropriatezza specifica, ecc…) così da contenere teoricamente (+3% circa) il fabbisogno di incremento annuale del tetto provinciale per la voce ricoveri, in una sorta di meccanismo di “auto-finanziamento”.

B) Inoltre, una riduzione (già in atto per alcune patologie nel 2003) dell’esubero di produzione di Drg’s chirurgici a basso peso rispetto ai parametri di riferimento regionale, consentirebbe il trasferimento di una significativa massa di risorse per il finanziamento di Drg’s chirurgici specialistici ad alto peso (es. in area oncologica, nicchie di alta specialità, ecc…).

VALUTAZIONI SUL BINOMIO DOMANDA-OFFERTA

Le razionalizzazioni indicate ai punti A) e B) consentirebbero, rispetto al binomio domanda-offerta, in definitiva, un maggiore allineamento della tipologia di offerta di prestazioni dell’area ospedaliera per acuti ai bisogni e alla domanda inespressa indicati nei paragrafi precedenti (soprattutto in campo oncologico e comunque nell’ambito delle nicchie di alta specialità)


XI

3. La costruzione del riequilibrio territoriale tra Offerta di servizi e Domanda di salute

3.1 Lo scenario provinciale dell’offerta e della domanda nelle aree socio-sanitaria integrata e socio-assistenziale.

Dal 1998 al 2002 l’ASL- in stretto raccordo con il Consiglio di Rappresentanza dei

Sindaci - ha operato, attraverso il Dipartimento ASSI, sia per valorizzare la ricchezza dei servizi ereditati dalle USSL confluite sia per ridurre le differenze nell’offerta esistenti nei diversi territori.

Azioni principali: la distrettualizzazione di tutta la produzione delle attività socio-sanitarie

integrate (Consultori familiari e Assistenza Domiciliare Integrata) e delle attività socio-assistenziali delegate

la razionalizzazione dell’offerta di posti letti in RSA; la riqualificazione degli IDR anche attraverso l’orientamento verso la domiciliarità di buona parte della loro offerta ambulatoriale

la predisposizione di criteri provinciali per la distribuzione delle risorse economiche regionali (ex circolare 4) finalizzate al co-finanziamento dei costi di gestione dei servizi socio-assistenziali comunali e del privato sociale e l’orientamento dapprima verso i Distretti e successivamente verso gli Ambiti territoriali (Legge n. 328/2000) delle risorse delle leggi di settore.

Il sistema provinciale dei servizi socio-sanitari integrati (RSA-CDI-IDR-CSE-CRH-IEH-Comunità per Tossicodipendenti-Ser.T.-ADI-Consultori Familiari) e socio-assistenziali (SAD-Asili Nido-Affidi-ADM-CRE-CAG-CAM-CAH-CPI) è molto complesso, diffuso, differenziato e segnato da un forte radicamento locale: è un sistema di servizi ricco e consolidato:

- è ricco per le numerose tipologie di servizi offerti (nel 2002 sono funzionanti n. 843 strutture suddivise in n. 20 tipi di offerta)

- è consolidato da almeno 20 anni di evoluzione delle politiche sociali a livello comunale e sovracomunale (Distretto socio-sanitario e Comunità Montana) e dal più recente sviluppo dei servizi socio-sanitari integrati;

risponde a diversi tipi di bisogni di molte persone in condizioni di fragilità:

- i servizi domiciliari nell’anno 2002 hanno assistito 3.407 persone anziane con il SAD (comunale) e 5.478 persone con l’ADI (ASL)

- i servizi per disabili hanno assistito più di 1.300 persone con handicap (sia al domicilio, sia nei CSE, sia negli SFA)

- nelle RSA hanno trovato accoglienza 6.424 anziani - nei Consultori Familiari dell’ASL sono stati assistiti 30.065 cittadini - i 330 CRE comunali e del privato religioso hanno offerto un’importante occasione

ricreativa, educativa e di animazione estiva a 36.092 bambini - più di 1.900 adolescenti hanno avuto occasioni di aggregazione tramite i CAG

comunali

AREA SOCIO-SANITARIA e SOCIO-ASSISTENZIALE DELEGATA


XII

- i SERT hanno assistito 3.801 persone (di cui 2.861 tossicodipendenti, 589 alcooldipendenti, 531 altre dipendenze)

- le Comunità terapeutiche per tossicodipendenti e alcooldipendenti hanno assistito 781 soggetti

- nei Distretti sono stati seguiti (tutele, affido e adozione) 1.550 minori; è una rete con tre livelli di erogazione:

- livello comunale: per i servizi socio-assistenziali semplici e di più immediata fruizione (SAD; CRE; CAG)

- livello sovracomunale, coincidente con il Distretto socio-sanitario per i servizi socio-sanitari integrati (Consultori Familiari, ADI, Ser.T., RSA, CRH, CSE, IEH) e con l’Ambito Territoriale per i servizi sociali previsti dalla L. n. 328/2000

- livello centrale (solitamente provinciale): per i servizi meno frequenti ma ad alta complessità professionale, quali la tutela del minore gravemente maltrattato e/o abusato; le psicoterapie; la mediazione familiare;

è una rete alimentata da diverse fonti di finanziamento: - Regione Lombardia: con il Fondo Sanitario Regionale (corrispondente nel 2002 a €

91.982.685,78) e con il Fondo Sociale (corrispondente nel 2002 a € 9.938.032,00) - Comuni: con i fondi di solidarietà sociale e con specifiche compartecipazione ai

costi di gestione di singoli servizi avviati storicamente dalle quattro USSL territoriali confluite nell’ASL provinciale (per un totale di 3,5 milioni di Euro nel 2002)

- Utenti dei Servizi: con il versamento di una retta di frequenza (CSE, CRH, asili nido, CRE, CAH, CAM) e/o una tariffa di utilizzo (SAD, ADM)

- Provincia: con un fondo di circa € 325.000,00 per la tutela della maternità e dell’infanzia;

è una rete ricca di differenze locali: - l’assenza della legge quadro nazionale ha provocato, fino a tutto il 2000, la

proliferazione di politiche sociali a valenza locale (perciò, accanto a numerose realtà comunali che hanno creato servizi forti e articolati, esistono anche situazioni di carenza e di povertà d’offerta ai cittadini)

- gli Enti locali e le ex USSL hanno spesso concordato lo sviluppo sovracomunale dei servizi quali i CSE-CRH-ADM la cui gestione è confluita in parte nell’ASL e in parte negli Ambiti Territoriali.

3.2 La Domanda inespressa e quella espressa.

Per quanto riguarda la domanda socio-sanitaria e socio-assistenziale inespressa gli indicatori presi in considerazione riguardano la struttura demografica della popolazione, nelle sue componenti che, attualmente, si ipotizzano come le maggiori utilizzatrici di servizi socio-sanitari e socio assistenziali.

Mentre come domanda sociale “espressa” assumiamo il dato dell’accesso individuale ai servizi in funzione degli interventi richiesti ed erogati sia direttamente dall’Azienda, per mezzo della sua struttura organizzativa, sia da altri Soggetti accreditati sui quali l’ASL esercita funzioni di controllo.

LA DOMANDA INESPRESSA (POTENZIALE) Gli indicatori presi in considerazione riguardano: la % di popolazione anziana

rispetto alla popolazione generale, la % di popolazione giovanile, il tasso di natalità ed il tasso di immigrazione. Nella tabella n.1 è riportato l’andamento nel triennio 2000-2002 di tali indicatori.


XIII

Tale andamento conferma un graduale aumento della percentuale di popolazione in età superiore e uguale ai 65 anni, lo stabilizzarsi della percentuale di popolazione giovanile e del tasso di natalità. TAB.1

DOMANDA POTENZIALE

Anni % Popolazione >= 65 Anni

% Popolazione <=18 Anni Nati per 1000 Ab. Numero di stranieri

Residenti per 1000 Ab.

1999 14,89 18,75 10,16 26,84 2000 15,31 18,75 10,60 32,09 2001 15,60 18,68 10,70 31,77

L’unico dato che mostra significative differenze visibili, nel periodo

preso in analisi, è quello relativo al tasso di immigrazione (da paesi arabi, africani, est europei); con la crescita dell’immigrazione aumentano anche le difficoltà di relazione-integrazione.

Se prendiamo in considerazione anche l’indice di vecchiaia ed il carico sociale che, in provincia di Bergamo, sono rispettivamente del 105,1% (Regione: 133,8%) e del 42,6% (Regione: 43,5%), possiamo osservare come la loro distribuzione nei 14 Distretti socio-sanitari incida diversamente permettendo di ipotizzare fabbisogni differenti per i singoli territori.

I macrofenomeni di disagio sociale, dei quali l’ASL deve tenere conto nell’ambito della programmazione socio-sanitaria (e socio-assistenziale se delegata), sono dunque così sintetizzabili:

il processo di invecchiamento della popolazione è particolarmente significativo nei territori di montagna e nella città di Bergamo

il carico sociale si sovrappone quasi completamente all’indice di invecchiamento; questi due indicatori segnalano dunque l’esistenza di alcuni territori

particolarmente esposti alle possibili forme di disagio connesse con il ciclo di vita della famiglia

il processo di immigrazione di cittadini extracomunitari non è più un fenomeno marginale ma si delinea come una variabile strutturale del territorio bergamasco

la presenza, nell’intera provincia, di una quota dell’11,9% di famiglie monogenitoriali segnala l’esistenza di possibili occasioni di rischio evolutivo per i minori che si trovano esposti a condizioni socio-economiche ed ambientali carenziate.

LA DOMANDA ESPRESSA Come è avvenuto per la domanda inespressa si è ritenuto utile adottare, come

descrittore, l’evoluzione della tipologia di utenza, nel triennio 2000/2002, in quanto si ritiene che possa dare indirettamente indicazioni anche sul tipo di interventi e servizi richiesti, sia nell’area socio-sanitaria sia in quella socio-assistenziale.

Per far ciò è stata analizzata separatamente la domanda soddisfatta dai servizi gestititi direttamente dal Dipartimento ASSI da quella che ha trovato una risposta al proprio bisogno, sia socio sanitario sia socio assistenziale, nei servizi gestiti da altri Soggetti.

Nelle tab. n. 2 e n. 3 sono riportatati i dati relativi ai soggetti (tassi di prevalenza per 1000 ab.) la cui domanda era di natura socio-sanitaria mentre nella tab. n. 4 quelli relativi ai soggetti il cui bisogno era prevalentemente di natura socio-assistenziale.


XIV

TAB. 2 SERVIZI SOCIO SANITARI A GESTIONE DIRETTA Domanda Espressa -Tassi per 10.000 Ab.

Anno Consultori Familiari SERT ADI Totale

2000 44,7 34,2 53,3 434,3 2001 45,2 34,5 59,8 546,4 2002 30,9 39,0 56,3 404,2

TAB. 3 SERVIZI SOCIOSANITARI GESTITI DA SOGGETTI TERZI ACCREDITATI

Domanda Espressa - Tassi per 10.000 Ab.

Anno R.S.A. IDR I.E.H. C.R.H. CSE C.T. per Tossicodip. Totale

2000 64,1 2,6 1,3 0,2 4,1 4,0 76,1 2001 60,7 2,5 1,2 0,2 4,3 3,4 72,3 2002 66,0 2,5 1,2 0,5 4,0 4,2 78,4

TAB. 4 SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI Domanda Espressa -Tassi per 10.000 Ab.

Anno A.D.M. AFFIDO AN CAG CAM CPI CRD CAH SFA SIL S.A.D. Totale

2000 2,2 4,6 10,0 30,4 1,5 1,7 389,3 1,0 4,8 1,9 36,3 483,6

2001 2,3 2,5 12,3 32,6 1,5 2,4 381,2 1,0 5,9 2,7 38,5 482,9

2002 2,4 3,5 17,7 20,0 1,8 1,9 370,8 0,9 7,9 2,3 35,0 459,8

Nel triennio la domanda soddisfatta dai servizi gestiti direttamente dall’ASL subisce un decremento per i Consultori Familiari ed un incremento sia per i Ser.T sia per l’ADI.

Considerando che l’80% delle donne usufruisce di tali servizi per problemi inerenti alla gravidanza ed alla prevenzione ginecologica (Pap-Test) si valuta che il fenomeno della decrescita di tale domanda espressa possa essere attribuita alla migrazione di tali richieste ai presidi ospedalieri.

Mentre la domanda socio-sanitaria soddisfatta dai servizi gestiti da altri Enti e soggetti subisce un incremento dovuto essenzialmente all’aumento dei ricoveri in RSA, il decremento nel triennio interessa la domanda di servizi socio-assistenziali anche se, nella sua composizione interna, assistiamo ad un aumento riferito agli asili nido ed agli Sfa.

3.3 Analisi dell’Offerta: Servizi, Strutture.

La risposta alla domanda espressa è costituita da una rete consolidata di servizi

socio-sanitari e socio-assistenziali attivi sul territorio della provincia di Bergamo e gestita in parte direttamente dall’Azienda sanitaria ed in parte da altri soggetti pubblici e privati (Comuni, Soggetti privati profit e non profit).

Nelle tab. n. 5 e 6 si riportano i dati relativi ai servizi, sia in termini di disponibilità di posti che di punti erogativi presenti sul territorio, sia per l’area di intervento socio-sanitario e socio- assistenziale.


XV

TAB. 5 POSTI DISPONIBILI v.a.

SOCIOSANITARIO

POSTI DISPONIBILI SOCIOSANITARIO

per 10.000 Ab. TIPOLOGIA 2000 2001 2002 TIPOLOGIA 2000 2001 2002

R.S.A. 4669 5069 5116 R.S.A. 48,9 52,5 52,6 IDR 245 245 245 IDR 2,6 2,5 2,5 I.E.H. 120 120 120 I.E.H. 1,2 1,2 1,2 C.R.H. 20 20 50 C.R.H. 0,2 0,2 0,5 CSE 354 369 399 CSE 3,7 3,8 4,1

Res

id. e

Sem

ires.

C.T. per le dipendenze∗ 277 287 273 R

esid

. e

Sem

ires.

C.T. per le dipendenze∗ 2,9 3,0 2,8

Totale 5685 6110 6103 Totale 59,5 63,3 63,7

TIPOLOGIA NUMERO DI SERVIZI TIPOLOGIA NUMERO DI SERVIZI per 10.000 Ab.

C.F. 14 14 18 C.F. 0,1 0,1 0,2

SERT 7 7 6 SERT 0,1 0,1 0,1

Ambu

lato

riali

ADI 14 14 14 Ambu

lato

riali

ADI 0,1 0,1 0,1

Totale 35 35 38 Totale 0,4 0,4 0,4

TAB. 6 POSTI DISPONIBILI v.a.

SOCIO ASSISTENZIALE

POSTI DISPONIBILI SOCIO ASSISTENZIALE

Per 10.000 Ab TIPOLOGIA 2000 2001 2002 TIPOLOGIA 2000 2001 2002

AN 970 1171 1537 AN 10,2 12,1 15,8 CAG 428 443 518 CAG 4,5 4,6 5,3 CAM 70 110 134 CAM 0,7 1,1 1,4 CPI 75 104 109 CPI 0,8 1,1 1,1 CAH 39 66 86 CAH 0,4 0,7 0,9

Res

id. e

Sem

ires.

Tot. 1582 1894 2384 Res

id.e

Sem

ires.

Tot. 16,6 19,6 24,5

NUMERO DI SERVIZI NUMERO DI SERVIZI A.D.M. 30 37 38 A.D.M. 0,31 0,38 0,39 CRD 289 279 292 CRD 3,03 2,89 3,00 SFA 34 45 46 SFA 0,36 0,47 0,47 SIL 4 5 5 SIL 0,04 0,05 0,05 S.A.D. 86 137 147 S.A.D. 0,90 1,42 1,51

Non

Res

iden

zial

i

Tot. 443 503 528 Non

Res

iden

zial

i

Tot. 4,64 5,21 5,42

Come si evidenzia, dall’andamento del triennio 2000/2002, l’offerta di servizi sia in termini di posti che di disponibilità di punti erogativi aumenta, anche se l’incremento registrato complessivamente presenta caratteristiche diverse sia nella distribuzione sia nella differenziazione dell’offerta.

Infatti le strutture ed i servizi sono distribuiti fra i 14 Distretti in modo sperequato.

∗ Le Comunità terapeutiche trattano le dipendenze da sostanze stupefacenti e da abuso di alcool ∗ Le Comunità terapeutiche trattano le dipendenze da sostanze stupefacenti e da abuso di alcool


XVI

Queste differenze sono il risultato di 20 anni di storia dei servizi sociali bergamaschi che hanno visto nel singolo Comune il primo protagonista delle politiche sociali locali. Quando fra i Comuni e le ex USSL sono nati accordi di rilievo sovra-comunale le differenze sono state parzialmente superate.

Nel quinquennio trascorso l’ASL ha esercitato un ruolo di promozione del riequilibrio dell’offerta, intervenendo sulle eredità delle USSL confluite per razionalizzare le differenze territoriali esistenti compatibilmente con le risorse disponibili.

Il dipartimento ASSI ha svolto con continuità le attività di vigilanza sulle strutture socio-sanitarie e socio-assistenziali, come previsto dalla normativa vigente, di tali attività si da un riscontro sintetico nella tabella seguente:

TAB. 7 Numero di sopralluoghi di vigilanza per tipologia di strutture socio-

sanitarie e socio-assistenziali

verifiche RSA CDI nidi CAM CPI CAG CRE CSE CAH CRH CARR CA.

AIDS CTX TOT

requisiti gestionali/ organizzativi

66 12 90 18 4 9 15 7 5 1 4 3 16 250

requisiti strutturali igienico/san

48 12 23 1 - 1 40 22 2 1 - - 14 164

TOT. 114 24 113 19 4 10 55 29 7 2 4 3 30 414

Il monitoraggio sistematico, attraverso un sistema informativo aziendale della domanda e dell’offerta, ha costituito una leva importante di socializzazione dei dati anche nei confronti dei Comuni. Pertanto, nella nuova declinazione delle funzioni P.A.C. del Dipartimento ASSI, il sistema informativo assumerà un ruolo centrale.

3.4 Commento

Fattori di forza e Fattori di criticità

Le funzioni del dipartimento ASSI, nel quinquennio 1998/2002, erano

già “quasi PAC”. Il Dipartimento per le Attività Socio-Sanitarie Integrate, nel quinquennio

1998/2002, si è interfacciato con le reti socio-sanitaria e socio-assistenziale, ricche di differenze, svolgendo tre tipi di funzioni:

produzione di servizi e prestazioni gestiti ed erogati direttamente attraverso i Distretti e le Unità Operative dei Servizi ASSI;

acquisto delle prestazioni presso soggetti terzi accreditati; governo della domanda nell’area socio-sanitaria; Il governo della domanda socio-sanitaria ha richiesto un approccio

epidemiologico mentre quello della domanda socio-assistenziale è stato piuttosto un lavoro di promozione dei raccordi, delle conoscenze e dei risultati.

Il Dipartimento ASSI, per governare la domanda socio-sanitaria, ha interagito con numerosissimi Enti e Soggetti, espressione della realtà locale, fortemente legati alle comunità e portatori di valori nei quali i cittadini si riconoscono facilmente. L’azione è stata caratterizzata in modo crescente sia dalla messa a


XVII

disposizione di dati epidemiologici sia dalla costituzione di tavoli di confronto e di condivisione nelle principali aree d’intervento.

Gli interventi volti all’orientamento della domanda nell’area socio-assistenziale sono stati invece qualcosa di più complesso ed hanno richiesto un forte confronto e raccordo con il Consiglio di rappresentanza dei Sindaci grazie al quale sono derivate, nel quinquennio 1998/2002, le seguenti azioni:

omogeneizzazione dei criteri di ripartizione delle risorse regionali sull’intero universo dei servizi socio-assistenziali bergamaschi (pubblici e del privato sociale)

costruzione di un accordo sul concorso nelle spese di gestione dei CSE e CRH (delegati in gestione all’ASL) che superasse le differenze esistenti semplificando la partecipazione economica dei Comuni nel senso dell’equità

omogeneizzazione del concorso dell’utenza ai costi di gestione dei servizi socio-assistenziali delegati

costruzione di un maggiore legame fra i diversi contributi regionali, provenienti dalle numerose leggi che finanziano gli interventi per la famiglia, per l’infanzia, per la lotta alla droga, per la disabilità, al fine di poter utilizzare in modo più flessibile e unitario tali risorse (in una sola logica di programmazione rispettosa dei fabbisogni locali);

evidenziazione degli effetti di contenimento della spesa sanitaria prodotto dall’azione dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari integrati,

Nella provincia bergamasca è diffuso un associazionismo familiare sempre più imprenditivo che si aggiunge ed integra la fortissima presenza del Volontariato e della Cooperazione Sociale.

Questa rete di autonomie sociali, insieme a numerosi soggetti del privato-sociale e del privato accreditato, è stata interessata da processi di “programmazione partecipata” promossi dapprima dall’ASL, per l’attuazione delle iniziative previste dalle varie leggi regionali e nazionali, successivamente dagli Ambiti Territoriali per l’attuazione della Legge n. 328/2000.

4. L’Organizzazione attuale Evoluzione dal 1998 al 2002: elementi di sintesi

4.1 Evoluzione assetto organizzativo e funzionale

L’A.S.L. della Provincia di Bergamo, con il Piano di Organizzazione adottato con Deliberazione n. 833 del 26.06.1998, successivamente integrato (Deliberazione n. 952 del 20.07.1998) e poi modificato (Deliberazione n. 1816 del 16.12.1998) allo scopo di recepire le rettifiche richieste dalla Giunta Regionale e le variazioni degli ambiti distrettuali concordate con i Sindaci dell’area, era inevitabilmente la traduzione organizzativa “fotografica” di quanto previsto dalla L.R. n. 31/1997 .

Come giudizio di estrema sintesi si può affermare che, tra la dimensione “verticale” (Dipartimenti, UU.OO., Servizi) ed “orizzontale” (Distretti socio-sanitari), prevaleva il peso della prima, nonostante lo sforzo di identificazione di 14 Distretti come strumento di “avvicinamento” alla realtà territoriale .

Successivamente si è avviato un duplice processo di:

1. Distrettualizzazione 2. Territorializzazione


XVIII

Il processo di distrettualizzazione, avviato nel gennaio del 2000 e pressoché concluso entro la prima metà del 2001, ha trasferito la maggior parte delle linee di processo, soprattutto nell’area delle cure primarie, dalla dimensione verticale (Dipartimento dei Servizi Sanitari di Base essenzialmente) alla dimensione distrettuale, con parallelo trasferimento di risorse finanziarie, tecnologiche e professionali. Sono stati altresì trasferiti dal Dipartimento di Prevenzione Medica ai Distretti i “servizi alla persona” (vaccinazioni, certificazioni sanitarie, ecc…). Anche il Dipartimento ASSI è stato coinvolto nel processo di distrettualizzazione, con trasferimento delle funzioni e delle risorse all’interno dei Distretti.

Il processo di territorializzazione ha invece sostanzialmente investito il Dipartimento di Prevenzione e il Dipartimento A.S.S.I. che si sono articolati in cinque ambiti territoriali come livello erogativo ed operativo (U.O. e uffici), mentre i Servizi centrali dei Dipartimenti hanno assunto un ruolo prevalente di Governance (programmazione strategica, allocazione delle risorse, “controllo di gestione di settore” ecc.). Tale processo si è sostanzialmente consolidato nel corso del 2002, soprattutto per quanto riguarda l’integrazione tra le articolazioni organizzative territoriali dei Dipartimenti ed i Distretti Socio Sanitari.

Nel maggio 2001, in coincidenza con la revisione del P.S.T., sono state istituite 8 aggregazioni sovradistrettuali (Aree Territoriali di gestione) secondo una logica che vede nel Distretto socio sanitario l’articolazione erogativa fondamentale e nell’Area territoriale di gestione la sede di programmazione, gestione delle risorse e livello di riferimento per il Controllo di Gestione Aziendale. (Deliberazione n. 612 del 22.05.2001).

4.2 La situazione attuale

Alla fine del 2002 la fisionomia organizzativa dell’A.S.L. appare, rispetto al P.O.A. del 1998, sostanzialmente più articolata, con uno spostamento del “peso” sulla dimensione “orizzontale” (Distretti) dell’Azienda.

Anche i dati macro economici confermano tale riassetto organizzativo: l’assistenza distrettuale, in valore percentuale sul totale della spesa, si è attestata nel 2002 al 52,50% superando i valori percentuali di riferimento del D.P.C.M. 28.11.2001 (50%).

Così, ad esempio, il D.S.S.B. ha assunto, coerentemente, le caratteristiche di Dipartimento Funzionale, con compiti di programmazione strategica, elaborazione di linee guida, rapporti con le espressioni organizzate di MMG e PLS ecc. ecc.

I livelli organizzativi centrali del D.P. (Aree: Sanità Pubblica, Sicurezza e Tutela negli ambienti di lavoro, Salute e Ambiente) svolgono la loro azione di Governance attraverso le 5 articolazioni territoriali cui sono completamente demandate le “linee di produzione”.

L’ADI è stata completamente distrettualizzata e al servizio centrale sono rimaste le funzioni di programmazione, gestione delle risorse e controllo.

Nel maggio 2001 con Deliberazione n. 640 è stato istituito il Dipartimento Sperimentale Funzionale dell’Area Veterinaria, che ha anticipato le successive scelte regionali.

Il Servizio N.O.C. ha subito, al di là dei compiti strettamente istituzionali, un’evoluzione nelle seguenti direzioni:

affinamento della capacità di analisi di fenomeni distorsivi nella valorizzazione e “restituzione pedagogica” delle evidenze alle strutture sanitarie interessate, in aggiunta alla normale attività ispettiva

sviluppo delle analisi di appropriatezza generica e parzialmente anche specifica


XIX

analisi dell’andamento globale settoriale della domanda, della tipologia di produzione dei singoli Ospedali, ecc…

avvio delle potenzialità di negoziazione con i soggetti accreditati fornendo agli stessi documentazione analitica dei principali fattori di criticità

nel 2003, con l’articolazione provvisoria della Direzione Generale, è stato istituito il P.A.C. Aziendale, che ha cominciato ad affiancare alle Attività di Controllo quelle di embrionale programmazione attraverso periodici incontri/confronti con i soggetti accreditati, sulla produzione, criticità, ecc…

L’evoluzione del Controllo di Gestione è passata attraverso le seguenti fasi: a) attivazione centri di costo, centri di responsabilità, piano fattori produttivi b) documento annuale di budget; tale documento, articolato sui CDR di I°

livello, ha affinato la propria strutturazione soprattutto sul piano degli obiettivi, abbandonando la logica di obiettivi “istituzionali” (cioè insiti nella mission del servizio) per passare ad obiettivi “aziendali” e legando la valutazione dei Dirigenti sanitari al perseguimento degli stessi. Inoltre è stato introdotto il piano assunzioni ed il piano investimenti. Da quest’anno il documento di budget viene configurato prima dell’inizio dell’anno di competenza

c) monitoraggio (punti di controllo trimestrali): azioni – risultati – risorse, anche a livello distrettuale,

d) embricazione con: - programmazione annuale aziendale - contabilità generale

L’indagine di FinLombarda ha assegnato il punteggio di 99,99, ponendo l’A.S.L.

della Provincia di Bergamo al 1° posto relativamente alle voci “programmazione e Controllo di Gestione”.

4.3 Evoluzione organizzativa dell’Area socio-sanitaria e socio-assistenziale delegata dal 1998 al 2002.

Elementi di sintesi

A) Uno “sguardo” sul recente passato: un lavoro quinquennale per attenuare gli squilibri nell’offerta socio-sanitaria integrata e per ridurre la residualità socio-assistenziale.

Le attività del Dipartimento per le A.S.S.I. si sono concentrate, fin dal 1998, attorno all’individuazione e alla presa in carico dei “soggetti fragili”, intesi non più come singole categorie da considerare separatamente ma come un insieme interconnesso di popolazioni cui assicurare assistenza e salute.

Le funzioni di programmazione e coordinamento svolte dal Dipartimento ASSI hanno gradualmente attribuito un’uniformità di base sia a tutti i servizi socio-sanitari integrati esistenti nei territori provinciali sia a quelli socio-assistenziali delegati dai Comuni.

Il consolidarsi di queste funzioni di “programmazione dei territori” e di “coordinamento dei servizi” ha diffuso una consuetudine collaborativa fra ASL ed Enti Locali (ora associati negli Ambiti Territoriali) sulla cui scorta è stato possibile avviare servizi integrati di rilievo sovracomunale, spesso innovativi, dando il via ad una graduale estensione della rete di protezione socio-assistenziale sull’intero ambito provinciale che ha preparato il terreno all’attuazione dei Piani di Zona previsti dalla L. 328/2000.


XX

L’obiettivo strategico pluriennale di attenuare gli squilibri territoriali, di aumentare l’omogeneità territoriale dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali e di adeguare l’offerta agli standards strutturali e gestionali, posti a riferimento dal vecchio P.S.A. per ogni singola tipologia di intervento, é stato solo in parte raggiunto.

E’ stato altresì necessario mantenere e confermare i risultati ottenuti dalle realtà confluite, costruendo nel frattempo un “ambito di dialogo e di confronto” con il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci (che agisce a nome della Conferenza dei Sindaci) attraverso il quale sono stati espressi gli indirizzi generali cui orientare l’azione programmatoria del Dipartimento per le ASSI.

L’obiettivo, in parte raggiunto, ma certo ancora attuale, era di configurare tutto il sistema di prevenzione-cura-riabilitazione come una rete di sostegno ai contesti familiari e comunitari, al fine di valorizzarne le risorse e potenziarne le competenze abilitanti.

Queste esperienze, già realizzate, hanno consentito di guardare allo scenario delineato dalla legge nazionale sui servizi sociali (L. n. 328/2000) con maggiore determinazione e chiarezza rispetto ai ruoli ed alle possibili interconnessioni fra Istituzioni e sussidiarietà orizzontale.

Di fatto queste modalità di “programmazione partecipata” hanno prefigurato la situazione con cui i Comuni associati negli Ambiti Territoriali ed i Distretti dell’ASL si sono poi confrontati per la predisposizione dei Piani di Zona Triennali previsti dalla L. n. 328/2000.

B) La riorganizzazione del settore Dipendenze nell’evoluzione del Dipartimento ASSI.

Il Dipartimento ASSI ha sostenuto e accompagnato il processo di riorganizzazione del settore delle Dipendenze che prevedeva, secondo precise indicazioni nazionali e regionali, la valorizzazione del patrimonio di conoscenze, di competenze e di organizzazione, propri dei servizi operanti in questi settori, aumentandone l’efficienza e la qualità dell’offerta.

In particolare, in ottemperanza al PSSR, il Dipartimento ASSI si è proposto di:

riconvertire e riqualificare il sistema di offerta, pubblico e privato, ambulatoriale o residenziale, accompagnando il processo di accreditamento dei servizi

costituire il Dipartimento delle Dipendenze con funzioni di coordinamento tecnico di tutte le strutture territoriali (pubbliche e private)

sviluppare, tramite il Dipartimento delle Dipendenze, una serie di azioni concertate e coordinate, tra soggetti pubblici e privati accreditati, tendenti a perseguire un allineamento con gli obiettivi della politica socio-sanitaria regionale e nazionale

articolare i servizi pubblici delle Dipendenze in unità funzionali sulla base dei bisogni emergenti ed in relazione alle varie tipologie di abuso e dipendenza (tossicodipendenza, alcooldipendenza, tabagismo, gioco d’azzardo patologico, disturbi del comportamento alimentare)

completare il processo di estensione del sistema di autorizzazione e di accreditamento, previsto dal PSSR, al settore delle Dipendenze, attraverso:

- la richiesta di autorizzazione al funzionamento e di accreditamento di due strutture complesse, Servizi territoriali delle Dipendenze/multidisciplinari integrati, Ser.T. Bergamo 1 e Ser.T. Bergamo 2, costituite da sei U.U.O.O. territoriali corrispondenti alle precedenti sedi Ser.T.


XXI

- l’espressione di parere favorevole all’accreditamento di 14 Servizi del Privato sociale, di cui 12 strutture residenziali (Comunità) e 2 semi-residenziali (Centri diurni).

stabilizzare il coordinamento territoriale della L. n. 45/1999 quale luogo di lettura condivisa della domanda emergente nel settore delle Dipendenze e di individuazione di aree prioritarie su cui orientare la programmazione in un’ottica di ottimizzazione e di razionalizzazione dei processi e degli interventi

implementare l’Osservatorio provinciale delle Dipendenze quale luogo di raccolta degli elementi informativi necessari alla conoscenza epidemiologica dei fenomeni di dipendenza e del fabbisogno assistenziale.

All’interno del Dipartimento ASSI, il Dipartimento tecnico-funzionale delle Dipendenze svolge, nel rispetto di specificità e competenze proprie, funzioni di programmazione, acquisto e controllo, in linea con le strategie aziendali, avvalendosi anche degli Uffici di pianificazione economica e di accreditamento/controllo dello stesso dipartimento ASSI.

C) La delineazione di una strategia integrata per l’attuazione della L. n.

328/2000 sul territorio bergamasco. Il Dipartimento ASSI ha costruito una strategia di programmazione

partecipata ed interistituzionale per favorire la realizzazione e lo sviluppo della Legge quadro di riforma dei servizi sociali sul territorio, attraverso tre fasi:

1. Costruzione Piani di Zona e Accordi di Programma, come processo di: raccordo con il Consiglio di Rappresentanza, i Presidenti delle Assemblee dei

Sindaci di Distretto, la Provincia di Bergamo, le componenti e i rappresentanti della sussidiarietà;

promozione e referenza delle attività del Gruppo Tecnico Centrale interistituzionale a sostegno della programmazione e dello sviluppo della L.328/00;

collaborazione per la costituzione degli Uffici di Piano in ogni Ambito Territoriale con responsabilità comunale, attraverso la partecipazione del Coordinatore Sociale del Distretto socio-sanitario e degli operatori ASL ai tavoli di lavoro predisposti nei territori;

2. Realizzazione e sviluppo Piani di Zona: come attività di affiancamento alla concreta realizzazione di quanto previsto dai Piani di programmazione socio-assistenziale, finalizzata alla definizione di una rete dei servizi sociali comunale distinta ma integrata con quella ASL dei servizi socio-sanitari, attraverso:

- accordi, regolamenti a carattere provinciale per l’erogazione di prestazioni e/o servizi sociali

- definizione e passaggio delle competenze di ambito socio-assistenziale, ora delegate, agli Ambiti Territoriali

- sviluppo ed integrazione tra le attività sociali e sanitarie in coerenza a quanto previsto dal PSSR regionale 2002-2004 e dalla L. n. 328/2000.

3. Monitoraggio Piani di Zona: come funzione di verifica e controllo della coerenza e del rispetto delle indicazioni regionali nello sviluppo dei Piani di Zona degli Ambiti Territoriali, oltre che come fonte informativa dello sviluppo dei servizi alla persona a livello provinciale.

La sottoscrizione di “patti sociali” fra tutti i soggetti pubblici e privati

ingaggiati nella costruzione delle reti dei servizi socio-assistenziali appare come una scelta strategica finalizzata sia a consolidare il radicamento territoriale delle risposte ai bisogni dei cittadini e delle loro famiglie sia ad evitare rischi di frammentazione dei 14 Piani di Zona.


XXII

Come già evidenziato in occasione della sottoscrizione delle intese sui Piani di Zona si ritiene che, in alcune situazioni, gli Ambiti Territoriali di dimensioni più ridotte, possano trovare giovamento dalla formulazione di azioni pluri-Ambito.

L’esperienza dell’Agenzia Minori, dell’Ambito Territoriale di Dalmine, può costituire un riferimento per articolare ulteriormente, anche negli altri 13 Ambiti Territoriali, un modello di collaborazione fra ASL e Comuni associati sia nell’area Minori che in altre aree.

D) Il possibile raccordo fra PSSR 2002/2004 e L. n. 328/2000. L’intreccio fra L. n. 328/2000 e PSSR 2002/2004 richiede alcune attenzioni:

rendere tra loro compatibili il Programma delle Attività Territoriali (previsto dal D.Lgs. n. 229/1999 come strumento programmatorio del Distretto) e il Piano di Zona (previsto dalla L. n. 328/2000 come strumento programmatorio dell’Ambito Territoriale per i servizi sociali)

facilitare l’utilizzo dei servizi da parte delle fasce più deboli e fragili di cittadini per cui ci è richiesto di progettare in modo integrato le reti dei servizi, costruendo una “porta unitaria di accesso” al sistema dei servizi stessi

la conoscenza dei bisogni dei cittadini fondata su più punti di vista fra di loro integrati (punti di vista pubblici e privati, espressione delle professioni ma anche del volontariato e delle associazioni).

Il potenziamento degli interventi finalizzati a sviluppare la domiciliarità, anche attraverso incentivi economici mirati alle famiglie che acquistano servizi alla persona presso soggetti pubblici e privati accreditati, è uno strumento forte soprattutto per alcune tipologie di utenza, mentre per altre fragilità più complesse rappresenta il primo livello di intervento, cui si accompagna l’immissione nella rete dei servizi semiresidenziali e/o residenziali necessari.

VALUTAZIONI CONCLUSIVE

L’A.S.L. della Provincia di Bergamo si presenta come un’Azienda fortemente decentrata (distrettualizzazione e territorializzazione), fattore che costituisce la base strutturale, stante anche lo sviluppo di conoscenza della domanda oltre che dell’offerta, per lo sviluppo del sistema budgetario “totale” a livello di territorio (Distretti). In tale prospettiva appare agevolato anche lo sviluppo del “Governo della Domanda”.

L’evoluzione del Nucleo N.O.C. dai territori tradizionali di controllo all’analisi e al controllo dell’offerta è il primo passaggio verso il ruolo P.A.C., che rappresenta la mission della nuova Azienda ASL.

Lo sviluppo del Controllo di Gestione, capace di legare risorse, obiettivi, risultati, costi e contabilità, rappresenta uno dei punti di forza per la gestione strategica dell’Azienda.

5. L’Azienda e la sua mission Evoluzione della mission aziendale

5.1 Premessa

Il P.S.S.R. 2002 – 2004, in coerenza con la L.R. n. 31/97,


XXIII

“sviluppa il ruolo dell’ASL quale garante del cittadino e acquirente delle prestazioni con la necessità di rafforzare la funzione di programmazione, acquisto, vigilanza e controllo delle prestazioni socio-sanitarie (P.A.C.) ……anche attraverso una graduale esternalizzazione dei servizi…… permettendo alle ASL di concentrarsi sul governo della domanda e sugli insostituibili compiti di vigilanza e controllo… L’ASL dovrà sviluppare la propria capacità negoziale nei confronti dei soggetti erogatori …. attraverso ….. definizioni delle priorità….verifica qualità dei servizi……verifica dell’appropriatezza delle prestazioni”.

Una prima criticità di tale evoluzione è rappresentata dalla difficoltà di allineamento tra bisogni/domanda/offerta così da integrare i dati epidemiologici (analisi dei bisogni, ovvero della domanda inespressa) con i dati derivanti dal controllo dell’offerta (soddisfacimento della domanda espressa).

Tale integrazione costituisce, infatti, la premessa per orientare la mission o quantomeno la tipologia di produzione di ciascun soggetto accreditato e di tutti i soggetti in base a priorità epidemiologicamente convalidate.

L’esperienza dell’A.S.L. della Provincia di Bergamo favorisce il parziale

superamento di tale criticità.

Infatti: - elevato grado di analisi dei bisogni/domanda inespressa - elevato grado di analisi dell’offerta/domanda espressa - viraggio dal controllo tradizionale sui soggetti produttori al controllo/restituzione

agli stessi della composizione e della tipologia della produzione (incontri mensili sia con i singoli che in plenaria)

- integrazione tra contratti stipulati con soggetti accreditati, con elementi di specificità epidemiologica provinciale

I suddetti fattori rendono perseguibile il superamento della sola fase di controllo verso la crescita delle fasi di programmazione e acquisto (intesa come negoziazione): P.A.C.

L’evoluzione ulteriore verso la funzione P.A.C. è rappresentata

dall’affinamento del percorso già iniziato: - il 2003 è stato caratterizzato da un forte governo dell’offerta e da una prima

esperienza di negoziazione - nel 2004 si rafforza ulteriormente il governo dell’offerta e si introduce l’avvio

del governo della domanda

Strumento strategico di tale evoluzione è rappresentato dal “fare sistema” da parte di tutti gli attori (Aziende Sanitarie, Erogatori privati, M.M.G., P.L.S., Farmacisti, Erogatori Privati, OO.SS., Enti Locali) attorno alla persona/paziente.

AREA SANITARIA


XXIV

Budget

Clinical governance

Comunicazione

controllo

di distretto

per medicina di gruppo

reporting

Percorsi diagnostico terapeutici

Marketing sociale

Farmaci

Stili di vita

Farmaci generici

data warehouse

Flussi informativi

ricoveriambulatoriale

farmaceutica

GOVERNODELLA

DOMANDA

GOVERNODELLA

DOMANDA

Budget

Clinical governance

Comunicazione

controllo

di distretto

per medicina di gruppo

reporting

Percorsi diagnostico terapeutici

Marketing sociale

Farmaci

Stili di vita

Farmaci generici

data warehouse

Flussi informativi

ricoveriambulatoriale

farmaceutica

GOVERNODELLA

DOMANDA

GOVERNODELLA

DOMANDA

Nel “fare sistema” l’A.S.L. viene ad occupare un’oggettiva posizione di “governo” del sistema generale e delle sue reti sanitarie e socio-sanitarie. Il “fare sistema” rappresenta la forma moderna della programmazione

Per “fare sistema” è necessaria la condivisione delle regole e una forte

operatività sui fondamenti. Quattro fondamenti principali:

1. GOVERNO DELL’OFFERTA 2. GOVERNO DELLA DOMANDA 3. CONTINUITÀ RAPPORTI CON

TUTTI I SOGGETTI DEL SISTEMA 4. GOVERNO INTEGRATO DOMANDA-

OFFERTA

Tendenziale allineamento tra offerta e domanda espressa/inespressa

tradizionali - appropriatezza - Profili erogativi

NEGOZIAZIONE Con l’obiettivo di favorire il riorientamento dell’offerta verso le specificità epidemiologiche e la diversificazione delle mission aziendali, oltre che il rispetto dei budgets di struttura

GOVERNO DELL’OFFERTA

=

Tetti provinciali e di struttura

controlli


XXV

Tavo

li is

tituz

iona

li di

stre

ttua

li

Area cure primarie e Governo domanda

ASL DG (CdG) Dip. PAC Dip. CPCA

E’ evidente il passaggio di qualità (sistema budgetario soprattutto) rispetto alle azioni, sia pure importanti, sino ad oggi condotte sia sulla specialistica ambulatoriale (piani di comunicazione sui tempi di attesa, attivazione sul sito internet, protocolli comunicazioni trimestrali sui quotidiani, linee guida condivise, protocolli, ecc.) sia sul consumo di farmaci (individuazione dei prescrittori oltre media a livello distrettuale).

Centrale risulta, infatti, il ruolo dei MMG e dei PLS.

Per la descrizione del GOVERNO INTEGRATO DOMANDA-OFFERTA si rimanda alla

PARTE SECONDA, art. 9, pag. 15.

“FARE SISTEMA” nell’ambito delle cure primarie

CONTINUITA' RAPPORTI CON TUTTI I

SOGGETTI DEL SISTEMA

Alcuni esempi:

Soggetti erogatori

M.M.G. P.L.S.

O.O.S.S.

Enti locali

Monitoraggio mensile e attività negoziale

Verifiche trimestrali con verbalizzatore

Strumenti tradizionali di interlocuzione e negoziazione

Budget di distretto ("patto per appropriatezza")

Evoluzione oltre le tradizionali forme di rapporto verso l'ottica di "parte del sistema"

Consultazione continuativa anche in campo sanitario


XXVI

5.2 Evoluzione delle funzioni del Dipartimento A.S.S.I.

A) L’ATTUAZIONE DEL PSSR 2002/2004 NEL CONTESTO SOCIO-

SANITARIO DEL TERRITORIO BERGAMASCO.

Il PSSR 2002-2004 si colloca in un contesto di graduale e reale federalismo improntato alla sussidiarietà orizzontale intesa come partecipazione estesa di altri soggetti nella gestione dei servizi e non solo come decentramento dei poteri alla periferia.

In questo scenario all’ASL è assegnato un compito di programmazione e di controllo ma anche di raccordo e di integrazione.

Nello stesso tempo sono state individuate le due reti costitutive del Welfare lombardo: la rete dei servizi ad elevata integrazione socio-sanitaria di competenza dell’ASL e la rete dei servizi sociali di competenza dei Comuni in coerenza con la L.R. n. 1/2002 e la Legge n. 328/2000.

Il nuovo scenario interistituzionale, risultante dal quadro normativo nazionale e regionale di riforma sanitaria e sociale, richiede all’ASL (e di conseguenza alla Direzione Sociale e al Dipartimento ASSI) una specifica messa a fuoco dei rapporti con le autonomie locali ai sensi:

dell’art. 6 L.R. n. 31/1997, che individua l’integrazione delle attività e delle funzioni sanitarie con quelle dei servizi socio-assistenziali come obiettivo prioritario e qualificante della rete dei servizi ordinati alla tutela della salute dei cittadini

dell’art. 4, commi 63 e ss., della L.R. n. 1/2000, che sottolinea la necessità del raccordo dell’ASL con le autonomie locali nell’ambito della programmazione aziendale, in particolare per la realizzazione e lo sviluppo dei servizi sociali ad integrazione sanitaria; questo atto normativo stabilisce altresì l’interazione dell’ASL e dei Comuni con le ASP e le Fondazioni che originano dalla riforma delle IPAB, concorrendo nell’attuazione e nella gestione complessiva ed integrata delle politiche socio-sanitarie e socio-assistenziali

dell’art. 19 della Legge n. 328/2000, che prevede che i Comuni, associati nell’ambito distrettuale, d’intesa con l’ASL, provvedano alla definizione dei Piani di Zona per la realizzazione del sistema integrato di interventi sociali.

Il PSSR 2002-2004 ribadisce che l’ASL dovrà consentire non solo un coinvolgimento nella programmazione delle attività e dei servizi da parte degli Enti Locali ma anche una loro più continua e diretta partecipazione alle decisioni in merito alle risposte ai bisogni espressi dalla comunità locali assumendone la corresponsabilità economica.

Per questo l’ASL intende incentivare le collaborazioni istituzionali entro ambiti territoriali adeguati, a partire dalla dimensione distrettuale (e in alcuni casi sovradistrettuale). L’elaborazione integrata dei Piani di Salute (dei Distretti) e dei Piani di Zona dei servizi sociali (dei Comuni associati nell’ambito territoriale), in particolare dei servizi ad elevata integrazione sociosanitaria, pur tenendo distinti i flussi di finanziamento dei rispettivi ambiti di attività, può essere un’utile premessa per ottimizzare le risorse, facilitare le responsabilizzazioni e le collaborazioni.

AREA SOCIO-SANITARIA e SOCIO-ASSISTENZIALE DELEGATA


XXVII

L’assunzione decisa delle prevalenti funzioni di programmazione, accreditamento-acquisto e controllo (P.A.C.), si basa su un graduale ma crescente processo di reingegnerizzazione della propria struttura organizzativa e funzionale, finalizzato a rafforzare le funzioni di governo del sistema sanitario e socio-sanitario e di controllo dei risultati, con una accresciuta attenzione alle sinergie sia con le reti socio-assistenziali degli Ambiti Territoriali (ex Legge n. 328/2000) sia con tutti i soggetti della sussidiarietà orizzontale che agiscono sul variegato territorio bergamasco.

B) LA NUOVA MISSION E LE NUOVE FUNZIONI DEL DIPATIMENTO ASSI.

La nuova “Mission” del Dipartimento per le ASSI, si delinea come una transizione da attività programmatorio-gestionali-erogative ad attività più di governo e di verifica dei risultati (PAC); le nuove funzioni del Dipartimento per le ASSI sono pertanto le seguenti: a) programmare l’intero sistema socio-sanitario provinciale (costituito dai soggetti

pubblici e privati accreditati) e gestire le attività socio-sanitarie che la normativa pone in capo all’ASL (con particolare riferimento ai Consultori Familiari ed ai SerT e con attenzione a quelle attività per le quali non si sono accreditati nuovi soggetti terzi e che pertanto non è possibile interrompere);

b) accreditare i soggetti pubblici e privati che fanno parte del sistema socio-sanitario provinciale, procedendo all’acquisto delle prestazioni necessarie e controllandone l’appropriatezza

c) accompagnare le attività di programmazione, integrazione e coordinamento, che i Comuni associati negli Ambiti Territoriali devono predisporre per gli interventi socio-assistenziali per l’intera zona di competenza (con particolare riferimento alla tutela dei soggetti deboli), favorendo altresì i processi di auto-organizzazione dei Comuni associati negli Ambiti Territoriali, anche tramite interazioni operative con gli Uffici di Piano

d) proseguire nella restituzione graduale ai Comuni associati delle attività socio-assistenziali delegate dai Comuni e dalla Provincia

e) svolgere attività di vigilanza sulle strutture socio-sanitarie e socio-assistenziali integrando le tradizionali funzioni di controllo degli standard con le verifiche di appropriatezza e di qualità

f) attuare le linee regionali specifiche per il settore delle dipendenze patologiche, tenuto conto delle specificità descritte al punto F del paragrafo 4.3.

C) LA SPERIMENTAZIONE DI UN NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO DEL

DIPARTIMENTO ASSI.

- Per ottemperare alle linee strategiche dettate dal PSSR 2004-2004 la Direzione Sociale ed il Dipartimento ASSI (ferme restando le attribuzioni di cui agli artt. 1, 2, 6, 8, 10, della L.R. n. 31/1997 e le competenze definite nel Regolamento Regionale 12 giugno 1999, n.1) si organizzano per svolgere le proprie funzioni, sia quelle prevalentemente orientate alla programmazione-acquisto-controlo, sia quelle residualmente orientate alla gestione, delinenando un nuovo modello organizzativo che si articola in modo funzionale al raggiungimento dei seguenti obiettivi strategici:

rafforzamento delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo (PAC) del sistema socio-sanitario

sperimentazione di forme di esternalizzazione graduale dei servizi e/o delle prestazioni oggi a gestione diretta ASL


XXVIII

distinzione tra organi preposti alle funzioni di governo/controllo e organi preposti alle funzioni di produzione/erogazione delle prestazioni

attribuzione a livello di dipartimento ASSI delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo e conferma della distrettualizzazione delle funzioni di produzione ed erogazione dei servizi e delle prestazioni

potenziamento della garanzie di informazione e di supporto necessario per consentire ai cittadini di poter esercitare appieno il loro diritto di libertà di scelta.

A tale scopo nel nuovo organigramma della Direzione Sociale/Dipartimento ASSI viene specificamente evidenziata la separazione tra Area P.A.C. (funzioni di governo) e Area gestionale-erogativa.

L’Area P.A.C. è destinata ad incrementarsi mentre l’area gestionale-erogativa è destinata a ridursi fatte salve le attività per le Dipendenze che la normativa prevede ancora in capo all’ASL e le funzioni socio-sanitarie per le quali non emergano soggetti terzi accreditabili .

Nell’area P.A.C. sono state collocate, oltre alle consolidate funzioni di programmazione, sistema informativo, pianificazione economica, acquisto-contrattazione, anche le funzioni di governo del voucher socio-sanitario (ex A.D.I.) e le funzioni di accreditamento e controllo di appropriatezza/qualità (che costituiscono un ampliamento qualitativo/quantitativo dell’ex Servizio vigilanza).

L’area P.A.C. della Direzione Sociale costituisce l’articolazione socio-sanitaria del Dipartimento P.A.C. aziendale, di cui è parte integrante, conservando tuttavia una precisa e specifica autonomia allo scopo di salvaguardare le competenze e le professionalità acquisite in ambito socio-sanitario con le riforme del Welfare lombardo.

Nell’Area gestionale-erogativa si è attuata una concentrazione di tutte le attività gestionali ed erogative di: Servizio famiglia, Servizio anziani, Servizio disabili, all’interno di un solo servizio denominato Servizio famiglia e soggetti fragili che contiene sia le attività socio-sanitarie sia quelle socio-assistenziali delegate in via di restituzione ai Comuni associati. Si è ritenuto di collocare nel medesimo servizio anche la U.O. Concessione di provvidenze economiche agli invalidi civili (per il dettaglio si rinvia allo specifico capitolo).

Il Dipartimento tecnico-funzionale delle Dipendenze attiene sia all’area P.A.C. sia all’area gestionale-erogativa (per il dettaglio si rinvia allo specifico capitolo).

6. Osservazioni conclusive sul “fare sistema”

Forma moderna di programmazione centralità dell’A.S.L. nel ruolo di “governo”, processato dalla funzione P.A.C., del

sistema sanitario e socio-sanitario in generale, che si configura come macro sistema “a rete” che collega le reti dei singoli subsistemi

ingresso nel “fare sistema” di: soggetti professionali, soggetti erogatori, Enti locali, Agenzie sociali (OO.SS. a rappresentatività generale, volontariato) e articolazioni di base della società (famiglie, ecc…).

Date post:	15-Feb-2019
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