Avanzamento tecnologico della moderna radioterapia
cosa è cambiato e quali i vantaggi
Avanzamenti in Oncologia Corso di aggiornamento per i medici di famiglia
Luca Cionini
10 marzo 2012
Avanzamento tecnologico in medicina
La missione
■ risolvere / facilitare la soluzione dei problemi
■ migliorare il risultato
■ migliorare la sicurezza
■ mantenere un rapporto costo / beneficio tollerabile
obiettivo terapeutico
effetti collaterali
Radioterapia: gli obiettivi
■ concentrare sul volume tumorale / area a rischio la
dose di radiazioni risparmiando al massimo i tessuti
sani
■ includere nel volume irradiato tutto il tumore
macro e microscopico
■ somministrare a tutte le cellule tumorali presenti la
dose necessaria per determinarne la morte
Radioterapia: i problemi
■ Le radiazioni non si vedono
■ Il tumore è in genere dentro il corpo e non è visibile
dall’esterno
■ Gli effetti delle radiazioni non si vedono durante la
irradiazione ma a distanza anche molto lunga dal termine
del trattamento
■ Le radiazioni danneggiano le cellule sane come
quelle tumorali
■ Esistono considerevoli diversità di radiosensibilità
per tipo di tumore e tra individui
Radioterapia: i problemi
■ la dose determina sia la probabilità di guarire il tumore
(TCP) che la probabilità di complicazioni (NTCP)
TCP NTCP
TCP non
complicata
Dose radiazioni
Pro
ba
bilità
%
Radioterapia: i problemi
■ il volume irradiato influenza il rischio di complicazioni
■ posizione e morfologia del volume tumorale possono
variare da seduta a seduta per i movimenti fisiologici
e il grado di distensione degli organi cavi
■ il volume irradiato deve comprendere i tessuti circostanti
alla massa obiettivabile possibile sede di infiltrazione
microscopica della malattia
■ piccole variazioni della posizione del paziente da
seduta a seduta possono modificare la posizione del
tumore o degli organi rispetto al fascio di radiazioni
■ necessità di definire un margine di sicurezza intorno
al volume tumorale obiettivabile
Radioterapia: i problemi
■ minimo margine adeguato
vedere il tumore imaging radiografico 2D
■ tumore non visibile in assenza di contrasto naturale
■ definizione del “bersaglio” in riferimento alla anatomia
circostante (reperi ossei, opacizzazione organi adiacenti)
■ necessità ampi margini / tecniche semplici
Radioterapia: i problemi
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
vedere il tumore
imaging tomografico 3D
■ visualizzazione tumore / organi sani / contorni corporei
■ ricostruzione tridimensionale
■ contornamento dei volumi di interesse (VOI)
■ trasferimento al sistema Piani Trattamento (TPS)
TC
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
vedere il tumore
■ la TC è interfaccia obbligatoria con i sistemi che calcolano
la dose (TPS)
■ ma la TC non è l’imaging migliore in tutti i casi
TC RM PET
fusione di immagini
PET-TC RM-TC RM-PET
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
vedere il tumore
TC
RM
con la metodica più idonea
Distretto ORL
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
vedere il tumore
con la metodica più idonea
Encefalo
TC
RM
RM
TC
RM
Prostata
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
contornamento con
fusione immagini TC-RM
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
planning con fusione
immagini TC-PET
TC
PET
PET-TC
Localizzazione sede boost
Contornamento con PET/TC
Contornamento solo TC
planning con fusioneTC-PET
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Identificazione tumore in area
di atelettasia
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Conformazione della dose sul tumore
■ collimatore
geometrico
minimo margine adeguato
■ collimatore
multileaf
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Verificare la copertura del target
■ immagine ottenuta con il fascio di trattamento
ConeBeam CT
immagine planare
immagine tomografica
● visualizza lo scheletro non le parti molli
● verifica la posizione del paziente non la
copertura del target
● visualizza l’intero volume in 3D
● verifica la copertura del target e i rapporti
con gli organi vicini
● realizza la IGRT
EPID
Flat panel
DRR immagine portale
contornamento
strutture ossee
matching dei
contorni ossei
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Verifica della copertura del target con EPID
Verifica 2D
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Correzione effetto movimenti respiratori
espirio inspirio
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Le nuove macchine
gammaknife
cyberknife
tomotherapy vero
protoni
IORT
Come migliora il risultato ?
■ possibilità di degli effetti collaterali
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
■ possibilità di della dose totale al “target”
■ possibilità di della durata del trattamento
■ possibilità di di tecniche mirate
■ possibilità di delle indicazioni della radioterapia
Previsione 2020
trattamenti RT 22%
► mammella
► polmone
► stomaco
► pancreas
► fegato
Apporto della tecnologia alla soluzione dei problemi
Quale effetto sui costi ?
■ costo di acquisto ed esercizio
■ possibile recupero su
● costo sociale
● costo morbilità indotta
● costo della non guarigione
Radioterapia: cosa fa la qualità
Competenza clinica
Tecnologia di ultima generazione
Team work
■Intera catena di attrezzature strumenti
■Medico oncologo radioterapista
■Fisico medico, Tecnico di radioterapia
Contesto multidisciplinare
Contesto infrastrutturale
■Chirurgo, Oncologo Medico, Spec Diagn per Immagini, Anatomo
Patologo, Med Nucleare Psicologo, Infermiere