Azienda(oarea)Piemontesud-ovestEPATOCARCINOMA
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Responsabilità Qualifica Nome Firma
Direttore Generale AO Dott. Corrado Bedogni
Direttore Generale ASL CN1 Dott. Francesco Magni
Direttore Generale ASL CN2 Dott. Danilo Bono
Direttore Sanitario AO Dott.ssa Paola Malvasio
Direttore Sanitario ASL CN1 Dott.ssa Gloria Chiozza
Direttore Sanitario ASL CN2 Dott. Giovanni Messori Ioli
Responsabile Qualità AO Dott.ssa Antonella Dutto
Responsabile Qualità ASL CN1 Dott.ssa Maria Teresa Giachino Amistà
Responsabile Qualità ASL CN2 Dott. Luciano Vero
Coordinatore GIC AO Dott. Luigi Fenoglio
Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta
Dott. Oscar Bertetto
Data di approvazione 21/12/2016
Periodicità di revisione Annuale
Data prossima revisione 21/12/2017
Modalità di diffusione interna La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda.
Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
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Composizione GIC AO S. Croce e Carle di Cuneo
Strutture Referente Firma
Oncologia Cristina Granetto
Radiologia Maurizio Grosso
Radiologia Fulvio Pedrazzini
Chirurgia generale Stefano Giaccardi
Chirurgia generale Giorgio Giraudo
Gastroenterologia Alberto Mattalia
Gastroenterologia Aldo Manca
Radioterapia Elvio Grazioso Russi
Medicina Nucleare Alberto Biggi
Medicina Nucleare Mariangela Taricco
Medicina interna Luigi Fenoglio
Medicina interna Adele Cardellicchio
Algologia Valentino Menardo
Cure palliative Convenzione con l’ASL CN1
Fisico Stephan Chauvie
Infermiera
Michela Rovera
Infermiera
Anna Fantino
Altre figure mediche, chirurgiche e professionali secondo indicazione clinica quali Dietetica e Nutrizione Clinica, Anestesia, Anestesia Centro del Dolore, Psicologia, Recupero e Riabilitazione Funzionale, Farmacia, Fisica Sanitaria e altre all'occorrenza.
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GIC - regolamento AO S. Croce e Carle Coordinatore Luigi Fenoglio – Medicina Interna
[email protected] 0171/641827 –0171/641302
Segreteria Presidio Ospedaliero Carle, via A. Carle 5, Confreria – Cuneo
Tel. 0171 616460 Sede dell’incontro SC Radioterapia, AO S. Croce e Carle (Cuneo)
Periodicità dell’incontro e orario 15 gg (primo e terzo giovedì del mese)
Modalità di refertazione Lettera informatizzata (sofware OPERA) inserita in cartella
Descrizione sintetica del funzionamento
Attualmente il GIC per gli epatocarcinomi è il GIC dell’AO Santa Croce e Carle (ospedale Hub per queste patologie), il coordinatore è il dott. Luigi Fenoglio. Nel caso in cui il paziente con epatocarcinoma provenga dall’ASL CN2, al GIC dei tumori del fegato partecipa anche un chirurgo con esperienza in chirurgia epatica della ASL CN2. Durante la discussione GIC ha luogo la discussione collegiale del caso clinico con revisione della documentazione clinica e radiologica, e la prenotazione di esami e/o procedure diagnostiche che vengono proposte in sede di valutazione collegiale. La refertazione della discussione GIC prevede la redazione di un referto (in cui sia descritto il percorso terapeutico proposto) e la compilazione di una cartella informatizzata. Il caso è presentato al GIC dal medico Specialista che ha di fatto eseguito la visita CAS oppure dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva di malattia), insieme a tutti gli esami di diagnosi e stadiazione effettuati. In seguito alla discussione collegiale GIC viene deciso l’iter terapeutico del paziente.
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Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili
Descrizione del bacino di utenza
Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente alle due Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2.
Numero di abitanti del bacino di utenza
590.028 abitanti (Marzo 2016)
Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza
AO S. Croce Carle - CAS Centrale
ASL CN1:
- CAS Centrale Ospedale Regina Montis Regalis di Mondovì - CAS Centrale Ospedale SS Annunziata di Savigliano
ASL CN2:
- CAS Centrale Ospedale San Lazzaro (Alba) - CAS Centrale Ospedale Santo Spirito (Bra)
Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza (GIC di riferimento)
GIC tumori del fegato – AO S. Croce e Carle (Cuneo)
Neoplasie di pertinenza del GIC
Neoplasia
Epatocarcinoma
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EPATOCARCINOMA Descrizione sintetica dell’iter diagnostico . Condizione Procedure Modalità di accesso
Paziente con sospetto epatocarcinoma
Emocromo
Prelievo: AO S. Croce e Carle
• Centro prelievi ASL CN1
• Centro prelievi Ceva • Centro prelievi Fossano • Centro prelievi Mondovì • Centro prelievi Saluzzo • Centro prelievi Savigliano
ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra
Processazione:
• Laboratorio analisi unificato AO S. Croce e Carle e ASL CN1
• Laboratorio analisi ASL CN2
Creatinina/azotemia
Na/K
Ca/P
Bilirubina frazionata
gGT/PhAlcalina
Transaminasi
QPE e albumina
INR/PTT
Fibrinogeno
Ferritina
Sideremia
Trasferrina
Anti-HCV
HBsAG
Anti-HBc
Prelievo ematico per sieroteca
In screening, ogni sei mesi, per pazienti cirrotici ed epatopatici; Sorveglianza ogni tre mesi per un anno se riscontro di nodulo <10 mm; Approfondimenti diagnostici ulteriori se incremento dimensioni nodulo.
Ecografia addome (con ecodoppler portale) ed eventuale CEUS
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica (anche CEUS)
ASL CN1
• Ceva - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Fossano - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Mondovì - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Saluzzo - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Savigliano - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
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CEUS eventualmente complementare alla TC se permane dubbio diagnostico all’ecografia
• Bra - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
Paziente con sospetto epatocarcinoma
Visita CAS AO S.Croce e Carle • CAS Centrale
ASL CN1
• Cas Centrale Savigliano • Cas Centrale Mondovì
ASL CN2
• Cas Centrale Alba • Cas Centrale Bra
Paziente con sospetto epatocarcinoma che non abbia effettuato EGDS nell’ultimo anno
Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
AO S. Croce e Carle • SC Gastroenterologia
ASL CN1
• Mondovì – SC Chirurgia Generale • Savigliano – SC Chirurgia Generale
ASL CN2
• Alba – SC Chirurgia Generale Bra – SC Chirurgia Generale
Paziente con nodulo epatico sospetto per epatocarcinoma
TC Torace e TC Addome Completo con mdc
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica
ASL CN1
• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica
ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica
Complementare alla TC se non dirimente, in HCC atipico
RM dinamica (con mdc epatospecifico)
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica
ASL CN1
• Savigliano – SC Radiodiagnostica
ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica
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Se permane dubbio diagnostico dopo Ecografia, TC e RM
Biopsia Epatica (con valutazione di emocromo, conta piastrinica, INR, PT, PTT nei 7 giorni precedenti l’esame)
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica
ASL CN2
• Bra – SOS Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Sospetto di metastasi ossee
Scintigrafia Ossea Total Body
AO S. Croce e Carle • SC Medicina Nucleare
Stadiazione tenendo in considerazione gli strumenti:
1. Performance Status (PS) secondo i criteri ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). 2. Classificazione Child Pugh score per valutare la riserva funzionale epatica nella cirrosi. 3. Stadiazione dell’HCC in rapporto a numero e dimensioni dei nodi, presenza di trombosi
neoplastica e MTS. 4. Stadiazione BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). PS: performane status; IV: invasione
vascolare; MTS: metastasi. 5. MELD Score per valutare la sopravvivenza dei pazienti con cirrosi ed insufficienza epatica
terminale (se candidati a trapianto). Criticità:
1. Necessità di standardizzazione dei referti di ecografie addome di follow-up in pazienti cirrotici;
2. Necessità di registro di pazienti cirrotici per gestire meglio follow-up ecografico; 3. Necessità di operatori dedicati per ecografie addome in follow-up di pazienti cirrotici a
rischio epatocarcinoma.
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Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso
• Paziente cirrotico in assenza di ipertensione portale ed assenza di metastasi a distanza e sufficiente funzionalità epatica residua;
• Paziente non cirrotico.
Resezione epatica AO S. Croce e Carle: • SC Chirurgia generale
ASL CN2
• Alba – SC Chirurgia Generale
Paziente con HCC in stadio precoce non candidabili a resezione chirurgica o a trapianto (o in casi selezionati in attesa di trapianto). In caso di recidiva se non altrimenti trattabile.
Trattamento ablativo percutaneo AO S. Croce e Carle: • SC Radiodiagnostica
Eventuale ricovero (2-3 giornate) – AO S. Croce e Carle:
• SC Medicina Interna • SC Gastroenterologia • SC Oncologia
Paziente con HCC in stadio precoce non candidabili a resezione chirurgica o a trapianto (o in casi selezionati in attesa di trapianto). In caso di recidiva se non altrimenti trattabile.
Chemioembolizzazione e Radioembolizzazione
AO S. Croce e Carle: • SC Radiodiagnostica
Eventuale ricovero (2-3 giornate) – AO S. Croce e Carle:
• SC Medicina Interna • SC Gastroenterologia • SC Oncologia
Pazienti con HCC con riserva di funzionalità epatica conservata in stadio avanzato (o precoce) in cui le terapie standard abbiano fallito o che non siano eleggibili a trattamenti loco regionali; In caso di recidiva se non altrimenti trattabile.
Terapia medica: Sorafenib AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia
ASL CN1:
• SC Oncologia ASL CN2:
• SC Oncologia
• Paziente con criteri di Milano rispettati;
• Paziente con deterioramento della
Trapianto di fegato Città della Salute e della Scienza Torino (Centro di riferimento regionale)
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funzionalità epatica Child B-C
• Paziente con neoplasia avanzata, non più suscettibile a terapia attiva
Cure palliative ASL CN1: • UO Cure Palliative
ASL CN2:
• Centrale operativa delle cure domiciliari
Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita epatologica ogni quattro mesi per i
primi due anni, ed ogni sei mesi successivamente
AO S. Croce e Carle: • Oncologia /medicina interna
/gastroenterologia ASL CN1:
• Oncologia /medicina interna /gastroenterologia
ASL CN2:
• Oncologia /medicina interna /gastroenterologia
-Esami ematochimici (funzionalità epatica e renale) + eventuale AFP
ogni quattro mesi nei primi due anni, poi ogni sei mesi successivamente. (Dosaggio di AFP non trova indicazione per il follow-up dopo trattamento che ha indotto una risposta completa).
AO S. Croce e Carle • Centro prelievi
ASL CN1
• Centro prelievi Ceva • Centro prelievi Fossano • Centro prelievi Mondovì • Centro prelievi Saluzzo • Centro prelievi Savigliano
ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra
RM con mezzo di contrasto epatospecifico
In alternativa alla ecografia addome completo, ogni quattro mesi per i primi due anni, ed ogni sei mesi successivamente, in pazienti trattati con intento radicale
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica
ASL CN1
• Savigliano – SC Radiodiagnostica
ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica
TC addome – torace - pelvi con MDC
In alternativa alla RMN, ogni quattro mesi per i primi due anni, ed ogni sei mesi
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica
ASL CN1
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successivamente, in pazienti trattati con intento radicale
• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica
ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica
Ecografia addome (con ecodoppler portale) ed eventuale CEUS
ogni quattro mesi per i primi due anni poi ogni sei mesi, in pazienti “unfit”, anziani e/o con riserva funzionale epatica ridotta, per cui le strategie terapeutiche non sarebbero in grado di modificare la storia naturale della malattia
AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica (anche CEUS)
ASL CN1
• Ceva - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Fossano - SC Radiodiagnostica (no
CEUS) • Mondovì - SC Radiodiagnostica (no
CEUS) • Saluzzo - SC Radiodiagnostica (no
CEUS) • Savigliano - SC Radiodiagnostica (no
CEUS) ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
• Bra - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
Altre procedure correlate al follow up
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
Sì
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico
No
Consegna della programmazione del follow up No
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico
Sì
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
PDTAINTERAZIENDALE006
PercorsoDiagnosticoTerapeutico
Assistenzialedell’epatocarcinoma
Datadiemissione:21/12/2016Revisionen.00Datadirevisione:21/12/2016
Stesura Verifica/Approvazione Emissione
Dott.LuigiFenoglio
DirezioneSanitariadiPresidioAOS.CroceeCarle(ff)Dr.AlessandroGaribaldi
DirezioneSanitaria(ASLCN1)Dr.MircoGrillo
DirezioneSanitaria(ASLCN2)Dr.ssaMariaCristinaFrigeri
DirezioneSanitariad’AziendaAOS.CroceeCarle
Dr.ssaPaolaMalvasio
DirezioneSanitariad’AziendaASLCN1Dr.ssaGloriaChiozza
DirezioneSanitariad’AziendaASLCN2
Dr.GiovanniMessoriIoli
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INDICE
Pagina/Paragrafo
Titolo Pagina
1 TITOLOEDESCRIZIONESINTETICA 3
1.1 Parolechiave 3
1.2 Terminologia,definizionieabbreviazioni 3
1.3 Codicedidiagnosi 3
1.4 Codicediprocedura 3
2 STATODIREVISIONE 4
3 AGGIORNAMENTO 4
4 OBIETTIVI 4
5 AMBITODIAPPLICAZIONE 5
6 CRITERIDISCELTA 5
6.1 Criteridiinclusione 5
6.2 Criteridiesclusione 5
7 DESCRIZIONEDELLEFASIEDELLEATTIVITA’ 5
7.1 Risorsedisponibili 5
7.1.1 Centrodiaccoglienzaeservizi(CAS) 6
7.1.2 Gruppointerdisciplinaredicure(GIC) 6
7.2 ATTIVITÀ 6
7.2.1 Fasediagnostica(sospettodineoplasia) 6
7.2.2 Definizionedelpianoditrattamentoefaseterapeutica(neoplasiaaccertata) 7
7.2.4 Faseassistenziale 9
7.2.5 Curepalliative 10
7.2.6 Follow-up 10
7.3 DIAGRAMMADIFLUSSO 11
7.3.1 epatocarcinoma–diagnosi 11
7.3.2 epatocarcinoma–terapia 12
8 DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD 13
8.1 Modalitàdirilevazione 13
9 BIBLIOGRAFIA 13
10 ELENCODIDISTRIBUZIONE 13
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
PDTAINTERAZIENDALE006
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
dell’epatocarcinoma
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GruppodiLavoroperl’elaborazionedelPDTA
(IcomponentidelGruppodiLavorosonostatiidentificatieautorizzatidalDirettore/Responsabiledellastrutturadiappartenenza)
Struttura Qualifica Nome/Cognome Firma
AO Chirurgo Giorgio Giraudo
CN1 Chirurgo Franco Bertolino
CN1 Chirurgo Fabrizio Perotto
CN2 Chirurgo Vincenzo Scuderi
CN2 Chirurgo Luigi Esercizio
AO Radioterapista Elvio Grazioso Russi
AO Radiologo interventista Maurizio Grosso
AO Medico nucleare Alberto Biggi
AO Internista Luigi Fenoglio
AO Epatologo - gastroenterologo Alberto Mattalia
CN1 Epatologo - gastroenterologo Corrado Genovesi
CN2 Epatologo - gastroenterologo Sabina Martini
CN2 Epatologo - gastroenterologo Sandro Boscarino
CN2 Epatologo - gastroenterologo Riccardo Vanni
AO Oncologo Cristina Granetto
CN1 Oncologo Paolo Bruna
CN1 Oncologo Pietro La Ciura
CN2 Oncologo Paolo Allione
AO Infermiere Michela Rovera
CN 1 Infermiere Attilio Marengo
CN 2 Infermiere Mara Lavagna
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
PDTAINTERAZIENDALE006
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
dell’epatocarcinoma
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1.TITOLO
PDTAINTERAZIENDALE_006:PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALEDELL’EPATOCARCINOMA
1.1Parolechiave
PDTA;epatocarcinoma;tumoredelfegato;tumore;paziente;percorso;fegato;reteoncologica.
1.2Terminologia,definizionieabbreviazioni
1.3Codicedidiagnosi
Codice Diagnosi
155 Neoplasiadelfegato
1.4Codicediprocedura
Codice Procedura
50.0 Epatotomia
50.1 Procedurediagnostichesulfegato
50.2 Asportazioneodemolizionelocaleditessutiolesionidelfegato
50.3 Lobectomiadelfegato
50.4 Epatectomiatotale
Termine,Abbreviazione
Definizione
CAS CentroAccoglienzaeServizi
CEUS Ecografiaepaticaconmezzodicontrasto
CPRC CentroProgrammazioneRicoveriChirurgici
DH DayHospital
GIC GruppoInterdisciplinarediCura
HCC Epatocarcinoma
MDC Mezzodicontrasto
MMG MedicodiMedicinaGenerale
PDTA Percorsodiagnosticoterapeuticoassistenziale
RMN RisonanzaMagneticaNucleare
SC Strutturacomplessa
TC TomografiaComputerizzata
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
PDTAINTERAZIENDALE006
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
dell’epatocarcinoma
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88.01 Tomografiaassialecomputerizzata(TAC)dell'addome
99.25 Iniezioneoinfusionedisostanzechemioterapichepertumore
88.76 ecografiaaddome
88.95 Risonanzamagneticanucleare(RMN)dialtresedinonspecificate
2.STATODIREVISIONE
STATODIREVISIONE
Indicedirevisione
Paginemodificate Descrizionedellemodifiche
Es00 Trattasidiprimastesura
3.AGGIORNAMENTO
IpercorsiprevedonounaggiornamentoannualeedunaeventualeridefinizionesullabasedelleindicazionidellaReteOncologicaodisignificativevariazioniinambitodiagnosticooterapeuticoincasodidiffusionedinuovelineeguidanazionaliointernazionali.Perl’aggiornamentodelPDTAfarpervenireeventualipropostedimodificaalCoordinatoredelGdL/GIC.
4.OBIETTIVI
GliobiettividelPDTAsonoiseguenti:- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del/la
paziente con epatocarcinoma al fine di assicurare una continuità assistenziale, efficiente edefficace, incoerenzaconle lineeguidaregionali,nazionalie internazionalibasatesulleprovedievidenzaeinsintoniaconlepiùrecentiacquisizionidellaricercascientifica.
- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativifavorendolatempestivitànelladiagnosi,nellaterapiaenell’accessoalsupportopsico-sociale.
- Migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flussoomogeneodiinformazionimettendoibisognidel/lapazientealcentrodell’attenzione.
- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione diindicatoridiprocessoediesitononché lamessaapuntodiunsistemadi raccoltaeanalisideidati.
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
PDTAINTERAZIENDALE006
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
dell’epatocarcinoma
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- Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenzialerelativamenteallatematicadellapatologiaoncologicainambitoematologicorivolteallediversefigureprofessionalioperantineiservizicoinvoltinelprocesso
5.AMBITODIAPPLICAZIONE
Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di epatocarcinoma(facendoriferimentoallaDGRdel31Marzo2015,n.42-7344),dalmomentodell’ingressoinASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle,finoallafasedifollow-uppost-trattamentocompresieventualipercorsidicurepalliativeedifinevita.
6.CRITERIDISCELTA
Nel 2015, in Italia, il 3% di tutti i nuovi casi di tumore è composto da carcinomi epatocellulari, con unrapporto di circa 2:1 tra maschi e femmine. L’andamento nel tempo dell’incidenza del carcinomaepatocellulareappareinriduzionesignificativatragliuominidallametàdeglianni‘90,alnettodell’effettocausato dall’invecchiamento progressivo della popolazione. In Italia attualmente risiedono circa 27milapersoneconpregressadiagnosidicarcinomaepatico,l’1%dituttiipazienticontumore.Nel2012inItaliasisonoverificati10.116decessipertumoredelfegato.Rientratraleprime5causedimortepertumoresoloneimaschi(7%),traiqualirisultaalterzoposto(8%)nellafasciadietà50-69anni.
6.1Criteridiinclusione
Pazienticonsospettaneoplasiaodiagnosicertadiepatocarcinoma(comedaDGRdel31Marzo2015,n.42-7344)
6.2Criteridiesclusione
Nonrientranonelpercorsoipazientichenonpresentanolecaratteristichedescritteneicriteridiinclusione.
7DESCRIZIONEDELLEFASIEDATTIVITÀ
7.1Risorsedisponibili
1. CentroAccoglienzaeServizi(CAS)2. GruppoInterdisciplinarediCure(GIC)3. Radiodiagnostica4. MedicinadiLaboratorio5. Anatomiapatologica6. Gastroenterologia7. MedicinaInterna8. ChirurgiaGenerale9. Oncologia10. CurePalliative
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
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PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
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7.1.1CentroAccoglienzaeServizi(CAS)
ICentriAccoglienzaeServizidell’AOS.CroceeCarle,ASLCN1eASLCN2offronoalpaziente conelevatosospetto o diagnosi certa di neoplasia di pancreas e vie biliari un servizio di accoglienza e informazionerelativaalsuopercorsodiagnosticoeterapeutico,aiservizierogatipressoletreaziendeeirelativitempidiattesa.IlpazientegiungealCAS inviatadalMedicodiMedicinaGenerale,dagliambulatorispecialisticiospedalierioppuredalProntoSoccorsooDEA.Nel casodipaziente ricoverato con forte sospettodi epatocarcinoma,talepazientepuòesseresegnalatoalCAS.
7.1.2Gruppointerdisciplinaredicure(GIC)
IlGIC tumoridel fegatoèun teamformatodaspecialisti (Oncologo,Chirurgoesperto inchirurgiaepatica,Gastroenterologo - endoscopista, Radioterapista, Radiologo, Laboratorista, Anatomo-Patologo, Algologo,infermieri) per la diagnosi ed il trattamento degli epatocarcinomi, che periodicamente si riunisce per ladiscussione dei casi clinici. Attualmente il GIC per gli epatocarcinomi è il GIC dell’AO S. Croce e Carle(ospedaleHubperquestepatologie), ilcoordinatoreè ildott.LuigiFenoglio.Nelcasoincui ilpazienteconepatocarcinoma provenga dall’ASL CN2, al GIC dei tumori del fegato partecipa anche un chirurgo conesperienza in chirurgia epatica della ASL CN2. Il GIC si incontra con periodicità bimensile presso la SC diRadioterapiadell’AOS.CroceeCarle.
7.2Attività
7.2.1.Fasediagnostica(sospettodineoplasia)
Nellafasediagnosticailpazientegiungeall’attenzionedelMMGodelDEAconsintomatologiasospettaperepatocarcinoma, oppure è sorvegliato con ecografie periodiche in quanto paziente con cirrosi epatica. Ilpazienteesegueunaecografiaaddomecompletoeunaseriediesamiematochimici.Sel’ecografiaaddomecompletoconfermailsospettodiepatocarcinoma,ilpazienteesegueesamispecificiinbaseallacondizioneclinicadipartenza:
Seilpazienteècirroticoeilnoduloèmaggioreougualea1cm,oincasodinodulodiqualsiasidimensionesospetto per lesione solida del fegato in paziente non cirrotico, il paziente esegue una TC addome
completo + TC torace con mezzo di contrasto presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. Se anche la TC addome completo + TC toraceconfermano il sospetto di epatocarcinoma, il paziente viene inviato a visita CAS. In caso di pazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitadiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdelleASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.LavisitaèprenotatadalpazientetramitelasegreteriaCASmunitodi impegnativa /ricetta dematerializzata del curante o impegnativa /ricetta dematerializzata di altrospecialista.Nelcasoincui lapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazione una segnalazione al CAS. Discorso analogo vale per le pazienti ricoverate per altrecondizioni clinicheconsospettodiepatocarcinoma, in cui la strutturadidegenzaprovvedeadavvisare ilCAS.
Ilmedico che effettua la visita CAS può richiedere una RM dinamica conmdc epatospecifico a
completamentodell’iterdiagnostico,sel’aspettocontrastograficononètipicoperHCC.LaRMpuòessere
AOS.CroceeCarleCuneo
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
PDTAINTERAZIENDALE006
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
dell’epatocarcinoma
Datadiemissione:21/12/2016Revisionen.00Datadirevisione:21/12/2016
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effettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.IlmedicocheeffettuavisitaCASattestainoltre il diritto del paziente all’esenzione 048, e ne fa richiesta attraverso la compilazione di appositomoduloaziendale cheverrà inoltratoalpersonale infermieristicoe/oamministrativodelCASperquantoriguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadelpazienteperquantoriguardal’AOS.CroceeCarle.IlpersonaleamministrativodelCASinserisceilpazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagraficadelpaziente,ladatadiaccessoeladatadivisitaCAS.Il personale infermieristico del CAS prende in carico il paziente con forte sospetto di neoplasiasomministrandolaschedasinteticadivalutazione,indirizzataadesaminarel’areabiologico-sanitaria,l’areapsicologicae l’areasociale;compila inoltre laschedaG8 incasodipazientianzianie laschedadi fragilitàfamiliare. Tramite il counseling infermieristico quindi l’infermiere del CAS centrale individua le fragilitàsociali(segnalazioneall'AssistenteSociale),presenzaomenodidolore(prenotazionevisitaalgologica),caloponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica (segnalazione al servizio di Psicologia;infine, se lo score della scheda G8 è < di 14 e il paziente ha almeno 80 anni, viene prenotata visitageriatrica.NelcasocheidaticliniciediimaginginpossessodelmedicocheeffettualavisitaCAS(ounarivalutazioneCAS in seguito all’esecuzione della RMN) consentano di definire una strategia terapeutica, alla visita (orivalutazione) CAS fa seguito l’attivazione del GIC dei tumori del fegato presso l’AO S. Croce e Carle diCuneo.L’attivazionedelGICavvienedapartedelpersonalemedicoeinfermieristicoCASdell’AOS.CroceeCarlediCuneo.Nello specifico, ilpersonale infermieristico sioccupadella raccoltadelladocumentazioneclinicadelpazientenecessariaperladiscussione.NelcasoilpazientesiastatopresoincaricodaCASdiASLCN1oASLCN2,l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelleinformazioni(informatocartaceo)delpazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.
Nel caso inveceche idati inpossessodelmedicocheeffettuavisitaCASnonconsentanodidefinireunastrategiaterapeutica,vienerichiestadalmedicocheeffettualarivalutazioneCASunabiopsiaepaticaecooTC guidata. Tale biopsia viene effettuata presso la SC radiodiagnostica dell’AO S. Croce e Carle o pressol’SOCdigastroenterologiaedendoscopiadigestivadell’ospedalediBra(ASLCN2).
Se il paziente non ha eseguito EGDS durante l’ultimo anno, viene richiesta una EGDS per valutare lapresenza di varici esofagee. Nel caso durante la visita CAS emerga la possibilità che vi sia estensioneextraepaticadellamalattia,vienerichiestaunascintigrafiaosseatotalbody,eseguitapressolaSCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.
Aseguitodelrisultatodiquestiesami,ilcasoinesamevienepresentatoalGIC.
7.2.2.Definizionedelpianoditrattamentoefaseterapeutica(neoplasiaaccertata)
Il paziente che ha terminato la fase diagnostica viene sottoposto alla valutazione delGIC dei tumori delfegato. La presentazione dei casi al GIC avviene tramite il CAS dell’AO S. Croce e Carle al termine delpercorsodidiagnosi e stadiazione.Durante ladiscussioneGICha luogo ladiscussione collegialedel casoclinicoconrevisionedelladocumentazioneclinicaeradiologica,elaprenotazionediesamie/oprocedurediagnostichechevengonoproposteinsededivalutazionecollegiale.LarefertazionedelladiscussioneGICprevedelaredazionediunreferto(incuisiadescrittoilpercorsoterapeuticoproposto)elacompilazionedi
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unacartellainformatizzata(consoftwareOpera). IlcasoèpresentatoalGICdalmedicoSpecialistachehadi fatto eseguito la visita CAS oppure dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva dimalattia),insiemeatuttigliesamididiagnosiestadiazioneeffettuati.InseguitoalladiscussionecollegialeGIC viene deciso l’iter terapeutico del paziente. Se le condizioni generali, il Performance Status, lecomorbiditàel’etàsonocompatibilicontrattamentioncologiciattivi,segueunafaseterapeuticaradicaleopalliativa.IncasocontrarioilpazientevieneindirizzatoallagestionedelleCurePalliativeperilcontrollodeisintomi.InsededidiscussioneGICvieneindividuatoilcasemanagerchesifaràcaricodicomunicarel’esitoal paziente. Il paziente viene successivamente contattato dal case manager e Il paziente vienesuccessivamentecontattatodalcasemanagereglivienedatounappuntamentoincuivengonoconsegnatele impegnative/ricettedematerializzatepereventualivisiteoncologichee/oradioterapicheper l’avviodeitrattamenti stabiliti dal GIC. Se è necessario un intervento chirurgico il paziente viene convocato per lavisita chirurgica durante la quale, in caso di accettazione del programma da parte del paziente, verràcompilata la proposta di ricovero. Lo stesso case-manager, in collaborazione con il CAS, si occupa dirichiedereeventualiterapiesupplementarisecondoleindicazionidelGIC.Inbaseallapatologiaindividuatainsededidiagnosiestadiazione,vengonoindividuatediversestrategieterapeutiche:
7.2.2.1TrattamentoChirurgico
IpazientichedopodiscussioneGICsonoconsideratieleggibiliperlaresezionechirurgica(pazienticirroticiinassenzadiipertensioneportaleedassenzadimetastasiadistanzaesufficientefunzionalitàepaticaresidua,epazientinoncirrotici)sonoindirizzativersolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarle(ospedaleHubper queste patologie) o la SC Chirurgia Generale della ASL CN2. Per i pazienti destinati ad un percorsochirurgico,manonancoravalutatidalchirurgo,siprogrammaunavisitaspecialisticapressol’ambulatoriodicompetenza. Al termine della visita GIC e del colloquio con il paziente il chirurgo generale compila lapropostadiricoverochevienetrasmessaagliufficipreposti.Ilpazienteindirizzatoachirurgiavieneseguitodalla ChirurgiaGenerale per essere sottoposto agli esami pre-operatori e alla valutazione anestesiologica.Durante la fase pre-operatoria, il chirurgo compila la cartella clinica ed acquisisce il consenso informatoall’attochirurgicoedalla trasfusionediderivatiematici. Ilpersonaledegliufficipreposti, incollaborazionecon il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo indicazioni sullapreparazione all’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il casovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialista.
7.2.2.2TrattamentoAblativopercutaneo,chemioembolizzazioneeradioembolizzazione.
SeipazientipresentanounHCCinstadioprecoceenonsonocandidabiliaresezionechirurgicaoatrapianto(oincasiselezionatiinattesaditrapianto),oincasodirecidivasenonaltrimentitrattabile,ilpazientepuòessere indirizzato ad un trattamento ablativo percutaneo, alla chemioembolizzazione o allaradioembolizzazione. Tutti questi trattamenti vengono eseguiti presso la SC di Radiodiagnostica del’AO S.Croce e Carle di Cuneo. Tali trattamenti possono richiedere un eventuale ricovero nelle SC di MedicinaInterna,GastroenterologiaoOncologiadell’AOS.CroceeCarlediCuneo.
7.2.2.3TrattamentoMedico
InseguitoalladiscussioneGIC,nelcasocheilpazientepresentiunHCCconriservadifunzionalitàepaticaconservatainstadioavanzato(oprecoce)incuileterapiestandardabbianofallitoochenonsianoeleggibili
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a trattamenti loco regionali, o in caso di recidiva se non altrimenti trattabile, il paziente può essereindirizzato verso trattamento con Sorafenib. Il trattamento viene effettuato dalla SC diOncologia e puòessereeseguitopressogliAmbulatoridioncologiadell’AOsiapressoleASLCN1eCN2.
A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(vederepunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative
7.2.2.4Trapiantodifegato
Tutti ipazienticoncriteridiMilanorispettativengonomessi in listad’attesaper trapiantodi fegato,chevieneeventualmenteeseguitopressol’AOCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino,centrodiriferimentoregionaleperquestaprocedura.
7.2.3Faseassistenziale
Lafaseassistenziale,attivatadalcase-managerchehapresoincaricoilsoggettodopodiscussionedelcasoinsedeGIC,comprendetutteleprocedurechesonomesseinattoperlagestionedeisintomicorrelatiallapresenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso delpazientenelpercorsoequindiallavalutazioneCASinizialeecomprendono:
- Trattamentodellamalnutrizioneoidisturbidell’alimentazionechesiverificanonelcorsodellamalattiainrelazionealladiffusionedellamalattiae/odeitrattamentioncologici:surichiestaspecifica,ilteamdinutrizionistiedietologisegueperiodicamenteilpaziente(inregimeambulatoriale,odidegenza)alfinedigarantireuncorrettoapportocaloricomedianteintegratorialimentariperososostanzenutrizionaliconcentrateperviaparenteraleoenterale
- Necessità di elaborazione della malattia da parte del paziente e dei familiari: gli psicologi dedicatiall’Oncologia sonodisponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso dellamalattia.Necessarialarichiestaesplicitadapartedell’interessato.
- TerapiaAntalgica:nelcasodipazientecondolorecronicononcontrollato,giàinterapiaconoppioidi.IlpazientepuòfareriferimentoalCentrodiAlgologiadell’AOS.CroceeCarle(dalLunedìalVenerdìdalleore 08.00 alle ore 20.00). Per i pazienti ambulatoriali, l’accesso alla prima visita avviene previaprenotazione CUP con impegnativa /ricetta dematerializzata del Medico Curante. Per i pazienti inregimediday-hospitalodi ricoveroospedaliero, lavalutazionedalCentrodiAlgologia faseguitoallarichiestadiconsulenzaalcentrostesso.Nell’ASLCN1ilpazientepuòfareriferimentoall’AmbulatoriodiTerapia Antalgica, con sede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione), e all’ambulatorio di terapiaantalgicaconsedeaMondovì(SCAnestesiaeRianimazione).LaprenotazioneavvienetramiteCUPconimpegnativa/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpazienteopercontattodirettoconglispecialistichesvolgono l’ambulatorio incasod’urgenza.Nell’ASLCN2 ilpazientepuòfareriferimentoaiservizidiTerapiaAntalgica(SOCAnestesiaeRianimazione),disponibilipresso ipresidiospedalieridiAlbaeBra,conserviziambulatoriali,diday-hospitalocomeconsulenzaper il paziente ricoverato. La prenotazione della prima visita avviene tramite CUP con impegnativa/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpaziente.
- Riabilitazionefisicaefunzionale:pazientiaffettidaepatocarcinomapossonorichiedere,speciedopolachirurgia, trattamenti riabilitativi e fisioterapici. È importante una valutazione fisica, funzionale ecognitiva,alfinedigarantire,ovepossibile,ilmassimorecuperoalpaziente.
7.2.4Curepalliative
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- Trattamento sintomatico (CurePalliative)per ipazienticonsideratinonsuscettibilidi trattamentiadintento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici disopravvivenza.Siriconosceilseguentepercorso:
• Pazienteconattesadivitapresuntamaggioredi6mesi(conosenzatrattamenticausali):percorsoambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia(momentodel “decisionmaking”). L’accessoagliAmbulatori di CurePalliativedellaASLCN1puòessere tramite segreteria, telefono0171/948735da lunedìal venerdìore8-16,o conconsulenzaospedaliera,seilpazienteèricoverato.
• Pazienteconattesadivitapresuntainferioreai3mesi(senzatrattamenticausali):presaincaricoglobale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o inHospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenzaintraospedaliera,seilpazienteèricoverato(martedìevenerdì),pervalutazionedelsettingclinicoassistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali,ospedale).
7.2.5Follow-up
I controlli clinico-strumentali vengono condotti presso gli ambulatori dedicati. Ad ogni visita lospecialistaemetteun referto su sistema informatizzato. La richiestadiesamievisiteèa caricodellospecialistastesso.Alterminedelfollow-upspecialisticoilpazientevieneaffidatoalcurante.Vengonodiseguitoriportateistruzionispecificherelativeallaperiodicitàeallesedideicontrolliclinici:
- Esameclinico:eseguitoogniquattromesi iprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,pressoleSCdiMedicinaInterna/gastroenterologiadegliospedaliS.CroceeCarle(AO),CN1eCN2oAmbulatoridiOncologiadelletreaziende.
- Esamiematochimici(funzionalitàepaticaerenale)+eventualeAFP:ogniquattromesineiprimidue anni, poi ogni sei mesi successivamente. (Dosaggio di AFP non trova indicazione per ilfollow-updopotrattamentochehaindottounarispostacompleta).
- TCtorace-addome-pelviconmdc:vieneeseguitaogniquattromesiiprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,inpazientitrattaticonintentoradicale.LaTCvieneeseguitapressolaSCRadiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano, Mondovì, Saluzzo eSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2).
- RM conmezzo di contrasto epatospecifico: viene eseguita ogni quattromesi per i primi dueanni, poi ogni seimesi, in alternativa alla TC, in pazienti trattati con intento radicale. La RMvieneeseguitapressoleSCdiRadiodiagnosticadell’AOS.CroceeCarle,ASLCN1(Savigliano)eASLCN2(Alba).
- Ecografiaaddomecompleto+CEUS:vieneeseguitaogniquattromesiiprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,inpazienti“unfit”,anzianie/oconriservafunzionaleepaticaridotta,percui lestrategie terapeutichenonsarebbero ingradodimodificare lastorianaturaledellamalattia, presso la SC Radiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano,Mondovì,SaluzzoeSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2)(CEUSsolopressol’AOS.CroceeCarle).
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7.3 diagrammadiflusso7.3.1 Epatocarcinoma–diagnosi
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7.3.2 Epatocarcinoma-terapia
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8.DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD
Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fa
riferimentoalleindicazionifornitedallaReteOncologica.
9.BIBLIOGRAFIA- AIOM.Lineeguidaepatocarcinoma.Edizione2016.
http://www.aiom.it/UrlRewriting/RewritingEngine.asp?RWdescrizione=professionisti/documen
ti-scientifici/linee-guida/epatocarcinoma&RWid=2832&RWpage=1&RWType=1&RWURL=1
- ARTUM–inumeridelcancroinItalia2015.http://www.registri-
tumori.it/PDF/AIOM2015/I_numeri_del_cancro_2015.pdf
10.ELENCODIDISTRIBUZIONELadiffusioneinternavieneassicurataattraversopubblicazionesuiportaliaziendaliadisposizionedituttoil
personaledelleaziendeperconsultazione.Ulteriorimodalitàdidiffusioneverrannostabiliteadiscrezione
diognisingolaAzienda.