AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE

…il Territorio ha un ruolo?

Pediatra dott. Salvo Purromuto

Resp. Territoriale Ambulatori

Obesità Infantile ASP Ragusa

Percorsi Pediatrici del Val di Noto 11 marzo 2017

OBESITA‟: E‟ SOLO

ALIMENTAZIONE?

Sovrappeso e obesità nei bambini di 8-9 anni

Sovrappeso

-ITALIA 22,0%

-SICILIA 24,1%

Obesi

-ITALIA 10,6%

SICILIA 13,4%

ASP RG

Obesi 10,3%

Sovrappeso21,4%

PROIEZIONE popolazione ASP

di 6-11 anniOBESI : n. 2040 SOVRAPPESO: n.4.239

Milano

2012

By Trapani

6

E‟verosimile che l‟obesità essenziale sia un disordine

metabolico su base poligenetica su cui intervengono

fattori ambientali

Il numero dei geni coinvolti nello sviluppo dell‟obesità

supera i 400, tra cui leptina, grelina, adiponectina, etc.

Ultimamente sono stati identificati i geni FTO (Fat mass

and obesity associated protein) e il MC4R (gene

dell‟appetito e della sazietà)

La causa genetica impedisce la terapia eziologica

Terapia comportamentale e metabolica

GENETICA E OBESITA‟

ATTIVITA‟ FISICA, SEDENTARIETA‟ E

OBESITA‟

OKKIO ALLA SALUTE 2014:

Bambini „Inattivo‟: il 16% non ha svolto

attività ludica il giorno prima dell‟indagine

Attività Fisica: il 18% fa sport per non più

di 1 h/ settimana

Sedentarietà: il 42% ha la TV in camera e

il 35% utilizza Tv e video giochi per più di

2 h/giorno

MICROBIOTA E OBESITA‟

Il microbiota intestinale è colonizzato da almeno 500-

1000 microorganismi, cioè 1-3 volte superiori alle cellule

del corpo umano e il suo genoma è più ricco del genoma

umano

Il microbiota umano si sviluppa nel corso dei primi giorni

di vita

Bifidobacterium e Lattobacillus sono maggiormente

rappresentati.

Esposizione prolungate a diete ricche di grassi

determina una alterazione della flora, una loro

diminuzione e un aumento di Firmicutes, determinando:1) Aumento permeabilità intestinale e infiammazione metabolica con

iperinsulinismo

2) Maggior accumulo energetico dalla dieta

3) Compromissione della sintesi di ac. grassi a catena corta

4) Alterazione del metabolismo degli ac. biliari ed attivazione dei recettori

target per i disordini dell‟omeostasi degli zuccheri e lipidi

INQUINAMENTO AMBIENTALE

L‟inquinamento atmosferico e della filiera alimentare si

ripercuoterebbero sul microambiente uterino e sul feto,

inducendo modifiche epigenetiche adattive sulla

programmazione fetale (programmi di espressione

genica) in cellule che formeranno tessuti e organi

preposti al controllo neuro-endocrino-metabolico,

predisponendo per obesità/sindrome metabolica/diabete

2°

Trasmissioni transgenerazionali delle alterazioni

epigenetiche provocate da esposizione prenatale a

“Endocrine Distruptors” (Bisfenolo A, Ftalati, Diossine,

Pesticidi, etc.), correlano con obesità/sindrome

metabolica/diabete 2°

La carestia olandese del 1944 fu studiata per

misurare, ad esempio, gli effetti della

malnutrizione materna sullo sviluppo del feto.

Sono stati fatti numerosi studi epidemiologici di

coorte che hanno mostrato, poi, come i soggetti

esposti alla carestia materna in epoca fetale

soffrissero, rispetto ai nati nei periodi precedenti

o seguenti la carestia, di un aumentato rischio

di obesità, ipertensione, diabete di tipo II e

disturbi psicopatologici (schizofrenia e

depressione[4]) trasmessi ai discendenti con

meccanismi epigenetici, una volta esposti ad

ambiente obesiogeno.

PREVENZIONE

…prevenire oggi per non curare domani

FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ (BMJ 2005 ; 330)

Obesità nei genitoriFumo maternoPeso alla nascitaIncremento ponderale nel corso del I anno di vitaCatch-up growth 0-24 mesiVery early adiposity rebound8 ore/settimana Tv a 3 anniBreve durata del sonno <10.5 ore/notte a 3 anniSvantaggio socio-economico

DIAGNOSI

…è semplice!

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA’

Obesità essenziale

Obesità associata a sindromi genetiche

Mutazioni puntiformi

Sindromi mendeliane

Obesità da endocrinopatie

Obesità da lesioni ipotalamiche

Ipercorticosurrenalismo

Pseudoipoparatiroidismo

Iperinsulinismo primario

Infezioni, tumori, traumi,

Malformazioni vascolari

DIETETICA

TERAPIA

La dieta mediterranea

Non esiste una dieta ideale … esiste solo il mangiar sano !

• Nei paesi industrializzati viene proposta come modello ideale di alimentazione;

• In Italia è stata abbandonata perché espressione di “vita povera”;

• I nostri modelli sono diventati “le pessime abitudini americane”;

• Pane, pasta, legumi, latte, olio d’oliva, frutta, verdura, pesce e … carne;

• Presenza di piatti unici : condensano “primo” e “secondo “ (pasta e fagioli, spezzatino con patate, pasta con ragù);

• Grande impiego di olio d’oliva;

• E’ poco costosa

ATTIVITA‟ SPORTIVA

L‟attività fisica non deve essere breve e ad alta

intensità perché si bruciano pochi grassi e molto

glicogeno muscolare e epatico

Per bruciare i grassi l‟attività deve essere tale da

mantenere la F.C. intorno al 60-70%

L‟attività fisica deve essere svolta 3-4 volte la

settimana, per 40 m‟ circa

Aumentando la massa muscolare, si aumenta il

MB e la combustione delle riserve

L‟obeso non dovrebbe praticare sport di “terra”,

ma nuoto o ciclismo per non creare disistima e

dolori articolari, almeno fino ad un minimo di

potenziamento muscolare

Psicosociali•Scarsa autostima

•Isolamento sociale e stigmatizzazione

•Disturbi del comportamento alimentare

•Depressione

Neurologiche•Pseudotumor cerebri

Cardiovascolari•Ipertensione arteriosa

•Aterosclerosi

Respiratorie•Asma

•Apnee ostruttive del sonno

•Scarsa tolleranza all‟esercizio

Gastrointestinali•Calcolosi

•Reflusso gastroesofageo

•Steato-epatite non alcolica

Endocrino-metaboliche

•Sindrome MetabolicaResistenza Insulinica

Intolleranza glicemica

Dislipidemia

Ipertensione arteriosa

•Diabete Mellito di tipo II

•Sindrome dell‟ovaio policistico

Ortopediche•Piede piatto

•Ginocchio valgo

•Distorsioni della caviglia

•Epifisiolisi della testa del femore

•Fratture dell‟avambraccio

•Tibia vara (M. di Blount)

Le COMPLICANZE dell’OBESITÀ PEDIATRICA

Uno studio USA ha valutato in 75 miliardi di dollari il

totale delle spese dirette ed indirette attribuibili

all’obesità.Costi pro capite per anno:

popolazione non-obesa 333.24 $

popolazione obesa 585.44 $

Uno studio effettuato dall’Unione Europea suggerisce che

le malattie collegate direttamente all’obesità sono responsabili

di ben il 7 % dei costi sanitari dell’UE

Complicanze dell'obesità costi sanitari

“ Se una risposta a questa epidemia di obesità

infantile non sarà trovata il rischio è che per la

prima volta negli ultimi cento anni la presente

generazione di bambini non vivrà così a lungo

come i loro genitori”

Conseguenze globali dell‟obesità in età

evolutiva

- Riduce l‟aspettativa di vita di 17 anni

- E‟ la 2° causa di morte dopo il fumo

…il Territorio ha un ruolo?

…CHI FA COSA???

Obesità Infantile: una estenuante battaglia

U.O. Educazione

e

Prom. alla Salute

U.O.

Medicina

Scolastica

Scuola

Società

P.L.S.M.M.G.

Pediatria

Ospedaliera

ASP di Ragusa

Rete Territoriale Integrata

Centro

DCAPediatria

Territoriale

ASP di RAGUSA: 1° LIVELLO- PLS

- MMG

(coaduvati delle uu.oo di Medicina Scolastica e

Educazione alla Salute)

ASP di RAGUSA: 2° LIVELLO- U.O. TERRITORIALE di OBESITA’ INFANTILE

(pediatra, infermiere, dietista, psicologo)--con ausilio di consulenze specialistiche-

a) Diagnosi, terapia, counseling familiare, prevenzione

b) Follow-up

c) Invio al 1° Livello (P.L.S. o M.M.G)

d) Invio al 3° Livello (Rep. Pediatico o DCA)

ASP di RAGUSA: 3° LIVELLO

- U.O.C. di PEDIATRIA (posti dedicati)

- Centro DCA

AMBULATORI OBESITA’ INFANTILE ASP RAGUSA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

305 obesi2009

257 obesi2010

271 obesi2011

209 obesi2012

228 obesi2013

252 obesi2014

206 obesi2015

65%

61% 58%

46% 42%35%

35%

1% 2% 1% 3% 3% 3% 3%

12%11% 11% 13%

20%20%

20%

22% 26%

30% 38% 35%

42%

42%

BMI >

BMI =

BMI <

DROP-OUT

La gola è un vizio che non finisce mai. Ed è quel vizio che in genere cresce sempre quanto più l’uomo invecchia. (Carlo Goldoni 1709-1793)

Il cibo è la forma più primitiva di conforto che si conosca (Sheila Graham 1942)

Dopo un buon pranzo puoi perdonare a tutti, anche ai propri parenti (Oscar Wilde 1854-1900)

ALIMENTAZIONE: irrazionalità

Presenza di 3 dei seguenti criteri:

BMI > 97° centile – Circonferenza vita > 90°

centile

Trigliceridi > 95° centile (tab. Sinupe)

Colesterolo HDL < 5° centile (tab. Sinupe)

Pressione arteriosa > 95° centile

Glicemia a digiuno > 100 mg/100 ml.

SINDROME METABOLICA

in età pediatrica

PROGETTO 2.9.3 «Sorveglianza Nutrizionale Pediatrica»

Referente Aziendale ASP 7 di Ragusa: dott. Salvatore Purromuto Resp. della

U.O. Territoriale di Obesità Infantile

1) Target : popolazione pediatrica obesa della Provincia di Ragusa compresa tra i 3 e i

14 aa.

2) Coinvolti i PLS di 2 Distretti Sanitari: Modica e Vittoria

(precedentemente coinvolti i PLS del Distretto Sanitario di Ragusa)

3) Accordo tra ASP 7 di Ragusa e i PLS dei Distretti Sanitari di Modica e Vittoria

4) I PLS inviano i pazienti obesi alla U.O. di Obesità Infantile e alla U.O. di Educazione e

promozione alla Salute ASP 7 di Ragusa

5) La U.O. di Obesità Infantile prenota, visita, prescrive indagini, effettua counsuelling

familiare, pone in follow-up, invia relazione clinica ai PLS ed invia a tutti i soggetti

interessati report annuale su tutti i nuovi pazienti obesi trattati nell‟anno in corso

6) La U.O. di Educazione e Promozione alla Salute ha progettato e distribuito poster

informativi sui corretti stili di vita presso gli studi medici e nelle scuole

AMBULATORI OBESITA’ INFANTILE ASP RAGUSA

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20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

305 obesi2009

257 obesi2010

271 obesi2011

209 obesi2012

228 obesi2013

252 obesi2014

206 obesi2015

197

157 158

96 9689

72

4 4 2 6 7 8 7

3729 31 27

4550

42

67 67

80 79 80

105

85

BMI >

BMI =

BMI <

DROP-OUT

L’obesità infantile: una nuova malattia cronica

“Il gigante addormentato si è svegliato”

The Journal of PediatricsEditorials, June 2000; 136 (6): 711- 713

… il risultato di questa epidemica diffusione dell’obesità è che molti fattoridi rischio per patologie dell’età adulta compaiono già nella prima infanzia …

… l’obesità rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica…

… il 50% dei bambini obesi rimane obeso anche in età adulta…

* Si mangia per vivere

non si vive per mangiare

* Il cibo sia la tua medicina

e la tua medicina sia il cibo

(Ippocrate)

Costruire una dieta …

• Scegliere quali alimenti assumere ;

• Stabilire le quantità corrette;

• Definire la distribuzione dell’apporto energetico giornaliero, sapendo che:

colazione = 20% caloriepranzo = 40% caloriecena = 30 % caloriedue spuntini = 5% ciascuno

• Modificare gradualmente l’apporto energetico

• Variare il più possibile la dieta (l’uomo è onnivoro)

5454

.

Dove va la SALUTE?

Secondo i dati dell’O.M.S., l’86% dei decessi ed il 77% della

perdita degli anni di vita in buona salute ,in Europa,sono

provocate da malattie croniche

Sono 4 i principali fattori di rischio su cui occorre intervenire

per migliorare la situazione: FUMO TABACCO,

SCORRETTA ALIMENTAZIONE, ECCESSO DI ALCOL e

MANCANZA di ATTIVITA’ FISICA

By Trapani

Prevenzione TerapiaDiagnosi

U.O. TERRITORIALE

OBESITA‟ INFANTILE

ASP 7 di Ragusa

PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE

PIANO REGIONALE PER LA PREVENZIONE DELL‟OBESITA‟ 2010-2012

(proroga al 31-12-2013)

LINEE PROGETTUALI SPECIFICHE:

-2.9.2 Sorveglianza con Okkio alla Salute

- 2.9.3 Sorveglianza Nutrizionale Pediatrica

- 2.9.4 Frutta e Verdura a Scuola

Obiettivi di salute:

1) Aumento della popolazione infantile sottoposta a sorveglianza nutrizionale

2) Riduzione dei fattori di rischio di obesità (Riduzione BMI)

Obesità

Eccessivo accumulo di grasso corporeo = eccesso ponderale > 20%

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Defining “Success” in Childhood Obesity Interventions in Primary Care Sarah C. Armstrong, MD, a Asheley Cockrell Skinner, PhDb

In “Brief Primary Care Obesity Interventions: A Meta-Analysis, ” Sim and coauthors find that primary care interventions are not associated with a clinically significant effect on BMI. 1

PEDIATRICS Volume 138 , number 4 , October 2016 :e 20162497

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Calo ponderale lento (0.5-1 Kg/mese)

Mantenimento della crescita in altezza

Modifica di abitudini alimentari

Incentivazione degli atteggiamenti attivi

Coinvolgimento della famiglia nel supporto

Avvicinamento al peso ideale entro 2 anni

Assenza di ricaduta a distanza di 5 anni

Calo ponderale lento (0.5-1 Kg/mese)

Mantenimento della crescita in altezza

Modifica di abitudini alimentari

Incentivazione degli atteggiamenti attivi

Coinvolgimento della famiglia nel supporto

Avvicinamento al peso ideale entro 2 anni

Assenza di ricaduta a distanza di 5 anni

Limitare al massimo il fenomeno del “drop-out”

Correzione stile di vita

• Frazionamento dei pasti

• Condividere con i figli orari e modi mangiare

• Separare il momento del pasto da altre attività

• Evitare di acquistare cibi proibiti

• Porre in tavola solo quello che si deve mangiare

• Servirsi di una sola porzione

• Ingerire piccole quantità di cibo e masticare a lungo

• Non usare il cibo come ricompensa o punizione

70

L’obesità è un disturbo nutrizionale

caretterizzato dall’accumulo di massa

grassa

GLOBESITA’

Fattore predittivo

DATI ISTAT:ITALIA

Aumento dell’OBESITA’ :10 volte maggiore rispetto agli anni ‘70

PICCO : 34% dei Bambini da 6 a 9 anni è OBESO o in sovrappeso;

DATI ISTAT:SICILIA

Attualmente : + di 1bambino su 3 è in sovrappeso o OBESO

By Trapani

- Anno 2009, pazienti n° 305

a) 197 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 64,5%

b) 4 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 1,3%

c) 37 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 12,1

d) 67 pazienti - Drop out = 21,9%

- Anno 2010, pazienti n° 257

a) 156 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 60,7%

b) 3 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 1,1%

c) 30 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 11,6%

d) 68 pazienti - Drop out = 26,4%

- Anno 2011, pazienti n° 271

a) 158 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 58,3%

b) 2 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 0,7%

c) 30 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita= 29,8%

d) 81 pazienti - Drop out = 11,1%

- Anno 2012, pazienti n° 209

a) 96 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 45,9%

b) 6 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 2,8%

c) 27 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 12,9%

d) 80 pazienti - Drop out = 38,2%

- Anno 2013, pazienti n° 228

a) 96 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 42,1%

b) 7 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 3%

c) 45 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 19,7%

d) 80 pazienti - Drop out = 35%

Inoltre, da stime effettuate presso il centro, circa 82% di tutti i piccoli pazienti obesi che

hanno ridotto o lasciato invariato il loro BMI, hanno presentato al controllo ematochimico

successivo un miglioramento degli indici di laboratorio precedentemente alterati.

In una alta percentuali dei casi si è avuto un cambiamento dello stile di vita alimentare e

motorio da parte dei pazienti pediatrici obesi e delle loro famiglie, a testimonianza

dell‟azione non solo diagnostica e terapeutica, ma anche preventiva svolta dal centro.

Classificazione quantitativa della malnutrizione

Grado di malnutrizione %peso ideale per altezza

Normale >90

Lieve 85-90

Moderata 80-85

Severa <80

Classificazione qualitativa della malnutrizione

Basso peso/altezza senza ritardo staturale malnutrizione acuta (Wasting)

Basso peso/altezza con ritardo staturale malnutrizione acuta su malnutrizione cronica

Adeguato peso/altezza con ritardo staturale malnutrizione cronica (stunting)

Misure antropometriche

• Peso

• Statura

MALNUTRIZIONE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

CONDIZIONI CHE POSSONO CAUSARE MALNUTRIZIONE

Dieta e attività fisica intenzionali Disordini psichiatrici (soprattutto depressione) Tumori del SNC (ipotalamo, ipofisi) Endocrinopatie (diabete giovanile, ipertiroidismo, morbo di

Addison) Malattie gastrointestinali croniche Malattie croniche (TBC, AIDS, infezioni occulte) Lupus eritematoso sistemico Tumori maligni (soprattutto linfomi)

Stashwick C. When you suspect an eating disorder. Contemporary Pediatrics 19

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA)

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DISTURBIDEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DSM-IV, 1994 )

Anoressia nervosa

❏ Peso corporeo < 85% dell’atteso o indice di massa corporea < 17,5 o, in età evolutiva, mancato aumento del peso previsto che porta a un peso < 85% dell’atteso

❏ Intensa paura dell’aumento del peso, in presenza di sottopeso❏ Impropria percezione del proprio corpo❏ Amenorrea (assenza di 3 cicli mestruali consecutivi)❏ 1a. Sottotipo con restrizioni (assenza di abbuffate o di

comportamenti purgativi (vomito, lassativi, diuretici, clisteri)❏ 1b. Sottotipo con abbuffate e/o condotte di eliminazione

Eccole:

- non inserite nella dieta del bambino cibi troppo calorici o ricchi di grassi

né cibi-spazzatura nella speranza di farlo ingrassare

- inserite viceversa cibi calorici ma di qualità: latte intero, formaggio,

miele, cioccolato 100 per cento cacao

- non lasciate che i bambini bevano succhi di frutta o latte prima dei pasti:

tolgono loro l'appetito

- inserite merende sane durante la mattinata e il pomeriggio, a base di

frutta e panini, lontane almeno un'ora dai pasti principali

- non insistete troppo sul mangiare, create invece un'atmosfera rilassata

- i bambini devono dormire a sufficienza, altrimenti il nervosismo aumenta

e l'appetito cala

- fate fare ai bambini attività fisica anche se sono magrissimi: sviluppa

muscoli e ossa e contribuirà anche a far crescere l'appetito.

PER I BAMBINI CHE MANGIANO POCO

ECCESSO PONDERALE

Peso reale - Peso ideale x 100/peso ideale

EP di grado lieve: 20-40%EP “ “ medio: 40-60%EP “ “ elevato: >60%

Indice di massa corporea (BMI)

BMI = peso (kg)/

statura (m2)

Sovrappeso= BMI >90°centile per sesso ed età

Obesità = BMI >95° centile