Date post: | 01-May-2015 |
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Azienda Ulss 12 VenezianaOspedale Civile “ Umberto 1° “
Dipartimento di ChirurgiaPrimario : Prof. V. Pezzangora
XXIV Congresso Nazionale ACOIXXIV Congresso Nazionale ACOI
“INNOVARE CONSERVANDO““INNOVARE CONSERVANDO“
Montecatini TermeMontecatini Terme
Two Stage EpatectomyTwo Stage Epatectomy
ed algoritmo decisionaleed algoritmo decisionale
nelle lesioni epatiche metastatiche nelle lesioni epatiche metastatiche
da carcinoma colo-rettaleda carcinoma colo-rettale
CHIRURGIACHIRURGIA
( ( praticabile solo nel 25% dei casi )praticabile solo nel 25% dei casi )
a 5 anni 25-60%a 5 anni 25-60%
Sopravvivenza Sopravvivenza
a 10 anni 20%a 10 anni 20%
SopravvivenzaSopravvivenza mesi
+ 37 - 47
<12 mesi 36>12 mesi 46
<200 ng/ml 46>200 ng/ml 28
1 52>1 36
Linfonodi
Intervallo Libero
CEA pre-oper.
N° lesioni Epatiche
Distribuzione
Margini di Resezione
Malattia extraEpatica
mesi
Unilobare 45
Bilobare 38
- 45
+ 23
Presente 29
Assente 43
Fattori sfavorevoli
– Margine di resezione infiltrato
– Malattia extraepatica
– CEA pre-operatorio >200 ng/ml
– Dimensione > 5 cm
– Presenza linfonodi nel T primitivo
– Intervallo libero < 12 mesi
– Metastasi epatiche bilaterali
Obiettivo:
Aumentare il tasso di resecabilità
Chemioterapia neoadiuvante
– Interessamento dei peduncoli epaticiInteressamento dei peduncoli epatici
– Tra 4 e 8 lesioni bilobariTra 4 e 8 lesioni bilobari
– Coinvolgimento < 50% del parenchima Coinvolgimento < 50% del parenchima epaticoepatico
CHEMIOTERAPIA
FOL FOX (FluoroFolati e Oxaliplatino)
FOL FIRI ( FluoroFolati e Irinotecan )
Cronomodulazione:Cronomodulazione:Si recuperano il 13% dei Pazienti
con sopravvivenza a 5 anni
come se operati d’embleè
EmbolizzazioneEmbolizzazione
KINOSHITA 1986
MAKUUCHI 1990
Epatociti aumentano di numero e massa per stimoli epatici ed extraepatici (Citochine, HGF, Insulina etc. )
Aumento volumetrico 30% in 4 settimane
La Resezione epatica deve lasciare:La Resezione epatica deve lasciare:
il 25% del parenchima epatico sano
o
il 40% di quello malato ( Cirrosi, Epatopatia da chemioterapia prolungata, Colestasi).
VOLUMETRIA EPATICAVOLUMETRIA EPATICA
( Ottenuta con scansioni TAC da 0,5 cm. )( Ottenuta con scansioni TAC da 0,5 cm. )
Volume totale del fegato (VLT) –
Volume fegato neoplastico (VLN) =
Volume del fegato residuo dopo resezione (VLR)
Calcolo percentuale = VLR/VLT *100
TWO STAGE EPATECTOMYTWO STAGE EPATECTOMYADAMADAM (Villejuif)(Villejuif)
Prima epatectomia con rimozione numero max di metastasi
Intervallo per ipertrofia compensatoria e chemioterapia sistemica
(eventuale embolizzazione)
Seconda epatectomia
CriticaCritica
Le metastasi crescono più in fretta del fegato sano
La seconda epatectomia presenta maggiore difficoltà e
aumento della mortalità
TWO STAGE EPATECTOMIATWO STAGE EPATECTOMIABELGHITI (Clichy)BELGHITI (Clichy)
– Epatectomia con clearance del lobo Sin e legatura branca portale Dx
– Epatectomia Dx con accesso anteriore
TWO STAGE EPATECTOMYJAECK (Strasburgo)
– Epatectomia con Clearance lobo Sin
– Embolizzazione portale ( non legatura branca portale e non chemioterapia)
– Epatectomia Dx dopo 4-8 settimane
1° tempo:Epatectomia con Clearance lobo Sin
(Resezioni atipiche, non mobilizzazione del fegato)
2° tempo: Embolizzazione portale (accesso transcutaneo e transepatico, embolizzazione dalla periferia al centro in scopia dalla branca portale Dx Dopo 4 settimane TAC )
3° tempo: Seconda epatectomia solo se R0 (altrimenti inutile)
TWO STAGE EPATECTOMYNostra Strategia
TWO STAGE EPATECTOMIAStrategia
• 1-3 lesioni unilobari con massa epatica sana > 50%
Operati d’embleè
• Lesioni ill-located o in numero di 4-8 con massa epatica sana > 50%
Chemioterapia neoadiuvante +
Resezione
• > 8 lesioni Chemioterapia palliativa
• T.S.E. ogni qualvolta la Resezione è possibile
Casistica periodo 1992-2004 Nostre procedure chirurgiche
– Wedge o resezioni atipiche 15– Resezioni segmentarie 11– Bisegmentectomia 6°-7° 3– Bisegmentectomia 2°-3° 6– Bisegmentectomia altre 3– Epatectomia Sin 8
– Epatectomia Dx 31– Epatectomia Dx allargata 17– Epatectomia Sx allargata 5– Cateteri intraArteriosi 16
– Età media 61 anni
– T iniziale colon Sin 2 colon Dx 5 retto 3
– Metastasi sincrone 7 metacrone 2
– 1a epatectomia simultanea 4 differita 3
Casistica periodo 2000-20049 TWO STAGE EPATECTOMY
Casistica periodo 2000-20049 TWO STAGE EPATECTOMY
Anatomica 0 1a resezione epatica
non Anatomica 9
unilobari 0 Sede Metastasi
bilobari 9
1 0 Numero metastasi 2-3 1 > 4 8