Date post: | 27-May-2015 |
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Health & Medicine |
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La Biomeccanica articolare della protesi inversa
Andrea Grasso
La Stabilizzazione
• Per permettere ampi movimenti ed evitare fenomeni di lussazione, intervengono due distinti meccanismi di stabilizzazione
• Passiva o statica– Capsula + rinforzi legamentosi– Cercine– Elasticità dei tessuti della cuffia– Pressione negativa intra-articolare
• Attiva o dinamica– Cuffia dei rotatori
La Stabilizzazione Statica
• Quando si impianta una protesi, soprattutto se totale, si perdono dei parametri di stabilizzazione statica, in particolare:
• La tenuta periferica del cercine• La pressione negativa
intra-articolare
La Stabilizzazione Dinamica
• Equilibrio tra muscoli della cuffia e deltoide
• Tutti i m. della cuffia coaptano l’omero e lo deprimono (eccetto il sovraspinoso)
La Stabilizzazione Dinamica
• Il deltoide è il muscolo più potente ed è l’equivalente degli abduttori dell’anca
• produce una spinta supero-laterale
I Carichi Articolari
• A 90° di abduzione la risultante è pari a circa 1 volta il peso corporeo
• SE SI SOLLEVA UN PESO DI 5 kg LA RISULTANTE È PARI A 2,5 VOLTE IL P.C.
I Carichi Articolari• Nonostante questi valori le protesi normalmente non
cedono a fatica nè si varizzano, poiché il braccio di
leva è piccolo (basse tensioni di flessione)
La Migrazione Superiore
• Nei casi di CTA e Rottura Massiva di Cuffia prevale la spinta verticale del deltoide
Soluzioni del Passato• Protesi ‘anatomiche’ semi-vincolate o vincolate• Precoci fallimenti del comparto glenoideo a
causa degli elevati momenti flettenti
Amstutz
Stanmore
Bickel
ReevesVari A.A.
La Protesi di Spalla Inversa
La Protesi Inversa (Reverse Shoulder Prosthesis)
• RSP è una protesi totale caratterizzata dall’inversione della diartrosi gleno-omerale.
– Convessità nell’omero– Concavità nella glenoide
Indicazioni della RSP
• CTA (Cuff Tear Arthropaty) • Revisioni di precedenti impianti• Rottura massiva di cuffia con risalita
dell’omero• Artrosi o Artrite R. associata a deficit di cuffia • Traumi acuti negli anziani• Tumori
Caratteristica comune:
Mancanza di funzionalità della Cuffia dei Rotatori
Protesi Inverse del Passato
Bateman, 1978 Gristina/Webb, 1982
Reeves, 1974 Fenlin, 1975Kolbel, 1972
Neer, 1974
Protesi Inverse del passato
• Frequente mobilizzazione della glenoide
• La causa comune era il braccio di leva tra il centro della glenosfera e la glenoide (momento flettente = Fx)
• Mantenendo il centro di rotazione in posizione anatomica ed abbassando l’omero si causava rigidità articolare per eccesso di tensione del deltoide
Protesi Inversa di Grammont (1985)
L’idea: Medializzare il Centro di Rotazione
• Riduzione momento flettente a carico della glenoide
• La medializzazione del C. di R. equilibra la tensione del deltoide che verrebbe aumentata dall’abbassamento dell’omero
Nella RSP il C. di R. viene traslato medialmente insieme all’omero
L’omero viene abbassato di circa 2 cm
Lo spostamento del C. di R.
• Secondo Grammont, con la RSP il Centro di Rotazione viene anche abbassato, oltre che medializzato
P.M. GrammontOrthopedics, Gennaio 1993
• Questo è vero quando l’omero è risalito, ma anatomicamente viene solo
medializzato
Omero risalito Medializzato + Abbassato
Normale Anatomia: Solo Medializzato
Medializzando il Centro di Rotazione si aumenta anche il braccio di leva del deltoide
(circa 30% rispetto alla condizione patologica)
Sforzo del Deltoide in Abduzione
RIDUZIONE FINO AL 40%
I risultati riportati in Letteratura della RSP sono soddisfacenti, ma numerose
sono le complicanze:
• Infezione• Paralisi neurologica• Ematoma • Frattura acromion• Mobilizzazione protesica • Scapular notch • Instabilità articolare • Assenza extra-rotazione• Impingement intra-rotazione
Lo Scapular Notch• Lo scapular notch è la più
preoccupante complicazione a lungo termine delle protesi inverse
• Avviene per usura del polietilene che sfrega contro la scapola (prevalentemente in basso, ma anche posteriormente)
• 78% dei casi a 5 anni (D. Molè, Nice 2004)
Stadio 0 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4
C. Nerot – Nizza 2001
Classificazione di Nerot
Lo Scapular Notch
• L’osteolisi è dovuta all’usura del polietilene
• Finora non sono stati riportati casi di distacco della glenoide per erosione
• È stata osservata una riduzione del Constant score in presenza di vasto scapular notch (Favard, 2005)
Nyffeler, 2004
Accorgimenti consigliati -1
Posizionare il Metal-Back il più possibile in basso
Il perno non è nella zona di massimo materiale osseo
Può causare la fuoriuscita della vite inferiore
Accorgimenti consigliati - 2
Angolare il M-B a 15°-20°
Accorgimenti consigliati - 2
Angolare il M-B a 15°-20°
Inserire il filo guida nella glenoide dal basso verso l’alto non è sempre facile
Favard, 2005
Richiede maggiore asportazione di tessuto osseo
La Glenosfera Eccentrica• Il Metal-Back non viene traslato• Il Centro di Rotazione è abbassato di 4 mm rispetto
all’asse del Metal-Back
4 mmCONCENTRICA ECCENTRICA
La Glenosfera Eccentrica
• Viene incrementato il ROM in adduzione e si limita lo scapular notch
CONCENTRICA
CONCENTRICA ECCENTRICA
ECCENTRICA
L’Instabilità articolare
• Problema frequente (fino a 10%)
• Le RSP non sono vincolate!
• Più frequente nelle revisioni e in completa assenza di cuffia
• Avvengono di solito entro i primi giorni(max 2 mesi)
Accorgimenti consigliati
• Eliminare osteofiti
• Suturare gli eventuali residui della cuffia
• Drenare gli ematomi
• Tensionare l’impianto
Miglioramenti• Accoppiamenti di grande diametro (42, 44 mm)• Inversione dei materiali (glenosfera in UHMWPE)
36 mm 44 mm
GRAZIE
Andrea Grasso