anno IV - ott/nov/dic15
Bollettino di Farmacovigilanzadella Rete Bergamasca
n.4/2015
Trimestrale gratuito d´Informazione di Farmacovigilanza
ASST Papa Giovanni XXIII
ASST Bergamo Est
ASST Bergamo Ovest
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ASST PAPA GIOVANNI XXIII:Progetto FARMAMICO
pag 8
INTERVISTA al Direttore delDipartimento Dipendenze
ASST PAPA GIOVANNI XXIII
Bollettino di Farmacovigilanza della Rete Bergamasca
Editore:Agenzia di Tutela della Salute di Bergamo24121 Bergamo - via Gallicciolli, 4
Coordinamento Editoriale:Ufficio Relazioni con il Pubblico e Comunicazione IstituzionaleATS Bergamo - [email protected]
Coordinamento di Redazione:Laura Spoldi - Samanta Sonzogni Servizio Farmaceutico Territoriale ATS Bergamo - [email protected]
Progetto grafico e impaginazione: Ufficio Relazioni con il Pubblico e Comunicazione IstituzionaleATS Bergamo - [email protected]
Stampa:Agenzia di Tutela della Salute di Bergamo24121 Bergamo - via Gallicciolli, 4
Tiratura:500 copie stampate su carta FSC proveniente da forestegestite in conformità ai rigorosi standard ambientali, economici
e sociali definiti dal Forest Stewardship Council
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ANNO IVEd. OTT-NOV-DIC 2015Trimestrale gratuito
d'Informazione di Farmacovigilanza
Tutti i diritti riservati. Distribuito con Li-cenza Creative Commons Attribuzione -Non commerciale - Non opere derivate4.0 Internazionale. Based on a work at www.ats-bg.it. Permessi ulteriori rispetto alle finalità della presente licenzapossono essere disponibili presso [email protected].
EDITORIALE
la Farmacovigilanza nella nuovaRiforma Sanitaria Regionalea cura del Dott. Marco Gambera
ASST PAPA GIOVANNI XXIII
Interazioni tra farmaci analgesici o antinfiammatori e ilWarfarin in pazienti in terapia anticoagulante oraleSegnalazioni dal Progetto Farmamico
DOMANDE&RISPOSTE
Intervista al Direttore del Dipartimento Dipendenze ASST Papa Giovanni XXIIIa cura della Dott.ssa Laura Spoldi
DAL TERRITORIO
Sospette ADRs registrate nel 3° Trimestre 2015Report Rete Bergamasca
ATS BERGAMO
Reazioni Avverse osservabili dopo vaccinazione Per saperne di più
CASE REPORT
Caso di allucinazione da OmeprazoloASST Papa Giovanni XXIII
APPROFONDIMENTI
TOOL
Scheda Unica di Segnalazione di Sospetta ReazioneAvversa (ADR) a farmaci o vaccini Per Operatori Sanitari
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Bollettino di Farmacovigilanzadella Rete Bergamasca
n.4/2015
Trimestrale gratuito d´Informazione di Farmacovigilanza
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pag 6
ASST PAPA GIOVANNI XXIII:Progetto FARMAMICO
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INTERVISTA al Direttore delDipartimento Dipendenze
ASST PAPA GIOVANNI XXIII
Comitato Scientifico
Giorgio BARBAGLIODirettore Sanitario ATS Bergamo
Mario CAVALLAZZIResponsabile Farmacia IOB
Roberto COSENTINADirettore Sanitario ASST Bergamo Est
Luca FORTISResponsabile Farmacovigilanza ASST Bergamo Est
Marco GAMBERADirettore Servizio Farmaceutico Territoriale ATS Bergamo
Giancarlo GONELLADirettore Sanitario Casa di Cura San Francesco
Felice LANZENIDirettore Sanitario Istituto Clinico Humanitas Gavazzeni
Monia M.B. LORINIResponsabile Farmacovigilanza ASST Papa Giovanni XXIII
Emanuela OGGIONNIResponsabile Farmacovigilanza ad Interim
ASST Bergamo Ovest
Fabio PEZZOLIDirettore Sanitario ASST Papa Giovanni XXIII
Bruna READirettore Sanitario Clinica Castelli
Cinzia SCOLARIReferente Progetti Regionali Farmacovigilanza
ASST Bergamo Ovest
Santino SILVADirettore Sanitario ASST Bergamo Ovest
Anna SPINETTIDirettore Sanitario Casa di Cura San Donato
Laura SPOLDIResponsabile Farmacovigilanza ATS Bergamo
Giovanni TAVEGGIADirettore Sanitario Habilita
Michele TUMIATIDirettore Medico FERB
prossimo numero: aprile 2016
XXIII) ed all’ASST BERGAMO OVEST (exA.O. Treviglio), vedasi immagine in coperti-na.
Per quanto riguarda la Farmacovigilanza,l ’AST e le ASST , ognuno attraverso i lproprio Responsabile di Farmacovigilan-za e relativamente al proprio ambito dicompetenza, continueranno a:
svolgere attività di Informazione diFarmacovigilanza e dispositivo vigilanza,predisponendo specifiche note informa-tive a Medici e personale sanitario su in-dicazioni specifiche regionali/ministerialiin materia di farmacovigilanza;
adempimenti per revoche di farmaci edispositivi medici dal mercato attraversoprocedure di richiamo degli stessi;
gestione delle Segnalazioni di ReazioniAvverse da farmaci (ADRs) da parte disegnalatori che per ATS sono MMG, PDF,strutture private accreditate, RSA, RSD,farmacie e cittadini; mentre per ASST so-no gli Operatori Sanitari in servizio nellestesse. L’attività comporta l’inserimentonella rete nazionale delle reazioni avver-se, l’invio alla Regione e al Ministero, lagestione dei flussi informativi inerenti ilsistema di Farmacovigilanza e Vigilanzasui Dispositivi Medici, la produzione direports informativi di feed back destinatiai medici ed agli operatori sanitari;
alla stesura e partecipazione allo svi-luppo di Progetti di Farmacovigilanza at-tiva.
L a Legge Regionale 11 agosto 2015,n. 23 “Evoluzione del sistema socio-sanitario lombardo: modifiche al Ti-
tolo I e al Titolo II della legge regionale30 dicembre 2009, n. 33” è lo strumen-to con cui Regione Lombardia ha volutoridisegnare ruoli e funzioni di tutti gliattori del Sistema Regionale Lombardo alf ine d i migl iorare l ’o f fer ta sani tar ia ,rafforzare i controlli e ridurre i costi. Re-lativamente all’offerta sanitaria l’aspettodella continuità assistenziale Ospedale-Territorio è un punto crit ico e quantomai del icato, che Regione Lombardiavuole migliorare soprattutto per i pa-zienti affetti da malattie croniche.
La r i for ma ha t ras for mato l ’Az iendaOspedaliera in Azienda Socio SanitariaTerritoriale (ASST), a cui spetta farsi cari-co anche dell’assistenza in ambito terri-toriale. A tal uopo, nell’ASST, oltre alla figura deldirettore sanitario è stata istituita quelladel direttore sociosanitario. Invece, l’A-zienda Sanitaria Locale è stata trasforma-ta in Agenz ia d i Tute la de l l a Sa lu te(ATS), invest i ta più di una att ività diprogrammazione e controllo.
Dal punto di vista del la divis ione delterritorio, la Provincia di Bergamo è sta-ta r ipart i ta in tre aree terr i torial i chefanno capo all’ASST BERGAMO EST (exA.O. Bolognini di Seriate), all’ASST PAPAGIOVANNI XXIII (ex A.O. Papa Giovanni
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EDITORIALE
Dott. Marco GAMBERADirettore Servizio Farmaceutico Territoriale, ATS Bergamo
IL NOSTRO ESPERTO
La Farmacovigilanza nella nuovaRiforma Sanitaria Regionale
continua a pag. 4
L'Ufficio Qualità dei Prodotti e Contraffa-zione dell'Agenzia Italiana del Farmacoha ricevuto una comunicazione da partedell’Azienda IPSEN SPA, a seguito dellasegnalazione a quest’ultima inviata da unmedico, riguardante la sospetta falsifica-zione di alcuni flaconi del farmaco DY-SPORT (medicinale autorizzato al com-mercio in Italia, a base di tossina botuli-nica), numero lotto A00703 e scadenza02/2017 (confezionamento in lingua italiana).
Tutto questo per ricordare che l’attività diFarmacovigilanza ha bisogno del contri-buto di tutti gli attori, non solo degli ope-ratori di settore ma degli stessi cittadini.Prendo l’occasione per ricordare che gra-zie ad una segnalazione di una farmacia
RINVENIMENTO DI FLACONI CONTRAFFATTI DI DYSPORT 500 UI TOSSINA BOTULINICA(AIFA - Pillole dal Mondo n. 941 - 19/02/2016)
è di qUesti giorni la notizia:
del territorio, vedasi BVF n.1/2014, “Bude-sonide attenzione al dosaggio!” è stataposta l’attenzione sul possibile rischio diconfusione nella prescrizione di medici-nali contenenti budesonide. Da questa se-gnalazione è scaturita una nota informati-va da parte di AIFA in merito alla prescri-zione di quest’ultima.
Dalla prescrizione al momento dell’utiliz-zo del farmaco tutti possiamo essere se-gnalatori di quello che può essere alla ba-se di una potenziale reazione avversa, apartire proprio dall’atto prescrittivo chese non appropriato e/o non inserito nellaglobalità della terapia di un paziente puòessere in primis dannoso per lo stesso. �
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EDITORIALE
Alle ASST compete inoltre la gestione delrischio clinico da farmaci e prevenzionedegli errori di terapia attraverso la veri-f ica del la cor ret ta appl icazione del leprocedure aziendali inerenti l 'util izzodei far mac i e de i d i spos i t iv i medic i .Inoltre compete alle stesse l’attività diriconciliazione terapeutica, vedasi l ’e-sperienza degli Spedali Civili di Bresciariportata nel BFV N. 2/2015.
Regione Lombardia con Del iberaz ione n. X/4760 del 28 Gennaio 2016 ha ap-provato il bando finalizzato alla selezionedi candidati alla nomina di membri delGruppo di approfondimento tecnico perle tecnologie sanitarie“GATTS”.
La procedura selettiva mira ad acquisirefigure professionali quali:
n° 1 esperto di Farmacoeconomia e/oFarmacoepidemiologia;
n° 1 economista sanitario;n° 2 specialisti clinici preferibilmente
afferenti al le aree special ist iche nellequali si concentra la spesa farmaceuticae l’utilizzo di dispositivi
n° 1 esperto in ambito di dispositivi enuove tecnologie sanitarie.Presso il GATTS opereranno, per gli am-biti di rispettiva competenza, gli altriorganismi consultivi operativi all’inter-
no della Direzione Generale Welfare eche affrontano i temi della farmacovigi-lanza (Centro Regionale di Farmacovigi-lanza) e dell’HTA, già istituiti e organiz-zati con provvedimenti della Giunta Re-gionale.I l GATTS, come indicato nel la Legge n. 23 di cui sopra, nell’ambito e nel ri-spet to de l le indicaz ioni naz ional i d icompetenza del l ’Agenzia I tal iana delFarmaco (AIFA), svolge attività consulti-va sull’utilizzo appropriato, efficace edefficiente dei farmaci, delle protesi, ov-vero dei disposit ivi dotati di marchioCE e i farmaci dotati di AIC. Il GATTS sioccupa di produrre informazioni per lerealtà tecniche e professionali del SSLnecessarie alla valutazione e utilizzo deifarmaci e delle tecnologie sanitarie neipercorsi diagnostico terapeutici, attra-verso l’uso di metodologie validate divalutazione epidemiologica, clinica, so-ciosanitaria ed economica; fornisce, al-tresì alle Agenzie di Tutela della Salute,alle aziende erogatrici e all’Azienda Re-gionale Centrale Acquisti s.p.a. (ARCA)indirizzi per le attività relative alla far-macoeconomia, la farmacoepidemiologiae la farmacovigilanza, attraverso specificiservizi in esse attivati e pubblica sintesicertificate della letteratura scientifica. �
—Marco Gambera
—Marco Gambera
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EDITORIALE
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Interazioni tra farmaci analgesici o antinfiammatori e il Warfarin in pazienti
in terapia anticoagulante orale—Testo di Anna Falanga, Viola Milesi, Federica Gualandris
SEGNALAZIONI DAL PROGETTO FARMAMICO
Dott.ssa Federica GUALANDRISBorsista, Progetto FARMAMICOASST Papa Giovanni XXIII
Dott.ssa Viola MILESISpecializzanda Immunoemat. e Medicina Trasfusionale; ASST Papa Giovanni XXIII
Dott.ssa Anna FALANGADirettore Immunoematologia e Medicina Trasfusionale; ASST Papa Giovanni XXIII
I NOSTRI ESPERTI
O biett ivi del Progetto FARMAMICO sono la scoperta di nuove interazionifarmacologiche, la maggior conoscenza di quelle già note e l ’ individua-zione dei farmaci più sicuri da impiegare in associazione con la TAO.
Come è noto la TAO è ad elevato rischio d’interazioni con altr i farmaci , f i tote-rapici ed al imenti ed è spesso uti l izzata in pazienti anziani, spesso sottoposti a
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ASST Papa Giovanni XXIII
PROGETTO FARMAMICO
Il Progetto FAR-MAMICO è unprogetto di Far-macovigilanzadella terapia an-t i c o a g u l a n t eorale (TAO), ini-ziato nel 2005presso gli Spe-dali Civil i diBrescia ed am-pliato nel 2009ad a l t r i s e icen t r i pe r l as o r v e g l i a n z aTAO della Lom-bardia, tra cui ilcentro Emostasie Trombosi del-l’U.S.C. di Im-munoematolo-gia e MedicinaTra s fu s iona l edell ’OspedalePapa GiovanniXXIII di Berga-mo.
2015, abbiamo confrontato, tra i nostr ipazienti in TAO, quell i che hanno avu-to una ADR dopo assunzione di analge-s ic i o FANS con quel l i che non hannoavuto alcuna ADR. A b b i a m o c a l c o l a t o i l r i s c h i o r e l a t i v o( R R ) c o n u n i n t e r v a l l o d i c o n f i d e n z adel 95% e abbiamo visto che i pazientic h e a s s u m e v a n o I b u p r o f e n e a v e v a n oun r i s ch io re la t ivo 3 .5 vo l te in fer iore[ R R 0 , 2 9 ( 0 , 1 8 - 0 , 4 8 ) ] r i s p e t t o a q u e l l iche assumevano paracetamolo di avereu n A D R . Q u e s t o r i s c h i o s i m a n t e n e v atale anche dopo la correzione dei r isul-tati per età e sesso.Per tanto anche i l Parace tamo lo , cons i -d e r a t o f i n o r a l ’ a n a l g e s i c o d i p r i m ascelta nei pazienti anticoagulati , in al-cuni sogget t i può potenz iare l ’ e f fe t tod e l Wa r f a r i n , v e r o s i m i l m e n t e p e r c h équesto far maco e i suoi metabol i t i in-ter feriscono con enzimi coinvolt i nel las i n t e s i d e i f a t t o r i d e l l a c o a g u l a z i o n evitamina K-dipendenti . Queste intera-zioni s i evidenziano già nei primi gior-n i d i a s s u n z i o n e d e l p a r a c e t a m o l o . èp e r t a n t o r a c c o m a n d a b i l e u n m o n i t o -r a g g i o d e l l ’ I N R d o p o q u a l c h e g i o r n odal l ’ introduzione di questo far maco eper le prime due sett imane.In caso di dolore durante terapia anti-coagulante con d icumarol i c i , g l i ant i -dolorif ici di prima scelta restano i l pa-racetamolo e l ’ ibuprofene, ma è impor-tante monitorare l ’ INR durante la loroassunzione, così come per gl i altr i anti-dolorif ici .Informare i pazienti in TAO sul corret-to ut i l izzo dei far maci concomitant i eaggiornare i medici su nuove potenzia-l i interazioni farmacologiche resta unodegli obiett ivi principali di tutt i i cen-tri TAO. In questi ult imi anni, a Berga-mo, questo obiett ivo è stato incentivatograz ie a l prez ioso contr ibuto de l Pro-getto FARMAMICO. �
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ASST Papa Giovanni XXIII
politerapie. La recente introduzione in commerciodei Nuovi Anticoagulant i Oral i (NAO)Apixaban, Rivaroxaban e Dabigatran condiversi profi l i di r ischio/beneficio e co-s t o / b e n e f i c i o r i s p e t t o a w a r f a r i n e da c e n o c u m a r o l o , r e n d e a n c o r a p i ù a t -tuale e cl inicamente ri levante la segna-lazione delle reazioni avverse (ADRs). Inoltre per i NAO l ’att ività di Farmaco-vigilanza assume un ruolo fondamenta-l e n e l v a l u t a r n e i l p r o f i l o d i r i s c h i onelle real i condizioni di uti l izzo.Ad oggi presso l ’Ambulator io di Emo-s t a s i e Tr o m b o s i d e l l ’ O s p e d a l e Pa p aG i o v a n n i X X I I I s o n o s t a t e r e g i s t r a t e700 Segna l a z ion i d i po s s i b i l i i n t e r a -z ioni t ra i l Warfar in e a l t r i fa rmaci . I n p a r t i c o l a r e l a m a g g i o r p a r t e d e l l eSegna laz ion i sono da at tr ibuire a l l ’as-sunzione di War fa r in i n con tempora -nea con ana lges i c i e an t in f i ammator i(22%) . L’uso d i far maci ana lges ic i -ant inf iam-matori , soprattutto i FANS (Paracetamo-l o , A s p i r i n a , I b u p r o f e n e , N a p r o s s e n e ,Ketoprofene, Diclofenac, Nimesulide, Ke-toro lac , e tc . ) , in corso d i terapia ant i -coagulante, è infatt i molto frequente.La maggior parte delle Segnalazioni hainteressato var iazioni di INR al di so-pra o al di sotto del range terapeuticoin assenza d i mani fes taz ioni c l in iche .Tuttavia si sono verif icati anche event ie m o r r a g i c i m i n o r i ( 9 % d e i c a s i ) emaggior i (3%) .I farmaci analgesici o i FANS di primas c e l t a c o n s i g l i a t i n e i p a z i e n t i i n TAOsono i l Paracetamolo e l ’ Ibuprofene equesto spiega l ’e levato numero di Se-gnalaz ioni , r ispett ivamente 64 (38%) e2 9 ( 1 5 % ) l e g a t e a l l a c o n t e m p o r a n e aassunzione di war far in e d i quest i duefarmaci . In una recente sotto analisi da noi pre-sentata a l congresso del la Soc ietà I ta -l i a n a d i E m a t o l o g i a ( S I E ) a d O t t o b r e
IN BASSO
ASST Papa Giovanni XXIII:il centro Emostasi e Trombosi dell’U.S.C. di Immunoematologia e Medicina Trasfusionaledell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Fonte:http://www.asst-pg23.it
BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 20158
Domande&Risposte
Con la nuova legislazione in ambito di Farmacovigilanza è stata cambiata la definizione di rea-zione avversa, intesa ora come “Effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale”.Ciò ha comportato un allargamento dell’ambito di applicazione della segnalazione sponta-
nea, per cui possono essere oggetto di segnalazione anche le reazioni avverse derivanti da erroreterapeutico, abuso, misuso, uso off- label, sovradosaggio ed esposizione professionale. Nell’ambito della documentazione collegata alla nuova Normativa (nello specifico il Mo-dulo VI delle Good Pharmacovigilance Practice punto A.2.1.2) vengono definiti iseguenti termini:
“Overdose” intesa come la somministrazionedi una quantità di medicinale, assunta singo-larmente o in maniera cumulata, superiore allamassima dose raccomandata in sede di auto-rizzazione all’immissione in commercio;
“Uso off-label” cioè impiego intensionale delmedicinale per finalità mediche non in accordocon le indicazioni di impiego autorizzate (es.indicazione terapeutica, via di somministrazio-ne, età e posologia);
“Abuso” ossia uso eccessivo ed intenzionaledel medicinale, sporadico o persistente, accom-pagnato da effetti dannosi fisici o psicologici;
“Esposizione professionale” come risultatodi un impiego professionale o non professiona-le del medicinale (es. contaminazione con far-maci chemioterapici-antiblastici); e infine
“Misuso” in cui il medicinale è usato inten-zionalmente ed in modo inappropriato non inaccordo con le indicazioni di impiego autoriz-zate. Ne deriva che la presenza/assenza di in-tenzionalità permette di distinguere tra misusoed errore terapeutico. Ci potrebbe essere unasovrapposizione di definizione anche tra over-dose ed abuso; al riguardo va precisato che se-condo le definizioni, l'abuso, a differenza del-l’overdose, è comunque intenzionale.
Date queste premesse passiamo la parola al Dott.Marco Riglietta, Direttore del Dipartimento Di-pendenze ASST Papa Giovanni XXIII.
Gentilissimo Dr. Riglietta, recentemente Leied il suo gruppo di lavoro avete presentatouno studio dal titolo “Misuso e diversione –
uno studio osservazionale su pazienti tossicodi-pendenti in cura presso i Ser.D (*)” ci può riassu-mere brevemente come è stato condotto lo studio?
Lo studio si basa su un questionario semi-strutturato, autosomministrato, che i pa-zienti dovevano riconsegnare inserendolo
in un’urna chiusa in modo da non essere ricono-scibile dagli operatori. I questionari compilati sonostati poi raccolti in modo anonimo in un’urna pre-sente all’uscita dei Ser.D. per assicurare l’anonima-to del partecipante. La rilevazione è stata condottadal 2 marzo al 29 marzo 2015 (4 settimane); è statochiesto ai pazienti tossicodipendenti in trattamen-to nei Ser.D della Provincia di Bergamo di compi-lare, in assoluto anonimato, un questionario car-taceo strutturato contenente domande riguar-danti abitudini tossicomaniche, misuso di farmacied esposizione a rischio infettivo. I questionari so-
no stati consegnati principalmente dagli infermie-ri professionali, fornendo informazioni sulle mo-dalità di compilazione e le finalità della ricerca.Nelle domande poste ci si è tenuti volontaria-mente su quesito di ampio respiro relative a storiapersonale, abitudini tossicomaniche e rischio tos-sicologico proprio per non renderlo direttamentefocalizzato al misuso e rendere pertanto l’intervi-stato meno sospettoso riguardo possibili ricadute“organizzative” della ricerca. Per rendere i quesitipiù comprensibile, sono stati citati i più comuninomi commerciali dei farmaci. I questionari com-plessivamente raccolti sono stati complessiva-mente 401 e rappresentano il 22% dei pazienti incarico con un trattamento farmacologico in corso(dati puntuali 31/03/2015). I dati sono poi staticonfrontati con un’analoga indagine compiutanel 2010.
Cosa si intende con i termini “misuso” e“diversione” in una realtà come il Ser.D?
Col il termine “Misuso”, come già detto inpremessa, si fa riferimento all’utilizzo delfarmaco prescritto non in osservanza della
posologia, della frequenza di somministrazione odella via di somministrazione indicate nel fogliettoillustrativo (come ad esempio l’assunzione in venadi un farmaco in gocce registrato e commercializ-zato con l’indicazione all’utilizzo per via orale),mentre con la “diversione” è quel fenomeno in cuiil paziente non assume il farmaco prescritto ma locede o vende ad altri.
Secondo i risultati emersi dallo studio, ilmisuso è un fenomeno significativamen-te rilevante?...e come incide nella nostra
realtà locale?
Sembra che le percentuali riscontrate sia-no globalmente coerenti con quelle dellaletteratura internazionale (diversione di
stupefacenti dal 18 al 28%). Anzi nella rileva-zione attuale si assiste, per quanto riguarda il
Dott. Marco RIGLIETTADirettore del Dipartimento DipendenzeASST Papa Giovanni XXIII
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Domande&Risposte
Dott.ssa Laura SPOLDIResponsabile FarmacovigilanzaATS Bergamo
metadone, ad una riduzione dal 27 al 23%, inrelazione alla buprenorfina una riduzione dal11% al 7% e estremamente marginale (3%) se siconsidera buprenorfina/suboxone.
è una pratica legata in maniera specificaai farmaci stupefacenti? Quali farmacisono specificatamente “misusati” e, so-
prattutto, perché?
La pratica del misuso non sembra legatain maniera specifica ai farmaci agonisti oagonisti parziali ma, coerentemente con
quanto si ricava dalla letteratura sulla popola-zione generale, i farmaci maggiormente coin-volti, anche nella popolazione tossicodipenden-te della Provincia di Bergamo, sono gli antido-lorifici (42%) e ansiolitici (40%). Su questi far-maci in realtà emerge un misuso superiore aquello della popolazione generale, probabil-mente ascrivibili anche alla diversa sensibilitàneurobiologica sui recettori oppioidi (recettoridel dolore), GABA e serotoninergici (recettoriche regolano il tono emotivo) e dopaminergici(recettori del piacere). Le motivazioni riportatesono in minima parte rivolte verso la “ricercadello sballo” (e in questa eccezione le benzodia-zepine con il 15% sembrano i farmaci maggior-mente coinvolti) ma soprattutto vengono ripor-tate motivazioni quale lo “stare meglio” e il “su-peramento astinenza”, ovvero finalità pretta-mente di tipo autoterapeutiche.
Il misuso si accompagna in modo signifi-cativo a fenomeni di diversione?
La diversione è un fenomeno sicuramenteesistente ma in seguito ad interviste effet-tuate ad un sottocampione risulta che nei
farmaci stupefacenti il misuso sia più di tipo auto-terapeutico di farmaci in possesso piuttosto cheprocurati in esterno. Tali farmaci, solitamente datiin affido, vengono presi spesso in dosaggio varia-bile e diverso da quello prescritto diminuendone oaumentandone il dosaggio in relazione allo statofisico ed emozionale del momento, idealmenteverso una ricerca di maggiore benessere.
Il misuso e la diversione sono un proble-ma per i Ser.D?
Forse più che un problema sarebbe piùopportuno parlare di corretta gestione diun evento prevedibile. I professionisti dei
Ser.D, come tutti i medici che effettuano pre-scrizioni o gli operatori sanitari che vengono incontatto con delle persone che gestiscono untrattamento farmacologico, hanno il dovere diconsiderare, e se possibile, ridurre tale pratica.Questo potrebbe essere possibile mediante una
DOMANDA L'ESPERTO
maggiore attenzione a come il paziente “si rela-ziona con la propria terapia (la sottovaluta, neha paura, tende ad abusarne), effettuare una at-tenta valutazione clinica e di ascolto del pazien-te; effettuare, inoltre, una corretta informazio-ne sui rischi dell’autosomministrazione e sullemodalità più coerenti della gestione del proprio“malessere” o aumentandone il dosaggio in re-lazione allo stato fisico ed emozionale del mo-mento, idealmente verso una ricerca di maggio-re benessere.
Secondo Lei quali possono essere le pos-sibili misure correttive?
I medici Ser.D devono essere più attentiall’analisi del craving (stato in cui unapersona ha un desiderio irresistibile di
assumere la sostanza) modificando il dosaggio(aumento) in relazione non solo alla presenzadi positività agli oppiacei nel monitoraggio tos-sicologico ma proprio in funzione della presen-za ne dell’intensità del craving. Si dovrebbecercare anzi di convincere il paziente che unacorretta gestione del craving permette una mi-gliore qualità della vita, oltre che una maggioreefficacia del trattamento stesso. Effettuare inter-venti motivazionali su pazienti che presentanonell’attualità uso di stupefacenti oppiacei perpromuovere adeguato trattamento farmacolo-gico a dosaggi efficaci, così come effettuare ade-guato counselling (secondo OMS: “processo che,attraverso il dialogo e l’interazione, aiuta le perso-ne a risolvere e gestire problemi e a prendere deci-sioni”) in eroinomani in trattamento farmacologi-co che presentano ancora uso di sostanze al fine dipromuovere aumento del farmaco a dosaggi otti-mali o una eventuale terapia complementare. Ri-guardo al misuso di farmaci non sostitutivi, in par-ticolare benzodiazepine, sarebbe importante lavo-rare con i Medici di Medicina Generale al fine diridurre iperprescrizioni e/o prescrizioni impropriedi questi farmaci in pazienti a rischio di abuso. �
(*) Servizi per le Dipendenze
Riferimenti bibliografici e normativiGuida AIFA per i Responsabili di FV, Aggior. Febbraio 2015Decreto Legislativo 219/2006 Direttiva 2010/84/UE Regolamento UE n. 1235/2010 Regolamento UE n. 520/2012M. Riglietta et al. “Misuso e diversione – uno studio osserva-
zionale su pazienti tossicodipendenti in cura presso i Ser.D”
8,3%
15,1%
Dott.ssa Cinzia SCOLARIReferente Progetti Regionali FarmacovigilanzaASST Bergamo Ovest
Dott.ssa Emanuela OGGIONNIResponsabile Farmacovigilanza ad interimASST Bergamo Ovest
I NOSTRI ESPERTI
Dott. Luca FORTISResponsabile FarmacovigilanzaASST Bergamo Est
Dott.ssa Monia M.B. LORINIResponsabile FarmacovigilanzaASST Papa Giovanni XXIII
Dott.ssa Laura SPOLDIResponsabile FarmacovigilanzaASL Bergamo
BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 201510
Dal Territorio
ASLBergamo
n°32
5,6%
A.O. Papa Giovanni
XXIII
n°158
A.O.Treviglio
n°10
A.O.BologniSeriate
n°12
Durante il 3°Trimestre 2015 sono state inseritenella Rete Nazionale di Farmacovigilanza(RNF) da parte delle 3 A.O. e dall’ASL ap-
partenenti alla Rete Bergamasca 212 segnalazionidi sospette ADRs.
Numero delle segnalazioni
—Testo di Laura Spoldi, Monia M.B. Lorini, Luca Fortis, Emanuela Oggionni, Cinzia Scolari
REPORT RETE BERGAMASCA
Sospette ADRs registrate nel3° Trimestre
2015
A SINISTRA
Rete Bergamasca: Sospette ADRs registrate nel 3° Trimestre anno 2015
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Analisi dei SOC (Classi Organo Sistemiche)
IN ALTO
Classi Organo Sistemiche (SOC) 3° Trimestre anno 2015
LEGENDA: ASL Bergamo A.O. Papa Giovanni XXIII A.O. Bolognini Seriate A.O. Treviglio
74,6%
4,7%
11BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 2015
Dal Territorio
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40A SINISTRA
Distribuzione delle più numerose Sospette ADRs suddivise per principio
attivo del farmaco 3° Trimestre anno 2015
IN BASSO
Gravità delle ADRs 3° Trimestre anno 2015
CLA
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N° SEGNALAZIONI
Analisi dei farmaci sospetti e della gravità delle reazioni
A SINISTRA
Distribuzione delle Sospette ADRs suddivise per classe farmacologica (ATC)3° Trimestre anno 2015
LEGENDA: ATS Bergamo
A.O. Papa Giovanni XXIIIA.O. Bolognini Seriate
A.O Treviglio
Non definito (3)
Grave: invalidità (1)
Grave: decesso (1)Grave:
ospedalizzazione oprolungamento osped. (25)Grave: pericolo di vita (3)
Grave: altra condizioneclinicamente rilevante(15)
N° SEGNALAZIONI
25 50 75 100 125 1500
Non grave (164)
continua a pag. 12
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60
Il primo livello del codice ATC contiene il Gruppo Anatomicoprincipale (contraddistinto da una lettera dell'alfabeto).In totale ve ne sono 14A: Tratto alimentare e metabolismoB: Sangue e organi eritropoieticiC: Apparato cardiovascolareD: Farmaci dermatologiciG: Apparato genito-urinario e ormoni sessualiH: Preparazioni ormonali sistemiche, esclusi ormoni sessuali e insulinaJ: Anti-infettivi per uso sistemicoL: Antineoplastici e immunomodulatoriM: Apparato muscolo-scheletricoN: Sistema nervosoP: Prodotti antiparassitari, insetticidi e repellentiR: Apparato respiratorioS: Organi sensoriV: Vari
AIFA 27/01/2016 - Pillole dal mondo n°924 - GESTIONE DEL DIABETE IN GRAVIDANZA:NUOVO STANDARD DI QUALITà DEL NICE - http://goo.gl/TkmrKo
SEFAP 21/01/2016 - VARIABILITà INTERINDIVIDUALE NEI LIVELLI PLASMATICI DI ANTICOA-GULANTI ORALI IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE - http://goo.gl/DljGDJ
EUROPEAN MEDICINES AGENCY - RECOMMENDATIONS ON MEDICATION ERRORS - http://goo.gl/aRiuXF
PRESCRIRE 01/02/2016 - TOWARDS BETTER PATIENT CARE: DRUGS TO AVOID IN 2016http://goo.gl/xs08uu
AIFA 15/02/2016 - Pillole dal mondo n°937 - Il PRAC raccomanda che gli spray per uso nasale e perbocca contenenti fusafungina non siano più commercializzati - http://goo.gl/gv8YYH
In questo spazio indichiamo alcuni articolipubblicati su riviste specializzate in tutela
della salute o nella letteratura scientifica, diparticolare interesse in tema di buon uso delfarmaco e di Farmacovigilanza. �
Approfondimenti
Dal Territorio(continua da pagina 11)
LEGENDA:ASL Bergamo A.O. Papa Giovanni XXIIIA.O. Bolognini Seriate A.O. Treviglio
segnalatori n°adrs
n°adrs
n°adrs
n°adrs
Farmacista 0 0 0 0Infermiere 0 0 0 0
Medico Ospedaliero 5 68 12 9Specialista 5 24 0 1Paziente 0 0 0 0
Medico di Assistenza Primaria 10 0 0 0Pediatra di Famiglia 2 0 0 0
Azienda Farmaceutica 5 1 0 0Altro 5 65 0 0
totale 32 158 12 10
Risoluzionecompleta (68)
Decesso (1)
Miglioramento (21)
Non ancoraguarito (21)
Nondisponibile (101)
Risoluzione con postumi (0)
IN BASSO
Situazione attuale delle ADRs segnalate 3° Trimestre anno 2015
25 50 75 100 1250
Analisi degli esiti degli eventi
Analisi per sesso fasce e d’età
FasCe età adrs graVi
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2-11 anni 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 012-17 anni 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 018-64 anni 3 14 17 11 1 (*) 53 65 2 6 8 0 9 9>65 anni 2 8 10 24 1 (*) 67 92 2 1 3 0 1 1totale 6 25 32 35 2 (*) 121 158 4 8 12 0 10 10
A DESTRASegnalazioni suddivise per sesso 3° Trimestre anno 2015
IN BASSOSegnalazioni suddivise per fasce d’età 3° Trimestre anno 2015
sesso n°adrs
n°adrs
n°adrs
n°adrs
Femmine 16 88 6 5
Maschi 16 70 6 5
Non specificato 0 0 0 0totale 32 158 12 10
BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 201512
Analisi dei segnalatori
IN ALTO
I segnalatori 3° Trimestre anno 2015
(*) gravità non disponibile=non grave
ATS Bergamo
Dott.ssa Laura SPOLDIResponsabile FarmacovigilanzaATS Bergamo
IL NOSTRO ESPERTO
Reazioni Avverse osservabili dopo vaccinazione
—Testi di Laura Spoldi
PER SAPERNE DI PIÙ
Le segnalazioni di Eventi Avversi in seguito avaccinazione sono tra quelle più attenta-mente monitorate, data la necessità di assi-
curare alla popolazione sana il mantenimentodello stato di salute.Da una vaccinazione, infatti, i cittadini si aspet-tano solo benefici. Qualche Reazione Avversa èperò conosciuta anche a carico dei vaccini, an-che se di norma è di piccola entità (ReazioneAvversa non grave) e comunque deve essere ir-rilevante rispetto al beneficio complessivo che lavaccinazione stessa apporta alla popolazione.
L’Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA) ha recen-temente pubblicato la “Guida alla valutazionedelle reazioni avverse osservabili dopo vaccina-zione”(www.agenziafarmaco.gov.it), elaborata daun Gruppo di Lavoro Nazionale, promosso ecoordinato dall’Istituto Superiore della Sanità.
Il documento raccoglie 18Eventi/Reazioni Avverse, tra lepiù comunemente ricorrenti esegnalate dopo vaccinazione, eapprofondisce la loro conoscen-za. Ciascun Evento/Reazione Av-versa, viene articolato su 4 li-velli di approfondimento:
definizione del caso;finestra temporale per attri-
buire la reazione avversa allavaccinazione
background di incidenzariferimenti bibliografici.
Gli Eventi/Reazioni Avversestudiate sono le seguenti:1) Alte (Apparent Life-Threate-ning Events)2) Adem, Demielinizzazione,Encefalopatia, Encefalite3) Anafilassi4) Anemia emolitica5) Atassia6) Cellulite7) Convulsioni febbrili e nonfebbrili8) Fallimento vaccinale9) GBS: Sindrome di GuillainBarré10) Intussuscezione
11) Iperpiressia12) Ipotonia-iporesponsività13) Malattia viscerotropica14) Neurite brachiale15) Neurite ottica16) Paralisi di Bell17) Trombocitopenia18) Vasculite
Il Documento evidenzia anche 2 Eventi segna-lati, ma non correlabili ai vaccini, che sono:
Autismo;SIDS (Sudden Infant Death Syndrome).
Data la rilevanza del Documento, si consiglia lasua lettura integrale dal sito ufficiale AIFA al link:www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/guida-alla-valutazione-delle-reazioni-avverse-osservabili-do-po-vaccinazione-01022016 �
13BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 2015 13
Nel mese di maggio del 2015,giunge al Pronto Soccorsodell’A.O. Papa Giovanni
XXIII un uomo dell’età di novanta-due anni, in trattamento da alcunigiorni, per un’infezione n.d, conl’antibiotico Tazocin al dosaggio di4.5 g per tre volte al giorno (pipera-cillina 4 g+ tazobactam 0.5 g). Oltrea ciò, per una pregressa ulcera pepti-ca, a partire dal giorno precedente, ilpaziente aveva iniziato la sommini-strazione dell’inibitore di pompaOmeprazolo, al dosaggio giornalierodi 40 mg in infusione endovenosa.In concomitanza con l’inizio deltrattamento farmacologico conOmeprazolo, il paziente manifestasintomi psichiatrici, nello specificoallucinazioni. Il medico del ProntoSoccorso, tenuto conto delle condi-zioni generali del paziente, ritienedi sospendere immediatamente iltrattamento con l’inibitore di pom-pa e di mantenere il paziente in os-servazione fino al miglioramentodei sintomi.La scelta di individua-re quale farmaco sospetto l’Ome-prazolo è giustificato dal fatto chenel foglietto illustrativo del medi-cinale questa reazione è segnalata,anche se come evento molto raroovvero che si può manifestare inun paziente ogni 10.000 trattati. Larelazione di causalità tra la som-ministrazione degli inibitori dipompa protonica e le reazioni psi-chiatriche non è stata ben deter-minata, anche se alcuni studi hanno eviden-ziato il ruolo dei recettori del GRP (peptidedi rilascio della gastrina), localizzati a livellodi ippocampo e amigdala dorsale, nell'insor-genza di disturbi psichiatrici. La causa ipo-tizzabile alla base di tali disturbi potrebbeessere quindi legato all'ipergastrinemia in-dotta dagli inibitori di pompa protonica (Poli-meni G, Cutroneo P, et al. Rabeprazole and psy-chiatric symptoms - Ann Pharmacother2007;41:1315-7).
A partire dal 1990 fino ad oggi, nel database del-la Rete Nazionale di Farmacovigilanza, sonostate inserite 3.643 segnalazioni di Sospetta Rea-zione avversa manifestatasi durante l’uso di unodegli inibitori di pompa prescrivibili sul territo-rio italiano e, per il 7% (253 schede) la reazioneha riguardato un disturbo di tipo psichiatrico.Per questo specifico evento l’Omeprazolo com-pare in 26 segnalazioni le quali hanno coinvoltonel 54% dei casi, pazienti con un’età superiore ai65 anni. Consultando la Banca Dati Europea del-le Segnalazioni di Sospetta Reazione Avversa aiFarmaci (http://www.adrreports.eu/it/index.html) sirileva che, a livello Europeo, sono state inserite13811 segnalazioni relative a Omeprazolo di cui1889 riguardano disturbi psichiatrici. Nello spe-cifico, 137 segnalazioni (7%) hanno riguardato“allucinazioni” e nel 58% dei casi, soggetti di etàsuperiore ai 65 anni.
Un caso di allucinazione da
Omeprazolo—Testo di Monia M.B. Lorini
ASST PAPA GIOVANNI XXIII
Case Report
Dott.ssa Monia M.B. LORINIResponsabile FarmacovigilanzaASST Papa Giovanni XXIII
I NOSTRI ESPERTI
OMEPRAZOLO
Gli eventi avversi da inibitori di pompa a carico delsistema nervoso, benché siano un evento raro, sonoreversibili alla sospensione della terapia e probabil-mente coinvolgono maggiormente i pazienti anziania causa di una ridotta funzionalità epatica o renalecorrelata all’età stessa. Il processo di diagnosi diffe-renziale di tali eventi, di nuova insorgenza o risultan-ti nell'esacerbazione di patologie preesistenti che pos-sono comparire anche in pazienti con anamnesi ne-gativa per disturbi psichiatrici, è importante al fine dievitare terapie con psicofarmaci non appropriate.�
BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 20151414
15BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 2015
Tool
BFV ANNO IV - Edizione OTT-NOV-DIC 201516
Tool
Le Schede una volta compilate, devono essere inviate:- vai e-mail a [email protected] da parte degli Operatori del territorio dell’ATS Bergamo (Medici, Pediatrici, Farmacisti ope-ranti in Farmacia convenzionata e Parafarmacia, Operatori Sanitari operanti in Case di cura, RSA, RSD, Specialistici esingoli cittadini);- ai Responsabili di Farmacovigilanza di ogni Azienda Socio Sanitaria Territoriale, presso il rispettivo Servizio di Far-macia Interna, quando le sospette ADRs sono raccolte dagli Operatori Sanitari in servizio nelle stesse.