28
Bronchiolite Bronchiolite
BronchioliteBronchiolite
La bronchiolite è un’infiammazione dei bronchioli che è caratterizzata clinicamente da: tachipnea dispnea sibili respiratori
in bambini al di sotto dei 2 anni di età.
I sintomi clinici si presentano inizialmente con: rinite tosse e spesso febbricola;
dopo 1-2 giorni si manifestano: tachipnea difficoltà respiratoria sibili il bambino può essere irritabile inappetente e può presentare vomito
L’aumento della frequenza respiratoria è un importante indicatore dell’alterazione degli scambi gassosi.
Valori che superano i 60 atti/min. sono associati a riduzione della saturazione di ossigeno e aumento dell’anidride carbonica.
Circa la metà dei bambini ha faringite o congiuntivite.
E’ presente dispnea con retrazioni intercostali.All’ascoltazione del torace sono udibili ronchi, rantoli fini e sibili.
La radiografia del torace non è specifica: è presente air trapping diffuso e, nella maggioranza dei bambini, sono visibili opacità sfumate ed infiltrati peribronchiali, suggestivi di polmonite interstiziale.
È anche possibile che la radiografia del torace risulti normale in bambini ricoverati per bronchiolite grave.
La classica sindrome di bronchiolite in genere si presenta dopo il primo mese di vita.
L’ostruzione delle piccole vie aeree è il risultato della necrosi delle cellule dell’epitelio respiratorio, dell’edema della sottomucosa, dell’eccessiva produzione di muco con o senza contrazione muscolare.
Nei bambini molto piccoli e nei prematuri la malattia è atipica e le apnee possono essere il sintomo prevalente.
Le apnee sono centrali, non ostruttive e si presentano durante il sonno. Durano pochi giorni ma circa il 10% di questi bambini necessita di ventilazione assistita.
Il Virus respiratorio Sinciziale (VRS) è l’agente eziologico più importante della bronchiolite.
In un ristretto numero di casi sono stati associati alla bronchiolite altri virus, soprattutto adenovirus, tutti i tipi di parainfluenza virus, enterovirus, e influenza virus.
EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
Nel 1957 Chanock e Friberg hanno isolato il virus in due lattanti con infezione acuta delle basse vie respiratorie.
Chanock ha coniato il termine “virus respiratorio sinciziale” sulla base delle alterazioni istopatologiche provocate dal virus sulle colture cellulari, caratterizzate dalla formazione di sincizi.
Il VRS è un membro della famiglia paramyxoviridae.
Il suo genoma è formato da una catena lineare di RNA e sintetizza dieci proteine; di queste, due rivestono un ruolo chiave nella patogenesi:
la proteina F che è importante per la formazione di sincizi e la penetrazione del virus nelle cellule;
la proteina G che lega il virus al recettore cellulare dell’ospite.
Trasmissione del VRSTrasmissione del VRS
Il virus può sopravvivere fino a 7 ore in superfici non porose.
Il virus si diffonde con le secrezioni nasofaringee degli individui infetti.
La porta d’ingresso del virus è la congiuntiva degli occhi, la mucosa del naso e della bocca.
La trasmissione avviene più efficacemente per diretto contatto, però è possibile anche attraverso le mani o per contatto con oggetti contaminati.
MODELLO DI INFEZIONE PRIMARIA DI VRS IN BAMBINI IMMUNOCOMPETENTI
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Inoculazione
Rinorrea
TosseOspedalizzazione
Giorni dopo l’inoculazione
Virus
Fattori di rischio per infezione da VRS Fattori di rischio per infezione da VRS
Povertà:– Genitori senza titolo di studio– Affollamento a casa
Fratelli/sorelle più grandi in età scolareMancanza di allattamento maternoFrequenza all’asiloFumo passivoDimissione tra settembre e dicembre
Relazione tra abitudine dei conviventi al fumo di tabacco e la diagnosi clinica al ricovero.
20
25
30
35
40
45
% di Conviventi Fumatori
Bronchioliti Polmoniti Altre Infezioni B.V.R.
Fattori di rischio per infezione grave da VRS Fattori di rischio per infezione grave da VRS
Prematurità– 4.0-9.2% in Europa– 25-30% di bambini ospedalizzati con VRS– Rischio 10 volte più alto rispetto ai nati a termine
Patologia polmonare cronica– 59% dei bambini infettati ogni anno– 60% di essi viene ospedalizzato
Cardiopatie congenite– 31% dei bambini infettati ogni anno– 54% di essi viene ospedalizzato
In questi casi la mortalità è 1-3%
La bronchiolite è una delle cause principali di ricovero in ospedale nei bambini nei primi 12 mesi di vita.
Sintomi a 7 anni di etàSintomi a 7 anni di età
N.Sigurs, AJRCCM 2000
VRS Controlli p% %
•ASMA-Almeno una volta 30 3 <0.0001-Attuale 23 2 <0.001
•WHEEZING Ricorrente-Almeno una volta 28 11 <0.015-Attuale 13 0 <0.001
•WHEEZING (Tutti gli episodi)-Almeno una volta 68 34 <0.001-Attuale 38 2 <0.001
InfezioneVRS
Funzionalitàpolmonare
alterataoppure
? Iperreattivitàdelle vie aeree
? Atopia
? Vie aeree piccole
InfezioneVRS
Funzionalitàpolmonare
alterata
RAPPORTO TRA BRONCHIOLITE GRAVE E FUNZIONALITA’ POLMONARE ALTERATA
TRATTAMENTO DELLA BRONCHIOLITETRATTAMENTO DELLA BRONCHIOLITE
SISI
Efficacia:Efficacia:
In corso di In corso di sperimentazionesperimentazione
Si nei soggetti Si nei soggetti a rischioa rischio
Futuro?Futuro?
OssigenoOssigenoLiquidiLiquidi
Broncodilatatori (da valutare)Broncodilatatori (da valutare)Corticosteroidi (da valutare)Corticosteroidi (da valutare)
Ipratropium B. (non dimostrata)Ipratropium B. (non dimostrata)Ribavirina (non dimostrata)Ribavirina (non dimostrata)
VaccinazioniVaccinazioni
RSV-IVIGHMAb-RSV
Anti-leucotrieniAnti-leucotrieniCitochineCitochine
Mantenere SaO2 > 95%
Dare un adeguato apporto di liquidi, evitare iperidratazione
Monitorare Frequenza Cardiaca e Frequenza Respiratoria (I più piccoli sono a rischio di apnea)
E’ SEMPRE CONSIGLIATO:
Sebbene l’efficacia dei Broncodilatatori non è adeguatamente documentata, è ragionevole somministrare un beta-2 agonista, come il salbutamolo (0,15 mg/kg/die) e continuare il trattamento solo se il paziente presenta un miglioramento clinico.
BRONCODILATATORI
Efficacia da Efficacia da valutarevalutare
L’adrenalina racemica ha un effetto alfa e beta adrenergico Dose: 0.3-0.5 ml/Kg della soluzione 1:1000 per via aerosolica (max 5 ml) Determina, rispetto al salbutamolo, un significativo miglioramento dello score clinico, della SaO2 e della funzionalità polmonare a breve tempo Breve durata d’azione (30 - 60 minuti dopo la somministrazione)
ADRENALINA
Efficacia Efficacia dimostrata a dimostrata a breve terminebreve termine
I CORTICOSTEROIDI
sono risultati efficaci nei bambini con decorso clinico molto grave
Efficacia da Efficacia da valutarevalutare
L’IPRATROPIUM BROMURO E LA TEOFILLINA
non sono risultati efficaci né da soli né associati ai beta2 agonisti
Efficacia non Efficacia non dimostratadimostrata
La ribavirina è un nucleoside sintetico simile alla guanosina ad azione virostatica.
Dopo i primi studi clinici che dimostravano risultati positivi, l’effetto terapeutico è stato ridimensionato.
La terapia “può essere considerata” nei bambini ad alto rischio.
RIBAVIRINA
Efficacia non Efficacia non dimostratadimostrata
Vaccini ricombinanti.Vaccini con subunità della proteina F e/o G.Vaccini vivi attenuati somministrati per via nasale.
Nessuno di questi vaccini è attualmente disponibile per l’uso clinico.
VACCINI
In corso di In corso di sperimentazionesperimentazione
Immunoglobuline umane con alti livelli di anticorpi anti-VRS per uso endovenoso.
Anticorpi monoclonali umanizzati
(palivizumab).
IMMUNIZZAZIONE PASSIVA
Si nei soggetti a rischio
