Lezione 14/11/13 (Canale A) Prof Andò

Sbob: Roberta Formica

BPCOOggi parliamo della Broncopatia cronica ostruttiva.

Non si sa molto di cosa sia la Broncopatia cronica ostruttiva. Il suo acronimo è BPCO e contiene una serie di cose, tipo asma, enfisema, bronchite cronica, la bronchite, ecc. In realtà è un contenitore. La cosa che ci interessa di più è quella che noi chiamiamo broncopatia cronica. Se guardate, parola x parola, l’acronimo, vi rendete subito conto che si tratta di un’infiammazione delle vie aeree superiori (broncopatia)(altrimenti si sarebbe chiamata bronchiolopatia o alveolite) si chiama appunto broncopatia CRONICA che significa che non è un episodio che dura una settimana e poi va via, OSTRUTTIVA perché il problema dal punto di vista funzionale riguarda l’ostruzione delle vie aeree, mentre esistono altri quadri respiratori che sono restrittivi cioè il polmone si muove pochino. Il problema non è quello della perdita delle vie aeree.

Vi viene in mente una qualche malattia che possa rappresentare un quadro restrittivo, dove il polmone si muove poco? FIBROSI, perché? Il polmone è un organo che vive moltissimo dell’elasticità, è l’organo che riesce a distendersi maggiormente rispetto a tutti gli altri e se è privo di elasticità, perché nel frattempo per cause varie è diventato fibroso, diventa anelastico, quindi non può più distendersi, si dice FIBROSO. Un'altra idea? Altri quadri restrittivi, che possono essere sia polmonari che extrapolmonari? Situazioni che fanno distendere poco il polmone? PNEUMOTORACE. E’ necessaria una pressione all’interno del cavo pleurico, che non è una pressione negativa ma una depressione, che fa si che ogni volta che il torace, la parte muscolare, fibrotica, ossea, si distende si tira anche il polmone. Se non ci fosse all’interno questa depressione il polmone andrebbe per fatti suoi e la gabbia toracica pure. Si tratta di una specie di vuoto che c’è dentro, in realtà è misurabile. Quindi c’è un Pneumotorace, si altera il regime pressorio, cioè la pressione nel cavo pleurico invece di essere una depressione diventa una pressione positiva e il polmone non può spingere contro una pressione positiva. Quindi il PNEUMOTORACE è un quadro restrittivo. Altri? Una LIMITATA DISCESA DEL DIAFRAMMA. Perché? Se il diaframma si muove poco, ( il diaframma è il muscolo più importante dell’apparato respiratorio) non si tira dietro il polmone e quindi

possono esserci delle situazioni che determinano un aumento della pressione dell’addome e quindi viene bloccato il diaframma e non si muove. (Così così, come quadro restrittivo, ma può andare.) Le vere cose che limitano la mobilità del diaframma. come si muove il diaframma? Perché si muove? Chi glielo dice di muoversi? Un impulso nervoso. Quindi qualunque cosa che blocchi la trasmissione dell’impulso a partenza non volontaria, perché i centri del respiro non possono essere legati alla volontà, quindi a partenza sottocorticale. Dunque se io ho una lesione sottocorticale , non ho più la trasmissione dell’impulso ai nervi che modulano la respirazione , il nervo più importante è il Frenico, perché fra contrarre il diaframma, quindi se viene interrotta la trasmissione al frenico il diaframma non si muove . Situazioni che bloccano la trasmissione dell’impulso al frenico, alla muscolatura respiratoria sono : Traumatiche, aumentate moltissimo dall’introduzione dell’obbligo del casco, dove si muore di meno ma si resta tetraplegici, perché il peso del casco nell’urto spezza il collo, quindi una TETRAPLEGIA blocca il centro del respiro e respirerai a vita con il respiratore, e poi ci sono situazioni meno traumatiche e violente, ma sono delle malattie degenerative, DISTOFIA MUSCOLARE, DISTROFIA DI DUCHENNE, POLIOMIELITI, MIASTENIA. Perché i distrofici, i miastenici muoiono per insufficienza respiratoria e non per un problema nervoso? Perché non respirano più. Ma non perché si ha un quadro ostruttivo, cioè le vie aeree sono piene di muco, ecc. ma perché non si muove il polmone, non arriva l’impulso o arriva lentissimamente. Nella poliomelite, per esempio arriva ma se c’è un’alterazione nei nervi mielinici; nei nervi ricoperti dalla guaina mielinica l’impulso viaggia velocissimo, ma se la mielina è danneggiata l’impulso viaggia lentamente, dunque la poliomielite è un’alterazione della guaina del nervo. Quindi questi sono quadri restrittivi.

I quadri ostruttivi sono quelli in cui c’è un’ostruzione, cioè un tappo, qualcosa all’interno delle vie aeree. Perché c’è il tappo all’interno delle vie aeree? Il tappo ci può essere per tanti motivi:

- EDEMA DELLA MUCOSA, come risposta all’infiammazione;- IPERSECREZIONE DI MUCO, perché l’infiammazione peri bronchiale

aumenta l’afflusso di acqua , questo fa si che ci sia maggiore secrezione di muco che va all’interno delle vie aeree;

- BRONCOSPASMO, cioè, la contrazione forzata che opera il vago della muscolatura liscia bronchiale.

Se mettete tutto insieme capite che c’è una chiusura del bronco, quindi un quadro ostruttivo. Questo è un quadro ostruttivo parossistico particolarmente grave . Poi ci sono quelle situazioni che cronicamente fanno si che all’interno delle vie aeree ci sia molto muco e questo limita il flusso dell’aria. (nelle vie aeree o c’è aria o c’è muco) Perché c’è molto muco? Una cosa banale è che ho preso l’influenza, la bronchite quindi c’è un’infiammazione in quel momento e produco del muco in risposta ad un aggressione che può essere di tipo biologico, batterico. Ma perché una persona che non ha infezione, non ha batteri, non ha virus, potrebbe avere molto muco all’interno delle vie aeree? Perché FUMA! Se io fumo le vie aeree devono difendersi dalle sostanze nocive aumentando lo spessore di muco in maniera tale da non subire l’aggressione sia fisica, perché il fumo che noi inaliamo ha una temperatura diversa dall’aria che va all’interno delle vie aeree, ma soprattutto chimica, perché esistono una serie di sostanze che noi inaliamo che sono dannose per la superficie della mucosa di rivestimento delle vie aeree. Quindi per difendersi il bronco è costretto, in reazione a questa esposizione, a produrre più muco e ne produce così tanto da produrne anche in zone dove non dovrebbe avvenire la produzione di muco né dovrebbe essercene cioè la parte più periferica del polmone, quella che si chiama bronchiolo terminale con gli alveoli. I bronchioli terminali sono i bronchioli che hanno un calibro interno inferiore a 2 micron, quindi se all’interno di uno spazio di 2 micron io ci metto del muco, come fa a passare l’aria? Quindi questa è la zona più periferica del polmone, la quale può essere colonizzata, tappezzata da cellule che producono muco e normalmente non ci dovrebbero essere. Cosa succede a questo muco? Aumenta, diminuisce… (Slide “Prevalence COPD –Smoking Habits- 2000) (Scusate non ho trovato la slide) Questo lavoro, di 13 anni fa, faceva vedere che il fumo aumentavamolto di massima. Questo lavoro era stato fatto nei paesi in via di

sviluppo, in particolare sulla Cina, dove tutt’ora l’abitudine al fumo aumenta notevolissimamente. La Cina è il primo produttore al mondo di tabacco. Quindi aumenta di molto il muco. La BPCO, in questo momento, è la terza causa di morte al mondo, dopo la malattie cardiovascolari, infarto compreso, e dopo i tumori. Quindi ha un impatto notevolissimo. ( Si sta lavorando ad una carta di intenti per il nostro ospedale che vieterà di fumare in qualsiasi luogo dell’ospedale.) (Slide mortalità del fumo rispetto agli altri fattori, negli Usa) (Slide probabilità maggiori di contrarre malattie respiratorie o tumori per un fumatore rispetto ad un soggetto non fumatore.) Nel fumatore c’è un incremento non soltanto di neoplasie del polmone, perché la nicotina viene eliminata poi per via renale, sotto forma di Cotinina, e quindi interessa tutte le vie escretrici cioè reni, ureteri, vescica ecc. Per questo l’organizzazione mondiale della sanità dice che il tabagismo è una vera e propria malattia con un suo codice e dice che è un effetto a “bomba a grappolo”; cioè chi è ammalato di tabagismo ha più probabilità di contrarre malattie cardiovascolari, broncopolmonari e ad altri organi e apparati. Dove agisce il fumo? Dove danneggia?

- Sulla funzione di barriera (di difesa)- Sulla iperproduzione di muco (Iperplasia e Metaplasia)- Sulla proliferazione, sulla differenziazione e riparazione delle cellule

(Cancro)- Produzione di mediatori dell’infiammazione- Interazione con le cellule infiammatorie

Per quanto riguarda Iperplasia e metaplasia : se io devo produrre più muco ho bisogno di più cellule, se queste cellule sono chiamate a produrre muco in continuazione, perché io in continuazione introduco nell’organismo la noxa esogena che è il fumo, di conseguenza queste cellule sono usurate più rapidamente di quanto non avviene in un soggetto non fumatore. Quindi devono essere sostituite, c’è un turn over più accelerato. Noi normalmente sviluppiamo dei cancri ogni giorno, ma abbiamo un sistema immunitario che le fa fuori in quanto riconosce quelle cellule estranee o diverse da quelle che normalmente devono albergare nei siti dove il sistema immunitario le è andate ad individuare. E’ una questione di numeri. Se io ho un turn over così accelerato a livello di tutte le vie aeree, dovrei avere un sistema immunitario cosi potente da controllare molte più cellule di quelle che normalmente è abituato a controllare; quindi può essere, per un fatto semplicemente matematico, che qualcuna scappi più frequentemente di quanto non succeda in un soggetto non fumatore. Il problema della numerosità delle neoplasie fumatorie è dovuto a questo problema di numero e la proporzione tra quello che è il lavoro del sistema immunitario e la possibilità di esordio di cellule che inizialmente possono essere

displastiche , poi metaplastiche e poi neoplastiche. Tutto questo fa si che anche il sistema di proliferazione, di riparazione e di sostituzione dei danni è molto più sottoposto ad usura, quindi con la stessa conseguenza. Per ciò che riguarda i prodotti dell’infiammazione: è chiaro che se io introduco una serie di sostanze, a seconda del brand, ma le sostanze sono sempre quelle, ho tutta una serie di sostanze che sono diversamente flogistiche, cioè provocano infiammazione. Non vi parlo delle 18\20 sostanze direttamente cancerogene che ci sono all’interno della sigaretta,( perché là c’è un problema di proporzione, più fumo più riesco a “spennellare” la mucosa con questa sostanza cancerogena e prima o poi un risultato negativo ce l’avrò, dalle corde vocali in giù), io vi parlo delle altre migliaia di sostanze che possono determinare semplicemente infiammazione e che richiamano quindi cellule dell’infiammazione; per cui all’interno delle vie aeree io ho un richiamo di neutrofili, questi degranulano e liberano delle sostanze ossidanti, mi cambia un po’ il ph all’interno delle vie aeree.

SOSTANZE PRESENTI NEL FUMO DI SIGARETTA

- Monossido di carbonio- Ammoniaca (gusto amaro)- Benzene- Formaldeide- Acido Cianidrico- Particelle di: Nicotina, Nitrosamide, Cadmio, Polonio.

Il fumo è l’agente etiologico più rappresentativo della BPCO, ma in realtà possiamo non fumare ma respirare tutta una serie di sostanze che possono essere anche dannose per il polmone e la sua muscosa di rivestimento. Però, rispetto agli anni ’80, l’avvento delle nuove auto con migliori sistemi di catalizzazione, cioè di abbattimento di emissioni di sostanze dannose per l’ambiente , si è visto che nonostante l’aumento del numero delle auto in circolazione, l’inquinamento si è ridotto di un ventesimo. Quindi il cambiamento più difficile è quello che deve fare un fumatore decidendo di propria volontà di non fumare.

3 ASPETTI DEL FUMO:

- DIPENDENZA- ABITUDINE- MOTIVAZIONI PSICOLOGICHE

L’unico vero motivo, per il quale un fumatore non vuole smettere e che nega sempre è la DIPENDENZA. In realtà smettere di fumare è difficile, perché ci sono delle MOTIVAZIONI PSICOLOGICHE e poi c’è l’ABITUDINE. Quali sono le motivazioni psicologiche? Quando comincio, in genere, è perché voglio fare parte del

gruppo, perché mi sento più grande e allora comincio a fumare. L’abitudine: in comitiva, se festeggiamo, dopo il caffè, siamo depressi, perché devo concentrami. Tutte queste cose hanno una giustificazione. Per esempio: la nicotina aumenta la peristalsi, quindi vado di corpo più facilmente; l’accoppiamento con la caffeina, CUPLING, nicotina e caffeina danno una bella accensione di tutto il circolo vascolare periferico. In realtà la nicotina agisce vaso dilatando tutti i vasi periferici della corteccia e non è sbagliato dire che mi concentro di più dopo aver fumato una sigaretta ma con i danni collaterali che abbiamo visto in precedenza. Chi è la nicotina? La nicotina è questa sostanza

che agisce sui centri nicotinici e determina un maggiore rilascio di dopamina, mediatore del piacere, esattamente dopo 11 secondi che io ho aspirato la nicotina, perché passa attraverso la lamina cribrosa, e quindi va a stimolare le terminazioni che poi conducono l’impulso a quel centro situato dove c’è il centro di allarme, della paura, della gratificazione, quindi nel paleo cervello. Per esempio nel Parkinson si ha una deficienza da dopamina e in alcuni centri i malati vengono indotti a fumare proprio per avere uno stimolo maggiore. Si ha dunque questo legame al livello di quei centri e ho una gratificazione. Questa gratificazione dura finchè la nicotina mantiene un certo livello; quando il livello di nicotina diminuisce la gratificazione mi viene a mancare e io accendo un’altra sigaretta, facendo risalire il livello di gratificazione. Qual è la sigaretta che un fumatore non può fare a meno di fumare? Quella del mattino, appena svegli, perché il fumatore è semplicemente in astinenza, non avendo fumato da ore. Quindi viene fumata più rapidamente e con delle aspirate voraci per raggiungere la cosidetta titolazione, quindi vedete come si realizza la DIPENDENZA. La Dipendenza non è un concetto filosofico, ma è un concetto rappresentato semplicisticamente: quando io utilizzo una sostanza con azione medicamentosa,( la nicotina lo è, perché reagisce a livello dei recettori presenti nel nostro cervello)per uso non curativo e medico, questo si chiama TOSSICODIPENDENZA, e vale per tutte le sostanze. La dipendenza che dà la

sigaretta viene dopo la dipendenza per l’eroina e per la cocaina. Quindi disfarsi del fumo non è così semplice come si crede. Alcuni soggetti riescono a farlo, altri no. Perché alcuni soggetti fumano tanto e alcuni fumano poco? Perché la nicotina viene deattivata in cotinina, che non è attiva sulla stimolazione dei centri e a livello epatico, qui esistono due sotto popolazioni:

i rapidi inattivatore i lenti inattivatore

I Lenti inattivatore sono quelli che fumano e che però, siccome inattivano lentamente, la nicotina resta in circolo attivo per un bel po’ di tempo. I Rapidi inattivatore in pochissimo tempo disattivano la nicotina e hanno bisogno di fumare in continuazione. Fatta questa premessa che riguarda l’agente etiologico,adesso parleremo della BPCO e perché si chiama così.

Il nome fu deciso dopo una serie di studi, convegni, incontri, nel 1959, perché prima di parlava di tutta una serie di cose (bronchite asmatica, bronchite). Nel 1959 si arrivò a dare questa definizione della BPCO: una malattia caratterizzata da limitazione del flusso aereo che non è del tutto reversibile, anche se assumo farmaci bronco-dilatatori non sempre è reversibile tutta l’ostruzione che ho, perché è avvenuto un rimodellamento delle vie aeree, quindi quelle parti non rispondono più allo stimolo farmacologico, ed è usualmente progressiva, risultandone quindi una risposta infiammatoria cronica che interessa sia il lume che le pareti stesse del bronco. Avrò la stessa situazione dell’ASMA, ma nella BroncoPatia Cronica ho rimodellamento anatomico, per cui mentre nell’asma, nel periodo intercritico, il soggetto ha una normale funzione respiratoria perché non è ostruito, (l’ostruzione è presente durante il periodo critico)nella BPC l’ostruzione non è più reversibile. Recentemente, da quando sono uscite le prime linee guida (nel 2001), in 13 anni, sono stati fatti 1800000 convegni sul fumo, dove si è visto che rispetto a tutte le altre patologie che hanno una ridotta incidenza, la BPCO continua ad aumentare. Evidentemente questi convegni non funzionano! Le linee guida della BPCO, che si chiamano GOLD, acronimo (iniziativa globale contro le malattie ostruttive-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) distinguono 4 gradi di malattia secondo i numeri, cioè quando io faccio un esame chiamato SPIROMETRIA, io riesco a mandare via, nel primo secondo di espirato, volume espirato massimo in 1 secondo (FEV1), più dell’80%dell’aria che ho incamerato con una ispirazione massimale, meno dell’80% ma più del 50%, meno del 50% ma più del 30%, meno del 30%.

In base alla categoria della patologia, faccio una determinata terapia. All’inizio, quando uscirono le prime linee guida, tutti furono molto contenti perché sapevano cosa fare, avevano una codifica per il tipo di patologia e per la terapia adatta. Negli ultimi 10 anni qualcuno ha detto che, pur avendo stesso valore di spirometria, 2 patologie erano diverse e diversi erano anche i quadri clinici. Esprimevano 2 fenotipi diversi: il primo esprimeva una bassissima componente muscolare, si notano maggiormente le osse delle costole che si uniscono allo sterno; il secondo è un po’ pletorico con un cuore aumentato notevolmente di volume. ( siccome voi non avete ancora visto lastre, in breve, tutto quello che è radiotrasparente o nero è aria, tutto quello che è radioopaco ha una densità molto più rappresentativa dell’aria)

Nel paziente pletorico il diaframma è molto più piatto. Nel paziente pletorico (con enfisema) lo spazio mediastinico anterosuperiore (fra lo sterno e l’aorta) è molto più ampio, dilatato, iperdisteso dall’aria; mentre nel broncopatico questo stesso spazio è molto piccolo, riempito dal cuore e non dall’aria. Nel primo caso è aumentato lo

spazio MOB,l’aria che non subisce scambi, perché il diaframma è bloccato e di conseguenza il polmone è bloccato. Allora come può fare il paziente a respirare? TACHIPNEA, lavora sulla frequenza, fa piccole espulsioni ma ne fa tante. Quindi è un paziente ENFISEMATICO. L’altro, cioè quello con il diaframma bloccato è il vero è proprio soggetto BRONCOPATICO, cioè con la bronchite cronica, con iperproduzione di catarro (che non esiste nell’enfisematoso). Quindi abbiamo due fenotipi diversi.

.

Per questo motivo è giusta l’osservazione fatta in precedenza, cioè che non si possono categorizzare tutti i pazienti contenuti sotto “l’ombrello” BPCO allo stesso modo perchè sono diversi, e non possiamo rappresentarli con un FEV1 che non ci dice niente di come si sente il paziente, perché la percezione di variazione del FEV1 avvertita dal paziente deve essere di almeno 200\300cc (un bicchiere d’acqua)(il paziente lo rileverebbe facilmente). Invece il Fev1 non correla completamente con quella che è la percezione della qualità di vita del paziente, con quella che è la sua tolleranza allo sforzo e con la sua DISPNEA(sintomo del tutto soggettivo). Dispnea è quando io avverto il respiro, diverso dalla Tachipnea; io posso essere Tachipnoio ma non necessariamente dispnoico. DISPNEA è la sensazione faticosa del respiro. In conseguenza alla non completa efficacia delle linee guida viene fuori un pannello,

secondo il quale, il medico di medicina generale, guardando questo pannello dovrebbe dire dove ricadrebbe un suo paziente affetto da BPCO ed iniziare la terapia adatta. Tutto ciò è una follia, poiché categorizzare la malattia è diventata una cosa difficile. I Fenotipi quindi sono: ENFISEMA e BRONCOPATIA CRONICA. Sulla base dei fenotipi oggi si distinguono, nella Broncopatia Cronica, fenotipi diversi per:

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI FUNZIONALI E FISIOPATOLOGICHE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE RIACUTIZZAZIONE ( la BPC vive di fenomeni ripetuti di riacutizzazione ed

esistono soggetti che hanno 2\ 3 episodi l’anno, altri che ne hanno uno l’anno; di conseguenza si differenziano per questo particolare modo di manifestare la malattia)

INFIAMMAZIONE SISTEMICA COMORBIDITA’(negli ultimi 50 anni l’età media della popolazione è

aumentata, ed è aumentata in tutto il mondo; ma nel mondo il paese che vive di più è l’Italia, e con l’età si vedono una serie di cose che prima non si vedevano, ovvero i casi di demenza o di Alzhaimer che si vedono adesso non si vedevano 30 anni fa. L’età media delle donne è 81 anni, quella degli uomini 78, questo perché le donne sono più resistenti, probabilmente per fattori ormonali. I fenotipi, a differenza di anni, sono sempre quelli.)

Andiamo alla fisiopatologia.

Nella Bronchite Cronica ostruttiva abbiamo molto muco che interessa le vie aeree, nel caso dell’asma abbiamo l’ipertono della muscolatura, e nel caso dell’enfisema abbiamo rottura dei setti, che uniscono un alveolo all’altro, e fanno diventare il polmone molto simile ad una spugna, per cui se io mi aggrappo alla base del polmone e lo tiro, questa trazione viene trasmessa via via fino all’apice. La parte che risente maggiormente della trazione è la base perché il diaframma è proprio lì e la prima azione è proprio lì. Se tutti i setti sono integri, come avviene, per esempio, nell’asmatico, il movimento è trasmesso; nell’enfisema ci sono questi setti rotti e quindi il movimento non viene trasmesso; inoltre il diaframma è già contratto, sceso in basso, e non riesce a modificare molto la propria dinamica. Quindi, sul piano fisiopatologico, questa è sempre ostruzione delle vie aeree in tutti e tre i casi, soltanto nell’enfisema non possiamo parlare di ostruzione vera e propria, ma possiamo parlare di ostruzione con caratteristiche diverse, ipertono della muscolatura, c’è anche il muco ma viene rappresentato l’ipertono per sottolineare che è questa la caratteristica rilevante.

Sintomi BPCO.

Attualmente come si fa a categorizzare questa malattia sul piano della funzione e quindi sul piano della fisiologia? Nei posti buoni, si da al paziente in sala d’attesa un questionario, un test di autovalutazione, dove il paziente risponde a 8 domande con una scala numerica molto semplice.

Non tossisco mai Tossisco sempre

         

Il punteggio può andare da 0 a 40. Quando il punteggio è superiore a 30 il paziente è molto sintomatico; avremo così una bassa, media o alta sintomatologia. Un’altra valutazione dei sintomi è la classificazione fisiopatologica della dispnea. Il soggetto può avere una dispnea lieve (I), moderata (II) o grave (III), a secondo se accusa dispnea quando cammina a passo svelto, o piano, o quando compie i nolmali atti della sua vita quotidiana, come il vestirsi. Un ‘altro parametro da prendere in considerazione è quello della tolleranza allo sforzo. Il soggetto broncopatico cronico si stanca molto prima di un soggetto normale. Quando si parla di insufficienza respiratoria, stadio finale di Broncopatia Cronica, ci si riferisce ad un’alterazione che si rileva con un esame, la EMOGASANALISI, ovvero l’analisi dei gas contenuti nel sangue arterioso. La diagnosi di insufficienza respiratoria è una diagnosi strumentale e si fa soltanto facendo l’emogasanalisi. Quando nell’emogasanalisi io osservo che il paziente ha una saturazione inferiore 90% o una pressione parziale di ossigeno inferiore a 60%, quella si chiama insufficienza respiratoria parziale, parziale perché sto parlando solo dell’ossigeno. Se trovo il paziente anche ipercapnico ho una insufficienza respiratoria globale. L’esame emogasanalitico fi fa in condizioni di riposo. C’è tutta una fase che avviene prima che è l’insufficienza respiratoria latente, cioè il paziente è in insufficienza respiratoria ma il medico non se ne accorge e il paziente non riferisce che ha l’affanno. Questa insufficienza si rivela quando il paziente compie esercizio fisico e si può vedere attraverso l’esecuzione del test del cammino di 6 minuti. Il soggetto comincia a camminare a passo svelto con un pulsoossimetro al dito, che misura sia la frequenza cardiaca sia la saturazione, e mi accorgo che dopo 1-2-3-4 minuti il paziente comincia a desaturare, e arriva ben al di sotto dell’ 80 % di saturazione che è un valore fortemente alterato .Successivamente finisce l’esercizio al 6° minuto, il paziente ha una fase di recupero e ritorna ai valori iniziali. Questa insufficienza, dunque, noi la vediamo solo quando facciamo un test da sforzo, un test cardio-polmonare da sforzo, oppure con questo banalissimo test di 6 minuti. Quindi ci vuole una certa sensibilità del medico di medicina generale, ad

andare a ricercare nei soggetti a rischio, cioè nei fumatori, e sottoporli a questo test e vedere se sono già in una fase di insufficienza respiratoria latente. Il Walking test correla con la gravità della malattia. ( più strada fai senza affanno, più aspettative di vita hai) Perché ci si affanna quando si fa esercizio fisico? Qui vediamo una spirometria condotta su un soggetto normale e su uno affetto da BPCO

Quella che viene chiamata ONDA SINUSOIDALE è il volume corrente, ovvero quella mobilizzazione dell’aria che serve a restare in vita. Mentre si usa il volume corrente si può fare benissimo una inspirazione massimale oltre il volume corrente e se si forza l’espirazione si riesce a mandare più aria di quanto se ne introduce col volume corrente. Questi si chiameranno capacità inspiratoria e capacità espiratoria. Massima inspirazione+volume corrente+massima espirazione = CAPACITA’ POLMONARE TOTALE.

Differenze fra soggetto normale e soggetto Broncopatico cronico.

Nel soggetto normale, si ha una inspirazione e poi una espirazione massimale, dove sembra che non sia rimasta aria. In realtà non si è rimasti senza aria. Perché? E’ presente il volume residuo. Cosa succederebbe se io espirassi completamente tutto? Gli alveoli collabirebbero, e avrei bisogno di una energia in più per farli scollare. L’organismo ha fatto in modo che io riesca a espirare tutta l’aria tranne una piccola parte che serve a fare in modo che le pareti degli alveoli non restino beanti e in questa maniera risparmio un minimo di energia. Il volume residuo è quindi un’area che mi resta all’interno del polmone che comunque non subisce gli scambi aerei. Quindi nel soggetto enfisematico con un grosso spazio mediastinico antero- superiore, quindi con grande quantità di aria, questo spazio sarà uno spazio Mob, ovvero qui l’ aria non subisce scambi aerei. L’enfisematico, che presenta un torace aumentato nei suoi diametri in senso anteroposteriore e laterolaterale, presenta una grande quantità di

aria che non subisce scambi e una immobilità del diaframma. La capacità espiratoria in un soggetto normale è maggiore rispetto ad un soggetto enfisematico, proprio perché l’enfisematico non riuscendo a contrarre il diaframma, lavora di più sulla frequenza. Durante un esercizio fisico mi accorgo che il soggetto sano ha espulsioni più ampie, mentre il patologico ha frequenti espulsioni ma più piccole. Aumentando e continuando l’esercizio succede che il volume residuo tende a ridursi perché? Quali sono le cose per cui ulteriormente il paziente con broncopatia cronica è IPERINFLATO,( infatti questo si chiama IPERINFLAZIONE DINAMICA perché si accentua di più quando faccio esercizio fisico), quali sono le cose per cui il paziente durante l’esercizio fisico, riesce a respirare ancora peggio? Se io respiro più frequentemente, il mio tempo respiratorio come sarà? Più corto di un soggetto normale. Quindi ho un minor tempo per inspirare e per espirare. Ma soprattutto, siccome l’ispirazione è più rappresentata dalla contrazione della muscolatura del diaframma, mentre l’espirazione vive di elasticità, è proprio nella fase espiratoria, quando è finito il tempo respiratorio, che è la somma di tempo inspiratorio e tempo espiratorio, finisce la curva, io immediatamente parto a ri- respirare e una parte di aria mi resta dentro. Quindi mi Iperinflato, cioè ho un’iperinflazione dell’aria che entra. Se dell’aria resta dentro, cosa succede? Perché io respiro? Come succede che noi respiriamo? Per il Gradiente Pressorio. Cosa vuol dire? C’è un gradiente pressorio differente fra la pressione atmosferica esterna e la pressione che ho all’interno dell’alveolo. Se ho più pressione fuori, i gas si spostano da punti a maggiore pressione a punti a minore pressione. L’aria entra se io ho minore pressione; ma se accumulo aria dentro, e non riesco ad espellerla perché l’atto inspiratorio successivo mi taglia la respirazione, il mio gradiente pressorio si riduce di molto, ho difficoltà a inspirare. Questa è la ragione per cui la mia capacità respiratoria si riduce. Due sono le ragioni:

Gradiente pressorio ridotto Tempo inspiratorio ridotto

Quindi, per questi due motivi, appena faccio esercizio fisico, latentizzo la mia insufficienza respiratoria , mentre quando io sto fermo non si vede. Vado avanti in insufficienza respiratoria fino a quando tutto si è danneggiato al punto tale che ho affanno anche parlando e stando seduto. La malattia è molto avanzata ed è difficilissimo cercare di recuperare la cosa perché, per definizione, la bronco ostruzione della broncopatia cronica è irreversibile.

Generalità della respirazione (Cenni). Un feto respira nell’utero attraverso l’ossigeno che gli da la madre attraverso i vasi del cordone ombelicale. Nel momento del parto la prima cosa che si fa appena il bambino nasce è il taglio del cordone

ombelicale. Improvvisamente il bambino non riceve più ossigeno e deve cominciare a respirare. Chi glielo a insegnato a respirare? Perché sa respirare? Perché questo bambino, che fino ad un attimo prima respirava col sangue della mamma, gli arrivava l’ossigeno ed eliminava anche l’anidride carbonica con il sangue refluo del cordone, adesso si ritrova senza ossigeno e non può neanche eliminare l’anidride carbonica? infatti se ritarda molto a respirare, di che colore diventa? Cianotico. Che cos’è la cianosi? La cianosi è un segno, non è un sintomo. Perché il bambino diventa cianotico? E’ l’anidride carbonica che lo fa diventare cianotico, perché si accumula anidride carbonica. Quindi questo bambino se non respira diventa cianotico per un accumulo di CO2. Perché questo bambino capisce che deve respirare? Lo capisce? Aumenta l’anidride carbonica e stimola i famosi centri del respiro. Lo stimolo della CO2 comunica ai glomi carotidei e questi comunicano ai centri del respiro che c’è IPERCAPNIA. In risposta all’ipercapnia, comunico al mio drive respiratorio il quale si compone di vari centri (centro apneustico, centro pneumotattico) Che cosa fa? Il drive respiratorio riceve l’informazione che c’è ipercapnia e c’è un cambio del ph e questo stimola il nervo frenico a contrarre il diaframma, che tira dietro il polmone e gli alveoli si allargano. Allargandosi gli alveoli, per la Legge di Boyle, aumenta il volume e diminuisce la pressione, quindi abbiamo un gradiente pressorio tra l’esterno e l’interno ed ecco che entra l’aria. Il bambino respira e si colora un po’. Fino a quando entra l’aria? Fino a quando le pressioni sono uguali e l’aria non entra più. Nel frattempo si è accumulata energia elastica, che è potenziale, viene restituita, si sgonfia l’alveolo e in questo modo elimina CO2. Succederà la stessa cosa per tutta la vita, finchè respirerà e vivrà. Quindi la funzione respiratoria è una funzione ritmica continua non gestita dalla corteccia ma che risente di influenze corticali. Perché la respirazione risente di influenze corticali? Esempio per un’emozione, per stimoli visivi, acustici, per paura. Anche volontariamente possiamo trattenere il respiro fino a quando non agiscono di nuovo l’IPERCAPNIA E l’IPOSSEMIA. Quando si raggiunge questo limite cosa si fa? Se manca l’ossigeno e si ha molta CO2 cosa si fa? Il primo stimolo qual è? INSPIRARE. Infatti chi muore annegato, perché muore? Perché se vado in apnea e non riesco più a risalire, il primo stimolo è l’ispirazione e si ingerisce acqua.

Quindi è chiaro perché nel paziente con enfisema, lo spazio Mob e il tempo ristretto non fanno altro che determinare un iperinflazione che poi si deve smaltire, e questo smaltire è il suo tempo di recupero per tornare alla fase iniziale. Quindi più lui è in difficoltà, più ci mette molto a respirare. Come fanno i soggetti enfisematici a respirare? Mettono in moto la muscolatura respiratoria accessoria, cioè lo sternocleidomastoideo, che serve a sollevare le prime due coste e la clavicola. Quindi deve sollevare il torace e normalmente non lo fa. Per questo gli enfisematici si

appoggiano su qualunque superficie e tirano su il moncone delle spalle per cercare di stirare il polmone verso l’alto, visto che la base del polmone non lavora più. La muscolatura accessoria serve a far lavorare quelle parti del polmone che normalmente lavorano poco. Per un riflesso di fisiopatologia, riflesso di Fenouiller, succede che in quelle zone poco ventilate chiudono gli shunt vascolari e quindi sono anche poco perfuse. Per cui questo riflesso si chiama riflesso di risparmio energetico di Fenouiller. Tutto quello che è poco ventilato e anche poco perfuso. Questo ci spiega anche che se quella zona poco ventilata è anche poco perfusa, di conseguenza sarà anche poco difesa, perché le nostre difese arrivano con il sangue, con i globuli bianchi. Infatti l’apice è la tipica aerea soggetta ad infezione tubercolare.

Dal momento della diagnosi di insufficienza respiratoria, l’aspettativa di vita media è di 5 anni.

(Segue una spiegazione su slide di Tc che sfortunatamente non ho trovato. Scusate)

L’enfisema è una iperinflazione alveolare che si accompagna a distruzione del tessuto. Questa definizione è importante perché la differenzia dall’asma, che è semplicemente una iperinflazione polmonare senza distruzione di tessuto. Questo spiega perché l’ostruzione nell’enfisema è irreversibile, mentre nell’asma, se trattata adeguatamente e scrupolosamente, è reversibile.

Se usiamo la metodica scintigrafica, ci accorgiamo che ci sono aeree ben perfuse che si alternano ad aree non perfuse, questo per dire che nell’enfisema non tutte le aeree sono “morte”.

MUCO

Normalmente abbiamo una quantità di muco fra le cellule cigliate che si trovano al di sotto della linea continua che protegge le cellule sottostanti. Queste ciglia hanno un movimento centrifugo, che portano verso l’esterno il muco, perché con il muco vanno via anche tutte quelle particelle che restano attaccate ad esso. Quando è particolarmente tanto, sempre per un riflesso fisiopatologico, esercita un certo peso sulle ciglia e queste sulle cellule sottostanti. Al di sotto delle cellule abbiamo le terminazioni vagali iuxta cellulari; ma se il muco fosse particolarmente spesso, il peso sulle ciglia sarebbe maggiore rispetto a quello sulle cellule e questo finirebbe per stimolare le terminazioni iuxta cellulari che nello specifico, nell’ambito del polmone hanno dei recettori che si chiamano RECETTORI J o Recettori di irritazione e questi promuovono la tosse. La tosse è un intervento positivo che serve ad aiutare l’eliminazione del muco e di tutto quello che c’era adeso sopra. Che cos’è la tosse? E’ un’ispirazione forzata, massimale, con una espirazione forzata che segue

l’ispirazione, in maniera da eliminare più “roba” possibile. Il muco che noi eliminiamo è il risultato di una serie di cose che noi produciamo, e le cellule che lo producono sono cellule a componente secretiva sierosa e cellule a componente mucosa. Tutta questa “robetta” insieme forma il muco. Quando abbiamo una iperplasia ghiandolare e dobbiamo produrre più muco( per esempio se fumiamo due pacchetti di sigarette al giorno,o se siamo minatori), avremo di conseguenza una iperplasia delle cellule che colonizzano anche tratti dove normalmente non ci sono cellule produttrici di muco. Si ha però uno SHIFT, cioè si riduce il numero della componente sierosa, di cellule che producono siero, e aumenta il numero delle cellule che producono la parte più densa del muco. (questo è la ragione del fatto che il muco diviene difficile da eliminare)Dove viene prodotto questo muco? Al di sopra delle cellule cigliate. Dal sangue, normalmente provengono le IgA che si uniscono ad una componente secretoria sintetizzata dalle cellule sierose a formare le IgAs, cioè la immunoglobuline A secretorie che hanno capacità immunocompetente a livello delle vie aeree ma anche in altre mucose. Le igAs che hanno azione neutralizzante su agenti virali e batterici, che favoriscono l’agglutinazione batterica e la loro eliminazione con il muco, che riducono la capacità di aderire dei batteri stessi alle cellule epiteliali e attivano il complemento, sono delle IgA che non troveranno più, sopra, le cellule che combinano la componente sierosa a formare le IgAs, ma resteranno delle IgA immature, inefficaci, ed avremo una riduzione del nostro potere di difesa, proprio perché è aumentata la componente cellulare delle cosidette cellule …(non si capisce…scusate) rispetto alle cellule che sintetizzano delle piccole proteine, cioè la componente S (sequenza di aminoacidi che si lega alle IgA e la rende attiva), il lisozima. Venendo a mancare queste, cambia un po’ la capacità di difesa di quel territorio che diventa appunto meno difeso. Questa è la ragione per cui i broncopatici cronica vanno più facilmente incontro a riacutizzazioni catarrali, a infezioni catarrali; un’altra ragione è che avendo più muco all’interno, ad una temperatura stabile, di 37,5°C, e il muco è acqua, zucchero, amminoacidi, grassi, ovvero un perfetto terreno di coltura per i germi; se poi è particolarmente denso e si muove poco, neanche con la tosse posso eliminare i germi. Più infezioni, più infiammazioni richiamano i neutrofili che liberano ELASTASI, al livello dell’alveolo, che digeriscono le fibrille che distendono l’alveolo, e arriveremo pian piano all’enfisema. Perché si rompono. Ma perché? Perché se abbiamo una fibra normale e la stiriamo verso l’alto, applicheremo una forza notevole per arrivare al punto di rottura; se prendiamo la stessa fibra e la pre-trattiamo con degli enzimi che sono gli stessi degli eosinofili (vedi Elastasi), il suo massimo punto di tensione sarà anche quello di rottura. Quindi il polmone sottoposto a questa trazione continua che è

quella che serve per respirare, queste fibre vanno incontro a rottura , soprattutto se si hanno frequenti episodi di infiammazione e di flogosi.

(P. s: colleghi scusate se troverete qualche errore o mancanza. Ho cercato di riscrivere, il più fedelmente possibile, le parole del prof. In alcuni punti la registrazione era incomprensibile. Ho cercato di fare del mio meglio)