Casi clinici del mercoledìCasi clinici del mercoledì
Reparto di gastroenterologia pediatrica
TUTOR AIF
Prof. R. Troncone Dott.ssa G. Aloj
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO IISCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA
Un bambino che perde tanta albumina...
Vincenzo, 10 aa e 4 /12Vincenzo, 10 aa e 4 /12
A 8 anni e 2/12 primo episodio di edema agli arti inferiori con:- ipoalbuminemia- proteinuria (610 mg/24 ore)- ipocomplementemia- distensione intestinale e versamento nel Douglas di discreta entità- presenza di H. Pylori nelle feci- ANA +, CIC +, VES +
Nel sospetto di S. Nefrosica pratica steroidi per 5 mesi
Allergia a dermatofagoidi, PLV, albume nella prima infanzia
Etnia asiatica
A 9 anni e 4/12 nuovo ricovero per ipoalbuminemia con:- Lieve proteinuria (346 mg/24 ore)- ANA, ENA, Anti-dsDNA +++
Pratica steroidi per 3 mesi
A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp. A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp. Santobono per incremento dei valori di Santobono per incremento dei valori di proteinuria, con riscontro durante il ricovero di:proteinuria, con riscontro durante il ricovero di:
- Ipoalbuminemia- Ipoalbuminemia- Lieve proteinuria (sia totale che diurna che - Lieve proteinuria (sia totale che diurna che notturna), non nefrosicanotturna), non nefrosica- Ipocomplementemia (C3 e C4)- Ipocomplementemia (C3 e C4)
Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome nefrosica. Sospettata enterodispersione.nefrosica. Sospettata enterodispersione.
A 10 anni e 4/12 RO d’urgenza presso il nostro DAP per
edema massivo degli arti inferiori in corso di otite.
Dati obiettivi rilevanti:- Edema massivo agli arti inferiori, sovrapubico, peripalpebrale- Iperpiressia- Secrezione purulenta al canale auricolare dx- Rantoli subcrepitanti alle basi - Linfoadenopatia laterocervicale e sottoangolomandibolare- Lieve epatomegalia
A 9 anni e 9/12 DH reumatologico:
-ANA, Anti-dsDNA, Anti-SSa,
Anti-SSb, Anti-Sm - Aumento CIC- Ipergammaglobulinemia- AntiTgasi dubbi con EMA -
Indagini di I livello:
- Albumina: INDOSABILE!- Indici di flogosi: elevati (PCR 38, VES 75, Iperfibrinogenemia, Leucocitosi neutrofila lieve)- Ig Tot, C3, C4: nella norma- CIC elevati- Es urine: nella norma- Proteinuria delle 24 ore: 234 mg/24h- Indici di funzionalità epatica: nella norma- Eco addome: nella norma- RX torace: accentuazione della trama vascolare, più evidente in ilo-basale e para-cardiaca dx.
Enteropatia protido-disperdente?
Dosaggio a1 antitripsina fecale: 7,21 mg/gr di feci (vn < 0,44 +/- 0,06)
Scintigrafia con albumina marcata: protido dispersione enterica significativa, con accumulo di grado elevato in regione duodeno-digiunale ed accumulo tardivo anche in regione ileo-cecale da probabile transito endoluminale.
Riepilogo dei problemiRiepilogo dei problemi
Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidiLieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h)ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positiviPregressa ipocomplementemiaPregresso riscontro di H. Pylori su feci
Calo ponderaleIndici di flogosi elevatiOtite media acutaEnteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale
•Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi
•Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h)
•ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positivi
•Pregressa ipocomplementemia
•Pregresso riscontro di H. Pylori su feci
•Calo ponderale
•Indici di flogosi elevati
•Otite media acuta
•Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale
Ipotesi diagnostiche e relative indagini
Cardiopatia Ecocardiografia nella norma
Infezioni gastrointestinali (batteri, parassiti)
Coprocoltura, Parassitologico: negativiAssenza di diarrea
Infezione da Giardia lamblia
No dolore addominale, alvo regolareCalo di pesoColonscopia: Iperplasia linfoide all’ileo terminaleEs Parassitologico con ricerca Giardia: negativo
Infezione da CMV Sierologia positiva per infezione pregressa (IgG)
Infezione da micobatteri Intradermoreazione di Mantoux negativaRX torace negativa
Infezione da H. Pylori Antigene fecale presenteSierologia per H Pylori positiva (58 EIU) EGDS compatibileCLO test negativo a 10 min, dubbio a 60 min. Es istologico: negativo per H. Pylori, ma numerosi cocchi morti??.
Linfangiectasia intestinale
IpergammaglobulinemiaSottopopolazioni linfocitarie nella normaEGDS, Videocapsula, Colonscopia: negative per linfangiectasiaEs istologico: Stasi linfatica e micro linfangiectasia a livello della mucosa duodenale e gastrica
Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease
MICI Calprotectina 130 Indici di flogosi negativizzatiEGDS e Colonscopia non compatibiliBiopsie gastro-duodenali: compatibili con gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmunitarioBiopsie ileo e colon: non compatibile
Celiachia Anti Tgasi ed EMA debolmente positivi Biopsia duodenale nei limiti della norma
Sprue tropicale/ Malattia di Whipple Assenza di diarrea acquosa e di malassorbimentoIstologia non compatibile
Malattia di Menetrier EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della mucosaEs istologico: non compatibile
Allergia alimentare IgE pari a 3214 KU/lRAST moderatamente positivi per Albume, latte, grano, glutine, pollo; debolmente positivi per pesceQuadro clinico eccessivo?
Gastroenterite eosinofilica Biopsia duodenale non suggestiva
Esofagite peptica, Gastrite erosiva, Duodenite ulcerativa, Poliposi multipla
Endoscopia non compatibileEs. istologico non compatibile
Malrotazione intestinale Eco addome negativa
Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease
Linfoma intestinale IgE pari a 3214 KU/lMarkers tumorali (LDH, Ferritina) sempre nella normaEcografia del collo per linfonodi: pacchetti linfonodali di forma ovalare, con ilo conservato e vascolarizzazione centrale di natura verosimilmente reattivaEco addome negativaEGDS + Videocapsula + Colon negative per linfangiectasie Es. istologico: micro linfangiectasie secondarie?Entero-RMN con studio linfonodi intestinali: negativa
Porpora di SH Assente vasculite, assente ematuria, assente dolore addominale
AIG Storia clinica non suggestiva
Lupus eritematoso sistemico
ANA +; Anti-Ssa, Anti-SSb +++; Anti-dsDNA -; Iper-IgE Ottima risposta agli steroidiAssenza di un quadro mucosale endoscopico definito, ma coinvolgimento di gran parte del tratto intestinaleEs istologico da EGDS: compatibile con gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmunePresenza di contestuale lieve proteinuria
Difetti di glicosilazione(CDG-1a; CDG-1b; CDG-1c)
Età d’esordio avanzataFunzionalità epatica nella norma Assenza di diarreaAssenza di ipoglicemiaAssenza di sintomi neurologici
Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease
Riepilogo … alla luce delle indaginiRiepilogo … alla luce delle indagini
Etnia asiatica Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) Calo ponderale ANA, Anti-SSa e Anti-SSb positivi; CIC elevati Pregressi anti-dsDNA molto elevati Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con
interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale Lieve positività di anti-Tgasi ed EMA Iper-IgE con positività di RAST per alimenti Lieve aumento di calprotectina fecale EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della
mucosa
Ipertrofia delle pliche gastriche
Nodularità della mucosa
Pregresso ed attuale riscontro di H. Pylori su feci CLO test dubbio a 60 min Es istologico: stasi linfatica e linfangiectasia microscopica a
livello gastro-duodenale + quadro di gastropatia cronica compatibile con disordine AI
H. Pylori su mucosa gastrica: negativo, numerosi cocchi morti??
Videocapsula: Iperplasia linfoide a livello del tratto distale dell’ileo
Colonscopia: Iperplasia linfoide della mucosa ileale. Aree di iperemia al retto-sigma
Iperplasia linfoide all’ileo terminale
Iperemia del retto-sigma
Come proseguire?Come proseguire?
Per la celiachia:Test di permeabilità ai due zuccheri: negativoRivalutazione della sierologia alla luce della ANA +:
EMA assentiDosaggio linfociti intraepiteliali: nella normaDosaggio depositi di IgA anti-Tgasi: assentiTipizzazione HLA: DQ2/DQ8 assenti
Per l’allergia alimentare:Atopy Patch Tests per latte, riso, semolino, pomodoro, tuorlo, albume: negativi Clinica, endoscopia e istologia non suggestivi
Terapia eradicante di tipo sequenziale (PPI + amoxicillina per 7 gg quindi PPI + claritromicina + metronidazolo per altri 7 gg)
Per la linfangiectasia intestinale:Linfangiectasie solo microscopiche
Inizia dieta con olio MCT
Nuova caduta dei valori di albumina a
distanza di 6 giorni dall’inizio della dieta
Per l’infezione da H. Pylori:Urea Breath test: fortemente positivoRivalutazione con colorazione istochimica della biopsia gastrica: numerose forme coccoidi e forme batteriche ascrivibili ad H Pylori
Koletzko S et al JPGN 2011;53: 230–243
Nuova caduta dei valori di albumina in VIII giornata di Tx
Si ritorna al Lupus, ma…Si ritorna al Lupus, ma…Vincenzo LES
Enteropatia protido-disperdente
ANA +
Anti-Ssa, Anti-SSb +++
Anti-dsDNA e anti-Sm prima +++, ora -
Iper-IgE
Ottima risposta a CCS
Assenza di quadro endoscopico definito, ma coinvolto gran parte del tratto intestinale
Es istologico da EGDS: gastropatia cronica nell’ambito di un disordine autoimmune
Contestuale lieve proteinuria
Etnia asiatica
Rash malare
Rash discoide
Fotosensibilità
Ulcere orali o nasali
Artrite
Sierosite
Interessamento renale (proteinuria persistente > 0,5 g/24h e/o cilindri cellulari e/o biopsia renale compatibile)
Convulsioni e/o psicosi
Interessamento ematologico
Anti-dsDNA, Anti-Sm, LAC
ANA
Chiediamo aiuto alla letteratura!!!Chiediamo aiuto alla letteratura!!!
ENTEROPATIA PROTIDO-DISPERDENTE
AUTOIMMUNITA’
65% di pz di etnia asiatica 71% di pz ha proteinuria < 500 mg/24h Profilo anticorpale: ANA, anti-dsDNA, anti-SSa, anti-SSb, anti-Sm 84% di pz perdita a livello del piccolo intestino 50% di pz non ha diarrea 68% di pz non mostra anomalie alla EGDS 52% di pz non mostra anomalie alla colonscopia Buona risposta a CCS Da un punto di vista istologico:
- edema della mucosa 64%
- infiltrato infiammatorio 73%
- linfangiectasia 15%
- atrofia della mucosa 3%
- vasculite 2%
- mucosa normale 20%
Review su un totale di 112 pts con
LUPLE di cui 9 pts di età < 16 aa
J ClinGastroenterol. 2001 Oct;33(4):340-1.
Primary protein-losing enteropathy in anti-double-stranded DNA disease: the
initial and sole clinical manifestation of occult systemic lupus erythematosus?Northcott KA, Yoshida EM, Steinbrecher UP.
Nel 48% dei casi la PLE rappresenta la prima manifestazione di LES
Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi:Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi:
3 boli di metilprednisolone ev 20 mg/kg/die Quindi prednisone per os 1 mg/kg/die Si associa azatioprina 2 mg/kg/die
Finalmente si dimette con albumina di 2,7 g/dl (stabile da circa 7 giorni)
Nei mesi successivi, in corso di terapia, mantenimento dell’albuminemia
Attualmente il piccolo non ha presentato altri segni di LES
ConclusioniConclusioni
In caso di ipoalbuminemia non spiegata tenere conto della possibile perdita intestinale
Nella ricerca di una diagnosi cercare un collegamento tra aspetti diversi apparentemente isolati
Le patologie autoimmuni in età pediatrica hanno aspetti più sfumati e complessi dell’età adulta
Prima di iniziare una terapia, specie se steroidea, fare ogni sforzo possibile per confermare la diagnosi
(Utilità del criterio ex adiuvantibus)
Grazie!