Date post: | 01-May-2015 |
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CASO CLINICO 2
Presenter: R. Bicocchi
Discussant: P. Bassi
Caso clinicoPaziente maschio di 35 anni,
nazionalità algerina.
In data 10/03/11 viene trasferito presso il nostro reparto dalla Ematologia con diagnosi di “tubercolosi extrapolmonare in paziente con leucemia mieloide cronica”
Obiettività all’ingresso Iperpiressia (38,8°C)
PA 100/60, freq. 101 bpm, toni cardiaci validi, presenza di soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico
SO2 98% aria ambiente, 24 atti resp./min; MV ridotto in sede medio-basale dx.
Splenomegalia (milza palpabile a circa 7 cm dall’arcata costale)
Portatore di CVC; peso 57 Kg
Linfoadenopatia ascellare bilaterale < 1 cm.
Terapia in corsoal momento del ricovero in Malattie Infettive
RifampicinaIsoniazideEtambutoloPirazinamideFluconazoloLansoprazoloOncocarbideEnoxaparina sodica 4000 ui
Immunodepressione
Presenza di febbre
Emocolture da vena periferica e da CVC
Urinocoltura
Esami ematochimici
Esami ematochimici
Hb 9,0 g/dl, G.R. 3.630.000/mmc, piastrine 818.000/mmc, G.B. 10.060/mmc (N. 8950/mmc, L.
690/mmc, M. 150/mmc).
Attività protrombinica (INR) 1,77, fibrinogeno 534 mg/dl, XDP 1235.
Esami ematochimici Glicemia 89 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, bilirubina totale 1,05 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 128 mEq/l, K 5,1 mEq/l, ALT 129 U/l, fosfatasi alcalina 778 U/l, GGT 380 U/l, PCR 16,6, albumina 2,1 g/dl.
Indagini microbiologiche
Emocolture per germi e micobatteri
Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR
Coprocoltura
Esame microscopico diretto feci per ricerca micobatteri
Esami strumentali
Rx Torace: ipodiafania a carico di tutto l’emitorace dx. con maggior ispessimento scissurale e maggior impegno del seno costo-frenico omolaterale; riduzione dell’enfisema sottocutaneo precedentemente segnalato
Esami strumentali
Ecocardiogramma trans-toracico: dilatazione ventricolare sinistra con frazione di eiezione conservata a riposo; insufficienza aortica di grado 3+/4+ in valvola aortica rimaneggiata dalla presenza di formazioni mobili riferibili a vegetazioni endocarditiche; PVM a carico del lembo anteriore con insufficienza di grado lieve; versamento pericardico ubiquitario di grado lieve
Aggiornamento terapia: si aggiunge alla terapia in atto
Teicoplanina 600 mg x 2 e.v. al dì
+Amoxicillina-clavulanato 1 g x 3
per os al dì
Risultati degli accertamenti microbiologici eseguiti
Emocolture per germi e micobatteri: NEGATIVE
Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR: NEGATIVE
Coprocoltura: NEGATIVA
Esame microscopico diretto feci per ricerca micobatteri: NEGATIVO
Decorso clinico
Dopo 24 ore dall’aggiornamento terapeutico comparsa di reazione esantematica pruriginosa diffusa a tutto il corpo di verosimile eziologia iatrogena per cui viene sospesa tutta la terapia in atto e instaurata terapia corticosteroidea con progressivo miglioramento della obiettività clinica.
Decorso clinico
Viene reintrodotta gradualmente la terapia antitubercolare;
In data 23/03 inizia daptomicina 350 mg e.v. al dì.
In data 29/03 compare iperpiressia da verosimile infezione urinaria da Gram-,
Esami ematochimici
Hb 7,7 g/dl, G.R. 3.110.000/mmc, piastrine 947.000/mmc, G.B. 10.560/mmc (N. 8870/mmc, L.
710/mmc, M. 30/mmc).
Attività protrombinica (INR) 1,36, fibrinogeno 403 mg/dl.
Esami ematochimici Glicemia 98 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, bilirubina totale 0,7 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 137 mEq/l, K 3,2 mEq/l, ALT 40 U/l, fosfatasi alcalina 812 U/l, GGT 425 U/l, PCR 10,1.
Accertamenti microbiologici eseguiti
Emocolture per germi e micobatteri: NEGATIVE
Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR: NEGATIVE
Sostituzione CVC con esame colturale della punta: NEGATIVO
Aggiornamento terapia antibiotica
Meropenem 1 g x 3 e.v.
+Daptomicina 450 mg e.v.
Decorso clinico
Paziente apiretico
PA 110/70, freq. 102 bpm.
SO2 97% in aria ambiente
Peso 62 Kg
Esami ematochimici
Hb 10,4 g/dl, G.R. 4.110.000/mmc, piastrine 1.008.000/mmc, G.B. 7870/mmc (N. 6740/mmc, L.
620/mmc, M. 30/mmc).
Attività protrombinica (INR) 1,51, fibrinogeno 462 mg/dl.
Esami ematochimici
Glicemia 97 mg/dl, creatinina 0,43 mg/dl, bilirubina totale 0,98 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 134 mEq/l, K 4,3 mEq/l, ALT 48 U/l, PCR 8,6.
Viene trasferito in data 06/04 presso LPA con la seguente terapia:
Daptomicina 450 mg al dìStreptomicina 1000000 ui al dìRifampicina 600 mg al dìIsoniazide 300 mg al dìEtambutolo 1000 mg al dìLansoprazolo 30 mg al dìAllopurinolo 300 mg al dìImatinib (Glivec) 400 mg al dìEnoxaparina sodica 4000 ui al dì
Durante la degenza in LPA esegue controllo ecocardiografico
Ecocardiogramma trans-toracico (14/04): insufficienza aortica moderata in valvola con lembi fibrotici; ventricolo snx. Non dilatato, normocontrattile; atrii e ventricoli non dilatati.
Decorso clinico
In data 21/04 viene trasferito nuovamente presso il nostro reparto in seguito al riscontro di esame microscopico diretto per micobatteri su escreato positivo.
In data 05/05 sospende Daptomicina
In data 16/05 esegue ecocardiogramma di controllo
“ dilatazione ventricolare snx. con frazione di eiezione conservata; insufficienza aortica di grado medio-severo in pregressa diagnosi di endocardite (attualmente lembi rimaneggiati, ispessiti in assenza di vegetazioni); lieve PVM con insufficienza di grado lieve; ectasia aortica; minima falda pericardica”.
Decorso clinico
In data 03/06 il paziente viene trasferito presso l’Ospedale di Sondalo