Dr.ssa E. CapristoDivisione di Patologie dell’Obesità
Policlinico A. Gemelli – RomaE-mail: [email protected]
Riunione Monotematica A.I.S.F. 2015NASH: Malattia epatica, oncologia e cardiovascolare
Modena 8-10 Ottobre 2015
Chirurgia bariatrica: per chi ?
La sottoscritta dichiara di non aver avuto negli ultimi 12 mesi conflitto d’interesse in relazione a questa presentazione
e
che la presentazione non contiene discussione di farmaci in studio o ad uso off-label
Riunione Monotematica A.I.S.F. 2015NASH: Malattia epatica, oncologia e cardiovascolare
Modena 8-10 Ottobre 2015
Bjorntorp P, et al. Lancet 1998; WHO Report, 1997
Definizione del grado di nutrizione del soggetto adulto secondo l’indice di massa corporea (IMC):
1. IMC < 16 kg/m2 = Grave malnutrizione
2. IMC = 16-16.9 kg/m2 = Malnutrizione moderata
3. IMC = 17-18.4 kg/m2 = Malnutrizione lieve
4. IMC = 18.5-24.9 kg/m2 = NORMALITA’
5. IMC = 25 - 29.9 kg/m2 = Sovrappeso corporeo
6. IMC = 30-34.9 kg/m2 = Obesità di I grado
7. IMC = 35 - 39.9 kg/m2 = Obesità di II grado
8. IMC > 40 kg/m2 = Obesità di III grado o severa
IMC = Peso (kg)/ Altezza (m2)IMC = Peso (kg)/ Altezza (m2)
Micciolo R, et al. Ann Epidemiol 2010
• In Italia il 46% di soggetti è in sovrappeso e il 10% è obeso.
Obesità in Italia
Obesità infantile
Dati Ministero della Salute, 2008
Wang Y, et al. Will All Americans Become Overweight or Obese? Estimating the Progression and Cost of the US Obesity Epidemic. Obesity 2008.
Progressione e costi dell’obesità negli U.S.A.
L’obesità viscerale si associa ad un clusterdi alterazioni metaboliche
Insulino-resistenzaIperinsulinemiaIntolleranza al glucosioAlterata fibrinolisiDisfunzione endoteliale
IpertrigliceridemiaRiduzione colesterolo HDLAumento Apo-BIncremento di LDL piccole e denseAttivazione di infiammazione
IGT/DM tipo 2, ipertensione arteriosa, patologie cardiovascolari
ALTO RISCHIO
Uomini > 102 cm *Donne > 88 cm
* Circonferenza vita
Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73:460-8; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.
Trattamento dell’obesita’
Trattamento 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 >40
Dieta, eserciziofisico, terapiacomportamentale
+ + + + +
Terapiafarmacologica
Con co-morbidita’ + + +
ChirurgiaCon co-
morbidita’ +
Categoria di BMI (kg/m2)
The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. October 2000, NIH Pub. No.00-4084
• Cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa• Diabete mellito tipo 2• Sindrome delle apnee ostruttive notturne, sindrome obesità/ipoventilazione• Calcolosi biliare, NAFLD e NASH• Asma• Dislipidemia• Malattia da reflusso gastro-esofageo• Incontinenza urinaria severa• Stasi venosa• Artropatia disabilitante• Grave impoverimento della qualità di vita legato all’obesità
Comorbidità
AUMENTO DI MORBIDITA’ E MORTALITA’AUMENTO DELLA SPESA SANITARIA NAZIONALE
Manson JE et al. N Engl J Med, 1995; WHO Report, 2006; Hossain P, et al. N Engl J Med 2007;
NEOPLASIE
La Chirurgia Bariatrica
La chirurgia bariatrica (da barys: pesante e iatréia: trattamento), che nasce nel 1950 con Kremer e Linner i quali nel 1954 eseguirono il primo bypass digiuno-ileale, è suddivisa in tre categorie:
• procedure restrittive: gastroplastica, posizionamento del palloncino gastrico e bendaggio gastrico
• procedure malassorbitive:bypass digiuno-ileale (oramai obsoleto) e diversione biliopancreatica
• Procedure miste: bypass gastrico tipo Roux-en-Y
Chirurgia Bariatrica
Sleeve Gastrectomy
Gastric by-pass
Chirurgia Bariatrica e Mortalità
Sjöström L, et al.
Indicazioni alla chirurgia bariatrica• Linee Guida Mondiali, NIH Consensus Conference 1991 and 1998; • Linee Guida Europee, 2005;• Linee Guida SICOB, 2008;• Standard Italiani per la Cura dell’Obesità SIO/ADI 2012/2013
Livingston EH. Am J Surg 2010.
• Indicazione al trattamento chirurgico approvata in ambito multidisciplinare;
• Centri con grande esperienza in chirurgia bariatrica (almeno 200 interventi praticati ed almeno 50 interventi/anno);
• Scelta del tipo di intervento lasciata al singolo Centro;
• Registro SICOB dei pazienti operati.
Adams TD, et al. N Engl J Med 2007; Pontiroli AE, Morabito A. Ann Surg 2011.
< 1% of morbidly obese subjects is operated in the US
� BMI ≥ 40 kg/m2
� BMI ≥ 35 kg/m2 con comorbidità
Indicazioni alla chirurgia bariatrica
In soggetti adulti (età: 18 - 60 aa) con:
• Obesità di durata superiore ai 5 aa;• Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;• Piena disponibilità ad un prolungato follow-up post-operatorio.
Linee Guida SICOB, 2008; Standard Italiani per la Cura dell’Obesità SIO/ADI 2012/2013
Perdita di peso a lungo termine: 45-75%
• Consensus dell’IDF Taskforce on Epidemiology and Prevention (2010) sul ruolo della chirurgia bariatrica nel trattamento e prevenzione dell’obesità e del diabete mellito;
Wild S, et al.Diabetes Care 2004; Unwin N, et al. Diab Res Clin Pract 2010;Dixon JB, et al. Diabetic Med 2011 and Lancet 2012.
Diabete mellito e chirurgia bariatrica
Prevalenza del diabete mellito
World 171,000,000 366,000,000
2000 2030
Buchwald H, et al. Am J Med 2009; Mingrone G, et al. N Engl J Med. 2012 and 2015; Busetto L. Ann Transl Med. 2015.
%perdita BMI in eccesso % remissione del DMT2
Diversione bilio-pancreatica 73 95
Roux-en Y gastric bypass(RYGB) 63 80
Laparoscopic adjustable gastric band (LAGB) 49 57
Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) 54 50-80
• “ Interventional Diabetology”
• Chirurgia Metabolica
� Giovane età;
� Minore durata di malattia;
� Ridotti livelli di glicemia a digiuno;
� Livelli più bassi di HbA1c;
� Elevata insulinemia;
�Elevato BMI;
� Non utilizzo di terapia insulinica
� Entità della perdita di peso
Quali sono i migliori predittori di remissione nel paziente con DMT2?
Still CD, et al. Lancet Diabet Endocrinol 2014;2:38-45; ADA Guidelines Diabetes Care 2015;S1.
Indicazioni nell’adolescente
Tsai WS, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; Papadia FS, et al. Surg Obes Rel Dis 2007; O’Brien PE, et al. JAMA 2010; Holterman AX, et al. J Pediatr Surg 2012.
• Età: 12-17 anni (0.4% dei pazienti del registro SICOB)
• BMI > 40 kg/m2
• Criteri di inclusione:
• Età minima: 13 anni nel sesso femminile e 15 anni nel sesso maschile;• Raggiungimento della maturità ossea (fine della crescita staturale) valutata con Rx della mano; stadio di Tanner IV o V.
• Le comorbidità non sono motivo di estendere le indicazioni a BMI al di sotto di tale valore.
• Casistiche non ampie e durata del follow-up limitata;• Risultati in termini di calo ponderale e complicanze a lungo termine sovrapponibili agli adulti;
Indicazioni nell’anziano
Sugerman HJ, et al. Ann Surg 2004; Wool D, et al. Obes Surg 2009; Busetto L, et al. Obesity 2009; Lynch J, et al. Obes Surg 2012.
Negli U.S.A. il 33% degli uomini ed il 39% delle donne con età: 65-74 aa risultano obesi;In Italia la prevalenza dell’obesità negli anziani è stimata tra il 16-18%.
• Indicazione al trattamento chirurgico approvata in ambito multidisciplinare; • Accurata valutazione del rapporto costi/benefici;• Obiettivo primario è il miglioramento della qualità di vita e dell’autonomia funzionale.
• Età : 60 - 65 aa1.8% dei pazienti del registro SICOB
• Età > 65 aa0.3% dei pazienti del registro SICOB
Valutazione pre-operatoriaImportanza di un team multidisciplinare
• Studio di routine come per altra procedura di chirurgia addominale maggiore, con valutazione:
• Cardiologica• Pneumologica• Endocrino-metabolica• Gastroenterologica• Psichiatrica e/o Psicologica• Nutrizionale• Chirurgica
Controindicazioni alla Chirurgia bariatrica
• Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
• Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-
up;
• Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del
comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo
dedicato;
• Alcolismo e/o tossicodipendenza;
• Malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
• Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato
supporto familiare e sociale.
Chirurgiche: Laparocele, ulcera, Aderenze, occlusione intestinale, stenosi dell’anastomosi
Nutrizionali (macro e micronutrienti): conseguenza del ridotto assorbimento (il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale):
anemia 5% osteoporosi 6%
carenze vitaminiche 4% malnutrizione proteica episodica 1% malnutrizione proteica ricorrente 1%
Altre: Vomito, nausea, steatorrea ed aumento del numero di evacuazioni giornaliere, calcolosi della colecisti, Dumping syndrome, ipoglicemia, etc.
Complicanze tardive della Chirurgia bariatrica
Prevalenza della NAFLD nell’obesità grave
References nBMI
(kg/m2) Steatosis
(%)NASH
(%)Fibrosis
(%)Cirrhosis
(%)
Luyckx et al (1998) 528 42.6 74 10 1 0.4
Marceau et al.(1999) 82 47 86 NS 74 2
Gholamet al. (2002) 75 57 94 80 51 8
Padoinet al. (2006) 264 48.7 91 1.5 NS 0.8
Moretto et al. (2003) 77 48 83 2.6 NS 1.3
Shalhubet al. (2004) 68 54 79 35 6 7
Beymeret al. (2003) 48 59.9 85 33 35 0
Dixon et al. (2004) 36 47 97 67 64 3
Lima et al. (2005) 112 48.8 99 57.7 21 0
Bozaet al. (2005) 127 42 63 26 26 1.6
Stratopouloset al. (2005)
51 52.8 98 98 94 0
Harnoiset al. (2006) 92 45.7 98 9.8 4 0
NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; n, number of patients; BMI, body mass index; NASH, non-alcoholic steatohepatitis; NS, not stated.
Epatopatia steatosica e Chirurgia bariatrica
Insufficienza epatica acuta dopo interventi malassorbitivi
Conoscenza dei meccanismi etiopatogenetici
della NAFLD/NASH
Evoluzione delle tecniche chirurgiche
Risoluzione della NASH nell’85% dei casi
Peters RL et al. Am J Clin Pathol 1975; Lowell JA, et al. J Am Coll Surg 1997; Weiner RA. Dig Dis 2010; Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015; Taitano AA, et al. J Gastroenterol Surg 2015
(A) Distribution of NASH inflammatory activity grade (severity) before and 1 year after surgery, according to the Brunt score. (B) Distribution of NAS score before and 1 year after surgery.
Attività infiammatoria
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:379-88.
1489 biopsies in morbid obese
109 NASHat baseline
82 b iopsiesat 1 yr
P<0.0001
P<0.0001
Change of histologic features 1 year after bariatric surgery. (A) Percentage of improvement in hepatocellular ballooning and in lobular inflammation 1 year after bariatric surgery. (B) Median of NAS and steatosis at baseline and at 1 year after surgery.
Caratteristiche istologiche
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:379-88.
Distribution of fibrosis stage before and 1 year after surgery: Metavir score. Wilcoxon signed rank paired t test: P <.003. Fibrosis evolution (fibrosis staged with Metavir score) (n = 80/82) with paired liver biopsies before and 1 year after surgery.
Fibrosi
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:379-88.
Taitano AA, et al. J Gastrointest Surg 2015;19:429-37.
�160 morbid obese patients studied before and 31±26 mo after either RYGB or LAGB;
�Variables examined:Steatosis (77%), lobular inflammation (39%) chronic portal inflammation (56%), hepatocyte ballooning steatohepatitis (27%), or fibrosis (65%, cirrhosis only in 1 patient)
1
2
3
Pre-BariatricPost-bariatricResolved Improved Same Worse
Grade 4 (n = 1) 0 0 1 (100 %) n/a
Grade 3 (n = 7) 2 (29 %) 2 (29 %) 2 (29 %) 1 (14 %)
Grade 2 (n = 36) 21 (58 %) 1 (3 %) 4 (11 %) 5 (14 %)
Grade 1 (n = 58) 31 (53 %) N/a 18 (31 %) 7 (12 %)
No fibrosis (n = 56) n/a n/a 43 (77 %) 12 (21 %)
Total (n = 158) 54 (34 %) 3 (2 %) 68 (43 %) 25 (16 %)
Improvement in fibrosis in 158 patients afterbariatric surgery
Taitano AA, et al. J Gastrointest Surg 2015;19:429-37.
Grade 3 is bridging fibrosis; grade 4 is cirrhosis. Two patients did not have adequate tissue samples for the reviewing pathologist to make a final recommendation
• Differenti effetti metabolici dei diversi tipi di intervento chirurgico
• Durata della remissione del diabete
• Valutazione dell’effetto sulle complicanze a lungo termine
• Pazienti con BMI tra 30-35 kg/m2 e complicanze;
• Identificare quali pazienti possono beneficiare maggiormente dell’approccio chirurgico
Diabete mellito tipo 2 e Chirurgia bariatrica:Prospettive future:
� Biopsia epatica nel paziente obeso: a chi e quando?
� Pazienti con cirrosi, sulla base di un’accurata valutazione del rapporto
rischio/beneficio;
� Pazienti non candidabili per età e/o BMI ma con quadro di NASH
grave e fibrosi a ponte, refrattarie alla terapia medica;
� Pazienti candidati a trapianto di fegato;
Epatopatia steatosicae Chirurgia bariatrica: prospettive future
Necessità di studi controllati (RCT)
• Identificazione dei possibili fattori di aggravamento di danno epatico e di mortalità post-operatoria
• Accurata scelta del tipo di intervento chirurgico
• La chirurgia bariatrica determina un miglioramento dei parametri biochimici ed
istologici di NAFLD/NASH, in particolare nelle NASH di grado lieve, correlando
con il miglioramento dell’insulino-resistenza;
• Tra gli interventi chirurgici il RYGB sembra mostrare una migliore efficacia nei
pazienti con NAFLD, la SG è stata utilizzata nei pazienti sottoposti a trapianto di
fegato; gli interventi malassorbitivi non sembrano trovare indicazioni;
• Considerare l’obesità come una sindrome che favorisce l’insorgenza ed il
peggioramento di patologie metaboliche, cardiovascolari, infiammatorie e
neoplastiche, con necessità di un’approccio terapeutico multidisciplinare al fine di
ottimizzare il trattamento per il singolo soggetto; .
Importanza della prevenzione
Conclusioni
Grazie per l’attenzione
