¶ Cause 3Congenite 3Acquisite 3Perforazioni idiopatiche 4Localizzazione della perforazione 4
¶Metodi terapeutici 4Trattamenti con otturatore 4Trattamenti chirurgici 6
¶ Conclusioni 13
■ IntroduzioneLa perforazione settale, molto spesso scoperta dal medico in
maniera inaspettata, è solitamente ben tollerata dal paziente chenon se ne lamenta. È asintomatica nel 64,4% dei casi [1].
Tuttavia, queste manifestazioni possono corrispondere a tuttoil ventaglio della semeiotica nasale. Le cause della perforazionenasale sono molteplici e varie con, in primo piano, tranne cheper le forme essenziali, l’origine iatrogena da chirurgiarinosettale.
Benché l’indagine semeiologica sia spesso infruttuosa, restaindispensabile prima di ogni atto terapeutico determinare se sitratti di una lesione isolata, di un segno iniziale di una malattiasistemica oppure se rappresenti solo un semplice epifenomeno.
Un primo tentativo terapeutico di inizio del secolo, consis-teva semplicemente nell’ingrandire solo la perforazione spe-rando che essa diventasse fonte di disturbi minori, in particolareper le perforazioni sibilanti. La comparsa dei bottoni settalinegli anni Cinquanta e lo sviluppo di varie tecniche chirurgichenegli anni Sessanta hanno permesso di sperare in una gestionepiù soddisfacente.
Il setto nasale separa le due fosse nasali e sostiene in avantiil naso.
È composto da uno scheletro osteocondrale.
ScheletroIl setto nasale è composto da due regioni.Una porzione anteriore cartilaginea costituita dalla cartilagine
quadrangolare. Quest’ultima, più spessa posteriormente (4 mm)che in avanti (2 mm), rappresenta solo un terzo della superficiesettale totale. La maggior parte delle perforazioni è localizzata aquesto livello.
¶ I – 46-135
1Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Un’importante alterazione dell’integrità settale colpisce larisonanza delle fosse nasali da cui deriva la comparsa deicambiamenti della voce tipo rinolalia. Solo una perforazione inprossimità della spina nasale può provocare un’insellatura.
Questa cartilagine, che si poggia sulla cresta incisiva, presenta:• un bordo posteroinferiore modellato sul vomere;• un margine posterosuperiore articolato con l’etmoide;• un margine anterosuperiore che risponde alla spina nasale;• un bordo anteroinferiore che va dal lobulo alla spina nasale
anteriore.Una porzione posteriore ossea composta dal vomere e dalla
• un bordo superiore articolato con lo sfenoide;• un bordo inferiore che riposa sulla cresta nasale, tra la cresta
incisiva e la spina nasale posteriore;• un margine anterosuperiore che risponde alla cartilagine del
setto e alla lamina perpendicolare dell’etmoide;• un bordo posteriore coanale.
La cartilagine e l’osso sono coperti rispettivamente dalpericondrio e dal periostio e quindi dalla mucosa.
Vascolarizzazione [2]
Setto nasale
Contiene un ricco contingente anastomotico vascolare che haorigine dai sistemi carotideo interno ed esterno.
Territorio carotideo esterno (il principale).Arteria sfenopalatina. L’arteria mascellare interna, ramo
terminale della carotide esterna, prende il nome di «arteriasfenopalatina» dopo il superamento della fossa pterigomascel-lare e la sua penetrazione nella fossa nasale attraverso il foramesfenopalatino.
Essa fornisce allora molti dei rami che assicurano la vascola-rizzazione della fossa nasale:• rami esterni: si distribuiscono ai turbinati e ai meati:C arteria del turbinato medio;C arteria del turbinato inferiore;
• rami interni: l’arteria del setto è la più importante tra learterie della fossa nasale. Essa si dirige inizialmente verso ilbordo anteroinferiore del corpo dello sfenoide, poi raggiungeil setto e scende in diagonale seguendo il decorso del nervonasopalatino. Si anastomizza in avanti e verso il basso apieno calibro con l’arteria palatina discendente nel canalepalatino anteriore. Da essa hanno origine numerose collate-rali:C arteria del turbinato superiore;C arterie del setto anastomizzate con le arterie etmoidali.Possono essere molto voluminose e sdoppiare l’arteria del
setto.Rami dell’arteria facciale. L’arteria del sottosetto è quella che
riveste il maggiore interesse. Nasce dall’unione delle due arteriecoronarie superiori. Si dirige verso l’alto e vascolarizza la parteanteroinferiore del setto cartilagineo e il vestibolo delle narici.
Contrae anastomosi con il plesso vascolare di Kiesselbach el’arteria palatina anteriore.
L’arteria dell’ala del naso si anastomizza con i rami discen-denti dell’arteria oftalmica.
Territorio carotideo interno. È rappresentato dal sistemadelle arterie etmoidali, rami dell’arteria oftalmica.
Arteria etmoidale anteriore. È la più voluminosa delle due. Sidivide, a livello della parte anteriore della lamina cribrosa, in unramo meningeo e in un ramo nasale che passa attraverso il foroetmoidale anteriore. Il ramo nasale dà origine a:• un ramo nasale interno, di grandi dimensioni, destinato al
setto e che raggiunge il plesso vascolare;• un ramo nasale esterno, più sottile, che irrora i seni frontali
e le cellule etmoidali.Arteria etmoidale posteriore. Più sottile, attraversa il dotto
etmoidale posteriore e si divide nel ramo meningeo e nei raminasali interno ed esterno. Essa si anastomizza con le etmoidalianteriori a livello dei turbinati e con l’arteria sfenopalatina sullaparte alta del setto.
In conclusione, la vascolarizzazione del setto nasale è assicu-rata (Fig. 1):• per tre quarti dall’arteria sfenopalatina, nella regione mediana
e posteriore;• dalle arterie etmoidali nella regione superiore;• infine, dall’arteria del sottosetto, per la parte più anteriore del
setto.Questa vascolarizzazione estremamente ricca sta nel gioco di
numerose e importanti anastomosi, in particolare:• tra le arterie del setto e l’arteria palatina discendente e la
pterigopalatina;• tra le arterie etmoidali e l’arteria del sottosetto.
Il plesso vascolare di Kiesselbach, localizzato nella parteanteriore del setto, è un’importante zona di confluenza deidiversi sistemi.
È importante ricordare che la cartilagine e l’osso non sonoattraversati dai vasi. Il loro apporto di nutrienti dipende dunqueessenzialmente dalla qualità della mucosa e del pericondrio (odel periostio), vera lamina nutrice [3].
Una perdita di sostanza a questo livello rischia dunque dicompromettere fortemente la vascolarizzazione della cartilagineo dell’osso e di causare così una necrosi e una perforazione.
Globalmente, la direzione dei vasi che irrorano il murolaterale è parallela al turbinato inferiore [4]; quando si realizzanoi lembi di avanzamento, le incisioni sono più basse del turbi-nato inferiore e parallele a questo.
Mucosa labiale [5]
Può essere interessante conoscere la sua vascolarizzazionenell’ambito di alcune tecniche chirurgiche che utilizzano lembibuccali.
Essa è assicurata essenzialmente da perforanti provenienti dalcircolo delle arterie coronarie e, in modo accessorio, da alcunirami dell’arteria del sotto-setto.
Conseguenze fisiologicheLe conseguenze aerodinamiche di una perforazione settale
sono frequenti. La perdita del regime laminare (dove la velocitàè massima al centro del condotto e decresce in periferia a causadell’attrito) porta a un flusso aereo turbolento anarchico. Questo
1
2
3 4
5
Figura 1. Vascolarizzazione del setto nasale. 1. Punto di Kiesselbach;2. anastomosi con i rami dell’arteria palatina; 3. arteria etmoidale ante-riore; 4. arteria etmoidale posteriore; 5. arteria sfenopalatina.
I – 46-135 ¶ Chirurgia delle perforazioni del setto
2 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
flusso perturbato ha come conseguenza la formazione dicorrenti aeree accessorie e la diminuzione della velocità globaledel flusso aereo [6].
Si possono allora osservare diversi sintomi, come sensazionedi ostruzione nasale, 72% di fischi e sensazioni di essiccamento,segni di infiammazione, alterazioni della motilità ciliareresponsabili della comparsa di croste (50%) ed epistassi almomento della loro espulsione.
■ CauseLe perforazioni settali colpiscono l’1% della popolazione [7]
(Tabelle 1 e 2, Fig. 2).I sintomi presentati dipendono dalla causa, dalla grandezza e
dalla sede della perforazione.Una piccola perforazione anteriore si manifesta spesso con un
fischio, mentre una perforazione ampia può causare modifica-zioni della voce.
I segni più comuni riscontrati in occasione di una perfora-zione settale sono i seguenti:• croste endonasali;• epistassi;• ostruzione nasale;• dolore;• fischi;• rinorrea anteriore e/o posteriore;• iposmia;• rinolalia;• infezioni ripetute;• cacosmia.
È possibile raggruppare le cause di perforazione settale in tregrandi categorie [8, 9].
CongeniteLe perforazioni settali congenite esistono, ma restano estre-
mamente rare. Sono dovute a un’assenza del setto cartilagineoe della columella [10].
La grande maggioranza delle perforazioni del setto è, dunque,acquisita.
Acquisite
Cause traumatiche
Sono di gran lunga le più frequenti, ampiamente dominatedalla chirurgia settale.
In effetti, la percentuale delle perforazioni postsettoplasticaoscilla tra il 3% [11] e il 46,5% [4].
Secondo Guyuron [12], le settoplastiche potrebbero compli-carsi con una perforazione con una frequenza fino al 30% deicasi. Tuttavia, a lungo termine l’indice di perforazione settaledocumentato con precisione oscilla tra lo 0% e il 5%.
Sembrano coinvolti due fattori principali:• la creazione di una lacerazione o di una perdita di sostanza
mucosa bilaterale: in effetti, abbiamo visto in precedenza chela vascolarizzazione della cartilagine settale dipende
Figura 2. Vista endoscopica della fossa nasale con messa in evidenzadella perforazione del setto (A, B).
Chirurgia delle perforazioni del setto ¶ I – 46-135
3Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
dall’apporto ematico della mucosa e del pericondrio; unalacerazione bilaterale in due zone affrontate è responsabile diun’ischemia e, quindi, di una necrosi della cartilagine, cheprovoca la perforazione [12, 13];
• anche in assenza di lesioni mucose, il trauma chirurgico puòessere responsabile di un’infiammazione automantenuta,aggravata da una secchezza nasale e da lesioni da gratta-mento; si forma allora un’escara che dà luogo a un’ulcera-zione che distrugge mucosa, pericondrio e cartilagine; quandoil processo raggiunge il pericondrio controlaterale, si arrivaalla perforazione [14].Appare quindi necessario considerare una prevenzione di
queste complicanze chirurgiche. La dissezione della cartilaginesettale deve essere realizzata su un piano strettamente sottope-ricondrale. L’apporto del microscopio operatorio permette dilimitare il rischio di lacerazione.
In caso di lacerazione dei lembi mucopericondrali:• se questa è rigorosamente monolaterale, la sua riparazione
non è necessaria; al contrario, tentativi ripetuti di suturapossono aumentare il rischio di comparsa di una perfora-zione;
• se, al contrario, la lesione è bilaterale, si tenta una riparazionenello stesso tempo chirurgico; in effetti, si rischia unaretrazione cicatriziale e la correzione della perforazione saràpiù difficile [13, 15].Il lembo mucopericondrale viene attentamente suturato dal
lato sinistro. Un innesto di cartilagine settale viene inserito efissato con fili alla mucosa. Il lembo destro viene suturato inmodo più lasso. Non è in effetti indispensabile avere da questolato una chiusura perfetta. Si deve evitare ogni flusso aereoattraverso la perforazione ed è l’impianto cartilagineo cheassicura la tenuta stagna [12].
Kuriloff [3] suggerisce, in tutte le settoplastiche, di riposizio-nare la cartilagine asportata, il che ridurrebbe il rischio diperforazione secondaria.
È necessario assicurare una buona cicatrizzazione con ilposizionamento di lamine di Silastic®. Queste non devonoessere troppo serrate e il tamponamento resta lasso per noncompromettere la vascolarizzazione dei lembi [16].
Possono essere riscontrate altre cause traumatiche:• la chirurgia etmoidale per la poliposi nasosinusale;• la cauterizzazione bilaterale simultanea troppo spinta, che
resta frequente e che provoca ulcere e, conseguentemente,una pericondrite (dal 7% al 18% dei casi) [11, 16, 17];
• gli ematomi del setto post-traumatici all’origine di unapericondrite;
• il tamponamento bilaterale, in particolare i tamponamentitramite sonde a palloncino;
• le sonde nasogastriche o nasotracheali [18];• il «grattamento nasale», a lungo considerato come una delle
principali cause di perforazione settale; attualmente sembra,tuttavia, che questo meccanismo abbia solo una responsabi-lità limitata [13].
Cause tossiche
Sono oggi in fase di recrudescenza e sono dominate dall’ina-lazione di cocaina.
La cocaina agisce tramite due meccanismi:• è un vasocostrittore che riduce l’apporto vascolare mucoso;• i solventi frequentemente addizionati a essa (talco, farina,
lattosio, mannitolo) hanno un’azione irritante sullamucosa [13, 16].I decongestionanti topici: è il caso, ovviamente, dei vasocos-
trittori utilizzati a lungo termine, ma anche della corticoterapialocale [16]. Il beclometasone dipropionato somministrato a lungotermine è stato chiamato in causa come fattore responsabile. Leperforazioni, sebbene rare in questo caso, sono generalmenteprecedute da croste e sanguinamenti [19].
Anche diversi prodotti di uso industriale sono stati indicaticome fattori causali e possono essere oggetto di una dichiara-zione di malattia professionale.
Cause sistemiche
Infezioni
Possono essere:• batteriche: la sifilide secondaria causa perforazioni molto
ampie, a localizzazione spesso posteriore, a causa di unafrequente distruzione ossea; la mucosa nasale è estremamenteinfiammata; la tubercolosi, la difterite, la leishmaniosi e il tifopossono anch’essi essere causa di perforazioni settali;
La necrosi si estende al setto cartilagineo. La più frequente èla malattia di Wegener. L’associazione all’interessamento renaleva sistematicamente ricercata. Si possono incontrare anche unlupus eritematoso disseminato o una sarcoidosi. Alcuni disturbimetabolici, come il diabete, possono rappresentare un fattorepredisponente [20].
Cause neoplastiche
Sono relativamente rare, ma possono generare allarme per ilcarattere spesso irregolare e doloroso della perforazione.Impongono, nei casi dubbi, l’esecuzione di una biopsia sistema-tica che ponga la diagnosi differenziale con una lesione granu-lomatosa. In questo modo si possono diagnosticare uncarcinoma, un melanoma o lesioni associate a una leucemia o,addirittura, a un granuloma maligno centrofacciale.
Perforazioni idiopaticheSono rappresentate dall’ulcera di Hajek.A eccezione delle misure terapeutiche propriamente dette
(protesiche o chirurgiche), le misure preventive sono tuttorafondamentali per ridurre la prevalenza delle perforazioni delsetto.
Queste misure rappresentano anche un crollo della chirurgiaendonasale:• necessità di uno scollamento assolutamente sottomucoso
pericondrale o sottomucoso periosteo stretto;• attenzione tutta particolare al momento della riunione dei
tunnel inferiore e superiore di Cottle (giunzione pericondrio-periostio);
• terapia prudente delle aderenze a livello delle zone deviate;• trattamento in fase intraoperatoria delle perforazioni bilaterali
simmetriche durante le quali si producono traumi esterni delnaso.Queste misure preventive trovano anche tutto il loro interesse
nello screening e nel trattamento urgente entro le 48 ore di unematoma settale voluminoso, potenzialmente causa di infezionee di condrite.
Infine, la prevenzione della tossicodipendenza, come lenorme di sicurezza sul lavoro (maschere antipolvere per limitarel’aggressione di alcuni irritanti esterni), rappresentano l’ultimopunto di queste misure profilattiche.
Localizzazione della perforazioneLe sedi anteriori sono quelle prevalenti. Ribeiro [4], su
258 pazienti, ne descrive 167, ossia il 64,7%.La porzione mediana del setto è interessata in 79 casi (29,5%)
vs l’8% delle perforazioni posteriori.Quanto alla loro grandezza Ribeiro ne annovera 74 tra 1 cm
e 1,5 cm di diametro, 131 (50,8%) tra 1,5 cm e 2,5 cm e solo il20,5% di dimensioni molto grandi tra i 2,5 e i 3,5 cm.
■ Metodi terapeutici
Trattamenti con otturatoreTrattamenti di scelta secondo alcuni autori [21, 22] sono stati
inizialmente descritti da Meyer e Link nel 1951 ed eranorealizzati in Nylon® (Meyer) o in supramide (Link).
I – 46-135 ¶ Chirurgia delle perforazioni del setto
4 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Sono considerati solo nelle perforazioni sintomatiche, dopo ilfallimento delle cure locali [23].
Sono costituiti da due dischi uniti da un asse centrale.I bottoni settali erano inizialmente confezionati a mano, ma
nel 1975 sono stati commercializzati otturatori standard che sirivolgevano alla maggior parte delle perforazioni comprese tra0,5 e 3 cm.
Il disco ha un diametro di 3 cm e uno spessore di 1 mm.L’asse centrale ha un diametro di 0,5 cm e una larghezza di
3 mm [23].Per realizzare queste protesi sono attualmente adoperati due
materiali: il Silastic® e le resine acriliche, di introduzione piùrecente.
Questi materiali sono tutti e due biocompatibili, ma presen-tano proprietà differenti:• il Silastic® è poroso e friabile e non può essere finemente
lucidato; queste caratteristiche possono portare a una minoretollerabilità, con la tendenza a formare croste, irritazione deitessuti e lacerazione del materiale;
• per contro, le resine acriliche possono essere lucidate; sonomeno assorbenti e generano meno croste.Il loro problema principale deriva dalla loro assenza di
flessibilità: così, quando la perforazione è più ampia dell’orifiziodelle narici, le resine non possono essere inserite.
Personalmente, e come altri autori [16], le utilizziamo peralcune indicazioni nella chirurgia ambulatoriale.
Tecnica di impiantoAnestesia locale di contatto: nella maggior parte dei casi il
bottone viene inserito in ambulatorio. Viene realizzata un’anes-tesia locale di contatto.
Valutazione delle dimensioni della perforazione del setto:viene misurata la perforazione; possono essere impiegate duetecniche:• viene inserito un foglio di carta in una narice. Una matita o
un tampone inchiostrato vengono inseriti nella fossa nasalecontrolaterale e permettono di disegnare il profilo dellaperforazione [23];
• alcuni autori [24] utilizzano un pezzo di carta assorbente postoin una delle fosse nasali. L’assorbimento del muco, che nonavviene solo nella sede della perforazione, permette di avereun modello.Anche una tomodensitometria può essere utile e consente di
valutare le dimensioni della perdita di sostanza con un marginedi errore di 1-2 mm [11].
Preparazione della protesi: uno dei margini di una lama èavvicinato all’altro con un punto con filo Prolene 2/0® (Fig. 3);ci si può anche servire di una pinza emostatica, come unaHalsted senza artiglio. Il disco viene piegato in modo da passareattraverso la perforazione e l’otturatore viene spinto. Il bottonepuò essere ritagliato in modo da essere il più possibile corris-pondente alla perdita di sostanza [21]. Il disco deve sempre esserepiù largo della perforazione per poter ricoprire i suoi margini.In caso di perforazione ampia può essere realizzata una alotomiache consenta di introdurre il bottone [11].
Impianto: si introduce, attraverso l’orifizio delle narici, laflangia pinzata con il filo all’interno della perforazione. Ci sipuò aiutare con una pinza o con un filo nella perforazione;questo filo svolge il ruolo di filo trattore che gli permette diattraversare i margini della perforazione stessa (Fig. 4). Attra-verso l’orifizio della narice opposta, si ricattura il disco disilicone che lo mantiene e si seziona il filo.
In questo modo la protesi si ritrova perfettamente posizio-nata, tanto che è sufficiente sistemarla facendola ruotare(Fig. 5).
Cure postoperatorie: si consiglia, nei primi giorni, un lavaggionasale mattina e sera per ogni narice, associato a un corticoste-roide e a un antibiotico in polvere (tixocortol pivalato +neomicina).
Un controllo ha luogo nella terza settimana, dopo averavvertito il paziente di non soffiarsi il naso per tutto questoperiodo.
In seguito si prescrive una soluzione oleosa per evitare lacomparsa di croste sulla superficie del bottone, spesso causa diostruzione nasale.
IndicazioniÈ una tecnica che rappresenta un’alternativa interessante alle
tecniche chirurgiche nelle perforazioni del setto che si accom-pagnano a complicanze. Questo procedimento può essereutilizzato in caso di perforazione su una mucosa granulomatosa,ma anche nel paziente anziano o che rifiuta l’intervento.
Risultati
Il bottone viene lasciato in sede nel 70% dei casi [11, 22, 23]. Ipazienti riferiscono una riduzione della formazione di croste edella frequenza di epistassi. Anche l’ostruzione nasale è corretta,poiché il regime di flusso aereo non è più turbolento [23]. Piùraramente, si può notare un miglioramento dell’olfatto, delsonno o della tolleranza allo sforzo [11].
Nella nostra casistica i risultati ottenuti sono incoraggianti,perché tutti i pazienti hanno conservato il loro bottone e hannonotato una remissione della sintomatologia.
ComplicanzeScarsa tollerabilità: deriva da un’irritazione mucosa con
dolori, secchezza nasale e crisi starnutatorie. Sembra, il più delle
Figura 3. Otturatore in silicone, posizionamento di un punto diaccostamento.
Figura 4. Introduzione del bottone settale nella perforazione.
Figura 5. Aggiustamento della protesi dopo la sezione del filo.
Chirurgia delle perforazioni del setto ¶ I – 46-135
5Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
volte, transitoria e scompare in genere dopo un periodo diadattamento [7]. Alcuni pazienti possono anche presentareepistassi persistenti e infezioni frequenti che portano all’abla-zione dell’otturatore. Infine, in alcune perforazioni alte laprotesi settale può essere responsabile di difficoltà respiratorie inrapporto con un’ostruzione della valvola nasale [23]. Si puòosservare una fastidiosa tendenza alla formazione di croste,come un allargamento della perdita di sostanza.
Estrusione: sopraggiunge nel 30% dei casi. L’otturatore è:• rimosso a richiesta del paziente per una cattiva tolleranza o
un mediocre adattamento. Questa richiesta è generalmenteprecoce: nella prima settimana in un terzo dei casi e neiprimi 6 mesi nei restanti due terzi [23];
• eliminato attraverso la narice o, più raramente, nel rinofa-ringe. Questo evento può presentarsi a causa:C di uno sniffamento;C di una forte produzione di muco;C di uno starnuto;C di un trauma;C di una manipolazione da parte del paziente stesso [23].Gli otturatori settali si propongono come una tecnica interes-
sante, i cui risultati restano soddisfacenti. Il loro impianto èsemplice, in anestesia locale e in ambulatorio. È il trattamentodi scelta nelle perforazioni sintomatiche dei soggetti fragili oche non desiderano essere sottoposti a un intervento chirurgico.Questi otturatori richiedono tuttavia cure locali per evitare lacomparsa di croste sulla loro superficie.
Trattamenti chirurgici
Principi generali
La chirurgia è in genere riservata alle perforazioni sintomati-che. Sono state proposte numerose tecniche operatorie, atestimonianza della difficoltà di questa chirurgia e del caratteredeludente dei suoi risultati.
Tranne le piccole perforazioni inferiori a 1 cm, che spessovengono chiuse in prima intenzione, il principio dell’interventosi basa sull’avanzamento o sulla rotazione di un lembo dimucosa molto vascolarizzato proveniente dal setto rimanente,dal pavimento nasale, dalla parete esterna della fossa nasale, dalturbinato inferiore o dalla mucosa labiale.
L’interposizione di un innesto di sostegno autogeno preso a«sandwich» tra due lembi è la chiave del successo.
Sono stati utilizzati numerosi materiali e, in particolare,l’epicranio, l’aponeurosi temporale [13], il periostio mastoi-deo [13], i residui ossei cartilaginei del setto [10, 17], il vomere, lalamina perpendicolare dell’etmoide e la cresta iliaca [25].
Il vantaggio di utilizzare un tessuto connettivo risiede nelfatto che i lembi mucosi non hanno necessariamente bisognodi coprire il trapianto su entrambe le facce.
In effetti, la riepitelizzazione a partire dai margini mucosidella faccia non ricoperta si ottiene senza difficoltà.
La difficoltà del trattamento chirurgico dipende da duefattori: esiste spesso uno sfalsamento tra la perdita mucosa checircoscrive la perforazione e la perdita cartilaginea arretrata didiversi millimetri; d’altra parte, la realizzazione delle suture èmolto difficile ed è necessario usare un accesso esterno. La collabiologica completata da un duplice tamponamento facilita ilposizionamento di questi lembi.
Si preferisce una terapia non medica nei seguenti casi:• pazienti in cattivo stato generale che presentano un rischio
anestesiologico importante;• vasculiti e granulomatosi;• trattamento recente di un carcinoma della fossa nasale [18].
Tecniche chirurgiche
Sono molteplici, a testimonianza di una chirurgia difficile. Sealcune sono state abbandonate rispetto alla loro mancanza diaffidabilità (lembi liberi) [7], le altre dipendono dall’importanzadella grandezza della perforazione settale [26, 27]; fanno tuttericorso ai lembi [28-31].
La chirurgia deve sempre essere preceduta da una prepara-zione della mucosa tramite cure locali, con l’obiettivo di operarein una fossa nasale adatta (cfr. supra).
Perforazione settale inferiore o uguale a 1 cm × 1 cm
Si utilizzano tecniche basate sulle dimensioni di lembimucopericondrali e/o mucoperiostei.
Impianto. La chirurgia può essere realizzata in anestesialocale o generale completata da un’infiltrazione locale (lidocainaadrenalinata).
Accesso settale.Incisione inter-setto-columellare emiperforante (Fig. 6). È realiz-
zata tra il setto membranoso e il bordo caudale del setto. Vieneeseguita di preferenza a destra da un chirurgo destrimane.
Esposizione della cartilagine settale. A partire dalla realizzazionedel tunnel superiore e inferiore secondo la tecnica di Cottle(Fig. 7).
Realizzazione del tunnel superiore: si comincia con la sco-perta del bordo caudale della cartilagine settale con il bisturi alama 11 fino al piano azzurrognolo caratteristico del pianopericondrale. Lo scollamento tramite una runcina o un aspira-tore scollatore viene effettuato in sede sottopericondrale lungoil diedro settolaterale e, quindi, settopiramidale, per ritornare indirezione del bordo superiore della perforazione.
Realizzazione del tunnel inferiore: inizia con l’esposizionesottoperiostea della spina nasale e del bordo inferiore degliorifizi piriformi lungo il pavimento della fossa nasale, quindisotto il bordo inferiore della cartilagine settale, seguendo lafaccia laterale del vomere.
La riunione dei due tunnel si realizza dal basso in alto dopola sezione con le forbici dei corredi fibrosi periostei. Lo scolla-mento viene proseguito fino alla breccia settale.
La mucosa settale deve essere liberata intorno alla perfora-zione settale nel sottopericondrio da un solo lato; l’uso di unbisturi favorisce lo scollamento.
Tecnica del reverse flap di Gollom [14, 32] (Fig. 8). Si tagliaun lembo che segue la volta settolaterale, leggermente curvo
A B
Figura 6. Incisione intersettocolumellare emiperforante destra.
Figura 7. Esecuzione del tunnel inferiore e superiore secondo Cottle.
I – 46-135 ¶ Chirurgia delle perforazioni del setto
6 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
verso il basso, tramite un bisturi; si raccomanda di posizionareun pezzo di Silastic® per evitare di sezionare la cartilagine e lamucosa controlaterale.
Dopo lo scollamento esso è traslato verso il basso. La perfo-razione viene suturata dopo aver inserito in precedenza unpezzo di cartilagine concale ammorbidita con una pressa.
La sutura viene assicurata con l’aiuto di un filo a lentoriassorbimento. All’inizio si copre l’area con la colla di fibrina.
Impianto della stecca di Silastic®, di una contenzione inSilastic® in tamponamento con un Merocel® unicamente dellafossa nasale dal lato dell’incisione.
Varianti. In caso di perforazioni più piccole con asse verti-cale, si può realizzare un lembo posteriore che è traslato inavanti (Fig. 9) [33].
Si utilizza il metodo dei doppi lembi mucopericondrali [13]
(Fig. 10), che permette una chiusura della perforazione con trepunti separati.
Lembo superiore: la dissezione extramucosa viene proseguitasotto la cartilagine laterale superiore. Un’incisione di scaricosuperiore viene realizzata a livello della parte alta del settoparallela alla volta nasale, il più lontano possibile. La sualunghezza supera quella della perforazione. Essa consente diguadagnare 3 mm di mucosa supplementare [25, 34].
Lembo inferiore: è più difficile da spostare in avanti [13].L’incisione di scarico ha inizio posteriormente, sul pavimentodella fossa nasale in prossimità del setto, 2 cm dietro il margineposteriore della perforazione [13], quindi curva lateralmente nellafossa nasale e termina anteriormente raggiungendo in avanti laspina nasale. In caso di perforazione molto anteriore, si puòproiettare nel vestibolo nasale [25].
Queste due incisioni, superiore e inferiore restano parallele aivasi principali (arterie etmoidale e sfenopalatina) che sono cosìrispettati.
Per le perforazioni il cui asse maggiore è verticale si possonopreparare lembi bipeduncolati superiormente e inferiormente.Le incisioni di scarico sono, in questo caso, verticale, anterioree posteriore [25].
Lembi di rotazione della mucosa del pavimento della fossanasale (Fig. 11): il loro peduncolo è anteriore o posteriore. Illembo a peduncolo posteriore è ideale per le perforazionilocalizzate nella parte posteriore del setto cartilagineo, ma nonpermette di raggiungere le regioni anteriori.
Così, per le perforazioni situate a livello dei primi centimetridel setto si ricorre a un lembo a cerniera anteriore [16]. Ilframmento viene tagliato al di sotto del meato inferiore eincurvato lungo l’orifizio piriforme in direzione della perfora-zione. La dissezione del lembo deve essere fatta 2,5 cm dietro ilmargine posteriore della perforazione per permettere unarotazione soddisfacente del lembo [18].
Se quest’ultima è ampia (più di 2,5 cm di diametro), il lembocomprende la mucosa del turbinato inferiore. L’incisione vieneallora posta sulla faccia laterale o mediale del turbinato (Fig. 12)in funzione della superficie di mucosa richiesta. Un tunnelmucoperiosteo viene allora costituito sulla superficie delturbinato. Quest’ultimo viene lussato in dentro e i due tunnelvengono riuniti. Vengono rimossi i due terzi anteriori delloscheletro dei turbinati [16, 18]. Una parte dell’osso del pavimentonasale resta a nudo, ma in modo meno rilevante rispetto aquanto sarebbe accaduto lasciando il turbinato in sede [18].
A
Figura 8. Tecnica di Gollom. Sutura dopo la preparazione di un fram-mento lungo della volta settolaterale (A, B).
A
Figura 9. Chiusura con due semilembi posteriore e inferiore (A, B).
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La superficie così guadagnata è considerevole: si può ottenereun eccesso mucoso di 15 mm senza sacrificare la copertura delpavimento. In pratica, il lembo ottenuto misura 35 mm dilarghezza e lascia allo scoperto 15 mm di osso nasale [18]
(Fig. 13).Interposizione degli innesti. È essenziale per due motivi:
• il difetto mucoso è spesso troppo importante per permettereuna sutura perfetta dei margini;
• la mucosa su entrambi i margini della perforazione è spessofriabile e di scarsa qualità [13].Innesto di congiunzione. La sua introduzione da parte di
Fairbanks [9, 13, 16] ha permesso un significativo miglioramentodei risultati. La fascia temporale profonda e il periostio mastoi-deo sono stati i primi a essere descritti [21, 22] e sono quelli piùfrequentemente impiegati. Si possono anche usare la fascia latao l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno [13]. Esso deve esserepiù ampio della perforazione e superare il suo diametro di 0,5-1 cm [16]. Questi innesti hanno un metabolismo ridotto eservono da trama per la crescita dei fibroblasti, sostenendo ilprocesso di riepitelizzazione mucosa a partire dai margini. Essipermettono anche un miglioramento della solidità e delladurata della riparazione. Infine, non hanno bisogno di esserericoperti ai due lati con lembi mucosi. La mucosa che non èchiusa utilizza, in effetti, l’innesto come una struttura che guidala sua cicatrizzazione [16]. Questa proprietà sembra essere menonetta per gli innesti cartilaginei od ossei [15, 35].
Innesto cartilagineo. Si può fare ricorso:• al trapianto della conca (Fig. 14);• al trapianto della cartilagine del trago [36];• alla cartilagine settale residua [10, 17, 37, 38].
Innesto osseo. Si possono utilizzare:• la lamina perpendicolare dell’etmoide;• il vomere;• molto più raramente, un prelievo dalla cresta iliaca [25].
Associazioni di questi diversi lembi. Fairbanks [13] ritieneche non sia assolutamente necessario tagliare lembi bilateralinella misura in cui un lato è chiuso in modo completo e
A
Figura 10. Tecnica di Fairbanks con il metodo dei doppi lembi muco-pericondrali con interposizione di un elemento connettivo (A, B).
A
Figura 11. Lembi di rotazione della mucosa del pavimento della fossanasale.
Figura 12. Sezione mucosa in corrispondenza della testa del turbinatoinferiore.
13-17 mm
21-25 mm11-13
4-6
10-12
7-9
A
Figura 13.A. Dimensioni ottenute 1 cm dietro rispetto al piano del vestibolo nasalesecondo Judson e Belmont.B. Traslazione di un doppio lembo tagliato a spese del pavimento dellafossa nasale.
I – 46-135 ¶ Chirurgia delle perforazioni del setto
8 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
soddisfacente. Tuttavia, raccomanda l’esecuzione di lembi daentrambi i lati, poiché la cicatrizzazione è, in questo caso, piùrapida.
I lembi bilaterali bipeduncolati sono tuttavia vietati, poichémettono a nudo due zone corrispondenti di cartilagine, con unalto rischio di creare una nuova perforazione. Fairbanks [13] e,successivamente, Kridel [15] consigliano dunque la realizzazione:• da un lato, di due lembi bipeduncolati;• dall’altro, di un lembo inferiore di rotazione.
Tuttavia, Goodman [25] e Strelzow [39] utilizzano lembibilaterali bipeduncolati con buoni risultati. Morre [17] procedeallo stesso modo per le perforazioni più ampie.
Judson [18] fa riferimento a Fairbanks: realizza infatti dueampi lembi inferiori bilaterali, innestando la mucosa delturbinato. Tuttavia, il lembo di avanzamento superiore èunilaterale.
Teichgrarber [16] confeziona da un lato due lembi di avanza-mento superiore e inferiore e, dall’altro lato, un ampio lembodi rotazione che comprende il turbinato inferiore.
Gesti associati.Settoplastica. Una deviazione settale deve essere corretta. In
effetti, si osserva in questa fase un eccesso mucoso dal lato delladeviazione che permette, forse, una chiusura diretta [17, 40].
Rinoplastica di riduzione. Anche in questo caso essa permettedi disporre di un eccesso di mucosa su entrambi i lembi [4, 25].
Cure postoperatorie. Prevedono, in ogni caso, un’antibioti-coterapia orale per 8 giorni ed endonasale sotto forma diantibiotici che imbibiscono in modo regolare il Merocel®.• Rimozione del tamponamento in sesta-settima giornata;• asportazione della contenzione endonasale (stecche) dal
giorno 15 al giorno 21;• per 1 mese il naso viene lavato dolcemente con una solu-
zione fisiologica. Vengono prescritte nebulizzazioni diantibiotici; le croste e le escare sono lasciate in sede [13, 41].L’utilizzo della via endonasale può rivelarsi insufficiente in
caso di narice serrata, anche aiutandosi con un microscopio. Siricorre, in questo caso, alle vie esterne (accesso esterno [40],degloving mediofacciale e alotomia).
Perforazione settale media (2 cm × 2 cm)
Installazione. È identica agli interventi precedenti.Via di accesso settale. In caso di perforazione di media
grandezza è preferibile usare vie esterne; la via endonasale ha losvantaggio di ridurre notevolmente l’esposizione e la visuale, inparticolare nella regione posteriore della fossa nasale, il cherende la qualità della sutura più precaria [19]. Tuttavia, alcuni laraccomandano [42, 43].
Accesso esterno [44]. Iniziato da Gilles nel 1920, quindi intro-dotto da Rethi, deve il suo sviluppo soprattutto ai lavori diGoodman in Canada [25], che per primo sceglie questa via perriparare le perforazioni settali.
Incisione cutanea (Fig. 15). Incisione columellare: si realizza amezza altezza con un’incisione a «linea spezzata», a «W»
invertita o a «rampa di scale». È a questa che va la nostrapreferenza, al fine di rendere la cicatrice meno evidentepossibile.
La sezione cutanea deve essere prudente per non danneggiarei territori mesiali.
Incisione laterale marginale vestibolare: prolunga su ogni latol’incisione columellare secondo il tracciato classico dell’incisionemarginale o rim incision (Fig. 16). La sua estensione laterale è infunzione dello scollamento da realizzare.
Lo scollamento cutaneo viene realizzato con forbici ricurve(Fig. 17) in modo atraumatico il più vicino possibile allestrutture cartilaginee alari.
L’esposizione della regione della punta deve essere totale,lasciando visibile la faccia superficiale delle cartilagini alari edelle cartilagini laterali fino al bordo inferiore delle ossa propriedel naso. Se necessario, si può risalire al livello delle cartilaginilaterali per avere una luce più importante, effettuando unaseparazione della giunzione laterosettale. Un’incisione con
Figura 14. Prelievo per via anteriore di un innesto cartilagineo dellaconca.
1 2
3
Figura 15. Tracciato dell’incisione columellare tramite un accesso es-terno. 1. A «W» invertita; 2. a «rampa di scale»; 3. a «V» a livello del piedecolumellare (Meyer).
Figura 16. Lateralmente l’incisione si prolunga in via marginale.
Figura 17. Scollamento cutaneo che rispetta le mesiali delle cartilaginialari.
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9Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
bisturi a lama 11 parallela alla cartilagine settale permette diindividuare molto facilmente il piano sottopericondrale, conl’apertura della loggia settale che viene realizzata gradualmentetramite una runcina o un aspiratore scollatore fino a raggiun-gere il bordo superiore anteriore e posteriore della perforazionesettale.
Via alofacciale (Fig. 18). È raccomandata dalla maggior partedegli autori; è, il più delle volte, monolaterale.
L’incisione viene condotta 1 mm sopra il solco alofaccialedell’ala del naso. A pieno spessore viene proseguita verso laparte alta, non superando il bordo superiore della cartilaginealare come indica la figura.
Accesso sottolabiale a minima [45]. Incisione mucosa (Fig. 19):la mucosa viene infiltrata con lidocaina adrenalinata dopo averesposto la regione del vestibolo tramite due divaricatori diFarabeuf che tirano indietro il labbro superiore; si disegnaun’incisione da un premolare a un altro tramite un bisturi15 fino al periostio.
Esposizione del setto cartilagineo: viene effettuata dopo loscollamento per mezzo di una runcina dalla regione della spinanasale anteriore e da ogni lato lungo il perimetro inferiore degliorifizi piriformi. La guaina mucopericondrale viene liberata daogni lato mediante la manovra di Cottle dei tunnel inferiori; ladissezione prosegue in direzione della perforazione settale.
Lembi di vicinanza [15, 46, 47]
Tecnica di Meyer in un tempo [47]. È utile per la riparazionedelle perforazioni anteriori, lasciando un ponte mucoso tra lacolumella e la mucosa settale.
Si utilizza un lembo bilaterale tagliato a spese della mucosadel vestibolo labiale per evitare una retrazione columellare(Fig. 20).
La perforazione viene chiusa tramite lembi mucopericondrali(cfr. supra).
L’altezza del setto (Fig. 21) nella sua parte anteriore èdiminuita (Fig. 22), il che permette di ridurre le dimensionidella perforazione.
Tecnica che utilizza il turbinato inferiore (Seiffer modificata) [31, 48,
49] (Fig. 23). Si taglia un lembo mucoso a spese del turbinatoinferiore. Questa tecnica necessiterà di due tempi operatoriseparati da 4 settimane circa.• Primo tempo. Anestesia: può essere effettuato in anestesia
locale potenziata.Confezionamento del lembo: dal lato destro della fossa nasalesi realizza un’incisione con un bisturi 15 semiperforante cheinizia a livello columellare per arrotondarsi sul pavimentodella fossa nasale, con l’obiettivo di raggiungere il segmentoinferiore della perforazione settale. Lo scollamento del lemboviene continuato lungo il pavimento tutto intorno all’orifiziopiriforme, sollevando un lembo mucoperiosteo lungo la facciainferiore del turbinato inferiore, e quindi dividendo loscheletro osseo in due. Vengono effettuate due incisioniorizzontali mucose, che staccano così un lembo la cuilarghezza corrisponde a quella della perforazione e il cui
Figura 18. Via alofacciale. Tracciato dell’incisione e liberazione versol’alto dell’ala del naso.
Figura 19. Accesso sottolabiale tipo degloving.
Figura 20. Tecnica in un tempo di Meyer con lembi mucopericondrali.
Figura 21. Uso di due lembi tagliati a spese della mucosa del vestibololabiale (Meyer).
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10 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
peduncolo fonte di nutrimento dipende dalla parte posterioredel turbinato inferiore. L’estremità distale del lembo vienesuturata a livello dei margini anterosuperiori e inferiori dellaperforazione, dal momento che la faccia ruvida dello sche-letro della testa del turbinato compare nella fossa nasale. Illembo superiore precedentemente tracciato ricoprirà lasuperficie ossea. Le zone denudate del pavimento nasalepossono essere innestate con un lembo libero di cute totaleprelevato a livello della regione retroauricolare.Cure postoperatorie: un batuffolo di Mérocel® viene sistematosu entrambi i lati a livello del vestibolo nasale; esso vienerimosso tra la quinta e l’ottava giornata, a seconda degliautori.
• Secondo tempo. Tre-quattro settimane più tardi, in anestesiagenerale, si seziona la regione posteriore del peduncolo e sipermette così la chiusura della zona posteriore della perfora-zione. Dopo l’affilamento dei margini posteriori il lembo
viene ancorato alla punta posteriore della perforazione oincollato con la colla biologica. Il resto del lembo è ricollo-cato sulla regione laterale. Una stecca di contenzione inSilastic® viene inserita su entrambi i lati del setto e untamponamento conclude l’intervento. Esso viene lasciato insede per 5 giorni.
Perforazione settale larga: 4 cm in media
La loro riparazione richiede, il più delle volte, l’uso di lembibuccali.
Lembo mucoso ad «ala di aliante» di Chalaye-Levignac [5]
(Fig. 24). Due lembi che prendono tutto lo spessore dellamucosa e della sottomucosa vengono prelevati sul lato internodel labbro superiore.
La larghezza del peduncolo non deve essere inferiore a 1 cmda una parte e dall’altra della linea mediana. Il limite esternodel lembo si deve proiettare sul solco del fondo del vestibolo inalto e su una linea che passa per l’incisivo centrale in basso osu una linea che passa all’esterno attraverso il solco nasolabiale.
Una volta scollato, il lembo viene passato attraverso il fasciosuperiore dell’orbicolare delle labbra precedentemente sezionato.La plicatura del lembo non deve mai essere inferiore a 90°d’angolo.
Le due metà del lembo vengono quindi passate attraversoquesta incisione e applicate sulla perforazione settale preceden-temente affilata. La sutura del lembo si esegue sui margini dellaperforazione, mentre un innesto di cute sottile ricopre il sitodonatore.
Tecnica del lembo composito gengivobuccale di Meyer [46,
47, 50] (Fig. 25). L’intervento si sviluppa in tre fasi.• Primo tempo: è effettuato in anestesia locale.
Comprende il prelievo di un innesto cartilagineo della concaper via anteriore a livello del padiglione dell’orecchio(Fig. 26).Questo innesto rivestito di pericondrio viene posizionato innutrimento nella regione orale dopo aver sollevato una
Figura 22. Riduzione della volta anteriore del setto (Meyer).
Figura 23. Tecnica di Seiffer modificata (frammento osteomucoso ta-gliato a spese del turbinato inferiore, A-D).
Figura 24. Lembi buccali ad «ala di aliante» di Chalaye-Levignac.A. Determinazione della lunghezza del lembo.B. impianto di due semilembi a livello della perforazione settale.
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11Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
racchetta mucosa: viene appiattito per mezzo di incisioniradiali multiple (Fig. 27):C si può disporre sulla sua faccia profonda di un lembo
mucoso applicato contro la cartilagine presa all’estremitàdel lembo;
C o effettuare un rovesciamento a «U» dell’estremità dellembo che è rimesso in sede; la cartilagine ricoperta sullesue due facce dalla mucosa è lasciata in nutrimento percirca 2 mesi.
• Secondo tempo: tra 4 e 8 settimane, a seconda degli autori,il lembo composito viene sollevato, peduncolato sul frenulodel labbro superiore (Fig. 28).Un tunnel viene praticato lungo la spina nasale anteroinfer-iore passando sulla guaina mucopericondrale per raggiungereil margine anteriore della perforazione settale (Fig. 29).Attraverso questo tunnel il lembo condromucoso vieneintrodotto e basculato nella fossa nasale.L’esposizione della perforazione settale viene agevolataattraverso la realizzazione di un’alotomia unilaterale obilaterale, associata o meno a una sezione del piede dellacolumella.Il lembo posizionato a livello della perforazione permetteprogressivamente di suturare le logge della perforazione. Ladifficoltà giunge dalla regione inferiore condrovomeriana. Cisi può aiutare con l’uso di un microscopio (Fig. 30).Per mantenere il lembo in sede, si dispone una stecca dicontenzione in Silastic®, fissata tramite un punto columellaree mantenuta per 1 mese.
Figura 25. Tecnica di Meyer.A. Porzione in silicone corrispondente alla perdita di sostanza a livello delsetto nasale.B, C. Elevazione del lembo composito della mucosa gengivogiugale.D. Lembo raschiato peduncolato a partire dal frenulo del labbro superiore.E. Trasferimento del lembo.F, G. Posizionamento del lembo.H. Ancoraggio alla circonferenza della perforazione settale del lembocomposito.
Figura 26. Innesto della conca temperata con una pressa.
Figura 27. Primo tempo: messa in nutrimento nella regione vestibulo-giugale di un innesto di cartilagine della conca.
Figura 28. Secondo tempo: sollevamento di un lembo compositogengivobuccale con peduncolo mediale.
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12 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
L’emostasi e la continenza sono garantite da un tampona-mento al Mérocel®.
• Terzo tempo: programmato circa 4 settimane dopo, vienerealizzato in anestesia locale. Consiste nel sezionare ilpeduncolo del lembo.Protesi di espansione. Romo [41] fornisce cinque casi di
perforazioni del setto di 3 cm di diametro o più. Da un sololato, una protesi di volume viene introdotta sotto la mucosa delpavimento della fossa nasale e gonfiata con l’aiuto di unasoluzione fisiologica (1 ml a settimana per 4 settimane).
La mucosa in eccesso viene utilizzata per chiudere il difettoda un lato; una plastica mucosa viene realizzata dall’altro lato,con l’interposizione di periostio mastoideo.
■ ConclusioniLa perforazione settale è una patologia che, senza essere
molto frequente, non è rara, perché la sua incidenza nellapopolazione generale è dell’1%. La sua origine è nella maggiorparte dei casi traumatica, dominata dalla chirurgia del setto, male perforazioni legate all’assunzione di cocaina mostrano unarecrudescenza. La maggior parte di esse è di natura asintoma-tica. Le altre si manifestano principalmente con una rinite
crostosa e con epistassi recidivanti. Solo queste ultime necessi-tano di una gestione terapeutica. Le cure locali, che compren-dono come minimo lavaggi delle fosse nasali con una soluzionefisiologica più volte al giorno, sono indispensabili. La sceltaterapeutica si realizza tra gli otturatori settali, il più delle voltein silicone, e la chirurgia. I bottoni settali ci sembrano unatecnica interessante, di semplice esecuzione e poco aggressivaper il paziente. I loro risultati sono buoni, con una percentualedi successo del 75% in letteratura. Essi sono talvolta maltollerati e generano fenomeni di «formazione di croste» chepossono portare al loro abbandono. Presentano, peraltro,l’inconveniente di essere una «protesi» che può essere malpercepita dal paziente. La chirurgia è un’alternativa promet-tente. Le tecniche di utilizzo di lembi locali di mucosa nasale cisembrano di esecuzione difficile e precaria. L’uso di un lembodi vestibolo buccale associato a un innesto cartilagineo secondoMeyer ci sembra adatto a chiudere le perforazioni di ognidimensione.
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Figura 29. Creazione di un tunnel lungo la spina nasale anteroinferioreche permette l’introduzione del lembo condromucoso.
Figura 30. Ancoraggio del lembo ai margini della perforazione.
.
Chirurgia delle perforazioni del setto ¶ I – 46-135
13Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
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J.-M. Thomassin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).P. Dessi, Professeur des Universités, praticien hospitalier.C. Forman, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.J.-B. Danvin, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.A. Bailhache, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Pôle tête et cou, Service ORL, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Thomassin J.-M., Dessi P., Forman C., Danvin J.-B., Bailhache A. Chirurgia delle perforazioni delsetto. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale, 46-135, 2009.
Disponibile su www.em-consulte.com/it
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