CIN e NSFCome identificare il paziente a rischio? Ha

significato la preparazione? Quando e come?

Prof. Giovanni Gambaro

UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus-Policlinico

Gemelli, UCSC, Roma

“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”

Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia

Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy AfterPercutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)

Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk score model for contrast-induced nephropathy prediction after percutaneous coronary intervention A novel approach tailored to current practice. Int J Cardiol. 2011 Jun 2. [Epub ahead of print]

• Nefropatia preesistente• Uso di metformina• Precedenti PCI• Arteriopatia periferica• ≥300ml di m.d.c.

Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Jun;11(6):444-9

• Età>73 anni (1), • diabete mellito (2), • LVFE <45% (2), • SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2), • SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2) • una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).

Fattori di rischio per nefropatia da mezzi di contrasto

Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con CKD st. 3 o peggiore

Rischio globale di CIN: 5.4%

• Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8

Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore

• Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8

Weisbord et al. Incidence and Outcomes of Contrast-Induced AKI Following Computed Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008

Score predittivo di CIN dopo angioplastica coronarica percutanea

Fattore di rischio Score

PA<80 mmHg >1 hr 5

Contropulsatore aortico 5

NYHA III/IV 5

Età>75 anni 4

Htc <39% M; <36% F 3

Diabete 3

Volume m.d.c. 1 (per ogni 100 ml)

Screat >1.5 mg/dL o eGFR<60 ml/min

4 (2 eGFR 40-60; 4 eGFR 20-20; 6 e GFR<20)

Score di rischio totale

% di paz. CIN % di paz. HD

5 7.5 0.04

6-10 14.0 0.12

11-15 26.1 1.09

>=16 57.3 12.6

Evidence-based Nephrology, Molony D & Craig J Eds. Blackwell Publ. 2009, adattato da Mehram et al JACC 2004; 44: 1393-9

Prevalenza di CKD 3 Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE)(studio INCIPE) 30-59 ml/min (CKD 3) CKD 3a & CKD 3b

INCIPEINCIPE

yrs

8,49%6,97%

9,88%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

GeneralPop.

M F 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 yrs

Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]

Rischio maggiore di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio

• Pazienti ESRD dialisi-dipendenti• CKD Stadio V

– CKD Stadio IV• CKD Stadio III b

• AKI

Rischio di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio

• CKD Stadio I – III : rischio trascurabile• CKD Stadio IV : rischio modesto forse

maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza di cofattori– Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi

chirurgici, etc), – Impiego di eritropoietina ad alte dosi, – Terapia marziale e.v., – Alterazioni importanti del metabolismo calcio-

fosforo

Opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato-alto rischio di NSF

• Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e diagnostiche

• Se imaging con GBC fosse indispensabile• Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare• Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg)• Evitando esposizioni ripetute al GBC• Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di

esporre al GBC• Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acido-

base prima della somministrazione del GBC• Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di

eritropoietina sia prima che dopo l’esposizione al GBC• Effettuando una seduta emodialitica dopo l’esposizione al

GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.

Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs. m.d.c. iodato nell’angiografia coronarica in pazienti CKD st. 4

Identificazione dei pazienti a rischio di CIN• SCr eGFR• Anamnesi nefrologica • Anamnesi farmacologica• Valutazione cardiologica• Stato idratazione, pressione, ematocrito

• Condizioni elettive vs. emergenza – Se rischio non stimabile seguire protocollo dei

pazienti a rischio di CIN

Che fare nei pazienti a rischio di CIN• Nei pazienti a basso rischio evitare la

contemporanea somministrazione di farmaci nefrotossici e mantenere normali condizioni di idratazione

• Nei pazienti con GFR<45 ml/min se m.d.c. e.v. o < 60 ml/min se m.d.c. intraarterioso) o con score Mehram >4 attuare anche misure preventive

• Sospensione farmaci che provocando deplezione della volemia e/o vasocostrizione renale favoriscono l’insorgenza della CIN ?

– Diuretici– ACEI-ARB-Aliskiren– FANS, Coxib– Tacrolimus, ciclosporina

Idratazione

ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast media: an update. Neth J Med 2008; 66: 416-422

Idratazione

Soluzione fisiologica (isotonica) e.v. 1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della procedura (preferibilmente >6 ore prima e 6 ore dopo)

Soluzione fisiologica o emitonica e.v.?

Idratazione orale?

RenalGuard System™

Riduzione del 53% del rischio relativo di CIN rispetto al gruppo di controllo.Minore incidenza di pazienti con necessità di emodialisi.

Briguori C et al. Renal insufficiency after contrast media administration trial II (REMEDIAL II): Renalguard system in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260–9.

Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for sodium bicarbonate therapy to prevent contrast media-induced acute kidney injury: little role of unpublished studies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654

Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.)

In caso di procedura in emergenza (Protocollo di Merten)

NaHCO3 154 mmol/l

1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle

6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h

PappyR et al. Effect of statinstatin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.

Studi non randomizzati

PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.

Studi randomizzati

Complessivamente, riduzione del rischio di CIN del 27% nei pazienti sottoposti a coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol 152 (2011); 265)

Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: 1-7

120 statina

Atorvastatina 80 mg 12 hr preprocedura40 mg 2 hr preprocedura

121

Altre misure ?

• N-acetilcisteina• Teofillina• Dopamina• Fenoldopan• Analoghi ANP• Calcioantagonisti• Emodialisi• Ultrafiltrazione• Etc.