Date post: | 02-May-2018 |
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CLINICA ORTOPEDICA
DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO
LE LESIONI CAPSULO-LIGAMENTOSE DELLA
CAVIGLIA
ESAME OBIETTIVO
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
LEGAMENTO: BANDA DI TESSUTO CONNETTIVO CHE STABILIZZA
UN'ARTICOLAZIONE.
CAPSULA: STRUTTURA CONNETTIVALE CHE AVVOLGE I CAPI
ARTICOLARI.
DISTORSIONE: INSIEME DELLE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
PRODOTTE DA UNA SOLLECITAZIONE CHE TENDE A MODIFICARE E
RECIPROCI RAPPORTI DEI CAPI ARTICOLARI.
SUB-LUSSAZIONE: PERDITA PARZIALE E PERMANENTE DEI
RECIPROCI RAPPORTI TRA I CAPI ARTICOLARI
LUSSAZIONE: PERDITA TOTALE E PERMANENTE DEI RECIPROCI
RAPPORT.I TRA I CAPI ARTICOLARI.
LA CAVIGLIA È UN COMPLESSO ARTICOLARE INSTABILE
SOTTOPOSTO A SOLLECITAZIONI INTENSE CHE TENDONO, OLTRE A CONDIZIONARE LE ROTAZIONI ASSIALI, A SPINGERLA IN VARO
FORZATO O IN VALGO FORZATO
LA CAVIGLIA E’ RESPONSABILE DEL 10% DELLE VISITE IN PS
WEDMORE,CHARETTE Emerg Med Clin North Am 2000
LE LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
COSTITUISCONO IL 75% CIRCA DEI TRAUMI
DELLA CAVIGLIA
OGNI ANNO SI STIMA CHE 1 MILIONE DI PERSONE SI PRESENTI DAL MEDICO CON
UNA LESIONE ACUTA DI CAVIGLIA
PERLMAN M et al. J Foot Surg 1987
I TRAUMI ACUTI DI CAVIGLIA SONO
RESPONSABILI DAL 10 AL 30% DEI TRAUMI LEGATI ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA NEI
GIOVANI ATLETI
INCIDENZA PER DISTRETTO CORPOREO
BENNET WF. Orthop Rev 1994
PIÙ DEL 40%DELLE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DI CAVIGLIA POSSONO POI EVOLVERE
IN UNA INSTABILITA’ CRONICA DI
CAVIGLIA
SAFRAN MR et al. Med Sci Sports Exerc 1999
L’INSTABILITÀ DI CAVIGLIA
PUÒ ESSERE DEFINITA COME UNA MOBILITÀ DELLA CAVIGLIA
SUPERIORE AI LIMITI FISIOLOGICI, CHE VA OLTRE IL CONTROLLO
VOLONTARIO DELL’INDIVIDUO, SINTOMATICA, DOVUTA ALLA MANCATA EFFICIENZA DEI
COMPARTI ANATOMICI DEPUTATI AL MANTENIMENTO DELLA STESSA
STABILITÀ ARTICOLARE.
L’INSTABILITA’ E’ IL RISULTATO DI UN INADEGUATO TRATTAMENTO DEL 1° EPISODIO
PER SOTTOSTIMA DELLA LESIONE
HIGGINS G. J Accid Emerg Med 1999
HAN KH, MUWANGA CL Br J Clin Pract
PARECCHI AUTORI DANNO GRANDE VALORE ALL‘ESAME CLINICO.
E PARECCHI DI LORO SONO CONVINTI CHE ESAMI SUCCESSIVI NON SIANO
NECESSARI
LINDSTRAND (1976)
WAGNER (1986)
BRINK (1988)
MA QUESTA OPINIONE NON È CONDIVISA PERCHÉ ALTRI AUTORI SONO CONVINTI CHE IL SOLO ESAME CLINICO NON SIA SUFFICIENTE PER
DIFFICOLTÀ LEGATE A:
DOLORE EDEMA CONTRATTURA MUSCOLARE
GEBING (1991)
SPECCHIULLI
(1991)
OLOFF (1992)
DISTORSIONE
LESIONE DELLE PARTI MOLLI CHE SI VERIFICA QUANDO L’ASTRAGALO ALL’INTERNO DEL MORTAIO ECCEDE I LIMITI FISIOLOGICI IMPOSTI DAI LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO
E’ LA PATOLOGIA PIU’ FREQUENTE IN UN PRONTO SOCCORSO: NEGLI USA 27000 CASI AL GIORNO!!!
SE NE DISTINGUONO 3 GRADI
MECCANISMO TRAUMATICO
MECCANISMO TRAUMATICO TRAUMA DIRETTO O INDIRETTO TRAUMA AD ALTA VELOCITÀ (RICADUTA DA UN SALTO) TRAUMA A BASSA VELOCITÀ (INCIAMPO)
MECCANISMO TRAUMATICO
85% DELLE DISTORSIONI PROVOCA LA ROTTURA DEL
PAA
FALLAT, GRIMM, SARACCO J Foot Ankle Surgery 1998
MECCANISMO TRAUMATICO
NEL 20% SI AGGIUNGE LA
ROTTURA DEL PC
LA ROTTURA ISOLATA DEL PC È ESTREMAMENTE
RARA
BROSTRÖM Acta Chir Scand 1966
MECCANISMO TRAUMATICO
ATTARIAN Foot Ankle 1985
IL CARICO DI ROTTURA DEL PC È DA 2 A 3.5 VOLTE MAGGIORE RISPETTO AL PAA
(345.7 VS 197 NEWTON)
MECCANISMO TRAUMATICO
BROSTRÖM Acta Chir Scand 1966
LA ROTTURA DEL PAP
AVVIENE SOLO IN CASO DI
LUSSAZIONE DELLA CAVIGLIA
CLASSIFICAZIONE
INTERESSAMENTO DI UN SOLO LEGAMENTO CHE HA CONSERVATO LA PROPRIA STABILITÀ MA È STIRATO NELLE SUE FIBRE IL CARICO E’ POSSIBILE SULL’ARTO LESO. LA DOLORABILITÀ E LA TUMEFAZIONE SONO
LOCALIZZATI
I GRADO
CLASSIFICAZIONE
II GRADO LACERAZIONE PARZIALE DI 1 O PIU’ LEGAMENTI
INSTABILITÀ NON È POSSIBILE CARICARE
DOLORABILITÀ E TUMEFAZIONE DIFFUSA
LACERAZIONE COMPLETA DI 1 LEGAMENTO IMPOSSIBILITÀ A CARICARE
NOTEVOLE TUMEFAZIONE MEDIALE E LATERALE EMARTRO
CONTRATTURA DEI PERONEI ED ATTEGGIAMENTO IN FLESSIONE PLANTARE
ALTA PERCENTUALE DI LESIONI ASSOCIATE
CLASSIFICAZIONE
III GRADO
ISPEZIONE PALPAZIONE MOBILITÀ FORZA
SCHEMA CLASSICO DELLA SEMEIOTICA ORTOPEDICA
ISPEZIONE EDEMA
DOVUTO A : EDEMA EMORRAGIA INTRA-ARTICOLARE EMORRAGIA EXTRA-ARTICOLARE
NON DIPENDE DALLA VIOLENZA DEL TRAUMA MA DAL MOMENTO DI INIZIO DEL TRATTAMENTO
> 4 CM = SI LESIONE LEGAMENTO NEL 70% < 4 CM = NO LESIONE LEGAMENTO NEL 66%
ESTESO EDEMA PERIMALLEOLARE ESTERNO =
PRESENZA DI LESIONE LEGAMENTOS
Van Der Ent (1984)
Funder (1982)
ISPEZIONE EDEMA
ALCUNI AUTORI HANNO VOLUTO VEDERE NELLA ESTENSIONE DELL‘EDEMA UN SEGNO PREDITTIVO DI LESIONE
Van Der Ent (1984)
ISPEZIONE EMATOMA
IL COMPLESSO LEGAMENTOSO È COMPLETAMENTE AVASCOLARE MA NELLA FASCIA PERILEGAMENTOSA VI SONO VASI ARTERIOSI.
QUANDO VI È UNA LESIONE LEGAMENTOSA È RARO CHE
LA FASCIA RIMANGA INTATTA !
‚IL SEGNO DEL GUSCIO D‘UOVO È PATOGNOMICO DI LESIONE LEGAMENTOSA. VA DETTO PERÒ CHE LA PRESENZA DI UN EMATOMA LOCALIZZATO DI QUESTE DIMENSIONI È RARO NELLA FASE ACUTA.
SE NON VI È DOLORE PROVOCATO DALLA PRESSIONE È RARO CHE VI SIA UNA
LESIONE LEGAMENTOSA.
NEI PRIMI GIORNI IL DOLORE PUÒ ESSERE
DIFFUSO E MAL LOCALIZZABILE
STEPANUK (1977) – CASS (1984)
PALPAZIONE
BROMSTROM (1965)
DOLORE INDIRETTO (DA TRAZIONE) INDICA COMUNQUE UNA LESIONE IN ALCUNI CASI ANCHE PARZIALE
PALPAZIONE
MOBILITÀ LA LIMITAZIONE ARTICOLARE È SPESSO
DOVUTA AL DOLORE.
NON VI È UNA DIFFERENZA STATISTICAMENTE RILEVANTE
NELL‘ESCURSIONE ARTICOLARE TRA UNA DISTORSIONE SEMPLICE
E UNA LESIONE COMPLETA DEI LEGAMENTI
NILSSON (1982)
TESTS
VALUTAZIONE DEL P.A.A.
LA PROVA È EFFETTUATA STABILIZZANDO L'ESTREMITÀ INFERIORE DELLA GAMBA CON UNA MANO E AFFERRANDO IL TALLONE CON L'ALTRA. L'ESAMINATORE TENTA QUINDI DI TRASLARE L'ASTRAGALO IN AVANTI ALL'INTERNO DELLA MORTAIO. NORMALMENTE, L'ASTRAGALO PUÒ TRASLARE DA 2 A 9 MM ANTERIORMENTE, QUINDI È IMPORTANTE METTERE A CONFRONTO LA CAVIGLIA DA ESAMINARE CON LA CONTROLATERALE .
UN TEST POSITIVO È DETERMINATO DA 4 MM DI DIFFERENZA TRA LA CAVIGLIA SANA E QUELLA INTERESSATA DA LESIONE.
CASSETTO ANTERIORE
TEST DEL BALLOTTAMENTO (TALAR TILT TEST)
CERCA DI VALUTARE L'ANGOLO DESCRITTO DAL PLAFOND TIBIALE E LA CUPOLA DELL'ASTRAGALO QUANDO LA CAVIGLIA È IN INVERSIONE . ESISTE AMPIA VARIABILITÀ CON VALORI NORMALI VANNO DA 5 ° A 23 °. ANCHE IN QUESTO CASO DEVE ESSERE ESAMINATA LA CAVIGLIA SANA PER CONFRONTO. UN TEST POSITIVO È DEFINITO COME UNA DIFFERENZA DI 6 ° TRA CAVIGLIA SANA E QUELLA INTERESSATA DALLA LESIONE. A CAUSA DEL L'AMPIO MARGINE DI VARIABILITÀ IN QUESTA PROVA, LA SUA AFFIDABILITÀ È SCARSA, NON È AFFIDABILE COME IL TEST DEL CASSETTO ANTERIORE
TESTS
VALUTAZIONE DEL P.C.
TESTS
VALUTAZIONE DEL LEGAMENTO DELTOIDEO
STRESS IN PRONAZIONE
LE DISTORSIONI DEL LEGAMENTO DELTOIDEO (DISTORSIONI MEDIALI) SONO RARE (<15 PER CENTO DI TUTTE LE DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA) E SONO ASSOCIATE AD ALTRE LESIONI SIGNIFICATIVE. UN TRAUMA CHE PUÒ PRODURSI CON UN IMPROVVISO MOVIMENTO FORZATO DI DORSIFLESSIONE/EVERSIONE DELLA CAVIGLIA.
SI ESEGUE UNO STRESS IN EVERSIONE DEL RETROPIEDE
TESTS
VALUTAZIONE DELLA SINDESMOSI
TEST DI COMPRESSIONE
CON IL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO E LE GINOCCHIA FLESSE A 90 GRADI, SI PROCEDE A COMPRIMERE DELICATAMENTE LA GAMBA A METÀ POLPACCIO. SE LA MANOVRA ORIGINA DOLORE A LIVELLO DELL’ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA, VA SOSPETTATA UNA LESIONE ALLA SINDESMOSI TIBIOPERONEALE (DISTORSIONE ALTA DELLA CAVIGLIA)
TESTS
VALUTAZIONE DELLA SINDESMOSI
TEST DI STRESS IN ROTAZIONE ESTERNA
CON IL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO STABILIZZARE LA GAMBA LESA CON UNA MANO, MENTRE CON L’ALTRA SI FA RUOTARE DELICATAMENTE IL PIEDE VERSO L’ESTERNO. LA PRESENZA DI DOLORE NELLA GAMBA E NELLA CAVIGLIA È INDICE DI LESIONE A CARICO DELLA SINDESMOSI TIBIOPERONEALE