CLINICA E MODELLI DI PSICOSI

dott. Antonio Saginario

Dipartimento di Salute Mentale

AUSL Piacenza

Premesse concettuali• Malattia mentale grave persistente e/o ricorrente• Nosografia strumento di comunicazione tra tecnici• Diagnosi differenziale, non assoluta• Continuità confini lassi col normale e altri disturbi

psichici• Apporti della ricerca neurocognitiva ed evidence-based

Modello biopsicosociale integrato• Modello vulnerabilità/stress dinamico• Obiettivo recovery

Sensi di malattia

• Disease malattia biomedica• Illness esperienza, vissuto di malattia • Sickness ruolo sociale• Disorder

Ruolo di malato

status di malato secondo sociologo Parsons:• Esonero sanzionato dal medico da consueti

obblighi e responsabilità• Ricerca e accettazione dell’intervento

sanitario• Dovere di recupero di ruolo

Criteri diagnostici

• 1) Sintomi raggruppati a livello trasversale in dimensioni

• 2) Decorso a livello longitudinale secondo stadi di progressione che però non è inevitabile

• 3) Esclusione (bipolare, psicotici breve e paranoia, sostanze, demenza, organici..)

• 4) Funzionamento sociale

Dimensioni sintomatiche secondo Draft DSM-V in uscita

• Sintomi psicotici o positivi• Delirio • Allucinazione• Sintomi negativi• espressione emotiva ristretta appiattimento affettivo• avolizione abulia/anedonia/asocialità• primari episodici in corso di episodio psicotico• persistenti prodromici e residuali > un anno• secondari farmaci, bassa stimolazione ambientale,

coping protettivo verso sintomi positivi, depressione postpsicotica

Delirio

• Distorsione della realtà• Certezza• Difficile correggibilità• Non condiviso culturalmente e storicamente• Autocentrato• Forte partecipazione affettiva• Forte interferenza nella vita quotidiana

Temi deliranti

• Persecutorio• Influenzamento • Megalomanico• Cenestopatico• Riferimento• Passionali: gelosia, erotomane• Trasformazione: Capgras, Fregoli

Allucinazioni

• “percezioni senza oggetto”• di solito uditive complesse frasi brevi

riguardanti e rivolte al paziente• chiamate “voci”• minacciose, commentanti, imperative• dialoganti, insultanti • rango superiore:“onnipotenti e onniscienti”

Distorsioni cognitiveSono stili di pensiero distorti presenti solo

quando sono processati certi tipi di informazioni

Riguardono logica induttiva e non deduttiva Preesistano e persistono ai sintomi psicotici

floridiSono correlati alla gravità dei sintomi positivi,

specie deliriIl paziente non è consapevole (insight cognitivo)

Distorsioni cognitive

1)salto alle conclusioni (Jumping to conclusion)

2)attribuzione esterna agli altri

3)pregiudizio contro prove di disconferma

4)corruzione della conoscenza per disfunzione della metamoria

Delirio come tentativo “normale” di spiegare esperienze anomali

Sintomi negativi

• Apatia• Abulia• Anergia• Anedonia• Ritiro sociale

Dimensioni sintomatiche

• Sintomi disorganizzati turbe formali del pensieroaffettività incongrua

comportamento disorganizzzato• Affettiva depressione

mania eccitamento• Psicomotoria • Cognitiva. Comorbidità psichiatrica: fobia sociale, ossessioni,

posttraumatico, panico• abuso di sostanze nicotina, cannabinoidi, alcol e

benzodiazepina

Cognizione sociale

• Problem solving sociale • Codifica e decodifica emotiva linguaggio non

verbale• Teoria della mente conoscenza degli stati mentali

altrui• Rete sociale è minore, più densa, con minori

scambi• Come giocare a calcio senza conoscere regole:

Isolato; passivo; attivo, ma strano

teoria della mente inferenze sullo stat

Stadiazione

• Stadio 0 premorboso• Stadio 1 prodromico sintomi di base sotto soglia negativi e/o

positivi per mesi prevalenti depressivi• Esperienze percettive inusuali, convinzioni strane, ipoedonia• Stadio 2 esordio psicotico con fase psicotica attiva (almeno

un mese, se non trattata)• Stadio 3 sintomi residui con rischio di recidive specie se non

trattate o per iperemotività espressa• Stadio 4 avanzata sintomi negativi e talvolta positivi

persistente e gravi (sindrome deficitaria)•

Complicanze mediche

• Mortalità precoce con un gap in aumento di 20 anni solo per un ¼ suicidio

• Alta frequenza di suicidio 5%

• Alta frequenza di malattie mediche cardiovascolari, diabete, obesità

• Dipsomania intossicazione da acqua

• Stile di vita insano, diagnosi tardiva

• Cure mediche scadenti

• Violenza: rischio di subire più che di farla

Alcuni fattori di rischio

• genetica familiarità (studio adottivo finlandese disturbo compare solo se famiglia problematica)

• complicanze ostetriche e perinatali (fame, nascita invernale)• trauma psichici infantili, specie sessuali• migrante di II generazione (afrocaraibico in Gran Bretagna)• urbanizzazione• bambino con lieve ritardo di sviluppo psichico, che

socializza poco, difficoltà di apprendimento. turbe comportamentali

• Abuso di sostanze (cannabinoidi)

Fattori di rischio sociali

• Area socioeconomica svantaggiata• Urbana• Minoranza immigrante• Avversità sociali infantili• Discriminazione • Trauma psichico e abuso infantile

Come si esce dalla psicosi?

• Fase delirante esperienza dominante terribile e destrutturante

• Fase della doppia consapevolezza progressivo distanziamento affettivo dal delirio

• Fase non delirante delirio è vissuto come evento passato

Stadi emotivi di recovery, Diehl

• 1) recupero dalla psicosi che richiede sostegno, sostegno dei sanitari, farmaci

• 2) ricostruzione impegnativa dell’indipendenza “tempo di muoversi, prendo la vita nelle mie mani”

• 3) recupero/scoperta di costruire una sana interdipendenza e accettazione “sono qualcuno, ho un sogno”

Stile di recovery da psicosi

• Integrazione• Chiusura (sealing over)• Trauma psichico • Crescita

Decorso longitudinale

• Episodio singolo

• Episodico senza sintomi residui (“cicloide”)

• Episodico con sintomi residui (di solito negativi)

• Continuo

Decorso dell’esordio psicotico

• Regola dei 3/3• Ad un anno il 20% recidiva o persistenza di

sintomi psicotici• A 5 anni 20% non ha recidiva ..guarito • Aumentano le diagnosi affettive bipolari• Comorbidità disturbi d’ansia, depressione,

abuso sotanze

Fase precoce critica

• Fase critica primi 3-5 anni intervenire in modo tempestivo e adattato è fondamentali per evitare esiti deficitari, resistenti alla terapia e ritiro sociale

• Psicosi non trattata è “tossica” mentalmente e forse anche a livello cerebrale

Fattori prognostici sfavorevoli trattabili

• Lunga durata di psicosi non trattata • Abuso di sostanze cannabinoidi, specie

concentrati (skunk), cocaina, anfetamine, ectasy, fenciclidina

• Iperemotività espressa dei familiari• Deficit cognitivi

Emotività espressa

• Ipercriticismo• Ipercoinvolgimento emotivo• Ostilità• Basso calore emotivo espresso• Durata di contatto viso a viso > 35

ore/settimana• Alti livelli predicono frequente e rapida

recidiva se non vi è copertura farmacologica

E se non si cura?Durata di psicosi non trattata

• Associata con esito scadente• Maggiori sintomi persistenti sia positivi sia

negativi• Remissione meno probabile• Ridotto funzionamento sociale• In modo indipendente dal funzionamento

premorboso

Grandi speranze..e illusioni

Assistenza psichiatrica ha oscillato negli ultimi due secoli tra

• Idealismo ingenuo• Scetticismo disilluso

Risposta: pragmatismo ottimista

Disincanto per paradigmi conflittuali

Evidence-based

Motivi seri di ottimismo pragmatico

• Conoscenza clinica di fattori di decorso sfavorevole modificabili e fase critica

• Strumenti terapeutici più efficaci, integrati e precoci evidence-based

• Organizzazione psichiatrica di comunità• Ruolo attivo e responsabile del paziente• Accettazione sociale (campagne di informazione

e lotta allo stigma)

Proposta di intervento precoce McGorry

• Insoddisfazione rispetto al modello di assistenza standard

• Nuovo modello e “filosofia” di assistenza• Salute pubblica • Ottimismo pragmatico evidence-based• Si richiama a concetti medici trascurati in

psichiatria

Concetti forti del modello

• Prevenzione secondaria e terziaria• diagnosi precoce• finestra terapeutica periodo critico• Stadiazione• Terapia combinata • Mental health literacy • Flessibilità e personalizzazione

Prima ci si accontentava:• riduzione e stabilità sintomatica

Controllo comportamentale

Ora si richiede:• remissione sintomi• funzionamento sociale• qualità di vita soddisfacente significativa

Obiettivo Recovery

Conclusioni

• La separazione tra il sano e il patologico

non è più spaziale, confine dentro/fuori,

internamento e dimissione in epoca manicomiale,

• ma diventa modo di pensare e agire

partecipe/escluso

attivo/passivo

libero/dipendente