;'llviedicina del Lavoro

Cluster di casi di mesotelioma maligno della pleura in unoleifìcio

A. PETAZZI, FRANCESC-\ GAUDIELLO, ZULEJKA C-\)JTI*, C-\ROLINA lVIE;\SI*

Servizio Prevenzione e Sicurezza negli .-\mbiemi di Lavoro (SPreSA.L), .-\SL Provincia di ~Iilano 1* Registro ?vlesoteliomi della Lombardia, Dipartimento di :Vledicina del Lavoro, Clinica del Lavoro "L. Devoto", Università degli Studidi :Milano

KEYWORDS

Asbestos, pleural mesothelioma, oil miti

SUMMARY

«Cluster cases oJ malignant pleural mesothelioma in an oil Jactory». Bac~OTound: The traditional occupational

hazards of the productive cyde of oils are attributable to chemicals (use of solvents, pesticides and otha agents),

dusts, labour accidents (trauma, ignition, explosion), noise, manuallifting, ·work organization and hot-wet micro­

dimate. The latest risk is due to the use of high temperatures (from 50 up to 250°C) during the processes of extra c­

tion 'with solvent and rejining. lVo cases are reported in literature of asbestos related disease in subjects who ·worked

in oil Jactories. Nevertheless the structure and organization of the workplace, which is similar to that of sugar

rejineries, where cases of malignant mesothelioma ha·ve been described (moreover in workers employed in running

and maintenance of the plants), led to the assumption that even in oil factories asbestos for the insulation of pipes

and boilers could be present. Objectives: To describe 3 cases of lvJalignant j'l/Jesothelioma that occurred in workers

of the same oil factory. Nlethods: Since this occupational sector is not conventionally known for asbestos exposure

the Local Health Unit and the Lombardy j1;Jesothelioma Registry decided to investigate this industriai plant.

Results: Following examination of the archives of the Local Health Unit and inspection of the plant, an environ­

mental asbestos contamination (pipes and boilers) was found. The 3 cases were dejined as occupational disease and

the required legai procedures 'iL'ereinitiated. This underlines the importance of dose cooperation with Local Health

Units of occupational medicine and the RegionallvJesothelioma Registry in the study and acknowledgment of cases

which would other·wise not have been recognized, with consequent loss of precious inJormation.

RIASSUNTO

Vengono descritti 3 casi di mesotelioma maligno (j1;Jj1;J)pleurico riscontrati in tempi successivi dal Registro j'l/Jesote­

liomi della Lombardia (RiVIL) e dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPreSAL) della

ASL Provincia di lVIilano 1 in soggetti che non ave·vano avuto altre fonti di esposizione extra-proftssionale e pro­

jèssionale ad asbesto se non quella comune di aver operato, s·volgendo diverse mansioni, nello stesso oleijicio. Essendo

quest'ultimo un settore pl'oduttivo non convenzionalmente noto per la possibilità di esposizione ad amianto ciò ha

destato qualche interrogativo negli operatori del RivJL e dello SPreSAL che hanno portato allo svolgimento di

un'indagine nello stabilimento in cui i 3pazienti a·vevano lavorato. Dalla 'valutazione dei documenti presenti nel-

Pervenuto il 4.4.2005 - Accettato il 3.5.2005

Corrispondenza: Dr.ssa Carolina Mensi, Registro Mesoteliomi Lombardia, Dipartimento di Medicina del Lavoro, Clinica del La­

voro "L. Devoto", Università degli Studi di j\lilano, Via San Barnaba 8,20122 .Milano - E-mail: Carolina.:Mensi@unimi.it

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l'archivio del Dipartimento di Pre'venzione e dagli elementi acquisiti in seguito all'esecuzione di un sopmlluogo, è

emersa la presenza di contaminazione ambientale amiantifem nell'azienda citata. I casi sono stati dunque rivalu­

tati alla luce delle nuove conoscenze emerse e sono state espletate le opportune procedure medico-legali. Ciò a sottoli­neare l'importanza della stretta collabomzione tm le unità territoriali di Medicina del Lavoro ed il Rl\.1L nello

studio e riconoscimento di casi "sentinella" che riman-ebbero altrimenti misconosciuti determinando così la perdita dipreziose irifònnazioni.

INTRODUZIONE

L'estrazione degli oli e dei grassi dalle materie

prime viene effettuata con sistemi meccanici (me­

todo utilizzato quasi esclusi\'amente per l'olio d'oli­

va) o con solvente (per le altre oleaginose, in parti­colare semi). All'operazione di estrazione succede

quella di raffinazione (costituita dalle fasi di de­

gommazione, neutralizzazione, decolorazione, deo­

dorazione e demargarinazione) che, con l'elimina­zione delle sostanze indesiderabili, consente un mi­

glioramento delle caratteristiche merceologiche deiprodotti finiti.

Tradizionalmente i rischi professionali relativi a

questo ciclo produttivo sono riconducibili a quello

chimico (utilizzo di solventi ed altri agenti; fumi­

gazione da insetticidi e fungicidi nei silos dei semi),alle polveri, agli infortuni (traumi, accensione,

esplosione), al rumore, alla movimentazione dei ca­

richi, all' organizzazione del lavoro, al microclima

caldo-umido. C2!Jest'ultimo è dovuto in particolare

all'utilizzo di elevate temperature nel processo di

estrazione con solvente, durante la fase di recuperodel solvente e durante la raffinazione nelle fasi di

neutralizzazione (processi a temperature tra i 50 e i90°C), decolorazione (100T), deodorazione (230­250°C) e demargarinazione (1).

In letteratura nessun caso di patologia asbestoconelata è riportata in tale settore, tuttavia la

struttura e l'organizzazione dell'ambiente di lavoro

descritta è simile a quella degli zuccherifici, settorelavorativo in cui risultano descritti numerosi casi

di mesotelioma maligno (1'1'11\'1)professionale so­prattutto fra gli addetti alla conduzione e ma­

nutenzione di impianti ( ..+. 6-8). È noto infatti

l'utilizzo massivo negli zuccheritÌci, localizzati in

Italia soprattutto in Emilia Romagna, di amiantoper l'isolamento di impianti rermoidraulici e ctl­daie.

L'utilizzo di elevate temperature nei processi so­

pra descritti fa ipotizzare anche negli oleifici la pre­

senza di caldaie e tubazioni coibentate probabil­mente con amlanto.

Anche nelle "Linee guida per la rilevazione e ladefinizione dei casi di MM e la trasmissione delle

informazioni all'ISPESL da parte dei Centri Ope­

rativi Regionali" (5) viene suggerito infatti di inda­gare, durante la raccolta dell'anamnesi lavorativa in

operatori dell'industria alimentare (oleifici, indu­

strie conserviere, casearie e mangimifici), l'eventua­

le presenza di caldaie e condotte per fluidi caldicoibentate e di filtri in amianto.

Per entrambi i cicli produttivi si può supporre

quindi un rischio professionale da amianto ricon­ducibile alla dispersione di fibre dalle coibentazioni

degli impianti soprattutto per gli addetti alla ma­nutenzione degli stessi.

Sono di seguito descritti tre casi di MM della

pleura occorsi in lavoratori operanti in uno stesso

impianto di produzione di oli vegetali (colza e semi

di lino) e gli elementi presi in considerazione pergiungere alla ricostruzione del nesso di causalità

professionale.

DESCRIZIONE DEI CASI

Caso 1

Paziente di anni 71 di sesso maschile, residente

in provincia di 1\/Iilano, non fumatore, cardiopaticoe diabetico.

La storia clinica inizia nel novembre 1999 con

comp;n,a di W"c srizzo,a per,istL·me. Dopo circa

un mese ricO\'ero per dispnea e toracoalgia destra,in tale occasione riscol1tro ~tlh TC toLlCC di "multi­

ple placchc pleurichL' dcsuL', i'pco'Simcnro della

plcllr~l diffuso, \'crS~1111Ciltl)pleuric'o di discrcta cn-

Iii

1'I: T \111 1,:\'(;;,1 \H()inT()i,:1

titi", Si segn,lbno llcgati,-irà di TC enceÙlo cd ;ld­dome e scintigrafìa ossea.

Alla fine di gennaio 2000 nuovo ricowro per per­sistenza della sintomatologia; viene sottoposto a vi­deotoracoscopia che ha evidenziato quadro di "dif­fuse mammellonature pleuriche di grosso calibro,esteso a tutta la supertìcie pleurica sia viscerale cheparietale". L'indagine citologica ed istologica sucampioni di pleura parietale ha portato alla diagno­si, confermata alla dimissione, di mesotelioma mali­

gno epiteliodide (con immunoistochimica coerente).Un ricovero successivo (ottobre 2000) ha portato

al riscontro alla TC del torace di "marcato incre­

mento del diffuso ispessimento pleurico mammel­lonato da riferire alla nota patologia" ed a livello ad­dominale "comparsa di versamento ascitico" e "dif­fusa aumentata densità del grasso peritoneale asso­ciato ad un ispessimento dei foglietti mesenteriali".

Per quanto riguarda la storia professionale il pa­ziente ha lavorato: dal 1951 al 1983 come magazzi­niere addetto alla pesatura della merce e portinaiopresso un Oleificio della provincia di lvIilano; e dal1983 al 1987 come addetto ad un essiccatoio di

granaglie (controllo silos e pesatura della merce)presso un'altra ditta.

Non sono emerse esposizioni extra-professionaliad amianto né pregressi traumi toracici, pleuriti oradioterapia.

Caso 2

Paziente di anni 71 di sesso maschile, residente

in provincia di lVIilano, ex-fumatore.La storia clinica inizia nell' agosto del 1996 con

un ricovero per comparsa di versamento pleuricosinistro. L'esame TC del torace evidenzia "pleuriteneoplastica a sinistra con irregolari ispessimenti siadella pleura parietale che mediastinica; appare par­ticolarmente coinvolta la pleura in regione diafram­matica dove l'opacità delle neoformazioni siconfonde sia con il parenchima polmonare collassa­to sia con il diaframma stesso"_

L'esame bioptico della pleura parietale ha porta­to alla diagnosi istologica di mesotelioma ghiando­lare.

Per quanto riguarda la storia professionale il pa­ziente ha iniziato a lavorare nel 1940 operando per

i mesI 111 una offìcina mccclI1ic,l, poi per 2 annicome apprendista meccanico in un'industria tessile,in seguito come operaio in una azienda di costru­zioni meccaniche, dopodichè ha svolto il serviziomilitare. Nel 1948 è stato assunto presso il già cita­to Oleificio dove ha lavorato fino al 1970 come

adetto alla manutenzione di impianti e macchinari(squadra di 6 persone) e dal 1970 al 1978 comeportiere della stessa azienda.

Non sono emerse esposizioni extra-professionaliad amianto.

~esto caso è stato segnalato al Registro NIeso"

teliomi Lombardia (Ri'vIL), che non lo ha gestitodirettamente dal momento che il caso risale al 1996

e risulta quindi prevalente (il RlvIL raccoglie i casiincidenti dal 1 gennaio 2000), dal personale dellaASL Provincia di Milano 1con la richiesta di veri­ficare se avessimo altri casi di NINI in ex-lavoratoridella stessa azienda.

Caso 3

Paziente di anni 70 di sesso maschile, residente

in provincia di :Milano, non fumatore, non risulta-no notizie circa l'anamnesi patologica remota. '

La storia clinica inizia nell' ottobre 2003 con

comparsa di dispnea e di versamento pleurico. Ilpaziente viene allora sottoposto ad esame TC deltorace che riscontra "presenza di versamento pleu­rico di discrete dimensioni a destra. Non rilevabili

enhancement patologici ad eccezione a livello dellescansioni passanti in sede del piano della biforca­zione tracheale ove posteriormente sembra di ap­prezzare tenue enhancement della parete pleurica".Si segnalano inoltre negatività di TC encefalo edaddome e di scintigrafia ossea, mentre l'esame cito­logico del liquido pleurico ha dimostrato un quadrocitologico sospetto per CTNI da mesotelioma.

Alla fine di ottobre nuovo ricovero in occasione

del quale ha eseguito videotoracoscopia che ha di­mostrato che "la pleura presenta placche diffuse diispessimento di colorito biancastro" la cui diagnosiistologica ha portato al riscontro di mesoteliomamaligno fibroso (immunoistochimica coerente).

Secondo quanto riferito dai familiari del pazien­te, già deceduto al momento del colloquio anamne-

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stico, egli aveva lavorato dal 1946 al 1954 comecontadino stagionale in una azienda agricola inprovincia di Milano, poi dal 1954 al 1981 ha lavo­rato, come turnista addetto agli impianti produttivi,presso lo stesso Oleificio citato in precedenza, edinfme dal 1981 al 2003 come agricoltore in pro­pno.

Non sono emerse esposizioni extra-professionaliad amianto né pregressi traumi toracici o pleuriti.

Nessuno degli intervistati ha saputo descriverecon precisione l'ambiente di lavoro o riferire pre­senza di amianto negli impianti e/o nelle struttureedilizie.

DISCUSSIONE

Le scarse conoscenze o notizie inerenti un setto­

re lavorativo o una precisa azienda non permettonotalvolta, in presenza di un caso classificato dal pun­to di vista clinico come mesotelioma certo o proba­bile (5), l'assegnazione di un livello di certezza al­l'esposizione professionale ad amianto. Così è acca­duto per esempio per il primo caso descritto di unex lavoratore di un Oleificio della provincia di l'vIi­lano. Il caso era stato \'alutato e classifIcato come

MM pleurico certo con esposizione ad amianto"ignota", cioè l'incompletezza o l'insufficienza delleinformazioni raccolte e il livello delle conoscenze

non consentivano di assegnare una categoria diespOSIZIOne.

All'incirca nello stesso periodo, durante un col­loquio con gli operatori della ASL Provincia diMilano 1, è emersa la gestione da parte dei colleghidi un altro caso di JV1M pleurico (diagnosi nel1996) anch'esso ex lavoratore dello stesso Oleificio.

L'insolita presenza di 2 casi in un settore produt­tivo non notoriamente conosciuto per la possibilitàdi esposizione ad amiamo ha destato qualche inter­rogativo e riflessione negli operatori dei due diversiservizi, inducendo l'effettuazione di approfondi­menti circa il ciclo produttivo e l'ambiente di lavo­ro dello stabilimento in cui i 2 soggetti ;].w\-ano la­vorato.

Ne è così risultato che il ciclo produttivo dell"a­ziencb, gi:l ~mi\-~!nc! primi anni dd '')00 con Lmi­\'it~ldj cstr:lzi{)ile di 0110 eli colza e SprC111jrur:l di

semi di lino ed in seguito (1955-65) ampliata conl'introduzione di nuove lavorazioni (produzione dioli ad uso industriale), prevedeva trattamenti mec­canici, termici ed estrazioni al solvente.

Al tempo della chiusura dell'attività (1981) l'a­nalisi delle aree di produzione aveva dimostrato:nel reparto lavorazione oli industriali, presenza dicaldaie a doppia camicia (produzione di oli noncommestibili); nell'opificio denaturazione presenzadi serbatoi e tubazioni coibentati con amiamo; nel­

la raffmeria tubazioni e cilindri con agitatori coi­bentati con amiamo; nel reparto insaccamento fari­

ne presenza di una piccola caldaia con condottecoibentate con amiamo; e nel deposito oli raffmatied in una zona adiacente l'edificio la presenza dimacerie, condotte e tubi coibentati con amianto, la­stre in fibrocemento,

Nel 1994 nel sito industriale dismesso era stato

effettuato un sopralluogo da parte di tecnici dell'al­lora USSL territoriale e sono stati raccolti campio­ni di materiale da coibentazione provenienti da tu­bazioni. L'analisi (l'vlOCF e diffrattometrica) dei

campioni, con la specifica richiesta di ricerca dimateriale amiantifero, accertava la presenza diamianto di tipo anfibolo (amosite), in percentualevariabile dal 9 al 18% a seconda del campione, e

presenza di altro materiale non fibroso.Nel corso di questa indagine inoltre è stata rac­

colta la testimonianza di un lavoratore che ha ope­rato (dal 1946 al 1952) presso l'azienda e dalleinformazioni fornite è risultato che la costruzione

degli impianti comportava l'utilizzo di materialeisolante (definito dall'operatore "lana di roccia")

per la coibentazione dei \'ari componenti degli im­pianti; che i lavori di manutenzione erano frequentie consistevano nella rimozione del manto coiben­tante e la sostituzione con nuovo materiale. Il ma­

teriale scartato veni\'a ammassato in un angolo del

reparto e, quando raggiungeva un certo quantitati­vo, trasportato da un operaio fino alla discarica piùVIona.

Gli operatori della ASL Provincia di IvIilano 1dai dati che si sono potuti reperire hanno quindiipotizzaro che negli ~ll11biemiprodutti\'i dcll'oJcifì­cio indagato vi sia stata negli anni una contamina­zione diffusa di tìbrc ,hmianto rilasciatc dai nnlc­

rialc di coihcnuzionc' l!cilizzaw per il ri\'cs!1mc!1W

di umtenirori c lìi c'ondotre e tubazioni, ,i~lndk

fasi di manutenzione che durante il ciclo produtti­vo per rilascio di tìbre dal materÙle coibentante perle vibrazioni degli impianti,

L'esposizione, sebbene a "basse dosi") a tìbre di

asbesto si è dimostrata dunque anche in questo ca­so, come nel passato ma come anche recentemente

confermato (2, 3, 9), capace di dar luogo allo svi­luppo, nei rari soggetti suscettibili, di .i'dM.

Contemporaneamente all'esito delle indaginisvolte dal SPreSAL è giunto all'attenzione delRìvIL il terzo caso di MlVI in ex dipendente del­l'Oleificio oggetto di questo rapporto.

Tutti i casi sono stati quindi classificati come ad

esposizione profèssionale certa e sono state espleta­te le relative e opportune procedure medico-legali.

CONCLUSIONI

Il verificarsi anche solo di un singolo caso dilVIlVIè considerato un evento "sentinella" in :Medi­cina del Lavoro dal momento che l'associazione tra

questa malattia ed esposizione ad amianto è bendocumentata.

Il riscontro quindi di un cluster di casi di tale pa­tologia in una stessa azienda, appartenente ad unsettore produttivo non riconosciuto comunemente

tra quelli con potenziale espositivo ad asbesto, hafatto insorgere dubbi in coloro che sono deputatialla raccolta anamnestica ed alla diagnosi eziologicadei casi in oggetto.

Lo studio del ciclo produttivo, molto comunenel nostro paese, ma forse non sufficientemente in­

dagato per la problematica dell'esposizione a fibredi asbesto, unitamente alla valutazione del materia­

le presente in archivio presso lo SPreSAL dellaASL Provincia di Milano 1 ed all'esecuzione di un

sopralluogo, ha portato a documentare in modocircostanziato la contaminazione ambientale daami anta nell'azienda citata.

I casi sono stati dunque rivalutati alla luce dellenuove conoscenze emerse con la corretta classifica­

zione eziologica e sono state espletate le opportuneprocedure medico-legali.

\...~-----~-_._---~------------_._----_.

Dall'esperienza sopra descritta emerge l'impor­tanza della stretta collaborazione tra le unità terri­toriali di l\Jedicina del Lavoro ed ill"{JvIL nella ri­

costruzione anamnestica e nel porre il nesso di cau­salità tra patologia osservata ed attività lavorativasvolta. In tal modo si riescono a far emergere ma­lattie professionali che rimarrebbero altrimenti mi­sconosciute. Emerge altresì l'importanza della isti­tuzione di una "anagrafe" di tutte le aziende pressocui hanno lavorato i soggetti affetti da lVIM, anchedi quelle per le quali la valutazione anamnesticanon ha permesso di evidenziare un rischio amianto.

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