Cáncer de endometrioCáncer de endometrioTerapia adyuvante óptima yTerapia adyuvante óptima yTerapia adyuvante óptima y Terapia adyuvante óptima y selección de pacientesselección de pacientespp
Dra. Ana Dra. Ana SantaballaSantaballa BertránBertránUnidad de Cáncer de Mama y Tumores ginecológicosUnidad de Cáncer de Mama y Tumores ginecológicos
Servicio de Oncología MédicaServicio de Oncología MédicaH it lH it l U i it iU i it i ii P lité iP lité i L FL FHospital Hospital UniversitariUniversitari i i PolitécnicPolitécnic La Fe La Fe
ValenciaValencia
GOG 33 (1987)GOG 33 (1987)
CategoriasCategorias de riesgo estadios de riesgo estadios inicialesiniciales(FIGO 2009)(FIGO 2009)(FIGO 2009)(FIGO 2009)
G1G1‐‐G2G2 G3G3Estadio IA BajoBajo IntermedioIntermedioE t di IB I t diI t di AltAltEstadio IB IntermedioIntermedio AltoAltoEstadio II AltoAlto AltoAlto
Factores pronóstico estadios Factores pronóstico estadios inicialesiniciales
••Grado de diferenciaciónGrado de diferenciación••Profundidad invasión Profundidad invasión miometrialmiometrial••Extensión tumoral más allá del fondo de úteroExtensión tumoral más allá del fondo de útero••Edad (>60)Edad (>60)( )( )••Tipo histológicoTipo histológico••Invasión vascular o linfática Invasión vascular o linfática ••Tamaño tumoral > 2 cmTamaño tumoral > 2 cm
GOG 33 (1987)GOG 33 (1987)
GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)
Riesgo de recaída a 2 años:g• Riesgo intermedio-bajo:6%•Riesgo intermedio-alto:27%
GOG 33 (1987)GOG 33 (1987)
GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)
Riesgo de recaída a 2 años:g• Riesgo intermedio-bajo:6%•Riesgo intermedio-alto:27%
CategoriasCategorias de riesgode riesgo
BAJO BAJO RIESGORIESGO
RIESGO RIESGO INTERMEDIOINTERMEDIO ALTO RIESGOALTO RIESGORIESGO RIESGO INTERMEDIOINTERMEDIO
INTERMEDIO‐BAJO
INTERMEDIO‐ALTO
C t i d iC t i d iCategorias de riesgoCategorias de riesgo
BAJO BAJO RIESGORIESGO
INTERMEDIO‐ALTORIESGO RIESGO ALTO
IA G1IA G1‐‐2*2*IA G1IA G1‐‐2*2*
IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*
•• Edad mayor de 70 años + 1 factorEdad mayor de 70 años + 1 factor•• Edad entre 50Edad entre 50 69 años + 2 factores69 años + 2 factores
IntermedioIntermedio‐‐•• Edad entre 50Edad entre 50‐‐69 años + 2 factores69 años + 2 factores•• Cualquier edad + 3 factoresCualquier edad + 3 factoresAltoAlto
IntermedioIntermedio‐‐IntermedioIntermedioBajoBajo
•• 1/3 invasión 1/3 invasión miometrialmiometrial•• Grado 2Grado 2‐‐33•• Invasión Invasión linfovascularlinfovascular
Categorias de riesgo
ALTOALTOALTO ALTO RIESGORIESGO
IIII bulkybulkyIIII bulkybulky
IIIIII IVIVIIIIII IVIVIIIIII‐‐IVIVIIIIII‐‐IVIV
Seroso, células Seroso, células claras claras
Seroso, células Seroso, células claras claras
La estadificación quirúrgica y la e isión patológica son f ndamentales La estadificación quirúrgica y la e isión patológica son f ndamentales la revisión patológica son fundamentales para cualquier decisión individual de la revisión patológica son fundamentales para cualquier decisión individual de tratamiento adyuvantetratamiento adyuvante
Opciones de tratamiento adyuvante en CEOpciones de tratamiento adyuvante en CE
R di t i• Radioterapia• Externa• BraquiterapiaBraquiterapia
• Quimioterapia• Combinaciones de quimioterapia y radioterapia
Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica
Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica
EnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída Tasa de recaída
SGSGEnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónpélvica y vaginalpélvica y vaginal
SGSG
GOG GOG 9999
IBIB, ,
ICIC TAHBSOTAHBSO OBS RTPOBS RTP12 12 vsvs 3 %3 % 86 86 vsvs 92 % 92 %
GOG GOG 9999 ICIC, ,
II ocultoII oculto
TAHBSOTAHBSO OBS vs RTPOBS vs RTPp = .007p = .007 pp = .557= .557
PORTEC 1PORTEC 1 IBIB, , G2G2--33; ; OBS vs RTPOBS vs RTP 14 14 vsvs 4 %4 % 85 85 vsvs 81 81 % % ,, ;;
ICIC, , G G 11--22TAHBSOTAHBSO
pp <.001<.001 pp = .31= .31
IAIA, , IB G3IB G3
ASTEC/EN.5ASTEC/EN.5
ICIC, ,
IIAIIA--BB
Serosos CCSerosos CC
TAHBSO +/TAHBSO +/‐‐linfadenectomíalinfadenectomía
OBS vs RTPOBS vs RTP
*50% VBT*50% VBT
6.1 vs 3.2 %, 6.1 vs 3.2 %,
pp = .02= .0284 vs 84 % 84 vs 84 %
Serosos,CCSerosos,CC
Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica
EnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída Tasa de recaída
SGSGEnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónpélvica y vaginalpélvica y vaginal
SGSG
GOG GOG 9999
IBIB, ,
ICIC TAHBSOTAHBSO OBS RTPOBS RTP12 12 vsvs 3 %3 % 86 86 vsvs 92 % 92 %
GOG GOG 9999 ICIC, ,
II ocultoII oculto
TAHBSOTAHBSO OBS vs RTPOBS vs RTPp = .007p = .007 pp = .557= .557
PORTEC 1PORTEC 1 IBIB, , G2G2--33; ; OBS vs RTPOBS vs RTP 14 14 vsvs 4 %4 % 85 85 vsvs 81 81 % % ,, ;;
ICIC, , G G 11--22TAHBSOTAHBSO
pp <.001<.001 pp = .31= .31
IAIA, , IB G3IB G3
ASTEC/EN.5ASTEC/EN.5
ICIC, ,
IIAIIA--BB
Serosos CCSerosos CC
TAHBSO +/TAHBSO +/‐‐linfadenectomíalinfadenectomía
OBS vs RTPOBS vs RTP
*50% VBT*50% VBT
6.1 vs 3.2 %, 6.1 vs 3.2 %,
pp = .02= .0284 vs 84 % 84 vs 84 %
Serosos,CCSerosos,CC
Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica
EnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída Tasa de recaída
SGSGEnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónpélvica y vaginalpélvica y vaginal
SGSG
GOG GOG 9999
IBIB, ,
ICIC TAHBSOTAHBSO OBS RTPOBS RTP12 12 vsvs 3 %3 % 86 86 vsvs 92 % 92 %
GOG GOG 9999 ICIC, ,
II ocultoII oculto
TAHBSOTAHBSO OBS vs RTPOBS vs RTPp = .007p = .007 pp = .557= .557
PORTEC 1PORTEC 1 IBIB, , G2G2--33; ; TAHBSOTAHBSO
OBS vs RTPOBS vs RTP 14 14 vsvs 4 %4 % 85 85 vsvs 81 81 % %
ICIC, , G G 11--22TAHBSOTAHBSO
pp <.001<.001 pp = .31= .31
IAIA, , IB G3IB G3
ICIC
ASTEC/EN.5ASTEC/EN.5
ICIC, ,
IIAIIA--BB
Seroso,CCSeroso,CC
TAHBSO +/TAHBSO +/‐‐linfadenectomíalinfadenectomía
OBS *vs RTP+VBTOBS *vs RTP+VBT
*50% VBT*50% VBT
6.1 vs 3.2 %, 6.1 vs 3.2 %,
pp = .02= .0284 vs 84 % 84 vs 84 %
,,
¿Más radioterapia es mejor?¿Más radioterapia es mejor?
RT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginal
EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída pélvica Tasa de recaída pélvica
i li lSGSGyy gg
y vaginaly vaginal
I t di ltI t di lt
Vaginal: Vaginal:
0 9 2 0 % 970 9 2 0 % 9790.4 vs 90.8 %, 90.4 vs 90.8 %,
PORTEC PORTEC 22Intermedio altoIntermedio alto RTP RTP vsvs VBTVBT 0.9 vs 2.0 % p = .970.9 vs 2.0 % p = .97
PelvicaPelvica: :
0.7 vs 3.6 % p = .030.7 vs 3.6 % p = .03
p = .55p = .55
AaldersAalders I clínicoI clínicoRTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT 6.9 vs 1.9 p< .016.9 vs 1.9 p< .01
89 vs 9189 vs 91
NSNS
Vaginal:Vaginal:
1,9 vs 2,7% p=0,551,9 vs 2,7% p=0,55 89 vs 90%89 vs 90%Sorbe Sorbe IntermedioIntermedio RTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT
1,9 vs 2,7% p 0,551,9 vs 2,7% p 0,55
PelvicaPelvica::
0.4 vs 5.3% p=.00060.4 vs 5.3% p=.0006
%%
p=0,548p=0,548
RT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginal
EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída pélvica Tasa de recaída pélvica
i li lSGSGyy gg
y vaginaly vaginal
I t di ltI t di lt
Vaginal: Vaginal:
0 9 2 0 % 970 9 2 0 % 9790.4 vs 90.8 %, 90.4 vs 90.8 %,
PORTEC PORTEC 22Intermedio altoIntermedio alto RTP RTP vsvs VBTVBT 0.9 vs 2.0 % p = .970.9 vs 2.0 % p = .97
PelvicaPelvica: :
0.7 vs 3.6 % p = .030.7 vs 3.6 % p = .03
p = .55p = .55
AaldersAalders I clínicoI clínicoRTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT 6.9 vs 1.9 p< .016.9 vs 1.9 p< .01
89 vs 9189 vs 91
NSNS
Vaginal:Vaginal:
1,9 vs 2,7% p=0,551,9 vs 2,7% p=0,55 89 vs 90%89 vs 90%Sorbe Sorbe IntermedioIntermedio RTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT
1,9 vs 2,7% p 0,551,9 vs 2,7% p 0,55
PelvicaPelvica::
0.4 vs 5.3% p=.00060.4 vs 5.3% p=.0006
%%
p=0,548p=0,548
PORTEC 2. ConclusionesPORTEC 2. Conclusiones
• La RTP es tan efectiva como la VBT en CE de riesgo intermedio alto a pesar del aumento i ifi i l d íd él i l
• La RTP es tan efectiva como la VBT en CE de riesgo intermedio alto a pesar del aumento i ifi i l d íd él i lsignificativo en la tasa de recaída pélvicas en el
brazo de VBT•La calidad de vida es mejor con VBT (menos
significativo en la tasa de recaída pélvicas en el brazo de VBT•La calidad de vida es mejor con VBT (menos •La calidad de vida es mejor con VBT (menos efectos GI)•La calidad de vida es mejor con VBT (menos efectos GI)
Metaanálisis RT adyuvante CE Metaanálisis RT adyuvante CE
Metaanálisis RT adyuvante CE Metaanálisis RT adyuvante CE
QuimioterapiaQuimioterapia
Radioterapia vs quimioterapiaRadioterapia vs quimioterapiap q pp q p
Radioterapia vs quimioterapiaRadioterapia vs quimioterapiap q pp q p
EnsayoEnsayo RiesgpRiesgp AleatorizaciónAleatorización SupervivenciaSupervivencia
Estadio III/IVEstadio III/IV SLE SLE 3838% vs 50%% vs 50%GOG 122 GOG 122
Estadio III/IV Estadio III/IV citorreduccióncitorreducción óptimaóptima
RT RT +/+/‐‐ PA vs APPA vs APSG SG 42% vs 55%42% vs 55%
MaggiMaggi et al et al
Estadio ICEstadio IC‐‐II grado 3 con II grado 3 con más de 50% IMmás de 50% IM
Estadio Estadio IIIIII
RTP RTP vs CAPvs CAPNo diferencias en SLENo diferencias en SLE
SG 69% vs 66%SG 69% vs 66%
EndometriodeEndometriode con alcon al SLE a 5 años 83% vs 82%SLE a 5 años 83% vs 82%JGOG JGOG
EndometriodeEndometriode con al con al menos 50% de IMmenos 50% de IM
RTP RTP vs CAPvs CAPSG a 5 años 85% vs 87%SG a 5 años 85% vs 87%
Radioterapia vs quimioterapiaRadioterapia vs quimioterapiap q pp q p
EstudioEstudio RiegoRiego AleatorizaciónAleatorización SupervivenciaSupervivencia
Estadio III/IVEstadio III/IV SLE SLE 3838% vs 50% vs 50% p.007% p.007GOG 122 GOG 122
Estadio III/IV Estadio III/IV citorreduccióncitorreducción óptimaóptima
RT RT +/+/‐‐ PA vs APPA vs APpp
SG SG 42% vs 5542% vs 55% p .004% p .004
MaggiMaggi et al et al
Estadio ICEstadio IC‐‐II grado 3 con II grado 3 con más de 50% IMmás de 50% IM
Estadio Estadio IIIIII
RTP RTP vs CAPvs CAPNo diferencias en SLENo diferencias en SLE
SG 69% vs 66%SG 69% vs 66%
EndometriodeEndometriode con alcon al SLE a 5 años 83% vs 82%SLE a 5 años 83% vs 82%JGOG JGOG
EndometriodeEndometriode con al con al menos 50% de IMmenos 50% de IM
RTP RTP vs CAPvs CAPSG a 5 años 85% vs 87%SG a 5 años 85% vs 87%
RT vs QT/RTRT vs QT/RT
RT vs QT/RTRT vs QT/RT
EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorización SupervivenciaSupervivencia
RTP /RTP / PAPA N dif i SLE SGN dif i SLE SG
GOG 34 GOG 34
I o II oculto con uno o más I o II oculto con uno o más factores :factores :
50%IM, PA positivos, metástasis 50%IM, PA positivos, metástasis
RTP +/RTP +/‐‐PA vs PA vs
RTP +/RTP +/‐‐PA seguida de DOXPA seguida de DOX
No diferencias en SLE o SGNo diferencias en SLE o SG
cervicales u cervicales u ovaricasovaricas
KuoppalaKuoppala Estadio ICEstadio IC‐‐IIIAIIIA RT vs RT vs
RTRT + CEP+ CEP
No diferencias en No diferencias en SGSG
RT RT + CEP+ CEPGOG 184 GOG 184 Estadio III/IVEstadio III/IV RT seguida de AP vs TAPRT seguida de AP vs TAP No No diferencias en diferencias en SLE o SGSLE o SG
NSGONSGO ECEC Estadio IEstadio I III conIII con citorreduccióncitorreducción RT vsRT vs HR para riesgo de recaída oHR para riesgo de recaída oNSGONSGO‐‐ECEC‐‐9501/EORTC9501/EORTC‐‐5591 5591
MaNGOMaNGO ILIADEILIADE‐‐IIIIII
Estadio IEstadio I‐‐III con III con citorreduccióncitorreducciónóptimaóptima;;
ganglios ganglios pélvicos positivos o pélvicos positivos o citologíacitología;;
RT vs RT vs
RT RT seguida de seguida de QT QT
HR para riesgo de recaída o HR para riesgo de recaída o muerte: muerte:
0.64 0.64 (95% IC, 0.41(95% IC, 0.41‐‐0.99)0.99)citologíacitología;;
histología histología de alto grado (seroso, de alto grado (seroso, células claras, células claras, anaplásicoanaplásico))
HR para SG: HR para SG:
0.69 0.69 (95% IC, 0.46(95% IC, 0.46‐‐1.03) 1.03)
Metaanálisis de QT adyuvante en CE
Metaanálisis de QT adyuvante en CE
Beneficio absoluto en supervivencia:4%
Metaanálisis QT adyuvante en CE
ConclusionesConclusiones
• La RTP adyuvante disminuye el riesgo de recaída local pero no y y g paumenta la supervivencia en CE de riesgo intermedio y alto.
• La VTB es equivalente a la RTP en CE intermedio y de alto riesgo pero menos tóxica
• Beneficio de la RTP en IC y G3 (metaanalisis)• La quimioterapia adyuvante basada en platino tiene un beneficio
absoluto de 4% en supervivencia en cáncer de endometrio de alto riesgo
• La quimioterapia asociada a radioterapia pélvica es superior a la radioterapia pélvica sóla
ConclusionesConclusiones
G1G1‐‐G2G2 G3G3Estadio IA ObsObs** BTBTE t di IB BT*BT* BT RTP /BT RTP / QTQTEstadio IB BT*BT* BT + RTP +/BT + RTP +/‐‐ QTQTEstadio II BT +/BT +/‐‐ RTPRTP RTP+ BT+/RTP+ BT+/‐‐ QTQT// //Estadio III QT + RTQT + RT QT + RTQT + RT
Cuestiones pendientesCuestiones pendientes
•RT es: ¿ RTP o VBT?•RT es: ¿ RTP o VBT?
•QT/RT: ¿concomitante, secuencial, qué secuencia?Q / , , q
•¿Qué esquema de QT?
•¿Cuántos ciclos?
•¿QT/RT es mejor que QT sóla?
Cuestiones pendientesCuestiones pendientes
EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorización
IBIB‐‐C G3C G3
IIA G3IIA G3PORTEC 3PORTEC 3
IIA G3IIA G3
IBIB‐‐III serosoIII seroso
IIIAIIIA‐‐IIICIIIC
RTP vs RTP + CDDP RTP vs RTP + CDDP ‐‐> TP x 4> TP x 4
GOG 249GOG 249II‐‐II alto riesgoII alto riesgo
II‐‐II seroso células clarasII seroso células clarasRTP vs BTRTP vs BT‐‐>TP x 3>TP x 3
II II seroso, células clarasII seroso, células claras
GOG 258GOG 258 IIIIII‐‐IVA con IVA con citorreduccióncitorreducción óptimaóptima RTP + CDDP X 2 RTP + CDDP X 2 ‐‐>TP X 4 vs TP X 6 >TP X 4 vs TP X 6