Coagulazione Intravascolare Coagulazione Intravascolare
DisseminataDisseminata
Prof. Giovanni DavìProf. Giovanni Davì
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia
Coagulazione Intravascolare DisseminataCoagulazione Intravascolare Disseminata
•• CondizioneCondizione fisiopatologicafisiopatologica cheche
insorgeinsorge comecome complicanzacomplicanza didi un’altraun’altra
malattiamalattia..
•• EssaEssa èè sostenutasostenuta dada un’attivazioneun’attivazione
sistemicasistemica deidei processiprocessi coagulativicoagulativi concon
un’aumentataun’aumentata formazioneformazione didi trombinatrombina ee
puòpuò tradursitradursi oo menomeno inin manifestazionimanifestazioni
clinichecliniche didi tipotipo emorragicoemorragico oo didi tipotipo
tromboticotrombotico aa secondaseconda deldel diversodiverso giocogioco
didi fattorifattori condizionanticondizionanti..
1.1. Non è una malattia maNon è una malattia ma una una sindromesindrome
2.2. E’ una condizione E’ una condizione sistemicasistemica
3.3. Può avere Può avere manifestazioni cliniche diversemanifestazioni cliniche diverse
per il diverso impegno di vari fattoriper il diverso impegno di vari fattori
•• Forme acuteForme acute
•• Forme subacuteForme subacute
•• Forme cronicheForme croniche
Cogulation systemCogulation system
ActivationActivationXIIaXIIa
PLASMINPLASMINTHROMBINTHROMBIN
FIBRINOGENFIBRINOGEN
FIBRIN FIBRIN
MONOMERMONOMERX,YX,Y
D,ED,EX,Y X,Y
F.M.F.M.
== SFMSFM
FDP’SFDP’S
PSO PSO 44
++
FibrinopeptidesFibrinopeptides
A&BA&B
PlasminPlasmin
FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTDD--dimerdimer
ThrombocytopeniaThrombocytopenia
Platelet dysfunctionPlatelet dysfunction
VV
VIIIVIII
IXIX
XIXI
BiodegradedBiodegraded
Complement activationComplement activation
Kinin generationKinin generation
Definition of CID (Minimal Acceptable Criteria)Definition of CID (Minimal Acceptable Criteria)
AA systematicsystematic thrombothrombo--haemorrhagichaemorrhagic disorderdisorder
seenseen inin associationassociation withwith wellwell--defineddefined clinicalclinical
situationssituations andand laboratorylaboratory evidenceevidence ofof::
11.. ProcoagulantProcoagulant activationactivation
22.. FibrinolyticFibrinolytic activationactivation
33.. InhibitorInhibitor consumptionconsumption
44.. BiochemicalBiochemical evidenceevidence ofof endend--organorgan damagedamage oror
failurefailure
CIDCID
Patogenesi Patogenesi
DiversiDiversi fattorifattori possonopossono provocareprovocare unauna coagulazionecoagulazione
intravascolareintravascolare mediantemediante meccanismimeccanismi diversidiversi qualiquali lala
liberazioneliberazione didi materialemateriale tromboplastinicotromboplastinico didi origineorigine
tessutale,tessutale, l’attivazionel’attivazione direttadiretta delladella protrombinaprotrombina ee deldel
fattorefattore X,X, l’attivazionel’attivazione delledelle primeprime fasifasi delladella coagulazionecoagulazione
ee lala liberazioneliberazione didi fattorifattori piastrinicipiastrinici,, eded infineinfine lala
provocazioneprovocazione didi unun gravegrave ee diffusodiffuso dannodanno endotelialeendoteliale..
CIDCID
Fattori etiologiciFattori etiologici
•• Emolisi intravascolareEmolisi intravascolare
•• Liberazione di tromboplastina tissutaleLiberazione di tromboplastina tissutale
•• Endotossine batteriche Endotossine batteriche
•• Complessi antigeneComplessi antigene--anticorpo circolantianticorpo circolanti
•• Lesioni endoteliali diffuseLesioni endoteliali diffuse
•• Enzimi proteoliticiEnzimi proteolitici
•• Anossia e acidosiAnossia e acidosi
•• Particelle di sostanze in circoloParticelle di sostanze in circolo
Principali condizioni cliniche associate a CIDPrincipali condizioni cliniche associate a CID
CID acuta e subacuta
InfezioniInfezioni
•• SepsiSepsi da batteri Gramda batteri Gram--negativinegativi
•• Sepsi da batteri GramSepsi da batteri Gram--positivi capsulatipositivi capsulati
•• Virus (varicella, citomegalovirus)Virus (varicella, citomegalovirus)
••HIVHIV
Malattie ematologicheMalattie ematologiche
•• Leucemie acuteLeucemie acute in particolarein particolare
-- leucemia acuta promielocitica (Mleucemia acuta promielocitica (M--3)3)
-- leucemia acuta mielomonocitica (Mleucemia acuta mielomonocitica (M--4)4)
-- Linfomi avanzati con leucemizzazioneLinfomi avanzati con leucemizzazione
•• Emolisi IntravascolareEmolisi Intravascolare
-- Reazioni trasfusionali emoliticheReazioni trasfusionali emolitiche
-- Trasfusioni massiveTrasfusioni massive
Principali condizioni cliniche associate a CIDPrincipali condizioni cliniche associate a CID
CID acuta e subacutaCID acuta e subacuta
Malattie epaticheMalattie epatiche
•• Epatopatie acuteEpatopatie acute
•• Ittero ostruttivoIttero ostruttivo
•• Insufficienza epatica acutaInsufficienza epatica acuta
Complicanze ostetricheComplicanze ostetriche
•• Abruptio placentaeAbruptio placentae
•• Embolismo di liquido amnioticoEmbolismo di liquido amniotico
•• SepsiSepsi
•• Aborto provocato edAborto provocato ed
aborto setticoaborto settico
•• Rottura dell’uteroRottura dell’utero
•• Mole idatiformeMole idatiforme
Danni tessutali estesiDanni tessutali estesi
•• UstioniUstioni
•• IpertermiaIpertermia
•• Traumi cerebrali Traumi cerebrali
•• Traumi da schiacciamentoTraumi da schiacciamento
•• RabdomiolisiRabdomiolisi
Principali condizioni cliniche associate a CIDPrincipali condizioni cliniche associate a CID
CID cronicaCID cronica
Complicanze ostetricheComplicanze ostetriche
•• Ritenzione di feto mortoRitenzione di feto morto
••Tossiemia gravidicaTossiemia gravidica
Neoplasie solide Neoplasie solide
metastatizzatemetastatizzate
Coagulazione intravasale localizzataCoagulazione intravasale localizzata
•• Aneurisma aorticoAneurisma aortico
•• Emangiomi (sindrome di KasabachEmangiomi (sindrome di Kasabach--Merritt)Merritt)
Malattie epaticheMalattie epatiche
•• Shunt di Le VeenShunt di Le Veen
•• Cirrosi epaticaCirrosi epatica
Meccanismi preposti al mantenimento Meccanismi preposti al mantenimento
dell’equilibrio coagulativodell’equilibrio coagulativo
AspecificiAspecifici
Meccanismi di protezione nei confronti della trombosi Meccanismi di protezione nei confronti della trombosi
e della deposizione intravascolare di fibrinae della deposizione intravascolare di fibrina
Diluizione dei fattori attivi Diluizione dei fattori attivi
Adsorbimento della trombina alla fibrinaAdsorbimento della trombina alla fibrina
SpecificiSpecifici
Inibitori plasmatici della coagulazioneInibitori plasmatici della coagulazione
Processi di clearance reticoloProcessi di clearance reticolo--endotelialeendoteliale
Sistema fibrinoliticoSistema fibrinolitico
Meccanismi preposti al mantenimento Meccanismi preposti al mantenimento
dell’equilibrio coagulativodell’equilibrio coagulativo
•• Sintesi dei fattori procoagulantiSintesi dei fattori procoagulanti
•• Sintesi degli inibitori plasmaticiSintesi degli inibitori plasmatici
•• Sintesi dei fattori del sistema fibrinoliticoSintesi dei fattori del sistema fibrinolitico
Meccanismi di compensoMeccanismi di compenso
Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire
la coagulazione intravascolarela coagulazione intravascolare
A. A. Fattori che si oppongono alla deposizione Fattori che si oppongono alla deposizione
intravascolare di fibrinaintravascolare di fibrina
11.. azioneazione deglidegli inibitoriinibitori
22.. clearanceclearance epaticaepatica deidei fattorifattori attivatiattivati delladella coagulazionecoagulazione
33.. clearanceclearance reticoloreticolo--endotelialeendoteliale deidei polimeripolimeri deldel fibrinogenofibrinogeno
adad altoalto pesopeso molecolaremolecolare
44.. flussoflusso ematicoematico abbondanteabbondante ee veloceveloce
55.. adsorbimentoadsorbimento delladella trombinatrombina allaalla fibrinafibrina
Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire
la coagulazione intravascolarela coagulazione intravascolare
B. B. Fattori che tendono a rimuovereFattori che tendono a rimuovere
la fibrina intravascolarela fibrina intravascolare
11.. attivitàattività deldel sistemasistema fibrinoliticofibrinolitico
22.. instabilitàinstabilità meccanicameccanica ee vulnerabilitàvulnerabilità biochimicabiochimica
deidei trombitrombi neoformatineoformati
Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire
la coagulazione intravascolarela coagulazione intravascolare
C. C. Fattori dovuti alla caratteristiche di Fattori dovuti alla caratteristiche di
autolimitazione della sindromeautolimitazione della sindrome
11.. iperfibrinogemiaiperfibrinogemia marcatamarcata ee gravegrave coagulopatiacoagulopatia
22.. tempotempo didi dimezzamentodimezzamento relativamenterelativamente brevebreve
deidei prodottiprodotti didi degradazionedegradazione deldel fibrinogenofibrinogeno--fibrinafibrina
((99 hh ee mezzo)mezzo)
CIDCID
Forme clinicoForme clinico--funzionalifunzionali
•• CoagulazioneCoagulazione intravascolareintravascolare acutaacuta concon
coagulopatiacoagulopatia dada consumoconsumo (endotossine,(endotossine,
evenienzeevenienze ostetriche)ostetriche)
•• CoagulazioneCoagulazione intravascolareintravascolare cronicacronica latentelatente concon
buonbuon compensocompenso oo ipercompensataipercompensata (ateromasia,(ateromasia,
neoplasie)neoplasie)
•• CoagulazioneCoagulazione intravascolareintravascolare cronicacronica latentelatente concon
compensocompenso insufficienteinsufficiente (cirrosi,(cirrosi, epatopatieepatopatie gravi,gravi,
neoplasie)neoplasie)
Coagulazione intravascolare acutaCoagulazione intravascolare acuta
Fisiopatologia Fisiopatologia
•• LaLa CIDCID acutaacuta éé lala formaforma piùpiù notanota ee megliomeglio studiatastudiata..
•• LaLa formaforma piùpiù gravegrave èè caratterizzatacaratterizzata dada massivamassiva
formazioneformazione didi fibrinafibrina cheche sisi depositadeposita particolarmenteparticolarmente
neinei microvasimicrovasi..
•• LaLa fisiopatologiafisiopatologia èè complessacomplessa perchéperché perper lala relativarelativa
insufficienzainsufficienza deidei meccanismimeccanismi omeostaticiomeostatici ee perper lele
alterazionialterazioni tessutalitessutali secondariesecondarie allaalla trombositrombosi deidei
microvasi,microvasi, sisi instauranoinstaurano numerosinumerosi circolicircoli viziosiviziosi concon
autoaggravamentoautoaggravamento progressivoprogressivo delladella sindromesindrome..
Coagulazione intravascolare acutaCoagulazione intravascolare acuta
Fisiopatologia Fisiopatologia
•• IlIl sistemasistema omeostaticoomeostatico èè incapaceincapace didi ristabilireristabilire
l’equilibriol’equilibrio coagulativocoagulativo cosicchécosicché ancheanche l’attivazionel’attivazione
delladella fibrinolisifibrinolisi costituiscecostituisce motivomotivo didi aggravamentoaggravamento
deldel difettodifetto coagulativocoagulativo..
•• L’andamentoL’andamento ingravescenteingravescente deldel disturbodisturbo èè attenuatoattenuato
dalladalla gravegrave diminuzionediminuzione deldel fibrinogenofibrinogeno plasmaticoplasmatico
cheche riduceriduce lala velocitàvelocità didi deposizionedeposizione intravascolareintravascolare
delladella fibrina,fibrina, ee dalladalla stessastessa coagulopatiacoagulopatia dada consumoconsumo
cheche nelnel suosuo aggravarsiaggravarsi deceleradecelera ii processiprocessi
coagulativicoagulativi..
Pathogenetic pathways involved in DICPathogenetic pathways involved in DIC
Tissue factor + Tissue factor +
factor VIIafactor VIIa
Factor IXa Factor IXa
(+ factor VIII)(+ factor VIII)
Factor Xa Factor Xa
(+ factor V)(+ factor V)
Factor IIaFactor IIa
(thrombin)(thrombin)
Fibrinogen Fibrinogen FibrinFibrin
Low levels of Low levels of
antithrombin III antithrombin III
Impaired function of Impaired function of
proteinprotein--C system C system
Insufficient TFPIInsufficient TFPI
Plasminogen Plasminogen
activatorsactivators X
PlasminogenPlasminogen
PlasminPlasmin
Fibrin Fibrin FDPs FDPs
PAIPAI--1 1
CytokinesCytokines
Generation of thrombin Generation of thrombin
mediated by tissue factormediated by tissue factorImpairment of Impairment of
anticoagulation anticoagulation
pathwayspathways
Suppression of Suppression of
fibrinolysis by PAIfibrinolysis by PAI--11
Formation Formation
of fibrinof fibrin
Inadequate removal Inadequate removal
of fibrinof fibrin
Thrombosis of small Thrombosis of small
and midand mid--size vesselssize vessels
Triggering mechanism of CID
Endothelial damage Endothelial damage CollagenCollagen
XII XII
XIIaXIIa
XIXI
XiaXia
XX XaXa
AGAG--AB complexAB complex
EndotoxinEndotoxin
Tissue damageTissue damage
Platelet damagePlatelet damage
Red cell damage (release)Red cell damage (release)
ADPADPPhospholipidsPhospholipids
Thromboplastin Thromboplastin
activity + VIIactivity + VII ProthrombinProthrombin
THROMBINTHROMBIN FibrinFibrin
FibrinogenFibrinogen
DD--dimerdimer
FDPFDP
PrekallikreinPrekallikrein
KallikreinKallikrein
PlasminogenPlasminogen PLASMINPLASMIN
KininogensKininogens
KininsKinins
Complement Complement
activationactivation
Procoagulant Response in Sepsis.
Russell JA, et al. N Engl J Med 2006;355:1699-713.
Coagulazione intravascolare acutaCoagulazione intravascolare acuta
Momenti che condizionano l’insorgenza e Momenti che condizionano l’insorgenza e
l’evoluzione dalla CID Acutal’evoluzione dalla CID Acuta
11.. EccessivaEccessiva formazioneformazione didi trombinatrombina FattoreFattore determinantedeterminante inin
quantoquanto èè responsabileresponsabile delladella gravegrave alterazionealterazione coagulativacoagulativa
((coagulopatiacoagulopatia dada consumoconsumo)).. LaLa trombinatrombina reagiscereagisce concon ilil
fibrinogeno,fibrinogeno, lele piastrine,piastrine, ii fattorifattori V,V, VIIIVIII ee XIII,XIII, ii qualiquali
diminuisconodiminuiscono rapidamenterapidamente perchéperché consumaticonsumati durantedurante lala
coagulazionecoagulazione.. AncheAnche l’antitrombinal’antitrombina IIIIII diminuiscediminuisce perchéperché
consumataconsumata perper attivareattivare lala trombinatrombina.. LaLa trombina,trombina, agendoagendo sulsul
fibrinogeno,fibrinogeno, dàdà luogoluogo allaalla formazioneformazione deldel fibrinfibrin--monomeromonomero
oppure,oppure, sese nonnon raggiungeraggiunge unauna concentrazioneconcentrazione sufficiente,sufficiente, puòpuò
formareformare complessicomplessi concon ilil fibrinogenofibrinogeno ((fibrinfibrin--dimerodimero)) oo concon ii
prodottiprodotti didi degradazionedegradazione deldel fibrinogenofibrinogeno e/oe/o delladella fibrinafibrina..
22.. DeposizioneDeposizione didi fibrinafibrina concon trombositrombosi ee microtrombosimicrotrombosi
diffusadiffusa momentomomento centralecentrale delladella sindromesindrome perchéperché allaalla
trombositrombosi diffusadiffusa deidei microvasimicrovasi seguonoseguono l’attivazionel’attivazione
delladella fibrinolisi,fibrinolisi, l’ipossial’ipossia ee l’acidosil’acidosi tessutaletessutale,, ilil dannodanno
endoteliale,endoteliale, talvoltatalvolta gravegrave ee diffuso,diffuso, ee l’insufficienzal’insufficienza
funzionalefunzionale d’organod’organo..
-- L’attivazioneL’attivazione delladella fibrinolisifibrinolisi avvieneavviene adad operaopera
dell’attivatoredell’attivatore tessutaletessutale deldel plasminogenoplasminogeno ((tPAtPA)) liberatoliberato
probabilmenteprobabilmente perper l’ipossial’ipossia ee l’acidosil’acidosi tessutaletessutale localelocale..
LaLa trombinatrombina puòpuò attivareattivare direttamentedirettamente ilil plasminogenoplasminogeno..
NellaNella maggioranzamaggioranza deidei casicasi ilil plasminogenoplasminogeno ee l’attivitàl’attività
fibrinoliticafibrinolitica plasmaticaplasmatica sonosono diminuiti,diminuiti, mentrementre sonosono
aumentatiaumentati ii prodottiprodotti didi degradazionedegradazione deldel fibrinogenofibrinogeno--
fibrinafibrina ((FDPFDP)).. SiSi ritieneritiene cheche questoquesto aumentoaumento siasia dovutodovuto
all’attivazioneall’attivazione deldel plasminogenoplasminogeno adsorbitoadsorbito allaalla fibrinafibrina..
•• L’aumentoL’aumento deglidegli FDPFDP potrebbepotrebbe essereessere dovutodovuto ancheanche adad
altrialtri enzimienzimi oltreoltre cheche allaalla plasminaplasmina,, qualiquali lele chinasichinasi
endoteliali,endoteliali, lele catepsinecatepsine oo altrialtri enzimienzimi proteolitici,proteolitici,
granulocitarigranulocitari inin particolareparticolare..
•• InIn rarirari casicasi esisteesiste inveceinvece unauna spiccataspiccata iperfibrinolisiiperfibrinolisi
plasmaticaplasmatica..
•• SeSe l’attivazionel’attivazione delladella fibrinolisifibrinolisi plasmaticaplasmatica èè taletale dada
superaresuperare ilil potenzialepotenziale delledelle antiplasmineantiplasmine sisi determinadetermina unauna
fibrinogenolisifibrinogenolisi ee unauna proteolisiproteolisi dada iperplasminemiaiperplasminemia concon
un’ulterioreun’ulteriore diminuzionediminuzione deldel fibrinogeno,fibrinogeno, deidei fattorifattori VV ee
VIIIVIII ee delladella prototrombina,prototrombina, particolarmenteparticolarmente sensibilisensibili
all’azioneall’azione proteoliticaproteolitica delladella plasminaplasmina..
•• CosìCosì ilil difettodifetto coagulativocoagulativo legatolegato all’all’iperconsumoiperconsumo sisi
aggravaaggrava ulteriormenteulteriormente ee aumentanoaumentano inin forteforte misuramisura ii
prodottiprodotti didi degradazionedegradazione deldel fibrinogenofibrinogeno--fibrinafibrina adad
azioneazione anticoagulanteanticoagulante ee antiaggreganteantiaggregante..
•• L’instaurarsiL’instaurarsi didi unauna proteolisiproteolisi plasmaticaplasmatica aggravaaggrava lala
coagulopatiacoagulopatia mama favoriscefavorisce l’instaurarsil’instaurarsi didi unouno statostato didi
shockshock,, perper l’attivazionel’attivazione deldel sistemasistema delledelle chininechinine
plasmaticheplasmatiche,, ee facilitafacilita lala comparsacomparsa delledelle emorragieemorragie..
33.. InsufficienzaInsufficienza ischemicaischemica deidei varivari organiorgani soprattuttosoprattutto
deldel rene,rene, deldel fegatofegato ee deldel polmonepolmone,, èè lala conseguenzaconseguenza
direttadiretta delladella deposizionedeposizione endovasaleendovasale didi fibrinafibrina ee delladella
trombositrombosi deidei microvasimicrovasi.. L’insufficienzaL’insufficienza funzionalefunzionale
d’organod’organo dipendedipende dall’entitàdall’entità delladella rispostarisposta fibrinolitica,fibrinolitica,
cheche rimuoverimuove lala fibrinafibrina formatasi,formatasi, ee dalladalla velocitàvelocità didi
rimozionerimozione delladella fibrinafibrina circolantecircolante adad operaopera delledelle cellulecellule
reticoloreticolo--endotelialiendoteliali..
LaLa deposizionedeposizione didi fibrinafibrina èè ancheanche responsabileresponsabile didi unun
particolareparticolare tipotipo didi anemiaanemia emoliticaemolitica denominatadenominata anemiaanemia
emoliticaemolitica microangiopaticamicroangiopatica.. II globuliglobuli rossi,rossi, venendovenendo aa
contattocontatto concon lala fibrinafibrina depositatasidepositatasi neinei microvasi,microvasi, vannovanno
incontroincontro aa caratteristichecaratteristiche alterazionialterazioni morfologichemorfologiche
((schistocitischistociti)) ee frequentementefrequentemente adad emolisiemolisi..
44.. SindromeSindrome emorragicaemorragica costituiscecostituisce l’espressionel’espressione
clinicaclinica delladella CIDCID acutaacuta.. EssaEssa nene rappresentarappresenta didi solitosolito ilil
puntopunto didi arrivo,arrivo, mama talvoltatalvolta nene puòpuò costituirecostituire l’inizio,l’inizio,
comecome avvieneavviene inin quellequelle formeforme didi coagulazionecoagulazione
intravascolareintravascolare cheche seguonoseguono unouno shockshock emorragicoemorragico..
LaLa condizionecondizione perper lala comparsacomparsa didi emorragieemorragie spontanee,spontanee,
cioècioè inin zonezone nonnon traumatizzatetraumatizzate precedentemente,precedentemente, éé
rappresentatarappresentata dall’alterazionedall’alterazione delladella pareteparete vasale,vasale, legatalegata
all’azioneall’azione lesivalesiva direttadiretta dell’eventualedell’eventuale endotossina,endotossina,
oppureoppure secondariasecondaria allaalla trombositrombosi deidei microvasimicrovasi ee
all’ipossiaall’ipossia ee acidosiacidosi cheche aa questaquesta conseguonoconseguono..
Meccanismo di produzione della Meccanismo di produzione della
sindrome emorragica nella CID acutasindrome emorragica nella CID acuta
Coagulazione Coagulazione
intavascolare con intavascolare con
microtrombosi diffusamicrotrombosi diffusa
Danno vascolareDanno vascolareSindrome EmorragicaSindrome Emorragica
Coagulopatia da consumoCoagulopatia da consumo
Ipossia tessutaleIpossia tessutale
Meccanismi per i quali l’ipossia e l’acidosi possono Meccanismi per i quali l’ipossia e l’acidosi possono
provocare la perdita dell’integrità della parete vasaleprovocare la perdita dell’integrità della parete vasale
•• DepolimerizzazioneDepolimerizzazione ee scissionescissione didi complessicomplessi protidoprotido--
polisaccaridipolisaccaridi perper variazionivariazioni deldel pHpH ee deldel metabolismometabolismo
ossidativoossidativo
•• LiberazioneLiberazione didi sostanzesostanze vasoattivevasoattive
•• AttivazioneAttivazione didi enzimienzimi proteoliticiproteolitici tessutalitessutali
•• AzioneAzione permeabilizzantepermeabilizzante eded emorragizzanteemorragizzante delledelle
plasmachinineplasmachinine
•• InfiltrazioneInfiltrazione leucocitarialeucocitaria ee liberazioneliberazione didi leucoproteasileucoproteasi
•• LiberazioneLiberazione didi enzimienzimi lisosomialilisosomiali dalledalle cellulecellule endotelialiendoteliali
(e(e daidai periciti)periciti)
Schema della fisiopatologia della CID cronica latente Schema della fisiopatologia della CID cronica latente
con l’equilibrio sintesicon l’equilibrio sintesi--consumo conservatoconsumo conservato
Fattori condizionanti Fattori condizionanti
di localizzazionedi localizzazione
Fattori diversi di Fattori diversi di
aggravamentoaggravamento
Forme Forme
IpercompensateIpercompensate
Forme con Forme con
compenso compenso
insufficienteinsufficiente
Forme Forme
NormocompensateNormocompensate
TrombosiTrombosi
Forme acuteForme acute
e subacutee subacute
Sindrome Sindrome
emorragicaemorragica
CID
Quadro clinico
LeLe manifestazionimanifestazioni clinichecliniche delladella CIDCID possonopossono variarevariare
notevolmentenotevolmente:: daldal quadroquadro emorragicoemorragico tumultuosotumultuoso ee
drammatico,drammatico, talvoltatalvolta rapidamenterapidamente ingravescenteingravescente didi
alcunealcune formeforme acute,acute, all’andamentoall’andamento torpido,torpido,
prevalentementeprevalentemente tromboticotrombotico delledelle formeforme subacutesubacute oo
addiritturaaddirittura all’assolutoall’assoluto silenziosilenzio clinicoclinico delladella CIDCID
cronicacronica latentelatente..
CID
Quadro clinico
•• IlIl quadroquadro clinicoclinico delladella CIDCID acutaacuta éé dominatodominato daidai segnisegnidelladella malattiamalattia primitivaprimitiva ee dalladalla sindromesindrome emorragica,emorragica, cheche didisolitosolito èè particolarmenteparticolarmente imponenteimponente nellenelle sindromisindromi dadacoagulazionecoagulazione intravascolareintravascolare didi pertinenzapertinenza ostetricaostetrica..
•• LeLe manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche sonosono rappresentaterappresentate dadapetecchie,petecchie, ecchimosiecchimosi diffuse,diffuse, aa voltevolte ematomiematomi sottocutaneisottocutaneioo intramuscolariintramuscolari;; frequentefrequente èè ancheanche l’ematuria,l’ematuria, piùpiù rararara mamadidi estremaestrema gravitàgravità lele grandigrandi emorragieemorragie gastrointestinaligastrointestinali..NelleNelle formeforme didi pertinenzapertinenza ostetricaostetrica lele manifestazionimanifestazioniemorragicheemorragiche sonosono prevalentementeprevalentemente aa caricocarico deglidegli organiorganigenitaligenitali ee possonopossono manifestarsimanifestarsi aa distanzadistanza didi tempotempodall’eventodall’evento morbosomorboso cheche haha causatocausato lala CIDCID..
••AltriAltri aspettiaspetti importantiimportanti sonosono dovutidovuti all’ipotensioneall’ipotensionearteriosaarteriosa ee all’istituirsiall’istituirsi didi unouno statostato didi shock,shock, didi solitosolitoemorragicoemorragico..
IlIl quadroquadro clinicoclinico èè poipoi complicatocomplicato dalladalla comparsacomparsa didisegnisegni dovutidovuti allaalla deposizionedeposizione intravacsolareintravacsolare didi fibrinafibrina..FrequenteFrequente èè lala comparsacomparsa didi un’ischemiaun’ischemia perifericaperiferica conconcianosicianosi ee raffreddamentoraffreddamento delledelle estremitàestremità cheche persistepersistemalgradomalgrado lala correzionecorrezione dellodello shockshock.. AlcuneAlcune voltevolte sisi puòpuòavereavere unauna gangrenagangrena delledelle estremitàestremità oo deldel nasonaso ee delledelleorecchieorecchie ((segnosegno didi DerotDerot)).. SeSe ilil pazientepaziente superasupera lolo shockshockinizialeiniziale sisi fannofanno piùpiù evidentievidenti ii segnisegni dell’insufficienzadell’insufficienzavisceraleviscerale dovutadovuta allealle lesionilesioni ischemicoischemico--trombotichetrombotiche deideivarivari organiorgani.. L’insufficienzaL’insufficienza renalerenale acutaacuta anuricaanurica comparecomparedopodopo 2424--4848 oreore.. AltrettantoAltrettanto frequentifrequenti ancheanche sese menomenoevidentievidenti sonosono ii segnisegni dell’insufficienzadell’insufficienza epaticaepatica ee ii disturbidisturbiaa caricocarico deldel polmonepolmone,, caratterizzaticaratterizzati dada edemaedema (polmone(polmonedada shock)shock) ee manifestantisimanifestantisi concon unauna sindromesindrome ipossicaipossica--ipercapnicaipercapnica cheche comparecompare inin 33--44aa giornatagiornata.. LaLa trombositrombosideidei microvasimicrovasi,, spessospesso concon emorragieemorragie aa caricocarico didi varivariorganiorgani (surrene,(surrene, pancreas,pancreas, intestino),intestino), puòpuò complicarecomplicareulteriormenteulteriormente ilil quadroquadro clinicoclinico concon ii segnisegnidell’insufficienzadell’insufficienza surrenalicasurrenalica acutaacuta,, delladella pancreatitepancreatite ee lalacomparsacomparsa didi emorragieemorragie gastrointestinaligastrointestinali..
NelleNelle formeforme subacutesubacute lala sindromesindrome emorragicaemorragica èè didi solitosolito
piùpiù modestamodesta ee nonnon frequentementefrequentemente assenteassente..
NelleNelle formeforme didi CIDCID subacutasubacuta ilil quadroquadro delladella anemiaanemia
emoliticaemolitica microangiopaticamicroangiopatica èè piùpiù frequentefrequente nellenelle formeforme
acuteacute.. ConCon relativarelativa frequenzafrequenza lala CIDCID subacutasubacuta èè
caratterizzatacaratterizzata dalladalla presenzapresenza didi manifestazionimanifestazioni
trombotichetrombotiche isolateisolate oo piùpiù raramente,raramente, accompagnateaccompagnate dada
unauna modestamodesta sintomatologiasintomatologia emorragica,emorragica, didi solitosolito didi tipotipo
ecchimotico,ecchimotico, oo ecchimoticoecchimotico petecchialepetecchiale.. LaLa trombositrombosi
colpiscecolpisce didi grangran lungalunga piùpiù frequentementefrequentemente lele venevene,, inin
speciespecie deglidegli artiarti inferiori,inferiori, mama puòpuò colpirecolpire ancheanche lele arteriearterie..
LaLa CIDCID cronicacronica nonnon sisi accompagnaaccompagna didi solitosolito aa segnisegni
cliniciclinici;; essaessa decorredecorre ancheanche perper mesimesi deldel tuttotutto
asintomaticaasintomatica ee l’esistenzal’esistenza didi unouno statostato didi coagulazionecoagulazione
intravacsolareintravacsolare vieneviene scopertoscoperto solosolo concon indaginiindagini didi
laboratoriolaboratorio..
Coagulazione intravasale disseminataCoagulazione intravasale disseminata
Fattori Fattori
scatenantiscatenanti
Coagulazione Coagulazione
intravasale intravasale
disseminatadisseminata
Attivazione e consumo Attivazione e consumo
fattori plasmatici consumo fattori plasmatici consumo
piastrinepiastrineFattori plasmatici Fattori plasmatici
attivati + FP3attivati + FP3
Formazione di Formazione di
fibrina fibrina
Occlusione Occlusione
vascolarevascolare
FibrinolisiFibrinolisi
Clearance Clearance
epatica e epatica e
macrofagicamacrofagica
FDPFDPInibizione Inibizione
funzione funzione
piastrinepiastrine
Inibizione Inibizione
coagulazionecoagulazione
EmorragieEmorragie
Produzione Produzione
piastrine e piastrine e
sintesi fattori sintesi fattori
plasmaticiplasmatici
PiastrinopeniaPiastrinopenia+ +
deficit fattori deficit fattori
plasmaticiplasmatici
CIDCIDEsami di laboratorio per la diagnosiEsami di laboratorio per la diagnosi
TestTest RisultatiRisultati MotivazioniMotivazioni
Alterati costantemente
•• Test paracoagulazione Test paracoagulazione
(etanolo, solfato di protamina)(etanolo, solfato di protamina)
•• FpAFpA
•• FDP e DFDP e D--dimerodimero
PositiviPositivi
AumentatoAumentato
AumentatoAumentato
Eccesso monomeri di fibrinaEccesso monomeri di fibrina
Eccesso attività trombinicaEccesso attività trombinica
IperfibrinolisiIperfibrinolisi
Alterati incostantemente
•• Conta piastrineConta piastrine
•• FibrinogenoFibrinogeno
•• Tempo di trombinaTempo di trombina
•• Tempo di protrombina, PTTTempo di protrombina, PTT
•• AntitrombinaAntitrombina
•• Proteina CProteina C
RidottaRidotta
RidottoRidotto
AllungatoAllungato
AllungatiAllungati
RidottaRidotta
RidottaRidotta
ConsumoConsumo
ConsumoConsumo
Consumo di fibrinogeno Consumo di fibrinogeno
Presenza di FDPPresenza di FDP
Consumo di fattori plasmaticiConsumo di fattori plasmatici
ConsumoConsumo
ConsumoConsumo
Eparina AntitrombinaEparina Antitrombina Eparina + AntitrombinaEparina + Antitrombina
AA BB
CC DD
TrombinaTrombina
Eparina + Antitrombina + TrombinaEparina + Antitrombina + Trombina Eparina Antitrombina + TrombinaEparina Antitrombina + Trombina
Diagnosi differenziale della CID
ParametriParametri CID acutaCID acuta CID cronicaCID cronica Fibrinolisi Fibrinolisi
primariaprimariaTTPTTP
Epatite Epatite
cronichecroniche
Incidenza Incidenza
Tempo di Tempo di
protrombina protrombina
APTT APTT
ComuneComune
Molto allungatoMolto allungato
Molto allungatoMolto allungato
ComuneComune
Normale o Normale o
allungatoallungato
Normale o Normale o
allungatoallungato
Fibrinogeno Molto diminuitoFibrinogeno Molto diminuito Normale o Normale o
allungatoallungato
Fattore VIII Diminuito Normale o Normale o
diminuitodiminuito
Antitrombina Diminuita Normale o Normale o
diminuitadiminuita
Tempo di lisi Tempo di lisi
delle delle
euglobulineeuglobuline
Normale o Normale o
accorciatoaccorciatoNormale o Normale o
accorciatoaccorciato
PlasminogenoPlasminogeno DiminuitoDiminuito DiminuitoDiminuito
DD--dimerodimero
FDPFDP
PiastrinePiastrine
Alterazioni Alterazioni
eritrocitarieeritrocitarie
+++
+++
+
+Molto diminuiteMolto diminuite Normale o Normale o
diminuitediminuite
SchistocitosiSchistocitosi Modica Modica
schistocitosischistocitosi
Molto rara Rara ComuneMolto rara Rara Comune
Allungato Normale Normale oAllungato Normale Normale o
allungatoallungato
Allungato Normale Normale oAllungato Normale Normale o
allungatoallungato
Normale o Normale o
diminuitodiminuitoNormaleNormale NormaleNormale
Molto Molto
diminuitodiminuito
NormaleNormale Diminuito, normale Diminuito, normale
o aumentatoo aumentato
DiminuitaDiminuita NormaleNormale DimiuitaDimiuita
Molto Molto
accorciatoaccorciatoNormaleNormale NormaleNormale
NormaleNormale NormaleNormaleMolto diminuitoMolto diminuito
+/- +/- +/-
+++ +/-
NormaliNormaliNormale o Normale o
diminuitediminuite
Molto Molto
diminuitediminuiteSpiccata Spiccata
schistocitosischistocitosi
Bockenstedt P, et al.
N Engl J Med 2003;
349:1203-1204
Formation of prothrombin fragment 1+2 and Formation of prothrombin fragment 1+2 and
fibrinopeptide Afibrinopeptide A
ProthrombinProthrombin
Profragment 1+2Profragment 1+2
Factor XaFactor Xa
ThrombinThrombin
Fibrinopeptide AFibrinopeptide A
FibrinogenFibrinogen
AA--Alpha chainAlpha chainAA--Alpha chainAlpha chain
Laboratory criteria based upon DIC pathopysiologyLaboratory criteria based upon DIC pathopysiology
An understanding of the pathophisiology of DIC and An understanding of the pathophisiology of DIC and
the usual laboratory manifestations allows for the the usual laboratory manifestations allows for the
clear development of criteria to meet the laboratory clear development of criteria to meet the laboratory
diagnosis of DIC, which are:diagnosis of DIC, which are:
1. Evidence of proagulant activation1. Evidence of proagulant activation
2. Evidence of fibrinolytic activation2. Evidence of fibrinolytic activation
3. Evidence of inhibitor consumption 3. Evidence of inhibitor consumption
4. Evidence of end4. Evidence of end--organ damage or failureorgan damage or failure
Minimal clinical findings required for a Minimal clinical findings required for a
diagnosis of DICdiagnosis of DIC
Understanding the usual clinical manifestations of DIC Understanding the usual clinical manifestations of DIC
allows for allows for minimal criteriaminimal criteria to meet required for the clinical to meet required for the clinical
of a diagnosis of DIC:of a diagnosis of DIC:
1. 1. Clinical evidence of hemorrhage, thrombosis or bothClinical evidence of hemorrhage, thrombosis or both
should be presentshould be present
2. Should be occurring in the 2. Should be occurring in the appropriate clinical settingappropriate clinical setting
Molecular markers useful for the differential Molecular markers useful for the differential
diagnosis of DIC, primary lysis and thrombotic diagnosis of DIC, primary lysis and thrombotic
thrombocytopenic purpurathrombocytopenic purpura
Marker Marker DIC DIC Primary lysisPrimary lysis TTPTTP
Fibrinopeptide AFibrinopeptide A
Fibrinopeptide BFibrinopeptide B
BB--beta 15beta 15--42 Peptide42 Peptide
BB--beta 1beta 1--42 Peptide42 Peptide
BB--beta 1beta 1--118 peptide118 peptide
Platelet factorPlatelet factor
BetaBeta--ThromboglobulinThromboglobulin
DD--dimerdimer
FibronectinFibronectin
Plasminogen activatorPlasminogen activator
ThromboxaneThromboxane
66--KetoKeto--PGFPGF--11--alphaalpha
Prothrombin fragment 1+2Prothrombin fragment 1+2
ElevatedElevated
ElevatedElevated
ElevatedElevated
ElevatedElevated
ElevatedElevated
ElevatedElevated
ElevatedElevated
ElevatedElevated
DecreasedDecreased
Normal/ElevatedNormal/Elevated
ElevatedElevated
NormalNormal
ElevatedElevated
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
ElevatedElevated
ElevatedElevated
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
ElevatedElevated
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
NormalNormal
ElevatedElevated
ElevatedElevated
Normal/ElevatedNormal/Elevated
NormalNormal
DecreasesDecreases
ElevatedElevated
DecreasedDecreased
NormalNormal
Coagulazione intravascolare acutaCoagulazione intravascolare acuta
TerapiaTerapia
A)A) EliminazioneEliminazione delladella causacausa
B)B) ControlloControllo dell’attivazionedell’attivazione deidei processiprocessi
coagulativicoagulativi
C)C) ReintegrazioneReintegrazione deldel patrimoniopatrimonio plasmaticoplasmatico eded
eritrocitarioeritrocitario
Coagulazione intravascolare acutaCoagulazione intravascolare acuta
TerapiaTerapia
TerapiaTerapia AnticoagulanteAnticoagulante
Eparina Eparina previene la progressione della CIDpreviene la progressione della CID
1. Quando la sindrome emorragica è tanto grave che è 1. Quando la sindrome emorragica è tanto grave che è
difficile aspettarsi a breve termine una cessazione dello difficile aspettarsi a breve termine una cessazione dello
stimolo che l’ha determinatastimolo che l’ha determinata
2. Quando nessun trattamento della malattia primaria può 2. Quando nessun trattamento della malattia primaria può
essere efficace per es. nelle neoplasie metastatizzate, per cui il essere efficace per es. nelle neoplasie metastatizzate, per cui il
paziente può decedere per l’emorragia se la sindrome da paziente può decedere per l’emorragia se la sindrome da
coagulazione è gravecoagulazione è grave
TerapiaTerapia SostitutivaSostitutiva
11.. SangueSangue frescofresco
22.. FibrinogenoFibrinogeno
33.. ConcentratiConcentrati plasmaticiplasmatici didi fattorifattori
Logical and Sequential Therapy Recomanded for CIDLogical and Sequential Therapy Recomanded for CID
•• IndividualizeIndividualize therapytherapy
-- Site(s)Site(s) andand severityseverity ofof hemorrhagehemorrhage
-- Site(s)Site(s) andand severityseverity ofof thrombosisthrombosis
-- PrecipitatingPrecipitating diseasedisease statestate
-- HemodynamicHemodynamic statusstatus
-- AgeAge
-- SeveritySeverity ofof DICDIC
-- OtherOther clinicalclinical considerationsconsiderations
Logical and Sequential Therapy Recomanded for CIDLogical and Sequential Therapy Recomanded for CID
•• TreatTreat oror removeremove thethe triggeringtriggering processprocess
-- EvacuateEvacuate uterusuterus
-- AntibioticsAntibiotics
-- ControlControl shockshock
-- VolumeVolume replacementreplacement
-- MaintainMaintain bloodblood pressurepressure
-- SteroidsSteroids ??
-- AntineoplasticAntineoplastic therapytherapy
-- OtherOther indicatedindicated therapytherapy
Logical and Sequential Therapy Recomanded for CIDLogical and Sequential Therapy Recomanded for CID
•• StopStop intravascularintravascular clottingclotting processprocess
-- SubcutaneousSubcutaneous calciumcalcium heparinheparin
-- IntravenousIntravenous heparin?heparin?
-- AntiplateletAntiplatelet agentsagents
-- AntithrombinAntithrombin concentrateconcentrate
-- Defibrotide?Defibrotide?
-- Hirudin?Hirudin?
-- AprotininAprotinin
Logical and Sequential Therapy Recomanded for CIDLogical and Sequential Therapy Recomanded for CID
•• Component therapy as indicatedComponent therapy as indicated
-- Platelet concentratesPlatelet concentrates
-- Packed red cells (washed)Packed red cells (washed)
-- Antithrombin concentrateAntithrombin concentrate
-- Fresh frozen plasmaFresh frozen plasma
-- Prothrombin complexProthrombin complex
-- CryoprecipitateCryoprecipitate
•• Inhibit residual fibrino(geno)lysisInhibit residual fibrino(geno)lysis
-- Aminocaproic acidAminocaproic acid
-- Tranexamic acidTranexamic acid
Comportamento di alcuni parametri della coagulazione e della Comportamento di alcuni parametri della coagulazione e della
fibrinolisi nella CID acutafibrinolisi nella CID acuta
•• CoagulazioneCoagulazione
tt..CoagulazioneCoagulazione didi solitosolito allungatoallungato
TronmboelastogrammaTronmboelastogramma allungamentoallungamento didi r,r, kk ee diminuzionediminuzione didi MaMa
PiastrinePiastrine didi solitosolito ridotteridotte ((150150..000000))
FattoriFattori V,VIII,eV,VIII,e XIIIXIII diminuitidiminuiti
ProtrombinaProtrombina lievementelievemente diminuitadiminuita
FattoreFattore VIIVII normalenormale oo lievementelievemente diminuitodiminuito
FibrinogenoFibrinogeno diminuitodiminuito oo moltomolto diminuitodiminuito
tt.. didi QuickQuick moltomolto allungatoallungato
PTTPTT prolungato,prolungato, talvoltatalvolta moltomolto prolungatoprolungato
tt.. didi TrombinaTrombina allungatoallungato
AntitrombinaAntitrombina IIIIII didi solitosolito ridottaridotta
•• FibrinolisiFibrinolisi
tt.. didi lisilisi delledelle euglobulineeuglobuline normalenormale oo piùpiù spessospesso prolungatoprolungato
AttivatorteAttivatorte susu piastrapiastra didi fibrinafibrina spessospesso positivopositivo
PlasminogenoPlasminogeno diminuitodiminuito
AttivitàAttività plastminicoplastminico--plasmaticaplasmatica raramenteraramente presentepresente
Indagini diagnostiche per una precisa valutazione Indagini diagnostiche per una precisa valutazione
dell CID acutadell CID acuta
A) Valutazione della coagulopatia da consumoA) Valutazione della coagulopatia da consumo
tt.. didi coagulazionecoagulazione globaleglobale
TromboelastogrammaTromboelastogramma
tt.. didi protrombinaprotrombina
tt.. didi tromboplastinatromboplastina parzialeparziale
tt.. didi trombinatrombina e/oe/o tempotempo didi ReptilaseReptilase
FibrinogenemiaFibrinogenemia
DeterminazioneDeterminazione quantitativaquantitativa deidei fattorifattori V,VII,XIIIV,VII,XIII
ContaConta delledelle piastrinepiastrine
DeterminazioneDeterminazione dell’antitrombinadell’antitrombina IIIIII
Indagini diagnostiche per una precisa valutazione Indagini diagnostiche per una precisa valutazione
dell CID acutadell CID acuta
B) Ricerca dell’azione trombinica sul fibrinogenoB) Ricerca dell’azione trombinica sul fibrinogeno
DeterminazioneDeterminazione deldel fibrinopeptidefibrinopeptide AA
CromatografiaCromatografia susu gelgel agarosioagarosio
ElettrforesiElettrforesi susu gelgel poliacrilamidepoliacrilamide
ProveProve didi paracoagulazioneparacoagulazione susu plasmaplasma (test(test all’etanoloall’etanolo ee testtest allaalla protaminaprotamina
C)C) ValutazioneValutazione dell’attivitàdell’attività fibrinoliticafibrinolitica
tt.. didi lisidellelisidelle euglobulineeuglobuline (o(o megliomeglio areaarea didi lisilisi susu piastra)piastra)
DeterminazioneDeterminazione deldel plasminogenoplasminogeno
Indagini diagnostiche per una precisa valutazione Indagini diagnostiche per una precisa valutazione
dell CID acutadell CID acuta
D) Valutazione dei prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrinaD) Valutazione dei prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina
FiFi--testtest
Test di agglutinazione degli stafilococchiTest di agglutinazione degli stafilococchi
Test di inibizione dell’agglutinazione delle emazie tannate (TRCHII)Test di inibizione dell’agglutinazione delle emazie tannate (TRCHII)
Immunodiffusione con antisieri specifici (antiImmunodiffusione con antisieri specifici (anti--D; antiD; anti--E)E)
Elettroforesi su gel di policrilamideElettroforesi su gel di policrilamide
Cromatografia su gel agarosioCromatografia su gel agarosio
Test di paracoagulazione su sieroTest di paracoagulazione su siero
t. di trombina e/o tempo di Reptilaset. di trombina e/o tempo di Reptilase
Indagini diagnostiche per una precisa valutazione Indagini diagnostiche per una precisa valutazione
dell CID acutadell CID acuta
E) Valutazione del grado di deposizione intravascolare di fibrinaE) Valutazione del grado di deposizione intravascolare di fibrina
Ricerca su striscio di emazie frammentateRicerca su striscio di emazie frammentate
Dosaggio della aptoglobina e ricerca della emoglobinemiaDosaggio della aptoglobina e ricerca della emoglobinemia
Dosaggio degli FDP nelle urineDosaggio degli FDP nelle urine
F) Differenziazione fra coagulazione intravascolare e fibrinolisi primariaF) Differenziazione fra coagulazione intravascolare e fibrinolisi primaria
Determinazione radioimmunologica del frammento DDDeterminazione radioimmunologica del frammento DD
CIDCID
Condizioni cliniche più frequenti Condizioni cliniche più frequenti
•• NeoplasieNeoplasie epitelialiepiteliali (stomaco,(stomaco, polmone,polmone, fegato,fegato, colon,colon, etcetc……))
•• aterosclerosiaterosclerosi diffusadiffusa
•• cirrosicirrosi epaticaepatica asciticaascitica
•• cardiopatiecardiopatie congenitecongenite cianogenecianogene
•• sindromisindromi poliglobulichepoliglobuliche ee policitemichepolicitemiche
•• sindromesindrome nefrosicanefrosica
•• porporaporpora tromboticatrombotica trombocitopenicatrombocitopenica (m(m.. didi Moschowitz)Moschowitz)
•• emangiomaemangioma gigantegigante (sindrome(sindrome didi KasabachKasabach--Merrit)Merrit)
•• trasformazionetrasformazione cavernomatosacavernomatosa massivamassiva vasalevasale (come(come puòpuò
avvenireavvenire nell’ambitonell’ambito deldel sistemasistema portale)portale)
Accepted Disease Entities Generally Associated Accepted Disease Entities Generally Associated
with DICwith DIC
•• ObstetricObstetric accidentsaccidents
AmnioticAmniotic fluidfluid embolismembolism
PlacentalPlacental abruptionabruption
RetainedRetained fetusfetus syndromesyndrome
EclampsiaEclampsia
AbortionAbortion
•• IntravascularIntravascular hemolysishemolysis
HemolyticHemolytic transfusiontransfusion
reactionsreactions
MinorMinor hemolysishemolysis
MassiveMassive transfusiontransfusion
•• SepticemiaSepticemia
GramGram--negativenegative (endotoxine)(endotoxine)
GramGram--positivepositive
(mucopolysaccharides)(mucopolysaccharides)
•• ViremiasViremias
HIVHIV
HepatitisHepatitis
VaricellaVaricella
CytomegalovirusCytomegalovirus
Fulminant DICFulminant DIC LowLow--grade DICgrade DIC
•• MetastaticMetastatic malignancymalignancy
•• LeukemiaLeukemia
AcuteAcute promyelocytiepromyelocytie (M(M--33))
AcuteAcute myelomonocytiemyelomonocytie (M(M--44))
ManyMany othersothers
•• BurnsBurns
•• CrushCrush injuriesinjuries andand
tissuetissue necrosisnecrosis
•• TraumaTrauma
•• AcuteAcute liverliver diseasedisease
ObstructiveObstructive jaundicejaundice
AcuteAcute hepatiehepatie failurefailure
•• ProsthetieProsthetie devicesdevices
LeVeenLeVeen oror DenverDenver shuntsshunts
AorticAortic balloonballoon assistassist devicesdevices
•• VascularVascular disorderdisorder
•• CardiovascularCardiovascular diseasesdiseases
•• AutoimmuneAutoimmune diseasedisease
•• RenalRenal disorderdisorder
•• HematologicHematologic disorderdisorder
•• InflammatoryInflammatory disorderdisorder