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7/25/2019 Codigo Ictus Madrid.pdf
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Ferrer Internacional, S.A.
G ran Via C arles III, 98 08028 B arcelona Tel.: +34 93 600 37 00 Fax: +34 93 490 70 78
m edicaldepartm ent@ ferrergrupo.com
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C OORDINADORES DEL P ROYECTO
Jos Vivancos M ora. H ospital U niversitario de la P rincesa
Antonio G il N ez. H ospital G eneral U niversitario G regorio M aran
C OMIT DE RED ACC IN
Servicios de Urgencias Extrahospitalarios
SAM U R -Proteccin C ivil
Ervigio C orral Torres
Isabel C asado Florez
Servicio de U rgencias M dicas de M adrid. SU M M A 112
Ana C aravaca C aballero
Jos G ilberto G onzlez A ntn
Servicios de Urgencias Hospitalarios
Tom s Isasia M uoz. H ospital U niversitario de la Princesa
M anuel M oya M ir. H ospital U niversitario Puerta de H ierro
Aso ciac in Ma drilea de Neurologa. Foro d e Ictus Mad rid
Exuperio D ez Tejedor. H ospital U niversitario La Paz
Jos A ntonio Egido H errero. H ospital C lnico U niversitario San C arlos
Antonio G il N ez. H ospital G eneral U niversitario G regorio M aran
Jos Vivancos M ora. H ospital U niversitario de la Princesa
COMIT ASESORServicios de Urgencias Extrahospitalarios
SAM U R -Proteccin C ivil
Teresa Fernndez G onzlez
Jos M ara G arca de B uen
Servicio de U rgencias M dicas de M adrid. SU M M A 112
M ara Jos Fernndez Cam pos
Pedro H uertas Alcazar
Servicios de Urgencias Hospitalarios
Francisco A rnalich Fernndez. H ospital U niversitario La Paz C arm en C oncejo B adorrey. H ospital U niversitario R am n y C ajal
Salvador M ateo lvarez. H ospital U niversitario 12 de O ctubre
Jos Francisco Perianes M atesanz. H ospital de M stoles
Pedro Villarroel G onzlez-Elipe. H ospital C lnico U niversitario San C arlos
Javier M uoz G onzlez. H ospital G eneral U niversitario G regorio M aran
Aso ciac in Ma drilea de Neurologa. Foro d e Ictus Mad rid
M ara A lonso de Leciana. H ospital U niversitario R am n y C ajal
Jaim e D az G uzm n. H ospital U niversitario 12 de O ctubre
Jaim e M asjuan Vallejo. H ospital U niversitario R am n y C ajal
C arm en S nchez Snchez. H ospital Fundacin de Alcorcn
2
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Intro
d
ucc
i
n
3
En este sentido, el ictus se ha configurado
com o un claro ejem plo de que la atencin
coordinada m ultidisciplinar, tanto en la fase
aguda com o en el proceso de recuperacin
posterior, puede m odificar el pronstico de
los pacientes. Surge aqu el concepto de
cadena asistencial, entendida com o un
proceso de atencin urgente al ictus, ya
desde la aparicin de los prim eros sntom as,
por parte de los servicios d e urgenciasextrahospitalarias y m d icos de atencin
prim aria, pasando por los servicios de
urgencias hospitalarias, hasta llegar a las
unidades de ictus donde los pacientes son
atendidos por neurlogos especializados
en esta enferm edad. En este proceso de
identificacin de los sntom as y traslado
urgente al hospital son fundam entales los
cuidados generales iniciales en el lugar del
inicio de los sntom as y durante su traslado,
teniendo siem pre presente que el Tiem po
es C erebroy que no se debe dem orar su
llegada al hosp ital. U na vez aqu, la
ac tivacin de sistem as d e a lerta y
co ordinacin urgencias-unidad de ictus
com o es el cdigo ictus, perm itir reducir
al m nim o los tiem pos em plead os en el
proceso diagnstico y teraputico inicial, y
su traslado a la unidad de ictus donde se
aplicar el tratam iento especfico, segn el
tipo de ictus, y se com pletarn las pruebasd iag n stica s d e seg un d o nivel. E s
im portante sealar adem s, que estas
unidades de ictus han dem ostrado reducir
la m ortalid ad d e lo s p ac ien tes y
esp ecialm en te las n ecesid ad es d e
institucionalizacin crnica, consiguiendo
El ictus, en sus d os varied ad es de
presentacin, isqum ica y hem orrgica, es
una tragedia personal y una carga social,
sanitaria y econm ica. Aunque durante m ucho
tiem po se le ha relegado a un segundo plano
debido en gran m edida al extendido nihilism o
teraputico que ha rodeado al concepto de
enferm edad cerebrovascular, en los ltim os
aos se ha configurado com o un im portante
problem a epidem iolgico a nivel m undial. Seestim a que es el responsable de hasta el 10%
de las m uertes en los pases industrializados,
siend o d esde 1980 la prim era causa de
m uerte en m ujeres en Espaa y desde 1989
la segunda en varones. Pero adem s, produce
una gran carga de incapacidad, tanto por el
grado variable de dependencia funcional que
genera en los sup ervivientes (con una
prevalencia de recuperacin incom pleta de
460/1.000 supervivientes), com o porque
adem s afecta a m uchas personas en
situacin laboral activa con la consiguiente
prdida d e ao s de vida lab oral1 -4.
A tod o esto se aade una im portante
dem anda de cuidado s que han de ser
suplidos por m iem bros de la fam ilia del
paciente o por instituciones p blicas o
privad as, lo que conlleva una im portante
inversin econm ica, sin olvidar la
rep ercusin sobre la calidad de vida del
paciente y sus cuidadores.Es evidente, dada la m agnitud del problem a,
la necesidad no slo de establecer una
adecuada poltica de prevencin, sino de
buscar m odelos organizativos de asistencia
al ictus agudo con los objetivos de dism inuir
la m ortalidad y adem s reducir sus secuelas.
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adem s una m ejor recuperacin neurolgica
y funcional5-8.
S egn la E ncuesta d e H osp itales del
P royecto Ictus d el G rup o de E stud io de
Enferm edades C erebrovasculares de la
Sociedad Espaola de N eurologia (G EEC V-
SEN)9, en nuestra C om unidad, la estructura
asistencial necesaria para una adecuada
atencin al ictus se sita por encim a de la
m edia de Espaa, aunque an existen gravesca ren cias. E l neu rlogo no atien de
habitualm ente al ictus en la urgencia en 1
de cada 4 hospitales, y no hay guardia
neurolg ica en un 5 0% de nuestros
hospitales. Sin em bargo, aunque slo el
26% de los hospitales dispone de unidad
d e ictus, el 70% los p rofesionales
encuestados estim aban que en sus centros
podra estar operativa a m edio plazo. Es
necesario p or tanto una labor doble, que
adem s de ir m ejorando las deficiencias,
coordine los elem entos asistenciales para
obtener una m ejor asistencia y rendim iento
de los recursos existentes. En esta lnea se
enm arca el objetivo fundam ental de este
docum ento.
P ero todo el esfuerzo no acaba una vez
pasada la fase aguda, sino que com ienza
un lento p roceso de recup eracin de los
pacientes que incluye tanto tareas de
rehabilitacin com o de reintegracin en lavida social, fam iliar y laboral. N uevam ente
aqu, es fundam ental la actuacin coordinada
tanto del m dico de fam ilia com o de los
especialistas en rehabilitacin, as com o la
colab oracin de asistentes y trab ajadores
sociales, psiclogos, logopedas, etc, siendo
tam bin de gran ayuda las asociaciones de
enferm os y fam iliares que favorecen los
m ecanism os de autoayuda y colaboran a
increm entar los recursos para sus cuidados.
P or ltim o, no slo es im portante un
adecuado sistem a de atencin al paciente
que ha sufrido un ictus, sino tam bin
estab lecer program as d e p reven cin
secundaria para evitar las recurrencias,
jugando un papel fundam ental la actuacincoordinada d e los m dicos de atencin
prim aria y d e los neurlogos, co n la
unificacin de protocolos teraputicos y
elaboracin de cam paas inform ativas.
Por todo ello, El ictus debe ser considerado
hoy en da una em ergencia m dica que
precisa asistencia hospitalaria inm ediata.
Para alcanzar estos objetivos se precisa de
un alto grado de organizacin y coordinacin
entre los diferentes escalones asistenciales.
La cadena asistencial del ictus agudo (desde
el inicio de los sntom as hasta su ingreso en
la unidad de ictus) es un proceso com plejo.
Este concepto del ictus com o urgencia deriva
de la com probacin de que la aplicacin de
m ed id as ge ne rales d e tratam ien to
prehospitalario y hospitalario, han probado
reducir de form a considerable su m ortalidad
y sus secuelas. A esto hay que sum ar los
beneficios de las m edidas especificas, com o
la atencin precoz por neurlogos expertosen unidades de ictus o equipos de ictus, o
la utilizacin de frm acos trom bolticos, en
las prim eras horas, dentro de la llam ad a
ventana teraputica, m ientras la lesin
cereb ral no se ha estab lecido durante la
penum bra isqum ica.
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In
tro
d
ucc
in
5
La llam ada D eclaracin de H elsingborg10
define las m ejores estrategias existentes
(efectividad-coste) en organizacin de la
asistencia y m anejo del ictus en fase aguda.
Se m arc com o objetivo para el ao 2005
que todos los pacientes con ictus puedan
tener acceso, en la fase aguda, a un recurso
asistencial especializado, una unidad de
ictus o un equipo de ictus. Para ello, se
requieren unos servicios organizados en elhospital y en el rea sanitaria, capaces de
cubrir estas necesidades asistenciales,
considerar que el ictus es una urgencia y
que todos los pacientes con ictus agud o
deben ser evaluados para su diagnstico y
tratam iento en el hospital, preferentem ente
en las 6 prim eras horas, y en un m arco ideal,
en las p rim eras dos horas d e evolucin,
incluyend o cuidad os de enferm era y
rehabilitacin.
Es necesaria una concienciacin de que el
ictus debe ser considerado y tratado com o
un a u rg en cia. La p ob lac in y los
profesionales de la salud deb en tener un
conocim iento claro del significado de los
sntom as del ictus, su gravedad y urgencia,
para asegurar la hospitalizacin precoz que
facilite un diagnstico rpido y preciso com o
paso previo a un tratam iento correcto. Los
m ejores recursos asistenciales hospitalarios
para este propsito son las unidades deictus o en su defecto, los equipos de ictus.
El proceso diagnstico del ictus debe incluir
Tom o grafa C o m p utarizad a (T C ) o
R esonancia M agntica (R M ) craneal inicial
y urgente que p erm ita pod er tom ar una
decisin teraputica adecuada y rpida.
Es recom end able tam bin d isponer de
tcnicas de doppler en nuestros servicios
de urgencia, que aportan inform acin m uy
valiosa para la decisin teraputica en la
fase agu da e incluso pueden ser un
com plem ento de las terapias de reperfusin.
P osteriorm ente y para su ap licacin de
form a program ada, se debe disponer de
ecocardiografa y otras pruebas no invasivas,
as com o de angiografa, cuando es precisa,para com pletar el diagnstico etiolgico y
pod er adop tar las m ejores m edidas de
prevencin secundaria11.
En Espaa, la encuesta de hospitales del
P royecto Ictus del G EEC V-S EN sobre el
m anejo hospitalario del ictus en la red pblica
de hospitales9, contestada por los m dicos
responsables de la atencin al ictus en fase
aguda de 153 centros (74% del total de la
red publica de hospitales generales), se
detect que el 25% de los hospitales no
disponan de los recursos diag nstico s
bsicos, solo el 6% de los centros tenan
unidades de ictus, en el 84 % no disponan
de neurlogo de guardia y slo en uno de
cada tres hospitales el neurlogo tena algn
pap el en la atencin del ictus en su fase
aguda. Existan diferencias apreciables entre
los hospitales con m enos y m s de 250
cam as y entre las C om unidades Autnom as.
Tam bin existan im portantes deficienciasorganizativas y concep tuales entre los
m dicos encuestados.
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A
ctuacin
P
re-hospita
laria
6
QU ES UN CDIGO ICTUSPRE-HOSPITALARIO?:Procedim iento de actuacin prehospitalaria
basado en el reconocim iento precoz de los
signos y sntom as de un ictus, de posible
naturaleza isqum ica, con la consiguiente
priorizacin de cuidados y traslado inm ediato
a un centro capacitado de aqullos pacientes
candidatos a beneficiarse de una terapia de
reperfusin y de cuidados especiales en una
unidad de ictus.
OBJETIVO.:Tiem po desde el inicio de los sntom as a
puerta de hospital :
N o superior a 2 horas.
En cualquier caso, con la m ayor celeridad
posible.
CARACTERSTICAS:C om o prim er eslabn en la asistencia de
todo cuadro com patible con un ictus, el
cdigo ictus ha de cum plir una serie de
caractersticas:
Consideracin de Ictus como emergenciamdica:Entendem os que con el cdigoictus se da prioridad a aquellos pacientes
que puedan ser susceptibles de trata-
m iento agud o y de una terapia d e
reperfusin y que por extensin, aqullos
que finalm ente no lo sean puedan
beneficiarse de otros tratam ientos
especficos, en una unidad de ictus.
Reconocimiento precozde un posible ictus isqum ico : m ed iante form acin
especfica del personal sanitario.
Cuidados especficosen la atencin delictus m antenindolo en una situacin clnica
adecuada que haga posible el tratam iento
m s idneo a su llegada al hospital
Priorizacin en el traslado, poniendo adisposicin el recurso m s avanzado y
rpido posible.
Coord inacincon el resto de loseslabones de la cadena asistencial. segn
los procedim ientos operativos de SUMMA-112 y SAMUR-Proteccin Civi l.
Se define com o centro capacitadoaqulhospital que cum ple los requisitos m nim os
exigidos para los cuidados agudos del ictus
y est acreditado para poder llevar a cabo
tratam iento trom boltico.
CRITERIOS DE INCLUSIN DE UNCDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO: Edad: entre 18 aos y 85 aos am bosinclusive.
Inicio de los sntomas: hora exacta enla que com enzaron.Objetivo:Inicio de los sntomas a puerta dehospital< 2 Horas.
Situacin Basal del paciente: Indicede R ankin < 2 (Tabla I).
Focalidad neurolgica actual presenteen el momento del diagnstico:
Presencia d e alguno de estos sntom asde sospecha de Ic tus. (Tabla II).
CRITERIOS DE EXCLUSIN DE UNCDIGO ICTUS: Paciente asintom tico a nuestra llegada o
en proceso d e recup eracin durante la
m ism a.
C risis com icial al inicio del ictus
C G S < 9 (Tabla III)
M al estad o general con inestab ilidad
hem odinm ica refractaria a m edidas de
soporte bsicas Antecedentes de patologas sangrantes
(hem orragia digestivas, intracraneal, del
tracto urinario) as com o cualquier signo
o sntom a q ue nos hiciera p ensar en
hem orragia activa en el m om ento actual.
Interven ci n q uirrg ica m ayo r y
traum atism os m od erado-graves en los
ltim os 3 m eses.
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Antecedentes de patologa SN C
potencialm ente generadora de sangrado
(por ej. aneurism as, M .A.V, tum ores)
Enferm edad term inal y/o dem encia
PROCEDIMIENTO OPERATIVO DELCDIGO ICTUS. FASEPREHOSPITALARIA. SUMMA 112M ediante este procedim iento la C onsejera
de Sanidad y C onsum o, a travs del C entro
C oordinador del S ervicio d e U rgenciasM dicas de M adrid -SU M M A 112- establece
la ordenacin y racionalizacin de los
recursos existentes para perm itir que aquellos
pacientes q ue sufren un Ictus, de posible
naturaleza isqum ica, suscep tible de
rep erfusin farm acolgica m ed ian te
trom bolisis, puedan ser atendidos en centros
asistenciales con disponibilidad de unidades
de Ictus eq uipos d e Ictus (centros
capacitados) en un tiem po inferior a las dos
horas desde el com ienzo de los sntom as.
P ara conseguir los objetivos de este
procedim iento es necesario:
1. CENTRALIZAR LA DISPONIBILIDADDE RECURSOS EXISTENTES ENNUESTRA COMUNIDAD PARA REALIZARLA TROMBOLISIS DEL ICTUS:C entralizar la inform acin, a tiem po real, de
la disponibilidad o saturacin de los distintos
centros asistenciales que dispongan de
U nidades de ictus o de equipos de ictus
para realizar la trom bolisis de los pacientes.
La unidad que debe recibir esta inform acin
es la C oordinadora de C am as del C entroC oordiandor de U rgencias. El SU M M A 112
facilitar a las distintas unidades de ictus y
eq uipos de ictus un telfono directo para
poder transm itir esta inform acin.
2. CENTRALIZAR LA INFORMACIN DELAS DISTINTAS UNIDADES PERIFRICASSOBRE LA DETECCIN DE UN POSIBLECANDIDATO DE CDIGO ICTUS:S eg n est estructurad a la asistencia
sanitaria en nuestra C om unidad, las unidades
que pueden realizar la deteccin precoz de
estos pacientes son:
U nidades de A tencin Prim aria.
C entro C oordinador de U rgencias del
S U M M A 112. U nidades de los dispositivos de urgencias
y em ergencias extrahospitalarias
de SUM M A 112
O tros (R esidencias G eritricas, etc).
La deteccin, por parte de las unidades
anteriorm ente m encionadas, de un paciente
con signos y sntom as de ictus, de posible
naturaleza isqum ica, y que cum pla los
criterios de inclusin del protocolo del cdigo
ictus, ser puesta en conocim iento del C entro
C oordinador de U rgencias, a tiem po real. Elcontenido de esta inform acin ser el
siguiente:
D ireccin en la q ue se encuentra el
paciente y dom icilio del m ism o (si es
posible).
Edad y Sexo.
Tiem po de evolucin del Ictus.
C ualquier otro dato que el m d ico
responsable del paciente en ese m om ento
considere oportuno.
D esde el C entro C oordinador de U rgenciasse facilitar a las distintas unidades, diferentes
vas de com unicacin (telfono directo,
Trunking, PM R , etc) que se adapten a sus
posibilidades.
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3. DISTRIBUCIN DE PACIENTES YACTIVACIN DE LAS UNIDADES YEQUIPOS DEL CDIGO ICTUS:
C on la inform acin de la disponibilidad de
cam as en los distintos centros con unidades
de ictus o eq uipos de ictus, el C entro
C oordinador de U rgencias cuando tenga
conocim iento de la existencia de un paciente
candidato para el cdigo ictus, designar la
unidad o el equipo de ictus receptor de este
paciente en funcin a los siguientes criterios:
a M enor tiem po de traslado del paciente,
siem pre que sea posible, dentro del
intervalo de dos horas com o m xim o
desde el inicio de los sntom as hasta la
llegada a la p uerta d el hosp ital.
b.D isponibilidad de la U nidad o del Equipo
de Ictus receptor del paciente.
c.Sectorizacin actual.
Esta inform acin le ser facilitada a las
unidades perifricas que han detectado al
paciente en el m ism o m om ento en el quecom unican al C entro C oordinador sobre este
hecho.
D esde el C entro C oordinador se activar a
la unidad o equipo de ictus receptor del
paciente inform ndole de las caractersticas
del m ism o y del tiem po ap roxim ado de
llegad a. D esd e el cen tro receptor se
establecern los m ecanism os que aseguren
una recepcin directa y ad ecuada d el
paciente.
C ualquier activacin que reciban las unidadeso equipos de ictus que no proceda del C entro
C oordinador de U rgencias, ser derivada de
form a inm ed iata a este ltim o para su
canalizacin por la va ordinaria establecida
en este procedim iento.
CUANDO SE DESACTIVAR UN CDIGOICTUS:
Entrada en criterios de exclusin del propio
paciente durante el traslado.
N egacin del paciente o su fam ilia a llevarle
al centro capacitad o de referen cia
En caso de sobresaturacin d el centro
capacitado de referencia se le d erivar a
aqul asignado por el C entro C oordinador
de U rgencias.
PROCEDIMIENTO OPERATIVO DELCDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA.SAMUR-PROTECCION CIVIL
Ante la inclusin de un paciente en este
procedim iento;
Se inform ar a la C entral de la existencia
de un cdigo ictus(C digo 13). En
dicho com unicado se inform ar de lo
siguiente.
-T iem p o d e e voluc in d el ictus.-Edad
-Sexo
-Situacin hem odinm ica del paciente
-C ualq uier otro d ato d e inters
proporcionado por la unidad.
La C entral de C om unicaciones se pondr
en contacto con la unidad de ictus
correspondiente a la zonificacin, para
so licitarle u n preaviso hosp italario,
inform ndole de las caractersticas del
paciente descritas por la unidad. En caso
de necesidad ser posible com unicardirectam ente con el neurlogo de guardia
para consultar circunstancias particulares
del paciente q ue p odran afectar a las
indicaciones.
La C entral de C om unicaciones activar al
Jefe de G uardia.
El Jefe de G uardia se responsabilizar de
trasladar los datos de identificacin a la
polica, que localizar a la fam ilia (si no
estaba presente) y la dirigir al hospital de
destino, a efectos de ped ir su perm isopara el procedim iento.
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A
ctuacin
P
re-hospita
laria
9
El equipo sanitario de la unidad aplicar
e l p ro c e d im ie n to te ra p u tic o
correspondiente.
C uando la unidad indique la clave de salida
hacia el hosp ital, la C entral d e
C om unicaciones volver a ponerse en
contacto con la em isora de la unidad de
ictus, a la que inform ar del tiem po
aproxim ado de llegada.
La unidad de ictus se asegurar de que el paciente es recibido en la puerta de
urgencias por el neurlogo de guardia.
Ser a ese m dico a quien se realice la
transferencia del paciente.
En el inform e sanitario que realizar el
facultativo de la unidad, se incluirn los
siguientes datos:
-H ora de inicio de los sntom as
-Telfono y dom icilio del paciente.
-Sintom atologa clnica dom inante.
-Frm acos adm inistrados
CUNDO SE DESACTIVAR UN CDIGOICTUS:
Entrad a en criterios de exclusin d el
propio paciente durante el traslado.
N egacin del paciente o su fam ilia a
llevarle al centro capacitado de referencia
En caso de sobresaturacin d el centro
capacitado de referencia se le d erivar a
aqul asignado por el C entro C oordinador
de U rgencias.
VALORACIN DEL PACIENTE:
AB C
D : focalidad neurolgica objetivada con C G S
>9 (D escartar presunta causa no neurolgica:
intoxicaciones, hipoglucem ia, sim ulacin)
Determ inacin del m om ento exacto del inicio
de los sntom as.
Valoracin de criterios d e inclusin de
exclusin
DIAGNSTICO INICIAL:
Posible Ictus Activacin C digo Ictus
con com unicacin al C entro C oordinador
Preaviso H ospitalario.
M O N ITO RIZAC I N C O M PLETA:
C ateterizacin con 1 2 vas venosas
perifricas, infusin de suero fisiolgico
d e m an ten im ien to e vitan d o la
sobreexpansin. Slo en caso de que sea
estrictam ente necesario se proceder
a va central fem oral. En cualquier caso se
evitaran punciones arteriales.
EKG (12 derivaciones.) ritm o y FC
P ulsioxim etra (m an ten er S at> 92%
m ed iante gafas nasales, ventim ask o
ventilacin m ecnica segn proceda)
TA: si TAS> 220 o TAD > 120 :
-Labetalol: (1 am p=20 m l=100m g); pasar
1/2 am p. lenta (2) esperar 5y volver a
repetir. M xim o 2 am ps / com patible consuero fisiolgico o suero glucosado.
C ontraindicado: EPO C , asm a.
-U rapidil: (1 am p=10 m l=50m g); pasar en
bolo 1/2 am p. en 20esperar 5 y de
nuevo otra 1/2 am p. M xim o 2 am ps.
G lucem ia C apilar: M antener cifras p or
encim a de 80m g/dl e inferiores a 180
m g/dl. Si glucem ia :
-< 60 m g/dl :1 am p. G lucosm n al 33%
i.v. y repetir glucem ia capilar a los 20->160 m g/dl: Insulina Actrapid i.v., segn
cifras
Tem peratura axilar: Si > 37,5: paracetam ol
1g. iv.
Elevacin cabecero 30 o en posicin
anti-Trendelem burg.
N o se adm inistrar A AS o cualquier otro
antiagregante o anticoagulante.
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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJODEL PACIENTE CON ICTUS EN FASEAGUDA EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
1 D ebe ser considerado com o unaem ergencia que necesita asistencia m dica
inm ediata.
2 Im plantar el cdigo ictus extrahospitalario
y su perfecta integracin y continuidad conel cdigo ictus hospitalario.
3 Establecer un centro coordinador m dicounificado.
4 Establecer protocolos o guas clnicas dem anejo del ictus en la fase aguda en el m edio
extrahospitalario.
5 A nte la activacin del cdigo ictus, nosuperar el intervalo de tiem po de dos horas
desde que com ienza la sintom atologa hastaque se finaliza el traslado al servicio de
urgencias de un centro asistencial capacitado
y con disponibilidad para asum ir al paciente.
6 Estab lecer una relacin de los centrosasistenciales capacitados de la com unidad
con cdigo ictus hospitalario para poder
asum ir a estos pacientes.
7 Im plantar procedim ientos que asegurenel control de la calidad asistencial.
10
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P
rotoc
olo
d
eac
tuacinen
los
S
ervicios
d
e
U
rgencias
H
osp
itala
rios
11
ASPECTOS GENERALESASISTENCIALES Y ORGANIZATIVOS
Los S ervicios de U rgencias H ospitalarios
(SU H ) constituyen un escaln m s en la
C adena Asistencial del Ictus, situado entre
la atencin prehospitalaria y el la unidad
hospitalaria que se va a encargar de la
atencin definitiva del paciente, generalm ente
el Servicio de N eurologa o especficam ente
la U nidad de Ictus.
Los pacientes con un supuesto ictus lleganal SU H por varias vas:
1 Por sus propios m edios e iniciativa.
2 D erivados desde atencin prim aria en
trasporte sanitario sim ple.
3 Traslad o d irec to en un id ad es
m edicalizadas.
C on independencia de la form a de llegar al
SU H las acciones que se deben hacer en l
deben estar protocolizadas y encam inadas
a:
Reconocim iento precoz del ictus o correcta
transferencia del paciente.
Adopcin inm ediata de m edidas bsicas
o cuidados generales.
Tom a d e d ecision es terap uticas
especificas.
La diferencia de actuacin en los S U H solo
deb e estar m ed iatizada por la variante
dep en diente d e la va d e a cce so,
entendiendo q ue en los do s prim eros
supuestos se com ienza de cero y en el
tercero se continua una accin em prendidaen el m edio prehospitalario.
PROTOCOLO DE ACTUACINHOSPITALARIA
Es absolutam ente necesario m entalizar al
equipo sanitario de los SU H de que el ictus
es una afeccin que req uiere atencin
urgente e inm ediata, hacindoles ver que el
futuro del paciente depende directam ente
de la rapidez
y eficacia de sus acciones. (Figura 2)
Lo prim ero es reconocer que estam os ante
un posible caso de ictus (diagnstico precoz
de presuncin) para, a continuacin, poder
adop tar las m edidas bsicas o cuidados
generales.
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
Actuacin inicialEl m dico de urgencias hospitalarias (M U H )
y la enferm era de clasificacin (triaje) deben
estar fam iliarizados con los sntom as y signos
iniciales d el Ictus p ara su p ronto
reconocim iento y las acciones derivadas deello. D ebe sospecharse ante todo cuadro
de focalidad neurolgica de instauracin
brusca (tabla II)..
D os cuad ros obligan a p ensar en una
etiologa no isqum ica:
-Sospecha de hem orragia subaracnoidea:
aparicin de cefalea brusca intensa con
sin alteracin del nivel de conciencia
con sin signos de irritacin m enngea
con sin focalidad neurolgica.
-Sospecha de trom bosis venosa cerebral:
cefalea intensa y edem a de papila con
sin focalidad neurolgica con sin
alteracin del nivel de conciencia.
El enferm o ser clasificado com o prioridad
inm ediata (nivel I o naranja en e sistem a de
triaje de M anchester)
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13/3612
Ubicacin del paciente.D ebe ser ubicado en una cam illa/cam a en
una zona d e exp loracin/observacin,
preferiblem ente con capacidad para realizar
m onitorizacin no invasiva de constantes
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE
C uando el paciente llaga al SU H trado por
una unidad m ed icalizada (U VI m vil) la
presuncin diagnstica y las m ed idas
teraputicas generales, que a continuacin
se indican, ya se han realizado por lo que el
objetivo es continuar co n la cad en a
asistencial.
S i se ha realizad o preaviso de llegad a al
SU H , se debe ir solicitando la TAC craneal
para inm ediatam ente despus de realizada
la transferencia poder hacerla en el m enor
tiem po posible.
MEDIDAS BSICAS O GENERALES
Sim ultneam ente m dico y enferm era deurgencias continan (si previam ente se
iniciaron en la U VI m vil) o inician una serie
de m edidas que deben estar com pletadas
en m enos de 30 m inutos.
Actividades de enfermeraLa enferm era en un tiem po no superior a 15
m inutos har lo siguiente:
C olocar el cabecero de la cam illa a 45.
D eterm inar la glucem ia cap ilar.
R ealizar la tom a de frecuencia cardiaca
y respiratoria, tensin arterial, tem peraturay saturacin de O 2 por pulsioxim etra
(G rado d e R ecom endacin C )
C analizar una va venosa perifrica con
un catter del 16-18.
O btendr una m uestra de sangre para
hem ogram a, bioqum ica (iones, glucosa,
creatinina, urea) y coagulacin (G rado de
R ecom endacin C ).
O btendr una m uestra de orina p ara
determ inacin de drogas de abuso, si
existe la m enor sospecha de que el cuadro
pued a estar en relacin con ellas.
M antendr la va con solucin salina
fisiolgica o heparinizada.
H ar un ECG .Actividades del MUHEl m dico, en un tiem po de 30 m inutos, har
lo siguiente:
Exploracin A BC y m edidas de soporte vital,
si fueran necesarias (intubacin orotraqueal
si hay com prom iso de la va area o nivel de
consciencia bajo (G lasgow
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TOMA DE DECISIONES
Los resultados que se van obteniendo en la
anam nesis y exp loracin co nllevan la
ad op cin d e m ed id as terap uticas
inm ediatas y tom a de decisiones que se
harn casi sim ultneam ente
Teraputicas inmediatas:
S i Saturacin O 2 < 92% Ventim ask
35% (G rado de R ecom endacin B )
Si tem peratura > 37.5 Paracetam ol
1g iv u oral (G rado de Recom endacin C)
S i glucem ia ca pilar > 16 0m g/de
Insulina norm al (Actrapid) iv (G rado
de Recom endacin C )
S i hipoglucem ia < 60m g/de G lucosa
33 % (gluco sm n ) iv (G rad o de
Recom endacin B )
Si hipertensin (G rado de Recom endacin
C ) Tratam iento segn protocolo (tabla V)
Tratam ien to de las co nvulsiones
(diacepan, fenitoina o valproato iv)
S i datos de hipertensin intracraneal
valorar iniciar tratam iento con m anitol al
20 % (250 m l en 20 m inutos)
S i posibilidad de aspiracin gstrica
valorar sond a nasogstrica (G rado de
Recom endacin C ). En los dem s casos
dieta absoluta.
Si arritm ias M onitorizar (G rado de
Recom endacin C )
P
rotoc
olo
d
eactuacinen
los
S
ervi
cios
d
e
U
rgencias
H
osp
itala
rios
13
Solicitud de TAC craneal urgente(G rado A) (hacer en
7/25/2019 Codigo Ictus Madrid.pdf
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O
rganiza
cin
de
la
A
sistenciaen
Fase
Ag
uda
de
lIctus.U
nidades
delIctus
14
RECOMENDACIONES PARA LA CADENAASISTENCIAL DEL ICTUS EN FASEAGUDA EN EL CENTRO HOSPITALARIO:
S e recom iend a evaluacin p recoz por
esp ecialistas en N eurologa, y la
im plantacin de guardias de N eurologa.
(grado de recom endacin C , nivel de
evidencia III-V).
Se recom ienda la im plantacin del cdigo
ictus hospitalario.
S e reco m ienda la im plantacin de
protocolos o vas clnicas de m anejo del
ictus en fase aguda en el centro hospitalario
Se recom ienda el ingreso de los pacientes
con ictus agudo en unidades de ictus con
la d otac in n ec esaria (grad o d e
recom endacin A, nivel de evidencia I).
-La estructura de las unidades de ictus
req uiere: u n rea g eo g rfica
determ inad a dentro del servicio de
neurologa, con gestin de cam as
especfica.
-S in p erjuicio d e su ca rcter
m ultidisciplinar, debe estar coordinado
p o r un ne ur lo g o e xp erto en
enferm edades cerebrovasculares, y con
personal propio, incluido equipo de
enferm era suficiente, especialm ente
entrenado.
-D eben existir criterios d e ingreso
predefinidos, protocolos diagnstico-
teraputicos exp lcitos, as com o program as de trabajo coordinados con
otros especialistas.
-D ebe tener actividad continua de 24
horas, y contar con neurlog o de
guardia.
-D ebe estar dotada con m edios tcnicos
para m onitorizacin y neurosonologa.
Se recom ienda la utilizacin de una base
de d atos, y m arcadores de calidad de
asistencia en las unidades de ictus.
Se recom ienda que todos los pacientes
con ictus agudo que lo precisen tengan
acce so a rehab ilitacin (grado de
recom endacin B , nivel de evidencia II).
S e recom ienda el inicio p recoz de la
rehabilitacin en la U nidad de Ictus por un
equipo m ultidisciplinario.
S e rec o m ien d a a las d iferen tes
adm inistraciones sanitarias, la im plantacin
de unidad es de ictus p or ser en la
actualidad el recurso sanitario m s eficiente
que disponem os para el diagnstico y
tratam iento del ictus agudo.
N o se recom ienda el ingreso de pacientes
con ictus agud o en hospitales que no
dispongan de unidad de ictus, y en su
defecto, en hospitales que no dispongan
de los cuidados organizados m nim os necesarios de atencin al Ictus agudo.
UNIDADES DE ICTUS / EQUIPOS DEICTUS
C onsideram os una unidad de ictus (UI)aq uella estructura geo grfica m en te
delim itada para el cuidado de los pacientes
con ictus, que cuenta con personal y servicios
diagnsticos disponibles las 24 horas del
da. Sin em bargo, se define el equipo de
ictus (EI) com o un equipo m ultidisciplinar
disponible para la atencin de los pacientescon ictus en cualquier sala del hospital. D e
esta form a, el concepto de E I se basa en la
organizacin y m ovilidad , no es un concepto
geogrfico.
Las U I se consideran unidades de cuidados
agudos no intensivos, caracterizadas por
una sistem atizacin en la atencin al
paciente, con personal entrenado, criterios
de ingreso p reestab lecidos y esp ecial
atencin al tratam iento agudo y a la precoz
rehabilitacin funcional y social del paciente.
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Esto supone una sistem tica diagnstica y
teraputica precisa. m enor estancia m edia
hospitalaria as com o una reduccin de la
hospitalizacin crnica. Las U I tienen un
beneficio indiscutible en la reduccin de la
m ortalidad, situacin funcional, necesidad
de institucionalizacin, estancia m edia y su
beneficio es m ayor que los EI5-8.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESPECFICO DEL INFARTO CEREBRALEN LA FASE AGUDA
C onsideram os tratam iento especfico de la
fase aguda del infarto cerebral a los siguientes
grupos farm acolgicos:
Frm acos antitrom bticos
Frm acos trom boltico
Frm acos neuroprotectores
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
S e recom ienda iniciar tratam iento co n
asp irina precozm ente, en las prim eras 48horas, a dosis entre 75 y 325 m grs / 24
horas (grado de recom endacin A, niveles
de evidencia I y II)12-15.El inicio de este
tratam iento se postpondr hasta que se
haya descartado por com pleto la posibilidad
de tratam iento trom boltico y en el caso
contrario hasta transcurridas 24 horas del
inicio del m ism o.
Las heparinas no fraccionadas de bajo peso
m olecular o los hep arinoides no ofrecen
beneficio neto sobre los antiagregantes en
cuanto a reduccin de recurrencias precoceso m ejora de la evolucin cuando se utilizan
en los prim eros 14 das tras el infarto cerebral,
por lo que no se
recom iendan co n o tro ob jeto que la
prevencin de la trom bosis venosas (grado
de recom endacin A , niveles de evidencia
I y II)15-19. En los infartos cerebrales de origen
ca rdioem b lico co n a lto riesgo d e
recurrencias precoces, se recom ienda el uso
de heparina intravenosa en infusin continua,
salvo contraindicacin, a una dosis capaz
de m antener el tiem po de cefalina entre 1,5
2 veces el control (grado de recom endacin
C , niveles de evidencia IV y V)16-17
. Eltratam iento ir seguido de anticoagulacin
oral con dicum rinicos para la prevencin
secundaria a largo plazo.
A unque no hay datos suficientes p ara
recom endar el uso d e heparina iv en los
infartos progresivos y los A IT de repeticin
a pesar del tratam iento antiagregante, su
em pleo es una prctica clnica que se acepta
sa lvo co ntraind icac i n (g rad o d e
recom endacin C , niveles de evidencia IV y V).
N o est establecida la indicacin d e
anticoagulacin urgente en pacientes con
infartos en el territorio vertebrobasilar ydisecciones arteriales.
TRATAMIENTO TROMBOLTICOY NEUROPROTECTOR
La dism inucin del flujo sanguneo cerebral
(FS C ) desencad ena a nivel del tejido
isqum ico una com pleja serie de alteraciones
bioqum icas y reacciones m etab licas, la
cascad a isqum ica, que conducir en
ltim o trm ino a la m uerte neuronal20. Por
otra parte, el rea de penum bra isqum ica
es una zona potencialm ente recuperable si
se norm aliza la presin de perfusin, pero
su carcter inestable hace que evolucione
hacia el infarto en pocas horas si la situacin
de isquem ia se m antiene en el tiem po.
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Tras la isquem ia, existe un periodo de tiem po
en el que, si se restaura la circulacin puede
conseguirse una recuperacin com pleta de
los dficit neurolgicos, lo que constituye la
denom inada ventana d e rep erfusin.
Asim ism o, el intervalo de tiem po durante el
cual, un frm aco (neuroprotector) puede
reducir o im pedir la lesin cerebral al interferir
en los procesos de la cascada isqum ica
se denom ina ventana de neuroproteccin.
La llam ada ventana teraputicaenglobaraas a las ventan as d e rep erfusin y
neu roproteccin 2 1. S in em bargo, en
pacientes con ictus isqum ico se han
detectado m ediante tom ografa de em isin
de p ositrones (PET), tejido cerebral viable
m s de 12 horas despus del inicio de los
sntom as22. En consecuencia, la ventana
teraputica no debe considerarse com o de
lm ites rgidos, sino que puede depender de
la situacin fisiopatolgica de cada
individuo23. As, el tratam iento del paciente
con isquem ia cerebral adem s de iniciarse
lo m s precozm ente posible, debe asociarlas m ed idas d estinad as a restab lecer o
m ejorar el FS C en la zona isqum ica
(trom bolisis u otros m ecanism os reperfusores)
e intentar bloquear e inhibir los m ecanism os
responsables de la cascada isqum ica y del
desarrollo del dao por isquem ia-reperfusin
(neuroproteccin).
TROMBOLISIS EN ISQUEMIA CEREBRALAGUDA
La recanalizacin de la arteria obstruida esel objetivo principal de la trom blisis, pero
la recuperacin de la funcin neurolgica en
el tejido isqum ico slo ser posible si la
reperfusin se lleva a cabo en las prim eras
horas tras el inicio del episodio clnico.
TROMBOLIS INTRAVENOSA
Tres grand es estudios han exam inad o el
efecto de la estreptocinasa com o tratam iento
del ictus isqum ico agudo. D os de ellos, el
M A S T-E y el A S K fueron interrum pidos
prem aturam ente d ebido a una elevada
incidencia de resultados adversos, y el estudio
M AST-1 no m ostr beneficio significativo24-27.
El estudio EC AS S I 28dem ostr que la
adm inistracin de 1,1 m g/kg de r-TPA i.v.
en infusin, dentro de las seis prim eras horasdesde el inicio de los sntom as se asocia a
una m ayor incidencia de hem orragia cerebral
y a una m ayor m ortalidad en el grupo tratado,
aunque las diferencias no fueron significativas.
La m ortalidad por hem orragia cerebral fue
m ayor tras tratam iento trom boltico, pero
m enor la m ortalidad atribuible al infarto. Se
observ una tendencia no significativa a la
m ejora en el grupo tratado frente al grupo
control . En el estudio se hizo un anlisis
paralelo en el que se excluyeron aquellos
pacientes m s gravem ente afectados y losque tenan signos precoces de isquem ia en
el TC , datos que indican la existencia de
dao cereb ral extenso. Excluidos estos
casos, se observa un beneficio neto en los
pacientes tratados con rtPA en cuanto a
m enor m ortalidad y m ejor recup eracin
funcional.
El estudio N IN D S 29, seutiliz rt-PA a dosis
de 0,9 m g/kg i.v. en las tres prim eras horas
desde el inicio de los sntom as, lo que produjo
una significativa m ejora en la evolucin
funcional a los tres m eses y aunque asoci
una m ayor incidencia de hem orragias
cereb rales q ue el placeb o, esto no se
aco m pa d e un increm ento en la
m ortalidad, debido a que en el grupo tratado
hubo m enos m ortalidad por dao cerebral
isqum ico. Estos resultados indican un efecto
beneficioso del rt-PA cuando se adm inistra
siguiendo el protocolo N IN D S.
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cin
de
la
A
sistencia
en
Fase
Ag
uda
de
lIctus.U
nidades
delIctus
17
B asndose en esta evidencia la FD A
am ericana aprob en 1996 el uso de la form a
recom binante del activador del plasm ingeno
tisular (rt-PA ) para el tratam iento de pacientes
con ictus agudo de m enos de tres horas de
evolucin.
El estudio EC ASS II30se evalu la eficacia y
seguridad de 0.9 m g/kg de rt-PA i.v. en las
seis prim eras ho ras. En este caso se
excluyeron pacientes con datos clnicos y
radiolgicos de lesin extensa. Aunque seprodujeron m s hem orragias en los pacientes
que recibieron rt-PA , no se observ un
increm ento de m ortalidad. El porcentaje de
hem orragias fue m enor que en el EC ASS-
I. El estudio fue considerado inicialm ente
negativo desde el punto de vista de eficacia
porque no se d em ostraron d iferencias
significativas frente a placebo en el objetivo
prim ario (porcentaje de pacientes co n
puntuacin 0-1 en la escala d e R ankin
m odificada a los tres m eses). Sin em bargo
en un anlisis post-hoc considerando el
porcentaje de pacientes con puntuacin 0-2 (indep endientes), s se observa una
diferencia significativa a favor del rt-PA. En
pacientes adecuadam ente seleccionados
(sin signos clnicos ni radiolgicos de infarto
extenso) podra considerarse que usar rt-PA
iv hasta 6 horas desde el inicio de los
sntom as es seguro y posiblem ente reduce
el riesgo de dependencia.
El estudio ATLAN TIS, que utiliz la m ism a
dosis de 0 .9 m g/kg concluye, tras ser
interrum pido prem aturam ente, que entre 3y 5 horas desde el inicio de los sntom as el
rt-PA no aporta beneficios y aum enta el riego
de hem orragias y m uerte por esta causa31.
D el m etaanlisis de los ensayos con rt-PA
i.v.32 se ob tienen algunas conclusiones
im portantes: aum enta en tres veces el riesgo
de hem orragia cerebral, pero no el riesgo
de m uerte; frente a esto, increm enta la
probabilidad de los pacientes tratad os de
qued ar en una situacin fun cional de
indep endencia a los tres m eses. El rt-PA
adm inistrado por va i.v. puede ser m uy til
en el tratam iento del infarto cerebral agudo
si se seleccionan adecuadam ente los
pacientes, la d osis y el m om ento de la
adm inistracin, m ientras que de no ser as
aso ciar efectos secu nd arios m uy
im portantes, derivados del riesgo deldesarrollo de hem orragias y, posiblem ente,
del dao por rep erfusin. A ctualm ente
disponem os de datos de pacientes tratados
con rt-PA iv en la prctica diaria, siguiendo
el m ism o protocolo que en el estudio N IN D S,
que m uestran com o la trom bolisis es un
tratam iento eficaz y seg uro 33-35si se
adm inistra siguiendo estrictam ente las
recom endaciones de uso36. U na vez que se
autoriz del em pleo del rt-PA y su posterior
com ercializacin para uso abierto en Estados
U nidos y C anad, se iniciaron una serie de
estudios en fase IV cuyo objetivo principalera conocer si los beneficios observados en
los ensayos clnicos podan ser vlidos para
la prctica clnica con pacientes con ictus.
Los estudios STAR S, C A SES y otros37-39
confirm aron los beneficios. En Espaa se
realiz un estudio sim ilar bajo uso com pasivo
con resultados igualm ente satisfactorios35.
Gua para la administracin de rt-PAa pacientes con infarto cerebral
El G rupo d e Estudio d e Enferm edadesC erebrovasculares de la Sociedad Espaola
de N eurologa, a travs de un com it ad hoc
y ha estab lecido en su G ua para el
Tratam iento y Prevencin del Ictus 2002 las
recom endaciones para la adm inistracin de
rt-PA y los criterios d e seleccin de
pacientes16.
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19/3618
Adem s, tras la aprobacin en el ao 2003,
por la EM EA y la A gencia Espaola del
m edicam ento, de la indicacin del uso del
rt-PA en el infarto cerebral, su utilizacin en
la prctica clnica est condicionada a la
inclusin de los p acientes tratad os en el
registro europeo S ITS-M O ST.
Este registro pretende evaluar la seguridad
de frm aco en la prctica clnica en Europa
plantendose los siguientes objetivos:
H em orragias cereb rales sintom ticas
< 8,6%
M ortalidad a 3 m eses < 17,3%
Pacientes independientes 3 m eses
(m R S 0-2) >40%
Para ello, se han de seguir las siguientes
recom endaciones:
Se recom ienda el tratam iento trom boltico
con rt-PA i.v. a dosis de 0,9 m g/kg para
el tratam iento del infarto cerebral agudo
de m enos de tres horas de evolucin (grado de recom endacin A, niveles de
evidencia I).
La seleccin debe ser cuidadosa siguiendo
estrictam ente los criterios establecidos.
Los criterios de seleccin, las norm as de
ad m inistracin, as com o el tratam iento
de la hipertensin arterial o de las
com plicaciones hem orrgicas se detalla
en el Anexo 1.
El tratam iento trom boltico slo debe ser
indicado y adm inistrado por un m dico experto entrenado en el m anejo del
paciente con ictus y en la interpretacin
de la TC craneal.
La U nidad de Ictus equipo de ictus del
centro donde se adm inistre el tratam iento
trom boltico debe estar coordinado por un
N eurlogo con suficiente experiencia en
el m anejo de pacientes con ictus en fase
aguda.
El tratam iento trom boltico slo ser
adm inistrado en centros con m edios
suficientes para el cuidado especfico de
estos pacientes, (preferiblem ente unidad
de ictus), as com o para el tratam iento de
las posibles com plicaciones:
D ebern ser centros hospitalarios.
Estos centros debern disponer de un
equipo m ultidisciplinario de expertos enel tratam ien to del ictus ag udo,
coordinado por un neurlogo, y de un
program a de asistencia protocolizada
a estos pacientes.
Los hospitales debern disponer de TC
o R M , con profesionales cualificados
para interpretar adecuadam ente estas
pruebas diagnsticas, durante las 24
horas del da.
Los hospitales debern disponer de una
un id ad d e ictus c on cu id ad ossem icrticos, de una unidad de ictus en
colab oracin con una unidad de
cuidados sem icrticos o de una unidad
de cuidados Intensivos.
En pacientes tratados con trom bolisis iv
se recom ienda no utilizar antitrom bticos
(heparina o aspirina) en las prim eras 24h.
La adm inistracin de estreptoquinasa por
va i.v. no debe utilizarse en el tratam iento
del infarto cerebral agudo.
En el uso de rt-PA se han analizad o los
riesgos que existen cuando se prod ucen
vio lac iones en lo s p roto co lo s d e
adm inistracin (pacientes que no cum plen
los criterios de seleccin o adm inistracin
fuera de las recom endaciones de las guas).
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cin
de
la
A
sistencia
en
Fase
Ag
uda
de
lIctus.U
ni
dades
delIctus
19
As en el rt-PA Survey38que incluy a 189
pacientes consecutivos se observ una
incidencia de hem orragia sintom tica del
6% , cifra sim ilar a la del N IN D S. Sin em bargo
esta proporcin era del 11% para los casos
con violacin de protocolo, m ientras que se
observ un 4% para los pacientes incluidos
y tratados de acuerdo al protocolo. En otro
estudio realizado en Indianpolis se observ
una incidencia de hem orragia del 38% en
pacientes con violacin de protocolo y del2% en la aplicacin correcta40.
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
En el estudio P R O A C T-I41se com par la
eficacia y la seguridad en la recanalizacin
de 6 m g de
r-pro-U K frente a placebo, adm inistrad os
en m enos de 6 horas tras el inicio del ictus,
en 46 pacientes con oclusin angiogr-
ficam ente com probada de los segm entos
M 1 o M 2 de la arteria cerebral m edia. Los
resultados dem ostraron que los pacientestratados con r-pro-U K se recanalizaron en
un m ayor nm ero (57.7% ) que aquellos que
recibieron placebo (14.3% ).
En el estudio PR O AC T-II42, del m ism o grupo
de investigad ores, fueron incluidos 180
pacientes (121 recibieron trom boltico y
heparina, 59 slo heparina). A diferencia del
estudio previo se em ple una dosis de 9 m g
y no se incluyeron casos en los que la TA C
inicial detectaba signos precoces de infarto
en m s de 1/3 del territorio de la arteria
cerebral m edia (criterio EC ASS). El tiem pom ed io desd e el inicio de sntom as a la
adm inistracin del trom boltico fue de 5.3
horas. El punto de anlisis prim ario fue la
proporcin de pacientes con una puntuacin
en la escala d e R ankin a los 90 das d e
m enos o igual a 2. Los puntos de anlisis
secu nd arios fueron la p resen ciad e
recanalizacin arterial, la frecuencia de
hem orragia intracraneal sintom tica y la
m uerte.
El estudio dem ostr un beneficio absoluto
del 15 % (p =0.043 ) para los pacientes
tratados con r-pro-U K . La frecuencia de
recanalizacin fue del 66% a las 2 horas
para el grupo tratado y 18% para el grupo
control (p< 0.001). La incidencia de
hem orragia intracraneal fue del 10% en el
grupo con r-pro-UK y del 2% en el grupo
control.
La m ortalidad fue del 25% en el grupo con
trom boltico y del 18% en el grupo control.C on estos resultad os la trom blisis
intraarterial alcanza un rango de terapia
alternativa (nivel de evidencia clase II grado
d e reco m end acin B ) seg n las
recom endaciones de la AH A.
TROMBOLISIS DEL TERRITORIODE LA ARTERIA BASILAR
La historia natural de la oclusin de la arteria
basilar puede ser m ortal en m as del 80% de
los casos, deb ido a este d esfavorab le
pronstico el uso de trom blisis intraarterialestara p odra estar indicado, ya que con
este m todo es p osible lograr una
recanalizacin en el 60% de los pacientes43.
En este territorio se ha observado que,
debido a una m ayor resistencia al dao por
isquem ia, el tiem po de ventana para el inicio
de la trom blisis puede ser m s largo que
para el sistem a carotdeo 44. En algunas
series se han incluido pacientes con 24-72
horas de evolucin o con sintom atologa
fluctuante prolongada45-46.
Segn los criterios de seleccin SITS-M O ST,la localizacin vertebrobasilar de la isquem ia
cerebral no es una contraindicacin form al
para la trom bolisis i.v. en las tres prim eras
horas.
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NEUROPROTECCIN EN ISQUEMIACEREBRAL
La neuroproteccin tiene com o objetivo
prim ario el interferir con las alteraciones
bioqum icas que ocurren en el rea de
penum bra, a fin de bloquear la cascada
isqum ica y el dao por isquem ia-reperfusin
para evitar o retrasar la evolucin hacia la
m uerte celular. Las distintas sustancias
prop uestas co m o neu rop rotectoras,m ecanism os de accin, y utilidad clnica han
sido objeto de num erosas revisiones47-48.
D esafortunad am ente la m ayora de los
estudios han resultado neutros o con efectos
adversos.
Los estudios con resultado positivos, aunque
parciales, se resum en a continuacin:
El m agnesio a altas dosis acta com o un
vasodilatador endgeno de la circulacin
cerebral y se com porta farm acolgicam ente
com o un antagonista no com petitivo de los
receptores N M D A y de los canales del calcio
voltaje d ep endien tes. En un e studiocontrolado con placebo en pacientes con
infarto silviano, el sulfato de m agnesio (8
m m ol en 15 m inutos y 65 m m ol en 24 horas,
endovenoso) se asoci con un descenso de
la m ortalidad y m ejor evolucin neurolgica,
sin que se apreciasen efectos adversos49.
El ebselen inhibe la peroxidacin lipdica de
la m em brana, bloq uea la prod uccin de
radicales superxido e inhibe la sintasa del
O N inducible. U n estud io controlado con
placebo50m ostr una m ejora en la evolucin
funcional al m es del ictus en los pacientesque recibieron 300 m g/da d e ebselen en
las prim eras 24 horas.
La citicolina(citidn-5-difosfocolina o C D P-colina) increm enta la sntesis de fosfatidilcolina
(FC ) ayudando a la rep aracin de la
m em brana, reduce la acum ulacin de cidos
grasos libres en el tejido isqum ico, estim ula
la sntesis d e acetilcolina y tiene accin
antioxidante.
H an sido realizados d iversos estudios, el
ltim o, EC C O 200051random iz a pacientes
con ictus isqum ico a recibir 2.000 m g/da
de citicolina o placebo durante 6 sem anas,
inicindose el tratam iento en las prim eras
24 horas del ictus. N o hubo diferencias
significativas al considerar la m ortalidad ni
la evolucin neurolgica global a los 3 m eses
de seguim iento. Sin em bargo, la proporcin
de pacientes que obtenan una recuperacin
total fue significativam ente m ayor en el grupoque recibi citicolina. Asim ism o en el grupo
tratado se encontr una reduccin en el
tam ao de la lesin al co nsiderar los
pacientes con infartos entre 1 y 120 cc. En
un data pooling analysisrealizado con 1372
pacientes incluidos en ensayos clnicos de
citico lina en las p rim eras 2 4 horas de
evolucin del infarto cerebral se com prob
que la adm inistracin de citicolina oral, sobre
todo a la dosis de 2000 m grs diarios durante
6 sem anas, m ejoraba el estado funcional y
la posibilidad de recuperacin a los 3
m e se s5 2.Finalm en te u n m etan alisisC ochrane53m uestra un resultado favorable
a los tres m eses en un 30% de los pacientes
tratados. U n nuevo Ensayo C lnico en fase
III se va a iniciar para confirm ar esta
tendencia.
O tras estrategias neuroprotectoras com o
hipoterm ia, estrgenos, estatinas, inhibidores
de las proteasas, actuacin sobre la
apoptosis o el xido nitrico, estn en fase
de investigacin54-58y tam bin la asociacin
de frm acos dado q ue los m ecanism osinvolucrados en el proceso isqum ico son
m ltiples, es razonab le suponer que la
com binacin de varios frm acos pued e
ejercer efectos sinrgicos al bloquear vas
m etablicas diferentes. Es im probable que
un slo frm aco pueda tener un efecto
neuroprotector m xim o y definitivo.
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O
rganiza
cin
de
la
A
sistencia
en
Fase
Ag
uda
de
lIctus.U
ni
dades
delIctus
21
Se han planteado distintas estrategias que
com binan la fibrinlisis con un tratam iento
neuroprotector (antagonistas de radicales
libres) y la asociacin de distintos frm acos
neuroprotectores59-60.
Por ltim o se ha planteado la posibilidad de
una neuroproteccin profilcticaaplicable
a un grupo seleccionado de pacientes con
alto riesgode sufrir un infarto cerebral a
corto y m edio plazo 61. La neuroproteccin
profilctica a corto plazopodra ensayarseen pacientes que van a ser som etidos a
ciruga extracorprea, tcnicas de m ani-
pulacin endovascular, etc, no obstante, un
estudio con nim odipina previa a la circulacin
extracorprea, el resultad o fue ad verso,
m ientras q ue la neuroproteccin a largo
plazopodra plantearse en pacientes con
riesg o elevado y m antenido de ictus
(portadores de factores de riesgo m ltiples,
ancianos con fibrilacin auricular crnica,
etc), cosa que realm ente en este m om ento
no es realizable.
C on los datos actuales, y las espera d eestudios en m archa o prxim os, podem os
co ncluir que el m ejor co nsejo posible
respecto a la neuroproteccin en el infarto
cerebral son las recom endaciones del G rupo
de estudio de enferm edades cerebro-
vasculares d e la S ociedad Espaola de
N eurologa.: Por el m om ento no hay datos
su ficientes q ue a valen el uso d e
neuroprotectores en el infarto cerebral. Sin
em bargo, alguna sustancia con seguridad
probada y que haya dem ostrado eficacia en
subgrupos de pacientes podra ser aplicadabajo criterios estrictos derivados de ensayos
clnicos61.
7/25/2019 Codigo Ictus Madrid.pdf
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T
ablas
y
Fig
uras
22
DIAGRAMA DE FLUJOS DEL PROCEDIMIENTO DE COORDINACIN DE RECURSOSPARA EL CDIGO ICTUS SUMMA 112Figura 1
FIG U R A 1 : D iagram a de flujo del procedim iento op erativo de S U M M A-112
U .A.D .:Unidad de Asistencia D om iciliaria.
V.I.R .: Vehculo de Intervencin R pida.
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DIAGRAMA DE ACTUACIN ANTE UN ICTUSEN URGENCIA HOSPITALARIAFigura 2
EXPLORA CI N
AB C , SVB , si es
necesario
Evaluacin G eneral
y N eurolgica
Avisar a neurlogo Especialista R esponsable
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Tabla III. Escala de Glasgow
Apertura ojos Respuesta motora Respuesta verbal Puntos
O bedece ordenes 6
Localiza O rientado 5
Espontnea R etirada C onfuso 4
A la orden verbal Flexin anorm al Palabras 3
Al dolor Extensin anorm al Sonidos 2
N ulo N ula N ulo 1
Tabla II: Sntomas y signos de sospecha del ictus
1. Entum ecim iento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hem icuerpo.
2. C onfusin repentina
3. D ificultad para hablar o entender
4. Perdida de visin brusca de uno o am bos ojos.5. C efalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vm itos (no achacable a
otras causas)
6. D ificultad para cam inar, perdida de equilibrio o coordinacin.
Tabla I: Indice de Rankin modificado
0. Asintom tico
1. Sin incapacidad im portante
2. Incapacidad leve de realizar alguna de sus actividades previas, que las realiza con dificultadpero sin precisar ayuda.
3. Incapacidad m oderada. N ecesita alguna ayuda
4. Incap acidad m oderadam ente grave. Sin necesidad de atencin continua
5. Incapacidad grave. Totalm ente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
6. M uerte
Esta escala sera el equivalente en la prctica clnica a:
(0-2): independiente para las actividades bsicas de la vida diaria
(3-4): sem idep endiente para las actividades bsicas de la vida diaria
(5): dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria.(6): m uerte.
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T
ablas
y
Fig
uras
25
Tabla IV. Escala NIHSS
1a. Nivel de c onciencia0. Alerta1. Som noliento
2. O bnubilado3. N o respuesta o slo respuestas
m otoras reflejas o vegetativas
1b. Nivel de conc iencia:mes y edad0. R esponde bien am bas preguntas1. R esponde una pregunta
2. N o responde ninguna pregunta
1c. Nivel de conciencia: rdenes(cierre los ojos, abra y cierre el puo)0. R ealiza am bas correctam ente1. R ealiza una correctam ente
2. N o realiza ninguna orden
2. Mirada horizontal0.N orm al1. Parlisis parcial de la m irada2. Parlisis total (desviacin forzada)
3. Cam po v isua l1. N o prdida visual2. H em ianopsia parcial3. H em ianopsia com pleta
4. H em ianopsia bilateral
4. Pa r lis is f ac ia l0. N orm al, m ovim ientos sim tricos
1. Parlisis m enor (asim etra al sonreir)2. Parlisis parcial (m acizo inferior)3. Parlisis com pleta uni o bilateral
5a . Fuerz a en MSI0. M antiene M SI 101. C ae lentam ente antes de 10 2. Esfuerzo contra gravedad3. M ovim iento sin vencer gravedad4. Ausencia de m ovim iento9. N o valorable (am put, artrodesis)
5b . Fuerz a en MSD0. M antiene M SD 101. C ae lentam ente antes de 10
2. Esfuerzo contra gravedad
3. M ovim iento sin vencer gravedad4. Ausencia de m ovim iento
9. N o valorable (am put, artrodesis)
6a. Fuerza en MII0. M antiene M II 51. C ae lentam ente antes de 52. Esfuerzo contra gravedad3. M ovim iento sin vencer gravedad4. Ausencia de m ovim iento9. N o valorable (am put, artrodesis)
6b. Fuerza en MID0. M antiene M ID 51. C ae lentam ente antes de 52. Esfuerzo contra gravedad3. M ovim iento sin vencer gravedad
4. Ausencia de m ovim iento9. N o valorable (am put, artrodesis)
7. Ataxia extremidad es0. N o ataxia1. Ataxia en una extrem idad
2. Ataxia en dos extrem idades
8. Sensibilidad0.N orm al1. D ficit leve
2. D ficit total o bilateral
9. Lengua je
0.N orm al1. Afasia m oderada (com unicacin)2. Afasia grave (no com unicacin)3. Afasia global o m udo o com a
10. Disar tria0.N orm al1. Leve o m oderada (se com prende)2.G rave (no com pr.), anartria, m udo
9.Intubado u otra b arrera fsica
11. Extincin0.N orm al1. Extincin en una m odalidad2. Extincin en m s de una m odalidad
o hem iinatencin
Tabla V.
Tratamiento hipertensin arterial en fase aguda del ictus
La hipertensin arterial no debe tratarse excep to:
Si PA S > 220 m m H g. o PAD > 120 m m H g. Labetalol, Enalapril, C aptopril, U rapidil
Si PA D > 140 m m H g. N itroprusiato
Si PA S > 185 m m H g. o PAD >105 m m H g, en candidatos a fibrinolisis Labetalol, Enalapril, C aptopril
D osificacin:
Labetalol iv 10 a 20 m g en bolo durante 20 a 30 m inutos hasta control.
Enalapril iv en bolos de 1 m g. C ada 6 horas hasta 5 a 20 m g. da.
C aptopril 12,5 m g oral. N itroprusiato iv 0,5 a 10 g/kg/m in.
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PROTOCOLO PARA LA ADMINIS-TRACIN DE rt-PA EN PACIENTES CONINFARTO CEREBRAL EN FASE AGUDA.
La adm inistracin de tratam iento trom boltico
con rt-PA en el infarto cerebral de m enos de
3 horas de evolucin est aprobada por las
agencias espaola y europea del m edica-
m ento para su em pleo en p acientes con
infarto cerebral en la prim eras tres horas de
evolucin.Para ello los hospitales debern disponer
de sistem as que posibiliten la atencin
urgente y esp ecializada del ictus p or
neurlogos expertos, y de unidades de ictus
o equipos de Ictus q ue p osibiliten la
m onitorizacin cardiovascular continuada y
la evaluac in rep etid a d e esca las
neurolgicas para detectar com plicaciones
de m anera inm ediata.
Seleccin de los pacientes:criterios de inclusin y exclusin
Criterios de tratamiento:
Edad >18 aos.
D iagnstico clnico de ictus isqum ico con
existencia de un dficit neurolgico objetivo
(afasia, hem iparesia, trastorno visual
cam pim trico)
Intervalo entre el inicio de los sntom as
(es obligado conocer el horario del inicio)
y la adm inistracin del tratam iento inferior
a 3 horas. O btencin del consentim iento inform ado
del propio paciente o de sus fam iliares.
Contraindicaciones para el tratamiento:
Existencia de hem orragia intracraneal en
la TC o R M N craneal previa a la adm inis-
tracin del frm aco, o p resen tacin
clnica su g estiva d e h em orragia
subaracnoidea, incluso con TC norm al.
Ictus m inor (NIHSS 25).
Existencia de un sangrado activo.
R etinopata hem orrgica.
Existencia de ditesis hem orrgica:
-trom bo pen ia m eno r de 100.000 plaquetas por mm3.
-tratam iento con heparina d urante las
48 horas previas y tiem po de cefalina
alargado (TTPA > 39 sg)* este valor depende del
lab oratorio.
-tratam iento actual con anticoagulantes
orales.
-tratam iento con heparinas de bajo peso
m olecular a dosis antico ag ulantes:
nadroparina clcica (Fraxiparina) =
85.5 U I/kg/12h; daltep arina sdica
(Fragm n) = 120 U I/kg/d.
-prolongacin delTTPA > 39 segundos,ra t i o TTPA>1.5, tiem p o d e protrombina >15 segundos, o INR>1.7por trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulacin.
Em barazo, lactancia, o parto durante los
ltim os 30 das. En toda m ujer en edad
frtil ser necesario disponer de un test
de em barazo negativo o verificar el em pleo
de un m todo anticonceptivo de efectividad
reconocida.
C iruga m ayor durante los ltim os14 das
.
Existencia de un traum atism o im portante
(no craneal), hem orragia gastrointestinal o
urinaria en los 30 das previos. R ealizacin de ciruga intracraneal o
existencia de un ictus o traum atism o
craneoenceflico en los 3 mesesprevios.
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Puncin arterial en una localizacin que
no perm ita la com presin externa.
Puncin lum bar en los ltim os 7 das.
Presin arterial sistlica >185 mm Hgo presin arterial diastlica >110 mm Hg, antes de la adm inistracin del tratam iento
o si es preciso un tratam iento antihiper-
tensivo agresivo para m antener la presin
por debajo de estos lm ites.
Antecedentes de hem orragia cerebral de
cualquier tipo, m alform acin arteriovenosa o aneurism a.
H iperglucem ia >400 m g/dl o hipoglucem ia
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3.4 Extraer sangre para analtica:
3.4.1 hem ogram a
3.4.2 bioqum ica bsica
3.4.3 estudio de coagulacin: se deber
advertir al laboratorio de la urgencia
en la obtencin de los tiem pos de
coagulacin y plaquetas.
3.5 Iniciar la m onitorizacin de constantes
y estad o neu ro lg ico , E valuar
peridicam ente:3.5.1 Estado neurolgico.
3.5.2 O rina, heces, contenido gstrico y
secreciones para com probar la
presencia de m aterial hem tico.
3.6 Ante cualquier evidencia de deterioro
neurolgico, sangrado o alteracin de
constantes (por ejem plo, TAS>185 o
110 o
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B ) D U R A N TE Y D E SP U S D EL
TRATAM IEN TO
Todas las determ inaciones que superen
el rango aceptado se repetirn en 5-10
m inutos.
M onitorizar la TA durante las prim eras 24
horas:
cada 15 m inutos las 2 prim eras horas.
cada 30 m inutos las 6 horas siguientes.
cada hora durante las 16 horas
siguientes.
M onitorizar la TA seg n protocolo d e
unidad de ictus despus de las prim eras
24 horas.
Si TA sistlica se encuentra entre 185-230
m m H g y/o TA diastlica se encuentra entre
110-120 m m H g iniciar:
Labetalol IV, 10-20 m g en 1-2 m inutos.
Se puede repetir cada 10 m inutos hasta
un m xim o de 150 m g.
Si se precisan m s de 3 bolus, se puede
adm inistrar 100 m g en 10 0 m l de
fisiolgico en 30 m inutos, cada 6-8 h.
Alternativas: enalapril IV (1 m g en 5 m in,
seguido de 1 m g/6 h) o urapidil IV (10-
50 m g, seguidos de 4-8 m g/h).
S i TA sistlica > 23 0 m m H g y/o TA
diastlica se encuentra entre 121-140
m m H g:
Iniciar la m ism a pauta que en el apartado
anterior.
Si no hay respuesta, iniciar nitroprusiato
sdico en bom ba de infusin con una
velocidad entre 0.5-10 m g/kg/m in:
-1 am po lla=5 m l= 50 m g (10 m g/m l).
-Iniciar con 5-10 m l/h (0.15-0.3
m icrog/kg/m in, habitualm ente 10-
20 m icrog/m in).
-Increm entar 5 m l/h (10 m icrog
/m in) cada 5 m inutos hasta TAd
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