Complicanze delle anomalie embriologiche della rotazione intestinale

I 40-440

Complicanze delle anomalieembriologiche della rotazione intestinale:gestione nelladultoM. Peycelon, H. Kotobi

Le anomalie della rotazione (AR) intestinale sono allorigine di alcune complicanze che si vericano disolito in et pediatrica. La complicanza pi grave il volvolo totale del tenue (VTT), che si produce quandolAR di tipo mesentere comune incompleto a 180. Il fatto che questa complicanza sia eccezionale inet adulta e che possa coinvolgere la prognosi vitale in caso di ritardo nella sua presa in carico, giusticapienamente che ogni chirurgo abbia conoscenza di questa patologia, dei metodi per porne la diagnosi edei principi del suo trattamento chirurgico. Questo aggiornamento ha, pertanto, lobiettivo di ricordarei principi embriologici della rotazione dellintestino primitivo, lanatomia dei vari tipi di AR intestinale, imezzi che permettono di realizzare la diagnosi di AR e di VTT, cos come i principi della sua correzionechirurgica passo per passo, insistendo sui gesti da proscrivere, sul ruolo della laparoscopia e sui mezzipreventivi per evitare ogni recidiva. Sono ricordate anche le forme croniche di VTT su AR, cos comesono ricordati i principi terapeutici delle altre forme anatomiche di AR che sono le rotazioni inverse e leiper-rotazioni, ancora pi eccezionali. 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anomalia della rotazione intestinale; Volvolo totale del tenue; Mesentere comune incompleto;Procedura di Ladd; Laparoscopia; Rotazione inversa; Iper-rotazione

Struttura dellarticolo

Introduzione 1 Volvolo totale acuto del tenue su anomalia della rotazione

tipo mesentere comune incompleto 2Embriologia 2Anatomia 3Fisiopatologia 4Diagnosi 5Trattamento 6Complicanze 8Forma subacuta e cronica dei volvoli totali del tenue 8

Altre forme anatomiche di anomalie della rotazione 9Patogenesi 9Complicanze 9Principi del trattamento 10

IntroduzioneLanomalia della rotazione (AR) intestinale una malposizione

congenita del tubo digerente, la cui principale complicanza ilvolvolo totale del tenue (VTT), che si produce, il pi delle volte,durante linfanzia, ma che pu manifestarsi anche in et adulta.

Il VTT su AR una patologia sufcientemente eccezionalenelladulto e la maggioranza dei chirurghi non vi si trova maidi fronte nel corso della propria carriera. Tuttavia, la gravitpotenziale di questa complicanza, che pu coinvolgere la pro-gnosi vitale, richiede che ogni chirurgo digestivo conosca la suaesistenza, i mezzi per porne la diagnosi e i principi del suotrattamento. La gestione del VTT su AR richiede, infatti, una com-prensione e una conoscenza preliminari dellembriologia dellarotazione intestinale, dellanatomia delle AR e dei principi chi-rurgici della procedura di Ladd.

Dato che il VTT su AR ha una sintomatologia poco specica, essenziale sospettare precocemente questa diagnosi, per esserein grado di confermarla, idealmente nel preoperatorio, attra-verso un esame TC con contrasto e opacizzazione alta. Anchese questo non avviene, ogni chirurgo delladulto deve almenosaper diagnosticare ad addome aperto lAR e la sua compli-canza e conoscere i principi del suo trattamento, la proceduradi Ladd dettagliata qui sotto, che permette non soltanto di trat-tare il volvolo ma anche di prevenirne denitivamente ognirecidiva.

In questo capitolo sono affrontate anche le altre complicanzedelle AR, meno speciche e di prognosi migliore.

Gli obiettivi consistono, dunque, nel permettere a un chirurgodelladulto che si trova per la prima volta di fronte a una compli-canza di unAR intestinale di gestirla correttamente o, almeno, disapere quando e perch dovr chiedere aiuto a un collega pedia-trico.

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1Volume 19 > n1 > marzo 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)63953-4

I 40-440 Complicanze delle anomalie embriologiche della rotazione intestinale: gestione nelladulto

Volvolo totale acuto del tenuesu anomalia della rotazione tipomesentere comune incompleto

Patologia classica nel periodo neonatale, il VTT su AR unurgenza ben conosciuta dai neonatologi e dai chirurghi pedia-trici [1, 2]. La sua prevalenza sarebbe, in Francia, dellordine di1/10 000-1/20 000 nascite. La maggior parte dei VTT compareprima di un anno di et, con un picco di frequenza nel primomese di vita (64-80% dei casi [3, 4]), mentre il rischio si riduce signi-cativamente oltre un anno di et (9-18% dei casi) [3, 5].

Nelladulto, la prevalenza del VTT su AR sembra del tuttoeccezionale [615], poich riportato in letteratura soltanto un cen-tinaio di casi. Tuttavia, non si pu escludere che un certo numerodi pazienti morti di VTT su AR abbia avuto una diagnosi intraope-ratoria di infarto mesenterico. Conseguentemente, la frequenzareale di questa complicanza potrebbe essere ben pi elevata diquanto non suggeriscano i dati abituali.

In pratica, se la frequenza dei VTT su AR nelladulto dellordinedell1-2% dei casi descritti in pediatria, questo vuol dire che menodi un chirurgo digerente su cinque si trover di fronte a un casodurante la sua carriera [16]!

Il carattere del tutto eccezionale del VTT in et adulta ne fa,quindi, una patologia poco conosciuta o, anche, misconosciutadai chirurghi, da cui un rischio aumentato di ritardo o di assenzadi diagnosi e un coinvolgimento della prognosi vitale quando iltrattamento non adeguato o troppo tardivo [14, 17].

Embriologia

Meckel [18] fu il primo nel 1817 a descrivere lernia siologicadellintestino primitivo allo stadio embrionale, quindi Mall [19],nel 1898, descrisse il reintegro dellintestino nella cavit addo-minale. In seguito, gli embriologi Frazer e Robbins [20] diedero,nel 1915, una descrizione dei tre stadi della rotazione intestinale,che serve ancora oggi da riferimento. Sul piano chirurgico, nel1923 che Dott [21] ha ipotizzato per primo il trattamento delle AR,seguito da Gardner e Hart [22] nel 1934. Poco prima, Ladd [23] avevaevidenziato le briglie congenite preduodenali, spesso associate alleAR, di cui aveva descritto la patogenesi nel 1932. Quindi, nel1941, questultimo svilupp in dettaglio il trattamento chirurgicodel VTT su AR in modo programmato [24]. Questa tecnica, dettaprocedura di Ladd, resta a tuttoggi il trattamento di riferimentodel VTT su AR, nelladulto come nel bambino.

Embriologia normaleLa porzione dellintestino primitivo coinvolta dalla rotazione

intestinale (ansa ombelicale) corrisponde allintestino medio,che si estende dal secondo duodeno al terzo destro del colon tra-sverso e che vascolarizzato dallarteria mesenterica superiore.Questa corrisponde, quindi, allasse intorno al quale avviene larotazione intestinale.

Tra la 5a e la 10a settimana di sviluppo embrionale, lansa ombe-licale si trova al di fuori della cavit addominale. Quindi, sottolinuenza dei fattori di trascrizione (FOXF1, PITX2 e ISL1) e deigeni omeotici (IRX3) [25, 26], essa inizia la sua rotazione in sensoantiorario, poi si integra progressivamente nella cavit addo-minale e termina la sua rotazione accollandosi denitivamentenelladdome. Dato che la rotazione completa dellansa ombelicalecomprende tre stadi, la sua interruzione prematura a condizio-nare il posizionamento denitivo dellintestino in una situazionepi o meno a rischio di volvolo.

Primo stadioIl primo stadio corrisponde al periodo in cui lansa ombelicale

si trova al di fuori della cavit addominale. Inizialmente postain un piano verticale sagittale (Fig. 1), lansa ombelicale subisceprogressivamente una rotazione di 90 in senso antiorario, cen-trata sullasse mesenterico superiore, che la porta in un pianoorizzontale, sempre sagittale (Fig. 2). A questo stadio, langoloduodenodigiunale a destra dellasse mesenterico superiore e lagiunzione ileocecale alla sua sinistra.

Figura 1. Ansa ombelicale: posizione embriologica iniziale.

Figura 2. Rotazione dellansa ombelicale: primo stadio.

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Figura 3. Rotazione dellansa ombelicale: secondo stadio.

Secondo stadioMolto pi rapido, il secondo stadio si produce durante la 10a set-

timana. Esso consiste, da una parte, in una nuova rotazione di 90

sempre in senso antiorario (ossia in una rotazione globale di 180

dalla posizione iniziale) e, dallaltra, in unintegrazione dellansaombelicale nella cavit addominale (Fig. 3). A questo stadio,langolo duodenodigiunale rimane a destra dellasse mesentericooppure si posiziona sulla linea mediana, mentre la giunzione ileo-cecale si trova nella regione sottoepatica e al di sopra dellassemesenterico superiore. La prima ansa digiunale e lultima ansaileale si trovano, allora, vicine luna allaltra.

Terzo stadioUltimo tempo della rotazione intestinale, il terzo stadio si pro-

duce durante l11a e linizio della 12a settimana. Esso consiste inunultima rotazione antioraria di 90 (portando, quindi, a unarotazione globale di 270 rispetto alla posizione iniziale) nellacavit addominale. Una volta terminata la rotazione, lintestinosi accolla al peritoneo parietale posteriore primario in modo de-nitivo a diversi livelli: a livello del duodeno (fascia di Treitz), dellaradice del mesentere e del colon ascendente e discendente (fasciadi Told) (Fig. 4). Langolo duodenodigiunale passa sotto lassemesenterico e si trova a sinistra del rachide, mentre la giunzioneileocecale si pone nel anco destro, a destra dellasse mesentericosuperiore. La prima ansa digiunale si trova, allora, nellipocondriosinistro e lultima ansa ileale si trova nella fossa iliaca destra con,tra le due, una radice del mesentere lunga e accollata. Questaposizione corrisponde alla posizione intestinale detta normale(solamente il cieco pu ancora migrare per venire a posizionarsinella fossa iliaca durante il primo anno di vita).

Anomalie della rotazioneLinterruzione della rotazione intestinale a 90 con reinte-

gro e accollamento porta a una posizione in cui linsiemedellintestinotenue, compreso langolo duodenodigiunale, sitrova a destra del rachide, mentre la totalit del colon si trovaalla sua sinistra. La radice del mesentere si estende, quindi,

Figura 4. Rotazione dellansa ombelicale: terzo stadio.

dallipocondrio destro alla fossa iliaca sinistra (Fig. 5). Questa posi-zione, detta a mesentere comune completo, non a rischio diVTT, a causa della lunghezza della radice del mesentere e del suoaccollamento.

Linterruzione della rotazione intestinale a 180 porta a unaposizione in cui la giunzione ileocecale viene a ssarsi nellaregione sottoepatica. Questo accollamento, se situato in cor-rispondenza del duodeno, pu provocare incostantemente unacompressione estrinseca del primo o del secondo duodeno: siparla, allora, di briglie di Ladd (Fig. 6). Langolo duodenodi-giunale si trova, dal canto suo, a destra del rachide. La primaansa digiunale e lultima ansa ileale si trovano, quindi, in prossi-mit dellasse mesenterico superiore e molto vicine luna allaltra.A volte, pu anche essere presente un accollamento congenitotra il meso di queste due anse intestinali (fusione mesentericadi Pellerin [27]). In questa posizione a 180, la radice del mesen-tere estremamente breve e linsieme dellintestino tenue si trovapeduncolato sul suo asse vascolare mesenterico superiore. Que-sta posizione, denita a mesentere comune incompleto, aelevato rischio di VTT, a causa della brevit della radice del mesen-tere e della sua mancanza di accollamento.

Le tre posizioni dette normale, a mesentere comunecompleto e a mesentere comune incompleto sono le tre situa-zioni anatomiche pi frequenti; malgrado ci, tutte le rotazioniintermedie tra 90 e 270 sono teoricamente possibili. Il rischiodi VTT , allora, tanto pi importante quanto pi la radice delmesentere apparir corta e poco accollata, a causa di una rotazioneinterrotta intorno ai 180. Inne, bisogna segnalare lesistenza didiverse classicazioni delle AR proposte in letteratura, in partico-lare da Snyder e Chafn nel 1954 [28] e, poi, da Estrada nel 1958 [29],ma che non ci sembrano utili per una migliore comprensione diquesta patologia.

AnatomiaLa conoscenza dellanatomia delle AR indispensabile per

porne la diagnosi intraoperatoria e per comprendere i principi deltrattamento chirurgico.

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Figura 5. Posizione detta di mesentere comune completo.

Figura 6. Posizione detta di mesentere comune incompleto.

Descriviamo qui la forma anatomica della rotazione intestinalea 180 detta a mesentere comune incompleto e le sue varianti,al di fuori di qualsiasi complicanza.

Tradizionalmente, questa posizione si denisce per: un duodeno breve che si interrompe dopo D2 con un angolo

di Treitz situato a destra del rachide; un cieco in posizione sottoepatica e accollato al retroperitoneo

in corrispondenza del duodeno; una radice del mesentere molto breve, centrata dallasse vasco-

lare mesenterico superiore e che d, il pi delle volte, un aspettopeduncolato del mesentere.Nel dettaglio, langolo di Treitz spesso sede di rimaneggia-

menti brosi, generalmente in rapporto con degli episodi ditorsioni incomplete, a volte ripetuti e di vecchia data. La primae lultima ansa del tenue sono, a volte, solidarizzate, o diretta-mente o attraverso il rispettivo meso, e si tratta, allora, di unafusione mesenterica, caratteristica dellanomalia. Laderenza delcieco in corrispondenza del duodeno avviene tramite bre che,quando comprimono il duodeno a livello del genu superius o diD2, prendono il nome di briglie di Ladd [23]: se vi una compres-sione estrinseca del duodeno, questa , il pi delle volte, distalesu D2, a valle della papilla. Inne, dato che laccollamento delgrande epiploon sul colon trasverso embriologicamente pi tar-divo della rotazione intestinale, in caso di AR, lepiploon si accolladove pu e si trova, il pi delle volte, ssato sul colon destro.

Le varianti di questa forma classica a 180 possono corrispon-dere a una rotazione o leggermente superiore o leggermenteinferiore a 180: se la rotazione leggermente inferiore a 180, langolo di Treitz

rimane a destra del rachide. Viceversa, il cieco pu essere situatonellemiaddome sinistro o, anche, essere mobile e proiettarsinel anco o nella fossa iliaca sinistra, facendo cos pensarea un mesentere comune completo a 90. Per sapere se esisteun rischio di VTT, , allora, essenziale vericare tre punti: lamobilit eventuale del cieco che pu permettere a questo diritrovarsi in posizione sottoepatica, la presenza di una fusionemesenterica a livello della prima e dellultima ansa del tenuee uneccessiva brevit della radice del mesentere. Se si incon-tra una di queste tre condizioni, lAR , allora, pi vicina auna forma a 180 che a una forma a 90: essa , per que-sto motivo, a rischio di VTT e deve, quindi, essere trattatapreventivamente;

se la rotazione leggermente superiore a 180, langolo di Treitzpu situarsi o a destra del rachide o sulla linea mediana. Ilcieco , il pi delle volte, libero nellipocondrio destro o nelanco destro ed , quindi, il colon ascendente che si trova accol-lato al retroperitoneo in corrispondenza del duodeno. Malgradoci, la radice del mesentere rimane corta e il rischio di VTT reale. In questo caso, il cieco o anche il colon ascendenterischiano di essere trascinati nel volvolo con la totalit deltenue.

FisiopatologiaIl VTT la complicanza delle AR a 180 o vicine a 180 e pi la

radice del mesentere breve pi il VTT rischia di comparire preco-cemente nella vita. Infatti, appesantendo la massa intestinale, ilbolo alimentare pu sbilanciare molto precocemente il mesenteree causare, cos, la sua torsione. Daltra parte, questo il motivo percui pi della met dei VTT su AR si produce nella prima settimanadi vita e per cui circa l80% della totalit dei VTT si produce nelprimo mese di vita.

Il volvolo si produce tipicamente in senso orario [5], ma alcuniautori insistono sul fatto che esso pu eccezionalmente vericarsiin senso antiorario [27].

Lischemia che deriva dal volvolo pu essere o acuta, in casodi ischemia arteriosa, con la torsione del mesentere che pari adalmeno un giro di spira, o subacuta, in caso di ischemia venosa,quando la torsione del mesentere poco serrata e generalmenteinferiore a un giro di spira. In questo caso, possono prodursiin modo poco appariscente o un infarto venoso mesenterico,temibile quanto linfarto arterioso ma di instaurazione pi pro-gressiva, o unascite secondaria alla stasi venosa grave e, a volte,



abbondante. Inne, in caso di accidente subacuto o cronico, puessere osservata unascite chilosa secondaria allostruzione isolatadei vasi linfatici dilatati.

Quale che sia il grado di ischemia, il tubo digerente pu rima-nere pervio in quanto meno avvitato rispetto al mesenterestesso, il che ha come conseguenza da una parte la presenza diunaerazione intestinale a volte importante sulladdome senzapreparazione (ASP) e, dallaltra, un passaggio del mezzo di con-trasto nel digiuno sullopacizzazione digestiva alta.

DiagnosiLa diagnosi di VTT si pu fare in circostanze molto diverse:

in caso di urgenza, di fronte a un quadro di occlusione inte-stinale acuta o anche a uno stato di shock [30, 31], che possonoportare al decesso;

di fronte a un quadro di dolori addominali ripetuti pi o menoassociati a disturbi del transito;

pi raramente, in seguito a una chirurgia laparoscopica,come stato descritto dopo una colecistectomia [3236],unappendicectomia [37, 38] oppure una chirurgiadellobesit [13, 39] o, ancora, in maniera pi aneddotica, inoccasione di una rettorragia rivelatrice di un cancro colico [40]

e in occasione di un episodio di pancreatite acuta in rapportocon lostruzione intestinale [41, 42].Dettagliamo qui il quadro acuto classico.

SintomatologiaAnche se a volte inaugurale [43], il VTT spesso preceduto da

una sintomatologia digestiva ricorrente simile al quadro cronicodescritto pi avanti. In acuzie, il quadro clinico del VTT spessopoco specico e proteiforme e pu, quindi, rivelarsi sconcertante.Si tratta, di solito, di una sindrome occlusiva alta che associa deidolori addominali a volte violenti a esordio brutale, dei vomitialimentari poi rapidamente biliari, un meteorismo addominaleincostante ma a volte importante e un arresto dei materiali e deigas ritardati. Si associano spesso a questi segni una difesa addo-minale, che deve far temere unischemia intestinale, oppure unarettorragia, una diarrea sanguinolenta [44] o unematemesi, chedevono essere interpretate come segni di gravit, anche se tradu-cono talvolta solo unischemia mucosa ancora reversibile. Inne,quando il volvolo sovracuto o quando si gi costituita unanecrosi intestinale, i segni di shock possono essere in primo piano:marezzattura, tachicardia, ansia, ipotensione arteriosa o, anche,collasso e anuria.

Diagnostica per immaginiAddome senza preparazione

LASP si rivela estremamente variabile da un caso a un altroe non mostra alcun segno specico di VTT. Al contrario, rara-mente normale e regolarmente interpretato come inusuale odiscordante. In caso di distensione digestiva, questa spessoimportante, al punto che pu essere difcile distinguere iltenue dal colon. Talvolta, lorientamento delle anse distese francamente incomprensibile, facendo sospettare un problemameccanico. La distensione , daltra parte, tanto pi importantequanto pi lepisodio acuto stato preceduto da una sintomato-logia ricorrente di episodi subocclusivi. Inne, lASP pu anchenon presentare un contenuto aereo in caso di VTT acuto oppurepu essere sede di un grigiore diffuso in caso di VTT subacuto conascite.

Transito esofago-gastro-duodenale (TEGD)Esame di riferimento in pediatria per le AR [2, 45, 46], il TEGD non

, tuttavia, mai prescritto nelladulto di fronte a un quadro acutodi occlusione e, quando prescritto nel quadro di un bilancioper vomito, non sempre analizzato no allangolo di Treitz.Malgrado ci, quando realizzato un TEGD, esso permette diporre la diagnosi di AR mostrando un angolo di Treitz a destradel rachide con un digiuno prossimale situato nellipocondriodestro. opportuno precisare che le proiezioni di prolo sonoessenziali per individuare formalmente langolo di Treitz, poichla prima ansa digiunale si proietta sistematicamente davanti sul

piano sagittale. In caso di VTT, il TEGD mostra piuttosto un arre-sto del mezzo di contrasto a destra del rachide con, il pi dellevolte, unimmagine a becco di auto o, pi raramente, un pas-saggio tardivo di mezzo di contrasto in un digiuno in posizionenon anatomica (o mediana o nellipocondrio destro). Pu ancheessere riscontrato un aspetto del digiuno a cavatappi [16, 47].

Clisma con idrosolubili (CIS)Se realizzato, il CIS mostra, in caso di VTT, un quadro

colico incompleto con un cieco (identicato formalmente quandolappendice opacizzata) anormalmente alto [48], il pi delle voltesottoepatico. A volte, quando il colon destro trascinato dal vol-volo, pu, allora, essere presente unimmagine di interruzionedel mezzo di contrasto tipo becco di auto a livello del colontrasverso.

Ecograa DopplerSpesso ostacolata dai gas intestinali, lecograa non sempre

contributiva [49]. Tuttavia, essa pu mostrare delle anse digestivepiene di liquidi che segnano locclusione o un versamento intrad-dominale in rapporto con unischemia acuta, un ostacolo alritorno venoso o, ancora, unascite chilosa. Idealmente, lecograapermette di visualizzare lavvitamento del mesentere sotto formadi unimmagine mediana tissutale, a coccarda, attraversata davasi e che corrisponde al segno del vortice descritto alla TC(whirlpool sign [50, 51]). Lesame pu essere ottimizzato con la realiz-zazione di un Doppler dei vasi mesenterici, che evidenzia, allora,una verticalizzazione dei vasi mesenterici superiori o, anche, laloro inversione, con una vena mesenterica superiore situata asinistra della sua arteria [52]. Eccezionalmente, pu essere osser-vato anche un arresto del usso ematico nellarteria mesentericasuperiore, di cattiva prognosi. In caso di VTT su AR, la sensibi-lit dellecograa Doppler sarebbe dell86,5%, la sua specicitdel 74,7%, il suo valore predittivo positivo del 42,1% e il suovalore predittivo negativo del 96,3% [53]. Inne, secondo alcuniautori [54], lecograa sarebbe lesame di riferimento per esclu-dere unAR, quando mostra la presenza del terzo duodeno dietrolarteria mesenterica superiore.

TCLesame di riferimento per la diagnosi di VTT su AR nelladulto

la TC addominopelvica con iniezione di mezzo di contra-sto [43, 47, 55, 56]. Descritto da Fischer [57] nel 1981 sotto il nome diwhirl-like pattern, il segno del vortice sembra, in effetti, esserepatognomonico del VTT per la maggioranza degli autori. Essocorrisponde allavvitamento del mesentere visibile in posizionemediana, davanti allaorta e a livello dellarteria mesenterica supe-riore, intorno a cui si avvolgono la vena mesenterica superioree il digiuno prossimale. Le immagini con contrasto permettonodi visualizzare la verticalizzazione o linversione dei vasi mesen-terici superiori, con una vena che si pone sopra o a sinistradellarteria [5861], bench questo segno non sia costante [62]. Vice-versa, in caso di volvolo poco serrato, lAR pi difcile dadiagnosticare alla semplice TC con contrasto, dove il segno delvortice spesso manca. Questo il motivo per cui preferibileassociare unopacizzazione alta durante la TC [57]. Idealmente,lopacizzazione si realizza allinizio dellesame, attraverso la sondagastrica, per lasciare al prodotto il tempo di attraversare il piloro.Lassenza di passaggio del duodeno nella pinza aortomesentericasegna, allora, lAR.

ArteriograaAnche se descritto, questo esame lungo, costoso e invasivo non

deve pi essere mantenuto oggi in questa indicazione.

Iter diagnosticoIn pratica, la diagnosi preoperatoria di VTT su AR deve essere

realizzata al meglio nelladulto con una TC addominopelvica concontrasto endovenoso e opacizzazione alta. Quindi, si consigliadi prescrivere questo esame in urgenza davanti ad ogni sindromedolorosa addominale a cui si associa uno dei seguenti elementi: una sindrome occlusiva alta di qualunque tipo (a maggior

ragione se il paziente non presenta cicatrici addominali); un passato digestivo fatto di sintomi postprandiali ricorrenti,

talvolta di vecchia data;



unetichetta diagnostica di patologia digestiva non documen-tata o poco documentata;

un ASP non interpretabile o discordante rispetto al quadro cli-nico.

AttenzioneLa presenza di una cicatrice addominale non per-mette in nessun caso di escludere la diagnosi di VTT;infatti alcuni pazienti hanno gi potuto beneciare diunappendicectomia e, perno, di una laparotomia perderuotare il tenue una prima volta senza che sia stata rea-lizzata una cura appropriata dellAR nello stesso tempooperatorio.

AttenzioneIn caso di segni di shock presenti n dallinizio, occorrerinunciare alla TC per procedere a una laparotomia esplo-rativa in estrema urgenza.

TrattamentoQuale via daccesso utilizzare? Come riconoscere la patologia

intraoperatoriamente? Quali sono i tempi operatori della proce-dura di Ladd? Quali gesti sono da vietare? Che fare quando il tenuenon si ricolora? Quando si deve chiedere aiuto?

Queste sono le domande a cui dovrebbe saper rispondereogni chirurgo digestivo che si trova di fronte a un VTTnelladulto.

Quale via daccesso utilizzare?Di fronte a un quadro acuto, la laparotomia mediana deve essere

scelta in prima intenzione.La via daccesso laparoscopica controindicata di principio a

causa della difcolt tecnica importante costituita dalla detor-sione della massa dellintestino tenue, fragilizzato dallostruzione.

Come riconoscere la patologiaintraoperatoriamente?

Il VTT identicato in base al fatto che linsieme del tenue interessato dal volvolo e si trova, una volta esteriorizzato,peduncolato sul suo mesentere. Lispezione del mesentererivela, allora, la presenza di uno o pi giri di spira. A questostadio, importante notare il senso del volvolo (in genere ora-rio), il numero approssimativo dei giri di spira e la colorazionedel tenue.

LAR riconosciuta per la posizione non anatomica del cieco(e per le sue eventuali aderenze in corrispondenza del duodeno),per la posizione dellangolo di Treitz a destra del rachide e per ildifetto di accollamento del mesentere, la cui radice appare sempremolto breve.

Quali sono i tempi operatori della proceduradi Ladd?

Bench alcuni autori abbiano proposto diverse varianti tec-niche, come la ssazione del cieco [63] o del mesentere [64], laprocedura di Ladd rimane a tuttoggi il trattamento di riferimentodel VTT su AR tanto nelladulto che nel bambino. Questa proce-dura consiste in una riduzione del volvolo, seguita da una messain mesentere comune completo dellintestino tenue, per evitareogni recidiva del volvolo.

Essa pu essere scomposta in cinque tempi operatori successivi.

Figura 7. Volvolo totale del tenue. Freccia: senso della torsione.

DerotazioneIl primo tempo consiste in unesteriorizzazione prudente della

totalit della massa del tenue al di fuori della cavit addomi-nale, che da sola permette una riduzione soddisfacente del volvolo(Fig. 7). Per fare questo, il tenue deve essere progressivamente sol-levato a due mani senza trazione eccessiva e deve essere postoimmediatamente in teli caldi e umidi. Questa manovra permetteda una parte di ispezionare il mesentere confermando i giri dispira e il loro senso orario (o, eccezionalmente, antiorario) e,dallaltra, di procedere alla riduzione del volvolo facendo com-piere allinsieme della massa del tenue sollevato uno o pi mezzigiri successivi nel senso inverso al volvolo. La progressione dellariduzione per mezzi giri successivi ha il vantaggio di permetterealloperatore di vericare che essa avvenga nel senso corretto e dipoterla proseguire in tutta sicurezza no alla riduzione completa,senza lasciare una torsione residua che potrebbe secondariamenteprovocare un infarto venoso poco evidente clinicamente nei primimomenti. La qualit della riduzione pu anche essere vericatain base alla buona ricolorazione del tenue e alla palpazione di unpolso mesenterico distale.

Liberazione del ciecoIl secondo tempo consiste in una dissecazione del cieco. Que-

sto, come abbiamo visto, pu essere direttamente accollato alretroperitoneo in corrispondenza del duodeno o mediante dellebriglie di Ladd. , quindi, linsieme di questi legami che biso-gna sezionare. La semplice trazione sul cieco permette di porliin tensione e di sezionarli progressivamente. Nello stesso tempo, possibile dover liberare lultima ansa ileale, talvolta accollataalla prima ansa digiunale (fusione mesenterica). Analogamente, spesso necessario procedere a uno scollamento coloepiploico ati-pico, nella misura in cui lepiploon si generalmente accollato alcieco o al colon destro in modo pericoloso (Fig. 8). Precisiamo chequesta dissecazione estensiva del cieco si rivela il pi delle volteindispensabile per poterlo posizionare, al termine dellintervento,nella fossa iliaca sinistra.



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Figura 8. Liberazione del cieco. 1. Scollamento coloepiploico;2. sezione delle aderenze di Ladd; 3. sezione della fusione mesentericadi Pellerin.

Liberazione dellangolo di TreitzIl tempo seguente consiste in una mobilizzazione completa

dellangolo di Treitz (Fig. 9). Sede di aderenze congenite o, a volte,acquisite in seguito a episodi precedenti di torsioni incomplete,langolo di Treitz deve essere dissecato no alla porzione pi vicinaalla capsula pancreatica senza effrazione di questultima. Lo scopodi questa dissecazione , infatti, di permettere alla prima ansadigiunale, una volta liberata, di essere posta il pi a destra pos-sibile, in sede sottoepatica, idealmente nello spazio di Morisson.

AppendicectomiaViene in seguito il tempo di unappendicectomia di principio.

Lappendice deve, infatti, essere sistematicamente rimossa per-ch il paziente non corra il rischio di andare successivamenteincontro a un episodio di appendicite acuta in posizione ecto-pica. Lappendicectomia pu essere realizzata o in maniera classicacon legatura della base appendicolare dopo legatura e sezionedel suo meso o secondo la tecnica di rovesciamento (che con-sente di non aprire il lume digestivo), praticata correntemente inpediatria e consistente, dopo la legatura del meso, nellinvaginarelappendice con uno stiletto smusso e, poi, nel chiudere loriziocecale con una borsa di lo sottile a lento riassorbimento.

Posizionamento in mesentere comune completoLa manovra consiste innanzitutto in una disposizione pro-

gressiva della totalit dellintestino tenue nellemiaddome destro,iniziando con il posizionamento della prima ansa digiunalepi al di fuori possibile in sede sottoepatica, poi proseguendo

Figura 9. Liberazione dellangolo di Treitz.

AttenzioneLa liberazione del duodeno non deve in alcun caso esten-dersi su D2, per non correre il rischio di ledere la papilla.

con il posizionamento del cieco il pi in basso possibile nellafossa iliaca sinistra e nendo con un reintegro progressivo dellatotalit della massa digestiva, in modo tale che la totalit delcolon si ritrovi nellemiaddome sinistro (Fig. 5) e la totalit deltenue nellemiaddome destro. Dato che nessuna pessi intesti-nale o mesenterica ha dimostrato la sua utilit o, anche, la suainnocuit [64], lintestino , dunque, lasciato tale e quale senzassazione. Le eventuali opacizzazioni digestive successive dimo-strano il pi delle volte la buona stabilit della posizione, senzadubbio rinforzata dalle aderenze postoperatorie del mesenteresulle zone di deperitoneizzazione parietale posteriore lasciate insede. Si raccomanda semplicemente al paziente di restare a lettoi primi giorni dopo lintervento per permettere allintestino dissarsi spontaneamente in modo denitivo.

Quali gesti sono da proscrivere?Un certo numero di gesti pu avere delle conseguenze dram-

matiche per il paziente: devono essere noti per essere evitati.

Che fare quando il tenue non si ricolora?Nel caso in cui la necrosi della totalit del tenue sia confermata,

il paziente al di l di ogni risorsa terapeutica [30]. Tuttavia, in casodi sopravvivenza malgrado lo stato di shock, il paziente restertributario di una nutrizione parenterale, nellattesa di un ipoteticotrapianto di tenue.



Punto importanteNon bisogna: effettuare una manovra di riduzione del volvolo nelsenso sbagliato, che pu temporaneamente aggravarelischemia intestinale; ridurre insufcientemente il volvolo, il che pu causaresecondariamente unischemia e, perno, un infarto venosodella totalit del territorio mesenterico superiore; prendere il peduncolo mesenterico superiore per unabriglia congenita responsabile del volvolo; tentare di ristabilire lanatomia normale dellintestinocon manovre di disincrocio con resezione-anastomosi,lasciando in sede la torsione del mesentere; una volta ridotto il volvolo dellintestino, bisogna tentaread ogni costo di porre questultimo in posizione anato-mica detta normale a 270; il rischio da una parte divedere lintestino riposizionarsi spontaneamente a 180 e,dallaltra, di creare unostruzione duodenale estrinseca alivello della pinza aortomesenterica; accontentarsi di ridurre il volvolo senza trattare lAR,esponendo cos il paziente a una recidiva certa.

Quando, dopo la riduzione del volvolo, il tenue rimane franca-mente ischemico, a tal punto che il chirurgo si pone la questionedella sua vitalit, preferibile, in urgenza, non fare ricorso aimportanti resezioni intestinali che asportino le aree dubbie.Sole le zone necrotiche con certezza dovranno essere resecate. Ineffetti, dato che la capacit di recupero dellintestino in fun-zione del grado di ischemia, dellimportanza dello stato di shocke, in minor grado, della pressione intraddominale postoperato-ria, preferibile, in questa situazione, lasciare in sede lintestinodubbio, abbreviare la laparotomia, procedere a una chiusuracutanea esclusiva con eventuali incisioni di scarico e program-mare un second look a 24 o a 48 ore. Daltra parte, in caso di dubbisulla vitalit dellintestino, un second look tanto pi giusticatopoich unischemia venosa pu, talvolta, mimare unischemiaarteriosa, senza che si produca, tuttavia, altrettanto rapidamentelevoluzione verso una necrosi franca. In caso di sopravvivenzadel paziente, questo atteggiamento pu, in effetti, permettere dipreservare la sua prognosi funzionale limitando i rischi di tenuecorto. Ovviamente, qualsiasi anastomosi da proscrivere in uncontesto di necrosi intestinale con shock. Di conseguenza, quandosi rivela indispensabile una resezione intestinale, deve essere pre-ferita la realizzazione di una stomia dei due orizi digestivi.

Quando e chi si deve chiamare in aiuto?Quando la diagnosi di AR stata sospettata nel preopera-

torio e il quadro clinico cronico o subacuto, preferibileprendersi il tempo di contattare un chirurgo pediatrico per pro-grammare lintervento con il suo supporto. Viceversa, quandoil chirurgo delladulto si trova per la prima volta, in urgenza,di fronte a un VTT su AR, ogni incomprensione deve condurlointraoperatoriamente a sospendere il suo gesto chirurgico per con-sigliarsi telefonicamente con un chirurgo pediatrico, in grado,alloccorrenza, di spostarsi in urgenza per aiutare il collega indifcolt.

ComplicanzeLe sequele a lungo termine e le complicanze tardive della chi-

rurgia delle AR sono poco studiate, anche se sembra che possanopersistere dei sintomi di irritabilit intestinale [6]. Cos, in una casi-stica pediatrica di 46 casi, sono elencate complicanze n nel 46%dei casi [65], con una sintomatologia precoce che corrisponde il pidelle volte a dolori addominali ricorrenti o a difcolt alimentari

e un tasso di riospedalizzazione a 6 mesi dallintervento del 26%.Complessivamente, il 24% dei bambini ha presentato una sin-drome occlusiva e il 13% ha dovuto essere rioperato.

Forma subacuta e cronica dei volvoli totalidel tenueDiagnosiSintomatologia

Il pi delle volte, si tratta di una sintomatologia digestiva tipoocclusione alta incompleta, di solito ricorrente. Questa sintoma-tologia pu risalire a qualche mese o ad alcuni anni o ancheno allinfanzia, in alcuni casi [6, 7, 44, 66]. I sintomi pi frequentisono, allora, delle nausee [7, 67], dei meteorismi addominali post-prandiali, dei dolori addominali o dei borborigmi clamorosio, anche, degli sciabordii diverse ore dopo lingestione di ciboo di bevande [6, 68]. Il periodo di digestione pu essere marcato dauna diarrea profusa che offre generalmente sollievo al paziente,oppure da vomiti alimentari anchessi beneci. A volte, associataunascite. Il pi delle volte, i pazienti hanno essi stessi eliminatoprogressivamente dalla loro alimentazione certi alimenti ricchidi bre o alcune bevande gassate, per esempio. Si pu ancheriscontrare un reusso gastroesofageo, esso stesso allorigine dicomplicanze respiratorie. raro, in questi pazienti, osservare unsovrappeso in rapporto con unalimentazione ipercalorica. Inne,segnaliamo che sono state individuate delle AR a rischio di VTTin occasione di autentici episodi di appendicite acuta a sini-stra [14, 17, 56, 60, 6978].

Quando sono presenti tali prodromi, non raro che questipazienti siano portatori di unetichetta diagnostica che pudrammaticamente ingannare il medico in caso di VTT concla-mato [79]. Il pi delle volte, queste diagnosi sono antiche e pocoo per nulla documentate. Cos si ritrovano in letteratura [43, 8082]

dei casi di pazienti che sono stati seguiti precedentementeper gastrite cronica, malattia di Crohn, pancreatite acutarecidivante, colite spastica, emicrania intestinale e cos via.Non raro, al momento del VTT, che ci si accorga che il paziente gi stato appendicectomizzato, il che pu dirottare la dia-gnosi verso un problema di briglia postoperatoria e cos via. Lavia daccesso utilizzata , daltra parte, spesso insolita, tipoMcBurney allargata, Jalaggier e cos via. Quanto ai resoconti,una volta recuperati, si constata spesso che lappendicite nonera cos acuta o anche che era stato segnalato un mesenterecomune senza che fosse precisato il suo carattere completo oincompleto e cos via.

Diagnostica per immaginiCome nelle forme acute, la diagnosi si basa oggi sulla TC addo-

minopelvica con iniezione di mezzo di contrasto e opacizzazionealta [6, 7]. Gli altri esami di diagnostica per immagini apportanosensibilmente le stesse informazioni che sono presenti in un qua-dro acuto.

TrattamentoIndicazioni

Nelladulto, possono essere considerati tre scenari [16]: in caso di sintomo conclamato, il trattamento sar chirurgico

n dallinizio, come descritto in precedenza; in caso di sintomatologia cronica, potr essere preso in con-

siderazione il trattamento chirurgico o tramite laparotomia otramite laparoscopia, programmato, se possibile, con il con-corso di un chirurgo pediatrico;

in caso di quadro asintomatico con reperto accidentaledellanomalia, il trattamento chirurgico rimane controverso.

Via daccessoLa tecnica chirurgica deve essere realizzata da un chirurgo con

solide conoscenze in embriologia e in anatomia chirurgica. Inassenza di un quadro acuto, preferibile non realizzare questointervento in urgenza, ma programmarlo dopo un bilancio radio-logico completo [68]. Rimane raccomandato laccesso chirurgicoper via mediana [68]. Cos, nel bambino, in assenza di un quadroacuto, su 284 procedure di Ladd, Fraser et al. [83] hanno realizzato



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Figura 10. Via laparoscopica: posizioni dei trocar.

l84,9% di laparotomie e il 15,1% di laparoscopie, con un tassodi conversione del 33% e con il 13,9% di insuccessi. Tuttavia,laccesso laparoscopico pu essere discusso per i chirurghi espertiin questa tecnica [8488]. Esso sembra, infatti, fornire dei beneciantalgici ed estetici, una convalescenza pi breve e una minoremorbilit al prezzo di un tasso di conversioni non trascurabile.Cos, nel solo studio comparativo ritrovato in letteratura, Matzkeet al. [88] descrivono una durata operatoria pi lunga per la laparo-scopia e un 27% di conversioni, ma con un benecio signicativosulla ripresa alimentare, sulla durata del ricovero e sullutilizzo dimornici. Inne, segnaliamo che lileo postoperatorio pu esseretalvolta prolungato [68] e che la valutazione del tasso di reinter-venti per occlusione su briglia resta molto variabile a seconda delleequipe [6, 7, 68, 88].

Principi chirurgiciIl riconoscimento dellAR segue gli stessi principi della fase

acuta e il trattamento chirurgico si basa anchesso sulla proceduradi Ladd.

In caso di accesso chirurgico a cielo aperto, le manovre di dero-tazione seguono gli stessi principi della fase acuta.

In caso di accesso chirurgico per via laparoscopica, con catetereurinario e sonda nasogastrica in sede, lesposizione ottimale laseguente (Fig. 10): loperatore si pone alla sinistra del paziente e lacolonna situata alla spalla destra. Un trocar da ottica di 10 mm inserito per via open attraverso lombelico, poich la realizzazionedello pneumoperitoneo con lago di Veress da proscrivere a causadella potenziale distensione intestinale e della posizione aleatoriadel quadro colico. Lo pneumoperitoneo realizzato con una pres-sione di 12-15 mm di mercurio, poi due trocar operatori da 5 mmsono posti nellipocondrio sinistro e nella fossa iliaca destra sottocontrollo visivo.

La tavola inclinata verso sinistra, in modo che la regioneduodenale possa essere perfettamente esposta. Per fare que-sto, , a volte, necessario introdurre un terzo trocar da 5 mmnellepigastrio. Dato che il tenue non pu essere mobilizzato inmonoblocco per via laparoscopica, esso va manipolato con moltaattenzione e derotato progressivamente nel senso inverso alla tor-sione iniziando con il digiuno prossimale, no a ottenere unariduzione completa della torsione del mesentere. Una volta dero-tato il volvolo, possibile la realizzazione dei diversi tempi dellaprocedura di Ladd per via laparoscopica, seguendo la stessa cro-nologia che a cielo aperto.

Inne, laccesso laparoscopico pu essere scelto anche a scopodiagnostico. In effetti, secondo alcuni autori, quando la lun-ghezza tra la giunzione duodenodigiunale e la valvola ileocecale

corrisponde a meno della met del diametro trasversale dellacavit addominale, esiste un rischio di VTT che richiede, allora,un trattamento chirurgico dellAR [84, 88].

Altre forme anatomichedi anomalie della rotazione

Le altre forme di AR nelladulto sono ancora pi eccezionalidella forma detta a mesentere comune incompleto a 180 stu-diata in precedenza. Si tratta delleccezionale assenza totale dirotazione, delle rotazioni invertite e delle iper-rotazioni.

PatogenesiAssenza totale di rotazione

Assolutamente eccezionale, lassenza di rotazione intestinale sipresenta sotto forma di un mesentere verticale con un intestinonon accollato che si riscontra solo in caso di ernia diaframmatica,di onfalocele o di laparoschisi [5]. Esclusivamente incontrate nelperiodo neonatale, queste forme esulano dal nostro soggetto.

Rotazioni inverseAnchesse eccezionali, le rotazioni inverse sono state descritte

da Grob nel 1953 [5]. Esse si presentano tutte con un duodenosituato davanti ai vasi mesenterici e corrispondono a una rota-zione iniziale antioraria consueta a 90, seguita da una rotazioneinversa di 90 o 180 [5, 89]. Il pi delle volte, il colon reintegraladdome prima del tenue. Anche nel caso di una rotazione inversadi 90, il cieco viene a posizionarsi nel piccolo bacino, ma situatodietro al mesentere venuto ad accollarsi sul colon destro; nel casodi una rotazione inversa di 180, il quadro colico in sede conun cieco in fossa iliaca destra, ma il colon trasverso passa die-tro ai vasi mesenterici e al duodeno [90]. Ancora pi raramente,se il colon reintegra laddome dopo il tenue, possibile alloraritrovare la totalit del tenue nellemiaddome sinistro e la totalitdel colon nellemiaddome destro, creando, cos, una posizionespeculare del mesentere comune completo con, tuttavia, unduodeno davanti ai vasi mesenterici.

Inne, in alcuni casi, dato che la totalit del tenue reintegrataprima del colon, il mesocolon pu avvolgerla completamente,cosa che spiegherebbe il meccanismo di formazione delle ecce-zionali ernie paraduodenali destre e sinistre [91], la cui originecongenita fortemente sospettata per il fatto che interessano,il pi delle volte, la totalit del tenue e che il grande epiploonnon mai ritrovato allinterno dellernia [92]. In queste ernie para-duodenali, il quadro colico e il quadro duodenale sono in sede; alcontrario, nella forma sinistra, la radice del mesentere pu rivelarsicorta.

Iper-rotazioniLe iper-rotazioni corrispondono a una migrazione del cieco

nella pelvi, troppo precoce e prima di qualsiasi accollamento,addirittura, in casi estremi, a una risalita del cieco nellemiaddomesinistro, in direzione dellangolo colico sinistro [93]. Tuttavia, ilquadro duodenale cos come il quadro colico sono sempre in sede.

ComplicanzeFra tutte queste forme eccezionali di AR, non logico trovare

una situazione a rischio simile a quella dellAR a 180, cio unmesentere molto breve, in prossimit della prima e dellultimaansa del tenue, salvo forse in un sottogruppo di rotazione inversaa 90, quando il cieco resta davanti al duodeno mentre lultimaansa del tenue rimane allinterno dei vasi mesenterici (dove, inquesto caso, esisterebbe un rischio teorico di VTT, non ritrovatoin letteratura).

Le complicanze riscontrate in queste forme di rotazione inversao di iper-rotazione sono piuttosto di tre ordini:



o un ostacolo meccanico per compressione estrinseca di unsegmento intestinale su cui venuto ad accollarsi in modoaberrante un altro segmento intestinale;

o un volvolo dellincrocio ileocecale, libero o troppo allungato; o, inne, unocclusione in unernia paraduodenale destra o sini-

stra [89], il cui meccanismo corrisponde a una plicatura o a unostrozzamento dei piedi dellansa incarcerata a livello del col-letto erniario, con un rischio certo di ischemia segmentale deltenue [92].In tutti i casi, malgrado la gravit potenziale di queste com-

plicanze, la prognosi resta comunque meno infausta in caso diritardo di gestione, a causa del carattere localizzato dellischemiaintestinale, contrariamente al VTT che interessa, invece, la totalitdel territorio mesenterico superiore.

Principi del trattamentoLe complicanze delle rotazioni inverse saranno trattate caso

per caso, secondo il meccanismo in causa, o con la sezione dibriglie patogene o con una resezione intestinale limitata o conuna messa in mesentere comune completo o con lestrazionedel tenue erniato in un orizio paraduodenale destro o sinistro.In questultimo caso, se pu essere necessario lingrandimentodellorizio erniario per facilitare lestrazione della totalit deltenue, , allora, indispensabile rispettare i vasi situati in prossi-mit del colletto erniario (arteria mesenterica superiore nellerniaparaduodenale destra e vena mesenterica inferiore nellernia para-duodenale sinistra) e, daltra parte, non bisogna dimenticare dioccludere lorizio per evitare eventuali recidive [92]. Inne, le iper-rotazioni complicate da volvolo del cieco sono trattate con unaresezione ileocecale.

Punti importantiLAR tipo mesentere comune incompleto corrispondea una rotazione antioraria a 180 dellansa ombelicale.Langolo di Treitz situato a destra del rachide e lincrocioileocecale in sede preduodenale. La radice del mesentere molto breve e il rischio di volvolo totale del tenue alto.LAR tipo mesentere comune completo corrispondea una rotazione antioraria a 90 dellansa ombelicale.Langolo di Treitz situato a destra del rachide e la regioneileocecale nella fossa iliaca sinistra. La totalit del tenue situata nellemiaddome destro e linsieme del colonnellemiaddome sinistro. La radice del mesentere lunga,cosa che impedisce un VTT.La diagnosi di AR si basa nelladulto sulla TC con opa-cizzazione alta e/o sul TEGD. La diagnosi di VTT su AR(inversione dei vasi mesenterici superiori e whirpool sign)si basa, nelladulto, sulla TC con iniezione di contrasto eopacizzazione alta e/o sullecograa Doppler.Il trattamento chirurgico del VTT su AR corrisponde allaprocedura di Ladd, che comporta cinque tempi: la derota-zione del mesentere, la liberazione del cieco, la liberazionedellangolo di Treitz, lappendicectomia e la messa inmesentere comune completo.

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H. Kotobi, Praticien hospitalier ([email protected]).Service de chirurgie viscrale pdiatrique et nonatale, APHP, Groupe hospitalier HUPE, Hpital Trousseau, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75571 Pariscedex 12, France.Service de chirurgie pdiatrique viscrale et urologique, Centre hospitalier Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-sous-Bois, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Peycelon M, Kotobi H. Complicanze delle anomalie embriologiche della rotazione intestinale:gestione nelladulto. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2013;19(1):1-12 [Articolo I 40-440].

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Complicanze delle anomalieembriologiche della rotazione intestinale:gestione nelladultoIntroduzioneVolvolo totale acuto del tenuesu anomalia della rotazione tipomesentere comune incompletoFisiopatologiaDiagnostica per immaginiTrattamentoForma subacuta e cronica dei volvoli totalidel tenueAltre forme anatomichedi anomalie della rotazionePrincipi del trattamentoRiferimenti bibliografici

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Complicanze delle anomalie embriologiche della rotazione intestinale

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