1

COMUNICAZIONE SANITARIA E INCERTEZZA

G. Domenighetti

2

SETTORE SANITARIO

INCERTEZZA

INFORMAZIONE TRA GLI ATTORI [paziente-medico, medico-industria, (ricerca), ecc.]

DA PREFERENZE INDIVIDUALI E SOCIALI VERSO IL BENESSERE PSICO-FISICO E LA VITA E NON VERSO IL

MALESSERE E LA MORTE

Emettere informazioni su questo mercato (in particolare se ) significa acquisire e/o

mantenere

POTERE

3

ESSENZIALE SARA QUINDI:

EVITARE ACCURATAMENTE

CREDIBILE

4

CREDIBILITA, FIDUCIA NELLE PROFESSIONI

MEDICI + +RICERCATORI + +SERVIZI SANITARI +POLITICI - -GIORNALISTI - -

PER QUESTO MOTIVO I GIORNALISTI UTILIZZANO

QUESTI ULTIMI SONO MOLTO SPESSO NON

DI CONFLITTI DI INTERESSE

CREDIBILITA/ FIDUCIA

5

SISTEMA SANITARIO

ATTORI

UTENTI FORNITORI DIPRESTAZIONI

ASSICURATORI STATO

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA MEDICO-SANITARIA

(industria)03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

6

CITTADINI

CONSUMATORI

MEDIA PRESCRITTORI

Informazione

comunicazione

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA(INDUSTRIA)

7

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA

OBBIETTIVI

STRATEGIA

STRUMENTI

RISULTATO

MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETÀ

ESPANDERE I MERCATI / AUMENTARE I PROFITTI

INFLUENZARE I PRESCRITTORI, I CITTADINI, I PAZIENTI

MARKETING, LOBBYING E CONFLITTI DI INTERESSE

(ANSIA, ANGOSCIA SOCIALE, DURABILITÀ DEI SISTEMI SANITARI)

8

MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA

ABBASSAMENTO DELLE SOGLIE CHE DEFINISCONO IL

NNT

NON-MALATTIE

DIAGNOSI PRECOCE (SCREENING/ CHECK-UP/ GENOMICA/ BIOTECNOLOGIE)

ASPETTATIVE SOCIALI (MEDIA/ MARKETING / DISEASE AWARENESS)

COSTI

9

MEDICALIZZAZIONE

DIAGNOSI

DIAGNOSTICA PRECOCE

DI MASSA INDIVIDUALE

10

DIAGNOSI PRECOCE

SINONIMO DI

11

ANTICIPO DELLA DIAGNOSI

SENZA BENEFICI

PEGGIOR EFFETTO

INDESIDERATO DELLA

DIAGNOSI PRECOCE

12

INFORMAZIONE ESAUSTIVA SUI

BENEFICI, GLI EVENTI

INDESIDERATI E LE INCERTEZZE

PRESTAZIONE DI QUALITA

DIAGNOSTICA PRECOCE

=

OBBLIGO ETICO INELUDIBILE

13

1950 1990

Divario tra possibilità diagnostiche e terapeutiche

Area di potenziale:stress individualee psicosocialespreco di risorse

14

LEI RITIENE CHE SIA SEMPRE UTILE, LO SIA SOLO IN CERTI CASI O MAI UTILE FARE DEGLI ESAMI PER SAPERE IN ANTICIPO SE LEI HA

O NO UNA MALATTIA ?

80%

17%

2%

63%

32%

3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ITALY UK

Sempre utile Solo in certi casi Mai utile

GEN. POP. AGED 15+, N=1000 (2006)Fonte: G. Domenighetti 2006

15

a fare il Pap-Test.(Fonte: Sirovich, Welch. JAMA 2004)

Proporzione di adulti che preferiscono -

piuttosto che ricevere un regalo di 1000$ in contanti.

Proporzione di adulti che sono disposti a sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche per un tumore per il quale non esiste una cura.(Fonte: Schwartz et al. JAMA 2004)

Proporzione di donne che credono che lo screening mammografico eviti o riduca il rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno.

(Fonte: Domenighetti et al. Iut.J. Epidem.2004)

USA 50 %

USA 73 %

USA 66 %

Italia 81 %USA 57 %UK 69 %CH 65 %03

.10.

05du

rabi

litas

iste

mis

anit

ari.p

pt

16

Corriere del Ticino, Venerdì, 28 giugno 2002

03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

17

18

MORTALITY REDUCTION (RR)BY MAMMOGRAPHIC SCREENING AT AGE 50-74

(AFTER 7-13 YEARS)COCRANE SYSTEMATIC REVIEW 2006

Gøtzsche Nielsen

Adequately Randomised Trials (N = 3)at 7 years + 5% (- 17% / +33%)at 13 years 7% (-20% / +9%)

Suboptimal Randomised Trials (N = 7)at 7 years 29% (-39% / -17%)at 13 years 25% (-33% / 17%)

CONCLUSIONS:

For every 2000 women invited one will have her life prolonged (after 10 years). 10 women will be treated unnecessarily.

19

20Source: www.dnadirect.com

21

CORRIERE DELLA SERA

11 Marzo 2007

22

MATSUSHITA, TOTO, INAX

Technological advanced toilet withdevices to measure:

weightfatblood pressureheart beaturine sugar and albumineblood in urineconstipation

The results could be analysed bya computer programme or directlysent to a doctor for long distancemonitoring.

NYT (2004)

23DDaavviieess,, LL.. eett aall.. JJAAMMAA 22000066;;229955::22116644--22116677..

Thyroid Cancer Incidence and Mortality (USA 1973-2002)

Copyright restrictions may apply

24

Copyright restrictions may apply.

Bach, P. B. et al. JAMA 2007;297:953-961.

Combined Results for the Studies of Lung Cancer Screening With Computed Tomography

25

QUELLO CHE CI FA AMMALARE È UNA EPIDEMIA DI DIAGNOSI

2 gennaio 2007

HG. Welch, L. Schwartz, S. Woloshin

26

POSITIVO HO FATTO BENE A FARLO

non può essere mai riconosciuta nel caso singolo)

NEGATIVO HO FATTO BENE A FARLO, ORA SONO RASSICURATO

SE NON E INSORGE LA MALATTIA HO FATTO MALE A NON FARLO

Fonte: Da Satolli ( modificato)

27

Se chiedo al mio medico di consigliarmi se fare o non fare un esame di diagnosi precoce.La risposta sarà con grande probabilità affermativa.

Infatti, considerata dellamedicina e soprattutto della diagnosiprecoce, il medico avrà interesse a cautelarsi

il proprio di avereventualmente dato un suggerimento che -

potrebbe rivelarsi sbagliato.

28

MASS MEDIA (dai servizi e dai produttori di tecnologia)

29

MEDIAOPUSCOLI E SUPPORTI

ENFATIZZAZIONE DEI SOLI

(anche se unicamente potenziali)

OMISSIONE DEGLI EFFETTIINDESIDERATI, DEI RISCHI E DELLE INCERTEZZE

OMISSIONE DELLE CONTROVERSIE DI TIPO SCIENTIFICO

Fonte: Angela Coulter, BMJ and Health Expectations

OMISSIONE DI TEMATICHE RILEVANTI PER IL PAZIENTE/UTENTETERMINOLOGIA TECNICA NON SPIEGATAELENCO INCOMPLETO DELLE POSSIBILI OPZIONI DI DIAGNOSI DI CURAINFORMAZIONI IMPRECISE OBSOLETEACCENTO POSTO SUI BENEFICI (anche se potenziali) E TENTENZA

LE INCERTEZZE SONO IGNORATE

30

OGGIGIORNOSI DOMINA

CON LA

SEDUZIONE

31

Studioso di fama internazionale, è il fondatore di uno degli ospedali italiani più avanzati nella cura dei tumori: l'Istituto europeo di oncologia (Ieo) di Milano. In cinquant'anni di professione ha pubblicato oltre 600 lavori, mettendo a punto una serie di tecniche chirurgiche sempre più conservative per il tumore al seno, che sono diventate uno standard nel mondo. È stato anche ministro della Sanità. Dagli Usa è partita quest'anno la sua candidatura per il premio Nobel.

APRILE 2006

autopalpazione mensile (BSE) dai 25 anniecografia annuale dai 25 ai 40 anniecografia annuale e mammografia biennale dai 40 ai 49 anni ecografia e mammografia annuale dai 50 anni

NESSUN EFFETTO AVVERSO E SEGNALATO

32

Corriere della Sera 3 gennaio 2000

33

Corriere della Sera (Salute)

9 gennaio 2000

Focus

Autunno 1999

34

Newsweek 3 January 2000

Un maiale potrebbe un giorno salvarvi la vita »

35

La Repubblica 19 marzo 2000

36Corriere della Sera (Salute)

9 gennaio 2000

Focus

Autunno 1999

37

THE LANCET 2000December 1999

38

ANNO 2002

SCOPO: VALUTARE I RISCHI E I BENEFICI DELLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (estrogeni + progesterone)

PRIMO STUDIO RANDOMIZZATO SU QUESTA TEMATICAFINANZIAMENTO PUBBLICO (National Institutes of Health, USA)PARTECIPANTI 16608 DONNE (8506 ricevevano

DURATA PREVISTA DELLO STUDIO 8,5 ANNI

(risultati resi pubblici

39

PRINCIPALI RISULTATI

TUMORI INVASIVI AL SENO + 8 (1 caso x 1250 donne trattate)

INFARTI + 7 (1 x 1430)

ICTUS + 8 (1 x 1250

EMBOLIE POLMONARI + 8 (1 x 1250)

TUMORI AL COLON - 6 (1 x 1670)

- 5 (1 x 2000)

PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO SONO STATI RISCONTRATI

40

NYT THEGARDIAN

CORRIERESERA

REPUB-BLICA

CORRIERETICINO

CAFFE TSI LETEMPS

LEMONDE

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

AP informa dei risultati dello studio WHI

Parole chiave di ricerca negli archivi

terapia ormonale sostitutivacancro alla mammella (seno)estrogeniormonimenopausa (+ post)

1)

1)

COPERTURA MEDIATICA DEI RISULTATI DELLO

STUDIO WHI DAL 8 AL 20 LUGLIO 2002

LUGL

IO

41La Repubblica 20 luglio 2002

42

Copyright restrictions may apply.

Hersh, A. L. et al. JAMA 2004;291:47-53.

Annual Number of US Prescriptions for All Forms of Hormone Therapy, 1995-2003

43

ANNUAL CHANGE IN BREAST CANCER INCIDENCE (USA)

+ 2 %

- 1 %

- 7 %

WHI studyJuly 2002

1990 to 1998

1999 to 2002

2003

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

- +Source: University of Texas MD Anderson Cancer Center (2006)

44

Studio H.O.T.

(accesso: 8 gennaio 2007)

45

CORRIERE DELLA SERA

11 Marzo 2007

46La Repubblica 7 marzo 2007

47

AL PANCREAS

DISPONIBILITÀ AD ACCETTARE

POPOLAZIONE GENERALE, N=900, SVIZZERA, 1998)

48

(N=450)

AD UN TEST DIAGNOSTICO (CHE CONSISTE IN UN ESAME DEL SANGUE) IN GRADO DI DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE(CIOÈ PRIMA CHE LA MALATTIA MANIFESTI DEI SINTOMI)

QUALE SAREBBE LA SUA DECISIONE?

49

(N=450)

IL TEST NON È PRECISO (70% FALSI POSITIVI)ESAMI SUPPLEMENTARI IN OSPEDALE PER CONFERMAREO NO IL RISULTATO DEL TEST (COMPRESA MRI)IN SVIZZERA OGNI ANNO, 11 PERSONE SU SONOCOLPITE DA CANCRO AL PANCREASSU 100 PERSONE COLPITE DA CANCRO AL PANCREASSOLO 2 SONO ANCORA IN VITA DOPO 5 ANNI

QUALE SAREBBE LA SUA DECISIONE?

50

0

10

20

30

40

50

60

70

0

10

20

30

40

50

60

70% %

ACCETTA IL TEST

NONACCETTA

VUOLE UN ACCETTA IL TEST

NONACCETTA

VUOLE UN

Fonte: Domenighetti, Grilli, Maggi Health Expectation (2000)

60%

26%

14% 13,5%

65%

21,5%

51

LE ATTESE

SUPERANO OGNI RAGIONEVOLE EVIDENZA

MEDICO SANITARIANELLA PROMOZIONE DEL

INDIVIDUALE E SOCIALE

52

POLITICA SANITARIA

STRUTTURALE

RIORGANIZZARE I SISTEMI

DELLE RISORSE DISPONIBILI(INDIVIDUALI E COLLETTIVE).

GARANTIRE UN ACCESSO

PRESTAZIONI ADEGUATE E

(priorità)

CULTURALE

INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE

RICONDURRE LE ATTESE ALLA

DELLA DISPONIBILITA DI RISORSE.

RIDURRE IL CONSUMERISMO

53

DEPROGRAMMARELA SOCIETÀ CIVILE

RICONDURRELE ATTESE ALLA REALTÀ

(COMPITO DELLA PROFESSIONE MEDICA)

54

FIDUCIA DELLA SOCIETÀ VERSO LE PROFESSIONI(UK 2006 / N = 2074)

MEDICI 92INSEGNANTI 88PROFESSORI 80MAGISTRATI 75CLERO 75NOTIZIARIO TV 66

- - - -- - - -- - - -

MANAGERS 31MINISTRI (GOV) 22POLITICI 20GIORNALISTI 19

DICONO LA VERITÀ (%)

I MEDICI SONO SEMPRE AL PRIMO POSTO DAL 1983

Fonte: IPSOS MORI (2006)

55

sano sospettoo di ogni

prestazione medico-sanitaria proposta)

ogni prestazione deve essere considerata inefficace a meno che non sia dimostrato il contrario

CHIEDERE UN SECONDO PARERE

56

TUMORE AL SENO: MODIFICHE DEL TRATTAMENTO E DELLA GESTIONE CLINICA A SEGUITO DI UN SECONDO PARERE (DA

PARTE DI UN TEAM ONCOLOGICO SPECIALIZZATO)

RILETTURA DELLE MAMMOGRAFIE DA PARTE DI RADIOLOGI SPECIALIZZATI:

REVISIONE DEI REPERTI PATOLOGICI:

MODIFICA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO A SEGUITO DI DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE

PAZIENTI IMPLICATI(N = 149)

TOTALE DEI PAZIENTI A CUI È STATO MODIFICATO IL TRATTAMENTO

Fonte: Newman et al. (Cancer 2006)

45 %

29 %

34 %

52 %

57

REPERTI PATOLOGICI A SEGUITO DI UN SECONDO PARERE (DA PARTE DI UN TEAM ONCOLOGICO SPECIALIZZATO)

NON ESISTENZA DI UN CANCRO AL SENO

DA CONDIZIONE BENIGNA A CANCRO

DA DCIS A TUMORE INVASIVO

MODIFICA DELLO STATO DEL MARGINE OPERATORIO

PAZIENTI IMPLICATI(N = 149)

4 %

1,3 %

0,7 %

17,4 %

5,4 %

TOTALE DELLE MODIFICHE INTERPRETATIVE DEI REPARTI PATOLOGICI 28,8 %

Fonte: Newman et al. (Cancer 2006)

58

RICONDURRE LE ATTESE ALLA REALTÀ

Fonte: R.Smith, Editor British Medical Journal (1999)

LA MORTE È INEVITABILE;LA MAGGIOR PARTE DELLE MALATTIE GRAVI NON POSSONO ESSERE GUARITE;

GLI OSPEDALI SONO LUOGHI PERICOLOSI;OGNI PRODOTTO FARMACEUTICO HA ANCHE EFFETTI SECONDARI;LA MAGGIOR PARTE DEI TRATTAMENTI MEDICI DANNO SOLO BENEFICI MARGINALI E MOLTI NON FUNZIONANO AFFATTO;GLI SCREENING DANNO ANCHE RISULTATI FALSI POSITIVI E FALSI NEGATIVI;E CI SONO MODI MIGLIORI DI SPENDERE I SOLDI CHE SPENDERLI PER ACQUISTARE TECNOLOGIA MEDICA.

59

LEI RITIENE CHE SIA SEMPRE UTILE, LO SIA SOLO IN CERTI CASI O MAI UTILE FARE DEGLI ESAMI PER SAPERE IN ANTICIPO SE LEI HA

O NO UNA MALATTIA ?

80%

17%

2%

37%

52%

10%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ITALIA SVIZZERA

Sempre utile Solo in certi casi Mai utile

GEN. POP. AGED 15+, N=1000 (2006)Fonte: G. Domenighetti 2006

72,7 73,3Speranza diVITA

60Buone notizie. Secondo Google, lei non ha niente.