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Lo Scompenso Cardiaco Lieve in OBILo Scompenso Cardiaco Lieve in OBI
“CONGRESSO REGIONALE SIMEU”
OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA:
ATTUALITA’ E PROSPETTIVE
MATERA 19-20 MARZO 2010
Dott.ssa Maria Gabriella D’Adamo
U.O. Pronto Soccorso - Medicina d’Urgenza
A.O. Ospedale San Carlo - Potenza
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE CLINICADEFINIZIONE CLINICA
Quadro clinico di segni o sintomi Quadro clinico di segni o sintomi
provocati da una insufficienza cardiaca, provocati da una insufficienza cardiaca,
correlato a:correlato a:
1.1. Patologia sottostantePatologia sottostante
2.2. Meccanismo Meccanismo fisiopatologicofisiopatologico
3.3. Stadio di gravitStadio di gravitàà
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE EMODINAMICADEFINIZIONE EMODINAMICA
““Una situazione Una situazione fisiopatologicafisiopatologica in cui in cui unun’’alterazione della funzione alterazione della funzione cardiaca cardiaca èè responsabile della responsabile della incapacitincapacitàà del cuore di pompare del cuore di pompare sangue in modo adeguato alle sangue in modo adeguato alle esigenze metaboliche dei tessuti esigenze metaboliche dei tessuti perifericiperiferici””
BraunwaldBraunwald
•• Portata CardiacaPortata Cardiaca = = FreqFreq. Cardiaca x Gittata . Cardiaca x Gittata SistolSistol..PC basale (a riposo) = 4PC basale (a riposo) = 4--5 5 ltlt//minmin
•• Indice CardiacoIndice Cardiaco == Portata Cardiaca/Portata Cardiaca/minmin/m/m22
IC basale = 3.25 IC basale = 3.25 ltlt//minmin/m/m22
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE DEFINIZIONE
LO SC LO SC ÈÈ UNA SINDROME CLINICA ED I PAZIENTI CHE NE UNA SINDROME CLINICA ED I PAZIENTI CHE NE SONO AFFETTI HANNO LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:SONO AFFETTI HANNO LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:
•• Sintomi tipici di scompenso cardiacoSintomi tipici di scompenso cardiaco(dispnea a riposo e sotto sforzo, (dispnea a riposo e sotto sforzo, affaticabilitaffaticabilitàà, astenia, , astenia, edemi declivi)edemi declivi)
•• Segni tipici di scompenso cardiaco Segni tipici di scompenso cardiaco (tachicardia, tachipnea, rantoli polmonari, versamento (tachicardia, tachipnea, rantoli polmonari, versamento pleurico, elevata pressione giugulare, edema periferico pleurico, elevata pressione giugulare, edema periferico epatomegaliaepatomegalia))
•• Evidenza oggettiva di malattia cardiaca, Evidenza oggettiva di malattia cardiaca, strutturale o funzionale a riposo strutturale o funzionale a riposo ((cardiomegaliacardiomegalia, 3, 3°° tono cardiaco, soffi cardiaci, alterazioni tono cardiaco, soffi cardiaci, alterazioni allall’’ecocardiogrammaecocardiogramma, elevati livelli di , elevati livelli di peptidipeptidi natriureticinatriuretici))
Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamentoLinee guida ESC per la diagnosi e il trattamentodello SC acuto e cronico dello SC acuto e cronico 20082008
Le ANOMALIE CARDIACHE ASINTOMATICHE, Le ANOMALIE CARDIACHE ASINTOMATICHE,
siano esse funzionali o strutturali, siano esse funzionali o strutturali,
sono considerate PRECURSORI dello sono considerate PRECURSORI dello
SCOMPENSO CARDIACO SINTOMATICO e SCOMPENSO CARDIACO SINTOMATICO e
sono associate ad una elevata mortalitsono associate ad una elevata mortalitàà
Linee guida ESC per la diagnosi e Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamentoil trattamentodello SC acuto e cdello SC acuto e cronico 2008ronico 2008
SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
�� 5% delle cause di ospedalizzazione per un 5% delle cause di ospedalizzazione per un episodio autoepisodio auto
�� EE’’ riscontrabile nel 10% dei riscontrabile nel 10% dei pazpaz. ospedalizzati. ospedalizzati
�� Diagnosi di dimissione piDiagnosi di dimissione piùù frequente nei frequente nei pazpaz. con et. con etàà > 65 anni> 65 anni
�� Rappresenta circa il 2% della spesa sanitariaRappresenta circa il 2% della spesa sanitaria
�� Rappresenta circa il 5% della spesa per Rappresenta circa il 5% della spesa per ospedalizzazioneospedalizzazione
SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA:PREVALENZA:
•• 22--3% della popolazione generale3% della popolazione generale
•• Aumenta con lAumenta con l’’etetàà
•• NellNell’’ottava decade raggiunge il 10ottava decade raggiunge il 10--20%20%
•• Incidenza e prevalenza in aumentoIncidenza e prevalenza in aumento
EE’’ ll’’unica patologia unica patologia cardiovascolare maggiore a cardiovascolare maggiore a presentare unpresentare un’’incidenza incidenza IN CONTINUO AUMENTO IN CONTINUO AUMENTO negli ultimi 40 anninegli ultimi 40 anni
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Fattori che determinano lFattori che determinano l’’aumento della prevalenzaaumento della prevalenza
�� Prolungamento della vita media della popolazioneProlungamento della vita media della popolazione��Riduzione della mortalitRiduzione della mortalitàà per eventi per eventi cardiovascolaricardiovascolari
�� Efficacia delle misure preventive Efficacia delle misure preventive (per (per pazpaz. ad alto rischio o dopo primo episodio). ad alto rischio o dopo primo episodio)
�� Efficacia del trattamento delle malattie croniche Efficacia del trattamento delle malattie croniche (cardiopatia (cardiopatia ischemicaischemica, ipertensione arteriosa, , ipertensione arteriosa, diabete mellito)diabete mellito)
��Aumentata sopravvivenza per malattie Aumentata sopravvivenza per malattie neoplastiche trattate con neoplastiche trattate con chemioterapicichemioterapicipotenzialmente potenzialmente cardiotossicicardiotossici e radioterapiae radioterapia
��Maggiore accuratezza diagnosticaMaggiore accuratezza diagnostica
50% di decessi 50% di decessi entro 4 anni dalla diagnosientro 4 anni dalla diagnosi
(prognosi sostanzialmente simile (prognosi sostanzialmente simile sia per SC sia per SC sistolicosistolico sia per SC sia per SC diastolicodiastolico))
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOCLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
TRANSITORIO
Presentazione inizialeInsorgenza acuta o lenta
DI NUOVA INSORGENZA
CRONICO
Recidivante o episodico
PermanenteStabile o in aggravamento
Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dello SC acuto e cronico 2008
Scompenso Cardiaco CronicoScompenso Cardiaco Cronicoin aggravamentoin aggravamento
Forma piForma piùù comunecomune
Necessita di Necessita di ospedalizzazione ospedalizzazione nellnell’’80% dei 80% dei casicasi
SCOMPENSO CARDIACO CRONICOSCOMPENSO CARDIACO CRONICOCause di aggravamentoCause di aggravamento
•• Progressione della cardiopatia di base Progressione della cardiopatia di base **
•• AritmieAritmie
•• InfezioniInfezioni
•• Modificazioni della terapia (autoriduzione)Modificazioni della terapia (autoriduzione)
•• Farmaci che deprimono la funzione cardiacaFarmaci che deprimono la funzione cardiaca
•• AnemiaAnemia
•• Tireopatie Tireopatie
•• TromboembolismoTromboembolismo
•• Affaticamento eccessivoAffaticamento eccessivo* * La cardiopatia La cardiopatia ischemicaischemica èè la causa pila causa piùù frequente 70%, frequente 70%,
le le valvulopatievalvulopatie 10%, le 10%, le cardiomiopatiecardiomiopatie 10%10%
PS/DEA: scompenso cardiacoPS/DEA: scompenso cardiaco
�� Assegnare codice di gravitAssegnare codice di gravitàà ((triagetriage))�� Inquadramento clinicoInquadramento clinico�� Diagnostica differenzialeDiagnostica differenziale�� Eventuale stabilizzazioneEventuale stabilizzazione�� StadiazioneStadiazione�� Destinazione Destinazione (dimissione, osservazione (dimissione, osservazione breve, ricovero)breve, ricovero)
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
•• Va rapidamente riconosciuto e trattato data la Va rapidamente riconosciuto e trattato data la severitseveritàà della prognosidella prognosi
•• Non esiste un singolo test che consenta la Non esiste un singolo test che consenta la diagnosidiagnosi
•• LL’’accuratezza diagnostica clinica (anamnesi ed accuratezza diagnostica clinica (anamnesi ed EO) spesso EO) spesso èè inadeguata (soprattutto nelle donne, inadeguata (soprattutto nelle donne, negli anziani e negli obesi)negli anziani e negli obesi)
•• Meno del 40% dei Meno del 40% dei pazpaz. con SC diagnosticato dal . con SC diagnosticato dal medico generico trova conferma dallo specialistamedico generico trova conferma dallo specialista
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : inquadramento clinicoinquadramento clinicoCriteri di Criteri di FraminghamFramingham
devono essere presenti due criteri minori ed uno maggioredevono essere presenti due criteri minori ed uno maggiore
CRITERI MAGGIORI:CRITERI MAGGIORI:
•• Dispnea Dispnea parosspaross. notturna. notturna•• Distensione delle vene del Distensione delle vene del
collocollo•• RantoliRantoli•• EPAEPA•• Terzo tonoTerzo tono•• Aumento della pressione Aumento della pressione
venosavenosa•• Reflusso Reflusso epatogiugulareepatogiugulare
CRITERI MINORI:CRITERI MINORI:
•• Edemi decliviEdemi declivi•• Tosse notturnaTosse notturna•• Dispnea da sforzoDispnea da sforzo•• EpatomegaliaEpatomegalia•• Velatura pleuricaVelatura pleurica•• CapacitCapacitàà vitale ridotta di vitale ridotta di
un terzoun terzo•• Tachicardia (>120 b/Tachicardia (>120 b/minmin))
Classificazione FunzionaleClassificazione FunzionaleN.Y.H.A.N.Y.H.A.
•• CLASSE ICLASSE I: nessuna limitazione funzionale; : nessuna limitazione funzionale; la dispnea appare solo per sforzi fisici la dispnea appare solo per sforzi fisici eccezionalieccezionali
•• CLASSE IICLASSE II: : asintomaticiasintomatici a riposo; a riposo; presentano sintomi per sforzi di modesta presentano sintomi per sforzi di modesta entitentitàà
•• CLASSE IIICLASSE III: : asintomaticiasintomatici a riposo; hanno a riposo; hanno dispnea in occasione delldispnea in occasione dell’’abituale attivitabituale attivitààfisica quotidianafisica quotidiana
•• CLASSE IVCLASSE IV:sintomatici anche a riposo, per :sintomatici anche a riposo, per cui sono impossibilitati a svolgere cui sono impossibilitati a svolgere qualsiasi attivitqualsiasi attivitàà
SEGNI DI BASSA SEGNI DI BASSA PERFUSIONEPERFUSIONE
�� Ridotta pressione Ridotta pressione differenzialedifferenziale
�� EstremitEstremitàà freddefredde�� Sonnolenza, fino al Sonnolenza, fino al coma superficialecoma superficiale
�� Intolleranza agli ACEIntolleranza agli ACE--II�� Peggioramento della Peggioramento della funzionalitfunzionalitàà renalerenale
SEGNI DI SEGNI DI CONGESTIONECONGESTIONE
�� OrtopneaOrtopnea�� Congestione giugulareCongestione giugulare�� Edema Edema �� EpatomegaliaEpatomegalia�� AsciteAscite�� RantoliRantoli�� Evidente 3Evidente 3°° tonotono�� Reflusso Reflusso epatoepato--giugulgiugul..
PS/DEA:PS/DEA: VALUTARE SINTOMI E SEGNIVALUTARE SINTOMI E SEGNI
ECG alterato?ECG alterato?EGA alterata?EGA alterata?Congestione allCongestione all’’RxRx Torace?Torace?Elevati Elevati peptidipeptidi natriureticinatriuretici??Cardiopatia nota o SC Cardiopatia nota o SC
cronico?cronico?Considerare eventuale Considerare eventuale malattia polmonaremalattia polmonare
Pianificare la strategia Pianificare la strategia terapeuticaterapeutica
Valutare mediante ecocardiografia
Si
Anormale
SC confermato
Valutare tipo, gravità ed eziologiamediante indagini appropriate
Normale
No
Linee Guida ESC 2008
SCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSISCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSI
•• AnamnesiAnamnesi•• Es. ObiettivoEs. Obiettivo•• Es. di laboratorioEs. di laboratorio•• Es.Es. strumentalistrumentali
SCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSISCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSIEsami di LaboratorioEsami di Laboratorio
•• Emocromo Emocromo •• CreatininemiaCreatininemia•• Elettroliti Elettroliti •• GlicemiaGlicemia•• TransaminasiTransaminasi•• Es.Es. urineurine•• VelocitVelocitàà di filtrazione di filtrazione glomerulareglomerulare•• INRINR•• EGA arteriosaEGA arteriosa•• TnITnI--TnT TnT •• DD--dimeridimeri•• BNP o BNP o NTNT--proBNPproBNP
SCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSISCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSI
EGA arteriosaEGA arteriosa•• pOpO22
•• pCOpCO22
•• pHpH•• Deficit di basiDeficit di basi
PEPTIDI NATRIURETICIPEPTIDI NATRIURETICI
•• ANP (tipo A o ANP (tipo A o atrialeatriale))•• BNP (tipo B o cerebrale)BNP (tipo B o cerebrale)•• CNP CNP (tipo C, secreto da (tipo C, secreto da cellcell. . endotelialiendoteliali e nel SNC)e nel SNC)
•• URODILATINA URODILATINA (secreta a (secreta a livliv. renale, presente solo . renale, presente solo
nelle urine)nelle urine)
•• ““DENDROASPIS NATRIUIRETIC PEPTIDEDENDROASPIS NATRIUIRETIC PEPTIDE”” (?)(?)
PEPTIDI NATRIURETICI CARDIACIPEPTIDI NATRIURETICI CARDIACIANP e BNPANP e BNP
�� ENTRAMBI SECRETI SIA NELLENTRAMBI SECRETI SIA NELL’’ATRIO SIA NEL ATRIO SIA NEL VENTRICOLOVENTRICOLO
�� LA CONCENTRAZIONE DEL BNP LA CONCENTRAZIONE DEL BNP èè + ELEVATA A + ELEVATA A LIVELLO VENTRICOLARELIVELLO VENTRICOLARE
��MASSA VENTRICOLARE > ATRIALE: MASSA VENTRICOLARE > ATRIALE: a.a. uno stimolo cronico induce > produzione di BNPuno stimolo cronico induce > produzione di BNPb.b. il dosaggio del BNP ha una > sensibilitil dosaggio del BNP ha una > sensibilitàà ed accuratezza ed accuratezza
diagnostica diagnostica
BNPBNP
ProPro--BNPBNP
Scissione enzimaticaal momento del rilascio
NT-proBNPFrammento aminoterminaleINATTIVO
BNPFrammento carbossiterminaleATTIVO
BNPBNP
La Food and La Food and DrugDrug AdministrationAdministration ha ha
approvato lapprovato l’’uso del dosaggio del BNP nel uso del dosaggio del BNP nel
novembre 2000 e del novembre 2000 e del NTNT--proBNPproBNP nel nel
novembre 2002 come esami di laboratorio novembre 2002 come esami di laboratorio
che possono contribuire a diagnosticare lo che possono contribuire a diagnosticare lo
SCCSCC
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOBNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP
�� Strumento diagnosticoStrumento diagnostico
�� Strumento prognosticoStrumento prognostico
•• SOVRACCARICO DI VOLUME E DI SOVRACCARICO DI VOLUME E DI
PRESSIONE PRESSIONE
•• ATTIVAZIONE DEL SISTEMA ATTIVAZIONE DEL SISTEMA
NEURORMONALENEURORMONALE
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPBNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP
LA SINDROME CARDIOLA SINDROME CARDIO--RENALERENALE
IN CORSO DI SCOMPENSOIN CORSO DI SCOMPENSO
Ridotta funzionalitàcardiaca
Aumentata ritenzione di Na+ e acqua
Compromissione della funzione renale
Ridotta gittata cardiaca
Attivazione neurormonale
Riduzione del flusso ematico
Ridotta perfusionerenale
•• AZIONE DIURETICAAZIONE DIURETICA
•• AZIONE NATRIURETICAAZIONE NATRIURETICA
•• VASODILATATRICEVASODILATATRICE
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPaumentano in corso di:aumentano in corso di:
�� Scompenso cardiacoScompenso cardiaco�� Distensione delle pareti ventricolariDistensione delle pareti ventricolari�� Ipertrofia V. Sin.Ipertrofia V. Sin.�� TachicardieTachicardie�� Ischemia miocardicaIschemia miocardica�� IpossiemiaIpossiemia�� Sovraccarico V. Sovraccarico V. DxDx.. ((ipertipert. polmonare primitiva,. polmonare primitiva,
cuore polmonare, embolia polmonare)cuore polmonare, embolia polmonare)
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPaumentano in corso di:aumentano in corso di:
•• Disfunzione renaleDisfunzione renale
•• EtEtàà avanzataavanzata
•• Cirrosi epaticaCirrosi epatica
•• Sepsi/stati infettiviSepsi/stati infettivi
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPRidotta sensibilitRidotta sensibilitàà::
�� ObesitObesitàà�� FarmaciFarmaci�� Scompenso acuto (se dosato in Scompenso acuto (se dosato in emergenza)emergenza)
�� Scompenso cronico V. Scompenso cronico V. DxDx
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPlimitilimiti
•• Livelli Decisionali (cutLivelli Decisionali (cut--off) variabili in off) variabili in funzione dellfunzione dell’’etetàà e del sessoe del sesso
•• ↑↑ in condizioni fisiologiche: esercizio in condizioni fisiologiche: esercizio fisico, gravidanzafisico, gravidanza
•• ↑↑ in condizioni patologiche in condizioni patologiche extracardiacheextracardiache
•• Interferenze iatrogene: estrogeni, Interferenze iatrogene: estrogeni, ormoni tiroidei, cortisonici, ormoni tiroidei, cortisonici, betabeta--stimstim, , digitaledigitale
ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI SC CON DETERMINAZIONE DEI ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI SC CON DETERMINAZIONE DEI PEPTIDI NATRIURETICI NEI PAZIENTI NON TRATTATI, CHE PEPTIDI NATRIURETICI NEI PAZIENTI NON TRATTATI, CHE PRESENTANO SINTOMI SUGGESTIVI DI SCPRESENTANO SINTOMI SUGGESTIVI DI SC
•• BNP BNP < 100pg/ml< 100pg/ml•• NTNT--proBNPproBNP< 400 < 400 pgpg/ml/ml
•• BNP BNP > 400 pg/ml> 400 pg/ml•• NTNT--proBNPproBNP> 2000 > 2000 pgpg/ml/ml
Es. clinico, ECG, Rx torace, Ecocardiografia
Peptidi natriuretici
• BNP 100-400 pg/ml• NT-proBNP400-2000 pg/ml
SC cronico improbabile Diagnosi dubbia SC cronico probabile
Linee Guida ESC 2008
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPstrumento prognosticostrumento prognostico
Correlano bene con:Correlano bene con:�� il miglioramento dello scompensoil miglioramento dello scompenso�� ll’’outout--comecome del pazientedel paziente�� il il nn°° dei ricoveri successividei ricoveri successivi
BNP vs BNP vs NTNT--proBNPproBNP
BNPBNP
•• Meno influenzato Meno influenzato dalldall’’etetàà e dalle dall’’insuff. insuff. renalerenale
•• EmivitaEmivita pipiùù brevebreve•• Si eleva piSi eleva piùùrapidamente e si rapidamente e si riduce piriduce piùùprecocemente precocemente (>correlazione clinica)(>correlazione clinica)
•• > sensibilit> sensibilitàà•• < specificit< specificitàà
NTNT--proBNPproBNP
•• Correla meglio con la Correla meglio con la fisiopatologia fisiopatologia cardiorenalecardiorenale
•• EmivitaEmivita pipiùù lungalunga•• < sensibilit< sensibilitàà•• > specificit> specificitàà•• > capacit> capacitàà di di identificare il rischioidentificare il rischio
•• Minor costoMinor costo
BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP
Diagnosi di insufficienza cardiaca in Diagnosi di insufficienza cardiaca in soggsogg. .
sintomatici, in particolare come test sintomatici, in particolare come test
iniziale per la sua esclusione (iniziale per la sua esclusione (““rulerule outout””))
Linee Guida Linee Guida SocietSocietàà Europea di CardiologiaEuropea di Cardiologia
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami StrumentaliEsami Strumentali
Di routineDi routine
•• EGGEGG
•• RX TORACERX TORACE
•• ECOTORACEECOTORACE
•• ECOCARDIOECOCARDIO
In casi selezionatiIn casi selezionati•• TDSTDS•• SCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA MIOC. O POLM.MIOC. O POLM.
•• TEETEE•• TACTAC•• RMRM•• CORONAROGRAFICORONAROGRAFIA E CATETERISMO A E CATETERISMO CARDIACOCARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSI
EsameEsame
ECGECGRX ToraceRX ToraceEcocardioEcocardioBNPBNP
UtilitUtilitàà
++++++++++++++++
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: ECGEsami Strumentali: ECG
•• IschemiaIschemia
•• AritmiaAritmia
•• Danno Danno atrialeatriale
•• Ipertrofia Ventricolare Ipertrofia Ventricolare
•• Durata QRS > 120 Durata QRS > 120 msms con morfologia BBScon morfologia BBS
•• PeriPeri--miocarditemiocardite
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: Esami Strumentali: RxRx ToraceTorace
•• Patologie polmonariPatologie polmonari
•• Anomalie dellAnomalie dell’’ombra cardioombra cardio--vascolarevascolare
•• Congestione polmonare:Congestione polmonare:1.1. inversione del rapporto inversione del rapporto perfusionaleperfusionale2.2. edema interstizialeedema interstiziale3.3. edema alveolareedema alveolare
•• Versamento PleuricoVersamento Pleurico
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: ECOTORACEEsami Strumentali: ECOTORACE
Nella Nella dxdx di versamento pleurico:di versamento pleurico:
Rx Torace sensibilitRx Torace sensibilitàà 55%55%EcotoraceEcotorace sensibilitsensibilitàà 9191--100%100%
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: ECOTORACEEsami Strumentali: ECOTORACE
Nella Nella dxdx di edema interstiziale:di edema interstiziale:
Presenza di linee B (Presenza di linee B (cometcomet tailtail) > di 8 ) > di 8 in ambedue i campi polmonariin ambedue i campi polmonari
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: Esami Strumentali: ecocardiodopplerecocardiodoppler
�� Dimensioni delle camere cardiacheDimensioni delle camere cardiache�� ContrattilitContrattilitàà ventricolare ventricolare dxdx e sin, e sin, segmentariasegmentaria e globalee globale
�� Struttura e funzionalitStruttura e funzionalitàà degli apparati degli apparati valvolarivalvolari
�� Ev. patologie del pericardioEv. patologie del pericardio�� Ev.Ev. presenza di altre lesionipresenza di altre lesioni�� Pressioni arteriose polmonariPressioni arteriose polmonari�� Valutazione funzionalitValutazione funzionalitàà diastolicadiastolica VSVS�� FEVSFEVS�� Monitoraggio non invasivo della pressione Monitoraggio non invasivo della pressione venosa centralevenosa centrale
�� Dissezione Dissezione aorticaaortica
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DIASTOLICO:DIASTOLICO:FEVS > 45% ~FEVS > 45% ~
SISTOLICO:SISTOLICO:FEVS <45% ~FEVS <45% ~
Monitoraggio non invasivo Monitoraggio non invasivo della PVC con ecografiadella PVC con ecografia
La valutazione del diametro della VCI e del La valutazione del diametro della VCI e del suo grado di collassabilitsuo grado di collassabilitàà durante il ciclo durante il ciclo respiratorio permette una stima indiretta respiratorio permette una stima indiretta della PVC:della PVC:
DiamDiam VCI % collasso PVC VCI % collasso PVC mmHgmmHg<1,5 <1,5 ““ ““ 00--551,51,5--2,5 > 50% 52,5 > 50% 5--10101,51,5--2,0 302,0 30--50% 1050% 10--15152,02,0--2,5 0 2,5 0 --30% 1530% 15--2020>2,5 Non collasso > 20>2,5 Non collasso > 20
Otto CM 2004
StadiazioneStadiazione ACC/AHA ACC/AHA
STADIO ASTADIO A
Ad alto Ad alto rischio di rischio di CHF ma CHF ma senza senza alterazioni alterazioni strutturali strutturali del del miocardio miocardio o sintomi o sintomi di di scompensoscompenso
STADIO BSTADIO B
Alterazioni Alterazioni strutturali strutturali del del miocardio miocardio ma senza ma senza sintomi di sintomi di scompensoscompenso
STADIO CSTADIO C
Alterazioni Alterazioni strutturali strutturali del del miocardio miocardio associate a associate a sintomi sintomi pregressi o pregressi o in atto di in atto di scompensoscompenso
STADIO DSTADIO D
Scompenso Scompenso refrattario refrattario richiedente richiedente interventi interventi specialisticispecialistici
StadiazioneStadiazione ACC/AHA ACC/AHA
STADIO ASTADIO APazienti con:Pazienti con:•• Ipert. Ipert.
Arter.Arter.•• AteroscleroAterosclero
sisi•• Diabete Diabete
mellitomellito•• ObesitObesitàà•• S. S. metabolmetabol•• In tx con In tx con
farmaci farmaci cardiotos.cardiotos.
•• FamiliaritFamiliaritààperper CMPCMP
STADIO BSTADIO BPazienti con:Pazienti con:•• IMA IMA
pregressopregresso•• RimodellamRimodellam
entoento VSVS•• Disfunzione Disfunzione
sistolica VSsistolica VS•• ValvulopatiaValvulopatia
asintomasintom. .
STADIO CSTADIO CPazienti con:Pazienti con:•• Cardiopatia Cardiopatia
notanota•• Dispnea e Dispnea e
affaticabilitaffaticabilitààintolleranzaintolleranzaallall’’esercizioesercizio
STADIO DSTADIO DPazPaz. con . con sintomisintomimarcati amarcati ariposoriposononostante lanonostante latxtx medicamedicamassimalemassimale(soggetti con(soggetti conricoveriricoveriricorrricorr. o . o richiedenti richiedenti intint special.)special.)
SCOMPENSO CARDIACO NELLSCOMPENSO CARDIACO NELL’’IMA: IMA: Classificazione di KILLIPClassificazione di KILLIP
•• Classe IClasse I (85%):(85%): Assenza di SCAssenza di SCNessun segno di aggravamentoNessun segno di aggravamento
•• Classe IIClasse II (10%): (10%): Presenza di SCPresenza di SCCongestione Congestione polmpolm. Rantoli umidi . Rantoli umidi nella metnella metàà inf. dei campi inf. dei campi polmpolm..ritmo di galoppo, ritmo di galoppo, ipertipert. . polm.venpolm.ven
•• Classe IIIClasse III: : Presenza di SC severoPresenza di SC severoEdema Edema polmpolm. franco con rantoli . franco con rantoli estesi a tutti i campi polmonaestesi a tutti i campi polmonariri
•• Classe IVClasse IV: : Presenza di shock Presenza di shock cardiogenocardiogenoIpotensione (PAS<90 Ipotensione (PAS<90 mmHgmmHg), ), vasocostrizione periferica vasocostrizione periferica (oliguria, cianosi, diaforesi)(oliguria, cianosi, diaforesi)
SCOMPENSO CARDIACO NELLSCOMPENSO CARDIACO NELL’’IMA: IMA: Classificazione di FORRESTERClassificazione di FORRESTER
1. 1. PerfusionePerfusione e PCWP * normali (stima della e PCWP * normali (stima della
pressione pressione atrialeatriale sin)sin)
2. 2. IpoperfusioneIpoperfusione e ridotta PCWP e ridotta PCWP
((ipovolemiaipovolemia))
3. 3. PerfusionePerfusione quasi normale ed elevata quasi normale ed elevata
PCWP (edema polmonare)PCWP (edema polmonare)
4. 4. IpoperfusioneIpoperfusione ed elevata PCWP (shock ed elevata PCWP (shock
cardiogenocardiogeno))
* PCWP: pressione capillare polmonare* PCWP: pressione capillare polmonare
SEGNI DI BASSA SEGNI DI BASSA PERFUSIONEPERFUSIONE
�� Ridotta pressione Ridotta pressione differenzialedifferenziale
�� EstremitEstremitàà freddefredde�� Sonnolenza, fino al Sonnolenza, fino al coma superficialecoma superficiale
�� Intolleranza agli ACEIntolleranza agli ACE--II�� Peggioramento della Peggioramento della funzionalitfunzionalitàà renalerenale
SEGNI DI SEGNI DI CONGESTIONECONGESTIONE
�� OrtopneaOrtopnea�� Congestione giugulareCongestione giugulare�� Edema Edema �� EpatomegaliaEpatomegalia�� AsciteAscite�� RantoliRantoli�� Evidente 3Evidente 3°° tonotono�� Reflusso Reflusso epatoepato--giugulgiugul..
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Congestione a riposoCongestione a riposo
NONO SISI
BassaBassa
PerfusionePerfusione
aa
riposoriposo
NONO
NORMALENORMALE
Caldo e asciuttoCaldo e asciutto
AA
EDEMA POLMONARE ACUTOEDEMA POLMONARE ACUTO
Caldo e umidoCaldo e umido
BB
SISI
SHOCK IPOVOLEMICOSHOCK IPOVOLEMICO
Freddo e asciuttoFreddo e asciutto
CC
SHOCK CARDIOGENOSHOCK CARDIOGENO
Freddo e umidoFreddo e umido
LL
Classificazione secondo Stevenson et al.(Eur J Fail 1999,1, 252-57)
Profilo A: Profilo A: DimissibileDimissibile da PS/DEAda PS/DEA
Profilo B e C:Profilo B e C:•• OBIOBI•• RicoveroRicovero
Profilo L:Profilo L:•• Ricovero in Ricovero in reparto di reparto di terapia terapia intensiva o intensiva o semintensivasemintensiva
PS/DEA: Indicazione al ricoveroPS/DEA: Indicazione al ricovero
•• SC di nuova insorgenzaSC di nuova insorgenza•• EPAEPA•• SCASCA•• ShockShock•• Aritmie maggioriAritmie maggiori•• NecessitNecessitàà di di inotropiinotropi parenteraliparenterali•• Emergenze ipertensiveEmergenze ipertensive•• Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco•• Distress respiratorioDistress respiratorio•• IponatriemiaIponatriemia refrattariarefrattaria•• Grave Grave comorbilitcomorbilitàà•• Scarso supporto socialeScarso supporto sociale
PS/DEA: Criteri di PS/DEA: Criteri di dimissibilitdimissibilitàà
•• Assenza di criteri di ricoveroAssenza di criteri di ricovero•• Pazienti stabiliPazienti stabili•• Assenza di segni di Assenza di segni di ipoperfusioneipoperfusione•• Assenza di segni di significativa Assenza di segni di significativa congestionecongestione
•• Buon supporto socialeBuon supporto sociale•• AffidabilitAffidabilitàà circa la terapiacirca la terapia
PS/DEA: PS/DEA: Criteri di ammissibilitCriteri di ammissibilitàà SC in OBISC in OBI
•• Assenza di criteri di ricoveroAssenza di criteri di ricovero
•• Assenza di Assenza di ipoperfusioneipoperfusione
•• Presenza di congestione lievePresenza di congestione lieve--moderatamoderata
•• Assenza di causa importante di Assenza di causa importante di riacutizzazioneriacutizzazione
OBI SC: managementOBI SC: management
•• Durata osservazione 12Durata osservazione 12--30 h30 h
•• MonitoraggioMonitoraggio
•• Terapia Terapia (ACE(ACE--I, Diuretici, Beta bloccanti, I, Diuretici, Beta bloccanti, AntialdosteroniciAntialdosteronici, ARB, Digitale, , ARB, Digitale, AntiaggrAntiaggr//AntitromboticiAntitrombotici))
•• Indicazione a Indicazione a followfollow--upup specialistico specialistico ambulatoriale alla dimissioneambulatoriale alla dimissione
OBI SC: MONITORAGGIOOBI SC: MONITORAGGIO
•• SpOSpO22, , FcFc, , FrFr, PA, , PA, TcTc
•• Traccia Traccia elettrocardiograficaelettrocardiografica
•• DiuresiDiuresi
•• Peso corporeoPeso corporeo
•• Ev.Ev. parametri di laboratorio alterati parametri di laboratorio alterati
OBI SC: criteri di OBI SC: criteri di dimissibilitdimissibilitàà
•• Miglioramento soggettivoMiglioramento soggettivo•• Parametri stabiliParametri stabili•• FC < 100b/FC < 100b/minmin. PAS > 90 . PAS > 90 mmHgmmHg•• Diuresi soddisfacente (Non < a 30 Diuresi soddisfacente (Non < a 30 ml/h)ml/h)
•• Assenza di modificazioni Assenza di modificazioni elettrocardiograficheelettrocardiografiche
•• Eventuale assenza di movimento di Eventuale assenza di movimento di markersmarkers di necrosidi necrosi
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ALTRI FATTORI DI RISCHIOALTRI FATTORI DI RISCHIO
•• Aritmie maggiori, NecessitAritmie maggiori, Necessitàà di di inotropiinotropi, , Emergenze ipertensive, Tamponamento Emergenze ipertensive, Tamponamento cardiaco, cardiaco, DistressDistress respiratorio, IRC, respiratorio, IRC, IponatriemiaIponatriemia, TC > 38.5, TC > 38.5°°CC
EPA, SCA, SHOCKEPA, SCA, SHOCKSi
RICOVERO
No
SiRICOVERO
COMORBILITACOMORBILITA’’CAUSE SCATENANTICAUSE SCATENANTIIMPEGNATIVEIMPEGNATIVE
SiRICOVERO
No
OSSERVAZIONE
MIGLIORAMENTO
STABILIZZAZIONE
NON MIGLIORAMENTO RICOVERO
SiDIMISSIONE –FOLLOW-UP
Congestione senza
IpoperfusioneA-B
Degenza OrdinariaMedicina/Geriatria
Cardiologia
Rx torace, ECGEcocardiogramma
Es.Laboratorio
Terapia infusionale/per os
Osservazione Stabilizzazione
Dimissione
Bassa portataIschemia-aritmie
C-L
MURGUTICRIA
Monitoraggio EmodinamicoCPAP-NIPPV
UltrafiltrazioneContropulsatore aortico
Terapia infusionale
Osservazione Stabilizzazione
Dimissione Trasferimento
Osservazione Breve Intensiva
A e B congestione lieve-moderataDimissione
PSDEA
Manovre d’emergenza Primo inquadramento
118
Monitoraggio ECGEmodinamicoCPAP-NIPPV
Stabilizzazione
LA UNITALA UNITA’’
DI OB/OBI DEL DEADI OB/OBI DEL DEA•• Piano assistenziale Piano assistenziale
precisato precisato abab initioinitio, , sulla base di precisi sulla base di precisi percorsi diagnosticopercorsi diagnostico--terapeutici.terapeutici.
•• Coliche addominali(8,4%)Coliche addominali(8,4%)•• Coliche renali (6,9%)Coliche renali (6,9%)•• Aritmie minori (7,4%)Aritmie minori (7,4%)•• Traumi cranici min. (6,3%)Traumi cranici min. (6,3%)•• Sincope.(9,5%)Sincope.(9,5%)•• Intossicazioni specifiche a Intossicazioni specifiche a
rapida risoluzione e turbe rapida risoluzione e turbe metaboliche (7,9%)metaboliche (7,9%)
•• Crisi ipertensive (3,1%)Crisi ipertensive (3,1%)•• Vertigine (3%)Vertigine (3%)•• RReazione allergiche eazione allergiche
moderatomoderato--gravi (2,6%)gravi (2,6%)•• DisionieDisionie//DisidratazDisidrataz. (2,4%). (2,4%)•• Cefalea (2,6%)Cefalea (2,6%)•• Miscellanea (15,9 %)Miscellanea (15,9 %)
Dolore toracico (24 %)
PS/MURG Ospedale San Carlo PS/MURG Ospedale San Carlo –– PotenzaPotenzaAnno 2009Anno 2009
OBI PER SC: 48 (1,21%)OBI PER SC: 48 (1,21%)M: 27Età media aa 69,5
F: 21 Età media aa 81,8
RICOVERI 23 DIMISSIONI 25