Copia di Layout 1 - AnaaoSSN, recentemente pubblicati (Rela-zione del Ministero della Salute al...

d!rigenzamedica

Numero 2 - 2019

Il mensile dell’Anaao Assomed

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LPI E LISTED’ATTESA

I dati sulla libera professione intramoenia recentemente pubblicati nella Relazione del Ministero della Salute al Parlamento

NUMERILA VERITÀ DEI

7 Emergenza-UrgenzaLe scorciatoie illegittime per reclutare medici nelsistema sanitario pubblico

10 Progetto AnaaoVerso una Sanità Orientatadalle Donne: una propostarivolta alle donne in Medicina

II | d!rigenza medica numero 2 - 2019

Pat Carra per l’Anaao Assomed

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Ci si abitua a tutto. Un antico modo di dire che oggi è diventatoun dato di fatto. Ci si abitua alle lamentele, alle proteste,finanche agli insulti e alla violenza. Sta succedendo questoanche all’allarme lanciato dai medici sulla carenza di personale?Sembra proprio di si.

Per trovare il primo alert bisogna risalire al 2010, quando l’Anaao sul suomensile pubblicava, facile Cassandra, uno dei primi studi sulla decima-zione della popolazione medica per il futuro prossimo. Erano ancora glianni di poco internet e pochi social, ma nonostante questo, la potenza deinumeri riuscì a superare il muro del silenzio. Sono trascorsi quasi 10 anni e quel patrimonio di numeri, aggiornato dicontinuo dall’Associazione, si è materializzato e il segno meno per i me-dici è diventato una realtà sotto gli occhi di tutti, addetti ai lavori e non.Lo dimostra la rassegna stampa del mattino che raccoglie i molti SOS lan-ciati da più parti. E non passa giorno che giornali, trasmissioni tv, tele-giornali e radio con i loro autorevoli editorialisti non si facciano megafo-no delle difficoltà di questa professione tra carenza di personale, le pessi-me condizioni in cui i medici e tutto il personale sono costretti a lavorare,le sirene del privato che per ovvie ragioni attirano giovani e meno giova-ni, tra le aggressioni sempre più frequenti e i pensionamenti visti ormaisolo come fine pena. Ebbene, nonostante il timbro acuto di questo allarme e la frequenza concui viene lanciato, la sua eco non sembra arrivare a destinazione. Anzi,laddove si intravede una possibile soluzione, ecco subito qualche “mani-na” che interviene per cancellare prontamente l’illusione. È accaduto conil decreto semplificazioni che avrebbe dovuto rappresentare una boccatad’ossigeno per le assunzioni, da tempo invocate. E invece, nulla di fatto.Nessuno ci ascolta, ha detto Carlo Palermo in una recente intervista. Èvero. Ci si abitua a tutto. Anche agli allarmi che forse dopo un po’ non si sento-no più. Èd è questa la sconfitta più grande del cambiamento, diventato solo unmantra stucchevole per chi sperava che cambiare significasse migliorare,evolversi. Uguale destino attende la sanità pubblica, difesa solo a paroleda quanti sono forse troppo distratti da un progetto diverso per il nostrosistema sanitario, con ogni probabilità già scritto.Ma non è certo la sconfitta dei tanti, tantissimi medici che pur nelle diffi-coltà, continuano a lavorare con fatica e abnegazione per garantire la no-stra salute. E che, ci auguriamo, continueranno ad alzare la voce, spe-rando che l’eco arrivi a destinazione.

SP

editoriale

Medici in fuga: l’allarme e l’abitudine

d!rigenza medica | 1numero 2 - 2019

2 | d!rigenza medica numero 2 - 2019

I dati sulla libera professione intra-moenia (LPI) dei medici dipendenti delSSN, recentemente pubblicati (Rela-zione del Ministero della Salute al Par-lamento, 2019) e riferiti al 2016, han-no il grande merito di fare piazza puli-ta delle tante leggende metropolitanemesse artatamente in giro al solo scopodi impedire a medici dotati di elevateconoscenze professionali e sofisticatecapacità tecniche di stare su un merca-to, quello della spesa ”out of pocket” incampo sanitario, che evidentementequalcuno vuole riservare solo al priva-to, “puro” o “sociale” esso sia.L’analisi della serie storica dei ricavicomplessivi della LPI, conferma sostan-zialmente il trend in diminuzione a de-correre dal 2010. I ricavi per questa ti-pologia di prestazioni passano da 1,264miliardi di € del 2010 a 1,120 miliardidel 2016 (variazione 2016 su 2010 pa-ri a -12%) corrispondenti ad una spesapro-capite, calcolata sulla popolazioneresidente, di 21 €/anno per il 2010 e di18,5 nel 2016.

È evidente come la crisi economica cheha attanagliato dal 2009 il nostro Pae-se abbia progressivamente eroso il mer-cato della LPI. Solo nel 2016, con il mi-glioramento delle condizioni economi-che del Paese, si è avuta una lievissimainversione di tendenza (+ 2 milioni diintroiti rispetto al 2015). Anche la ge-stione approssimativa del settore daparte delle aziende sanitarie con incre-menti ingiustificati dei costi sostenuti,gli oneri aggiuntivi previsti dalla LeggeBalduzzi, la tassazione Irpef elevata,l’Irap scaricata sul cittadino e perfino,come se tutto ciò non bastasse, la tas-sazione imposta da alcune regioni perrecuperare quota parte del mancato get-tito derivante dalla non reintroduzio-ne dei ticket sulla specialistica, alla fi-ne rappresentano un mix che rischia diportare fuori mercato la LPI rendendo-la non competitiva rispetto all’offertadel privato orientata sempre di più ver-so il low cost.Eppure stiamo parlando di un settoreche in tutta evidenza rappresenta un va-

lore aggiunto per leaziende sanitarie. Que-

ste, infatti, traggono dallaLPI una apprezzabile fonte di

finanziamento in un’epoca di vac-che magre. La quota incassata dalle

aziende è passata da 164 milioni di €nel 2010 a 239 milioni nel 2016(+32%). Sulla quota rimanente, 881milioni di €, versata dalle aziende ai pro-fessionisti con ritardi che spesso supe-rano i 6 mesi, lo Stato incassa per la tas-sazione Irpef circa 380 milioni di €. Insintesi questo canale di entrate alimen-ta i flussi di cassa aziendali con denarofresco, contribuisce all’ammortamentodegli investimenti effettuati attraversoun maggiore utilizzo delle strutture edelle tecnologie, anche con orari pro-lungati serali, determina possibili utiliaziendali e rappresenta un’attività a im-posizione fiscale certa. Ci si aspettereb-be una agevolazione della LPI attraver-so processi di sburocratizzazione, di ri-duzione dei costi generali e vantaggi fi-scali come la flat tax concessa ai priva-ti. Così non è, e così non sarà. E moltimedici ospedalieri oggi incominciano apreferire il rapporto di lavoro non esclu-sivo per la ridotta imposizione fiscalesui proventi annuali fino a 65.000 €(15% invece del 43% di chi lavora inesclusiva per il SSN), che arriva a com-pensare ampiamente la rinuncia all’in-dennità di esclusività, oramai svilita neisuoi valori economici fermi all’anno2000.

Passiamo ora alla vexata questio delpresunto rapporto negativo tra LPI e li-ste di attese. I ricoveri in regime di libe-

Palermo:“Usare incassi intramoenia di Stato e Regioni per finanziare nuove assunzioni”

Intramoenia

carlo palermoSegretarioNazionale AnaaoAssomed


“Perché non utilizzarequanto Stato e Regioniincassano ognianno dalla LPIper finanziareun ampio e duraturoprogramma di riduzionedelle atteseattraverso un incrementodelle assunzionie dell’utilizzoorario degliambulatorispecialistici,delleattrezzaturetecnologiche e delle saleoperatorie?

Sono questi alcuni dei dati cheemergono dall’ultima Relazione alParlamento del Ministero della Salutesullo stato di attuazione dell’eserciziodell’attività libero-professionaleintramuraria nel 2016 trasmessa alParlamento nelle scorse settimane.Crescono i ricavi per le aziende. Dalpunto di vista dei guadagni, tornano asalire gli incassi complessivi che nel2016 hanno raggiunto 1,120 miliardicontro 1,118 miliardi del 2015. Ai medicisono andati 881 milioni (nel 2015 erano890) mentre alle aziende sono rimasti238 milioni (228 nel 2015) a confermareun trend di crescita (nel 2011 i ricavi perle aziende erano di 176 mln).

ra professione sono stati nel 2016 circa27.600 a fronte di 8.285.000 in regimeordinario o di day hospital. Pertanto, inlibera professione è stato effettuato lo0,33% di tutti i ricoveri in strutture pub-bliche nel 2016. Per quanti sforzi men-tali uno possa fare non si capisce comeun numero così piccolo possa influen-zare le importanti attese presenti nel no-stro sistema sanitario, per esempio intutta la chirurgia di bassa complessitào per l’impianto di protesi in campo or-topedico. Siamo sicuri che il rilevantetaglio delle risorse destinate al finan-ziamento del SSN dal 2009 al 2016, ol-tre 30 miliardi secondo le Regioni e so-stanzialmente confermati dalla Cortedei Conti, non incidano sui diritti dei cit-tadini? Il taglio del personale (- 8.000medici e - 50.000 infermieri dal 2009 al2016, senza contare gravidanze e ma-lattie di lunga durata non sostituite) nondegrada l’organizzazione dei servizi enon prolunga le liste d’attesa? La noncorrispondenza tra bisogni crescenti deicittadini e flussi finanziari centrali si tra-duce nelle singole aziende sanitarie infatti molto concreti: oltre al blocco delturn over, abbiamo le limitazioni degliacquisti di beni e servizi (farmaci, pro-tesi, device, kit diagnostici, kit chirur-gici....), l’obsolescenza delle tecnologiemediche, il degrado delle strutture, i ri-dotti investimenti in formazione del per-sonale. Nessuno ha mai sentito parlaredi taglio delle sedute operatorie a fineanno per mantenere in equilibrio i bi-lanci aziendali riducendo le spese? E lafalcidia dei posti letto (-71.000 negli ul-timi 15 anni)? Quanto pesa tutto ciò suitempi d’attesa? Meno del diritto a ef-fettuare la libera professione?

Se passiamo all’analisi dei DRG piùrichiesti, ai primi posti troviamo il par-to cesareo (3268 ricoveri in LPI) e il par-to per via vaginale (1352 ricoveri in LPI)e ancora una volta mi riesce arduo com-prendere come si possano determinareattese con queste particolari prestazio-ni. L’unica attesa percepibile in tali con-testi è quella dei genitori, fratellini enonni per il nuovo arrivo. Sul versantedelle attività ambulatoriali, il rapportotra regime libero professionale e istitu-zionale è dell’8 % con oltre 60 milionidi prestazioni in regime istituzionale afronte di circa 5 milioni in libera pro-fessione per le 34 tipologie oggetto dimonitoraggio, tra visite e indagini dia-gnostiche. La visita LPI più richiesta èquella ginecologica con 541.369 pre-stazioni. Anche in questo caso è la scel-ta della donna per un professionista difiducia che porta a preferire il regime li-bero professionale con percentuali su-periori alla media (27% del totale del-le prestazioni). Seguono la visita car-diologica (15%) e la visita ortopedica

(12%). Le leggi vigenti garantiscono ildiritto dei medici a esercitare una pro-fessione liberale e il diritto del cittadi-no a scegliersi un medico di propria fi-ducia in un periodo critico della propriavita. Il SSN offre i servizi, la singola pre-stazione chirurgica o diagnostica, manon può sempre garantire quale medi-co la eseguirà, per ovvi motivi organiz-zativi, resi ancora più critici dal siste-matico de-finanziamento del SSN cheha caratterizzato questi anni di crisi eco-nomica. La libera professione permettequesta scelta e sono le donne che in par-ticolare accedono a questo canale. Que-sti diritti soggettivi sono sanciti da leg-gi, contratti, regolamenti e sentenze del-la Corte costituzionale (sentenza n. 371del 2008) e non possono essere strac-ciati con una semplice “intesa” Sta-to/Regione come è stato fatto con il re-cente Piano nazionale per il governo del-le liste d’attesa 2019/2021. Senza nem-meno preoccuparsi di rapportare l’even-tuale prolungamento dei tempi istitu-zionali massimi alla dotazione organi-ca in essere, riferendosi in modo asso-lutamente aspecifico e volutamente am-biguo a volumi di attività.

I dati illustrati dimostrano ancora unavolta come l’attività istituzionale sia am-piamente prevalente su quella libero-professionale con rapporti molto lonta-ni dai limiti massimi (LPI =100% deivolumi prestazionali istituzionali di équi-pe) indicati dalle leggi e dai contratti.La LPI, piuttosto, contribuisce a conte-nere il fenomeno delle liste d’attesa per-mettendo l’accesso a un canale soste-nuto dal lavoro aggiuntivo dei profes-sionisti, spesso a costi calmierati e a im-posizione fiscale certa. Non solo, la LPIrappresenta per le aziende sanitarie unadelle possibilità per acquisire con il pro-prio personale prestazioni aggiuntive a

quelle istituzionali, anche in regime diricovero, intercettando e introitando de-naro che altrimenti andrebbe ad ali-mentare il settore privato e offrendo agliutenti la possibilità di accedere a pre-stazioni diagnostiche e terapeutiche si-cure e di qualità, poiché garantite dalSSN.Non contesto che la percezione dei cit-tadini che attendono mesi, se non anni,per accedere ad una prestazione sani-taria, in diverse realtà del nostro Paese,possa essere quella di un diritto negato,ma occorre rimuovere i fattori determi-nanti le attese e non spingere per l’abo-lizione della LPI. Rimango convinto chei determinanti maggiori dei tempi d’at-tesa vadano ricercati nel pesante sottofinanziamento del SSN, nei ritardi delsistema di organizzazione ed erogazio-ne delle prestazioni in regime istituzio-nale e nei cambiamenti demografici,epidemiologici e sociologici dei nostritempi che spingono la domanda di pre-stazioni sanitarie. Infine una proposta concreta. Per-ché non utilizzare quanto Stato e Re-gioni incassano ogni anno dalla LPI, ol-tre 600 milioni di €, e quanto previstodalla Legge di Bilancio 2019, 350 mi-lioni di €, per finanziare un ampio e du-raturo programma di riduzione delle at-tese attraverso un incremento delle as-sunzioni e dell’utilizzo orario degli am-bulatori specialistici, delle attrezzaturetecnologiche e delle sale operatorie? Lostrumento contrattuale è quello della li-bera professione in favore dell’azienda.La defiscalizzazione della remunera-zione dei professionisti, come già fattoper il settore privato, incentiverebbequesta forma di produttività aggiunti-va portando, oltre che alla riduzione deitempi di attesa, ad un recupero della fu-ga di pazienti e risorse economiche ver-so il privato.

Salgono dopo anni di calo, seppur di poco, i ricavi totaliche raggiungono quota 1,120 miliardi (+2 mln), macontinua a scendere il numero di medici che faintramoenia. Ma un medico emiliano guadagna quattrovolte più di uno calabrese. Cresce anche il ricorso alCup. E ancora, la visita ginecologica si conferma la piùrichiesta. Non solo, in 8 Regioni su 21 erano ancorapresenti studi privati non collegati in rete o convenzionicon strutture private non accreditate, modalità diesercizio non più contemplate dalla normativa.

La relazione al Parlamento

I dati sulla libera professione intramoenia

1,264mld

Ricavi 2010

21Euro/anno

spesa pro-capite

18,5Euro/anno

spesa pro-capite

1,120mld

Ricavi 2016

Grafico 1 Ricavi e costi ALPI (valori in migliaia di euro)Fonte: Sistema Informativo Sanitario, dati e consuntivo modello CE

1.400.000

1.200.000

1.000.000

800.000

600.000

400.000

200.000

0


Stabili i compensi dei medici ma conforti variabilità. Mediamente, le stimedel compenso annuo del professionistache eroga prestazioni Alpi si attestanosui circa 17.142 euro, valoresostanzialmente stabile negli anni. Macon un’oscillazione importante e con ungap ampissimo tra Nord e Sud delPaese: in Emilia Romagna il guadagnoè di 23.796 euro l’anno ma non arriva a6mila euro in Calabria. A livellonazionale, la parte dei ricavi per l’attivitàdi intramoenia proveniente dall’areadelle prestazioni specialistiche siattesta nel 2016 al 70% circa, in nettacrescita rispetto al dato 2015 (68%) edin generale rispetto al dato degli anniprecedenti. La spesa pro capite. Approfondendol’analisi per tipologia di ricavi,relativamente all’area delle prestazioni

specialistiche e sempre con riferimentoall’anno 2016, valori di spesa pro-capitesuperiori alla media nazionale, che siattesta su 18,5 euro, si registrano inEmilia-Romagna (29,9, euro/anno),Toscana (28,9 euro) e Piemonte (25,5euro). Fanalino di coda, ancora unavolta è la Calabria con appena 5,3 euro,tallonata dalla Pa Bolzano (5,4 euro) edalla Sicilia (7,2 euro).Ecco i principali risultati dell’analisidegli adempimenti regionali:vediamo qual è la fotografia scattata allivello regionale 17 Regioni (Abruzzo,Basilicata, Calabria, Campania, EmiliaRomagna, Lazio, Liguria, Marche,Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna,Sicilia, Toscana, Umbria, Valle D’Aostae Veneto) hanno provveduto ademanare/aggiornare le linee guidaregionali, rimanendo sostanzialmente

stabili rispetto ai risultati dellarilevazione 2015. In 13Regioni/Province Autonome (Basilicata,Campania, Emilia Romagna, FriuliVenezia Giulia, Liguria, Marche,Piemonte, P.A. Bolzano, P.A. Trento,Toscana, Umbria, Valle D’Aosta eVeneto) tutte le Aziende hannodichiarato di aver attivato l’infrastrutturadi rete. In 6 Regioni/ProvinceAutonome (Abruzzo, Friuli VeneziaGiulia, Valle d’Aosta, Veneto, P.A.Bolzano e P.A. Trento) tutte le Aziendegarantiscono ai dirigenti medici spaziidonei e sufficienti per esercitare lalibera professione, mentre negli altricontesti la maggior parte delle Aziendeha fatto ricorso all’attivazione delprogramma sperimentale. 10 Regioni(Basilicata, Calabria, Campania, Lazio,Liguria, Lombardia, Puglia, Piemonte,Sardegna, Sicilia) hanno autorizzatol’attivazione del programmasperimentale con una diminuzione delnumero delle Regioni da 12 nel 2015 a10 nel 2016.Continua il calo del numero deimedici che fanno intramoenia. Inmedia, nel Ssn il 47,3% dei dirigentimedici, a tempo determinato e a tempoindeterminato con rapportoesclusivo, esercita la libera professioneintramuraria. Nel corso degli ultimiquattro anni, il numero complessivo diDirigenti medici che esercita l’Alpi èdiminuito sia in termini assoluti sia intermini percentuali (rispetto al totale deidirigenti dipendenti di Aziende del Ssn).In particolare, il numero di medici cheesercitano l’Alpi è passato da 59milaunità del 2012, pari al 48% del totale 30medici, a 51.430 unità nel 2016 (il43,3% del totale Dirigenti medici delSsn), con un decremento di 7.570 unità(-13% punti percentuali). Nel 2016, inmedia, nel Ssn, il 47,3% dei Dirigentimedici, a tempo determinato e a tempoindeterminato con rapporto esclusivo,esercita la libera professioneintramuraria (pari al 43,5% del totaleDirigenti Dalla relazione emerge un’estremavariabilità del fenomeno tra le Regioni,sia in termini generali di eserciziodell’attività libero professionaleintramoenia, sia in termini specifici ditipologia di svolgimento della stessacon punte che superano quota 56%nelle Marche (63%), in Liguria (59%),nel Lazio (57%) e in ProvinciaAutonoma di Trento (60%). Viceversa, ilrapporto tra medici che esercitano l’Alpi

2011 2012 2013 2014 2015 2016

n Compartecipazione (costi) n Saldo n Ricavi

176.904

1.079.961

218.666

1.009.889

218.435

933.372

216.816

926.585

228.077

890.126

238.748

881.612

1.256.8651.228.555

1.151.810 1.143.4011.118.203

1.120.3601.200.000

1.000.000

800.000

600.000

400.000

200.000

0

Grafico 2 Guadagno medio per medico (Euro/anno) – 2016

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

Pie

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Sic

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na

20.5

37

13.2

56

21.5

91

10.4

94

14.4

48

21.5

49

18.3

55

13.9

64

23.7

96

22.4

62

15.9

12 17.5

84 20.4

30

11.2

24

10.1

63

9.40

9

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3

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5.89

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Media Italia17.142


numero 2 - 2019 d!rigenza medica | 5

sul totale dei medici in esclusività, toccavalori minimi in Regioni come laSardegna (28%), la Sicilia (34%), laCalabria (35%), l’Umbria (36%) e laProvincia Autonoma di Bolzano (16%).Utilizzo del Cup. A livello nazionale, siosserva la crescita costante del numerodi prenotazioni effettuate attraverso ilsistema Cup (84% ad aprile e 85% adottobre 2015, 87% ad aprile e 89% adottobre 2016). Come già emerso nel2015, anche nel 2016 sono 10 leRegioni (Abruzzo, Basilicata, Friuli-Venezia Giulia, Marche, PA di Trento,Puglia, Toscana, Umbria, Valle D’Aostae Veneto) che utilizzano quasiesclusivamente l’agenda gestita dalCup. In costante incremento lapercentuale di utilizzo dell’agendagestita dal Cup nella RegioneCampania (25% ad aprile e 46% adottobre 2015, 56% ad aprile e 60% adottobre 2016). Un progresso chesottolinea il sempre più diffuso utilizzodel sistema: ad eccezione dellaRegione Molise, infatti, tutte le restantiRegioni/PA utilizzano nel 2016 l’agendagestita dal sistema Cup per più del 60%delle prenotazioni.Infine, a livello nazionale, si riscontra ilpermanere della presenza di tempi diattesa per le prestazioni in Alpi moltobassi e tendenzialmente prossimi a zero(la maggior parte di prenotazioni ricadenella categoria di attesa tra 0 ed i 10giorni).In testa alla classifica delleprestazioni erogate in intramoenia siconferma la visita ginecologica.Anche nel 2016 la visita ginecologica èla prestazione ambulatoriale più erogatain Alpi, seguita dalla visita cardiologicae da quella ortopedica. Per l’attivitàistituzionale invece, le prestazioni piùerogate sono l’elettrocardiogramma, lavisita oculistica, la visita ortopedica e lavisita cardiologica.Quasi l’80% dei medici esercita l’Alpiesclusivamente all’interno deglispazi aziendali. In media circa il 79,5%dei Dirigenti medici esercita l’Alpiesclusivamente all’interno degli spaziaziendali (inclusi gli spazi in locazioneche, ai fini della rilevazione, erano daconsiderarsi propriamente spaziaziendali), il 12,4% circa al di fuori dellastruttura ed il 8,1% svolge attività liberoprofessionale sia all’interno cheall’esterno delle mura aziendali (adesempio attività in regime ambulatorialesvolta presso il proprio studioprofessionale ed attività in regime di

ricovero svolta all’interno degli spaziaziendali). La quota di medici cheesercita la libera professioneesclusivamente all’interno degli spaziaziendali è progressivamente cresciutanegli ultimi quattro anni (da 59,4%dell’anno 2012 a 79,5% dell’anno 2016)e, di contro, la percentuale diintramoenia esercitata“esclusivamente” o “anche” al di fuoridalle mura si è praticamente dimezzatapassando dal 40,6% (Alpi esterno eAlpi interno ed esterno”), del 2012, al20,5% nel 2016.In sintesi, nel 2016 si evidenzia ancorauna significativa criticità per quel checoncerne l’esercizio della liberaprofessione al di fuori delle muraaziendali tanto che, alla fine dell’anno in8 Regioni su 21 erano ancora presentistudi privati non collegati in rete oconvenzioni con strutture private nonaccreditate, modalità di esercizio nonpiù contemplate dalla normativa.L’intramoenia allargata. Per quantoriguarda il ricorso all’intramoeniaallargata, con le rilevazioni del 2016 siconfermano nove Regioni/PA (Abruzzo,Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia,Marche, PA di Bolzano, PA di Trento,Toscana, Valle D’Aosta e Veneto) che

non si avvalgono più dell’attività inintramoenia allargata. In alcune Regioni(Lombardia, Molise e Sardegna) siosserva una tendenza alla diminuzionedel ricorso all’attività in intramoeniaallargata per il monitoraggio di ottobre2016, dove la percentuale di utilizzorisulta essere inferiore di qualche puntopercentuale rispetto a quella rilevatanell’aprile 2016. È possibile notarecome il ricorso all’intramoenia allargatastia negli anni diminuendo in manieracostante (dal 16% di aprile 2014, al 14di ottobre 2015, fino al 13% di ottobre2016). Permangono comunque delledifferenze nel ricorso all’allargata nellediverse regioni. Aumentano gli universitari cheesercitano l’Alpi. Dal 2015 al 2016, afronte di un contingente pressochécostante di professori e ricercatori paria circa 6.300 universitari operantipresso le strutture del Ssn, aumenta di304 unità il numero di coloro cheesercitano l’Alpi (da 3.837 del 2015 a4.141 del 2016). Ne consegue che,rispetto al totale, la quota di universitariche esercita la libera professioneintramuraria sale dal 60,9% del 2015 al65,4% del 2016.

Grafico 3 Spesa pro-capite per prestazioni in Intramoenia (Euro/anno) – 2015 vs 2016Fonte: Sistema Informativo Sanitario. Spesa calcolata su popolazione residente al 1° gennaio, fonte Istat

Tabella Medici che esercitano ALPI

2012 2013 2014 2015 2016

MEDICI CHE ESERCITANO ALPI 59.000 55.500 53.000 51.950 51.430

% MEDICI ALPI SU TOTALE MEDICI 48,0 46,14 4,2 43,8 43,3

% MEDICI ALPI SU MEDICI RAPP.ESCLUSIVO 52,1 49,8 48,7 47,8 47,3

35,0

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Media Italia18.5


“Dalla relazioneemergeun’estremavariabilità delfenomeno tra leRegioni, sia intermini generalidi eserciziodell’attivitàliberoprofessionaleintramoenia, siain terminispecifici ditipologia disvolgimentodella stessa


La buona notizia arriva dai dati Aran,pubblicati sul sito dell’Agenzia, che cer-tificano le deleghe sindacali a dicem-bre 2017.“Si tratta per il nostro Sindacato – com-menta il Segretario Nazionale Carlo Pa-lermo – di una conferma importante,considerando il calo dell’occupazionedella dirigenza medica e sanitaria par-ticolarmente marcato per il rigido bloc-co del turnover di questi anni, che nerinforza il ruolo di principale organiz-zazione sindacale della dirigenza delServizio sanitario nazionale, ruolo dasempre rivestito. L’Associazione ri-sponde con l’impegno e la forza dei nu-meri alla necessità dei medici e dirigentisanitari di un sindacato in grado di far-si interprete del ruolo e dell’identitàprofessionale ed anche di farsi prota-gonista della proposta di nuove offertedi rappresentanza della categoria, perevitare che le difficoltà del pianeta sa-lute, ed i tentativi di soluzione, venga-no scaricati sui cittadini e sul lavoro pro-fessionale.

La Cosmed si conferma la princi-pale confederazione della dirigen-za pubblicaDalla certificazione Aran sulla rappre-sentatività al 31 dicembre 2017, vali-da per la contrattazione 2019-2021, laCosmed si conferma di gran lunga laprincipale Confederazione della diri-genza pubblica. Le sigle aderenti allaCosmed (Anaao-Assomed, Aaroi-Emac,Fvm, Fedirets, Anmi Assomed-SivempFpm, Aiic) incrementano nel comples-so il numero degli iscritti e tutte le si-gle aderenti aumentano la percentua-le di rappresentatività.Le deleghe complessive delle sigle ade-renti Cosmed salgono a 34.785 (884 inpiù rispetto al 2015), nonostante i sin-dacalizzati della dirigenza si siano ri-dotti di circa 6.300 unità.Complessivamente su 92.479 dirigen-ti sindacalizzati, Cosmed rappresentaoggi il 37,56% (nel 2015 il 34,25%). Sepoi si escludono le sigle non rappre-sentative e non aggregate a Confede-razioni, la percentuale sale al 43,45%.Il tutto in un contesto difficile con unariduzione degli organici della Dirigen-za che non ha inciso sul tasso di sinda-calizzazione.

Rilevazione Aran sulle deleghe sindacali

Anaao Assomed Sempre in testa per la dirigenzaL’Anaao Assomed si conferma di gran lunga il principalesindacato della dirigenza medica e sanitaria con un numero di iscritti più che doppio rispetto alla seconda sigla e con unincremento della percentuale sulle deleghe totali (24,41%)e del peso in termini di rappresentatività (26,54%)

34.785

37,56%

+884

Le deleghe complessivedelle sigle aderenti Cosmed

Rappresenza Cosmed deidirigenti sindacalizzati

Rispetto al 2015

34,25%

Nel 2015


È il caso delle dilaganti soluzioni“tampone” messe in atto negli ospeda-li e nelle aziende sanitarie per fronteg-giare, barando, la cronica e ingrave-scente carenza di medici specialisti, so-prattutto per il Pronto Soccorso, reclu-tando medici con contratti atipici, or-mai denominati “medici in affitto”.Specchietti per le allodole, soprattut-to, piuttosto che reali manovre risolu-tive, col rischio inevitabile di ricaderein problemi giuridici con responsabili-tà su più livelli, ma soprattutto senzaoffrire garanzie per un’effettiva coper-tura del rischio clinico in una strutturapubblica, anzi aggravandolo. Il Dica-stero della Salute annuncia controlli al-meno in Trentino-Alto Adige in base aquanto riportato dal quotidiano “AltoAdige” il 26 gennaio scorso, ma AnaaoAssomed ha già denunciato in più oc-casioni tali illegittimità, sia alle Dire-zioni generali delle Aziende ed Enti delSsn che sulla stampa.

Sono quattro gli artifizi principali di cuicontinuano ad abusare ospedali eaziende sanitarie per reclutare mediciaggirando i vincoli normativi:

1. Cooperative di serviziL’esempio più eclatante è il ricorre amedici – sia specialisti che non specia-listi – offerti da cooperative di servizi.Con sentenza 1571/2018 il Consigliodi Stato ha tuttavia dichiarato illegitti-mi i contratti che hanno in realtà “adoggetto una somministrazione di perso-nale - attività, quest’ultima, ex lege ri-servata alle Agenzie per il Lavoro iscrit-te nell’apposito Albo presso il ministerodel Lavoro”. Per di più, come hanno evi-denziato i legali di Anaao, “la Corte diCassazione è intervenuta a dettagliarein modo ancor più specifico gli indicisintomatici della non genuinità di unaffidamento formalmente qualificatocome ‘appalto’, ma in realtà dissimu-lante una somministrazione di perso-nale” volta a integrare di fatto quello

dipendente, dissimulando contratti disomministrazione di manodopera, lacui stipula è peraltro consentita solo adapposite agenzie di somministrazionelavoro iscritte in apposito albo. Ma c’èdell’altro. Questo tipo di reclutamentosfugge completamente a un normale si-stema di lavoro dedicato espressamen-te alla tutela della salute, poiché: a) nonè prevista alcuna verifica preliminaresu chi verrà chiamato a lavorare, salvo,forse, eventuali visioni di curricola; b)non può esistere alcun controllo sul-l’effettiva “lucidità” di tali medici, spes-so divisi fra più ospedali e servizi ri-sultando impossibile una garanzia suiriposi secondo normativa europea (me-dici che per esempio finiscono il turnonotturno e passano a lavorare in altrasede o che superano sistematicamenteil monte orario massimo settimanalenormalmente previsto per un dipen-dente); c) la responsabilità di equipeviene indebitamente condizionata dal-la presenza di medici “di passaggio” con

mirkoschipillitiCommissioneNazionaleEmergenza-Urgenza AnaaoAssomed

Le scorciatoie illegittime per reclutare medici nelsistema sanitario pubblico

Quando la coperta è sempretroppo corta le misure perottemperare a esigenzeorganizzative rischiano diincorrere in soluzioni estremeche rispondono soloparzialmente alle reali necessitàe all’effettiva qualità dei servizida garantire

EMERGENZAURGENZA


rapporto occasionale di lavoro; d) è difatto una delega al privato ripagato consoldi pubblici per la gestione di un ser-vizio pubblico. Nell’ottobre scorso Ana-ao ha formalmente diffidato tutte leAziende ed Enti del Ssn contro questaprassi illecita.

2. Contratti “flessibili” edanno erariale conseguente. Non brilla per nulla nemmeno la scel-ta di bypassare le disposizioni norma-tive assumendo medici con contratti“flessibili”, in particolare Co.Co.Co. olibero-professionali con partita Iva.L’art. 7, co. 5-bis, del D.Lgs. 165/2001aggiornato al DL 75/2017, dispone che“è fatto divieto alle amministrazioni pub-bliche di stipulare contratti di collabo-razione che si concretano in prestazionidi lavoro esclusivamente personali, con-tinuative e le cui modalità di esecuzionesiano organizzate dal committente an-che con riferimento ai tempi e al luogo dilavoro. I contratti posti in essere in vio-lazione del presente comma sono nulli edeterminano responsabilità erariale”.Non solo, poiché il successivo comma6 precisa che il ricorso a tali contrattidi collaborazione “per lo svolgimento difunzioni ordinarie o l’utilizzo dei soggettiincaricati ai sensi del medesimo commacome lavoratori subordinati è causa diresponsabilità amministrativa per il di-rigente che ha stipulato i contratti”. An-che tali soluzioni – peraltro a risparmioper aziende e ospedali – mascheranoinfatti veri e propri rapporti di dipen-denza, e non possono essere utilizzateper le attività ordinarie. La Corte deiConti, Sezione regionale di controlloper la Basilicata ha ribadito il principiodella cosiddetta “autosufficienza” del-l’organizzazione degli enti che devonosvolgere funzioni e servizi di loro com-petenza solo mediante il personale inservizio con conseguente illegittimitàdei contratti che violano tali presup-posti (deliberazione del 12 giugno2008, n. 23). Il ricorso a rapporti au-tonomi coordinati è quindi precluso,perché “l’utilizzo di queste ultime nonrisulta conforme alla logica sottostantealla legge finanziaria 2008, che è quelladi limitare l’instaurazione di rapporti dilavoro parasubordinato e/o flessibile perl’esercizio di attività amministrative or-dinarie” (Corte dei conti, Sezione re-gionale di controllo per la Lombardia,deliberazione del 4 marzo 2008, n. 37).

Si tratta quindi anche di danno eraria-le. È inoltre evidente che anche per que-sti “medici in affitto” non è assoluta-mente possibile essere certi del rispet-to della normativa europea sui riposi oche di fatto non incidano negativa-mente sulla responsabilità di equipe.

3. D.Lgs 165/2001, art. 7 co. 6. Ritorna l’abusato art. 7 co. 6 del DL165/2001, secondo cui “per specificheesigenze cui non possono far fronte conpersonale in servizio, le amministrazio-ni pubbliche possono conferire esclusi-vamente incarichi individuali, con con-tratti di lavoro autonomo, ad esperti diparticolare e comprovata specializza-zione anche universitaria”. Oltre a in-trodurre il termine di “esperti” e di“comprovata specializzazione”, nei pre-supposti di legittimità la norma riba-disce ulteriormente che la prestazionedeve essere “altamente qualificata” (art.7, co. 6, c). Come abbiamo già denun-ciato, gli enti sanitari si appoggiano inmodo improprio e paradossale a que-sto articolo, poiché l’applicazione delconcetto di “esperto” in ambito ospe-daliero e in particolare nell’Emergen-za-Urgenza deve rispettare standard diqualità elevati e ben definiti. Può con-siderarsi “esperto” e “altamente quali-ficato” un medico neolaureato arruo-

lato in un Pronto Soccorso? Andrebbeaggiunto che spesso si delega ulterior-mente a questi medici la gestione deicosiddetti codici “minori” (bianchi everdi), secondo una visione fuorvian-te, poiché è proprio fra questi che si na-scondono le insidie e i casi spesso piùdifficili da interpretare per il medico diPronto Soccorso, nonché il maggior nu-mero di sinistri. Il codice colore è solouna sorta di semaforo di priorità d’ac-cesso, non un indice di appropriatezzadi accesso al Pronto Soccorso. Servonoveri medici “esperti”. Quindi, invece direclutare “esperti” per attività non or-dinarie, si arruolano finti esperti per at-tività ordinarie. L’interpretazione diquesto articolo da parte delle ammini-strazioni sanitarie risulta così total-mente forzata e soggettiva, per non di-re fantasiosa.

4. PensionatiIl conferimento a medici in pensione diincarichi retribuiti per attività ospeda-liera nella pubblica amministrazione èaltresì illegittimo. Il D.Lgs 90/2014 co-me convertito con modificazioni nellaL. 114 modificando l’art. 5 co. 9 dellaL. 135/2012 vieta infatti di assegnareincarichi di consulenza, o dirigenziali,“a soggetti già lavoratori privati o pub-blici collocati in quiescenza”, come già

EMERGENZAURGENZA

“L’applicazionedel concetto di“esperto” inambitoospedaliero e inparticolarenell’Emergenza-Urgenza deverispettarestandard diqualità elevati eben definiti. Puòconsiderarsi“esperto” e“altamentequalificato” unmediconeolaureatoarruolato in unPronto Soccorso?


previsto dall’art. 5 co. 9 del D.Lgs 95/2012, che come poi appunto modifica-to, precisa ulteriormente che per i pen-sionati “incarichi e collaborazioni sonoconsentiti esclusivamente a titolo gra-tuito e per una durata non superiore aun anno non prorogabile né rinnovabilepresso ciascuna amministrazione”. Nonsono previste pertanto ulteriori dero-ghe. Tali principi sono stati ribaditi dal-la Corte dei Conti Lombardia con deli-berazione 180/2018, richiamando an-che la deliberazione 35/2014/Prev del-la Corte dei Conti - Sezione Centrale dicontrollo di legittimità sugli atti del Go-verno e delle Amministrazioni delloStato.Negli ultimi anni i governi hanno ten-tato di sanare alcune di queste anoma-lie, con lo scopo di contribuire – anchese con ulteriori soluzioni “tampone” –a incrementare le stabilizzazioni di per-sonale precario, anche in Pronto Soc-corso:Col Dpcm 6 marzo 2015, art. 6, co. 4(“Disciplina delle procedure concor-suali riservate per l’assunzione di per-sonale precario del comparto sanità”)e le successive indicazioni condivisedalla Conferenza delle Regioni e delleProvince autonome, si disponeva la pos-sibilità di accesso ai concorsi per la sta-bilizzazione presso i servizi di emer-genza e urgenza delle Aziende sanita-rie, anche senza specializzazione in me-dicina d’urgenza, purché con almenocinque anni di prestazione continuati-va antecedenti alla scadenza del ban-do di concorso, con termine ultimo perbandire le procedure al 31/12/2018.La norma era confusa, perché non sta-

biliva chiaramente a quali tipologiecontrattuali fare riferimento; oltretut-to, la Conferenza delle Regioni, preci-sava che fosse comunque necessariauna specializzazione, anche non equi-pollente.Il D. Lgs 75/2017, art. 20, co. 2 (l’or-mai famosa legge “Madia”, per il “su-peramento del precariato nelle pubbli-che amministrazioni”), con successivedecisioni applicative della Conferenzadelle Regioni del 15/2/2018, ha stabi-lito una finestra temporale entro cui in-cludere il personale già reclutato concontratto di lavoro flessibile al fine diuna sua stabilizzazione, pur sempre vin-colato ai criteri di ammissione secon-do la normativa vigente, ovvero con ne-cessità di specializzazione. Si tratta dipoter bandire concorsi riservati, ma inmisura non superiore al 50% dei postidisponibili, per chi abbia lavorato contali tipologie contrattuali per almenotre anni, anche in sedi e periodi diffe-renti, sempre con la medesima man-sione, in un periodo di otto anni ante-cedente al 31/12/2017, già in contrat-to successivamente alla data di entra-ta in vigore della legge 124/2015 (da-ta fissata al 28/08/2015) e con priori-tà di accesso per chi fosse stato in ser-vizio alla data in vigore del D.Lgs 75(22/06/2017).Dopo la contestata Legge di bilancio2019 appena varata, è stato bocciatoper il DL semplificazioni l’emenda-mento che proponeva di ammettere aiconcorsi per la stabilizzazione nei ser-vizi di emergenza-urgenza anche chinon fosse in possesso di specializza-zione, purché vi avesse già lavorato an-

che con contratti di lavoro flessibile perun periodo di almeno quattro anni ne-gli ultimi dieci anni, con scadenza del-le procedure concorsuali fissata al31/12/2019. Una sanatoria tempora-nea, che seppure discutibile sotto al-cuni aspetti avrebbe potuto quantome-no stabilizzare non poche situazioni la-vorative fra le numerose criticità pre-senti nei Pronto Soccorsi.Infine, sono doverose alcune conside-razioni conclusive, sia a tutela dei pa-zienti che dei dirigenti medici e sani-tari, anche in relazione alla necessitàdi ridurre al minimo il rischio clinico,di cui la politica pare non interessarsiabbastanza: 1. la legge tutela i cittadini e la loro sa-

lute, la sicurezza di tutti; gestire con-tinuamente e in modo recidivo la sa-lute attraverso deroghe illegittime,o di sanatoria in sanatoria, rappre-senta sempre e comunque un co-stante grave pericolo;

2. di risposta, le Amministrazioni reci-tano sempre la solita litania: “dob-biamo garantire i servizi”. Rispon-diamo molto semplicemente: e per-ché non riorganizzare i servizi nonin base alle teoriche aspettative diprogetti organizzativi privi di risor-se adeguate, ma in base alle risorsestesse? Siete davvero sicuri che tut-ti i pazienti che si recano in un Pron-to Soccorso ne abbiano veramentebisogno? Non sarebbero altri i ser-vizi cui doverli affidare?;

3. medici non opportunamente forma-ti non possono ritenersi esauriente-mente competenti nella diagnosi dif-ferenziale e nella gestione delle cri-ticità di vario ordine e grado in am-biente ospedaliero, specie nel-l’emergenza-urgenza. Ciò deve dis-suadere ad arruolare chi non sia inpossesso di una formazione benstrutturata.

Il Ssn pubblico ospedaliero non sta con-tinuando a reggersi di certo per mezzodi decisioni politiche e amministrative,ma solo grazie alla preparazione, lacompetenza e l’abnegazione della diri-genza medica e sanitaria. Quanto po-trà durare ancora?

EMERGENZAURGENZA

“Il Ssn pubblico ospedaliero non sta continuando a reggersi di certo per mezzo di decisioni politiche e amministrative, ma solo grazie alla preparazione,la competenza e l’abnegazione della dirigenzamedica e sanitaria


Ecco alcuni hot topics, frutto del di-battito sulla crisi del ruolo medico e del-la sua svalorizzazione. Per ognuno diquesti riportiamo quello che potrebbeessere, alla luce della differenza, il pun-to di vista delle donne, apparentemen-te assenti, in realtà occupate a tenereinsieme tutto il mondo della cura, dal-la corsia alla casa, dalle responsabilitàagli affetti. Alla loro instancabilità, al-la loro ostinazione, è rivolto l’invito atrasformare il protagonismo in quellaautorità di cui tutti abbiamo bisogno.

Il lavoro 4.0.Prima è arrivata la ”statalizzazione”del-la professione, che l’ha inglobata nellafunzione pubblica, poi l’organizzazio-ne, affidata a tecnici prestati dall’Eco-nomia, che ha guardato più ai conti chealla relazione, più ai numeri che allepersone. Dalla gestione aziendale allospacchettamento di competenze, il pas-so è breve: una “temparizzazione” stri-sciante ha nei fatti già cambiato il la-

voro del medico, allargando pericolo-samente il divario tra l’etica della curaed il mercato di prestazioni ad altissi-ma specializzazione. Il passaggio ad unrapporto “spot” col paziente, ampia-mente diffuso, si prefigura come inevi-tabile snodo verso l’utilizzo dei robotnei reparti.In questa trasformazione non c’è tracciadella presenza e della voce femminile, chepotrebbe viceversa contenere in sè ina-spettate soluzioni alla crisi attuale.

Medici: una necessariaridefinizione della identitàprofessionale “L’inestimabile lavoro di cura” (AnnaRosa Buttarelli) deve essere rivalutato- e poi riportato alla sua originaria au-torità - in primis dagli stessi protagoni-sti. Che oggi hanno il compito di ripen-sare una professione appaltata all’at-tuale “commissariamento gestionale”con l’obiettivo di controllarne i peri-metri, i tempi, la mission. Nessuna pro-

fessione meglio della nostra potrà mailavorare verso l’incontro con la soffe-renza, le emozioni, la vita e la morte.Dobbiamo ricordare a noi stessi che larelazione con l’altro è alla base dellenostre scelte perfino esistenziali, è il no-stro capitale umano, sociale e profes-sionale, un diritto e un privilegio nonsostituibile, non rinunciabile nè nego-ziabile. All’indomani di una lenta mainesorabile trasfigurazione, è necessa-rio ora recuperare il tempo perso a ri-vestire di panni industriali un lavoroche, pur nei più futuristici contestiscientifici, è fatto di arte, di soggettivi-tà, di empatia.Ancora più importante recuperareun’analisi, condotta con lo sguardo del-le donne, del loro prezioso contributo siascientifico sia esperienziale, della diver-sa identità di cui sono portatrici nel pas-saggio dal protagonismo alla coerenzacoi codici materni, con la procreazione,l’accoglienza e l’ascolto.

sandra moranoCoordinatriceArea FormazioneFemminile AnaaoAssomed

L’Anaao Assomed ha da tempo intravisto le prospettivedell’imminente sorpasso femminile in Sanità, insieme allanecessità di attrezzarsi per il futuro, costituendo, dopo il 24Congresso Nazionale, l’Area Formazione Femminile. Si è svolto il 7-8-9 febbraio a Milano il primo laboratorioresidenziale, un’esperienza di formazione a carattereintersettoriale, con modalità interattive mutuate dallapedagogia medica

Hot topics alla luce della differenzaIl futuro della sanità, perennemente fuori dall’agenda politica, ed insofferenza per l’assenza di politiche, si gioca oggi, mentre è in corso ilpiù grande cambiamento demografico da quasi un secolo a questa aparte: la femminilizzazione della Medicina.Curiosamente, il momento della massima svalutazione del Ssncoincide con la più grande ondata di mano d’opera sanitaria femminile.Le donne scelgono la professione di cura come prima, e forse piùcongeniale, opzione, mentre gli uomini la stanno abbandonandoperchè meno prestigiosa, anche economicamente. Ma per laprofessione medica non passa solo da qui l’urgenza di un necessariorecupero di autorevolezza. Recupero non facile né scontato, ma chetoccherà gioco forza alle donne, in maggioranza nei prossimi anni,mettere in atto.

Verso una SanitàOrientata dalle Donne: una proposta rivolta alle donne in Medicina

Al via il progetto Anaao di formazione femminile


Quel che resta dei luoghiLa svolta epocale che si profila nei pros-simi anni è già entrata nei luoghi dellacura, nelle storiche strutture risalential secolo scorso o alla sua seconda me-tà, dove i lavoratori passano la maggiorparte della propria vita, una volta sen-tendosi forse al sicuro, oggi a disagio ein pericolo. Costruite quasi sempre sen-za una visione patient centered, men chemeno clinician centered, sono destina-te a scomparire, o a decentrare la quo-tidianità/cronicità verso una vaga di-mensione “territoriale”. Allo stesso tem-po già ospitano il pensiero e la realtàdella robotica. Cambiano i luoghi della cura, geometriee architetture, dove le tecnologie avan-zate, la tracciabilità logistica, la sosteni-bilità energetica, il supporto digitale el’edilizia ospedaliera si organizzano insinergia con l’attività dell’uomo per me-glio soddisfare i bisogni di salute di so-cietà in continuo cambiamento. Ma co-me cambia la vita di chi ci lavora?

Chi cura e chi vive sul lavorodi cura Il luogo della cura, qualunque sarà, nonpuò prescindere da chi fa quel lavoro.Negli anni una vastissima gamma dispecialisti provenienti dalle scienze in-gegneristiche, economiche, sociali, del-la comunicazione, hanno costruito sulnostro lavoro sistemi paralleli che cicontrollano e ci condizionano. Ognunocon lo scopo di insegnare ai medici il mo-do migliore di fare il medico, tutti alla ri-cerca di un posto al sole nel percorsoche si dispiega dall’incontro col pazientealla sua dimissione, dal malessere al be-nessere. Forse dopo tanti anni di con-taminazione manageriale per poter par-lare ai pazienti e lavorare nelle corsie èl’ora di una sintesi hegeliana sugli esitidel commissariamento del nostro lavo-ro: abbiamo ancora bisogno di guida? “Deve mantenere l’autorità sul lavoro chiil lavoro lo fa, non chi campa sul lavoroaltrui. Chi svolge il lavoro conosce la qua-lità, il valore, le competenze e le esperienzeche servono per svolgerlo al meglio” (An-na Rosa Buttarelli). La capacità di ripri-stinare dignità attorno a questo sistemava oltre la pur legittima richiesta di ri-spetto ed equità. Alle donne, che da sem-pre si prendono cura delle persone, dellerelazioni, dell’ambiente, toccherà con-correre a ricostruire l’antica autorevo-lezza, tradurre le loro esperienze e pecu-liarità in proposte e strumenti in gradodi cambiare il mondo.

Sfiduciati. la nascita dellacultura paura-rischio La paura, e un irreversibile avvelena-mento del rapporto tra curanti e cura-ti, ha pervaso non solo le corsie ma an-che la società. Da dove è partito questocircolo vizioso? Il dr. Google, chiama-to spesso in causa, in realtà entra di stri-scio in questa crisi, che è soprattutto dicomunicazione. Le aggressioni ai me-

dici, nervo scoperto di un sistema in rot-ta di collisione, sono percepite come unnostro problema e non come la cadutadi un importante pezzo di tessuto so-ciale. Che ha finito per generare nellaclasse medica comportamenti e riven-dicazioni “in difesa”. Della dignità of-fuscata, e degli stessi luoghi di lavoro,delle non più incrollabili certezze, del-le non più attraenti condizioni. Opera-tori che si sentono oramai come operaiin una linea di produzione, a rischio diperdere la capacità professionale di di-scernere.Ma il medico è forse l’unica figura ad es-sere fonte di invidia proprio perchè inso-stituibile, per il rapporto speciale e pri-vilegiato con l’altro, nella com-passionecome nella guarigione. Occorre immagi-nare nuovi contenitori dei rapporti di la-voro rispettosi della differenza, prepa-rarsi alla condivisione della scelta piut-tosto che fidare nel Consenso Informato,coltivare la relazione e l’esercizio del dub-bio, ritornare a convivere con l’incertez-za e la fallibilità.

La formazione medica Da anni autarchicamente uguale a sestessa, continua a sfornare medici pron-ti più per l’Europa che per il Ssn, a suavolta svuotato di appeal e indebolitodalle sirene della privatizzazione, nel-la folle corsa verso l’autodistruzione,che ha già rovinato quello di paesi co-me la UK. L’esposizione alle Humani-ties è oggi all’attenzione delle più pre-stigiose scuole di Medicina perché di-minuiscono la frustrazione e il burn outnei curanti, influiscono sugli esiti e sul-la qualità delle cure, nonchè sui costi esulla soddisfazione del paziente. Ab-biamo bisogno di coltivare le Humani-ties, così come di praticare percorsi di cu-ra ed organizzativi non neutrali, di co-struire prospettive di ricerca e pratichewomen oriented.

“L’area FormazioneFemminile è ilprogetto ambizioso di costruire unacomunità in cui tuttele donne in Medicinasi possano sentireaccolte e possanolavorare insieme peruna sanità orientatadalle donne

Formazione femminile


rantisce che il lavoro sia organizzato insicurezza e con possibilità di garantireadeguati riposi.Praticamente venivano disattese le di-sposizioni europee!Tuttavia, la Corte di Giustizia Ce ha sta-bilito che la suddetta esclusione violavala disciplina comunitaria. Pertanto, lo Stato italiano, con la Leggen. 161/2014, ha stabilito che a decorre-re dal 25 novembre 2015 trovano appli-cazione anche per i dirigenti sanitari i li-miti di legge all’orario di lavoro giorna-liero e settimanale. Il mancato rispetto delle disposizioni edei limiti contenuti nel D.lgs. 66/2003può determinare l’applicazione delle pe-santi sanzioni amministrative a caricodell’Azienda, comminate dai competen-ti Uffici della Direzione Territoriale dellavoro.In Italia però ancora oggi, a distanza dianni, tali disposizioni non vengono ri-spettare omogeneamente. Perché? Non sono applicabili?Il rispetto delle normative europee ha

Ripercorriamo insieme le tappe sa-lienti della vicenda.In primis l’Unione Europea con la Diret-tiva 93/104/Ce del 23 novembre 1993(modificata dalla Direttiva 22 giugno2000, n.2000/34/Ce) ha disposto deglistandard che uniformassero gli orari dilavoro di tutti i comparti economici.Successivamente la Direttiva del 4 no-vembre 2003 n. 2003/88/Ce ha disci-plinato alcuni aspetti dell’organizzazio-ne dell’orario di lavoro in particolare tur-ni di lavoro diurno e notturno, ferie, ri-posi. L’attuazione delle direttive europee93/104/Ce e 2000/34/Ce arriva in Ita-lia con il D.lgs. 66/2003Con la Legge 244 del 2007 (legge Fi-nanziaria per il 2008) si apporta una mo-difica al D.lgs. 66/2003, stabilendo che“le disposizioni di cui all’articolo 7 del-lo stesso decreto legislativo (ovvero quel-le sul riposo giornaliero – 11 ore di ripo-so consecutive ogni ventiquattro ore), nonsi applicano al personale del ruolo sani-tario del Servizio sanitario nazionale,per il quale si fa riferimento alle vigentidisposizioni contrattuali in materia diorario di lavoro, nel rispetto dei princi-pi generali della protezione della sicu-rezza e della salute dei lavoratori”. E an-cora il Legislatore nel 2008 (art. 41, co.13, della L. 133/2008) aveva esclusol’applicazione per i dirigenti sanitari del-la normativa di legge sull’orario di lavo-ro contenuta nel D.lgs. n. 66/2003 at-tuativo delle Direttive europee direttive93/104/Ce e 2000/34/Ce.In particolare l’art. 41, comma 13 dellalegge citata prevede che al personale di-rigenziale dell’area sanitaria, in ragionedel ruolo professionale ricoperto, nonvengano applicate le disposizioni degliarticoli 4 e 7 del decreto legislativo 2003,n. 66. La contrattazione collettiva ga-

imposto un radicale cambiamento deiturni di lavoro causando notevoli disa-gi da parte del personale interessato inprimis e poi anche dei pazienti perché iservizi assistenziali sono stati sicura-mente riorganizzati e purtroppo in mol-ti casi anche sospesi. L’equazione pochi medici e turni più lun-ghi e rigidi è un’equazione dal risultatocatastrofico per la sanità Italiana per al-tro già colpita in lungo e in largo dalblocco del turnover. Tale risultato è stato anche messo in evi-denza da un’importante ricerca effet-tuata dalla Fiaso in collaborazione conCergas e l’Università Bocconi dove si ri-scontra una strettissima (ma non sem-pre ovvia) correlazione tra personale,turni di lavoro e servizi erogati. In Italiala presa di coscienza e ancor peggio lamessa in pratica della legge in questio-ne è stata confusa e frammentaria.Di recente è stata pubblicata una classi-fica nella quale il Ssn è al 4°posto nelmondo in termini di efficienza. Effi-cienza vuol dire in questo caso rispar-

d!

Sogno o realtà? Lo stato dell’arte

Legge 161/2014

L’entrata in vigore della leggeeuropea 161/2014, che prevedeil riposo di 11 ore tra un turno dilavoro e l’altro dovrebberegolamentare i turni di lavorodel personale sanitario.Dovrebbe, perché in tutta Italiavi è stata una non omogeneaapplicazione delle disposizionivigenti

marco deplanoResponsabileAnaao GiovaniSardegna


mio. Ma a quale prezzo? Personale nonadeguato numericamente, risparmio sustrumentazione e medicinali. Purtroppo vi sono molti fattori oltre il ri-spetto della legge, che negativizzano siala qualità di vita dei lavoratori del Ssn ela qualità e quantità dei servizi offerti aipazienti: blocco del turnover, riduzionedegli incarichi di struttura, marcato in-vecchiamento degli organici aziendali.Inizialmente sono stati trovati strata-gemmi di fortuna come effettuare turnidi 12 ore diurne e notturni di 11, inte-grando l’orario con prestazioni aggiun-tive, inversione di inizio turno e suddi-visione per i turni di pronta disponibili-tà. Per la Sanità Italiana non è sufficien-te la sola e mera razionalizzazione di nu-meri e spese ma è assolutamente neces-saria l’adozione di strategie di analisi eintervento non solo strutturali e stru-mentali ma soprattutto umane. È ne-cessario salvaguardare la funzionalitàdegli operatori tenendo contro del pro-gressivo invecchiamento del personalein servizio aziendale con l’innalzamen-to dell’età pensionabile.È doveroso integrare alla perfezione ilrapporto tra sfera privata e lavorativasalvaguardando le esigenze familiari maanche quelle dell’ambiente di lavoro. Sa-rebbe basilare valorizzare la specificitàdel lavoro femminile in sanità. Sarebbeauspicabile migliorare il rapporto ope-ratore/paziente in termini di empower-ment e miglior partecipazione alle cure,maggior efficace terapeutica e riduzio-ne dei contenziosi medico legali maga-ri incrementando e migliorando la co-municazione Aziende sanitarie e massmedia.Si è definito il concetto di Salute Orga-nizzativa come la capacità di un’azien-da sanitaria di essere non solo efficace eproduttiva ma anche di crescere e svi-lupparsi promuovendo e mantenendoun livello di benessere fisico e psicologi-co, alimentando costruttivamente la con-vivenza sociale di chi vi lavora.Promozione della salute organizzativain questi tempi di crisi significa analiz-zare, gestire e realizzare norme di goodpractice aziendali atte a migliorare qua-lità di lavoro, dei servizi erogati evitan-do malesseri da entrambe le parti, eli-minando criticità correggibili. Lavorare in serenità e sicurezza è fon-

damentale considerando che l’individuotrascorre a lavoro la maggior parte del-la sua giornata e se vi sono condizionidi lavoro ottimali la rendita e il profittosaranno maggiori. Infatti si è notato che nelle aziende do-ve le condizioni di lavoro sono aumen-tati il tasso di assenteismo legato a ma-lattia, la demotivazione, il mancato im-pegno e carenza di fiducia mentre di-minuisce la propositività al migliora-mento, la qualità dei servizi e le lamen-tele dei cittadini.Quotidianamente la cronaca mette inevidenza tali aspetti che non sono altroche il manifestarsi di un disagio e ma-lessere psicologici sia di chi lavora sia dichi si rivolge alle aziende sanitarie. La riduzione della qualità di vita lavo-rativa diventa anche onerosa per leaziende sanitarie in quanto sono in pri-mis i lavoratori che contribuiscono atti-vamente all’organizzazione e al succes-so dell’azienda. Non essendo rispettate ovunque le nor-mative europee vigenti in merito ai tur-ni di lavoro e il mancato adeguamentodegli stipendi dei dirigenti sta causandoun depauperamento delle risorse uma-ne nel Ssn in quanto i medici scelgonodi poter gestire il proprio lavoro con ade-guate retribuzioni.Questo aggrava ulteriormente la già pre-caria situazione del Ssn in quanto spes-so e volentieri i medici non vengono so-stituiti e chi rimane non viene di certogratificato… anzi!Chi rimane spesso deve subire orari dilavoro ai limiti della schizofrenia, conore in plus non pagate, impossibilità afruire non solo delle ferie ma anche deifisiologici riposi.Ovviamente diventa anche pressochéimpossibile potersi aggiornare, forma-zione professionale obbligatoria per al-tro. Non sono parole dure buttate a ca-so perché quotidianamente assistiamoa queste situazioni limite. Recentemente è balzato alla cronaca ilfatto in cui un’azienda sanitaria sicilia-na ha dovuto risarcire gli eredi di duemedici morti a causa del troppo lavorousurante in impieghi usuranti.La Corte di Cassazione ha riconosciutoche turni successivi usuranti in ospeda-li dove vi è carenza organica possono uc-cidere operatore sanitario e la colpa ri-

cade sul datore di lavoro anche se la par-te offesa non presenta ufficiale lamen-tela. Oppure nel Lazio ben 18 chirurghihanno presentato denuncia al Tribuna-le del lavoro per l’inadempienza dei tur-ni di lavoro. Di accadimenti come que-sti sono centinaia sulla carta stampataimmaginiamoci quanti sono realtà. Pro-babilmente quella conosciuta è la pun-ta dell’iceberg.Anche l’Anaao ha effettuato uno studioin merito a questa problematica su uncampione di mille medici. Un medico ospedaliero su due supera ilimiti di orario previsti dalla legge, finoa 5 notti al mese nel meridione. I tassi di occupazione dei posti letto ele-vatissimo con dimissioni spesso affret-tate (6 medici su 10) e uno scarso coor-dinamento ospedale/territorio. Inoltrein molte regioni italiane è stato fatto unprocesso di riorganizzazione delle azien-de sanitarie locali con una centralizza-zione dei servizi, chiusura posti letti eaddirittura commissariamento con uni-co comune denominatore che è il ri-sparmio, specie sul personale che si ri-trova quotidianamente a sostenere in-carichi di lavoro maggiori con minori ri-sorse. L’unica soluzione che permette alungo termine di garantire prestazioniefficienti e personale adeguatamente ri-posato per poter lavorare in sicurezza èsenza dubbio quella di assumere perso-nale sbloccando il turnover. Sicuramente saranno necessarie risor-se economiche aggiuntive ma a lungotermine si avrà una sanità più efficien-te e dunque meno dispendiosa. In questo momento vi è un numero di“camici grigi” (medici nel limbo tra lalaurea e la specializzazione) inoccupa-ti che non possono accedere al percor-so di formazione specialistica per cui sa-rebbe auspicabile non l’abolizione delnumero chiuso in facoltà ma l’elimina-zione dei vincoli per entrare in scuola dispecializzazione.Inoltre incentivi ai medici già operativiaffinché non abbandonino il pubblicoimpiego per andare nel privato. È auspicabile in tal senso che il Gover-no prenda provvedimenti urgenti al fi-ne di arginare questo problema che èstrettamente collegato ad altri gravi ca-renze organico-organizzative affinché ilSSN torni a nuova vita.

“Ogni giorno la cronacamette inevidenza taliaspetti che nonsono altro che il manifestarsidi un disagio e malesserepsicologici sia dichi lavora sia dichi si rivolge alleaziendesanitarie

“Un medicoospedaliero su due supera i limiti di orarioprevisti dallalegge, fino a 5notti al mese nel meridione

anaao giovani

In questo momento vi è un numero di “camici grigi” (medici nel limbo tra la laurea e la specializzazione)inoccupati che non possono accedere al percorso diformazione specialistica per cui sarebbe auspicabile nonl’abolizione del numero chiuso in facoltà ma l’eliminazionedei vincoli per entrare in scuola di specializzazione


d! dirigenza sanitaria

Le tecnologie di sequenziamento ad alteprestazioni (Next Generation Sequencing,NGS) sono ormai diventate di uso comune nellaricerca biomedica, ma trovano sempre piùspazio nella diagnostica, contribuendofortemente alla realizzazione della medicinatraslazionale e gettando le basi per la futuramedicina “personalizzata”.

Tra le varie applicazioni del NGS oc-cupano un posto di rilievo il sequenzia-mento dell’intero genoma umano, l’ana-lisi dell’espressione genica in celluleumane esposte a determinati stimoli,l’analisi metagenomica per identificarela componente microbiologica (micro-bioma) e virologica (viroma) di vari eco-sistemi, nonché di diversi distretti cor-porei. Ovviamente, questo non sarebbepossibile senza il continuo progrediredelle tecniche di sequenziamento NGS,il quale ha portato a una riduzione deicosti, sia in termini di tempo che di de-naro. Infatti, se nel 2001 il primo se-quenziamento del genoma umano ha ri-chiesto una spesa di circa 3 miliardi didollari e un decennio per l’analisi dei da-ti, oggi i sequenziatori NGS presenti incommercio e i computer ad alte presta-zioni (HPC) portano questi numeri a me-no di 1000 Euro e un solo giorno perl’analisi dei dati. Tuttavia, lo sviluppotecnologico in questo senso sembra es-sere inarrestabile, visto l’elevato nume-ro di dispositivi sempre più performan-ti che vengono immessi sul mercato.Negli ultimi 25 anni ha fatto il suo in-gresso tra le scienze della vita una nuo-va disciplina che unisce la biologia mo-lecolare con la matematica, la statisticae l’informatica, ovvero la bioinformati-ca. Il focus di questa disciplina è l’anali-si della mole enorme di dati prodotti dasequenziamento massivo, dell’ordinedelle decine di gigabyte per singolo cam-pione, e si concentra sullo sviluppo e l’ap-plicazione di software specializzati nel-l’acquisire, gestire, analizzare e/o vi-sualizzare questi big data biologici. Adoggi il suo ruolo nella medicina è consi-derato complementare (se non equiva-lente) alla biostatistica, in cui l’utilizzodi software specializzati, linguaggi diprogrammazione e computer ad alte pre-stazioni la fanno da padrone.

I metodi sviluppati in ambito bioinfor-matico giocano un ruolo fondamentalenello sviluppo delle biotecnologie ed èper questo motivo che in molto Paesi siassiste ad ingenti piani d’investimentoin questa direzione. Già alla fine deglianni Settanta si cominciava a parlare diorganizzare ed immagazzinare dati bio-logici, ma serviva uno sforzo informati-co per sfruttarne le potenzialità. La ban-ca dati dell’EMBL (European MolecularBiology Laboratory) nasce nel 1980,mentre nel 1986 viene fondato negli Sta-ti Uniti il National Center for Biote-chnology Information (NCBI), deposi-tario della banca dati GenBank, parte in-tegrante del NIH e destinatario di inve-stimenti volti al suo mantenimento. Nel1996 si assiste alla creazione dell’EBI(European Bioinformatics Institute diHinxton, Cambridge) che è oggi tra ipunti di riferimento più importanti del-la bioinformatica mondiale. L’EBI è de-stinatario di ingenti finanziamenti daparte della Commissione europea, daiGoverni dei 21 Stati membri dell’EMBLe dai più prestigiosi centri di ricerca eu-ropei. In Italia il numero di strutture sa-nitarie che affrontano sfide relative aibig data biologici per scopi diagnosticie di ricerca, sta aumentando rapida-mente.Dal momento che il contributo dellabioinformatica alla medicina sta diven-tando così rilevante, sorge la necessitàdi definirne gli ambiti e i contenuti, co-sì come il percorso formativo di questadisciplina. Il termine “bioinformatico” èspesso usato per descrivere qualcuno chelavora in vari ambiti della biologia o me-dicina utilizzando degli strumenti in-formatici, ma originariamente questotermine descriveva lo studioso dellacomplessità dei sistemi biologici attra-verso strumenti informatici. Gli obietti-vi generali della bioinformatica posso-no essere generalmente classificati in treambiti: sviluppo di nuovi algoritmi ana-litici, usando linguaggi di programma-zione, modelli matematici e simulazio-ni in silico; costruzione e gestione di da-tabase computazionali attraverso la rac-colta e l’organizzazione di dati medici ebiologici; data mining, interpretazionee analisi dei dati per estrapolare il si-gnificato biologico dai dati grezzi.Il raggiungimento di tutti questi obietti-vi richiede numerose competenze in am-bito informatico, ma anche, e soprat-tutto, una profonda comprensione neidiversi aspetti delle scienze della vita.Come si pone la nuova figura professio-nale del bioinformatico nei confronti deiruoli convenzionali previsti dal sistemasanitario? Ad oggi all’interno del Siste-ma Sanitario Nazionale non è previstauna figura professionale con un ruolo di-

rigenziale riconducibile al bioinforma-tico. Il mantenimento di questa profes-sionalità all’interno delle strutture ospe-daliere è affidato esclusivamente alla ca-pacità dei dirigenti di reperire fondi perla ricerca, oppure ad attitudini dilettan-tistiche dei dirigenti di estrazione bio-logica, chimica, fisica o simile. La diffi-coltà più grande sembra essere l’identi-ficazione dei requisiti minimi per l’inte-grazione di questa nuova classe di ope-ratori sanitari altamente specializzati nelSistema Sanitario Nazionale. Infatti, at-tualmente la maggior parte di coloro chesi avvicinano alla bioformatica proven-gono da vari ambiti universitari (scien-ze biologiche, matematica, fisica, infor-matica) ed acquisiscono le proprie abi-lità “sul campo” o attraverso una for-mazione post-laurea (corsi di formazio-ne, master di II livello, ecc.). In Italia, po-chi atenei offrono corsi di laurea incen-trati su questo settore e non esiste anco-ra una scuola di specializzazione. In mol-ti casi il dottorato di ricerca, oppureun’esperienza presso rinomati centri diricerca all’estero, sono un valore ag-giunto per la formazione di un bioinfo-matico competente, specialmente se sitratta di approcci innovativi. La naturamultidisciplinare della bioinformaticarichiede che i praticanti siano dispostiad acquisire continuamente nuove co-noscenze, come linguaggi di program-mazione o comprensione di processi bio-logici, utili a affrontare le problematicheper l’ottenimento del risultato. Le conti-nue richieste per la gestione di casi cli-nici sempre più complessi sono una sfi-da per le abilità dei bioinformatici, maallo stesso tempo rendono difficile riu-scire a standardizzare le metodiche uti-lizzate nei diversi casi. Tuttavia, la pro-fonda comprensione dei dati può con-tribuire alla risoluzione di casi moltocomplessi nella pratica clinica, come te-stimoniato dalla analisi metagenomicain NGS su pazienti con patologie a so-spetta eziologia infettiva.In ultima analisi, il bioinformatico è unaprofessionalità che sta acquisendo pro-gressivamente importanza nelle appli-cazioni, per il momento classificate co-me avanzate, della diagnostica di labo-ratorio; visto che questa figura sarà sem-pre più richiesta in futuro, è opportunoche il percorso formativo del bioinfor-matico sia definito secondo standard pre-definiti, in base al ruolo che si intendefar assumere a questa figura emergentenel panorama delle nuove professiona-lità sanitarie, al fine di garantire che ilSistema Sanitario Nazionale possa co-gliere a pieno i benefici e possa essere inposizione trainante nella rivoluzione del-la medicina personalizzata fondata suibig data.

La bioinformatica nell’era della medicinatraslazionale epersonalizzata

maria rosariacapobianchiLaboratorio di Virologia,Istituto Nazionaleper le MalattieInfettive “L. Spallanzani”IRCCS, Roma

francescomessina


d! anaao abruzzo

Sono state oltre cento le adesioni per la cenain favore del Centro Antiviolenza “La Fenice” di Teramo che ha consentito di donare allastruttura un numero verde dedicato

Un’iniziativa promossa dalle donnedell’Anaao Abruzzo - in collaborazio-ne con La Fenice e la Commissione Pa-ri Opportunità della Provincia di Tera-mo e alla quale hanno partecipato tragli altri anche il sindaco di Teramo Gian-guido D’Alberto e il vice prefetto RobertaDi Silvestro - che ha riscosso un succes-so notevole tra i rappresentanti dell’or-ganizzazione, ma anche tra ammini-stratori e cittadini. “Abbiamo ottenuto un numero di ade-sioni inaspettato – commenta Gabriel-la Marini, segretario aziendale di Tera-mo per l’Anaao Abruzzo – anche da par-te di chi non ha potuto partecipare al-la cena. Per dare la possibilità a tutti dioffrire il proprio contributo all’iniziati-va, terremo aperta la raccolta delle ade-sioni anche questa settimana. Ringra-zio di cuore tutte le colleghe e i colle-

ghi e tutti i partecipanti, è stata un’emo-zione poter offrire questo sostegno auna struttura che aiuta le donne in diffi-coltà”. “Una bellissima serata di solidarietà –aggiunge il segretario regionale del-l’Anaao, Alessandro Grimaldi – e la di-mostrazione di un grande salto di qua-lità del nostro sindacato che vede sem-pre più protagoniste le donne. L’Anaaoperaltro è da sempre impegnata nelladifesa del diritto alla salute delle fascepiù deboli della popolazione attraver-so la difesa del sistema sanitario na-zionale”. La cena è stata preceduta da un incon-tro, condotto dalla Presidente della Cpodi Teramo Tania Bonnici Castelli, in cuil’Anaao ha premiato le proprie iscritteimpegnate in attività e percorsi assi-stenziali in favore delle donne. Questa la rosa delle premiate: Maria As-sunta Ceccagnoli, Presidente del comi-tato unico di garanzia per le pari op-portunità dell’Asl di Pescara e attual-mente anche presidente dell’Ordine deimedici di Pescara; Maria Teresa Sco-gnamiglio, oncologa all’ospedale di Or-

tona; Giovanna Micolucci, direttore sa-nitario dell’ospedale San Salvatore del-l’Aquila che - insieme a Simonetta San-tini Direttore sanitario dell’Asl Avezza-no-Sulmona-L’Aquila, Sandra Di FabioDirettore del reparto di neonatologiadell’Aquila e Rita Tennina, biologa alSan Salvatore - ha promosso nello stes-so presidio il “Percorso rosa” e iniziati-ve in favore delle donne.E ancora è stato premiato il gruppo diTeramo di cui fanno parte Anna Mar-cozzi Primario di Ginecologia, Flavia DiGiangiacomo, responsabile facente fun-zione del Pronto soccorso e le dottores-se Carmela Di Sante del Pronto Soccor-so, Marisa Zaccagnini Pediatria, Ga-briella Rapini Responsabile unità ope-rativa semplice di Psichiatria, ChiaraCaucci Neuropsichiatria infantile, cheha attivato il “Codice rosa” in ambitoemergenziale sotto la direzione delladottoressa Rita Rossi, attualmente Di-rettore sanitario in un’altra Asl.Infine sono state premiate: Gabriella Lu-cidi Pressanti, Primario del servizio tra-sfusionale a Teramo, e Gina Quaglione,Responsabile unità operativa semplicedi Anatomia patologica a Teramo. All’incontro hanno partecipato, per laProvincia, la consigliera delegata allePari Opportunità Ambra Foracappa, laresponsabile del servizio Annapaola DiDalmazio, e le operatrici del Centro An-tiviolenza La Fenice. Presente anche lapresidente della Cpo di Giulianova Ma-rilena Andreani.

L’Anaao Abruzzodona il numero verde al Centro Antiviolenza La Fenice


giurisprudenzad!

Specializzandi. La Cassazione dirime i dubbiCon una serie di sentenze (dalla n.1062 alla n. 1066), la terza sezionedella Corte di Cassazione dirime inumerosi dubbi sugli “specializzandi”.

Cassazione Civile Sentenze emesse il 17 gennaio 2019 (da n. 1062 a 1066) Sezione III

Come noto, la (allora) Comunità Europea nel 1975 volle det-tare norme uniformi per “agevolare l’esercizio effettivo del di-ritto di stabilimento e di libera prestazione dei servizi di me-dico”, e lo fece con due direttive: la direttiva 75/362/Cee ela direttiva 75/363/Cee del 16 maggio. Con la prima diret-tiva veniva sancito l’obbligo per gli Stati membri di ricono-scere l’efficacia giuridica dei diplomi rilasciati dagli altri Sta-ti membri per l’esercizio della professione di medico; la se-conda dettò i requisiti minimi necessari affinché il suddettoriconoscimento potesse avvenire; tra i requisiti si annove-ravano la durata minima del corso di laurea e la frequenta-zione a tempo pieno di una “formazione specializzata”. En-trambe le direttive furono modificate nel 1982 dalla Diret-tiva 82/76/Cee del Consiglio. Quest’ultima in un allegatoconteneva le “caratteristiche della formazione a tempo pieno(...) dei medici specialisti”; nello stesso allegato viene sanci-to il principio per cui la formazione professionale “forma og-getto di una adeguata rimunerazione”. La direttiva 82/76/Ceevenne approvata dal Consiglio il 26.1.1982 e notificata agliStati membri 29.1.1982. In base al dettato della Direttiva

gli Stati membri avrebbero dovuto conformarsi “entro e nonoltre il 31 dicembre 1982”. Pertanto:A. l’ordinamento comunitario attribuì ai medici specia-

lizzandi il diritto alla retribuzione a far data dal 29.1.1982;B. gli stati membri avevano tempo sino al 31.12.1982 dello

stesso anno per dare attuazione al precetto comunitario;C.ne consegue che “qualsiasi formazione a tempo pieno co-

me medico specialista iniziata nel corso dell’anno 1982 de-ve essere oggetto di una remunerazione adeguata”, così co-me stabilito dalla Corte di giustizia dell’Unione Europea,con sentenza 24 gennaio 2018, in causa C-616/16, Pre-sidenza del Consiglio c. Pantuso. La stessa sentenza haprecisato che, per coloro che hanno iniziato i corsi di spe-cializzazione durante l’anno 1982, la remunerazione ade-guata deve essere corrisposta per il periodo di formazio-ne a partire dal 1° gennaio 1983 fino alla conclusione, dalmomento che prima di tale data gli Stati membri aveva-no la facoltà di dare o non dare attuazione alla direttiva.La Corte ha distinto tre categorie di specializzandi: la pri-ma comprensiva degli specializzandi che hanno iniziatola specializzazione prima del 29 gennaio 1982 (data dientrata in vigore della direttiva 82 del 1976) i quali nonhanno diritto ad alcuna remunerazione; la seconda, com-prensiva degli specializzandi che hanno iniziato la spe-cializzazione nel corso dell’anno 1982, i quali hanno di-ritto alla remunerazione a partire dal 1 gennaio 1983; laterza comprensiva degli specializzandi che hanno inizia-to la specializzazione dopo il 1 gennaio 1983, i quali han-no diritto alla remunerazione per l’intera durata del ri-corso.

Tra l’altro la giurisprudenza prevalente ritiene che l’inden-nizzo debba essere riconosciuto soltanto ai medici che ab-biano frequentato uno dei corsi elencati negli articoli 5 e 7della direttiva 75/362/CEE. L’elencazione è tassativa. In par-ticolare l’articolo 5 elenca le specializzazioni comuni a piùdi due Stati membri e il successivo articolo 7 della stessa Di-rettiva stabilisce l’equipollenza in almeno due Stati membritra le ulteriori specializzazioni. Nell’ordinanza 1064 del2019, viene ribadito che né la chirurgia d’urgenza e di pron-to soccorso, né la medicina dello sport, né la medicina le-gale e delle assicurazioni, né la c.d. “superspecializzazione”in pediatria compaiono formalmente nell’elenco di cui agliartt. 5 e 7 della c.d. Direttiva “Riconoscimento”, ovvero laDirettiva 362/75/Cee, né negli artt. 4 e 5 della Direttiva75/363/Cee: ecco perché la Corte di Appello ha negato l’in-dennizzo ai ricorrenti che si erano specializzati in questematerie.Nulla di nuovo sul fronte prescrizione. Le sentenze citate ri-badiscono il consolidato orientamento giurisprudenziale inbase al quale l’azione risarcitoria è riconducibile allo sche-ma della responsabilità per inadempimento contrattuale e,come tale, soggetta all’ordinario termine decennale di pre-scrizione, il quale deve considerarsi iniziato a decorrere dal27 ottobre 1999 ovvero dalla data di entrata in vigore dellalegge 19 ottobre 1999, n. 370, con la quale si è riconosciu-to il diritto ad una borsa di studio unicamente in favore deimedici specializzandi ammessi alle scuole negli anni 1983-1991 e destinatari delle sentenze passate in giudicato delTribunale amministrativo regionale del Lazio. Come più vol-te ribadito, entro il 27 ottobre 2009 il medico che rivendicail diritto al risarcimento per tardiva trasposizione della nor-mativa europea da parte dello Stato, avrebbe dovuto com-piere un atto interruttivo della prescrizione, con una lette-ra di diffida o richiesta stragiudiziale dei danni alla Presi-denza del Consiglio dei Ministri e/o ai ministeri competen-ti, oppure con l’introduzione di un giudizio ordinario.

Il testo dellasentenza èpubblicata suwww.anaao.it

Date post:	03-Sep-2020
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Copia di Layout 1 - AnaaoSSN, recentemente pubblicati (Rela-zione del Ministero della Salute al...

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