Articolo originale

Parole chiave:

Deficit di convergenza

Malocclusione

Postura

Apparato

stomatognatico

Apparato oculomotore

Key words:

Ocular convergence

deficit

Malocclusion

Posture

Oculomotor apparatus

Stomatognathic

apparatus

Ricevuto il:

21 marzo 2008

Accettato il:

19 maggio 2008

Disponibile online:

7 ottobre 2009

C

e

R

s

G

DU

sbilello@odonto.unipa.it

*Autore di riferimento:

(G. Bilello)

orrelazione tra i sistemi stomatognatico

oculomotore nel determinismo della postura

elationships between stomatognathic and oculomotor

ystems in the postural determinism

. Bilello*, D. Caradonna, C. Caradonna, A.M. Cuccia, A. Manzella

ipartimento di Scienze Stomatologiche, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, niversità degli Studi di Palermo

Riassunto

Obiettivi. Valutare la correlazione tra l’appara-to stomatognatico e il sistema oculomotore.Materiali e metodi. Il campione preso in esame per il nostro studio era costituito da 22 soggetti, con età media di 12 anni, con disturbi oculari che interessavano la propriocezione musco-lare extra-oculare, sei soggetti con difetti di convergenza, cinque con eteroforie e 11 con strabismo.Risultati. Per ogni singolo paziente sono stati valutati il tipo di malocclusione e i difetti ocu-lari che interessano i muscoli extraoculari; ci si è avvalsi dell’esame obiettivo intra-orale e dell’esame oculare mediante il test di conver-genza e il cover test. Nei soggetti con deficit di convergenza, il 49% presentava una I classe dentale, il 17% una II classe 1 divisione, il 17% una II classe 2 divisione e il 17 % una III classe; nei soggetti con strabismo, il 33% presentava una II classe 2 divisione, 25% sia una I classe sia una II classe 1 divisione e il 17% una III classe; nei soggetti con eteroforie, il 40% pre-sentava sia una classe I sia una II classe 1 divi-sione e il 20 % una III classe dentale. Inoltre, è stata valutata la correlazione tra le alterazioni

MO

Abstract

Objectives. To establish if oculomotor appa-ratus, stomatognathic apparatus and postural system are someway related.Materials and methods. Ocular deficit, postural stabilization, head inclination and rotation, shoulder position and dental class were assess-ed by convergence test, cover test, postural and stomatognathic examination in a sample of 22 patients with ocular disease (convergence defi-cit, strabismus and heterophoria) aged from 10 to 18 years.Results. In patients with convergence’s deficit, body axis deviated to left (65%) and head incli-nation to right (65%), right shoulder was higher (68%) and I dental class was observed (49%); in patients with strabismus, body axis deviated to left (54%) and head inclination to left (53%), right shoulder was higher (61%) and II dental class was observed (33%); patients with hetero-phoria showed head inclination to left (98%), body axis and higher shoulder deviated to left (78%) and I-II dental class (33%).Conclusions. This study suggests that head inclination on the left side in patients with convergence’s deficit or strabismus and head

NDO ORTODONTICO 2009;34(5):235-242 | 235

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© 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

degli apparati stomatognatico e oculomotore e le problematiche posturali.Conclusioni. Questo studio ha messo in eviden-za l’interazione, sia neurofisiologica sia neuro-muscolare, tra gli apparati stomatognatico e oculomotore; la correlazione è dimostrata dal fatto che, ascendente, il difetto occlusale cree-rebbe un problema muscolare che si ripercuo-terebbe sul sistema oculomotore; discendente, dal fatto che disturbi dell’occhio potrebbero ri-percuotersi sull’occlusione attraverso il sistema oculocefalogiro. Tale studio ci porta a introdur-re nel nostro management il recettore oculare, al fine di permettere una corretta e completa

NTICO 5/2009

valutazione del paziente.© 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

inclination on the right side in patients with heterophoria compensate ocular deficit.

Introduzione

Le correlazioni tra le alterazioni degli apparati ocu-lomotore e stomatognatico e le problematiche po-sturali sono sempre più oggetto di interesse e di approfondimento [1]. Considerare l’apparato sto-matognatico un “sistema costituito non solo da mandibola e da ATM, ma anche dalla colonna cere-brale, dall’osso ioide e dai muscoli che originano da queste strutture” [2] permette di comprendere come mai alterazioni del recettore podalico e del recettore visivo possano variare l’equilibrio occlusale (occlu-sione ascendente) e, viceversa, disequilibri occlusali alterare l’appoggio plantare e la convergenza ocu-lare (alterazione discendente). Il ruolo della funzione visiva nell’equilibrio del sistema posturale è stato documentato da numerosi studi e ricerche in ambito neurofisiologico; per comprendere l’importanza di tale ruolo è necessario tener presente che la vista rappresenta la sorgente principale della sensazione cinestetica [3] e che, come documentato da Gagey e Weber [3], l’integrazione visiva risulta notevolmen-te fragile: una modificazione dello spazio visivo può facilmente comportare un’alterazione del controllo posturale. È stato ampiamente dimostrato il ruo-lo della funzione visiva, e in particolare del campo

visivo paracentrale e periferico, nel mantenimento dell’equilibrio, nella deambulazione e nella coor-dinazione motoria. Ciò è dovuto al fatto che circa il 20% delle fibre nervose provenienti dagli occhi formano sinapsi con i neuroni provenienti da aree motorie prima di raggiungere la corteccia [4]. Nu-merosi studi hanno dimostrato che la stimolazione dei muscoli extraoculari, indotta da prismi o lenti mal centrate, induce effetti posturali evidenti; e viceversa come una postura scorretta, mantenuta per periodi prolungati, determini effetti sulla coordinazione bino-culare, quali rendimento accomodativo diverso fra i due occhi, forie, accentuazione delle anisometropie, degradazione dell’equilibrio del sistema visivo [4]. L’oculomotricità risulta inoltre strettamente legata a informazioni che provengono dal tratto cervicale attraverso il “riflesso cervico-oculomotorio” (COR), mediato da una convergenza facilitatrice delle af-ferenze da C2 e C3 a livello della parte rostrale del nucleo vestibolare mediale controlaterale e da una convergenza inibitrice e livello del nucleo mediale ipsilaterale [5]. Meyer e Baron [6,7], riguardo alla via oculocefalogira, descrivono la presenza di una via ascendente omolaterale a partenza dal nucleo trigemino che porta informazioni ai nuclei oculomo-tori e di una via omolaterale discendente che porta

Malocclusione e difetti oculari

Fig. 1

Test di convergenza:

deficit di convergenza

dell’occhio sinistro.

Fig. 1

informazioni anche al midollo spinale attraverso i fasci longitudinali posteriori. Oltre alla reciproca inte-razione tra le alterazioni dell’apparato oculomotore e del sistema posturale, è stato dimostrato come un disturbo del visus e/o di convergenza visiva, qualunque ne sia la causa (traumi cranici, convul-sioni, farmaci, sofferenze fetali), possa avere conse-guenze adattative sull’occlusione dentale attraverso le stesse variazioni posturali del capo mediate dal sistema oculocefalogiro [8]. Lo squilibrio dei mu-scoli oculomotori si ripercuoterà a livello dei muscoli del collo e del tronco con conseguente bascule e rotazioni delle spalle e del bacino. Chiaramente, anche la colonna risulterà deviata sul tratto cervi-cale, con inevitabili conseguenze (curve compen-satorie) a livello toracico e lombare. Appare chiaro, dai dati tratti dalla letteratura scientifica, che per la gestione centrale delle afferenze visive e vestibolari è indispensabile una corretta posizione della te-sta nello spazio; la posizione della testa è regolata dall’equilibrio fisiologico della muscolatura masti-catoria, estesa anche alla muscolatura sopraioidea e sottoioidea [9]. Emergono, quindi, influenze tra l’apparato stomatognatico e oculomotore, funzio-nalmente distinti, ma che si ipotizza essere correlati sia a livello neurofisiologico, in quanto i nuclei dei nervi oculomotore e trigemino trovano contiguità a livello mesencefalico, sia a livello neuromuscolare, ascendente o discendente [10]. La correlazione si spiega col fatto che, ascendente, il difetto oc-clusale creerebbe un problema muscolare che si ripercuote sul sistema oculomotore; discendente, col fatto che la presenza di difetti primari nell’occhio potrebbe nel tempo ripercuotersi sull’apparato sto-matognatico (malocclusione, deviazioni mandibo-lari, crescita maxillo-facciale incongrua, contrazioni asimmetriche dello sternocleidomastoideo).

Materiali e metodi

Il campione preso in esame era costituito da 22 soggetti, di età compresa tra 10 e 18 anni, i quali presentavano disturbi oculari riguardan-ti la propriocezione muscolare extra-oculare, in particolare sei soggetti con difetti di convergen-za, cinque soggetti con eteroforie e 11 soggetti con strabismo. Tutti i soggetti hanno partecipato

volontariamente all’indagine condotta presso il reparto di Ortognatodonzia del Dipartimento di Scienze Stomatologiche del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo e hanno dato il consenso informato dopo aver ricevuto dettagliate informa-zioni relative al protocollo clinico. La maggior parte di questi pazienti proveniva dal reparto di Ortottica del dipartimento di Scienze Oculistiche del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo. È stata effettuata un’at-tenta valutazione clinica mediante il test di convergen-za, il cover test, l’esame posturale allo scoliosometro e l’esame stomatognatico. Nel presente lavoro non è stato preso in considerazione un gruppo controllo di tipo omogeneo.

Test di convergenza

Il test di convergenza si esegue dirigendosi len-tamente con una mira luminosa, da una distanza iniziale di 80 cm, verso il Nasino (fig. 1). La capa-cità di convergenza è ritenuta normale quando il soggetto mantiene la fissazione sulla mira lumino-sa con entrambi gli occhi fino alla radice del naso. La convergenza regolare simmetrica e fluida di entrambi gli occhi fino alla radice del naso indica un buon equilibrio di tono dei muscoli retti oculari orizzontali. Nel caso di asimmetria di tono (es. l’ipertono del retto laterale) si avrà un ritardo di movimento o una deviazione esterna dell’occhio interessato. Sono da considerare patologiche le seguenti situazioni: un occhio converge con mo-vimenti saccadici; un occhio converge più lenta-mente dell’altro; si ferma prima di completare la convergenza; si ferma lungo la traiettoria e riparte in divergenza; i due occhi si fermano durante il percorso; i due occhi stimolati in convergenza partono in divergenza [11].

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Fig. 3

Esame posturale

allo scoliosometro:

inclinazione della testa

verso sinistra, presenza

della spalla destra più

alta.

Fig. 3

Fig. 2

Cover test: eteroforia

occhio sinistro.

Fig. 2

Cover test

Il cover test permette di dissociare i due occhi e di mettere in evidenza le eteroforie (difetti assiali). La punta di una biro è posta sul piano degli occhi a 20 cm dal paziente, l’esaminatore copre alternati-vamente un occhio e poi l’altro più volte di seguito (fig. 2). Quando l’occhio viene scoperto (sempre verso l’alto), deve restare in fissazione senza nessun movimento. Se fa un movimento per fissare la punta della biro, è perché esiste una eteroforia.

Esame posturale allo scoliosometro

Lo scoliosometro è costituito da una pedana ad ap-poggio plantare e da un filo a piombo che serve per evidenziare delle asimmetrie nei tre piani dello spa-zio: frontale, laterale e posteriore. Per ogni soggetto si eseguono fotografie dietro allo scoliosometro in posizioni riproducibili (fig. 3). Sul piano frontale an-teriore si pone attenzione all’orizzontalità della linea bipupillare, bilabiale, biscapolare, bimammillare, biiliaca e quella che congiunge l’estremità degli arti superiore in posizione di riposo. Sul piano frontale posteriore si controlla che il filo scorra lungo i cal-cagni, la linea interglutea, il sacro, l’apofisi della VII vertebra cervicale e la protuberanza occipitale. Sui piani destra e sinistra si verifica che il filo a piombo passi lungo l’apice del cranio, il lobo dell’orecchio, l’apofisi odontoide di C2, l’articolazione della spalla, il corpo della vertebra L3 e anteriormente alla linea mediana del ginocchio. In queste proiezioni, i piani scapolari e gluteo risultano normalmente allineati. Le osservazioni fatte sui tre piani dello spazio ven-gono ripetute dopo che tra le arcate dentarie sono stati interposti dei rulli di cotone e che il soggetto abbia deglutito e camminato per qualche minuto in

ONTICO 5/2009

maniera tale da realizzare una deprogrammazione occlusale e cancellare la memoria propriocettiva (test di Messerman). Grazie a questo test è possibile distinguere uno squilibrio posturale discendente (determinato da problemi occlusali) da uno ascen-dente (causato da alterazioni dell’appoggio podalico o del cingolo pelvico).

Esame dell’apparato stomatognatico

L’esame comprende: classificazione delle maloc-clusioni, esame cranio-facciale, esame muscolare (figg. 4-5).

Risultati

I dati ottenuti dalla visita anamnestica, dall’esa-me orale e da quello posturale sono stati riportati nella tabella I. Per ogni singolo paziente sono stati valutati: difetti oculari, spostamento dell’asse cor-poreo, inclinazione e rotazione della testa, spalla più alta e classe dentale. Nella figura 6 vengono rappresentate le alterazioni posturali nei soggetti con difetti oculari: nei soggetti con insufficienza di

Malocclusione e difetti oculari

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Fig. 4

Esame intra-orale:

I classe di Angle con

cross-bite monolaterale

su 1.3.

Fig. 4

Fig. 5

Esame muscolare:

palpazione dello

sternocleidomastoideo

di destra ipertrofico.

Fig. 5

TABELLA I – RAPPRESENTAZIONE PER OGNI SOGGETTO DEI DIFETTI OCULARI, CLASSE DENTALE E ATTEGGIAMENTI

POSTURALI

N. soggetto Difetti oculari Asse corporeo Inclinazione della testa

Rotazione della testa

Spalla più alta

Classe dentale

1 Insufficienza di convergenza dx dx dx dx II classe, 1 divisione

2 Insufficienza di convergenza sn dx dx sn II classe, 2 divisione

3 Insufficienza di convergenza sn sn dx dx III classe

4 Insufficienza di convergenza sn sn sn dx I classe

5 Insufficienza di convergenza sn sn sn dx I classe

6 Insufficienza di convergenza dx dx dx sn I classe

7 Eteroforia sn sn sn dx III classe

8 Eteroforia sn sn sn dx II classe, 1 divisione

9 Eteroforia dx dx dx sn II classe, 2 divisione

10 Eteroforia sn dx sn sn I classe

11 Eteroforia sn dx sn sn I classe

12 Strabismo sn sn sn dx I classe

13 Strabismo sn sn sn dx I classe

14 Strabismo sn sn sn dx II classe, 2 divisione

15 Strabismo dx dx dx sn III classe

16 Strabismo dx dx dx sn III classe

17 Strabismo dx dx dx sn II classe, 2 divisione

18 Strabismo sn sn sn dx II classe, 2 divisione

19 Strabismo dx dx dx sn II classe, 1 divisione

20 Strabismo sn sn sn dx II classe, 1 divisione

21 Strabismo sn sn sn dx II classe, 2 divisione

22 Strabismo dx sn sn dx III classe

G. Bilello et al.

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Fig. 6

Difetti oculari in

correlazione con le

alterazioni posturali.

Fig. 7

Percentuale delle

malocclusioni nei

soggetti con difetti di

convergenza.

Fig. 6 Fig. 7

Fig. 8

Percentuale delle

malocclusioni nei pazienti

con strabismo.

Fig. 9

Percentuale delle

malocclusioni nei pazienti

con eteroforie.

Fig. 8 Fig. 9

Fig. 10

Percentuale dei soggetti

con inclinazione della

testa a destra o a sinistra

affetti da insufficienza di

convergenza.

Fig. 11

Percentuale dei soggetti

con inclinazione della

testa a destra o a sinistra

affetti da eteroforie.

Fig. 10 Fig. 11

convergenza, il 65% presentava l’asse corporeo spostato a sinistra, la testa ruotata a destra e la spalla più alta a destra nel 68% dei casi. Nei sogget-ti con strabismo, il 63% presentava la testa ruotata a sinistra, il 54% l’asse corporeo spostato a sinistra e il 61% la spalla più alta a destra. Nei soggetti con eteroforie, il 98% presentava la testa ruotata a sini-stra, il 78% l’asse corporeo a sinistra e la spalla più alta a sinistra. Nella figura 7 si valuta la percentuale di malocclusioni nei soggetti con difetti di conve-rgenza: il 49% presentava una I classe dentale, il 17% una II classe dentale 1 divisione, il 17% una II

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classe 2 divisione e il 17% una terza classe. Nella figura 8 si analizza la percentuale di malocclusioni nei soggetti con strabismo: il 33% presentava una II classe 2 divisione, la classe I e la II classe 1 divisione erano presenti nel 25% e nel 17% una III classe dentale. Nella figura 9 si evidenzia la percentuale di malocclusioni nei soggetti con eteroforie: nel 40% erano presenti la I classe e la II classe 1 divisione, il 20% presentava una III classe dentale. La figura 10 studia la relazione tra l’inclinazione della testa e l’insufficienza di convergenza: il 43% inclinava la testa a destra e il 57% a sinistra. La figura 11

Malocclusione e difetti oculari

Fig. 12

Percentuale dei soggetti

con inclinazione della

testa a destra o a sinistra

affetti da strabismo.

Fig. 12

Fig. 13

Percentuale delle

malocclusioni in

correlazione con

l’inclinazione della testa.

Fig. 13

analizza la relazione tra l’inclinazione della testa e l’eteroforia: il 60% inclinava la testa a destra e il 40% a sinistra. La figura 12 evidenzia la percentuale tra inclinazione della testa e strabismo: il 64% inclinava la testa a sinistra e il 36% a destra. Nella figura 13 è stata valutata la percentuale delle malocclusioni in correlazione con inclinazione della testa a sinistra o destra nei soggetti con difetti oculari. In partico-lare: l’85% dei soggetti con una I classe inclinava la testa a sinistra, il 75 % dei soggetti con una II classe 1 divisione inclinava la testa destra, il 90% dei soggetti con una II classe 2 divisione ruotava la testa destra, il 50% dei soggetti con una III classe ruotava la testa a sinistra.

Discussione

Appare evidente da queste analisi che i soggetti con insufficienza di convergenza per compensare il difetto oculare hanno la tendenza a inclinare la testa a destra, i soggetti con strabismo hanno la

tendenza a inclinare la testa a sinistra, mentre i soggetti con eteroforie presentavano nel 99% dei casi un’inclinazione della testa a sinistra. Deriva che, nei soggetti con insufficienza di convergenza la spalla destra risultava più alta della sinistra, l’arto superiore di sinistra risultava più lungo dell’altro, nei soggetti con strabismo la spalla destra risultava più alta della sinistra, l’arto superiore sinistro più lungo dell’altro, mentre nei soggetti con eteroforie la spalla più alta è quella di sinistra, l’arto superiore di destra più lungo dell’altro. Analizzando l’appa-rato stomatognatico, abbiamo notato come questi soggetti presentassero in prevalenza una I classe dentale, parafunzioni (bruxismo, serramento) e tendenza a masticare principalmente sullo stes-so lato. Ciò è determinato dall’inclinazione della testa, che causa una contrazione dei muscoli del collo e della testa sul lato opposto, allo scopo di riportare la linea bipupillare sul piano orizzontale. La contrazione interessa soprattutto i muscoli tra-pezio, massetere e temporale, aumenta la forza dei contatti occlusali sul lato della contrattura, che sarà il lato preferito dal paziente per una maggiore efficacia masticatoria [12].

Conclusioni

Questo studio, effettuato su un gruppo campione di 22 soggetti, ha messo in evidenza l’interazione, sia neurofisiologica sia neuromuscolare, tra gli ap-parati stomatognatico, oculomotore e il sistema posturale. Dall’osservazione di questo campione emerge che sia la postura in toto sia la postura del distretto testa-collo sono interessate, in particolar modo, da disturbi oculari propriocettivi e soprattutto da alterazioni dei difetti degli assi visivi (etereoforie); inoltre, è stata stabilita una influenza tra gli apparati stomatognatico e oculomotore tale da misurare e introdurre nel nostro management la valutazione dei disturbi oculari prima di intervenire attraverso il trattamento ortodontico, al fine di permettere una corretta e completa visione del paziente. Tuttavia, a causa del numero limitato del campione esaminato e in assenza di un gruppo controllo omogeneo, si rimanda per ulteriori considerazioni a studi più ap-profonditi su un numero maggiore di soggetti che possano confermare i risultati ottenuti.

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G. Bilello et al.

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Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di essere esenti da conflittodi interessi.

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