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Corso di Immunologia

A.A. 2009-10

Ipersensibilità

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• Classificazione e distinzione delle reazioni di ipersensibilità

• Meccanismi di danno immuno-mediato nelle reazioni di ipersensibilità

• Le patologie associate con le reazioni di ipersensiblità e overlapping tra

differenti tipi di ipersensibilità

• Metodi per la diagnosi di stati di ipersensibilità

• Modalità di trattamento di patologie dovute a stati di ipersensibilità

KEYWORDS:classificazione di Gell e Coombs, anafilassi, reazioni citopatiche e di citostimolazione, patologia da immunocomplessi, reazione di Arthus e malattie da siero, ipersensibilità ritardata, descrizione del fenomeno e della lesione istologica, meccanismo immunopatologico, citochine, Heat Shock Proteins.

Cosa dovremmo conoscere alla fine di questa lezione

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HYPERSENSITIVITY

A damage to host mediated by preexisting immunity to self or

foreign antigen

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Introduzione (1)

E' noto che la distinzione tra immunita' ed ipersensibilita' risiede negli effetti finali della reazione (protezione/ lesione) e non nei meccanismi cellulari e molecolari che ne sono alla base. Il piu' delle volte e' difficile stabilire dove inizia l'effetto dannoso (immunopatologia) da quello protettivo. Gell e Coombs hanno classificato i fenomeni di ipersensibilita'immunitaria in quattro tipi:

I. reazioni anafilattiche o immediate;

II. reazioni citopatiche;

III. reazioni da immunocomplessi;

IV. reazioni di ipersensibilita' ritardata (cellulo mediata).

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Introduzione (2)

La reazione di tipo IV e' mediata dai linfociti T e macrofagi, gli altri tre tipi di reazioni (I, II, III) sono mediati da anticorpi. Poichè la reazione antigene-anticorpo e' una reazione le cui manifestazioni biologiche sono il piùdelle volte rapide (in termini di minuti e ore), il termine immediato si contrappone alla reazione di tipo IV che e' mediata da linfociti T e quindi necessariamente piùlenta nella sua espressione.

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Type-IVType-IIIType-IIType-Icharacteristic

Comparison of hypersensitivity reactionsComparison of hypersensitivity reactions

TB test, poison ivy, granuloma

farmers’lung, SLE

pemphigus, Goodpasture

hay fever, asthma

examples

antibody IgE IgG, IgM IgG, IgM noneantigen exogenous cell surface intracellularsoluble

response time

15-30 min. Min.-hrs 3-8 hours 48-72 hoursor longer

appearance Weal & flare Lysis & necrosis

Erythema& edema

Erythema & induration

baso- and eosinophils

Ab and complement

histology PMN andcomplement

Monocytes & lymphocytes

T-cellsantibodyantibodyantibodytransfer with

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Reazioni di tipo I: anafilassi o immediate (1)Sono caratterizzate da una reazione allergica causata

immediatamente in seguito al contatto con antigeni (allergeni) che in particolari genotipi (individui chiamati atopici) inducono una notevole produzione di IgE. Perchéalcuni individui divengano atopici é ancora poco chiaro. Certamente un ruolo chiave deve essere svolto dalle citochine quale IL-4 e IFN-γ che regolano la sintesi delle IgE. Le IgE si legano a recettori specifici (FcR) (cross-linking) presenti in grande numero (anche piu' di un milione) su diversi tipi cellullari (mastociti, granulocitibasofili, piastrine, linfociti T e B e monociti) tra i quali quelli ad alto contenuto di mediatori flogogeni sono i principali effettori delle reazioni anafilattiche.

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Reazioni di tipo I: anafilassi o immediate (2)I recettori per le IgE, possono essere suddivisi in FcεR I, il recettore

ad alta affinità presente sui mastociti e basofili ed in FcεRII, il recettore a bassa affinità presente sugli altri tipi cellulari. Il FcεRI é composto da 6 subunità, α1, α2, β1, β2 e 2 γ. Le subunità α1 ed α2 sono glicosilate, esposte sulla superfice cellulare ed interessate nel legame con i domini CH2 e/o CH3 della catena ε.

Tale legame é altamente specifico con una costante di legame molto alta. I recettori FcεRII presenti sugli eosinofili e le piastrinefavoriscono, quando legano le IgE, i processi citotossici verso alcuni parassiti inclusi gli schistosomi. Inoltre tali recettori presenti oltre che sugli eosinofili e piastrine, anche sui monociti circolanti e macrofagi alveolari, rilasciano in seguito ad interazione con i complessi contenenti IgE, molti mediatori che aggravano o controllano le reazioni allergiche.

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Reazioni di tipo I: anafilassi o immediate (3)Il legame dell' antigene con l' anticorpo fissato ai FcεR I dei basofili e

mastociti, induce una degranulazione di tali cellule con rilascio dai depositi intracellulari dei fattori preformati che mediano le risposte anafilattiche. Anche le IgG4, anticorpi anti-idiotipo, C3a e C5a ed alcuni farmaci come la codeina e la morfina possono mediare tale rilascio. La degranulazione cellulare é il risultato di una serie di fenomeni in parte comuni a quelli di qualsiasi attivazione cellulare (metilazione dei fosfolipidi di membrana, influsso di ioni calcio, attivazioni di esterasi, modificazione del livello di AMP ciclico). L' influsso di ioni calcio porta oltre al rilascio dei mediatori preformati anche all' induzione della sintesi a partire dall'acido arachidonico di altri mediatori quali i leucotrieni e le prostaglandine.

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Reazioni di tipo I: anafilassi o immediate (4)I mediatori biologici importanti nella anafilassi possono così essere

suddivisi in fattori preformati come l'istamina, la serotonina, l' eparina, gli enzimi proteolitici ed i fattori chemiotattici (ECF-A e NCF-A) ed in fattori di nuova sintesi come i leucotrieni, il fattore di aggregazione piastrinica (PAF) e le prostaglandine. Questi mediatori intervengono nella regolazione del calibro e della permeabilita' dei vasi distrettuali, del lume bronchiale e nella formazione di secrezione mucose. Vi sono molteplici farmaci capaci di bloccare il rilascio e/o la sintesi dei mediatori sia innalzando il livello di AMPciclico stimolando i β-recettori o impedendo la sua degradazione da parte della fosfodiesterasi.

La sede di produzione delle IgE e la densità tissutale dei mastociti(organo bersaglio) caratterizza la fisionomia e la gravita' dei singoli quadri patologici che possono derivare da una reazione anafilattica.

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Reazioni di tipo I: anafilassi o immediate (5)Come in ogni risposta immunitaria, l'anafilassi e' una reazione

secondaria (o terziaria, etc) dovuta ad una riesposizione antigenica in individui particolarmente sensibilizzati verso un allergene. Se l'allergene passa in circolo (per esempio una tossina vegetale o la penicillina che e' un aptene che si lega all'albumina plasmatica) si avra' una anafilassi sistemica; se l'allergene sia esso di derivazione vegetale od animale viene inalato (un polline o l'acaro della polvere) o assunto come componente alimentare (albume, latte), la reazione si svolgera'al livello della mucosa nasale, bronchiale o intestinale (rinite e bronchite allergica o allergie alimentari).

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Sensitization against allergens and type-I hypersensitivity

Sensitization against allergens and type-I hypersensitivity

B cell

Histamine, tryptase, kininegenase, ECFA

Leukotriene-B4, C4, D4, prostaglandin D, PAF

Newlysynthesized mediators

TH2

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Reazioni di tipo II: citotossiche (1)Possono essere suddivise in reazioni citotossiche mediate da

anticorpi e complemento e reazioni citotossiche mediate da anticorpi e cellule. L'azione degli anticorpi è mediata dai recettori per l'Fc sia solubili come il C1q che cellulari. L'interazione con il C1q porta alla attivazione della via classica del Complemento con la formazione sia di prodotti litici che di prodotti capaci di interagire con specifici recettori cellulari presenti sui monociti/macrofagi, neutrofili ed eosinofili, favorendo l'interazione di tali cellule con quelle bersaglio. L'interazione con i FcR presenti su molte cellule (cellule K, cellule mononucleate, neutrofili ed eosinofili) favorisce l'attivazione cellulare ed indirizza i fenomeni di citotossicità.

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Reazioni di tipo II: citotossiche (2)Un esempio delle reazioni di tipo II è rappresentato dalla

produzione di anticorpi verso leucociti, emazie, piastrine e cellule endoteliali. Nel caso di una trasfusione di sangue non compatibile si avrà la produzione di anticorpi diretti verso gli alloantigeni, o in alcune forme di anemie autoimmuni si ha la produzione di anticorpi verso antigeni-self che porteranno ad una eritropenia se gli antigeni sono i globuli rossi o ad una trombocitemia se gli antigeni sono le piastrine. Altro esempio e' la miastenia grave in cui anticorpi contro il recettore dell'acetilcolina fanno si che tale recettore venga continuamente endocitato e quindi non disponibile per la normale trasmissione dell'impulso neuromuscolare.

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Reazioni di tipo II: citotossiche (3)Ci possono anche essere risposte autoimmunitarie mediate da

anticorpi il cui danno non é collegato a risposte citotossiche.

La tireopatia iperfunzionante e' dovuta ad anticorpi IgGantirecettore per l'ormone tireotropo che impediscono l'attacco fisiologico dell'ormone e stimolano in maniera abnorme la cellula del follicolo tiroideo causando una eccessiva produzione di tireoglobulina.

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Sensitization for Type II hypersensitivitySensitization for Type II hypersensitivity

B cell

TH2

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Type II hypersensitivityrole of complement and phagocytesType II hypersensitivity

role of complement and phagocytes

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Examples of type II hypersensitivityExamples of type II hypersensitivity

Most autoimmune diseases with autoantibody involvement

Immunofluorescent stainingof desmosomes in pemphigus

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Type II hypersensitivity induced by exogenous agents

Type II hypersensitivity induced by exogenous agents

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Red cells:Penicillin, chloropromazine, phenacetin

Granulocytes:Quinidine, amidopyridine

Platelets: sulphonamides, thiazides

Red cells:Penicillin, chloropromazine, phenacetin

Granulocytes:Quinidine, amidopyridine

Platelets: sulphonamides, thiazides

Examples of drug-inducedtype II hypersensitivity

Examples of drug-inducedtype II hypersensitivity

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Reazioni di tipo III: immunocomplessi (1)La formazione di immunocomplessi di vario peso molecolare e'

la conseguenza fisiologica della reazione antigene-anticorpo che accelera l'inattivazione e il catabolismo dell'antigene ad opera del sistema reticoloendoteliale. Tuttavia in seguito ad una infezione persistente (batteri, virus e parassiti), alla presenza di autoantigeni (malattie autoimmuni) o il contatto continuato con antigeni ambientali spesso inalati (muffe, piante e animali) si può avere la persistenza dei complessiimmuni che daranno origine a fenomeni infiammatori.

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Reazioni di tipo III: immunocomplessi (2)Gli immunocomplessi posseggono potenzialita'

immunopatogeniche dovuta ad instabile solubilita', blocco di apparati filtranti (rene, polmone, etc.), attivazione del complemento. La potenzialita' flogogena di un immunocomplesso e' determinata dal tipo di antigene, dalla classe e sottoclasse di Ig, dai reciproci rapporti quantitativi e dal microambiente in cui la reazione avviene.

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Reazioni di tipo III: immunocomplessi (3)Gli immunocomplessi in grande eccesso di antigene si

determinano all'inizio della risposta immune e per il loro basso peso molecolare sono facilmente diffusibili. Piu'pericolosi per il loro potere flogogeno sono gli immunocomplessi a moderato eccesso di antigene che determinano aggregazioni secondaria con precipitazione locali ed attivazione del complemento.

L'esempio sperimentale di questo tipo di immunocomplesso e' il fenomeno di Arthus: l'inoculo ripetuto in piccole quantita' a livello del derma di siero eterologo (antigene) porta ad una eccessiva produzione di IgG che in seguito all' attivazione del complemento determinerà un edema marcato ed emorragico.

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Arthus reactionArthus reaction

Arthus reactionType-III

Weal & flare reactionType-I

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Reazioni di tipo III: immunocomplessi (4)Se l'antigene non e' localizzato ma viene inoculato in circolo si

hanno immunocomplessi di piu' grande dimensioni che possono intasare apparati filtranti e sviluppare negli organi in cui si depositano ampie reazioni flogistiche. La glomerulonefrite e l'alveolite da immunocomplessi era una complicazione molto frequente della malattia da siero che si verificava quando veniva inoculato piu' volte del siero eterologo per proteggere dalla difterite o dal tetano.

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Type III hypersensitivityType III hypersensitivity

Serum sicknessmediated by immune complexes

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Types of immune complex diseaseTypes of immune complex disease

autoimmunity self antigen kidney, joint, arteries, skin

persistent infection

bacterial, viral, parasitic, etc.

infected organ, kidney

inhaled antigens mold, plant or animal antigen

lung

injected material serum kidney, skin, arteries, joint

cause antigen site of deposition

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Serum sicknessSerum sickness

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Systemic lupus erythematosusSystemic lupus erythematosus

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APC

TH2

B cell

Sensitization for Type III hypersensitivity

Sensitization for Type III hypersensitivity

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Type III hypersensitivity mechanismType III hypersensitivity mechanism

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Type III hypersensitivity mechanismType III hypersensitivity mechanism

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Type III hypersensitivitythe role of immune complex size

Type III hypersensitivitythe role of immune complex size

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Detection of immune complexes in serum

Detection of immune complexes in serum

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Detection of immune complexes in serum

Detection of immune complexes in serum

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Reazioni di tipo IV: ipersensibilità ritardata (1) Il fenomeno dell'ipersensibilita' ritardata (IR) e` dovuto ad una

iperattivita` macrofagica conseguente all'attivazione di una sottopopolazione di linfociti T specifici della risposta cellulare ritardata (T-ir). Conseguenza del fenomeno IR e` un danno tissutale, che si verifichera` nel polmone in caso di tubercolosi polmonare (M.tuberculosis), nella cute in caso di dermatite da contatto (apteni chimici), nel cervello in caso di encefalomielite allergica (virus), a livello dei nervi periferici in caso di lebbra, e cosi` via in tutti i distretti ed organi dove possano essere attivati i linfociti T. Fenomeni IR si possono osservare anche con farmaci (apteni).

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Reazioni di tipo IV: ipersensibilità ritardata (2) Il meccanismo di attivazione e la fase afferente del fenomeno IR

e` identica a quella descritta per il linfocita T helper. Non e` noto se il linfocita T-ir e` distinto dal linfocita T helper: uguale e` la restrizione per classe II e la presenza di determinanti CD4. Infatti molti autori non distinguono le cellule T-ir dalle altre cellule helper CD-4+, in quanto non sono stati trovati markers specifici di tale popolazione. Recentemente i linfociti T sono stati suddivisi in due popolazioni sulla base delle linfochine secrete: Th1 che producono principalmente IFN-γ e Th2 che sono caratterizzate dalla secrezione di IL-4 e IL-5. Nelle infezioni batteriche, le cellule Th1 e le loro interleuchine, particolarmente IFN-γ, sono importanti e sembrano giocare un ruolo antimicrobico.

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Reazioni di tipo IV: ipersensibilità ritardata (3) Nella reazione immune di tipo ritardato il linfocita T attivato in

seguito al ricoscimento dell'antigene associato alle molecole di classe II del macrofago produce una serie di linfochine che causano l'attivazione macrofagica (fase efferente della IR). Infatti la risposta immune di tipo ritardato gioca un ruolo chiave nella difesa dell' ospite contro i parassiti intracellulari.

Le linfochine, rilasciate dal linfocita T attivato, richiamano i monociti che vengono quindi attivati ed i macrofagi attivati sono in grado di distruggere una ampia varietà di patogeni intracellulari grazie alla loro potenziata attivita`antimicrobica. I meccanismi usati dai fagociti attivati non sonoancora completamente conosciuti ma numerosi dati sperimentali ne hanno messo in evidenza diversi.

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Reazioni di tipo IV: ipersensibilità ritardata (4) Tra questi possiamo ricordare:

1) l'aumento dei metaboliti ossidativi come l'acqua ossigenata che correla con l'attivita` microbicida, l' aumento dell' acidità degli endosomi e della fusione dei fagosomi con i lisosomi e conseguente attacco degli enzimi lisosomiali e/o dei polipeptidi microbicidi;

2) la degradazione del triptofano (un a.a. necessario al metabolismo di diversi microrganismi) indotta dall' IFN-γe/o il difetto di ferro conseguente sia all'azione dello interferone-gamma che ad una diminuita espressione sui i monociti attivati dei recettori per la transferrina che porta ad una limitazione del ferro per i patogeni intracellulari e quindi ad una inibizione della loro replicazione.

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Reazioni di tipo IV: ipersensibilità ritardata (5) Inoltre i macrofagi attivati posseggono molte altre attivita` che

interferendo con i bisogni nutrizionali e fisiologici degli ospiti intracellulari, ne limitano la crescita.

Infine i macrofagi, tramite il rilascio di enzimi lisosomiali (elastasi, collagenasi, lipasi, proteasi), sono responsabili del fenomeno infiammatorio e del danno tissutale conseguente alle reazioni di ipersensibilita`.

La IR viene chiamata in tal modo perche` inizia a manifestarsi dopo circa 15-20 ore dall'introduzione secondaria di un antigene. A livello istologico, si osserva un infiltrato cellulare composto prevalentemente di macrofagi e linfociti T CD4+.Tale infiltrato e` maggiormente presente intorno ai piccoli vasie, in caso di intensa reazione, si osserva trombosi dei vasi e necrosi dei tessuti.

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Type IV hypersensitivityType IV hypersensitivity

Delayed reaction36 to 48 hoursCharacterized by indurationand erythema

Also known as cell mediated hypersensitivity (CMH) or delayed type hypersensitivity (DTH)Tuberculin test is the most common example

Delayed reaction36 to 48 hoursCharacterized by indurationand erythema

Also known as cell mediated hypersensitivity (CMH) or delayed type hypersensitivity (DTH)Tuberculin test is the most common example

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Delayed hypersensitivity reactionsDelayed hypersensitivity reactions

persistent antigen stimulus, chronic infection

Mθ, giant cells, epitheloid cells, fibroblasts

hardening21-28 days

granuloma

intradermal: tuberculin, lepromin, etc.

lymphocytes, monocytes

local induration

48-72 hours

tuberculin

epidermal: heavy metals, poison ivy, rubber, latex

T cells, later macrophages

eczema48-72 hours

contactdermatitis

antigen and sitehistologyclinical appearance

time of reaction

type

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Citochine nelle reazioni di tipo IV (1)

Le principali citochine interessate nella IR possono essere suddivise in 4 gruppi relativi alle varie fasi della risposta cellulare sono:

a) i fattori chemiotattici (CF), responsabili del richiamo dei monociti dal sangue e dal midollo osseo e del loro arrivo a livello della lesione;

b) i fattori inibenti la migrazione (MIF), responsabili dell`immobilizzazione dei monociti arrivati nella lesione;

c) i fattori responsabili della attivazione macrofagica(MAF, macrophage activating factor);

d) i fattori ad attività citotossica responsabili dei danni tissutali.

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Citochine nelle reazioni di tipo IV (2)

Non esistono citochine interessate unicamente in ciascuno dei fenomi elencati, in quanto le stesse citochine hanno effetti totalmente diversi su cellule diverse in base al tipo cellulare ed alla presenza di altre citochine. Le principali citochine rilasciate dai macrofagi e dai linfociti T attivati sono: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IFN, G-CSF, GM-CSF, TNF.

Hanno attività chemiotattica, IL-1, GM-CSF e TNF. Inoltre IL-1 regola il rilascio dal microambiente tissutale di un altro fattore chemiotattico, il MCAF (MonocyteChemotactic and Activating Factor).

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Citochine nelle reazioni di tipo IV (3)Sono potenti attivatori della fagocitosi e dell' attività microbicida

l'IL-4 e IFNγ in passato chiamati MAF. Recentemente é stato descritto che altre linfochine tra cui il GM-CSF possono cooperare con l' IFNγ nell' indurre attività microbicida nei macrofagi. L' effetto dell' IFNγ , viene inoltre potenziato dagli altri interferoni prodotti dai leucociti (alpha) e dai fibroblasti(beta) che incrementando l'espressione delle molecole MHC favoriscono ulteriormente la presentazione antigenica. Anche il TNF potenzia l' attività microbicida del macrofago. L' IL-4 sembra giocare un ruolo preminente nella formazione dei granulomi sia favorendo l' aggregazione macrofagica, evento che precede la fusione cellulare, sia favorendo la formazione delle cellule giganti multinucleate chiamate, nella lesione granulomatosa, cellule di Langherans.

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APC

Mechanism of damage in contact hypersensitivity

Mechanism of damage in contact hypersensitivity

TH1NK

Mθ Mθ

LAK

preTcTc

IL2, TNFαIFNγ

IL2 TNFαIFNγ

NO2

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Relazione tra IR e protezione

La IR verso antigeni microbici intracellulari e` associata il piu`delle volte alla protezione dall'infezione. Tale protezione e` mediata ovviamente dai linfociti T, ma non e` ancora stabilito definitivamente se il medesimo linfocita T che media IR e` anche responsabile della protezione. Non e` noto inoltre se i meccanismi di attivazione macrofagica che portano alla lesione istologica sono i medesimi che mediano la protezione. Infatti alla reazione proteggente é spesso associata una reazione litica spesso associata al rilascio di TNF e LT.

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Type IV hypersensitivitythe three forms

Type IV hypersensitivitythe three forms

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Diagnosi e terapia nella IRLo stato di IR e` valutato nell'uomo mediante tecniche in vitro ed

in vivo. In vivo: test cutaneo mediante inoculo di antigeni microbici (PPD, Candida, etc) o chimici e valutazione della lesione. In vitro mediante valutazione del numero dei linfociti T, dell'espressione degli antigeni CD3, CD4 e CD8, della loro capacita` proliferativa, e della produzione di IL-2 e IFN.

Vi sono farmaci che svolgono una notevole attivita` inibitoria della ipersensibilita` ritardata e piu` generalmente anti-infiammatoria. Alcuni agiscono a livello dei linfociti T bloccando la produzione degli mRNA specifici delle interleuchine (ciclosporina), altri a livello della chemiotassi e della produzione di enzimi macrofagici (corticosteroidi).

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Tuberculin testTuberculin test

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Contact dermatitis vs tuberculin reactionContact dermatitis vs tuberculin reaction

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Poison ivy / poison oak reactionPoison ivy / poison oak reaction

active hapten molecule

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Contact dermatitis reaction to mango sap (latex)

Contact dermatitis reaction to mango sap (latex)

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Contact dermatitis reaction to leatherContact dermatitis reaction to leather

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Granuloma in a leprosy patientGranuloma in a leprosy patient

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Heat Shock Proteins (HSP) e IR (1)HSP, un gruppo di proteine altamente conservate durante la

filogenesi, sono state trovate in differenti specie sia procariotiche che eucariotiche. Sono prodotte in seguito a differenti condizioni di shock quali il calore, metaboliti dell' ossigeno, anerobiosi o mancanza di sostanze nutritive. In base a tali condizioni, sembra molto probabile che patogeni endocellulari producano tali proteine per proteggersi dall' attacco dell' ospite. Le HSP potrebbero quindi essere processate e presentate in associazione alle molecole MHC della cellula infettata. Per l' alta omologia di sequenza di queste molecole, epitopi di HSP di uguale peso molecolare, prodotte da diverse cellule (sia procariotiche che eucariotiche) possono essere riconosciute dagli stessi cloni linfocitariprovocando sia fenomeni di cross-protezione che fenomeni autoimmunitari.

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Heat Shock Proteins (HSP) e IR (2)

Un esempio di tale fenomeno deriva dallo studio dei linfociti specifici per una HSP di 65kD isolata da pazienti e topi infettati con M. tuberculosis e da individui normali indicando che tale proteina non è indicativa dell' infezione tubercolare e può essere prodotta da altri agenti infettivi. Quindi anche batteri a bassa virulenza, che possono sopravvivere nella cellula ospite senza essere causa di malattia possono concorrere alla protezione verso patogeni virulenti. HSP possono essere prodotti da monociti stressati dal calore, dall' IFNg o da infezioni virali favorendo sia la sorveglianza che la rimozione di cellule danneggiate.

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Heat Shock Proteins (HSP) e IR (3)

Tali HSP però, possono essere riconosciute da cloni T specifici per HSP indotte da altri agenti infettivi dando origine a fenomeni autoimmunitari. Ci sono dati sperimentali che favoriscono tali ipotesi. Infatti sono stati isolati da individui sani cloni T umani che riconoscono epitopi presenti su una HSP di 65kD isolata da cellule di micobatterio dimostrando che tali cloni possono essere evocati in seguito ad infezioni subcliniche da altri agenti microbioci. Inoltre cloni di linfociti T γ/δ , diretti verso la proteina di 65kD, sono stati isolati anche da pazienti portatori di artrite reumatoide, classico esempio di malattia autoimmune.