Corso integrato E2 Anche i bambini piangono… del... · • La nascita di un bambino pretermine...

Laurea Specialistica - Paola Sabbion -

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Anche i bambini piangono…È ormai accertato che il dolore acuto provoca alterazioni fisiologiche, comportamentali, ormonali ed endocrine causandoeffetti deleteri a breve e a lungo termine..

[ alcune raccomandazioni della Società Italiana diNeonatologia ]

Dal II trim di grav.: sviluppo dell’apparato sensoriale per la nocicezioneImmaturità anche oltre la gravidanza dei sistemi discendenti inibitorie dei loro neurotrasmettitori predisposti a modulare le afferenze nocicettive…

Corso integrato Corso integrato E2E2


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Studi sul comportamento neonatale:

• Brazelton (’60):• Scala di valutazione del

comportamento neonatale

( i neonati possono disorganizzareil loro comportamento, smettere di respirare, agitarsi, iniziare a

piangere allo scopo di evitare stimoli eccessivamente intrusivi per loro ..)

• Als (1982):• “teoria sinattiva”:• Interazione di 5

sottosistemi:- Neurovegetativo- Motorio- Comportamentale- Attenzione/interazione- autoregolazione

a) Fase della stabilizzazione dei sottosistemi (24-29 s.g)b) Fase dell’organizzazione (30-35 s.g.)c) Fase dell’integrazione (36-40 s.g.)


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Cos’è il dolore?“.. Un’esperienza emozionale e sensoriale sgradevole

associata ad un potenziale o reale danno tissutale..”(International Association for the Study of Pain)

Il dolore non sempre è proporzionato all’entità del danno..

Gli studi di neurofisiologia dimostrano che a livello anatomo – funzionale il neonato è in grado di percepire, condurre e decodificare lo stimolo doloroso…

Il neonato non è in grado

di comunicarel’esperienza dolorosa

..


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Principali indicatori di dolore nel neonato prematuro:

• Sopracciglia corrugate• Occhi stretti• Bocca stirata• Pianto• ..

Ma non sempre il dolore nel neonato si manifesta con una semiologia valutabile;l’assenza di pianto o di movimento non esclude la presenza di dolore


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Quante manovre invasive ??

• Un neonato ricoverato in TIN viene sottoposto in media a 14 procedure invasive al giorno..

• il neonato èperennemente occupato a ripristinare il suo equilibrio omeostatico


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Procedure che possono arrecare dolore in TIN:

• Manipolazioni• Applicazione-rimozione sensori• Applicazione-rimozione cerotti• Posizionamento sondino naso-gastrico• Aspirazione vie aeree• Intubazione endotracheale• Ventilazione meccanica• Puntura con lancetta da tallone• Iniezione sottocutanea e intramuscolare• Inserzione cateteri ombelicali• Prelievo venoso-arterioso• Inserzione catetere venoso periferico• Inserzione catetere venoso centrale percutaneo• Inserzione catetere centrale• Isolamento venoso chirurgico• Posizionamento drenaggio toracico• Puntura lombare• ….


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Possibili rischi dell’analgesia o della sedazione:

• Complicanze cardiorespiratorie• Depressioni respiratorie apnea bradicardia

desaturazione• Parziale ostruzione delle vie aeree ( es. ipersalivazione..)

• Effetti collaterali dei farmaci• Necessità di ventilazione assisitita

Qualità della care come fattore di protezione della depressione materna. Risultati dello studio NEO-ACQUA(Torino, settembre 2009)NEOnatal Adeguate Care for QUAlity of Life.• La nascita di un bambino pretermine può portare a:1. (Davis et al.,2003) maggiore incidenza nelle madri di

sintomi depressivi rispetto alle madri di bb. a termine2. (Korja et al.,2008) effetti sulla qualità della relazione

precoce madre-bambino3. (Miles et al.,1993) le condizioni cliniche del bambino e

la lunga ospedalizzazione conducono ad uno stress che determina alterazione del ruolo genitoriale.

4. (Muller-Nix et al.,2004) riduzione della qulità del legame m-b con comportamenti di maggiore intrusivitàe minore sensibilità nell’interazione col proprio figlio

• il disagio materno può essere moderato dalla percezione di supporto ricevuto dallo staff medico-infermieristico ( Saenz et al.,2009).

• Lo studio “neo-acqua” è andato a valutare, attraverso 70 items, la care in 28 reparti di patologia neonatale indagando le 4 aree:

1. Dati strutturali dell’unità operativa2. Tipo di accesso dei genitori al reparto e

pratiche di accudimento materno3. Procedure per la regolazione dei livelli di

stimolazione ambientale4. Procedure relative alla cura del bambino e al

controllo del dolore

Correlazione tra rumore e stress nel neonato

• Nuove raccomandazioni internazionali(non superare i 50 dB orari per garantire il riposo dei neonati nella maggioranza del tempo)

Istallazione di fonometri per la rilevazione dei livelli sonori

[ M. Bartocci, “Brain activation and Infant sensory perception, Neonatal Intensive and Research Units, Karolinka University Hospital,

Stockholm, Sweden, 2009].


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Esistono anche delle misure non farmacologiche per lenire

il dolore??Il team

Infermieristico può intervenire per

modificare i comportamenti


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Nuovo programma di assistenza:

• NIDCAP: Newborn IndividualizedDevelopmental Care

Cioè un’assistenza interattiva tra equipe, genitori e neonato

.. Anche cominciando da interventi ambientali come la riduzione dei rumori, l’utilizzo di coprincubatrici per ridurre le fonti luminose, favorire il contatto visivo con la mamma..


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I più comuni approcci per la gestione non farmacologica del dolore:

Interventi legati al concetto di “developmental care”

Utilizzo di saccarosio:Agisce come analgesico: il gusto dolce attiva sistemi endogeni di modulazione del dolore a livello spinale

1. Posizionamento adeguato (cura posturale)2. contenimento (nido, wrapping, holding con le mani,

metodo marsupio, tocco dolce o gentle handling)3. Promozione del sonno fisiologico4. Suzione non nutritiva – ciuccio -


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I più comuni approcci per la gestione non farmacologica del dolore. Developmental care:

1. Controllo della temperatura e dell’umidità dell’incubatrice2. Contenimento e cambio di posizione posturale del bimbo tramite

materassini, amache, telini, cuscinetti in gel..3. Vestire il neonato con body, calze, cuffia..4. MINIMAL TOUCH: l’operatore cerca di evitare

sul bambino il più possibile interventi inutili,stressanti..

5. GENTLE HANDING: l’operatore si adoperaper effettuare le manovre assistenziali in maniera dolce, mai brusca..

6. WRAPPING:avvolgimento del neonato in un telinoper trasmettere il senso di contenimento e stabilità corporea

7. GRASPING: la capacità del neonato di afferrare il dito dell’adultoviene utilizzata per infondere sicurezza

8. SATURAZIONE SENSORIALE..


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Tecnica della “saturazione sensoriale”

Il neonato, a livello neuro-fisiologico, “filtra” gli stimoli periferici: Stimolazione multisensoriale fornendo stimoli delicati di tipo:- tattile, vestibolare, gustativo, olfattivo, uditivo, visivo

Inibizione dello stimolo doloroso da parte di altri stimolisia a livello del midollo spinale che della corteccia, anche tramite la produzione endogena di beta endorfine

( linee guida del gruppo internazionale sul dolore nel neonato, Rivista Italiana di Medicina Perinatale)

si saturano i sensi del neonato attirando l’attenzionecon gli stimoli positivi


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9. SUZIONE NON NUTRITIVA : come strumento di autoconsolazione si può utilizzare il ciuccio con la somministrazione di piccole dosi di soluzione glucosata al 10% alleviando così lo stress da procedura.

10. HOLDING: il tocco con le mani dell’operatore che si appoggiano ferme,contengono, “ascoltano”.

11. CANGURO CARE: cioè il contatto a pelle12. TECNICA DEL MASSAGGIO DOLCE


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Interventi nelle procedure programmabili:

• ( es. prelievo ematico, posizionamento catetere venoso…)

Stato di veglia tranquilla

… attendere il ritornoallo stato basale


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Prelievo da tallone:• Riscaldare la zona e contenere con telini riscaldati

• Utilizzare tecniche di distrazione ( v. saturazione sensoriale)

• Se possibile coinvolgere la madre

• Usare lancetta automatica

• Non spremere il tallone

• Utilizzare un succhiotto col saccarosio da qualche minuto


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Venipuntura o posizionamento di un catetere centrale

percutaneo• Stessi interventi ambientali indicati nella puntura da tallone

• Posizionamento di crema emla un’oretta prima della puntura e fissaggio con bendaggio morbido (facendo attenzione all’insorgenza di eventuali reazioni locali)


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Attenzione al paziente significa anche la possibilità di prevedere forme di

analgesia e sedazione non solo in caso di intervento chirurgico ma anche nel post-

operatorio..

• Controllo del dolore• Riduzione reazione neuroendocrina e metabolica allo

stress chirurgico• Miglioramento della funzionalità respiratoria• Miglioramento outcome


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Come si valuta il dolore nel neonato?

• Valutare il dolore dopo ogni situazione che lo ha provocato

• Verificare l’efficacia della terapia analgesica ogni 4 – 6 ore

• Valutare i parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2, PA..) con le scale uni- o multidimensionali


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PIPP: Premature Infant Pain Profilepunteggio 0 1 2 3

Dati Cartella EtàGestazion.

>_36 sett. 32-35sett. 28-31sett. <28sett.

Osservazione15 sec.

Stato com-portamentale

Veglia attivaOcchi apertiMimica facciale presente

Veglia quietaOcchi apertiMimica facciale assente

Sonno attivoOcchi chiusiMimica facciale presente

Sonno quitoOcchi chiusiMimica facciale assente

Osservazione dibase FC-Sat.O2

Osservazione 30 sec.

FC max Incremento0-4 battiti/min

Incremento5 – 14 battiti/min

Incremento15 -24 battiti/min

Incremento>_ 25 battiti/min

Sat O2 min Diminuzione0 – 2,4%

Diminuzione2,5 – 4,9%

Diminuzione5 – 7,4%

Diminuzione>_7,5%

CorrugamentoFronte

Nessuno0 -9% del tempo

Minimo10- 39% del tempo

Moderato40 – 69%Del tempo

Massimo>_70%Del tempo

Strizzamentoocchi





Corrugamento solco naso-labiale






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Il punteggio totale del PIPP superiore a 12 rivela un dolore moderato o severo.

(Steven B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A.Premature Infants Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain 1996:12:13-22.)

[ogni paziente dovrebbe possedere una scheda personale con il punteggio del dolore e gli eventuali analgesici somministrati..]


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CRIES: Crying Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless:

Punteggio 0 1 2

Pianto( Crying)

No Alta tonalità inconsolabile

Richiesta O2Per SaO2> 95%

No <30% >30%

Aumento FC e PA(Increased vitalsigns)

No Aum. < 20% Aum. > 20%

Espressione(expression)

Nessuna Smorfia Smorfia/lamento

Insonnia(sleepless)

No Risvegli frequenti Veglia continua


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Il punteggio totale del CRIES superiore a 5 è indice di dolore.

(Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatale postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995;5(1):53-61.)


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NIPS: Neonatal Infant Pain Scale

Punteggio 0 1 2

EspressioneFacciale

Rilassata Smorfia

Pianto Assente Piagnucoloso vigoroso

Tipo di respiro Regolare Alterato

Braccia Rilassate, contenute

Flesse, estese

Gambe Rilassate, contenute

Flesse, estese

Stato di vigilanza

Sonno – veglia agitato


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Il punteggio totale del NIPS superiore a 5 è indicativo di dolore

(Lawrence J, Lacock D, McGrath, Kay,… The development of a tool to assessneonatal pain. Neonatal Netw 1993 Sep;12(6):59-66.


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EDIN: Echelle Douleur Inconfort Nouveau-néPunteggio 0 1 2 3

Espressione facciale Rilassata Smorfia transitoria con corrugamento fronte, labbro a borsa, tremori al mento

Smorfie frequenti e protratte

Smorfia permanente che assomiglia a pianto

Movimento corporeo Movimenti rilassati Agitazione transitoria, spesso calmo

Agitazione frequente che può essere calmata

Agitazione permanente con contrazione dita e alluce, ipertono arti o movimenti lenti e prostrazione

Qualità del sonno Sonno facile Sonno con difficoltà Frequenti risvegli spontanei, sonno agitato

insonnia

Contatto con l’infermiera

Sorrisi, attento alla voce

Transitoria apprensione durante l’interazione con l’infermiera

Comunicazione difficile con l’infermiera, pianto per stimoli minori

Non rapporti con l’infermiera, lamenti anche senza stimolazione

dolorabilità Calmo rilassamento totale

Calmo con rapida risposta a manipolazioni, voce, o suzione

Calmo con difficoltà Non consolabile, suzione disperata


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Il punteggio totale dell’EDIN superiore a sette indica dolore

( Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dhan M,Development and inizialvalidation of the EDIN scale, a new tool assessing prolonged pain in preterminfants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F36-41.

[ps: EDIN è una scala utilizzata per il dolore prolungato ]


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Scale di valutazione del dolore; metodi a confronto:

PIPP(Premature InfantPain Profile)

NFCS(Neonatal FacialCoding Scale)

NIPSNeonatal InfantPain Scale)

CRIES(Score)

1. Età gest.2. Stati

comportamentali3. FC4. Saturazione5. Sopracciglie

corrugate6. Occhi strizzati7. Solchi

nasolabiali

1. Soppraccigliecorrugate

2. Occhi strizzati3. Solco

nasolabiale4. Labbra aperte5. Bocca stirata6. Labbra

increspate7. Lingua tesa8. Tremori al mento9. Lingua protrusa

1. Mimica del volto2. Pianto3. Patterns

respiratori4. Braccia5. Gambe6. Stato di veglia

1. Pianto2. Richiede

aumento som.ne o2

3. Segni vitali aum.4. Espressione5. insonnia


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Concludendo la prima parte..• Così come avviene nell’adulto e nel bambino è necessario rendersi conto

della necessità di un adeguato controllo del dolore nel neonato indipendentemente dall’età gestazionale e dalla sua situazione clinica

• Per trattare adeguatamente il dolore nel neonato bisogna identificarne le fonti e valutarne le caratteristiche

• Il dolore del neonato dovrebbe essere valutato ogni giorno ed entrare a far parte dell’esame obiettivo routinario

• Prevenire e trattare il dolore deveessere considerato una priorità tragli Operatori delle TIN


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Concludendo la prima parte..• È importante ricordare che il neonato in TIN, subisce:• frequenti manovre dolorose• un dolore derivato dalla solitudine, dalla privazione della

mamma..• il contatto con mani sempre diverse che raramente hanno il

tempo per carezze e coccole

Dolore ripetuto che potrebbe provocare angoscia, depressione..

• Molto probabilmente il contatto con le mani del personale evoca una reazione di paura..È quindi necessario che il personale capisca la necessitàdell’utilizzo di protocolli per la valutazione del dolore


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Il dolore in Pediatria:


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Il dolore in Pediatria:• Tipologie di dolore:

• D. nocicettivo: dolore violento, improvviso, localizzato,acuto; tipo trauma esterno (ustione..),o interno (frattura..)

• D. viscerale: meno ben localizzato, più profondo a volte intermittente ( tipo colica renale..)

• D. neuropatico: può comparire in seguito alla lesione di un fascio nervoso; può dare bruciore, costrizione, formicolii; può essere causato da lesioni periferiche oppure midollari e sopramidollari

• Caratteristiche del dolore:• D. acuto• D. cronico• D. ricorrente


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Linee guida dell’OMS per il controllo del dolore nel bambino (1993):

• L’intensità del dolore nei bambini con cancro è un’emergenza e deve essere trattata con sollecitudine

• Usare un approccio multidisciplinare che offra cure palliative onnicomprensive

• Combinare terapie di conoscenza pratica, comportamentali, fisiche e di supporto con i trattamenti farmacologici appropriati

• Il dolore e l’efficacia del suo controllo devono essere valutati a intervalli regolari durante tutto il corso del trattamento

• Determinare la causa che sta alla base del dolore e avviare un trattamento

• Il dolore derivante dalle terapie deve essere trattato con aggressività• Utilizzare la scala analgesica dell’OMS per selezionare i farmaci per

il controllo del dolore• Utilizzare la via orale ogni volta possibile• Correggere le idee errate sulla dipendenza da oppiacei e sull’abuso

dei farmaci. La paura della dipendenza da oppiacei è un problema che deve essere evidenziato


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Linee guida dell’OMS per il controllo del dolore nel bambino (1993):

• La “dose appropriata” di un oppiaceo è quella che effettivamente dàsollievo dal dolore

• Dosi adeguate di analgesici devono essere somministrate a orari regolari e non al bisogno

• Deve essere fornita una dose di analgesico sufficiente a consentire ai bambini di dormire per tutta la notte

• Gli effetti collaterali vanno prevenuti e trattati con aggressività• Quando si riduce la somministrazione di oppiacei, le dosi vanno

diminuite gradatamente per non causare un improvviso aumento deldolore o sintomi di astinenza

• Le cure palliative per i bambini che stanno morendo di cancro devono far parte di un approccio onnicomprensivo che si focalizza sui loro sintomi fisici, sulle loro necessità psicologiche, culturali e spirituali. Deve essere possibile, se lo desiderano, fornire tali cure in casa dei bambini.


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La terapia del dolore consta di:

• tecniche farmacologiche

• teniche non farmacologiche:• Terapie di supporto ( abitudini familiari,

informazioni adeguate, il gioco..)

• Metodi cognitivi• Ipnosi• Metodi comportamentali ( respirazione

profonda, rilassamento progressivo.. )


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La terapia del dolore consta di:• teniche non farmacologiche o biocomportamentali:

(scopo: auto – inducendo il rilassamento si vuole portare la mente lontano dal dolore => ipnoanalgesia)

1. Respirazione (es: “soffia sulla nuvola del dolore” ..)2. Rilassamento ( come per training autogeno ..)3. Visualizzazione ( 2. + lo si porta su un’immagine che a

lui piace ..)4. Desensibilizzazione (es : 2 + utilizzo dell’interruttore ..)5. Tecniche di distrazione e/o coinvolgimento (es: con un

libro o un giocattolo..)

Cosa chiedersi per valutare e trattare il dolore nel bambino:

Questo bambino ha dolore?Qual è l’intensità del suo dolore?Qual è il meccanismo che ne è alla base?Di quali mezzi disponiamo per trattarlo?


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Scale di valutazione del dolore nel bambino:

• VAS: scala analogica visiva (linea con tacche)

• VNS: scala numerica verbale (linea con n. 0/10)

• VRS: scala di valutazione verbale (tramite aggettivi)

• CAS: scala colorimetrica (colori +o- accesi)

• SCALA di WONG – BAKER (scala delle espressioni facciali)


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LA PROMOZIONE E LO SVILUPPO DELLE TERAPIE DEL DOLORE ( ddl giugno/luglio 2006)

. Consentire a ciascuna persona di vivere ogni stadio della vita con piena dignità e consapevolezza di sé, combattendo il dolore non necessario e avendo accanto le persone care, è un dovere fondamentale della comunità. Per questo vogliamo, d’intesa con le Regioni:•promuovere e sviluppare le terapie del dolore secondo linee molto concrete: •sburocratizzare e semplificare ulteriormente la prescrizione dei farmaci oppiacei attraverso la eliminazione del ricettario speciale •promuovere l’applicazione delle linee guida di “Ospedale senza dolore” a cominciare dalla misurazione del dolore come parametro vitale •rendere obbligatoria l’informazione degli operatori, a partire dai medici di famiglia, attraverso il sistema dei crediti ECM •aumentare l’informazione nei confronti dei cittadini per far comprendere a tutti che il sollievo non è solo desiderabile ma anche possibile.

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