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Cosa sorvegliare e come, cosa condividere e come
Edoardo Carretto
S.C. Microbiologia – IRCCS Arcispedale Santa Maria NuovaReggio Emilia
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Conflitto di interessi, ultimi due anni
• Arrow Diagnostic s.r.l. – Partecipazione a convegno*, maggio 2017
• Becton-Dickinson Italia – Partecipazione a convegno*, giugno 2016, marzo 2018
• BioMérieux Italia – Partecipazione a convegni*, novembre 2016, maggio 2017
• Cepheid, USA – Collaborazione di ricerca in convenzione con ASMN (studi clinici sponsorizzati), 2015 e 2016
• Euroclone Diagnostica – Collaborazione di ricerca in convenzione con ASMN, anni 2015 e 2016.
• Liofilchem – Partecipazione a convegni*, ottobre 2016, marzo 2017, ottobre 2017, marzo 2018.
• Nuclear Laser Medicine s.r.l. – Via delle Industrie, 3, 20090 Settala (MI). Partecipazione a convegno*, ottobre 2016
* Ogni partecipazione a convegno è avvenuta senza percepire alcun compenso, nell’ambito di riunioni scientifiche in cui è stata svolta attività di relatore, moderatore, membro del comitato scientifico.
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Back to basic: i microrganismi sentinella
Possono essere definiti come microrganismi
• generalmente altamente trasmissibili, o particolarmente virulenti, o con particolari caratteristiche di patogenicità;
• ad alto rischio di diffusione fra paziente e paziente;
• che possono veicolare (e diffondere) resistenze agli antibiotici, ad esempio tramite materiale extracromosomico;
• che dovrebbero imporre azioni di controllo e di prevenzione nel reparto in cui vengono isolati, anche in presenza di un singolo caso, sia per motivi clinici che per ragioni epidemiologiche
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Più generalmente, occorrerebbe considerare
• tutti quei microrganismi il cui isolamento può rappresentare la spia di una malpracticeospedaliera, oppure di una situazione di rischio per la totalità o parte dei pazienti ricoverati;
• deve quindi essere compreso il rischio clinico oltre quello epidemiologico. Esempi: Aspergillus species in corso di lavori edili, Fusarium in un reparto di oncoematologia, ecc.
• la loro lista deve essere quindi essere dinamica, non statica!
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Esempi di microrganismi sentinella
• Clostridium difficile
• Neisseria meningitidis
• MRSA (Stafilococchi meticillino-resistenti)
• Enterococchi con resistenza ai glicopeptidi
• Microrganismi Gram negativi multiresistenti
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
• Enterobatteri resistenti ai carbapenemi, quali Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli
• Ma anche, tutti quei microrganismi per cui si documenta una variazione significativa
nell’endemia di un reparto
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Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
PERCHÉ SÌ
• Non richiedono implementazioni significative dell’algoritmo diagnostico
• Sono un significativo marcatore epidemiologico
• Hanno un impatto clinico (terapia empirica dei colonizzati con emocolture positive per bacilli Gram negativi o ulteriormente caratterizzati)
PERCHÉ NO
• Problemi con metodiche molecolari
• Patogenicità non sempre significativa: una rilevazione, quale azione?
• Comunicazione con i reparti che può rendersi difficoltosa
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Lo screening per la ricerca di Gram negativi MDR
• Nella nostra realtà la sorveglianza viene effettuata su tamponi rettali per enterobatteri produttori di carbapenemasi, Pseudomonas aeruginosa multiresistente, Acinetobacter baumannii multiresistente.
• Il tampone rettale viene preferito poiché nell’ambito di una sorveglianza di un reparto permette di eseguire il controllo sull’intera popolazione allo stesso tempo.
• Sono necessari almeno tre controlli negativi per definire un paziente come NON colonizzato, e almeno due controlli positivi per stabilire la colonizzazione.
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Biologia molecolare: considerazioni
• Ottime sensibilità e specificità. Test semplici da eseguire, richiedono in genere poco tempo per l’esecuzione (includendo preparazione del campione, corsa, analisi del risultato), rendendosi compatibili con il corretto isolamento del paziente all’atto del ricovero.
• Possibilità di rilevare la contemporanea presenza di geni differenti nello stesso isolato.
• Possibili problemi con blaOXA-48-like e blaVIM, (maggiore sensibilità dei test molecolari). Alcuni veri positivi (in comparazione con metodiche colturali) potrebbero essere spiegabili con la possibile combinazione di bassi quantitativi di target di partenza, associata a bassi livelli di CMI.
• Questa situazione pone in essere problematiche epidemiologiche importanti (comunicazione al CIO? Isolamento?)
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• Svantaggio intrinseco: rilevazione di geni senza possibilità identificative del microrganismo (rischio di isolare pazienti carrier di germi che non sono patogeni sentinella).
• Non tutte le varianti geniche sono rilevate; non sempre informazioni trasparenti da parte dei produttori.
• Possibili problemi con blaIMP e blaVIM (bassa sensibilità): entrambi i geni hanno una grande variabilità.
• Possibile selezione di mutanti in singoli contesti epidemiologici.
• Mancata rilevazione di carbapenemasi atipiche.
• Necessità di valutazioni di costo-efficacia. utile la stesura di linee guida differenti per nazioni diverse e per diversi ospedali con proposte di come collocare più correttamente il test.
Biologia molecolare: considerazioni
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• Il piano di sorveglianza attiva dei contatti prevede lo screening di TUTTI i contatti dei casi indice e dei casi secondari; sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe assistenziale (ossia personale medico e infermieristico o altre figure con contatti stretti e ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico altri casi.
Sorveglianza dei contatti
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• Su ciascun contatto, si dovrà eseguire almeno un tampone rettale per settimana. Laddove possibile si propone l’esecuzione di più tamponi rettali per settimana; tale tempistica permetterebbe infatti di identificare i pazienti colonizzati anche se ricoverati per periodi brevi.
• La sorveglianza attiva su tutti i pazienti identificati come contatti a seconda della strategia utilizzata, deve essere eseguita sino a quando non vi sia sufficiente evidenza che nel reparto la trasmissione sia stata interrotta. Dovranno quindi essere rispettati ambedue i seguenti criteri:
• nessun nuovo caso di colonizzazione/infezione da 3 settimane
• adeguato isolamento di tutti i casi che sono stati degenti nel reparto durante le ultime 3 settimane.
• Potrà altresì essere considerata la possibilità di proseguire la sorveglianza attiva fino a quando nel reparto non siano più presenti casi di colonizzazione o infezione da almeno 3 settimane.
Sorveglianza dei contatti
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• Le colture di routine dell’ambiente non sono necessarie.
• Lo screening microbiologico degli operatori sanitari non è in genere necessario. Può essere indicato solo in caso di evidenza epidemiologica della trasmissione microbica da una fonte comune, come momento di ricostruzione della catena epidemiologica, anche per motivi educazionali.
Sorveglianza dei contatti
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• Il prelievo per il test nelle categorie dei pazienti in cui è indicato deve essere effettuato tempestivamente per consentire l’applicazione corretta delle misure di controllo.
• Il laboratorio deve provvedere ad eseguire il test e a notificare al reparto la negatività o la sospetta positività entro 48 ore dal prelievo.
• Si raccomanda, ove ciò sia fattibile, di applicare le precauzioni da contatto ai pazienti con risultato di sospetta positività del test screening (quindi prima delle successive fasi di tipizzazione e conferma).
• Le precauzioni da contatto potranno essere interrotte in caso di negatività dei test di conferma (disponibile entro le successive 48-72 ore).
Tempistica di esecuzione/refertazione dei test di screening e di implementazione delle relative misure di controllo
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• Considerando la persistenza della colonizzazione è infrequente osservare una negativizzazione persistente del tampone rettale.
• È pertanto accettabile, al fine di limitare il numero di tamponi rettali nei pazienti positivi, interrompere lo screening dopo due test consecutivi positivi e mantenere le precauzioni da contatto per tutta la durata del ricovero.
• Il paziente andrà comunque rivalutato con nuovo screening ad ogni successivo ricovero che occorra entro 3-6 mesi dalla prima positività.
Follow-up dei casi colonizzazione/infezione
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Quanto a lungo persiste la colonizzazione?
• 136 pazienti colonizzati, seguiti attraverso valutazione di tamponi rettali:
• Tempo medio per la negativizzazione: 387 giorni (95% CI, range: 312-463).
• 78% dei pazienti (64/82) avevano colture positive dopo 3 mesi, il 65% (38/58) a 6 mesi, e il 39% (12/30) dopo un anno.
• La durata della colonizzazione era condizionata dalle ripetute ospedalizzazioni (tempomedio di 569 vs 286 giorni per coloro non più ricoverati, p = .001) ed era maggiore insoggetti che presentavano positività anche per campioni clinici e non solo di sorveglianza(p = .002).
Zimmerman FS, et al.. Am J Infect Control. 2013; 41:190–194
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Enterococchi resistenti alla vancomicina
PERCHÉ SÌ
• Problematica riemergente in differenti realtà ospedaliere italiane
• Sono un significativo marcatore epidemiologico
• Possono avere impatto clinico (terapia empirica dei colonizzati con emocolture positive per cocchi Gram positivi in catena o ulteriormente identificati)
PERCHÉ NO
• Diagnostica impegnativa per potenziale elevata diffusione
• Patogenicità bassissima: una rilevazione, quale azione?
• Aumento dei carichi di lavoro nei reparti
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Stafilococco aureo
Il controllo dello stato di colonizzazione si è dimostrato utile per
• ridurre del rischio di sviluppare infezioni post-operatorie nei soggetti sottoposti a particolari tipi chirurgia (ortopedica, chirurgica ecc.)
• riduzione del rischio di sviluppare infezioni in particolari tipologie di pazienti (dializzati, ridurre con complicanze)
• Il rischio di sviluppo di infezione non viaria in relazione ai determinanti di resistenza, ma ovviamente varia l’approccio terapeutico
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Stafilococco aureo: come
• Tampone nasale, eventualmente tamponi cutanei e tampone rettale
• Metodiche colturali standard oppure metodiche di biologia molecolare: valutazioni di rapporto di costo-efficacia e di setting
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Cosa condividere e come…
• È necessaria la realizzazione di una rete che comprenda personale del comitato di controllo delle infezioni e il reparto.
• La comunicazione deve essere tempestiva e deve comprendere tutte le informazioni utili a livello epidemiologico e clinico: data di isolamento, microrganismo isolato, tratto di resistenza.
• Test di sensibilità dovrebbero essere forniti in modo esteso per microrganismi causa di infezione, non per i colonizzanti; per questi ultimi, il dato potrà essere comunicato su richiesta motivata del clinico.
• L’alert per i pazienti colonizzati?
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Cosa condividere e come…
• Comunicazione via telefonica e via informatica, con percorso dedicato (mail? SMS?)
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