Dal clima di terrore alla democrazia affettiva:l’esperienza della REMS di Caltagirone

PERICOLOSITÀ E PAURA

La regolazione delle emozioni

di base nelle Comunità Terapeutiche

e nelle REMS Mito&Realta’ Milano 29/09/2017

• La chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari è un evento storico per l’Italia che conferma, dopo la chiusura dei manicomi decisa con la riforma Basaglia, di essere all’avanguardia nella legislazione per il diritto delle persone alla tutela della salute mentale. -Si tratta di un risultato ottenuto grazie a una proficua e dialettica collaborazione fra società civile e Istituzioni e al lavoro di tanti operatori. Che dimostra quanto sia preziosa la partecipazione democratica nei processi di cambiamento e innovazione

La REMS di Caltagirone

• Nei primi sei mesi di esperienza della REMS di Caltagirone si sono registrati diversi episodi di violenza molto gravi.

• Dopo questa difficile prima fase e con la nomina di un nuovo Direttore del DSM sono stati apportati alcune modifiche e nuove scelte che si sono rilevate positive. Richiesta chiara di trasferimento del soggetto delinquente in carcere, supervisione/formazione continua a cadenza settimanale di tutto il personale, e di adottare il modello della comunità terapeutica democratica già adottato dalla rete internazionale Community of Communities che successivamente sarà descritta. La REMS si è integrata con tutte le attività del Dipartimento di Salute Mentale e le attività terapeutiche riabilitative si sono spostate sempre più nella comunità locale. Non si è più registrato alcun episodio di violenza, nessun episodio di evasione, non è stato più necessario attivare TSO, in due anni sono stati dimessi 20 persone ed è cambiato il clima interno alla REMS e nella comunità locale.

“In questo posto non è ammessa la

violenza”.• Nella sala riunione dove si svolge ogni mattina un gruppo d’incontro e

ogni giovedì una plenaria con tutto il personale e tutti gli utenti campeggia un grande cartellone con la scritta “In questo posto non è ammessa la violenza”.Questa scelta è stata elaborata e discussa in gruppo con il coinvolgimento di tutti. L’approccio psicodinamico e il coinvolgimento democratico di tutti e soprattutto degli utenti ha permesso di passare da un clima di violenza e di agiti ad una modalità relazionale fondata sul dialogo, sulla responsabilità e sulla democrazia degli affetti. Un atteggiamento non giudicante e rispettoso della “tragedia” di cui ogni ricoverato è portatore ha permesso di narrare e ascoltare la drammaticità delle storie che hanno determinato l’inserimento in REMS.

• In questo senso possiamo affermare che nella REMS i vissuti, le fantasie, le pulsioni, le dinamiche di violenza se non vengono narrate ed elaborare rischiamo di essere agite.

• E’ possibile dare senso al motivo del reato e senza giustificazione ridargli un nuovo “significato”. Il personale può essere costantemente sostenuto nel relazionarsi con storie e dinamiche personali e sociali che possono portare a comportamenti malvagi e violenti. I pazienti possono avere il giusto sostegno per non negare quanto gli è accaduto e può rivederlo in una nuova ottica critica di umana compassione.

• REMS come una Comunità Terapeutica:

• • ben strutturatanei tempi e negli spazi, nelle funzioni e nei ruoli

• • sicura e protettivadegli abusi di violenza, abusi di cura, abusi di autoritarismo focalizzata sull'alleanza terapeutica tra utenti e operatori

• • coerente e comprensibiledal punto di vista teorico sia per gli utenti cheper gli operatori

• • ben integrata con tutti i servizi sanitari e socialinecessari agli utenti

• In quanto Comunità Terapeutica, la REMS si basa sulla "cultura dell'inchiesta"(culture of enquire), cioè sull'impegno a ricercare le origini e le cause di ogni fatto (esperienza e comportamento) che accade all'interno dei suoi confini organizzativi, e a non lasciare nessun evento privo di un significato.

Modello di comunità terapeutica democratica

adottato alla REMS di Caltagirone.

• In Comunità vi sono una serie di regole, ruoli, e funzioni, che determinano la struttura di base dell'organizzazione di cura e le interconnessioni con la struttura amministrativa ed istituzionale che la contiene, che non possono essere negoziate e che devono essere espresse e presentate chiaramente, tutto il resto è invece sottoposto ad analisi, discussione e ridefinizione attraverso un processo democratico che attraversa allo stesso modo utenti e operatori. Il processo democratico di votazione per decidere questioni attinenti la comunità, deve essere protetto dalla distruttività, dall'invidia, dal sadismo e dalla patologia mentale sia degli utenti che degli operatori. La struttura organizzativa non negoziabile deve essere protetta dai processi distruttivi e disorganizzanti delle istituzioni sociali che si interfacciano e/o comprendono la comunità.

Un ambiente sicuro, abilitante e

terapeutico• Questo principio all'interno della comunità deve essere

mantenuto, con il contributo di tutti, a partire dalla partecipazione attiva al Grande Gruppo di Comunità (community meeting), da parte di tutto lo staff degli operatori e degli utenti. La funzione terapeutico individualizzata per ciascun utente è invece garantita dal monitoraggio e valutazione del proprio PTI e del proprio PTRP, attraverso il sostegno fornito da un Case Manager personale scelto all'interno dello staff della comunità.

Le attività previste nella REMS di

Caltagirone• Gruppo di comunità

• Lo sforzo principale che impegna tutti gli operatori è quello di rendere la permanenza in Rems il più vicina possibile alla vita di tutti i giorni.

• Pertanto è necessario che tutti vengano messi nella condizione di esprimere di giorno in giorno i lori bisogni e le loro eventuali rimostranze, i cambiamenti di programma, gli imprevisti da gestire; ciò avviene grazie alla riunione mattutina di comunità che si effettua giornalmente con gli utenti e con la presenza di tutti gli operatori in turno.

• E’ necessario inoltre che, data la particolarità organizzativa della REMS, ci si scambi informazioni e si riprogrammi di volta in volta la vita comunitaria; a tal fine si svolgono due volte al giorno (in occasione del cambio turno) riunioni organizzative anche tra operatori

Gruppo Fiabe

• Il gruppo fiabe è mediamente composto da sei otto utenti più il conduttore; ha una cadenza settimanale e una durata di circa un’ora.

• Grazie al potere evocativo, e alle dinamiche proiettivo identificative i partecipanti del gruppo sono coinvolti in un attivo confronto ed in una intima condivisione di fatti personali emotivamente risonanti ed attivati dal contenuto metaforico e simbolico della fiaba condivisa.

• I temi guida che si cerca di affrontare sono: la separazione, le paure, la capacità di cambiamento, il controllo degli impulsi, abbandonare gli atteggiamenti precedenti, le relazioni. Il Gruppo Fiabe consente lo svilupparsi di capacità riflessive, la possibilità di conoscere aspetti e vissuti del passato degli utenti, favorisce la maturazione di capacità di critica, potenzia competenze relazionali e comunicative, promuove la dimensione del gruppo

Laboratorio di scrittura creativa

• Il laboratorio di scrittura creativa trova nel gruppo il setting ideale; la scrittura in gruppo riapre il piacere della parola libera e della necessità di poter comunicare i propri vissuti, esperienze, memoria di passato e di valore. Il laboratorio consta di due fasi: una prima fase nella scelta del tema e una seconda parte dedicata all’esposizione al gruppo dell’elaborato.

• Gli obiettivi sono:

• -intervenire sulle capacità di riflessione;

• -sapere ascoltare l’altro;

• -arricchire il proprio modo creativo ed espressivo;

• -rimettere in circolo stimolo e fiducia

Gruppo di Psicoanalisi

Multifamiliare• Gli operatori, i familiari e gli utenti partecipano ad un gruppo di

psicoanalisi multifamiliare a cadenza bisettimanale che si svolge presso la comunità terapeutica del DSM di Caltagirone. Il GPMF lavorando sulla relazione nel “qui ed ora”, sulla dimensione emotiva, sulla partecipazione, pongono al centro dell’intervento la persona sofferente, la famiglia, gli operatori, contribuendo a valorizzare e sviluppare in modo significativo le loro risorse. Ciò determina un cambiamento nell’individuo, nella famiglia e nel gruppo di lavoro e una trasformazione nella cultura del Servizio di Salute Mentale in senso democratico, e della comunità locale

Open Dialogue

• Dopo una prima fase di formazione degli operatori, iniziano ad essere attivati incontri con le famiglie e la rete sociale degli utenti. Approccio, nato in Finlandia alla fine degli anni ’80 ad opera di Jakko Seikkulla, per aiutare le persone con sofferenza mentale ed i loro familiari a sentirsi ascoltati, rispettati e valorizzati. È un sistema di cura integrata, basato sulla comunità locale, che coinvolge i familiari e i membri della rete sociale sin dal momento in cui viene richiesto l’aiuto

• Il Paziente più grave presentava ripetuti gesti di auto distruttività ingoiando di tutto. Con l’approccio open dialogue ha recuperato il rapporto con i propri familiari non presentando più alterazioni comportamentali e/o gesti autodistruttivi. Ogni settimana esce dalla REMS con i genitori e fratelli per trascorre alcune ore in permesso a Caltagirone e alcuni fine settimana li trascorre a casa. E’ stato dimesso e vive in una comunità alloggio e i fine settimana va a casa dai suoi familiari. Altri due utenti e relative famiglie hanno iniziato incontri di Open Dialogue.

L’IPS (Individual Placement and

Support)• L’IPS, il Programma evidence-based di Sostegno all’Impiego

Individualizzato, considera il lavoro come un pilastro della

Recovery dalla grave patologia mentale. Lavorare insieme ad

altre persone senza disabilità è il modo più concreto

attraverso cui le persone con gravi disturbi possono davvero

partecipare alla vita sociale. Per questo programma sono

state formate appositamente un tecnico della riabilitazione

psichiatrica e un Assistente sociale in organico alla REMS

La REMS ri-concepita come una

comunità terapeutica democratica • Per gli autori di reato e o con pericolosità sociale un

intervento psicodinamico così concepito permette di

contemplare nello stesso tempo sicurezza e cura

appunto “dalla misura di sicurezza alla sicurezza della

cura”.