Dallo studio del caso Dallo studio del caso singolo alla terapia di singolo alla terapia di

gruppogruppo

Prof. Mirco NeriProf. Mirco Neri

Università di Modena e Reggio E.Università di Modena e Reggio E.

Reggio E. - 25 Novembre 2005Reggio E. - 25 Novembre 2005

Il progetto Cronos: da un sistema di Il progetto Cronos: da un sistema di erogazione dei farmaci ad un modello di erogazione dei farmaci ad un modello di assistenza alla demenza.assistenza alla demenza.

temitemi

Casi cliniciCasi clinici

Programmi pilota di collaborazioneProgrammi pilota di collaborazione

Selezione casi e implementazione di Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologicheterapie non farmacologiche

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L'ANALISI DI UN CASO CLINICO CI PUO’ FORNIRE IN PROSPETTIVA GLI STRUMENTI UTILI NELLA GESTIONE DI SIMILI PAZIENTI.

UTILIZZANDO E POSSIBILMENTE GENERALIZZANDO, PERCORSI ALTERNATIVI CHE SFRUTTANDO LE CAPACITA' RESIDUE

CONSENTANO SIA LA COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE CHE UNA BUONA QUALITA' DI

VITA.

LO STUDIO DEL CASO SINGOLO OFFRE LA POSSIBILITA' DI COGLIERE SPUNTI DI STUDIO PER MEGLIO COMPRENDERE I

PERCORSI CEREBRALI.

Università di Modena e Reggio EmiliaCattedra di Geriatria e Gerontologia

Scuola di Specializzazione in Geriatria e GerontologiaDirettore: Prof. Mirco Neri 

CASE REPORT:CASE REPORT:

“Dissociazioni di domini funzionali e ruolo della

prosodia nella demenza”

M.C.Presicce°, F.Neviani°, B.Manni°, E.Casali°,M.Neri°°Università di Modena e Reggio Emilia, Scuola di specializzazione in Geriatria

SIGG-Firenze 9-13 Novembre 2005

CASO CLINICO CASO CLINICO

Nel febbraio 2003 VMD presso il nostro centro.Riferiva comparsa da circa 7 anni di deficit mnesici ad esordio

graduale seguiti da grave disturbi del linguaggio ed un cambiamento radicale della personalità. ADL conservate, molto ridotte le IADL.

Nel marzo 2003 ricovero presso il Nucleo Demenze di Villa Igea per stato confusionale acuto notturno.

Riscontro di crisi tireotossica. Impostata terapia con neurolettici (promazina-Talofen

sostituito con olanzapina-Zyprexa ed infine con quetiapina-Seroquel) con miglioramento dei disturbi comportamentali. Viene posta diagnosi di

“PROBABILE DEMENZA A EZIOLOGIA DEGENERATIVA TIPO FRONTO-TEMPORALE”

CASO CLINICO CASO CLINICO

MARZO 2005 ritorna presso il nostro centro per aggravamento del quadro clinico.

•SEVERA AFASIA SENSITIVO-MOTORIA•PERDITA DELLE COMPETENZE (ADL:2/6 IADL:2/14)•QUADRO EXTRAPIRAMIDALE SFUMATO•AGGRAVAMENTO DISTURBI COMPORTAMENTALI

Il motivo della visita è la comparsa di:

“AGNOSIA VISIVA PER LA PROPRIA IMMAGINE RIFLESSA

NELLO SPECCHIO”

LUGLIO 2005: comparsa di nuovi disturbi

COLLEZIONISMO

AUTOLESIONISMO

AGOSTO 2005: il quadro cambia bruscamente

MARCATA AGGRESSIVITA’ SCATENATA DAI TENTATIVI DI CONTATTO FISICO

DISCUSSIONEDISCUSSIONE

• Processi visivi implicati nel riconoscimento dei volti e sindromi da misidentificazione nel contesto della demenza (Sind. di Capgras e di Fregoli).

• Associazione/dissociazione emotiva del volto.

• Funzioni di programmazione e controllo motorio complesso.

• Ruolo della prosodia in casi di severa afasia

PROCESSI VISIVIPROCESSI VISIVI

In assenza del contenuto emozionale la persona In assenza del contenuto emozionale la persona diviene undiviene un ““SOSIASOSIA”” un un ““IMPOSTOREIMPOSTORE””

(CAPGRAS-FREGOLI)(CAPGRAS-FREGOLI)

L'AREA DEPUTATA AL L'AREA DEPUTATA AL RICONOSCIMENTO DEI VOLTI E' RICONOSCIMENTO DEI VOLTI E' LOCALIZZATA NEL LOCALIZZATA NEL GIRO GIRO FUSIFORMEFUSIFORME (LOBO (LOBO

TEMPORALE)TEMPORALE) VIA DEL VIA DEL “COSA”“COSA”

(riconoscimento degli oggetti e delle (riconoscimento degli oggetti e delle persone in base alle loro persone in base alle loro caratteristiche fisiche)caratteristiche fisiche)

PROIETTA ALL'PROIETTA ALL'AMIGDALAAMIGDALA (SIST.LIMBICO) che assegna un (SIST.LIMBICO) che assegna un significato emozionale significato emozionale (amico/nemico)(amico/nemico)

PROCESSI VISIVI 2PROCESSI VISIVI 2

L'AREA CHE PRESIEDE A FUNZIONI L'AREA CHE PRESIEDE A FUNZIONI SPAZIALI E' LOCALIZZATA NEI LOBI SPAZIALI E' LOCALIZZATA NEI LOBI

PARIETALIPARIETALI VIA DEL “COME” VIA DEL “COME” O “DOVE”O “DOVE”

(funzioni spaziali che contribuiscono alla (funzioni spaziali che contribuiscono alla indicazione della strategia motoria da indicazione della strategia motoria da mettere in atto)mettere in atto)

PROSODIA ED PROSODIA ED AFASIAAFASIA

PROSODIA: l’insieme delle particolarità accessorie di un suono, quali intonazione, aspirazione e quantità, che indipendentemente dall’articolazione fondamentale concorrono ad attuarlo nella parola.

NEL NOSTRO PAZIENTE ERA RIMASTA INTATTA LA CAPACITA' PROSODICA DI “ESPRESSIONE” CHE HA PERMESSO AI FAMILIARI DI “CAPIRE” O “REINTERPRETARE” LE SUE CONVERSAZIONI CON “L'ALTRO” COME AMICHEVOLI O MINACCIOSE. ALLO STESSO TEMPO IL PAZIENTE CONSERVAVA LA CAPACITA' DI COMPRENSIONE DELLA PROSODIA .

I NOSTRI INTERVENTI SONO STATI DI I NOSTRI INTERVENTI SONO STATI DI TRE ORDINI:TRE ORDINI:

FARMACOLOGICO:FARMACOLOGICO: Introduzione di Clozapina e sospensione di Introduzione di Clozapina e sospensione di

QuestiapinaQuestiapina Introduzione di Tegretol 200 mgx2Introduzione di Tegretol 200 mgx2

AMBIENTALE:AMBIENTALE: Rimozione di tutti gli specchi presenti in casaRimozione di tutti gli specchi presenti in casa

ASSISTENZIALE:ASSISTENZIALE:

Indicazione a intraprendere un percorso di sostegno Indicazione a intraprendere un percorso di sostegno per alleviare lo stress dei familiari dal carico per alleviare lo stress dei familiari dal carico assistenziale e di educazione al conversazionalismoassistenziale e di educazione al conversazionalismo

• IL PAZIENTE NON E’ STATO ISTITUZIONALIZZATO

• LE CONDIZIONI FISICHE SONO BUONE.

• L’AGGRESSIVITA’ VERBALE E FISICA E’ PRESENTE SOLO DURANTE LE MANOVRE QUOTIDIANE DI IGENE PERSONALE E “DALL’INCONTRO CON L’ALTRO” NELLE VETRINE DEI NEGOZI O NELLE FINESTRE CHE NON VENGANO ACCOMPAGNATE DA UNA CONVERSAZIONE DAL “TONO AMICHEVOLE” DI UN FAMILIARE

La terapia attuale è:

LEPONEX 25 mg, ½ +1 cp TEGRETOL 200 mg, 1+1 cpMELATONINA 3 mg, 1 cpCARDIRENE 160 mg, 1 bustinaMEPRAL 10 mg ,1 cpTAPAZOLE 5 mg ,1 cp

Sindrome di ....... Sindrome di ....... fluttuantefluttuante

dott. Daniele Sancarlodott. Daniele Sancarlo

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaCattedra di Geriatria e Gerontologia

Scuola di Specializzazione in Geriatria e GerontologiaDirettore: Prof. Mirco Neri 

Nel giugno del 2005 entra nel nostro reparto un Nel giugno del 2005 entra nel nostro reparto un

paziente di 72 anni con diagnosi di “Stato paziente di 72 anni con diagnosi di “Stato confusionale acuto e disturbi comportamentali, confusionale acuto e disturbi comportamentali, encefalopatia vascolare e ipertensione”.encefalopatia vascolare e ipertensione”.

La valutazione psichiatrica effettuata in PS non La valutazione psichiatrica effettuata in PS non aveva ritenuto opportuno il ricovero in ambito aveva ritenuto opportuno il ricovero in ambito psichiatrico e aveva consigliato di iniziare psichiatrico e aveva consigliato di iniziare terapia con Zyprexa. terapia con Zyprexa.

Due precedenti valutazioni psichiatriche durante Due precedenti valutazioni psichiatriche durante le crisi (vedi dopo) avevano portato a ipotesi le crisi (vedi dopo) avevano portato a ipotesi diagnostiche e proposte terapeutiche molto diagnostiche e proposte terapeutiche molto differentidifferenti

Anamnesi patologica Anamnesi patologica prossimaprossima

La terapiaLa terapia che stava effettuando era : che stava effettuando era : Norvasc 10 mg 1 cpr/die; Cardirene 75 mg Norvasc 10 mg 1 cpr/die; Cardirene 75 mg 1 bust/die; Sereupin 1 cpr/die; Hizaar 1 1 bust/die; Sereupin 1 cpr/die; Hizaar 1 cpr/die. cpr/die. I parametri vitaliI parametri vitali erano nella norma. erano nella norma.L’esame obiettivo cardio-toraco-L’esame obiettivo cardio-toraco-addominaleaddominale non mostrava alterazioni. non mostrava alterazioni. L’esame neurologico: L’esame neurologico: disartria, postura disartria, postura comptocormica, riduzione delle sincinesie comptocormica, riduzione delle sincinesie pendolari degli arti superiori, andatura a pendolari degli arti superiori, andatura a piccoli passi e sguardo ipomimico. piccoli passi e sguardo ipomimico. Gli esami bioumorali Gli esami bioumorali non mostravano non mostravano alterazioni importanti. alterazioni importanti. ECGECG: nella norma. : nella norma.

Il MMSEIl MMSE mostrava un deficit cognitivo moderato mostrava un deficit cognitivo moderato (24/30) con deficit principali nell’attenzione. (24/30) con deficit principali nell’attenzione. CAMCOG:79/105: CAMCOG:79/105: Orientamento:9/10,Linguaggio:25/30,memoria:19/Orientamento:9/10,Linguaggio:25/30,memoria:19/27,attenzione:3/7,prassia:10/12,calcolo:2/2,astrazi27,attenzione:3/7,prassia:10/12,calcolo:2/2,astrazione:5/8,percezione:6/9). one:5/8,percezione:6/9). Il paziente era indipendente nelle attività base Il paziente era indipendente nelle attività base della vita quotidiana e dipendente in quelle della vita quotidiana e dipendente in quelle strumentali. strumentali.

Crisi periodiche

Il pz. bruscamente si presentava molto agitato e aggressivo sia verbalmente che fisicamente se lo si contraddiceva, riferiva di essere morto, ripeteva frasi distinte e vocalizzazioni mono e bisillabiche di incerto significato, mostrava dei comportamenti stereotipati come toccarsi con il palmo delle mani le orecchie o sfregarsi la fronte, batteva i denti, quasi digrignando, in maniera convulsa. La durata delle crisi era di alcune ore. La PA durante quelle crisi era 210/110. FC:100 bpm. Dopo la crisi, di cui il pz. conservava parziale memoria, il profilo comportamentale riassumeva i predenti contorni

Anamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remota 1992 1992 ipoacusia neurosensoriale bilaterale lieveipoacusia neurosensoriale bilaterale lieve 1996 riscontro 1996 riscontro ernia iatale da scivolamentoernia iatale da scivolamento 2004 2004 amputazione della seconda e terza amputazione della seconda e terza

falange del IV dito della mano sx per carcinoma falange del IV dito della mano sx per carcinoma squamocellulare scarsamente differenziatosquamocellulare scarsamente differenziato

2004 2004 ipertensione arteriosaipertensione arteriosa 2/05 2/05 ictus ischemico silviano sinistroictus ischemico silviano sinistro 4/05 ricovero per edema polmonare acuto4/05 ricovero per edema polmonare acuto 6/05 ricovero per stato confusionale acuto6/05 ricovero per stato confusionale acuto

Ipotesi diagnosticheIpotesi diagnostiche

IpertiroidismoIpertiroidismo FeocromocitomaFeocromocitoma Sindrome di CotardSindrome di Cotard SchizofreniaSchizofrenia Episodio maniacaleEpisodio maniacale Delirium Delirium

Esami di laboratorioEsami di laboratorio EmocromoEmocromo Ormoni tiroideiOrmoni tiroidei Indici di flogosiIndici di flogosi Funzionalità renale e epaticaFunzionalità renale e epatica Dosaggio delle catecolamine Dosaggio delle catecolamine

plasmatiche o urinarie; plasmatiche o urinarie; metanefrina plasmatica o urinariametanefrina plasmatica o urinaria

Esame urineEsame urine

Esami strumentaliEsami strumentali

ECG ECG RMNRMN TC addomeTC addome Monitoraggio PA ed ECG 24/hMonitoraggio PA ed ECG 24/h Tilt Table testTilt Table test Approfondimento neuropsicologicoApprofondimento neuropsicologico

Ipotesi terapeuticheIpotesi terapeuticheFarmacologiche:Farmacologiche: Antidepressivi (SSRI, triciclici)Antidepressivi (SSRI, triciclici) Neurolettici tipici/atipiciNeurolettici tipici/atipici Anti-ipertensiviAnti-ipertensivi EstrogeniEstrogeni

AssistenzialiAssistenziali

FamiliariFamiliari

ResidenzialiResidenziali

temitemi

Casi cliniciCasi clinici

Programmi pilota di collaborazioneProgrammi pilota di collaborazione

Selezione casi e implementazione di Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologicheterapie non farmacologiche

I matti diventati vecchi e I matti diventati vecchi e i vecchi diventati mattii vecchi diventati matti

Valutazione congiunta Valutazione congiunta geriatra + psichiatrageriatra + psichiatra

La sequenza temporaleLa sequenza temporale

Demenza e comorbilità pre-esistenteDemenza e comorbilità pre-esistente

Demenza e comorbilità acquisitaDemenza e comorbilità acquisita

Lifestyle and dementia:Lifestyle and dementia: Possible mechanisms Possible mechanisms

1.1. Cognitive-reserve Cognitive-reserve hypothesishypothesis

2.2. Vascular hypothesis Vascular hypothesis

3.3. Stress hypothesisStress hypothesis

Social, mental, and physical activities may act through common pathways

included in these 3 hypotheses

Punti di reciproco sviluppoPunti di reciproco sviluppo

Valutazione del livello pre-esistente Valutazione del livello pre-esistente di disabilità e fattori “protettivi”di disabilità e fattori “protettivi”

Valutazione dell’impatto del Valutazione dell’impatto del trattamento psicofarmacologicotrattamento psicofarmacologico

Valutazione della vulnerabilità Valutazione della vulnerabilità psichiatrica premorbosapsichiatrica premorbosa

Valutazione dell’impatto sul caregiverValutazione dell’impatto sul caregiver

temitemi

Casi cliniciCasi clinici

Programmi pilota di collaborazioneProgrammi pilota di collaborazione

Selezione casi e implementazione di Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologicheterapie non farmacologiche

Tea for two…..Tea for two…..

Programma Programma contemporaneo di contemporaneo di sostegno del carer e di sostegno del carer e di riattivazione riattivazione multicomponenziale multicomponenziale per il pazienteper il paziente

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MMS

SVEBA

Organic