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CATETERI VENOSI CENTRALI

DEFINIZIONE

Sono dispositivi vascolari di materiale biocompatibile ( poliuretano, polietilene, silicone) che,

introdotti attraverso una vena centrale (giugulare interna, succlavia) o periferica, sono fatti avanzare

fino a che la loro punta raggiunge la vena cava superiore in prossimità dell’atrio destro. Essi

consentono l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule

periferiche. Il CVC consente, inoltre, l’attuazione di procedure (emodialisi, misurazione della PVC)

e trattamenti (NPT, CT in infusioni continue e protratte) non percorribili con CVP

INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO

1. somministrazione di agenti irritanti dell’endotelio vasale che richiedono diluizione in vene

centrali:

- soluzioni iperosmolari (>280 mOsm); es.: NPT

- soluzioni a pH <5 o >9

- alcuni antibiotici (Anfotericina B, Bactrim, Ciprofloxacina, Doxiciclina,

Eritromicina, Penicilline, Rocefin, Tobramicina, Vancomicina)

- sali di potassio, sodio bicarbonato 8,4 %

- Dobutamina, Lidocaina, Morfina (secondo la diluizione)

- CT irritanti (fluorouracile, paclitaxel, dacarbazina, cisplatino melfalan, docetaxel,

etoposide, ecc.)

- CT vescicanti (actinomicina D, doxorubicina, epirubicina, mitomicina, vinblastina,

vincristina, vindesina)

2. assenza di disponibilità o difficoltà di accesso di vene periferiche (es.: paziente obeso, arti

edematosi, pregresso trattamento chemioterapico periferico, abuso di farmaci, aflebia)

3. necessità di frequenti e protratte punture venose (di giorni o settimane) per infusione e/o

prelievi ematici

4. terapia endovenosa domiciliare o ambulatoriale

5. trattamento emodialitico ed emaferesi (es.: prelievo per raccolta di cellule staminali da

sangue periferico)

6. monitoraggio PVC.

VENE USATE PER L’INTRODUZIONE DI UN CVC

succlavia

giugulare interna (raramente esterna)

basilica o cefalica (PICC)

femorale (raramente; per raccolta cellule staminali)

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L’approccio destro alla puntura delle vene su menzionate è quello più utilizzato perché l’accesso

alla vena cava superiore, dove dovrà essere posizionato il CVC, è il più diretto (ciò non vale per la

femorale, che porta alla vena cava inferiore).

La scelta delle vene può variare in relazione a:

indicazione al cateterismo venoso centrale

uso previsto del CVC, a breve o lungo

termine

continuità o ciclicità della terapia infusiva

condizioni anatomiche locali

pregressi interventi chirurgici o trattamenti

radianti nell’area collo-torace

presenza di insufficienza respiratoria

presenza di alterazioni dell’emostasi

presenza di immunodepressione

CLASSIFICAZIONE ACCESSI VENOSI (GAVECELT):

Accessi venosi a breve termine (uso continuo, paziente ospedalizzato).

1. Accessi periferici (agocannule); durata di pochi giorni

2. Accessi centrali (CVC Short-Term); indicazioni: misurazione PVC, difficoltà a reperire

vene periferiche; durata fino a tre settimane; materiali: polietilene, poliuretano.

Accessi venosi periferici a medio termine (durata inferiore ai PICC)

1. Midline

- a punta aperta

- a punta chiusa (Groshong midline)

Accessi venosi a medio/lungo termine (accesso venoso stabile, cronico per uso discontinuo,

paziente non ospedalizzato)

A) Accessi venosi centrali a medio termine (per periodi inferiori a 3 mesi)

1. Catetere Hohn (catetere non tunnellizzato in silicone); indicazioni: paziente

immunodepresso, terapie lunghe e continue

2. PICC (durata di pochi mesi)

- a punta aperta

- a punta chiusa (Groshong PICC)

B) Sistemi venosi centrali a lungo termine (trattamento superiore a 3 mesi)

1. cateteri esterni tunnellizzati (da preferire in caso di uso quotidiano sia a domicilio

che in ospedale); indicazioni. Terapia anti-neoplastica, e intermittente; materiale:

silicone

- a punta aperta (es.: Hickman)

- a punta chiusa (Groshong)

2. sistemi totalmente impiantabili (da preferire nell’uso ciclico o discontinuo e

ambulatoriale)

a) con reservoir (port)

- connessi a cateteri a punta aperta

- connessi a cateteri a punta chiusa (Groshong-port)

b) senza reservoir

- Cathlink

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N.B: la durata del catetere deve essere considerata come un’indicazione utile per la scelta del

catetere più idoneo in base alla presunta durata dell’impianto, non come indicazione a sostituire

sempre il CVC allo scadere del periodo indicato.

ACCESSI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE (Short-Term)

I cateteri centrali a breve termine sono non tunnellizzati,

disponibili in poliuretano, con calibri variabili da 4 a 12

French, di lunghezza 15-30 cm, da 1 a 4 lumi. I cateteri

più frequentemente utilizzati sono quelli di 7 french, di

20 cm, a due lumi. Il loro utilizzo è esclusivamente

ospedaliero, per limitati periodi di tempo (1-4

settimane).

Essi presentano un rischio infettivo più elevato rispetto

ai cateteri tunnellizzati e un rischio trombotico più alto

rispetto ai cateteri in silicone.

Indicazioni frequenti: pazienti sottoposti a chirurgia

maggiore, trattamenti con NPT o CT di breve durata e

per la raccolta e infusione di cellule staminali.

ACCESSI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE (Medium-Term) per periodi

inferiori a 2 mesi

PICC:

cateteri centrali a medio termine inseriti

mediante venipuntura periferica. Di

solito in età adulta si utilizzano le vene

basilica o cefalica al gomito. Permette

un’inserzione scevra da alcuni rischi

quali il pneumotorace, presenta tuttavia

vari svantaggi: frequente indisponibilità

delle vene del gomito, alte percentuale

di fallimenti di impianto e di

malposizioni, alto rischio di

complicanze tardive quali tromboflebite

e ostruzione del catetere, e alta

resistenza al flusso (a causa della

lunghezza del catetere).

Catetere Hohn:

catetere non tunnellizzato

in silicone

distale

prossimale

CATETERE NON TUNNELLIZZATO GROSHONG PICC (CATETERE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA)

CATETERE NON TUNNELLIZZATO HOHN

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SISTEMI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE (trattamento superiore a 2-3

mesi)

1. Cateteri esterni tunnellizzati

(Groshong)

2. Sistemi totalmente impiantabili o “port”

Gli accessi venosi centrali a lungo termine (L-T Long Term) danno garanzia di:

- stabilità dell’accesso venoso

- possibilità di un uso discontinuo

- durata illimitata

- protezione dalle complicanze infettive e trombotiche

- massima biocompatibilità

Quando è previsto un trattamento endovenoso cronico (es.: cicli di chemioterapia, nutrizione

parenterale, terapie palliative, ecc) di durata superiore a due-tre mesi, è opportuno utilizzare sistemi

venosi centrali a lungo termine che hanno una durata teorica illimitata.

SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI O “PORT” Tra gli accessi L-T, vi sono i sistemi totalmente impiantabili o “port”.

Essi sono cateteri venosi centrali connessi a una camera (reservoir o

port) impiantata in una tasca sottocutanea. La camera-serbatoio può

essere di titanio, polisulfone, teflon, resina epossidica o materiale

misto. Essa è dotata di un setto perforabile in silicone, ed è connesso a

un catetere in silicone o in poliuretano.

L’accesso al sistema avviene mediante una puntura

transcutanea del setto del reservoir utilizzando aghi di Huber

(o Gripper) con punta a doppia lanceolatura, non

“carotanti” o non recidenti (non-coring).

Il setto viene trapassato e la punta dell’ago si posiziona nel

centro del port connesso alla vena centrale tramite il

catetere.

Vena succlavia

Tunnel

sottocutaneo

Port (Port-a-Cath) con ago d iHuber (GripperTM)

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Il reservoir può variare per dimensioni, forma e altezza (port bassi “low profile”, standard e alti

“high profile”). Il sistema può essere semplice e doppio: nel sistema doppio il port è costituito da

due camere-serbatoio connesse a due diversi lumi del catetere.

Il setto del Port è perforabile in tutta la sua superficie fino a 2000-3000 volte utilizzando sempre gli

appositi aghi non-carotanti.

Il catetere connesso al port può variare per diametro (tra 6 e 9 french) e per la presenza o meno di

valvole (catetere a punta aperta tipo Hickman o valvolato in punta tipo Groshong).

Particolari del catetere

Groshong: punta chiusa e

valvola antireflusso.

Esercitando una pressione negativa la valvola si apre verso l’interno del catetere ed è possibile

aspirare sangue per prelievi venosi;

Esercitando una pressione positiva la valvola si apre verso il lume del vaso ed è possibile

infondere liquidi

A pressione neutra la valvola rimane chiusa e non permette il reflusso di sangue all’interno del

catetere

I port possono essere venosi o arteriosi e possono essere

impiantati in vari siti. I siti più frequenti per i port venosi

sono le vene succlavia destra o sinistra.

Un sito frequente di impianto per port arteriosi è costituito

dall’arteria epatica.

N.B.: la somministrazione di farmaci per via arteriosa è

di esclusiva competenza medica

VANTAGGI DELL’USO DEI PORT

non occorrono medicazioni periodiche nel periodo in cui non viene utilizzato, ma solo nei

giorni seguenti l’impianto

permette di praticare attività fisica come il nuoto e una più completa igiene personale

miglior risultato estetico, permette una maggior attività sociale.

SVANTAGGI DELL’USO DEI PORT

necessita personale medico e infermieristico esperto nella gestione dei port

necessita aghi non-coring per non danneggiare la membrana

la puntura può essere dolorosa, sgradita e poco tollerata

rischi di puntura accidentale per il personale durante la rimozione dell’ago (tale rischio è

minimizzato con l’utilizzo dei nuovi aghi di sicurezza Gripper Plus R

)

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rischio di danno cutaneo nel punto di inserzione dell’ago (variare il punto d’ingresso

dell’ago)

possibili stravasi da traslocazione dell’ago dal reservoir (necessità di medicazione che

stabilizzi l’ago)

possibili decubiti cutanei nella sede del port in pazienti malnutriti.

COMPLICANZE TARDIVE DEI SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI infezione

ostruzione

problemi meccanici

trombosi venosa

Quando la presenza di personale esperto e di adeguate risorse è assicurata, i vantaggi dell’uso del

Port sono superiori agli svantaggi. In ogni caso la decisione del presidio da scegliere va fatta in

accordo con il paziente adeguatamente informato e tenendo conto delle sue preferenze.

CVC più frequenti al CBM I Cateteri Venosi Centrali (CVC) più frequentemente utilizzati presso il Policlinico Universitario

Campus Bio-Medico comprendono:

CVC ESTERNI

NON TUNNELLIZZATI TUNNELLIZZATI

(BILUME O TRILUME) GROSHONG

CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI (PORT)

CATETERE A PUNTA A PERTA CATETERE A PUNTA CHIUSA, O VALVOLATI

(PORT- A CATH) (BARDPORT)

NB: non si distinguono facilmente tra loro per caratteristiche esterne

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ACCORGIMENTI GENERALI NELLA GESTIONE DEI CVC Utilizzare misure asettiche nella gestione e manipolazione di tutti i CVC (esterni, Port e

Groshong) vale a dire:

lavarsi sempre le mani prima di ogni manipolazione,

manipolare le connessioni dei set evitando di contaminarle e disinfettando i raccordi con

garze imbevute di clorexidina

utilizzare il numero minimo di rubinetti necessari

Attenzione a legare bene i capelli, rimuovere oggetti pendenti (es.: fonendoscopio appeso

al collo, ecc.) e non toccare più zone contaminate quali capelli, naso, ecc., dopo essersi lavati

le mani

L’uso della mascherina durante l’inserimento del gripper e le manipolazioni del port e CVC

generalmente è lasciato alla discrezione dell’infermiere. Rimane obbligatorio in caso di

pazienti immunocompromessi e in caso di sospetta infezione delle vie aeree superiori

dell’operatore

Revisione quotidiana del punto d’inserzione e della temperatura corporea;

Il posizionamento del CVC (o Port) e la possibilità di utilizzarlo per la fluidoterapia deve essere

segnalato in cartella clinica. Il corretto posizionamento del CVC viene documentato dal referto

radiologico di Rx Torace standard:

• in caso di cannulamento succlavio deve essere eseguito RX torace nella prima ora

• In caso di cannulamento giugulare deve essere eseguito RX torace entro le 24 ore

Per infusioni di chemioterapici, NPT e/o sostanze diverse con caratteristiche lesive per l’endotelio

vascolare è necessario sempre l’RX del torace

Usare sempre siringhe di capacità uguale o superiore a 10 ml (e accedere ai port

esclusivamente con gli appositi aghi Gripper).

In caso di nutrizione parenterale da catetere multilume, designare un lume

esclusivamente per somministrare la parenterale (preferibilmente il lume

prossimale). Ridurre al minimo ogni manipolazione di tale linea ed evitare

dispositivi aggiunti quali rubinetti e prolunghe.

Se si usa un catetere multilume tenere sempre aperta la via prossimale con

infusione continua. Il lume della via prossimale, infatti, ha un diametro inferiore

agli altri e un conseguente maggiore rischio di occlusioni.

Controllare la presenza di tutti i punti di fissaggio; rimetterli se si staccano;

I CVC esterni non tunnellizzati dovrebbero:

avere il minimo numero di lumi

essere tenuti in sede solo per il tempo strettamente necessario

essere usati in modo continuo:

- non sono indicati lavaggi periodici

- in caso di sospetta ostruzione sono indicati lavaggi occasionali

I lumi non utilizzati vanno lavati ogni 7 giorni con 4-5 ml di soluzione eparinata pronta

(epsodilave) oppure, in sua assenza, ottenuta diluendo 1 ml di eparina in 100 ml di soluzione

fisiologica (50 U/ml) con siringa da 10 ml.

Evitare la doccia (tranne che si copra la medicazione in modo che risulti impermeabile,

oppure subito dopo si esegua la medicazione e si cambi il cerotto).

Considerare sostituzione del CVC esterno, se ancora necessario, dopo 7-10 gg

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PROCEDURA DI MEDICAZIONE DEL CVC ESTERNO

Scopi: Prevenire le infezioni sistemiche

Frequenza: Sostituire la medicazione trasparente ogni 7 giorni e ogni volta che diventa umida, si stacca,

si sporca.

Materiale occorrente

Guanti di lattice

Clorexidina 2%

(mascherina)

1 o 2 fiale di soluzione fisiologica

Garze o batuffoli sterili

Medicazione trasparente di poliuretano

Busta per rifiuti speciali

NB: è importante utilizzare

tecnica asettica

e no-touch in tutta la procedura:

non occorrono guanti sterili

Preparazione

Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo, educarlo all’osservanza delle norme

igieniche da tenere

Chiudere porte e finestre per ridurre al minimo gli spostamenti di aria;

Far posizionare il paziente con il capo voltato dalla parte opposta del sito del CVC e dare istruzioni di

evitare di parlare durante la medicazione.

Procedura:

Indossare la mascherina (se necessaria)

Lavarsi accuratamente le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)

Indossare i guanti non sterili e rimuovere la vecchia medicazione; se la medicazione aderisce,

inumidirla con fisiologica per evitare traumatismi

Ispezionare sito di inserzione, cute circostante e punti di fissaggio per eventuali segni di infezione o

infiammazione (arrossamento, calore, dolorabilità, edema, pus)

Verificare l’adeguato fissaggio del catetere, che il sito non perda liquidi o sangue e la presenza di

residui di adesivo. Rimuovere e gettare i guanti

Indossare guanti puliti (o sterili) e detergere il punto di inserimento, i punti di ancoraggio e il primo

tratto del CVC con soluzione fisiologica e garze/tamponcini sterili, con movimento circolare

dall’interno all’esterno; cambiare garza o batuffolo ad ogni passaggio. Evitare l’utilizzo di solventi

organici (acetone ed etere) in quanto favoriscono la fissurazione della cute e possono danneggiare il

catetere

Asciugare la soluzione eccedente con batuffoli/garze sterili

Disinfettare la cute pulita e il primo tratto del catetere con batuffoli/garze sterili imbevute di

clorexidina 2% dall’interno verso l’esterno, con vari passaggi, esercitando un leggero sfregamento

e lasciare asciugare per 30”- 60”. Applicare la nuova medicazione trasparente;

Registrare sulla medicazione data e sigla dell’infermiera; registrare la procedura nella cartella

infermieristica

Rimuovere e gettare i guanti; riordinare il materiale

Lavarsi le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)

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PROCEDURA DI LAVAGGIO DEL CVC ESTERNO

Definizione e scopo: breve infusione eseguita per evitare occlusioni Frequenza: I CVC esterni non tunnellizzati dovrebbero essere usati in modo continuo per cui non

sono indicati lavaggi periodici;

A) I lavaggi occasionali si effettuano in caso di: 1. sospetta ostruzione (con 10ml sol. fis.)

2. interruzione temporanea (inferiore a 8 ore) dell’infusione (con 10ml sol. fis.)

A) I lumi non utilizzati devono essere lavati ogni 7 gg. con 4-5 ml di sol. eparinata (50 U/ml)

pronta (Epsodilave) oppure ottenuta diluendo 1 ml eparina in 100 ml in SF.

Materiale occorrente

Guanti di lattice

Clorexidina 2%

(mascherina)

2 siringhe da 10 ml

Soluzione fisiologica da 100 ml e fl

Eparina (SN)

Garze sterili

Tappino nuovo (SN)

Busta per rifiuti speciali

NB: è importante utilizzare tecnica

asettica

e no-touch in tutta la procedura: non

occorrono guanti sterili

SN: se necessario

Preparazione Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo

Chiudere porte e finestre per ridurre al minimo gli spostamenti di aria;

Procedura: Indossare la mascherina (se necessaria)

Lavarsi accuratamente le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)

Indossare i guanti non sterili

Riempire una siringa con 10 ml di soluzione fisiologica e, se occorre, e un’altra siringa da 10 ml

con 5 ml di soluzione eparinata pronta (Epsodilave) 50 UI/ml oppure, in sua assenza, diluire 1 ml

di eparina in 100 ml SF.

Clampare il catetere; con una garza imbevuta di clorexidina svitare il tappino e avvolgere

l’estremità del CVC, tenere il tappino su garza sterile

Collegare la siringa con la soluzione fisiologica, aprire la clamp e lavare il catetere esercitando

una pressione pulsante (spingi e lascia); NB evitare di esercitare una pressione eccessiva sul

catetere per evitare rotture dello stesso

Clampare il catetere, rimuovere la siringa vuota e, se necessario, collegare quella con la

soluzione eparinata: irrigare il lume del catetere mantenendo la pressione positiva finché non si

chiude la clamp

Chiudere la clamp e avvitare il tappino

Registrare sulla medicazione data e sigla dell’infermiera; registrare la procedura nella cartella

infermieristica

Rimuovere e gettare i guanti; riordinare il materiale

Lavarsi le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)

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NB.: In caso di resistenza al flusso o all’aspirazione: valutare eventuale piegatura (kinking) del catetere

irrigare con 10 ml SF

se non funziona, considerare sostituzione del CVC su guida metallica

PROCEDURA PER LA RIMOZIONE DI CVC ESTERNO (GIUGULARE O

SOTTOCLAVEARE)

Evitare di eparinizzare il CVC il giorno

della rimozione

Nel caso in cui sia necessario rimuovere il CVC,

per esempio per cause infettive e l’eparina è stata

somministrata, prevedere la somministrazione di

protamina (antagonista immediato dell’eparina)

prima della rimozione.

1. Una volta rimossa la medicazione e i punti di fissaggio, prima di procedere alla rimozione,

posizionare il paziente a letto senza cuscino, supino o in Trendelemburg (a testa in giù).

Evitare in modo assoluto la posizione di Fowler, seduta o eretta.

2. Istruire il paziente ad effettuare un’inalazione prima della rimozione e a trattenere il

respiro durante la rimozione (manovra di Valsalva); se la manovra di Valsalva è

controindicata o impossibile, rimuovere il catetere durante l’espirazione; inoltre, indicare di

non tossire, non parlare, non ridere e non fare inalazioni profonde durante la

rimozione.

3. Applicare una copertura di garze con abbondante gel a base di iodio o antibatterico (per

esempio: Betadine pomata, Aureocort o Edeven gel) sul sito di inserimento durante la

rimozione e comprimere manualmente per 10 minuti, con il paziente supino in modo da

sigillare istantaneamente all’aria.

4. Applicare cerotto impermeabile (Tegaderm) sempre con paziente supino.

5. Indicare al paziente di rimanere supino per 30 minuti valutando la possibile comparsa di

emorragie. Se tale posizione risultasse impossibile da mantenere, il paziente può assumere

la posizione di semi-Fowler.

6. Lasciare il cerotto occlusivo in sede per 24 ore.

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GESTIONE DEL PORT

PROCEDURA DI INSERIMENTO AGO SPECIFICO PER IL PORT (GRIPPER)

Preparazione dell’ambiente

- Ridurre al minimo gli spostamenti di aria: chiudere porte e finestre, aspettare qualche

minuto dopo la pulizia della stanza e il cambio della biancheria del letto

- Assicurare la privacy

Materiale necessario

Guanti

Garze o batuffoli sterili

Clorexidina 2%

Siringa da 10 ml

Soluzione fisiologica (SF) 1 fl

Ago Gripper della lunghezza adeguata

medicazione sterile trasparente di

poliuretano

cerotto anallergico

busta di plastica per rifiuti

Preparazione dell’operatore:

Lavarsi le mani con soluzione antisettica

Preparazione del paziente

Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo

Avvertirlo della sensazione sgradevole provocata dalla puntura dell’ago

Farlo mettere disteso o seduto sul letto in posizione Fowler e far scoprire la zona del Port

Utilizzare tecnica asettica e

no-touch in tutta la procedura:

non occorrono guanti sterili

Non usare siringhe di capacità

inferiore a 10 ml per i port:

alte pressioni possono

danneggiare i vasi

IMPORTANTE:

usare solo aghi appositi

(Gripper)

per accedere al port

La lunghezza dell’ago

dipenderà da:

- profondità della camera,

- spessore dei tessuti

- eventuali medicazioni sotto

l’impugnatura dell’ago.

Generalmente:

ago n.19 per Port bassi (Bardport)

ago n.25 per Port alti.

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Procedura per l’inserimento dell’ago Gripper:

Ispezionare e palpare la cute del sito del port: valutare

assenza di segni di infezione del sito di inserimento

Indossare guanti puliti e riempire la siringa di SF

Aprire la confezione dell’ago Gripper e collegare la siringa

alla prolunga senza rimuovere la protezione dell’ago

Riempire tutto il dispositivo di SF facendo uscire tutta

l’aria, e clamparlo lasciando la siringa raccordata e

contenente 5-8 ml di SF

Localizzare palpatoriamente il setto della camera

Disinfettare la cute con batuffoli/garze sterili imbevuti di

disinfettante con movimento centrifugo con vari passaggi

partendo dalla zona sovrastante il setto e coprendo un’area

di circa 10 cm di diametro; lasciare asciugare per 30”- 60”

Immobilizzare la base del port tenendola fra pollice, indice

e medio della mano non dominante e individuare il punto

centrale della membrana

Tenendo l’aletta con la mano dominante inserire l’ago

perpendicolarmente nella cute sopra il setto fino al fondo

della camera. La base spugnosa deve essere a contatto con

la cute. Una volta superato il setto non inclinare o spostare

l’ago. Evitare di pungere la cute sempre nello stessa zona

Aspirare sangue dal port e infondere la SF restante con

manovra pulsante (assicurarsi che il set rimanga

completamente privo di residui ematici) mantenendo

una pressione positiva sullo stantuffo della siringa fino alla

chiusura del clamp

Valutare la comparsa di gonfiore, bruciore o dolore: segni

di stravaso di liquido

Collegare eventuali deflussori o chiudere con tappino.

Rimuovere l’aletta e gettarla

Applicare la medicazione di poliuretano trasparente sulla

NB.: La medicazione di garze è

preferibile a quella trasparente nei

seguenti casi:

- se la cute non è integra

- se sono ancora presenti i punti di

sutura del posizionamento del port

- se il paziente suda molto

- se il sito sta sanguinando

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base dell’ago in modo da fissare l’ago saldamente e che

siano coperti almeno 4 cm attorno; far fare una curva alla

prolunga e fissarla alla cute con cerotto anallergico

Togliersi i guanti, riordinare il materiale, lavarsi le mani e

registrare la procedura nella cartella infermieristica

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PROCEDURA DI LAVAGGIO DEL PORT (PORT-A-CATH E BARDPORT)

Definizione e scopo: Consiste in una breve infusione atta ad evitare occlusioni del port

Quando eseguire il lavaggio: Come:

Mensilmente quando il port non viene usato

Dopo aver usato il port, se rimane chiuso

per più di 8 ore

Dopo l’infusione di farmaci a rischio di

precipitazione

Dopo l’esecuzione di prelievi ematici

5 ml SF (e 5 ml soluzione eparinata)

10-20 ml SF secondo i casi (e 5 ml

soluzione eparinata)

10 ml SF

20 ml SF

Materiale necessario

Guanti

Clorexidina 2%

Garze sterili

2 siringhe da 10 (o 1 da 10ml e 1 da 20 ml)

2 o 3 fiale di soluzione fisiologica

Soluzione eparinata pronta 50 U/ml (Epsodilave) o eparina (se necessaria)

(ago Gripper di misura adeguata, se non posizionato)

Procedura

Posizionare l’ago Gripper se non è già in sede

Riempire la siringa di soluzione fisiologica e, nel caso in cui occorre, un’altra siringa

con 5 ml di soluzione eparinata pronta (Epsodilave) 50 U/ml oppure, in sua assenza,

diluire 1 ml di eparina in 100 ml SF.

Clampare la prolunga dell’ago Gripper

Con una garza sterile imbevuta di clorexidina 2% svitare il deflussore o il tappino (o

togliere la siringa usata per il prelievo) dal Port e avvolgere l’estremità del

dispositivo

Collegare la siringa con soluzione fisiologica, aprire la clamp e irrigare il Port con

lavaggio “pulsante” (spingi e lascia) mantenendo la pressione positiva finché non si

chiude la clamp.

NB: evitare di esercitare una pressione eccessiva sul port per evitare rotture del

catetere

Irrigare con la soluzione eparinata (se il caso)

NB: è importante

utilizzare tecnica

asettica

e no-touch in tutta la

procedura: non

occorrono guanti sterili

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Chiudere la clamp e avvitare il tappino (se l’ago rimane in sede) oppure procedere

alla rimozione dell’ago seguendo l’apposita procedura.

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GESTIONE DEL PORT

PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER PLUS TM

Quando rimuovere l’ago:

alla fine di un ciclo di terapia quando non è prevista terapia endovenosa domiciliare

per sostituirlo in caso di segni di danno cutaneo

in assenza di segni di irritazione locale, se ancora necessario, sostituirlo dopo 3 settimane di

permanenza in sede

I punti di sutura della tasca del reservoir possono essere rimossi dopo 12-14 giorni.

Il Gripper Plus

TM è dotato di un sistema di sicurezza per proteggere dalla puntura accidentale da

ago contaminato durante la rimozione.

Procedura

Indossare i guanti

Fissare con due dita entrambi i lati della base

dell’ago

Portare indietro il braccio di sicurezza nella

posizione di blocco e verificare che scatti

facendo un “click”

Detergere il sito di inserimento con disinfettante e garze e coprire con medicazione fino al giorno

successivo

Gettare il Gripper nel contenitore per rifiuti speciali taglienti

Togliersi e gettare i guanti, riordinare il materiale.

Lavarsi le mani e registrare la procedura nella cartella infermieristica.

L’ago Gripper posizionato durante l’impianto del nuovo port non va rimosso al

termine della prima terapia ma va mantenuto fino alla visita di controllo (7-8

giorni dopo il posizionamento del port).

Il primo ago aiuta infatti a stabilizzare il port nella tasca sottocutanea

Prima di procedere alla rimozione del sistema di accesso al Port

va sempre eseguito un lavaggio del Port per mantenere la pervietà dello stesso.

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PROCEDURA DI PRELIEVO DI SANGUE DA CVC (ESTERNO O

PORT)

Tale procedura deve essere evitata il più possibile; essa è indicata esclusivamente in caso di:

assoluta indisponibilità di accessi venosi periferici o

emocoltura per sospetta infezione del CVC (con doppio prelievo al primo tempo: da CVC e

da vena periferica; vd procedura:

http://intranet/Policlinico/Modulistica/Manuale_prelievi_CBM.pdf)

Materiale necessario Guanti

sistema Vacutainer + 1 siringa da 10 ml e 1 da 20 ml

oppure: 2 siringhe da 10 ml, 1 o 2 siringhe da 20 ml

aghi sterili (in caso di emocoltura senza Vacutainer)

2 fiale di soluzione fisiologica (SF)

Clorexidina 2%

garze sterili

tappino nuovo

eparina (se necessaria)

contenitore smaltimento taglienti e busta rifiuti speciali

Procedura Eseguire il lavaggio antisettico delle mani

Informare il paziente di ciò che stiamo per far e del motivo

Sospendere eventuali infusioni in corso

Indossare i guanti

Utilizzare preferibilmente il lume con calibro maggiore

Clampare la prolunga del CVC prima di ognuna delle manovre successive; con una garza

imbevuta di clorexidina disinfettare la connessione della prolunga dell’ago

Collegare il sistema Vacutainer, riempire una provetta da siero e gettarla (tranne in caso di

emocoltura: vedi sotto), collegare e riempire le provette necessarie facendo attenzione a

riempire per ultime quelle per emocromo, elettroliti e coagulazione

Oppure, aspirare il sangue con siringhe: 1 siringa da 8-10 ml per scarto, + siringhe di capacità

adeguata alle provette da riempire. In caso di catetere tunnellizzato Groshong collegare la

siringa e spingere indietro lo stantuffo di 1-2 ml aspettando alcuni secondi per dare tempo

alla valvola di aprirsi e far entrare il sangue all’interno del catetere. Continuare ad aspirare

lentamente la quantità di sangue necessaria.

Dopo il prelievo, collegare una siringa pre-riempita con 20 ml di SF e lavare con delicatezza il

sistema con tecnica pulsante (spingi e lascia) e mantenendo la pressione positiva alla fine

In caso di CVC a punta aperta che rimane chiuso: eparinizzare con una siringa da 10 ml e 3

ml di soluzione eparinata e chiudere con tappino nuovo, altrimenti reimpostare infusione.

In caso di Port a punta chiusa (Bard-port) o di Port che sarà utilizzato entro meno di 8 ore:

chiudere la clamp e avvitare il tappino

In caso di Port-a-Cath che resterà chiuso per più di 8 ore, eseguire lavaggio con 5 ml di

soluzione eparinata 50 U/ml e avvitare il tappino.

utilizzare tecnica

asettica

e no-touch in tutta la

procedura: non

occorrono guanti sterili

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PROTOCOLLO IN CASO DI OSTRUZIONE/SUB-OSTRUZIONE CVC (CVC malfunzionante in infusione o in aspirazione)

CATETERE NON TUNNELLIZZATO

1. rimuovere la medicazione per escludere piegatura (“kinking”) o altre anormalità del

tratto esterno del catetere

2. lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 ml o più

3. sostituire il CVC su guida

CATETERE TUNNELLIZZATO

1) rimuovere la medicazione per escludere piegatura (“kinking”) o altre

anormalità del tratto esterno del catetere; ispezione dell’interno del catetere

se questo è trasparente (Groshong)

2) lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 ml o più

3) Rx Torace per controllare l’integrità del catetere e la sua posizione

intravascolare

4) Tentativi di disostruzione con:

urokinasi 10.000 unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina)

etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)

HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1 N (sospetta ostruzione da precipitati)

5) Considerare altre indagini secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso,

ecocardiografia, angiografia tramite m.d.c. inserito nel catetere

6) Considerare prudenti tentativi con guida metallica o “brushing” (in mani

esperte) per trasformare una ostruzione in una sub-ostruzione; la manovra,

potenzialemtne rischiosa, è relativamente più sicura per cateteri trasparenti e

a punta chiusa

7) Considerare la rimozione del catetere

PORT

1) lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 cc o più (per non danneggiare il

catetere e per evitare il distacco del trombo e l’embolia

2) Rx Torace per controllare l’integrità del catetere e la sua posizione

intravascolare

3) Tentativi di disostruzione con:

urokinasi 10.000 unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina)

etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)

N.B. In caso di prelievo per emocoltura per sospetta batteriemia correlata a CVC:

non gettare i primi ml di sangue.

disinfettare i flaconi per l’emocoltura con batuffoli di garza sterile imbevuti di Clorexidina 2%

L’emocoltura si può eseguire in due modi:

a) preferibilmente: collegando direttamente al sistema Vacutainer con camicia sterile i flaconi per

l’emocoltura che aspirano la quantità di sangue richiesta.

b) aspirando con siringa da 20 ml la quantità di sangue da utilizzare;

- riempire prima la provetta per coltura dei miceti (Isolator) poi il flacone per anaerobi (tappo arancio)

- in tal caso utilizzare aghi sterili nuovi per iniettare il sangue nei flaconi.

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HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1 N (sospetta ostruzione da precipitati)

4) Considerare altre indagini secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso,

ecocardiografia, angiografia tramite m.d.c. inserito nel port

5) Considerare l’opportunità di rimozione del port

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ESEMPI DI DEFINIZIONI CLINICHE PER

INFEZIONI CORRELATE A CATETERE VASCOLARE Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-

Related infections. MMWR 2002; 51 (No. RR 10)

Colonizzazione localizzata del catetere Crescita significativa di un microrganismo ( 15 CFU) dalla punta del catetere, segmento

subcutaneo del catetere o dal fulcro del catetere (hub)

Infezione del sito di uscita Eritema o durezza entro 2 cm del sito di uscita del catetere, in assenza di concomitante infezione

ematica sistemica e purulenza

Infezione clinica del sito di uscita (o infezione tunnel) Dolorabilità, eritema, o indurimento del sito a più di 2 cm dal sito del catetere lungo il tratto

sottocutaneo di un catetere tunnellizzato (per esempio: Hickman o Broviac), nell’assenza di

concomitante infezione ematica sistemica.

Tasca infettiva (pocket infection) Fluido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere intravascolare totalmente impiantabile che

potrebbe essere associata o no con rottura spontanea e drenaggio o necrosi della cute sovrastante,

nell’assenza di concomitante infezione ematica sistemica

Infezioni ematiche sistemiche correlati ai liquidi infusionali Crescita concordante dello stesso microrganismo dai liquidi infusionali e dalle emocolture

(preferibilmente ottenute con tecnica per cutanea) in assenza di altre fonti infettive identificabili

Infezioni ematiche sistemiche correlate al catetere Bacteriemia o fungemia in un paziente con un catetere intravascolare con almeno una emocoltura

positiva ottenuta da una vena periferica, manifestazioni cliniche di infezione (cioè febbre, brividi,

e/o ipotensione), senza fonte apparente per l’infezione ematica sistemica tranne il catetere.

Una delle seguenti dovrebbe essere presente: una cultura positiva semiquantitativa ( 15 CFU/per

segmento di catetere) o quantitativa ( 10³ CFU/ per segmento di catetere) da cui lo stesso

microrganismo (specie e antibiogramma) è isolato dal frammento di catetere e dal sangue

periferico;

emocolture simultanee quantitative con una proporzione di 5:1 tra CVC e periferico; periodo

differenziale di colture del CVC versus coltura di sangue periferico positività di più di 2 ore.